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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Dipartimentu di Cardiologia, Ospedale di a Fundazione Poliambulanza, Brescia, 2 Dipartimentu di Cardiologia, Università Cattolica di u Sacru Cuore di Roma, Italia Riassuntu: I stent rivestiti di farmaci (DES) minimizanu e limitazioni di l'usu di stent in metallo nudo (BMS) dopu l'interventu coronaricu percutaneu. Tuttavia, mentre l'introduzione di u DES di seconda generazione pare avè riduttu stu fenomenu paragunatu à u DES di prima generazione, fermanu preoccupazioni significative per e pussibili cumplicazioni tardive di l'impiantu di stent cum'è a trombosi di stent (ST) è a resezione di stent, stenosi (SSI). U ST hè un avvenimentu potenzialmente catastroficu chì hè statu assai riduttu da l'impiantu di stent ottimizzatu, i novi disinni di stent è a doppia terapia antipiastrinica. U mecanismu esattu chì spiega a so occorrenza hè sottu investigazione, è in effetti parechji fattori sò rispunsevuli. L'ISR in BMS era prima cunsiderata un statu stabile cù un piccu precoce di iperplasia intimale (à 6 mesi) seguitu da un periodu di regressione di più di 1 annu. In cuntrastu, i studii sia clinichi sia istologichi di DES anu dimustratu evidenza di crescita neointimale persistente per un longu periodu di seguitu, un fenomenu cunnisciutu cum'è u fenomenu di "retrapamentu tardivu". L'idea chì l'ISR hè una cundizione clinica relativamente benigna hè stata recentemente refutata da l'evidenza chì i pazienti cù ISR ponu sviluppà sindromi coronarie acute. L'imaghjini intracoronaria hè una tecnica invasiva per identificà e placche aterosclerotiche stent è i segni di guarigione di i vasi dopu u stenting, è hè spessu aduprata per cumpletà l'angiografia coronaria diagnostica è eseguisce procedure intervenzionali. A tomografia di coerenza ottica intracoronaria hè attualmente cunsiderata a modalità di imaging più avanzata. Fornisce, paragunatu à l'ecografia intravasculare, una megliu risoluzione (almenu > 10 volte), chì permette a caratterizazione dettagliata di a struttura superficiale di a parete di u vasu. Fornisce, paragunatu à l'ecografia intravasculare, una megliu risoluzione (almenu > 10 volte), chì permette a caratterizazione dettagliata di a struttura superficiale di a parete di u vasu. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по кравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайнение, по крайне, зм), 10 позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Fornisce, paragunatu à l'ecografia intravasculare, una megliu risoluzione (almenu > 10 volte), chì permette una caratterizazione dettagliata di a struttura superficiale di a parete di u vasu.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。In paragone cù l'ecografia intravasculare, furnisce una megliu risoluzione (almenu 10 volte), chì permette una caratterizazione dettagliata di a struttura superficiale di a parete di u vasu.Studi d'imaghjini in vivo coerenti cù i risultati istologichi suggerenu chì l'inflammazione cronica è/o a disfunzione endoteliale ponu induce neoaterosclerosi avanzata in HMS è DES. Cusì, a neoaterosclerosi hè diventata un suspettatu principale in a patogenesi di u fallimentu tardivu di u stent. Parole chjave: stent coronariu, trombosi di stent, restenosi, neoaterosclerosi.
L'interventu coronariu percutaneo (PCI) cù stent hè a prucedura a più aduprata per u trattamentu di a malatia coronarica sintomatica, è a tecnica cuntinueghja à evoluzione. 1 Ancu s'è i stent à rilascià farmaci (DES) minimizanu i limiti di i stent senza rivestimentu (UES), e cumplicazioni tardive cum'è a trombosi di stent (ST) è a restenosi di stent (ISR) ponu accade cù l'impiantu di stent, è fermanu preoccupazioni serie. 2-5
Sè a ST hè un avvenimentu potenzialmente catastroficu, l'accettazione chì l'ISR hè una malatia relativamente benigna hè stata recentemente sfidata da l'evidenza di a sindrome coronaria acuta (ACS) in i pazienti cù ISR. quattru
Oghje, a tomografia di cuerenza ottica intracoronaria (OCT)6-9 hè cunsiderata una modalità d'imaghjini d'avanguardia chì offre una risoluzione megliu cà l'ecografia intravasculare (IVUS). Studi d'imaghjini in vivo10-12 coerenti cù i risultati istologichi mostranu un "novu" mecanismu di risposta vasculare dopu l'impiantu di stent cù "neoaterosclerosi" de novo in BMS è DES.
