Javascript hiện đang bị vô hiệu hóa trong trình duyệt của bạn. Một số tính năng của trang web này sẽ không hoạt động nếu Javascript bị vô hiệu hóa.
Hãy đăng ký với thông tin cá nhân cụ thể và loại thuốc bạn quan tâm, chúng tôi sẽ đối chiếu thông tin bạn cung cấp với các bài báo trong cơ sở dữ liệu rộng lớn của mình và gửi cho bạn bản PDF ngay lập tức qua email.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Poliambulanza, Brescia, 2 Khoa Tim mạch, Đại học Công giáo Thánh Tâm Rome, Ý Tóm tắt: Stent phủ thuốc (DES) giảm thiểu những hạn chế của việc sử dụng stent kim loại trần (BMS) sau can thiệp mạch vành qua da. Tuy nhiên, mặc dù sự ra đời của DES thế hệ thứ hai dường như đã làm giảm hiện tượng này so với DES thế hệ đầu tiên, vẫn còn những lo ngại đáng kể về các biến chứng muộn có thể xảy ra sau khi đặt stent như huyết khối stent (ST) và cắt bỏ stent, hẹp stent (SSI). ST là một biến cố có khả năng gây hậu quả nghiêm trọng, đã được giảm thiểu đáng kể nhờ tối ưu hóa việc đặt stent, thiết kế stent mới và liệu pháp kháng tiểu cầu kép. Cơ chế chính xác giải thích sự xuất hiện của nó vẫn đang được nghiên cứu, và thực tế là có nhiều yếu tố chịu trách nhiệm. Trước đây, hẹp tái phát trong stent kim loại trần (BMS) được coi là một trạng thái ổn định với đỉnh tăng sinh nội mạc sớm (ở tháng thứ 6) followed by a regression period of over 1 year. Ngược lại, cả nghiên cứu lâm sàng và mô học về stent phủ thuốc (DES) đã chứng minh bằng chứng về sự phát triển tân nội mạc dai dẳng trong thời gian theo dõi dài, một hiện tượng được gọi là hiện tượng "bắt kịp muộn". Quan niệm cho rằng hẹp tái phát là một tình trạng lâm sàng tương đối lành tính gần đây đã bị bác bỏ bởi bằng chứng cho thấy bệnh nhân bị hẹp tái phát có thể phát triển hội chứng mạch vành cấp tính. Chụp ảnh nội mạch vành là một kỹ thuật xâm lấn để xác định các mảng xơ vữa động mạch được đặt stent và các dấu hiệu lành mạch sau khi đặt stent, và thường được sử dụng để hoàn thành chụp mạch vành chẩn đoán và thực hiện các thủ thuật can thiệp. Chụp cắt lớp quang học nội mạch vành hiện được coi là phương thức hình ảnh tiên tiến nhất. So với siêu âm nội mạch, phương pháp này cung cấp độ phân giải tốt hơn (ít nhất gấp hơn 10 lần), cho phép mô tả chi tiết cấu trúc bề mặt của thành mạch máu. So với siêu âm nội mạch, phương pháp này cung cấp độ phân giải tốt hơn (ít nhất gấp hơn 10 lần), cho phép mô tả chi tiết cấu trúc bề mặt của thành mạch máu. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. So với siêu âm nội mạch, phương pháp này cung cấp độ phân giải tốt hơn (ít nhất gấp hơn 10 lần), cho phép mô tả chi tiết cấu trúc bề mặt của thành mạch máu.10倍), 允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率（至少> 10),允许详细表征血管壁的表面结构。So với siêu âm nội mạch, phương pháp này cung cấp độ phân giải tốt hơn (ít nhất gấp 10 lần), cho phép mô tả chi tiết cấu trúc bề mặt của thành mạch máu.Các nghiên cứu hình ảnh in vivo phù hợp với các phát hiện mô học cho thấy rằng viêm mãn tính và/hoặc rối loạn chức năng nội mô có thể gây ra chứng xơ vữa động mạch mới tiến triển ở HMS và DES. Do đó, chứng xơ vữa động mạch mới đã trở thành nghi phạm hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của suy stent muộn. Từ khóa: stent mạch vành, huyết khối stent, tái hẹp, xơ vữa động mạch mới.
Can thiệp mạch vành qua da có đặt stent (PCI) là thủ thuật được sử dụng rộng rãi nhất để điều trị bệnh động mạch vành có triệu chứng, và kỹ thuật này vẫn đang tiếp tục phát triển.¹ Mặc dù stent phủ thuốc (DES) giảm thiểu những hạn chế của stent không phủ thuốc (UES), nhưng các biến chứng muộn như huyết khối trong stent (ST) và hẹp lại trong stent (ISR) vẫn có thể xảy ra khi đặt stent, và những lo ngại nghiêm trọng vẫn còn tồn tại.^2-5
Nếu ST là một biến cố có khả năng gây thảm họa, thì quan điểm cho rằng ISR là một bệnh tương đối lành tính gần đây đã bị thách thức bởi bằng chứng về hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) ở bệnh nhân mắc ISR. bốn
Hiện nay, chụp cắt lớp quang học nội mạch vành (OCT)6-9 được coi là phương pháp hình ảnh tiên tiến nhất, mang lại độ phân giải tốt hơn so với siêu âm nội mạch (IVUS). Các nghiên cứu hình ảnh in vivo10-12 phù hợp với các phát hiện mô học cho thấy một cơ chế phản ứng mạch máu “mới” sau khi cấy ghép stent với “xơ vữa động mạch mới” hình thành trong BMS và DES.
