Javascript er for øyeblikket deaktivert i nettleseren din. Enkelte funksjoner på dette nettstedet vil ikke fungere hvis JavaScript er deaktivert.
Registrer deg med dine spesifikke opplysninger og det spesifikke legemidlet du er interessert i, så matcher vi informasjonen du oppgir med artikler i vår omfattende database og sender deg en PDF-kopi på e-post umiddelbart.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologisk avdeling, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Kardiologisk avdeling, Det katolske universitetet i Sacred Heart i Roma, Italia Sammendrag: Medikamentelle stenter med belegg (DES) minimerer begrensningene ved bruk av bare metallstenter (BMS) etter perkutan koronarintervensjon. Selv om innføringen av andre generasjons DES ser ut til å ha redusert dette fenomenet sammenlignet med første generasjons DES, er det fortsatt betydelig bekymring for mulige sene komplikasjoner ved stentimplantasjon, som stenttrombose (ST) og stentreseksjon, stenose (SSI). ST er en potensielt katastrofal hendelse som har blitt kraftig redusert av optimalisert stentimplantasjon, nye stentdesign og dobbel blodplatehemmende behandling. Den nøyaktige mekanismen som forklarer forekomsten er under etterforskning, og faktisk er flere faktorer ansvarlige. ISR ved BMS ble tidligere ansett som en steady state med en tidlig topp av intimal hyperplasi (etter 6 måneder) etterfulgt av en regresjonsperiode på mer enn 1 år. I motsetning til dette har både kliniske og histologiske studier av DES vist tegn på vedvarende neointimal vekst over en lang oppfølgingsperiode, et fenomen kjent som "sen innhenting"-fenomenet. Forestillingen om at ISR er en relativt godartet klinisk tilstand har nylig blitt tilbakevist av bevis på at pasienter med ISR kan utvikle akutte koronarsyndromer. Intrakoronar avbildning er en invasiv teknikk for å identifisere stentede aterosklerotiske plakk og tegn på kartilheling etter stenting, og brukes ofte til å fullføre diagnostisk koronarangiografi og utføre intervensjonelle prosedyrer. Intrakoronar optisk koherenstomografi regnes for tiden som den mest avanserte avbildningsmodaliteten. Den gir, sammenlignet med intravaskulær ultralyd, bedre oppløsning (minst >10 ganger), noe som muliggjør detaljert karakterisering av den overfladiske strukturen til karveggen. Den gir, sammenlignet med intravaskulær ultralyd, bedre oppløsning (minst >10 ganger), noe som muliggjør detaljert karakterisering av den overfladiske strukturen til karveggen. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 perioder), детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Den gir, sammenlignet med intravaskulær ultralyd, en bedre oppløsning (minst >10 ganger), noe som tillater en detaljert karakterisering av overflatestrukturen til karveggen.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构.Sammenlignet med intravaskulær ultralyd gir den en bedre oppløsning (minst 10 ganger), noe som muliggjør en detaljert karakterisering av overflatestrukturen til karveggen.In vivo-avbildningsstudier som er i samsvar med histologiske funn tyder på at kronisk betennelse og/eller endoteldysfunksjon kan indusere avansert neoaterosklerose ved HMS og DES. Neoaterosklerose har dermed blitt en hovedmistenkt i patogenesen til sen stentsvikt. Nøkkelord: koronarstent, stenttrombose, restenose, neoaterosklerose.
Stentbasert perkutan koronarintervensjon (PCI) er den mest brukte prosedyren for behandling av symptomatisk koronar arteriesykdom, og teknikken fortsetter å utvikle seg.1 Selv om medikamentavgivende stenter (DES) minimerer begrensningene til ubelagte stenter (UES), kan sene komplikasjoner som trombose i stenten (ST) og restenose i stenten (ISR) oppstå ved stentimplantasjon, og det er fortsatt alvorlige bekymringer.2-5
Hvis ST er en potensielt katastrofal hendelse, har aksepten av at ISR er en relativt godartet sykdom nylig blitt utfordret av bevis for akutt koronarsyndrom (AKS) hos pasienter med ISR.