In u 1964, Charles Theodore Dotter è Melvin P. Judkins anu discrittu a prima angioplastia. In u 1978, Andreas Grunzig hà realizatu a prima angioplastia à palloncinu (a vechja angioplastia à palloncinu cunvinziunale); era un trattamentu rivoluzionariu, ma avia ancu i svantaghji di a chjusura vasculare acuta è a restenosi. 13 Questu hà purtatu à a scuperta di i stent coronarii: Puel è Sigwart anu installatu u primu stent coronariu in u 1986, furnendu un stent per prevene a chjusura acuta di i vasi è a retrazione sistolica tardiva. 14 Ancu s'è questi stent iniziali anu impeditu a chjusura brusca di u vasu, anu causatu gravi danni endoteliali è infiammazione. Più recentemente, dui studii impurtanti, u Studiu Belga-Olandese di Stent 15 è u Studiu di Restenosis di Stent 16, anu difesu a sicurezza di u stenting di terapia antipiastrinica doppia (DAPT) è/o di metudi di spiegamentu apprupriati. 17,18 Dopu à sti prucessi, u numeru di PCI realizati hè aumentatu significativamente.
Tuttavia, u prublema di l'iperplasia neointima iatrogena in-stent dopu à u piazzamentu di BMS hè statu identificatu rapidamente, risultendu in ISR in u 20-30% di e lesioni trattate. U DES19 hè statu introduttu in u 2001 per minimizà a necessità di restenosi è reoperazione. U DES hà aumentatu a fiducia di i cardiologi permettendu u trattamentu di un numeru crescente di lesioni cumplesse chì prima eranu cunsiderate trattabili cù l'innesto di bypass coronaricu. In u 2005, l'80-90% di tutti l'interventi coronarici percutanei eranu accumpagnati da DES.
Tuttu hà i so svantaghji, è dapoi u 2005 e preoccupazioni riguardu à a sicurezza di i DES di "prima generazione" sò aumentate, sò stati sviluppati è introdutti stent di nova generazione cum'è 20,21. 22 Da tandu, i sforzi per migliurà e prestazioni di i stent sò cresciuti rapidamente, è e nuove tecnulugie eccitanti anu cuntinuatu à esse scuperte è messe rapidamente in u mercatu.
U BMS hè un tubu di maglia fina. Dopu à a prima sperienza cù u montaggio à parete, u montaggio Gianturco-Roubin è u montaggio Palmaz-Schatz, parechji BMS diffirenti sò avà dispunibili.
Trè disinni diffirenti sò dispunibili: serpentina, maglia tubulare è tubu à fessure. I disinni à bobina sò custituiti da fili o strisce metalliche chì formanu una forma di bobina tonda; in i disinni à maglia tubulare, u filu arrotolato inseme in una maglia forma un tubu; i disinni à fessure sò custituiti da tubi metallichi chì sò tagliati à laser. Questi dispositivi varianu in cumpusizione (acciaio inox, nicrom, cromu di cobaltu), disinnu (varie forme è larghezze di distanziatori, diametri è lunghezze, forza radiale, radiopacità) è sistemi di consegna (autoespandibili o espandibili à palloncino).
In regula generale, u novu BMS hè custituitu da una lega di cobaltu-cromu, chì risulta in ammortizzatori più fini, prestazioni di guida migliorate è resistenza meccanica mantenuta.
Sò custituiti da una piattaforma di stent metallicu (di solitu in acciaio inox) è sò rivestiti cù un polimeru chì libera agenti terapeutici antiproliferativi è/o antiinflamatori.
Sirolimus (cunnisciutu ancu cum'è rapamicina) hè statu inizialmente sviluppatu cum'è agente antifunginu. U so mecanismu d'azione hè assuciatu à u bloccu di a progressione di u ciclu cellulare bluccendu a transizione da a fase G1 à a fase S è inibendu a furmazione di neointima. In u 2001, a "prima sperienza umana" cù SES hà mostratu risultati promettenti, purtendu à u sviluppu di u stent Cypher. 23 Grandi studii anu dimustratu a so efficacia in a prevenzione di l'IR. 24
U paclitaxel hè statu inizialmente appruvatu per u trattamentu di u cancru di l'ovaru, ma e so putenti proprietà citostatiche - a droga stabilizza i microtubuli durante a mitosi, provoca l'arrestu di u ciclu cellulare è inibisce a furmazione neointimale - ne facenu un compostu per Taxus Express PES. I studii TAXUS V è VI anu dimustratu l'efficacia à longu andà di PES in a cardiopatia coronarica cumplessa à altu risicu. 25,26 U TAXUS Liberté successivu hà presentatu una piattaforma in acciaio inox per una facilità di consegna.