Năm 1964, Charles Theodore Dotter và Melvin P. Judkins mô tả ca nong mạch vành đầu tiên. Năm 1978, Andreas Grunzig thực hiện ca nong mạch vành bằng bóng đầu tiên (phương pháp nong mạch vành bằng bóng truyền thống); đây là một phương pháp điều trị mang tính cách mạng, nhưng nó cũng có những nhược điểm như tắc nghẽn mạch máu cấp tính và tái hẹp.¹³ Điều này dẫn đến việc phát hiện ra stent mạch vành: Puel và Sigwart đã đặt stent mạch vành đầu tiên vào năm 1986, cung cấp một loại stent để ngăn ngừa tắc nghẽn mạch máu cấp tính và co rút tâm thu muộn.¹⁴ Mặc dù những stent ban đầu này đã ngăn ngừa tắc nghẽn mạch máu đột ngột, nhưng chúng gây ra tổn thương nội mô và viêm nhiễm nghiêm trọng. Gần đây hơn, hai nghiên cứu mang tính bước ngoặt, Nghiên cứu Stent Bỉ-Hà Lan¹⁵ và Nghiên cứu Tái hẹp Stent¹⁶, đã ủng hộ sự an toàn của việc đặt stent bằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) và/hoặc các phương pháp đặt stent phù hợp.^17,18 Sau các thử nghiệm này, số lượng ca can thiệp mạch vành qua da (PCI) được thực hiện đã tăng lên đáng kể.
Tuy nhiên, vấn đề tăng sinh nội mạc trong stent do can thiệp y khoa sau khi đặt stent kim loại trần (BMS) đã nhanh chóng được xác định, dẫn đến hẹp tái phát trong stent (ISR) ở 20-30% các tổn thương được điều trị. Stent phủ thuốc (DES) thế hệ 19 được giới thiệu vào năm 2001 để giảm thiểu nhu cầu tái hẹp và phẫu thuật lại. DES đã tăng sự tự tin của các bác sĩ tim mạch bằng cách cho phép điều trị ngày càng nhiều tổn thương phức tạp mà trước đây được coi là có thể điều trị bằng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Năm 2005, 80-90% tất cả các ca can thiệp mạch vành qua da (PCI) đều được thực hiện kèm theo DES.
Mọi thứ đều có nhược điểm, và kể từ năm 2005, những lo ngại về sự an toàn của DES “thế hệ đầu tiên” đã gia tăng, các stent thế hệ mới như 20,21 đã được phát triển và giới thiệu. 22 Kể từ đó, những nỗ lực nhằm cải thiện hiệu suất của stent đã phát triển nhanh chóng, và các công nghệ mới đầy hứa hẹn tiếp tục được phát hiện và nhanh chóng đưa ra thị trường.
BMS là một ống lưới dây mịn. Sau những kinh nghiệm ban đầu với kiểu gắn tường, kiểu Gianturco-Roubin và kiểu Palmaz-Schatz, hiện nay đã có nhiều loại BMS khác nhau.
Có ba kiểu thiết kế khác nhau: hình lượn sóng, dạng lưới ống và dạng ống có rãnh. Thiết kế dạng cuộn bao gồm các dây hoặc dải kim loại tạo thành hình cuộn tròn; trong thiết kế dạng lưới ống, dây được cuộn lại với nhau thành dạng lưới tạo thành ống; thiết kế dạng ống có rãnh bao gồm các ống kim loại được cắt bằng laser. Các thiết bị này khác nhau về thành phần (thép không gỉ, nicrom, coban crom), thiết kế (các hình dạng và chiều rộng miếng đệm khác nhau, đường kính và chiều dài, độ bền xuyên tâm, độ cản quang) và hệ thống đưa vào (tự giãn nở hoặc giãn nở bằng bóng).
Theo nguyên tắc, hệ thống BMS mới được cấu tạo từ hợp kim coban-crom, giúp các thanh đỡ mỏng hơn, cải thiện hiệu suất lái xe và vẫn duy trì được độ bền cơ học.
Chúng bao gồm một khung đỡ bằng kim loại (thường là thép không gỉ) và được phủ một lớp polymer giải phóng các tác nhân điều trị chống tăng sinh và/hoặc chống viêm.
Sirolimus (còn được gọi là rapamycin) ban đầu được phát triển như một chất chống nấm. Cơ chế hoạt động của nó liên quan đến việc ngăn chặn sự tiến triển của chu kỳ tế bào bằng cách ngăn chặn sự chuyển tiếp từ pha G1 sang pha S và ức chế sự hình thành lớp nội mạc mới. Năm 2001, kinh nghiệm “đầu tiên trên người” với SES đã cho thấy kết quả đầy hứa hẹn, dẫn đến sự phát triển của stent Cypher. 23 Các thử nghiệm quy mô lớn đã chứng minh hiệu quả của nó trong việc ngăn ngừa IR. 24
Paclitaxel ban đầu được phê duyệt để điều trị ung thư buồng trứng, nhưng các đặc tính kìm hãm tế bào mạnh mẽ của nó—thuốc ổn định các vi ống trong quá trình phân bào, gây ngừng chu kỳ tế bào và ức chế sự hình thành tân nội mạc—khiến nó trở thành một hợp chất cho Taxus Express PES. Các thử nghiệm TAXUS V và VI đã chứng minh hiệu quả lâu dài của PES trong bệnh tim mạch vành phức tạp có nguy cơ cao. 25,26 TAXUS Liberté tiếp theo có nền tảng bằng thép không gỉ để dễ dàng đưa vào cơ thể.