I dag regnes intrakoronar optisk koherenstomografi (OCT)6-9 som en toppmoderne bildediagnostikkmetode som gir bedre oppløsning enn intravaskulær ultralyd (IVUS). In vivo-bildediagnostiske studier10-12 som er i samsvar med histologiske funn, viser en «ny» vaskulær responsmekanisme etter stentimplantasjon med de novo «neoaterosklerose» innen BMS og DES.
I 1964 beskrev Charles Theodore Dotter og Melvin P. Judkins den første angioplastikken. I 1978 utførte Andreas Grunzig den første ballongangioplastikken (den gamle konvensjonelle ballongangioplastikken); det var en revolusjonerende behandling, men den hadde også ulempene med akutt karlukning og restenose. 13 Dette førte til oppdagelsen av koronarstenter: Puel og Sigwart installerte den første koronarstenten i 1986, og ga en stent for å forhindre akutt karlukning og sen systolisk retraksjon. 14 Selv om disse første stentene forhindret brå lukking av karet, forårsaket de alvorlig endotelskade og betennelse. Nylig har to banebrytende studier, den belgisk-nederlandske stentstudien 15 og stent restenosestudien 16, anbefalt sikkerheten ved dual antiplatelet therapy (DAPT) stenting og/eller passende utplasseringsmetoder. 17,18 Etter disse studiene økte antallet utførte PCI-er betydelig.
Problemet med iatrogen in-stent neointima hyperplasi etter BMS-plassering ble imidlertid raskt identifisert, noe som resulterte i ISR ​​i 20–30 % av behandlede lesjoner. DES19 ble introdusert i 2001 for å minimere behovet for restenose og reoperasjon. DES har økt tilliten til kardiologer ved å tillate behandling av et økende antall komplekse lesjoner som tidligere ble ansett som behandlingsbare med koronar bypass-transplantasjon. I 2005 var 80–90 % av alle PCI-er ledsaget av DES.
Alt har sine ulemper, og siden 2005 har bekymringene rundt sikkerheten til «første generasjons» DES økt, nye generasjons stenter som 20,21 har blitt utviklet og introdusert. 22 Siden den gang har arbeidet med å forbedre ytelsen til stenter vokst raskt, og spennende nye teknologier har fortsatt å bli oppdaget og raskt brakt til markedet.
BMS er et fint nettingrør. Etter første erfaring med veggmontering, Gianturco-Roubin-montering og Palmaz-Schatz-montering, finnes det nå mange forskjellige BMS-er.
Tre forskjellige design er tilgjengelige: serpentinformet, rørformet netting og slisset rør. Spiraldesign består av metalltråder eller strimler som danner en rund spoleform; i rørformede nettingdesign danner tråden rullet sammen til et netting et rør; slissede design består av metallrør som er laserskåret. Disse enhetene varierer i sammensetning (rustfritt stål, nikrom, koboltkrom), design (forskjellige avstandsstykkeformer og -bredder, diametre og lengder, radial styrke, radiotetthet) og leveringssystemer (selvekspanderende eller ballongekspanderbare).
Som regel består det nye BMS-systemet av en kobolt-kromlegering, noe som resulterer i tynnere støtter, forbedret kjøreytelse og beholdt mekanisk styrke.
De består av en metallstentplattform (vanligvis rustfritt stål) og er belagt med en polymer som frigjør antiproliferative og/eller antiinflammatoriske terapeutiske midler.
Sirolimus (også kjent som rapamycin) ble opprinnelig utviklet som et soppdrepende middel. Virkningsmekanismen er assosiert med å blokkere cellesyklusprogresjon ved å blokkere overgangen fra G1-fase til S-fase og hemme dannelsen av neointima. I 2001 viste den «første menneskelige» erfaringen med SES lovende resultater, noe som førte til utviklingen av Cypher-stenten. 23 Store studier har vist dens effektivitet i å forhindre IR. 24
Paclitaxel ble opprinnelig godkjent for behandling av eggstokkreft, men dets potente cytostatiske egenskaper – legemidlet stabiliserer mikrotubuli under mitose, forårsaker cellesyklusarrest og hemmer dannelse av neointima – gjør det til en forbindelse for Taxus Express PES. TAXUS V- og VI-studiene demonstrerte den langsiktige effekten av PES ved høyrisiko kompleks koronar hjertesykdom. 25,26 Den påfølgende TAXUS Liberté hadde en plattform i rustfritt stål for enkel levering.