Evidenza forte da duie revisioni sistematiche è meta-analisi suggerisce chì SES hà un vantaghju annantu à PES per via di tassi più bassi di IVR è di rivascolarizazione di i vasi bersaglio (TVA), è ancu una tendenza versu un aumentu di l'infartu miocardicu acutu (AMI) in a coorte PES. 27.28
I dispositivi di seconda generazione anu un spessore di u fustu riduttu, una flessibilità/erogabilità migliorata, profili di biocompatibilità polimerica/clearance di i farmaci migliorati è una cinetica di reendotelizzazione superiore. In a pratica attuale, questi sò i disinni DES più avanzati è i principali stent coronari impiantati in u mondu sanu.
Taxus Elements porta questu passu in più cù un polimeru unicu cuncipitu per una liberazione rapida massima è un novu sistema distanziatore platinu-cromu chì furnisce distanziatori più fini è una radiopacità aumentata. U studiu PERSEUS 29 hà nutatu risultati simili trà Element è Taxus Express finu à 12 mesi. Tuttavia, ùn ci sò micca abbastanza studii chì paragunanu l'elementi di tassu cù altri DES di seconda generazione.
U stent rivestitu di Zotarolimus (ZES) Endeavor hè basatu annantu à una piattaforma di stent di cobaltu-cromu più forte cù una maggiore flessibilità è un montante di stent più chjucu. Zotarolimus hè un analogu di sirolimus cù effetti immunosoppressivi simili, ma cù una maggiore lipofilicità per migliurà a lucalizazione in a parete di u vasu. ZES usa un novu rivestimentu di polimeru di fosforilcolina cuncipitu per massimizà a biocompatibilità è minimizà l'inflammazione. A maiò parte di i medicinali sò lavati via in a fase iniziale di a ferita, seguita da a riparazione arteriale. Dopu à u primu studiu ENDEAVOR, u studiu ENDEAVOR III successivu hà paragunatu ZES cù SES, chì hà mostratu una perdita di lume tardiva è una frequenza cardiaca più elevata, ma menu eventi cardiovascolari avversi gravi (MACE) cà SES. 30 U studiu ENDEAVOR IV chì paragunava ZES cù PES hà trovu di novu una incidenza più alta di SIS, ma una incidenza più bassa di MI, presumibilmente per via di a ST assai cumuna in u gruppu ZES. 31 Tuttavia, u studiu PROTECT ùn hà micca riesciutu à dimustrà una differenza in a frequenza di ST trà i stent Endeavor è Cypher. 32
L'Endeavor Resolute hè una versione migliorata di u stent Endeavor cù un novu polimeru à trè strati. U più recente Resolute Integrity (qualchì volta chjamatu DES di terza generazione) hè basatu annantu à una nova piattaforma cù capacità di consegna più elevate (a piattaforma Integrity BMS) è un novu polimeru à trè strati più biocompatibile chì pò supprimà a risposta infiammatoria iniziale è eluisce più di a droga in i prossimi 60 ghjorni. Un studiu chì paragunava Resolute cù Xience V (stent elutivu di everolimus [EES]) hà dimustratu chì u sistema Resolute era ugualmente efficace in termini di mortalità è di fallimentu di a lesione bersaglio. 33.34
Everolimus, un derivatu di sirolimus, hè ancu un inhibitore di u ciclu cellulare utilizatu in u sviluppu di EES Xience (piattaforma Multi-link Vision BMS)/Promus (piattaforma Platinum Chromium). U studiu SPIRIT 35-37 hà dimustratu risultati migliorati è una riduzione di MACE cù Xience V paragunatu à PES, mentre chì u studiu EXCELLENT hà dimustratu chì EES era bonu quant'è SES in a suppressione di a perdita tardiva à 9 mesi è di l'eventi clinichi à 12 mesi. 38 Infine, hè statu dimustratu chì u stent Xience hè superiore à BMS in u cuntestu di l'infartu miocardicu (MI) cù elevazione ST. 39
L'EPC sò un sottoinsieme di cellule circulanti implicate in l'omeostasi vasculare è a riparazione endoteliale. L'aumentu di l'EPC in u situ di a ferita vasculare prumoverà una ri-endotelizazione precoce, riducendu potenzialmente u risicu di ST. A prima incursione di EPC Biology in u disignu di stent hè u stent Genous, rivestitu di anticorpi anti-CD34, capace di ligà l'EPC circulanti via i so marcatori ematopoietici per migliurà a ri-endotelizazione. Mentre i studii iniziali sò stati incoraggianti, l'evidenza recente indica tassi elevati di TVR. 40