Bằng chứng mạnh mẽ từ hai đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy SES có lợi thế hơn PES do tỷ lệ IVR và tái thông mạch máu đích (TVA) thấp hơn, cũng như xu hướng gia tăng nhồi máu cơ tim cấp tính (AMI) trong nhóm PES. 27.28
Các thiết bị thế hệ thứ hai có độ dày thân giảm, độ linh hoạt/khả năng đưa vào tốt hơn, khả năng tương thích sinh học của polymer/hồ sơ thải trừ thuốc được cải thiện và động học tái tạo nội mô vượt trội. Trong thực tiễn hiện nay, đây là những thiết kế DES tiên tiến nhất và là những stent mạch vành chính được cấy ghép trên toàn thế giới.
Taxus Elements tiến thêm một bước nữa với một loại polymer độc đáo được thiết kế để giải phóng thuốc tối đa ngay từ giai đoạn đầu và hệ thống đệm bạch kim-crom mới giúp tạo ra các miếng đệm mỏng hơn và tăng khả năng cản quang. Nghiên cứu PERSEUS 29 ghi nhận kết quả tương tự giữa Element và Taxus Express trong thời gian lên đến 12 tháng. Tuy nhiên, hiện chưa có đủ các thử nghiệm so sánh Taxus Elements với các stent phủ thuốc thế hệ thứ hai khác.
Ống đỡ mạch vành Endeavor phủ Zotarolimus (ZES) được chế tạo dựa trên nền tảng ống đỡ mạch vành coban-crom chắc chắn hơn, có độ linh hoạt cao hơn và thanh đỡ ống đỡ nhỏ hơn. Zotarolimus là một chất tương tự sirolimus với tác dụng ức chế miễn dịch tương tự, nhưng có tính ưa mỡ cao hơn để cải thiện khả năng định vị trong thành mạch. ZES sử dụng lớp phủ polymer phosphorylcholine mới được thiết kế để tối đa hóa khả năng tương thích sinh học và giảm thiểu viêm nhiễm. Hầu hết các loại thuốc đều bị rửa trôi trong giai đoạn đầu của tổn thương, sau đó là quá trình sửa chữa động mạch. Sau thử nghiệm ENDEAVOR đầu tiên, thử nghiệm ENDEAVOR III tiếp theo đã so sánh ZES với SES, cho thấy mất đường kính lòng mạch muộn và HR cao hơn nhưng ít biến cố tim mạch bất lợi nghiêm trọng (MACE) hơn so với SES. 30 Nghiên cứu ENDEAVOR IV so sánh ZES với PES một lần nữa cho thấy tỷ lệ mắc SIS cao hơn nhưng tỷ lệ mắc MI thấp hơn, có lẽ là do ST rất phổ biến trong nhóm ZES. 31 Tuy nhiên, nghiên cứu PROTECT đã không chứng minh được sự khác biệt về tần suất ST giữa ống đỡ mạch vành Endeavor và Cypher. 32
Endeavor Resolute là phiên bản cải tiến của stent Endeavor với polymer ba lớp mới. Resolute Integrity mới hơn (đôi khi được gọi là DES thế hệ thứ ba) dựa trên một nền tảng mới với khả năng phân phối thuốc cao hơn (nền tảng Integrity BMS) và một loại polymer ba lớp mới, tương thích sinh học hơn, có thể ức chế phản ứng viêm ban đầu và giải phóng nhiều thuốc hơn trong 60 ngày tiếp theo. Một thử nghiệm so sánh Resolute với Xience V (stent giải phóng everolimus [EES]) đã chứng minh rằng hệ thống Resolute có hiệu quả tương đương về tỷ lệ tử vong và thất bại tổn thương đích. 33.34
Everolimus, một dẫn xuất của sirolimus, cũng là một chất ức chế chu kỳ tế bào được sử dụng trong quá trình phát triển EES Xience (nền tảng BMS Multi-link Vision)/Promus (nền tảng Platinum Chromium). Thử nghiệm SPIRIT 35-37 đã chứng minh kết quả được cải thiện và giảm MACE với Xience V so với PES, trong khi thử nghiệm EXCELLENT chứng minh rằng EES cũng tốt như SES trong việc ngăn ngừa mất chức năng muộn sau 9 tháng và các biến cố lâm sàng sau 12 tháng. 38 Cuối cùng, stent Xience đã được chứng minh là vượt trội hơn BMS trong trường hợp nhồi máu cơ tim ST chênh lên (MI). 39
Tế bào tiền thân nội mô (EPC) là một nhóm nhỏ các tế bào lưu thông tham gia vào quá trình cân bằng nội môi mạch máu và sửa chữa nội mô. Việc tăng số lượng EPC tại vị trí tổn thương mạch máu sẽ thúc đẩy quá trình tái tạo nội mô sớm, có khả năng giảm nguy cơ huyết khối stent (ST). Bước đột phá đầu tiên của EPC Biology vào thiết kế stent là stent Genous, được phủ kháng thể chống CD34, có khả năng liên kết với các EPC lưu thông thông qua các dấu ấn sinh học tạo máu để tăng cường quá trình tái tạo nội mô. Mặc dù các nghiên cứu ban đầu khá khả quan, nhưng bằng chứng gần đây cho thấy tỷ lệ tái hẹp mạch máu (TVR) cao. 40
