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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Service de cardiologie, Hôpital de la Fondation Poliambulanza, Brescia, 2 Service de cardiologie, Université catholique du Sacré-Cœur de Rome, Italie Résumé : Les stents à élution de médicament (DES) minimisent les limitations liées à l'utilisation de stents métalliques nus (BMS) après une intervention coronarienne percutanée. Cependant, bien que l'introduction des DES de deuxième génération semble avoir réduit ce phénomène par rapport aux DES de première génération, des préoccupations importantes persistent quant aux complications tardives possibles de l'implantation de stent, telles que la thrombose de stent (TS) et la résection de stent avec sténose (RIS). La TS est un événement potentiellement catastrophique qui a été considérablement réduit grâce à l'optimisation de l'implantation de stent, aux nouvelles conceptions de stent et à la double antiagrégation plaquettaire. Le mécanisme exact expliquant sa survenue est à l'étude, et plusieurs facteurs sont en effet impliqués. L’ISR (stent intra-stent) des stents métalliques nus (BMS) était auparavant considérée comme un état stable avec un pic précoce d’hyperplasie intimale (à 6 mois) suivi d’une période de régression de plus d’un an. En revanche, des études cliniques et histologiques sur les stents à élution de médicament (DES) ont mis en évidence une croissance néointimale persistante sur une longue période de suivi, un phénomène connu sous le nom de « rattrapage tardif ». L’idée que l’ISR soit une affection clinique relativement bénigne a récemment été remise en question par des données montrant que les patients atteints d’ISR peuvent développer des syndromes coronariens aigus. L’imagerie intracoronaire est une technique invasive permettant d’identifier les plaques d’athérosclérose traitées par stent et les signes de cicatrisation vasculaire après la pose d’un stent. Elle est souvent utilisée pour compléter l’angiographie coronaire diagnostique et réaliser des interventions. La tomographie par cohérence optique intracoronaire est actuellement considérée comme la modalité d’imagerie la plus avancée. Elle offre, par rapport à l'échographie intravasculaire, une meilleure résolution (au moins >10 fois), permettant la caractérisation détaillée de la structure superficielle de la paroi du vaisseau. Elle offre, par rapport à l'échographie intravasculaire, une meilleure résolution (au moins >10 fois), permettant la caractérisation détaillée de la structure superficielle de la paroi du vaisseau. Je pense que, lors de l'examen de l'Université d'État du Sud, la résolution est la plus précise (en termes de taille, > 10 points), ce qui est détaillé. охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Elle offre, par rapport à l'échographie intravasculaire, une meilleure résolution (au moins >10 fois), ce qui permet une caractérisation détaillée de la structure de surface de la paroi du vaisseau.它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。允许详细表征血管壁的表面结构。Comparée à l'échographie intravasculaire, elle offre une meilleure résolution (au moins 10 fois supérieure), ce qui permet une caractérisation détaillée de la structure de surface de la paroi du vaisseau.Des études d'imagerie in vivo, concordantes avec les résultats histologiques, suggèrent qu'une inflammation chronique et/ou un dysfonctionnement endothélial pourraient induire une néo-athérosclérose avancée au niveau des stents à élution de sirolimus (HMS) et des stents à élution de médicament (DES). La néo-athérosclérose est donc devenue un facteur majeur suspecté dans la pathogenèse des défaillances tardives de stent. Mots clés : stent coronaire, thrombose de stent, resténose, néo-athérosclérose.
L’intervention coronarienne percutanée avec pose de stent (ICP) est la procédure la plus couramment utilisée pour le traitement de la maladie coronarienne symptomatique, et cette technique continue d’évoluer.¹ Bien que les stents à élution de médicament (SEM) minimisent les limitations des stents non revêtus (SNR), des complications tardives telles que la thrombose intra-stent (TIS) et la resténose intra-stent (RIS) peuvent survenir après l’implantation d’un stent, et des préoccupations importantes persistent.^2-5
Si la thrombose de stent (TS) est un événement potentiellement catastrophique, l'idée que la resténose intra-stent (RIS) soit une maladie relativement bénigne a récemment été remise en question par des preuves de syndrome coronarien aigu (SCA) chez des patients atteints de RIS.
Aujourd’hui, la tomographie par cohérence optique intracoronaire (OCT)^6-9 est considérée comme une modalité d’imagerie de pointe offrant une meilleure résolution que l’échographie intravasculaire (IVUS). Des études d’imagerie in vivo^10-12, concordantes avec les résultats histologiques, mettent en évidence un « nouveau » mécanisme de réponse vasculaire après implantation d’un stent, avec une néo-athérosclérose de novo au sein des stents métalliques nus (BMS) et des stents à élution de médicament (DES).
En 1964, Charles Theodore Dotter et Melvin P. Judkins ont décrit la première angioplastie. En 1978, Andreas Grunzig a réalisé la première angioplastie par ballonnet (l'ancienne angioplastie conventionnelle par ballonnet) ; ce traitement révolutionnaire présentait toutefois l'inconvénient d'une occlusion vasculaire aiguë et d'une resténose.¹³ Ceci a conduit à la découverte des stents coronaires : Puel et Sigwart ont implanté le premier stent coronaire en 1986, prévenant ainsi l'occlusion vasculaire aiguë et la rétraction systolique tardive.¹⁴ Bien que ces premiers stents aient empêché l'occlusion brutale du vaisseau, ils ont provoqué des lésions endothéliales et une inflammation importantes. Plus récemment, deux études marquantes, l'étude belgo-néerlandaise sur les stents¹⁵ et l'étude sur la resténose des stents¹⁶, ont démontré la sécurité de la pose de stents sous double antiagrégation plaquettaire (DAPT) et/ou de méthodes de déploiement appropriées.^17,18 Suite à ces essais, le nombre d'interventions coronaires percutanées (ICP) réalisées a augmenté de manière significative.