Dati l'effetti potenzialmente dannosi di a guarigione ritardata indotta da i polimeri chì sò assuciati à u risicu ST, i polimeri bioriassorbibili offrenu i benefici di u DES evitendu preoccupazioni di longa data nantu à a persistenza di i polimeri. Finu à oghje, diversi sistemi bioriassorbibili sò stati appruvati (per esempiu, Nobori è Biomatrix, stent à eluzione di biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ma a literatura chì sustene i so risultati à longu andà hè limitata. 41
I materiali bioassorbibili anu u vantaghju teoricu di furnisce un supportu meccanicu inizialmente quandu si tene contu di u rinculu elasticu è di riduce i risichi à longu andà assuciati à i montanti metallichi esistenti. E nuove tecnulugie anu purtatu à u sviluppu di polimeri di l'acidu latticu (acidu poli-l-latticu [PLLA]), ma parechji sistemi di stent sò in sviluppu, ancu s'è truvà l'equilibriu ideale trà l'eluzione di i medicinali è a cinetica di degradazione ferma una sfida. U studiu ABSORB hà dimustratu a sicurezza è l'efficacia di i stent PLLA rivestiti di everolimus. 43 A revisione di u stent Absorb di seconda generazione hè stata megliu cà a precedente cù un bon seguitu di 2 anni. 44 L'attuale studiu ABSORB II, u primu studiu randomizatu chì paraguna u stent Absorb cù u stent Xience Prime, duveria furnisce dati supplementari, è i primi risultati dispunibili sò promettenti. 45 Tuttavia, e cundizioni ideali, a tecnica d'impiantu ottimale è u prufilu di sicurezza in a malatia coronarica devenu esse chiariti.
A trombosi in i BMS è in i DES hà risultati clinichi avversi. In un registru di pazienti impiantati cù DES,47 u 24% di i casi di ST anu risultatu in morte, u 60% in IM non fatale è u 7% in angina instabile. L'interventu coronaricu percutaneo (PCI) per ST urgente hè generalmente subottimale, cù recidiva in u 12% di i casi.48
L'ST estesa hà potenzialmente risultati clinichi avversi. In u studiu BASKET-LATE, 6-18 mesi dopu u piazzamentu di u stent, i tassi di mortalità cardiaca è di IM non fatale eranu più alti in u gruppu DES chè in u gruppu SMP (4,9% è 1,3%, rispettivamente). 20 Una meta-analisi di nove studii in i quali 5261 pazienti sò stati randomizzati à SES, PES, o BMS hà dimustratu chì dopu à 4 anni di seguitu, SES (0,6% versus 0%, p = 0,025) è PES (0,7%) anu aumentatu l'incidenza di ST assai tardiva paragunata à BMS di 0,2%, p = 0,028). 49 In cuntrastu, in una meta-analisi chì includeva 5108 pazienti, 21 hè statu signalatu un aumentu relativu di 60% di a mortalità o di l'IM cù SES paragunatu à BMS (p = 0,03), mentre chì PES era assuciatu à un aumentu non significativu di 15% (vede - finu à 9 mesi à 3 anni).
Numerosi registri, studii randomizzati è meta-analisi anu esaminatu u risicu relativu di ST dopu l'impiantu di BMS è DES è anu riportatu risultati cuntradittori. In un registru di 6906 pazienti trattati cù BMS o DES, ùn ci era micca differenze in i risultati clinichi o in i tassi di ST à 1 annu di seguitu. 48 In un altru registru di 8146 pazienti, u risicu di eccessu persistente di ST hè statu trovu à 0,6% per annu paragunatu à BMS. 49 Una meta-analisi di studii chì paragunanu SES o PES cù SMP hà mostratu un aumentu di u risicu di mortalità è MI cù DES di prima generazione paragunatu à SMP, 21 è un'altra meta-analisi di 4545 pazienti randomizzati à SES o ST trà PES è BMS à 4 anni di seguitu. 50 Altri studii di u mondu reale anu dimustratu un aumentu di u risicu di ST progressivu è MI in pazienti trattati cù DES di prima generazione dopu a discontinuazione di DAPT. 51
Dati dati cuntradittori, parechje analisi raggruppate è meta-analisi anu determinatu cullettivamente chì u DES è u SGM di prima generazione ùn differianu micca significativamente in u risicu di morte o MI, ma SES è PES avianu un risicu aumentatu di ST assai cumunu paragunatu à SGM. Per rivedere l'evidenza dispunibule, l'Agenzia di l'Alimentazione è di i Medicinali di i Stati Uniti (FDA) hà numinatu un pannellu di esperti53 chì hà publicatu una dichjarazione chì ricunnosce chì u DES di prima generazione hè efficace cum'è etichettatu è chì u risicu di ST in stadii assai avanzati hè chjucu, ma micca grande. , Aumentu significativu. Di cunsiguenza, l'FDA è l'associu raccomandanu di allargà u periodu DAPT à 1 annu, ancu s'ellu ci sò poche evidenze per sustene sta dichjarazione.