Sterke bevis fra to systematiske oversikter og metaanalyser tyder på at SES har en fordel fremfor PES på grunn av lavere rater av IVR og revaskularisering av målkar (TVA), samt en trend mot en økning i akutt hjerteinfarkt (AMI) i PES-kohorten. 27.28
Andre generasjons enheter har redusert skafttykkelse, forbedret fleksibilitet/leveringsevne, forbedrede polymerbiokompatibilitet/legemiddelclearance-profiler og overlegen reendotelialiseringskinetikk. I dagens praksis er dette de mest avanserte DES-designene og de viktigste koronarstentene som er implantert over hele verden.
Taxus Elements tar dette et skritt videre med en unik polymer utviklet for maksimal tidlig frigjøring og et nytt platina-krom-spacer-system som gir tynnere spacere og økt radiopacitet. PERSEUS 29-studien bemerket lignende resultater mellom Element og Taxus Express i opptil 12 måneder. Det finnes imidlertid ikke nok studier som sammenligner barlindelementer med andre andre generasjons DES-er.
Endeavor Zotarolimus Coated Stent (ZES) er basert på en sterkere kobolt-krom stentplattform med høyere fleksibilitet og en mindre stentstøtte. Zotarolimus er en sirolimus-analog med lignende immunsuppressive effekter, men med økt lipofilisitet for å forbedre lokaliseringen i karveggen. ZES bruker et nytt fosforylkolinpolymerbelegg designet for å maksimere biokompatibilitet og minimere betennelse. De fleste legemidler vaskes ut i den innledende fasen av skaden, etterfulgt av arteriell reparasjon. Etter den første ENDEAVOR-studien sammenlignet den påfølgende ENDEAVOR III-studien ZES med SES, som viste høyere sent lumen-tap og HR, men færre alvorlige uønskede kardiovaskulære hendelser (MACE) enn SES. 30 ENDEAVOR IV-studien som sammenlignet ZES med PES fant igjen en høyere forekomst av SIS, men en lavere forekomst av hjerteinfarkt, antagelig på grunn av den svært vanlige ST i ZES-gruppen. 31 PROTECT-studien klarte imidlertid ikke å demonstrere en forskjell i ST-frekvens mellom Endeavor- og Cypher-stentene. 32
Endeavor Resolute er en forbedret versjon av Endeavor-stenten med en ny trelagspolymer. Den nyere Resolute Integrity (noen ganger referert til som tredje generasjons DES) er basert på en ny plattform med høyere leveringskapasitet (Integrity BMS-plattformen) og en ny, mer biokompatibel trelagspolymer som kan undertrykke den første inflammatoriske responsen og eluere mer av legemidlet i løpet av de neste 60 dagene. En studie som sammenlignet Resolute med Xience V (everolimus-eluerende stent [EES]) viste at Resolute-systemet var like effektivt med tanke på dødelighet og mållesjonssvikt. 33.34
Everolimus, et sirolimus-derivat, er også en cellesyklushemmer som brukes i utviklingen av EES Xience (Multi-link Vision BMS-plattform)/Promus (Platinum Chromium-plattform). SPIRIT 35-37-studien viste forbedrede resultater og reduserte MACE med Xience V sammenlignet med PES, mens EXCELLENT-studien viste at EES var like god som SES i å undertrykke sent tap etter 9 måneder og kliniske hendelser etter 12 måneder. 38 Til slutt har Xience-stenten vist seg å være bedre enn BMS ved hjerteinfarkt (MI) med ST-elevasjon. 39
EPC-er er en delmengde av sirkulerende celler som er involvert i vaskulær homeostase og endotelreparasjon. Økt EPC på stedet for vaskulær skade vil fremme tidlig reendotelisering, noe som potensielt reduserer risikoen for ST. EPC Biologys første forsøk på stentdesign er Genous-stenten, belagt med anti-CD34-antistoffer, som er i stand til å binde sirkulerende EPC-er via sine hematopoietiske markører for å forbedre reendotelisering. Selv om innledende studier har vært oppmuntrende, peker nyere bevis på høye TVR-rater. 40