Với những tác động có thể gây hại của việc chậm lành vết thương do polymer gây ra, liên quan đến nguy cơ huyết khối stent (ST), các polymer tự phân hủy sinh học mang lại lợi ích của stent phủ thuốc (DES) bằng cách tránh được những lo ngại lâu nay về sự tồn tại dai dẳng của polymer. Cho đến nay, nhiều hệ thống tự phân hủy sinh học đã được phê duyệt (ví dụ: Nobori và Biomatrix, stent giải phóng biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), nhưng các tài liệu hỗ trợ kết quả lâu dài của chúng còn hạn chế. 41
Vật liệu tự phân hủy sinh học có ưu điểm lý thuyết là cung cấp hỗ trợ cơ học ban đầu khi tính đến sự đàn hồi và giảm thiểu rủi ro lâu dài liên quan đến các thanh kim loại hiện có. Các công nghệ mới đã dẫn đến sự phát triển của các polyme axit lactic (poly-l-lactic acid [PLLA]), nhưng nhiều hệ thống stent đang được phát triển, mặc dù việc tìm ra sự cân bằng lý tưởng giữa sự giải phóng thuốc và động học phân hủy vẫn là một thách thức. Nghiên cứu ABSORB đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của stent PLLA phủ everolimus. 43 Việc sửa đổi stent Absorb thế hệ thứ hai tốt hơn so với thế hệ trước với thời gian theo dõi 2 năm khả quan. 44 Nghiên cứu ABSORB II hiện tại, thử nghiệm ngẫu nhiên đầu tiên so sánh stent Absorb với stent Xience Prime, sẽ cung cấp thêm dữ liệu, và các kết quả ban đầu rất hứa hẹn. 45 Tuy nhiên, các điều kiện lý tưởng, kỹ thuật cấy ghép tối ưu và hồ sơ an toàn trong bệnh động mạch vành cần được làm rõ.
Huyết khối trong cả stent kim loại trần (BMS) và stent phủ thuốc (DES) đều có kết quả lâm sàng bất lợi. Trong một nghiên cứu đăng ký bệnh nhân được cấy ghép DES,47 24% trường hợp huyết khối stent (ST) dẫn đến tử vong, 60% dẫn đến nhồi máu cơ tim không gây tử vong và 7% dẫn đến đau thắt ngực không ổn định. Can thiệp mạch vành qua da (PCI) đối với ST cấp cứu thường không tối ưu, với tỷ lệ tái phát là 12%. 48
ST kéo dài có thể dẫn đến các kết quả lâm sàng bất lợi. Trong nghiên cứu BASKET-LATE, 6–18 tháng sau khi đặt stent, tỷ lệ tử vong do tim và nhồi máu cơ tim không gây tử vong cao hơn ở nhóm DES so với nhóm SMP (lần lượt là 4,9% và 1,3%).20 Một phân tích tổng hợp của chín nghiên cứu trong đó 5261 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm SES, PES hoặc BMS cho thấy rằng sau 4 năm theo dõi, SES (0,6% so với 0%, p = 0,025) và PES (0,7%) làm tăng tỷ lệ mắc ST rất muộn so với BMS là 0,2%, p = 0,028). 49 Ngược lại, trong một phân tích tổng hợp bao gồm 5108 bệnh nhân, 21 người ta báo cáo tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim tăng 60% khi sử dụng SES so với BMS (p = 0,03), trong khi PES có liên quan đến mức tăng không đáng kể là 15% (xem – từ 9 tháng đến 3 năm).
Nhiều nghiên cứu, thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp đã xem xét nguy cơ tương đối của ST sau khi cấy ghép BMS và DES và đã báo cáo các kết quả trái ngược nhau. Trong một nghiên cứu trên 6906 bệnh nhân được điều trị bằng BMS hoặc DES, không có sự khác biệt về kết quả lâm sàng hoặc tỷ lệ ST sau 1 năm theo dõi. 48 Trong một nghiên cứu khác trên 8146 bệnh nhân, nguy cơ ST dư thừa kéo dài được phát hiện là 0,6% mỗi năm so với BMS. 49 Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu so sánh SES hoặc PES với SMP cho thấy nguy cơ tử vong và nhồi máu cơ tim tăng lên ở DES thế hệ đầu tiên so với SMP, 21 và một phân tích tổng hợp khác trên 4545 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm SES hoặc ST giữa PES và BMS sau 4 năm theo dõi. 50 Các nghiên cứu thực tế khác đã chứng minh nguy cơ ST tiến triển và nhồi máu cơ tim tăng lên ở những bệnh nhân được điều trị bằng DES thế hệ đầu tiên sau khi ngừng DAPT. 51
Do dữ liệu mâu thuẫn, một số phân tích tổng hợp và phân tích meta đã cùng nhau kết luận rằng DES và SGM thế hệ đầu tiên không khác biệt đáng kể về nguy cơ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim, nhưng SES và PES có nguy cơ mắc ST rất phổ biến cao hơn so với SGM. Để xem xét lại các bằng chứng hiện có, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chỉ định một hội đồng chuyên gia53, hội đồng này đã đưa ra tuyên bố công nhận rằng DES thế hệ đầu tiên có hiệu quả như được ghi nhãn và nguy cơ mắc ST ở giai đoạn rất nặng là nhỏ, nhưng không lớn, không có sự gia tăng đáng kể. Do đó, FDA và hiệp hội khuyến nghị kéo dài thời gian điều trị DAPT lên 1 năm, mặc dù có rất ít bằng chứng để hỗ trợ tuyên bố này.