Cum'è digià mintuvatu, i DES di seconda generazione sò stati sviluppati cù caratteristiche di cuncepimentu migliorate. CoCr-EES hà subitu a ricerca clinica più approfondita. In una meta-analisi di Baber et al.54 di 17.101 pazienti, CoCr-EES hà riduttu significativamente ST è MI definiti/probabili paragunatu à PES, SES è ZES à 21 mesi. Infine, Palmerini et al. anu dimustratu in una meta-analisi di 16.775 pazienti chì CoCr-EES hà un ST definitu significativamente più bassu à l'iniziu, à a fine, à 1 è à 2 anni paragunatu à altri DES raggruppati.55 Studi in a vita reale anu dimustratu una riduzione di u risicu di ST cù CoCr-EES paragunatu à DES di prima generazione.56
Re-ZES hè statu paragunatu cù CoCr-EES in i studii RESOLUTE-AC è TWENTE. 33,57 Ùn ci era nisuna differenza significativa in a mortalità, l'infartu di u miocardiu, o u segmentu ST definitu trà i dui stent.
In una meta-analisi di rete di 50.844 pazienti, cumpresi 49 RCT,58 CoCr-EES hè statu assuciatu à una incidenza significativamente più bassa di ST definita chè BMS, una scuperta micca osservata cù altri DES; u calu ùn hè statu solu "significativamente prestu" è dopu à 30 ghjorni (58). odds ratio [OR] 0,21, intervallu di cunfidenza di 95% [CI] 0,11-0,42) è à 1 annu (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) è 2 anni (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69). Paragunatu à PES, SES è ZES, CoCr-EES hè statu assuciatu à un tassu di ST più bassu à 1 annu.
A ST precoce hè assuciata à diversi fattori. A morfologia di a placca sottostante è a carica di trombi parenu influenzà u risultatu dopu à u PCI;59 a penetrazione più prufonda di i struts da u prolapse di u core necroticu (NC), una longa lacera mediale in u stent, u stenting subottimale cù dissezioni di bordi residuali o stenosi di bordi significativa, l'apposizione incompleta è l'espansione incompleta di u stent impiantatu ponu aumentà u risicu di ST.60 U regime terapeuticu di farmaci antipiastrinici ùn influenza micca sustanzialmente l'incidenza di ST precoce: in un studiu randomizatu chì paragunava i BMS cù i DES, i tassi di ST acuta è subacuta durante a DAPT eranu simili (<1%).61 Cusì, a ST precoce pare esse principalmente ligata à e lesioni trattate sottostanti è à i fattori procedurali. A morfologia di a placca sottostante è a carica di trombi parenu influenzà u risultatu dopu à u PCI;59 a penetrazione più prufonda di i struts da u prolapse di u core necroticu (NC), una longa lacera mediale in u stent, u stenting subottimale cù dissezioni di bordi residuali o stenosi di bordi significativa, l'apposizione incompleta è l'espansione incompleta di u stent impiantatu ponu aumentà u risicu di ST.60 U regime terapeuticu di farmaci antipiastrinici ùn influenza micca sustanzialmente l'incidenza di ST precoce: in un studiu randomizatu chì paragunava i BMS cù i DES, i tassi di ST acuta è subacuta durante a DAPT eranu simili (<1%).61 Cusì, a ST precoce pare esse principalmente ligata à e lesioni trattate sottostanti è à i fattori procedurali. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после Че9Кбоз глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального медиального медиального вриальнокая пролапса некротического ядра субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантиротовам зицией увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает сулический суличить риск ST.60 на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS è DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%). очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. A morfologia di a placca sottostante è a trombosi parenu influenzà u risultatu dopu à u PCI;59 una penetrazione più prufonda di u strut per via di u prolapse di u nucleu necroticu (NC), una longa lacera mediale in u stent, un stenting subottimale cù delaminazioni marginali residue o stenosi marginale significativa, l'apposizione incompleta è l'espansione incompleta di un stent impiantatu ponu aumentà u risicu di ST.60 U regime terapeuticu di farmaci antipiastrinici ùn influenza micca significativamente l'incidenza di ST precoce: in un studiu randomizatu chì paragunava BMS è DES, l'incidenza di ST acuta è subacuta durante DAPT era a listessa (<1%).61 Cusì, a ST precoce pare esse principalmente ligata à e lesioni trattate sottostanti è à i fattori procedurali.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的厏，（1 休甛.61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； ； 坠 渿孛 坠 渿响核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 内侧 、 具 䜉 慷透或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 嘱彍 显早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 矔 矔 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） .61A morfologia di a placca sottostante è a trombosi parenu influenzà i risultati dopu à l'interventu coronaricu percutaneo (PCI); 59 Penetrazione più profonda di u strut per via di u prolapse di u nucleu necroticu (NC), rupture mediali in a lunghezza di u stent, dissezione secundaria cù margini residuali, o restringimentu significativu di i margini Stent ottimale, apposizione incompleta è espansione incompleta60 U regime antipiastrinicu ùn hà micca effettu significativu nantu à l'incidenza precoce di ST: incidenza di ST acuta è subacuta durante a DAPT in un studiu randomizatu chì paraguna BMS è DES. sò principalmente ligati à e lesioni terapeutiche sottostanti è à i fattori chirurgichi.