Gitt de potensielt skadelige effektene av polymerindusert forsinket heling som er forbundet med ST-risiko, tilbyr bioresorberbare polymerer fordelene med DES ved å unngå langvarige bekymringer om polymerpersistens. Til dags dato har ulike bioresorberbare systemer blitt godkjent (f.eks. Nobori og Biomatrix, biolimus-eluerende stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), men litteraturen som støtter deres langsiktige resultater er begrenset. 41
Bioabsorberbare materialer har den teoretiske fordelen at de gir mekanisk støtte initialt når elastisk rekyl tas i betraktning, og reduserer de langsiktige risikoene forbundet med eksisterende metallstivere. Nye teknologier har ført til utviklingen av melkesyrepolymerer (poly-l-melkesyre [PLLA]), men mange stentsystemer er under utvikling, selv om det fortsatt er en utfordring å finne den ideelle balansen mellom medikamenteluering og nedbrytningskinetikk. ABSORB-studien demonstrerte sikkerheten og effekten av everolimus-belagte PLLA-stenter. 43 Revisjonen av andre generasjons Absorb-stent var bedre enn den forrige med en god 2-års oppfølging. 44 Den nåværende ABSORB II-studien, den første randomiserte studien som sammenligner Absorb-stenten med Xience Prime-stenten, bør gi ytterligere data, og de første tilgjengelige resultatene er lovende. 45 Imidlertid må de ideelle forholdene, optimal implantasjonsteknikk og sikkerhetsprofil ved koronar arteriesykdom avklares.
Trombose i både BMS og DES har negative kliniske utfall. I et register over pasienter implantert med DES,47 resulterte 24 % av ST-tilfellene i død, 60 % i ikke-fatalt hjerteinfarkt og 7 % i ustabil angina. PCI for akutt ST er vanligvis suboptimal, med tilbakefall i 12 % av tilfellene.48
Utvidet ST har potensielt negative kliniske utfall. I BASKET-LATE-studien, 6–18 måneder etter stentplassering, var forekomsten av hjertedødelighet og ikke-fatalt hjerteinfarkt høyere i DES-gruppen enn i SMP-gruppen (henholdsvis 4,9 % og 1,3 %).20 En metaanalyse av ni studier der 5261 pasienter ble randomisert til SES, PES eller BMS, viste at etter 4 års oppfølging økte SES (0,6 % versus 0 %, p = 0,025) og PES (0,7 %) forekomsten av svært sen ST sammenlignet med BMS med 0,2 %, p = 0,028. 49 I motsetning til dette ble det i en metaanalyse som inkluderte 5108 pasienter, 21 rapportert en 60 % relativ økning i dødelighet eller hjerteinfarkt med SES sammenlignet med BMS (p = 0,03), mens PES var assosiert med en ikke-signifikant økning på 15 % (se – opptil 9 måneder til 3 år).
Tallrike registre, randomiserte studier og metaanalyser har undersøkt den relative risikoen for ST etter BMS- og DES-implantasjon og har rapportert motstridende resultater. I et register med 6906 pasienter behandlet med BMS eller DES, var det ingen forskjeller i kliniske utfall eller ST-rater ved 1 års oppfølging. 48 I et annet register med 8146 pasienter ble risikoen for vedvarende ST-overskudd funnet å være 0,6 % per år sammenlignet med BMS. 49 En metaanalyse av studier som sammenlignet SES eller PES med SMP-er viste økt risiko for dødelighet og hjerteinfarkt med førstegenerasjons DES sammenlignet med SMP-er, 21 og en annen metaanalyse av 4545 pasienter randomisert til SES eller ST mellom PES og BMS ved 4 års oppfølging. 50 Andre studier fra den virkelige verden har vist økt risiko for progressiv ST og hjerteinfarkt hos pasienter behandlet med førstegenerasjons DES etter seponering av DAPT. 51
Gitt motstridende data, bestemte flere samlede analyser og metaanalyser at DES og førstegenerasjons SGM ikke skilte seg signifikant i risiko for død eller hjerteinfarkt, men SES og PES hadde en økt risiko for svært vanlige ST sammenlignet med SGM. For å gjennomgå tilgjengelig bevis oppnevnte det amerikanske mat- og legemiddeltilsynet (FDA) et ekspertpanel53 som utstedte en uttalelse der de anerkjente at førstegenerasjons DES er effektivt som angitt, og at risikoen for svært avanserte stadier ST er liten, men ikke stor. Signifikant økning. Som et resultat anbefaler FDA og foreningen å forlenge DAPT-perioden til 1 år, selv om det er lite bevis som støtter denne påstanden.