Như đã đề cập trước đó, DES thế hệ thứ hai đã được phát triển với các tính năng thiết kế được cải tiến. CoCr-EES đã trải qua nghiên cứu lâm sàng rộng rãi nhất. Trong một phân tích tổng hợp của Baber et al.54 trên 17.101 bệnh nhân, CoCr-EES đã giảm đáng kể tỷ lệ ST và MI chắc chắn/có thể xảy ra so với PES, SES và ZES sau 21 tháng. Cuối cùng, Palmerini et al đã chỉ ra trong một phân tích tổng hợp trên 16.775 bệnh nhân rằng CoCr-EES có tỷ lệ ST được xác định sớm, muộn, 1 và 2 năm thấp hơn đáng kể so với các DES khác.55 Các nghiên cứu thực tế đã chứng minh việc giảm nguy cơ ST với CoCr-EES so với DES thế hệ đầu tiên.56
Re-ZES đã được so sánh với CoCr-EES trong các nghiên cứu RESOLUTE-AC và TWENTE. 33,57 Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đoạn ST xác định giữa hai loại stent.
Trong một phân tích tổng hợp mạng lưới gồm 50.844 bệnh nhân, bao gồm 49 RCT,58 CoCr-EES có liên quan đến tỷ lệ mắc ST được xác định thấp hơn đáng kể so với BMS, một phát hiện không thấy ở các DES khác; sự suy giảm không chỉ xảy ra “sớm đáng kể” và sau 30 ngày (58). Tỷ lệ chênh lệch [OR] 0,21, khoảng tin cậy 95% [CI] 0,11-0,42) và sau 1 năm (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) và 2 năm (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). So với PES, SES và ZES, CoCr-EES có liên quan đến tỷ lệ ST thấp hơn sau 1 năm.
ST sớm có liên quan đến nhiều yếu tố khác nhau. Hình thái mảng xơ vữa và gánh nặng huyết khối dường như ảnh hưởng đến kết quả sau can thiệp mạch vành qua da (PCI);59 sự xâm nhập sâu hơn của lõi hoại tử (NC) vào các thanh đỡ, vết rách giữa dài bên trong stent, đặt stent không tối ưu với các vết rách rìa còn sót lại hoặc hẹp rìa đáng kể, sự tiếp xúc không hoàn toàn và sự giãn nở không hoàn toàn của stent được cấy ghép có thể làm tăng nguy cơ huyết khối trong stent (ST).60 Chế độ điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ mắc ST sớm: trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh stent kim loại trần (BMS) với stent phủ thuốc (DES), tỷ lệ ST cấp tính và bán cấp trong quá trình điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT) là tương tự nhau (<1%).61 Vì vậy, ST sớm dường như chủ yếu liên quan đến các tổn thương được điều trị và các yếu tố thủ thuật. Hình thái mảng xơ vữa và gánh nặng huyết khối dường như ảnh hưởng đến kết quả sau can thiệp mạch vành qua da (PCI);59 sự xâm nhập sâu hơn của lõi hoại tử (NC) vào các thanh đỡ, vết rách giữa dài bên trong stent, đặt stent không tối ưu với các vết rách rìa còn sót lại hoặc hẹp rìa đáng kể, sự tiếp xúc không hoàn toàn và sự giãn nở không hoàn toàn của stent được cấy ghép có thể làm tăng nguy cơ huyết khối trong stent (ST).60 Chế độ điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ mắc ST sớm: trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh stent kim loại trần (BMS) với stent phủ thuốc (DES), tỷ lệ ST cấp tính và bán cấp trong quá trình điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT) là tương tự nhau (<1%).61 Vì vậy, ST sớm dường như chủ yếu liên quan đến các tổn thương được điều trị và các yếu tố thủ thuật. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за người bán hàng không cần phải làm gì cả (NC), người quản lý tài khoản của bạn có thể kiếm được nhiều tiền hơn стентирования с остаточными краевыми расслоениями hoặc значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS và DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями và процедурными nó. Hình thái mảng xơ vữa và huyết khối tiềm ẩn dường như ảnh hưởng đến kết quả sau can thiệp mạch vành qua da (PCI);59 sự thâm nhập sâu hơn của thanh đỡ do sa nhân hoại tử (NC), vết rách giữa dài bên trong stent, đặt stent không tối ưu với các lớp tách rìa còn sót lại hoặc hẹp rìa đáng kể, sự bám dính không hoàn toàn và sự giãn nở không hoàn toàn của stent được cấy ghép có thể làm tăng nguy cơ huyết khối trong stent (ST).60 Chế độ điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ mắc ST sớm: trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh stent kim loại trần (BMS) và stent phủ thuốc (DES), tỷ lệ mắc ST cấp tính và bán cấp trong quá trình điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT) là như nhau (<1%).61 Do đó, ST sớm dường như chủ yếu liên quan đến các tổn thương được điều trị tiềm ẩn và các yếu tố thủ thuật.PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率:在一项比较BMS 与DES 的随机试验中,DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%) .61因此, 早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或显着 边缘 bạn có thể làm điều đó không? 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响早期 的 : 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 , dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生Làm thế nào để làm điều đó?发生 发生率相似（<1%) .61Hình thái mảng bám và huyết khối tiềm ẩn dường như ảnh hưởng đến kết quả sau can thiệp mạch vành qua da (PCI); 59 Sự xuyên thấu thanh đỡ sâu hơn do sa nhân hoại tử (NC), rách lớp giữa theo chiều dài stent, bóc tách thứ phát với các mép còn lại hoặc hẹp mép đáng kể. Đặt stent tối ưu, sự tiếp xúc không hoàn toàn và sự giãn nở không hoàn toàn. 60 Chế độ chống kết tập tiểu cầu không có tác dụng đáng kể đối với tỷ lệ mắc ST sớm: tỷ lệ mắc ST cấp tính và bán cấp trong quá trình DAPT trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh BMS và DES. chủ yếu liên quan đến các tổn thương điều trị tiềm ẩn và các yếu tố phẫu thuật.