Oghje, l'attenzione hè focalizzata nantu à a ST tardiva/moltu tardiva. Mentre i fattori procedurali è tecnichi parenu ghjucà un rolu maiò in u sviluppu di a ST acuta è subacuta, u mecanismu di l'eventi trombotici ritardati pare esse più cumplessu. Hè statu suggeritu chì certe caratteristiche di i pazienti possinu esse fattori di risicu per a ST progressiva è assai avanzata: diabete mellitus, ACS à u mumentu di a chirurgia iniziale, insufficienza renale, età avanzata, frazione di eiezione ridotta, eventi cardiaci avversi maiò in i 30 ghjorni da a chirurgia iniziale. Per BMS è DES, e variabili procedurali cum'è a piccula dimensione di i vasi, e biforcazioni, a malattia multivascolare, a calcificazione, l'occlusione cumpleta, i stent lunghi parenu esse assuciati à u risicu di ST progressiva. 62,63 Una scarsa risposta à a terapia antipiastrinica hè un fattore di risicu maiò per a trombosi progressiva di DES 51. Questa risposta pò esse dovuta à a non conformità di u paziente, à u sottodosaggio, à l'interazioni farmacologiche, à e comorbidità chì influenzanu a risposta à i farmaci, à u polimorfismu geneticu à livellu di u receptore (in particulare a resistenza à u clopidogrel) è à l'attivazione di altre vie per l'attivazione piastrinica. A neoaterosclerosi di u stent hè cunsiderata un mecanismu impurtante per u fallimentu tardu di u stent, cumprese a ST tardiva64 (sezione "Neoaterosclerosi di u stent"). L'endoteliu intattu separa a parete di u vasu trombosatu è i posti di u stent da u sangue è secerne sustanzi antitrombotici è vasodilatatori. U DES espone a parete di u vasu à farmaci antiproliferativi è à una piattaforma di liberazione di farmaci, cù effetti variabili nantu à a guarigione è a funzione endoteliale, cù un risicu di trombosi tardiva. 65 Studi patologichi anu dimustratu chì i polimeri DES forti di prima generazione ponu cuntribuisce à l'inflammazione cronica, a deposizione cronica di fibrina, a scarsa guarigione endoteliale è, di cunsiguenza, un aumentu di u risicu di trombosi. 3 L'ipersensibilità tardiva à u DES pare esse un altru mecanismu chì porta à a ST. Virmani et al. [66] anu riportatu risultati post mortem dopu à a ST chì mostranu l'espansione di l'aneurisma in u segmentu di u stent cù reazzioni lucali di ipersensibilità custituite da linfociti T è eosinofili; questi risultati ponu riflette l'influenza di polimeri indistruttibili. 67 U maladattamentu di u stent pò esse duvutu à una espansione subottimale di u stent o accade parechji mesi dopu à l'interventu coronaricu percutaneo (PCI). Ancu s'è a malapposizione procedurale hè un fattore di risicu per a ST acuta è subacuta, u significatu clinicu di a malapposizione acquistata di u stent pò dipende da un rimodellamentu arteriale aggressivu o da una guarigione ritardata indotta da farmaci, ma a so rilevanza clinica hè cuntruversa. 68
L'effetti protettivi di u DES di seconda generazione ponu include una endotelizazione più rapida è più intatta, è ancu differenze in a lega è a struttura di u stent, u spessore di u montante, e proprietà di u polimeru, è u tipu, a dosa è a cinetica di u medicamentu antiproliferativu.
In paragone cù u CoCr-EES, i scaffold di stent in cobaltu-cromu fini (81 µm), i fluoropolimeri antitrombotici, u bassu cuntenutu di polimeri è a carica di farmaci ponu cuntribuisce à tassi di ST più bassi. Studi sperimentali anu dimustratu chì a trombosi è a deposizione di piastrine sò significativamente più basse in i stent rivestiti di fluoropolimeri chè in i stent senza rivestimentu. 69 Se altri DES di seconda generazione anu proprietà simili merita più studii.