Som nevnt tidligere er andre generasjons DES utviklet med forbedrede designfunksjoner. CoCr-EES har gjennomgått den mest omfattende kliniske forskningen. I en metaanalyse av Baber et al.54 av 17 101 pasienter reduserte CoCr-EES signifikant definitiv/sannsynlig ST og MI sammenlignet med PES, SES og ZES etter 21 måneder. Til slutt viste Palmerini et al. i en metaanalyse av 16 775 pasienter at CoCr-EES har en signifikant lavere tidlig, sen, 1- og 2-års definert ST sammenlignet med annen samlet DES.55 Studier fra virkeligheten har vist en reduksjon i risikoen for ST med CoCr-EES sammenlignet med første generasjons DES.56
Re-ZES ble sammenlignet med CoCr-EES i RESOLUTE-AC- og TWENTE-studiene. 33,57 Det var ingen signifikant forskjell i dødelighet, hjerteinfarkt eller definert ST-segment mellom de to stentene.
I en nettverksmetaanalyse av 50 844 pasienter, inkludert 49 RCT-er,58 var CoCr-EES assosiert med en signifikant lavere forekomst av definerte ST enn BMS, et funn som ikke er sett med andre DES; nedgangen var ikke bare "signifikant tidlig" og etter 30 dager (58). odds ratio [OR] 0,21, 95 % konfidensintervall [KI] 0,11–0,42) og etter 1 år (OR 0,27, 95 % KI 0,08–0,74) og 2 år (OR 0,35, 95 % KI 0,17–0,69). Sammenlignet med PES, SES og ZES, var CoCr-EES assosiert med en lavere ST-rate etter 1 år.
Tidlig ST er assosiert med ulike faktorer. Underliggende plakkmorfologi og trombebyrde ser ut til å påvirke utfallet etter PCI;59 dypere strutpenetrering ved nekrotisk kjerneprolaps (NC), lang medial rift i stenten, suboptimal stenting med gjenværende kantdisseksjoner eller betydelig kantstenose, ufullstendig apposisjon og ufullstendig ekspansjon av implantert stent kan øke risikoen for ST.60 Terapeutisk regime med blodplatehemmende legemidler påvirker ikke forekomsten av tidlig ST vesentlig: i en randomisert studie som sammenlignet BMS med DES, var forekomsten av akutt og subakutt ST under DAPT lik (<1%).61 Så tidlig ST ser ut til å være primært relatert til underliggende behandlede lesjoner og til prosedyremessige faktorer. Underliggende plakkmorfologi og trombebyrde ser ut til å påvirke utfallet etter PCI;59 dypere strutpenetrering ved nekrotisk kjerneprolaps (NC), lang medial rift i stenten, suboptimal stenting med gjenværende kantdisseksjoner eller betydelig kantstenose, ufullstendig apposisjon og ufullstendig ekspansjon av implantert stent kan øke risikoen for ST.60 Terapeutisk regime med blodplatehemmende legemidler påvirker ikke forekomsten av tidlig ST vesentlig: i en randomisert studie som sammenlignet BMS med DES, var forekomsten av akutt og subakutt ST under DAPT lik (<1 %).61 Så tidlig ST ser ut til å være primært relatert til underliggende behandlede lesjoner og til prosedyremessige faktorer. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВолекя ЧКВолекя распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией og неполным расшш имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратаных существенного влияния på частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS og DES, частого STого ST. время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежа основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Underliggende plakkmorfologi og trombose ser ut til å påvirke utfallet etter PCI;59 dypere strutpenetrasjon på grunn av nekrotisk kjerneprolaps (NC), lang medial rift i stenten, suboptimal stenting med gjenværende marginale delaminasjoner eller betydelig marginal stenose, ufullstendig apposisjon og ufullstendig ekspansjon av en implantert stent kan øke risikoen for ST.60 Terapeutisk regime med blodplatehemmende legemidler påvirker ikke signifikant forekomsten av tidlig ST: i en randomisert studie som sammenlignet BMS og DES, var forekomsten av akutt og subakutt ST under DAPT den samme (<1 %).61 Dermed ser tidlig ST primært ut til å være relatert til underliggende behandlede lesjoner og prosedyremessige faktorer.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的缎缇）<1%缇甉.61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ＠ 帿 僠 渿 响核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 具 具 具 具或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方桽 帍 方桽 帍 扩张早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%）.61Den underliggende plakkmorfologien og trombosen ser ut til å påvirke utfallene etter PCI; 59 Dypere strutpenetrasjon på grunn av nekrotisk kjerneprolaps (NC), mediale rupturer i stentlengde, sekundær disseksjon med restmarginer eller betydelig margininnsnevring. Optimal stenting, ufullstendig apposisjon og ufullstendig ekspansjon. 60 Blodplatehemmende behandling har ingen signifikant effekt på tidlig ST-forekomst: forekomst av akutt og subakutt ST under DAPT i en randomisert studie som sammenlignet BMS og DES. er primært relatert til underliggende terapeutiske lesjoner og kirurgiske faktorer.