Ngày nay, trọng tâm là huyết khối stent muộn/rất muộn. Mặc dù các yếu tố về quy trình và kỹ thuật dường như đóng vai trò chính trong sự phát triển của huyết khối stent cấp tính và bán cấp, cơ chế của các biến cố huyết khối chậm dường như phức tạp hơn. Người ta cho rằng một số đặc điểm của bệnh nhân có thể là yếu tố nguy cơ gây ra huyết khối stent tiến triển và rất nặng: đái tháo đường, hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) tại thời điểm phẫu thuật ban đầu, suy thận, tuổi cao, phân suất tống máu giảm, các biến cố tim mạch bất lợi nghiêm trọng trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật ban đầu. Đối với stent kim loại trần (BMS) và stent phủ thuốc (DES), các biến số về quy trình như kích thước mạch máu nhỏ, phân nhánh, bệnh đa mạch, vôi hóa, tắc nghẽn hoàn toàn, stent dài dường như có liên quan đến nguy cơ huyết khối stent tiến triển. 62,63 Đáp ứng kém với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu là một yếu tố nguy cơ chính gây ra huyết khối stent phủ thuốc tiến triển 51. Đáp ứng này có thể là do bệnh nhân không tuân thủ, dùng liều thấp, tương tác thuốc, bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến đáp ứng thuốc, đa hình gen ở mức thụ thể (đặc biệt là kháng clopidogrel) và kích hoạt các con đường khác để hoạt hóa tiểu cầu. Xơ vữa động mạch mới hình thành quanh stent được coi là một cơ chế quan trọng gây ra suy stent muộn, bao gồm cả ST64 muộn (phần “Xơ vữa động mạch mới hình thành quanh stent”). Nội mô nguyên vẹn ngăn cách thành mạch bị huyết khối và trụ stent với dòng máu và tiết ra các chất chống huyết khối và giãn mạch. DES làm lộ thành mạch với các thuốc chống tăng sinh và một nền tảng giải phóng thuốc, với các tác động khác nhau lên quá trình lành vết thương và chức năng nội mô, với nguy cơ huyết khối muộn. 65 Các nghiên cứu bệnh lý đã chỉ ra rằng các polyme DES thế hệ đầu tiên mạnh có thể góp phần gây viêm mãn tính, lắng đọng fibrin mãn tính, khả năng lành vết thương nội mô kém và do đó làm tăng nguy cơ huyết khối. 3 Phản ứng quá mẫn muộn với DES dường như là một cơ chế khác dẫn đến ST. Virmani et al. [66] đã báo cáo các phát hiện sau khi chết sau ST cho thấy sự giãn nở phình mạch trong đoạn stent với các phản ứng quá mẫn tại chỗ bao gồm tế bào lympho T và bạch cầu ái toan; những phát hiện này có thể phản ánh ảnh hưởng của các polyme không thể phá hủy. 67. Tình trạng đặt stent không đúng vị trí có thể do stent giãn nở không tối ưu hoặc xảy ra vài tháng sau can thiệp mạch vành qua da (PCI). Mặc dù việc đặt stent không đúng vị trí trong quá trình can thiệp là một yếu tố nguy cơ gây ra huyết khối stent cấp tính và bán cấp, nhưng ý nghĩa lâm sàng của việc đặt stent không đúng vị trí mắc phải có thể phụ thuộc vào sự tái cấu trúc động mạch mạnh mẽ hoặc quá trình lành vết thương chậm do thuốc gây ra, tuy nhiên tầm quan trọng lâm sàng của nó vẫn còn gây tranh cãi. 68
Các tác dụng bảo vệ của stent phủ thuốc thế hệ thứ hai có thể bao gồm quá trình nội mô hóa nhanh hơn và nguyên vẹn hơn, cũng như sự khác biệt về hợp kim và cấu trúc stent, độ dày thanh đỡ, đặc tính polymer và loại thuốc chống tăng sinh, liều lượng và động học của thuốc.
So với CoCr-EES, khung stent coban-crom mỏng (81 µm), chất fluoropolymer chống đông máu, hàm lượng polymer thấp và khả năng tải thuốc có thể góp phần làm giảm tỷ lệ huyết khối trong stent. Các nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng huyết khối và sự lắng đọng tiểu cầu thấp hơn đáng kể ở stent được phủ fluoropolymer so với stent không được phủ. 69 Liệu các DES thế hệ thứ hai khác có các đặc tính tương tự hay không cần được nghiên cứu thêm.