I stent coronarii migliuranu u successu chirurgicu di l'intervenzioni coronarie paragunatu à l'angioplastica coronaria transluminale percutanea tradiziunale (PTCA), chì hà cumplicazioni meccaniche (occlusione vasculare, dissezione, ecc.) è un altu tassu di restenosi (finu à u 40-50% di i casi). À a fine di l'anni 1990, quasi u 70% di l'interventi coronarii percutanei sò stati realizati cù l'impiantu di BGM. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSTuttavia, malgradu i progressi in a tecnulugia, e tecniche è i trattamenti, u risicu di restenosi dopu l'impiantu di BMS hè di circa 20%, cù tassi chì superanu u 40% in certi sottogruppi. 71 In generale, i studii clinichi anu dimustratu chì a restenosi dopu l'impiantu di BMS, simile à quella osservata cù a PTCA cunvenziunale, righjunghje u so piccu à 3-6 mesi è si risolve à 1 annu. 72
U DES riduce ulteriormente i tassi di ISR,73 ancu s'è sta riduzione dipende angiograficamente è clinicamente. U rivestimentu di polimeru DES libera agenti antiinflamatori è antiproliferativi, inibisce a furmazione di neointima è ritarda a riparazione vasculare di mesi o anni.74 In studii clinichi è istologichi, hè stata osservata una crescita persistente di neointima per un longu periodu di seguitu dopu l'impiantu di DES, un fenomenu cunnisciutu cum'è "retrapamentu tardivu"75.
A ferita vasculare durante l'interventu coronaricu percutaneo (PCI) induce un prucessu cumplessu d'inflammazione è di riparazione in un periodu di tempu relativamente cortu (settimane à mesi), chì porta à l'endotelizazione è à a cupertura neointimale. Sicondu l'osservazioni istopatologiche, l'iperplasia neointimale (HMS è DES) dopu l'impiantu di stent era custituita principalmente da cellule musculari lisce proliferative in una matrice extracellulare ricca di proteoglicani. 70
Cusì, l'iperplasia neointimale hè un prucessu di riparazione chì implica fattori di coagulazione è inflammazione, è ancu cellule chì inducenu a proliferazione di e cellule musculari lisce è a furmazione di matrice extracellulare. Subitu dopu à l'interventu coronaricu percutaneo (PCI), e piastrine è a fibrina sò depositate nantu à a parete di u vasu è attraenu i leucociti attraversu una seria di molecule di adesione cellulare. I leucociti chì rotolanu si attaccanu à e piastrine attaccate attraversu una interazione trà l'integrina leucocitaria Mac-1 (CD11b/CD18) è a glicoproteina piastrinica Ibα 53 o u fibrinogenu assuciatu à a glicoproteina piastrinica IIb/IIIa. 76,77
Sicondu i novi dati, e cellule progenitrici di u midullu osseu sò implicate in e reazzioni vasculari è i prucessi di riparazione. A mobilizazione di l'EPC da u midullu osseu à u sangue perifericu prumove a rigenerazione endoteliale è a neovascularizazione postnatale. Pare chì e cellule progenitrici di u musculu lisciu di u midullu osseu (SMPC) migranu versu u situ di a ferita vasculare, risultendu in a proliferazione neointimale. 78 Prima, e cellule CD34-pusitive eranu cunsiderate cum'è una pupulazione fissa di EPC, ulteriori studii anu dimustratu chì l'antigenu di superficia CD34 ricunnosce effettivamente e cellule staminali di u midullu osseu indifferenziate cù a capacità di differenziassi in EPC è PBMC. A transdifferenziazione di e cellule CD34-pusitive in una ligna EPC o SMPC dipende da l'ambiente lucale; e cundizioni ischemiche inducenu a differenziazione versu u fenotipu EPC, chì prumove a reendotelizazione, mentre chì e cundizioni infiammatorie inducenu a differenziazione versu u fenotipu SMPC, chì prumove a proliferazione neointimale. 79
U diabete aumenta u risicu di restenosi di 30-50% dopu l'impiantu di BMS, è u tassu più altu di restenosi in i pazienti diabetici paragunatu à i pazienti non diabetici hà ancu persistitu in l'era DES. I meccanismi chì sò à a basa di sta osservazione sò probabilmente multifattoriali, cumpresi sistemichi (per esempiu, variabilità in a risposta infiammatoria) è anatomichi (per esempiu, vasi più chjuchi, lesioni più lunghe, malattia diffusa, ecc.), chì aumentanu indipindentamente u risicu di restenosi. 70
U diametru di u vasu è a lunghezza di a lesione anu influenzatu indipindentamente i tassi ISR, cù lesioni di diametru più chjucu / più lunghe chì aumentanu significativamente i tassi di restenosi paragunatu à lesioni di diametru più grande / più corte. 71
E piattaforme di stent di prima generazione anu mostratu montanti di stent più spessi è ISR più alti paragunatu à e piattaforme di stent di seconda generazione cù montanti più fini.