I dag er fokuset på sen/svært sen ST. Mens prosedyremessige og tekniske faktorer ser ut til å spille en viktig rolle i utviklingen av akutt og subakutt ST, ser mekanismen for forsinkede trombotiske hendelser ut til å være mer kompleks. Det har blitt antydet at visse pasientkarakteristikker kan være risikofaktorer for progressiv og svært avansert ST: diabetes mellitus, akutt syndrom (AKS) ved tidspunktet for initial kirurgi, nyresvikt, høy alder, redusert ejeksjonsfraksjon, større uønskede hjertehendelser innen 30 dager etter initial kirurgi. For BMS og DES ser prosedyremessige variabler som liten karstørrelse, bifurkasjoner, multivaskulær sykdom, forkalkning, fullstendig okklusjon og lange stenter ut til å være assosiert med risikoen for progressiv ST. 62,63 Dårlig respons på platehemmende behandling er en viktig risikofaktor for progressiv DES-trombose 51. Denne responsen kan skyldes pasientens manglende etterlevelse, underdosering, legemiddelinteraksjoner, komorbiditeter som påvirker legemiddelresponsen, genetisk polymorfisme på reseptornivå (spesielt klopidogrelresistens) og aktivering av andre veier for blodplateaktivering. Stent-neoaterosklerose regnes som en viktig mekanisme for sen stentsvikt, inkludert sen ST64 (avsnitt «Stent-neoaterosklerose»). Det intakte endotelet separerer den tromboserte karveggen og stentpostene fra blodbanen og utskiller antitrombotiske og vasodilatoriske stoffer. DES eksponerer karveggen for antiproliferative legemidler og en legemiddelfrigjøringsplattform, med varierende effekter på heling og endotelfunksjon, med risiko for sen trombose. 65 Patologiske studier har vist at sterke førstegenerasjons DES-polymerer kan bidra til kronisk betennelse, kronisk fibrinavsetning, dårlig endoteltilheling og følgelig økt risiko for trombose. 3 Sen hypersensitivitet for DES ser ut til å være en annen mekanisme som fører til ST. Virmani et al. [66] rapporterte funn etter obduksjon etter ST som viste aneurismeekspansjon i stentsegmentet med lokale hypersensitivitetsreaksjoner bestående av T-lymfocytter og eosinofiler; disse funnene kan gjenspeile påvirkningen av uforgjengelige polymerer. 67 Stentfeil kan skyldes suboptimal stentekspansjon eller oppstå flere måneder etter PCI. Selv om prosedyremessig feilapposisjon er en risikofaktor for akutt og subakutt ST, kan den kliniske betydningen av ervervet stentfeilapposisjon avhenge av aggressiv arteriell ombygging eller medikamentindusert forsinket helbredelse, men den kliniske relevansen er kontroversiell. 68
De beskyttende effektene av andre generasjons DES kan omfatte raskere og mer intakt endotelisering, samt forskjeller i stentlegering og -struktur, støttetykkelse, polymeregenskaper og antiproliferativ medikamenttype, dose og kinetikk.
Sammenlignet med CoCr-EES kan tynne (81 µm) kobolt-krom stent-stillas, antitrombotiske fluorpolymerer, lavt polymerinnhold og medikamentmengde bidra til lavere ST-rater. Eksperimentelle studier har vist at trombose og blodplateavsetning er betydelig lavere i fluorpolymerbelagte stenter enn i ubelagte stenter. 69 Hvorvidt andre andre generasjons DES-er har lignende egenskaper fortjener videre studier.