Ống đỡ mạch vành giúp cải thiện tỷ lệ thành công của các ca can thiệp mạch vành so với phương pháp nong mạch vành qua da truyền thống (PTCA), vốn có các biến chứng cơ học (tắc nghẽn mạch máu, bóc tách, v.v.) và tỷ lệ tái hẹp cao (lên đến 40–50% trường hợp). Đến cuối những năm 1990, gần 70% các ca can thiệp mạch vành qua da (PCI) được thực hiện với việc cấy ghép ống đỡ mạch vành. 70
然而,尽管技术,技术和药物治疗取得了进步,但BMS植入后再狭窄的风险约为20%,在特定亚组中发生率> 40%。然而,尽管技术,技术和药物治疗取得了进步,但BMSTuy nhiên, bất chấp những tiến bộ về công nghệ, kỹ thuật và phương pháp điều trị, nguy cơ tái hẹp sau khi cấy ghép stent kim loại trần (BMS) vẫn ở mức khoảng 20%, với tỷ lệ vượt quá 40% ở một số nhóm nhỏ.71 Nhìn chung, các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng tình trạng tái hẹp sau khi cấy ghép BMS, tương tự như tình trạng tái hẹp sau can thiệp nong mạch vành qua da (PTCA), đạt đỉnh điểm trong khoảng 3-6 tháng và giảm dần sau 1 năm.72
DES còn làm giảm tỷ lệ ISR hơn nữa,73 mặc dù sự giảm này phụ thuộc vào hình ảnh chụp mạch và lâm sàng. Lớp phủ polymer của DES giải phóng các chất chống viêm và chống tăng sinh, ức chế sự hình thành tân nội mạc và làm chậm quá trình sửa chữa mạch máu trong nhiều tháng hoặc nhiều năm.74 Trong các nghiên cứu lâm sàng và mô học, sự phát triển tân nội mạc dai dẳng đã được quan sát thấy trong một thời gian theo dõi dài sau khi cấy ghép DES, một hiện tượng được gọi là “bắt kịp muộn”75.
Tổn thương mạch máu trong quá trình can thiệp mạch vành qua da (PCI) gây ra một quá trình viêm và sửa chữa phức tạp trong một khoảng thời gian tương đối ngắn (vài tuần đến vài tháng), dẫn đến sự hình thành nội mô và lớp tân nội mạc bao phủ. Theo quan sát mô bệnh học, sự tăng sinh tân nội mạc (HMS và DES) sau khi cấy ghép stent chủ yếu bao gồm các tế bào cơ trơn tăng sinh trong ma trận ngoại bào giàu proteoglycan. 70
Do đó, tăng sinh nội mạc mạch máu là một quá trình sửa chữa liên quan đến các yếu tố đông máu và viêm, cũng như các tế bào gây ra sự tăng sinh tế bào cơ trơn và hình thành chất nền ngoại bào. Ngay sau khi can thiệp mạch vành qua da (PCI), tiểu cầu và fibrin được lắng đọng trên thành mạch và thu hút bạch cầu thông qua một loạt các phân tử bám dính tế bào. Bạch cầu lăn bám vào tiểu cầu đã bám dính thông qua sự tương tác giữa integrin Mac-1 của bạch cầu (CD11b/CD18) và glycoprotein Ibα 53 của tiểu cầu hoặc fibrinogen liên kết với glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu. 76,77
Theo dữ liệu mới, tế bào tiền thân tủy xương tham gia vào các phản ứng mạch máu và quá trình sửa chữa. Việc huy động EPC từ tủy xương vào máu ngoại vi thúc đẩy quá trình tái tạo nội mô và tân tạo mạch máu sau sinh. Có vẻ như các tế bào tiền thân cơ trơn tủy xương (SMPC) di chuyển đến vị trí tổn thương mạch máu, dẫn đến sự tăng sinh nội mạc mới. 78 Trước đây, các tế bào CD34 dương tính được coi là một quần thể EPC cố định, các nghiên cứu sâu hơn đã chỉ ra rằng kháng nguyên bề mặt CD34 thực sự nhận biết các tế bào gốc tủy xương chưa biệt hóa có khả năng biệt hóa thành EPC và PBMC. Sự chuyển biệt hóa của các tế bào CD34 dương tính thành dòng EPC hoặc SMPC phụ thuộc vào môi trường cục bộ; điều kiện thiếu máu cục bộ gây ra sự biệt hóa theo hướng kiểu hình EPC, thúc đẩy quá trình tái tạo nội mô, trong khi điều kiện viêm gây ra sự biệt hóa theo hướng kiểu hình SMPC, thúc đẩy sự tăng sinh nội mạc mới. 79
Bệnh tiểu đường làm tăng nguy cơ hẹp tái phát trong stent (ISR) lên 30–50% sau khi cấy ghép stent kim loại trần (BMS), và tỷ lệ hẹp tái phát cao hơn ở bệnh nhân tiểu đường so với bệnh nhân không mắc tiểu đường cũng vẫn tồn tại trong kỷ nguyên stent phủ thuốc (DES). Cơ chế underlying quan sát này có thể là đa yếu tố, bao gồm yếu tố toàn thân (ví dụ: sự biến đổi trong phản ứng viêm) và yếu tố giải phẫu (ví dụ: mạch máu nhỏ hơn, tổn thương dài hơn, bệnh lan tỏa, v.v.), những yếu tố này đều làm tăng nguy cơ ISR một cách độc lập. 70
Đường kính mạch máu và chiều dài tổn thương ảnh hưởng độc lập đến tỷ lệ tái hẹp trong mạch, với các tổn thương có đường kính nhỏ hơn/chiều dài dài hơn làm tăng đáng kể tỷ lệ tái hẹp so với các tổn thương có đường kính lớn hơn/chiều dài ngắn hơn. 71
Các nền tảng stent thế hệ đầu tiên cho thấy các thanh stent dày hơn và tỷ lệ tái hẹp trong stent (ISR) cao hơn so với các nền tảng stent thế hệ thứ hai có thanh stent mỏng hơn.