Inoltre, l'incidenza di restenosi hè assuciata à a lunghezza di u stent, quasi radduppiendu per e lunghezze di stent >35 mm paragunatu à quelle <20 mm. Inoltre, l'incidenza di restenosi hè assuciata à a lunghezza di u stent, quasi radduppiendu per e lunghezze di stent >35 mm paragunatu à quelle <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стеню стента > 35 длиной стента <20 мм. Inoltre, u tassu di restenosi hè ligatu à a lunghezza di u stent, guasi radduppiendu cù una lunghezza di u stent >35 mm paragunatu à una lunghezza di u stent <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎昀几乎昀几乎是<20 mm此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в дваш ра,заь ра,заь того, частота рестеноза зависела от длины стента стента <20 мм. Inoltre, a frequenza di restenosi dipende da a lunghezza di u stent: a lunghezza di u stent > 35 mm hè guasi u doppiu di quella di u stent < 20 mm.U diametru minimu di u lume finale di u stent hà ancu ghjucatu un rolu impurtante: un diametru minimu di u lume finale più chjucu hà previstu un risicu significativamente aumentatu di restenosi. 81.82
Tradizionalmente, l'iperplasia intimale dopu l'impiantu di BMS hè cunsiderata stabile, cù un piccu precoce trà 6 mesi è 1 annu seguitatu da un periodu di dormienza tardiva. Un piccu precoce di crescita intimale seguitatu da regressione intimale cù allargamentu di u lume parechji anni dopu l'impiantu di stent hè statu digià signalatu; a maturazione di e cellule musculari lisce è i cambiamenti in a matrice extracellulare sò stati pruposti cum'è pussibuli meccanismi per a regressione tardiva di a neointima. 83 Tuttavia, studii di seguitu à più longu andà anu dimustratu una risposta trifasica dopu u piazzamentu di BMS cù restenosi precoce, regressione intermedia è restenosi luminale tardiva. 84
À l'era DES, a crescita neointimale tardiva hè stata inizialmente dimustrata dopu l'impiantu di SES o PES in mudelli animali. 85 Parechji studii IVUS anu dimustratu una attenuazione precoce di a crescita intimale seguita da un recuperu tardu cù u tempu dopu l'impiantu di SES o RPE, forse per via di un prucessu infiammatoriu in corsu. 86
Malgradu a "stabilità" tradiziunalmente attribuita à l'ISR, circa un terzu di i pazienti cun BMS ISR sviluppanu ACS. quattru
Ci hè una crescente evidenza chì l'inflammazione cronica è/o l'insufficienza endoteliale inducenu neoaterosclerosi progressiva in HCM è DES (principalmente DES di prima generazione), chì pò esse un mecanismu impurtante per u sviluppu di IR progressiva o ST progressiva. Inoue et al [87] anu riportatu risultati di autopsia istologica dopu l'impiantu di stent coronarii Palmaz-Schatz, suggerendu chì l'inflammazione intornu à u stent pò precipità novi cambiamenti aterosclerotici indolenti in u stent. Altri studii10 anu dimustratu chì u tissutu restenosicu in CGM di 5 anni hè custituitu da aterosclerosi di recente insorgenza cù o senza inflammazione peritoneale; i campioni di casi ACS mostranu placche vulnerabili tipiche in arterie coronarie native. Morfologia di blocchi istologici cù macrofagi schiumosi è cristalli di colesterolu. Inoltre, quandu si paragunanu BMS è DES, hè stata nutata una differenza significativa in u tempu per u sviluppu di una nova aterosclerosi. 11,12 I primi cambiamenti aterosclerotici in l'infiltrazione di macrofagi schiumosi sò cuminciati 4 mesi dopu l'impiantu di SES, mentre chì i stessi cambiamenti in e lesioni CGM si sò verificati dopu à 2 anni è sò rimasti una scuperta rara finu à 4 anni. Inoltre, u stenting DES per lesioni instabili cum'è a fibroaterosclerosi tegmentale sottile (TCFA) o a rottura intimale hà un tempu di sviluppu più cortu paragunatu à BMS. Cusì, a neoaterosclerosi pare esse più cumuna è si verifica prima in DES di prima generazione chè in BMS, forse per via di una patogenesi diversa.
L'impattu di u DES di seconda generazione o di u DES nantu à u sviluppu ferma da esplorà; ancu s'è alcune osservazioni esistenti di u DES88 di seconda generazione suggerenu menu inflammazione, l'incidenza di a neoaterosclerosi hè simile paragunata à a prima generazione, ma sò sempre necessarii ulteriori studii.