Koronarstenter forbedrer den kirurgiske suksessen til koronarintervensjoner sammenlignet med tradisjonell perkutan transluminal koronarangioplastikk (PTCA), som har mekaniske komplikasjoner (vaskulær okklusjon, disseksjon, etc.) og en høy forekomst av restenose (opptil 40–50 % av tilfellene). Ved slutten av 1990-tallet ble nesten 70 % av PCI-ene utført med BGM-implantasjon. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSTil tross for fremskritt innen teknologi, teknikker og behandlinger er risikoen for restenose etter BMS-implantasjon omtrent 20 %, med rater som overstiger 40 % i visse undergrupper. 71 Generelt har kliniske studier vist at restenose etter BMS-implantasjon, i likhet med den man ser ved konvensjonell PTCA, når toppen etter 3–6 måneder og går over etter 1 år. 72
DES reduserer ISR-rater ytterligere,73 selv om denne reduksjonen er angiografisk og klinisk avhengig. DES-polymerbelegget frigjør antiinflammatoriske og antiproliferative midler, hemmer dannelse av neointima og forsinker vaskulær reparasjon med måneder eller år.74 I kliniske og histologiske studier er det observert vedvarende neointima-vekst over en lang oppfølgingsperiode etter DES-implantasjon, et fenomen kjent som «sen innhenting» 75.
Vaskulær skade under PCI induserer en kompleks prosess med betennelse og reparasjon over en relativt kort tidsperiode (uker til måneder), noe som resulterer i endotelisering og neointimal dekning. I følge histopatologiske observasjoner bestod neointimal hyperplasi (HMS og DES) etter stentimplantasjon hovedsakelig av proliferative glatte muskelceller i en proteoglykanrik ekstracellulær matriks. 70
Neointimal hyperplasi er dermed en reparasjonsprosess som involverer koagulasjons- og inflammasjonsfaktorer, samt celler som induserer glattmuskelcelleproliferasjon og dannelse av ekstracellulær matriks. Umiddelbart etter PCI avsettes blodplater og fibrin på karveggen og tiltrekker leukocytter gjennom en serie celleadhesjonsmolekyler. Rullende leukocytter fester seg til festede blodplater gjennom en interaksjon mellom leukocyttintegrinet Mac-1 (CD11b/CD18) og blodplateglykoprotein Ibα 53 eller fibrinogen assosiert med blodplateglykoprotein IIb/IIIa. 76,77
Ifølge nye data er stamceller i benmargen involvert i vaskulære reaksjoner og reparasjonsprosesser. Mobilisering av EPC fra benmarg til perifert blod fremmer endotelregenerering og postnatal neovaskularisering. Det ser ut til at glatte muskelstamceller i benmargen (SMPC-er) migrerer til stedet for vaskulær skade, noe som resulterer i neointimal proliferasjon. 78 Tidligere ble CD34-positive celler ansett som en fast populasjon av EPC-er, men videre studier har vist at CD34-overflateantigenet faktisk gjenkjenner udifferensierte stamceller i benmargen med evnen til å differensiere til EPC-er og PBMC-er. Transdifferensiering av CD34-positive celler til en EPC- eller SMPC-avstamning er avhengig av det lokale miljøet; iskemiske forhold induserer differensiering mot EPC-fenotypen, som fremmer reendotelialisering, mens inflammatoriske tilstander induserer differensiering mot SMPC-fenotypen, som fremmer neointimal proliferasjon. 79
Diabetes øker risikoen for ISR med 30–50 % etter BMS-implantasjon, og den høyere forekomsten av restenose hos diabetikere sammenlignet med ikke-diabetiske pasienter vedvarte også i DES-æraen. Mekanismene som ligger til grunn for denne observasjonen er sannsynligvis multifaktorielle, inkludert systemiske (f.eks. variasjon i den inflammatoriske responsen) og anatomiske (f.eks. mindre kar, lengre lesjoner, diffus sykdom, etc.), som uavhengig øker risikoen for ISR. 70
Kardiameter og lesjonslengde påvirket ISR-ratene uavhengig av hverandre, der lesjoner med mindre diameter/lengre økte restenoseratene betydelig sammenlignet med lesjoner med større diameter/kortere. 71
Første generasjons stentplattformer viste tykkere stentstøtter og høyere ISR-er sammenlignet med andre generasjons stentplattformer med tynnere støtter.