Hơn nữa, tỷ lệ tái hẹp có liên quan đến chiều dài stent, tăng gần gấp đôi đối với stent dài >35 mm so với stent dài <20 mm. Hơn nữa, tỷ lệ tái hẹp có liên quan đến chiều dài stent, tăng gần gấp đôi đối với stent dài >35 mm so với stent dài <20 mm. Nếu bạn muốn, bạn có thể đạt được số tiền tối đa, bạn có thể đạt được mức tối đa >35 phút khoảng thời gian ngắn hơn 20 mm. Ngoài ra, tỷ lệ tái hẹp có liên quan đến chiều dài stent, tăng gần gấp đôi khi chiều dài stent >35 mm so với chiều dài stent <20 mm.此外,再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。此外,再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm Nếu bạn muốn, hãy chắc chắn rằng bạn có thể đạt được điều đó: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем khoảng cách <20 mm. Ngoài ra, tần suất tái hẹp phụ thuộc vào chiều dài của stent: stent có chiều dài >35 mm có tần suất tái hẹp gần gấp đôi so với stent có chiều dài <20 mm.Đường kính lòng mạch tối thiểu cuối cùng của stent cũng đóng vai trò quan trọng: đường kính lòng mạch tối thiểu cuối cùng nhỏ hơn dự báo nguy cơ tái hẹp tăng đáng kể. 81,82
Theo truyền thống, sự tăng sinh nội mạc sau khi cấy ghép stent kim loại trần (BMS) được coi là ổn định, với đỉnh điểm sớm trong khoảng từ 6 tháng đến 1 năm, tiếp theo là giai đoạn ngủ yên muộn. Một đỉnh điểm sớm của sự phát triển nội mạc, tiếp theo là sự thoái hóa nội mạc với sự mở rộng lòng mạch vài năm sau khi cấy ghép stent đã được báo cáo trước đây; sự trưởng thành của các tế bào cơ trơn và những thay đổi trong ma trận ngoại bào đã được đề xuất như những cơ chế có thể gây ra sự thoái hóa nội mạc mới muộn. 83 Tuy nhiên, các nghiên cứu theo dõi dài hạn hơn đã cho thấy phản ứng ba pha sau khi đặt BMS với hẹp tái phát sớm, thoái hóa trung gian và hẹp tái phát lòng mạch muộn. 84
Trong kỷ nguyên DES, sự phát triển tân nội mạc muộn ban đầu được chứng minh sau khi cấy ghép SES hoặc PES trên mô hình động vật. 85 Một số nghiên cứu IVUS đã cho thấy sự suy giảm sớm của sự phát triển nội mạc, sau đó là sự phục hồi muộn theo thời gian sau khi cấy ghép SES hoặc RPE, có thể là do quá trình viêm đang diễn ra.86
Mặc dù ISR thường được cho là "ổn định", nhưng khoảng một phần ba bệnh nhân bị ISR do stent kim loại trần (BMS) phát triển hội chứng mạch vành cấp tính (ACS).
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy viêm mạn tính và/hoặc suy giảm chức năng nội mô gây ra chứng xơ vữa động mạch mới tiến triển ở HCM và DES (chủ yếu là DES thế hệ đầu tiên), đây có thể là một cơ chế quan trọng cho sự phát triển của IR tiến triển hoặc ST tiến triển. Inoue et al [87] đã báo cáo các phát hiện khám nghiệm tử thi mô học sau khi cấy ghép stent mạch vành Palmaz-Schatz, cho thấy rằng viêm quanh stent có thể gây ra những thay đổi xơ vữa động mạch mới không hoạt động bên trong stent. Các nghiên cứu khác10 đã chỉ ra rằng mô tái hẹp trong CGM 5 năm bao gồm chứng xơ vữa động mạch mới khởi phát có hoặc không có viêm phúc mạc; các mẫu từ các trường hợp ACS cho thấy các mảng bám dễ vỡ điển hình trong động mạch vành tự nhiên. Hình thái khối mô học với đại thực bào dạng bọt và tinh thể cholesterol. Ngoài ra, khi so sánh BMS và DES, người ta nhận thấy sự khác biệt đáng kể về thời gian phát triển chứng xơ vữa động mạch mới. 11,12 Những thay đổi xơ vữa động mạch sớm nhất trong sự thâm nhiễm đại thực bào dạng bọt bắt đầu 4 tháng sau khi cấy ghép SES, trong khi những thay đổi tương tự trong các tổn thương CGM xảy ra sau 2 năm và vẫn là một phát hiện hiếm gặp cho đến 4 năm. Ngoài ra, việc đặt stent DES cho các tổn thương không ổn định như xơ vữa sợi mỏng ở lớp vỏ (TCFA) hoặc vỡ lớp nội mạc có thời gian phát triển ngắn hơn so với BMS. Do đó, xơ vữa động mạch mới dường như phổ biến hơn và xảy ra sớm hơn ở DES thế hệ đầu tiên so với BMS, có thể do cơ chế bệnh sinh khác nhau.
Tác động của DES thế hệ thứ hai hoặc DES đối với sự phát triển vẫn cần được nghiên cứu thêm; mặc dù một số quan sát hiện có về DES88 thế hệ thứ hai cho thấy ít viêm hơn, tỷ lệ mắc chứng xơ vữa động mạch mới tương tự so với thế hệ đầu tiên, nhưng vẫn cần thêm các nghiên cứu sâu hơn.