Dessuten er forekomsten av restenose assosiert med stentlengden, nesten doblet for stentlengder > 35 mm sammenlignet med de < 20 mm. Dessuten er forekomsten av restenose assosiert med stentlengden, nesten doblet for stentlengder > 35 mm sammenlignet med de < 20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь рестеноза связана с длиной стента. мм. I tillegg er restenoseraten relatert til stentlengden, og nesten dobles med stentlengde >35 mm sammenlignet med stentlengde <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乤是<20此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Krom hele tiden, øker mengden av forbrukstider: overstiger >35 mm fordelt på mer enn 20 prosent. I tillegg var hyppigheten av restenose avhengig av stentens lengde: stentens lengde >35 mm er nesten dobbelt så stor som stentens lengde <20 mm.Stentens endelige minimumslumendiameter spilte også en viktig rolle: en mindre endelig minimumslumendiameter predikerte en betydelig økt risiko for restenose. 81,82
Tradisjonelt sett anses intimal hyperplasi etter BMS-implantasjon som stabil, med en tidlig topp mellom 6 måneder og 1 år etterfulgt av en sen hvileperiode. En tidlig topp av intimal vekst etterfulgt av intimal regresjon med lumenforstørrelse flere år etter stentimplantasjon har tidligere blitt rapportert; modning av glatte muskelceller og endringer i den ekstracellulære matrisen har blitt foreslått som mulige mekanismer for sen neointima-regresjon.83 Imidlertid har langsiktige oppfølgingsstudier vist en trefasisk respons etter BMS-plassering med tidlig restenose, intermediær regresjon og sen luminal restenose.84
I DES-æraen ble sen neointimal vekst først demonstrert etter SES- eller PES-implantasjon i dyremodeller.85 Flere IVUS-studier har vist tidlig demping av intimal vekst etterfulgt av sen innhenting over tid etter SES- eller RPE-implantasjon, muligens på grunn av en pågående inflammatorisk prosess.86
Til tross for «stabiliteten» som tradisjonelt tilskrives ISR, utvikler omtrent en tredjedel av pasientene med BMS ISR ACS.
Det er økende bevis for at kronisk betennelse og/eller endotelinsuffisiens induserer progressiv neoaterosklerose ved HCM og DES (hovedsakelig førstegenerasjons DES), noe som kan være en viktig mekanisme for utvikling av progressiv IR eller progressiv ST. Inoue et al. [87] rapporterte histologiske obduksjonsfunn etter implantasjon av Palmaz-Schatz koronarstenter, noe som tyder på at betennelse rundt stenten kan utløse nye indolente aterosklerotiske forandringer i stenten. Andre studier10 har vist at restenotisk vev innen 5-års CGM består av nylig oppstått aterosklerose med eller uten peritoneal betennelse; prøver fra ACS-tilfeller viser typiske sårbare plakk i native koronararterier. Histologisk blokkmorfologi med skummende makrofager og kolesterolkrystaller. I tillegg ble det observert en signifikant forskjell i tid til utvikling av ny aterosklerose ved sammenligning av BMS og DES. 11,12 De tidligste aterosklerotiske endringene i skummakrofaginfiltrasjon begynte 4 måneder etter SES-implantasjon, mens de samme endringene i CGM-lesjoner oppstod etter 2 år og forble et sjeldent funn i opptil 4 år. I tillegg har DES-stenting for ustabile lesjoner som tynn tegmental fibroaterosklerose (TCFA) eller intimal ruptur kortere utviklingstid sammenlignet med BMS. Dermed ser neoaterosklerose ut til å være vanligere og forekomme tidligere i førstegenerasjons DES enn i BMS, muligens på grunn av en annen patogenese.
Virkningen av andre generasjons DES eller DES på utvikling gjenstår å utforske. Selv om noen eksisterende observasjoner av andre generasjons DES88 tyder på mindre betennelse, er forekomsten av neoaterosklerose lik sammenlignet med første generasjon, men ytterligere studier er fortsatt nødvendig.