Cependant, le problème de l'hyperplasie néointimale iatrogène intra-stent après la pose d'un stent métallique nu (BMS) a rapidement été identifié, entraînant une resténose intra-stent (ISR) dans 20 à 30 % des lésions traitées. Le DES19 a été introduit en 2001 afin de minimiser le risque de resténose et de réintervention. Les DES ont renforcé la confiance des cardiologues en permettant le traitement d'un nombre croissant de lésions complexes, auparavant considérées comme relevant du pontage aorto-coronarien. En 2005, 80 à 90 % des interventions coronaires percutanées (ICP) étaient réalisées avec la pose d'un DES.
Tout a ses inconvénients, et depuis 2005, les inquiétudes concernant la sécurité des stents à élution de médicament de « première génération » se sont accrues, ce qui a conduit au développement et à la mise sur le marché de stents de nouvelle génération, tels que les stents 20 et 21. Depuis lors, les efforts visant à améliorer les performances des stents se sont rapidement intensifiés, et de nouvelles technologies prometteuses ont continué d’être découvertes et commercialisées rapidement.
Le BMS est un tube en treillis métallique fin. Après une première expérience avec les supports muraux, Gianturco-Roubin et Palmaz-Schatz, de nombreux modèles de BMS sont désormais disponibles.
Trois modèles différents sont disponibles : serpentin, tubulaire et à fentes. Les dispositifs en spirale sont constitués de fils ou de bandes métalliques enroulés en spirale ; les dispositifs tubulaires sont composés de fils enroulés en mailles formant un tube ; les dispositifs à fentes sont constitués de tubes métalliques découpés au laser. Ces dispositifs varient en composition (acier inoxydable, nichrome, chrome-cobalt), en conception (formes et largeurs d’entretoises variées, diamètres et longueurs, résistance radiale, radio-opacité) et en système de déploiement (auto-expansible ou expansible par ballonnet).
En règle générale, le nouveau BMS est composé d'un alliage de cobalt-chrome, ce qui permet d'obtenir des entretoises plus fines, des performances de conduite améliorées et une résistance mécanique conservée.
Ils sont constitués d'une plateforme métallique (généralement en acier inoxydable) et sont recouverts d'un polymère qui libère des agents thérapeutiques antiprolifératifs et/ou anti-inflammatoires.
Le sirolimus (également connu sous le nom de rapamycine) a été initialement développé comme antifongique. Son mécanisme d'action repose sur le blocage de la progression du cycle cellulaire, notamment par l'inhibition de la transition de la phase G1 à la phase S et la formation de la néo-intima. En 2001, les premiers essais cliniques chez l'homme avec un stent à élution de sirolimus (SES) ont montré des résultats prometteurs, conduisant au développement du stent Cypher.²³ De vastes essais ont démontré son efficacité dans la prévention de la rétinopathie ischémique (RI).²⁴
Initialement approuvé pour le traitement du cancer de l'ovaire, le paclitaxel, grâce à ses puissantes propriétés cytostatiques (stabilisation des microtubules pendant la mitose, arrêt du cycle cellulaire et inhibition de la formation de la néo-intima), est un composé de choix pour le système Taxus Express PES. Les essais TAXUS V et VI ont démontré l'efficacité à long terme de ce système dans la prise en charge des coronaires complexes à haut risque.^25,26 Le système TAXUS Liberté, qui a suivi, est doté d'une plateforme en acier inoxydable facilitant son administration.
Des données probantes issues de deux revues systématiques et méta-analyses suggèrent que les stents à élution de sirolimus (SES) présentent un avantage par rapport aux stents à élution de paclitaxel (PES) en raison de taux plus faibles de revascularisation intravasculaire (IVR) et de revascularisation du vaisseau cible (TVA), ainsi que d'une tendance à l'augmentation de l'infarctus aigu du myocarde (IAM) dans la cohorte PES. 27.28
Les dispositifs de deuxième génération présentent une épaisseur de tige réduite, une flexibilité et une maniabilité accrues, une meilleure biocompatibilité du polymère et un profil d'élimination du médicament optimisé, ainsi qu'une cinétique de réendothélialisation supérieure. Actuellement, ce sont les stents à élution de médicament les plus avancés et les principaux stents coronaires implantés dans le monde.
Taxus Elements va encore plus loin grâce à un polymère unique conçu pour une libération précoce maximale et à un nouveau système d'espacement platine-chrome qui permet d'obtenir des espaceurs plus fins et une radio-opacité accrue. L'étude PERSEUS 29 a observé des résultats similaires entre Element et Taxus Express jusqu'à 12 mois. Cependant, les essais comparant les éléments en if aux autres stents à élution de médicament de deuxième génération sont encore insuffisants.
Le stent Endeavor à revêtement de zotarolimus (ZES) repose sur une plateforme de stent en cobalt-chrome plus résistante, offrant une flexibilité accrue et des mailles plus fines. Le zotarolimus est un analogue du sirolimus aux effets immunosuppresseurs similaires, mais avec une lipophilie accrue pour une meilleure localisation dans la paroi vasculaire. Le ZES utilise un nouveau revêtement polymère de phosphorylcholine conçu pour optimiser la biocompatibilité et minimiser l'inflammation. La plupart des médicaments sont éliminés lors de la phase initiale de la lésion, suivie de la réparation artérielle. Après le premier essai ENDEAVOR, l'essai ENDEAVOR III a comparé le ZES aux stents à élution de sirolimus (SES). Il a montré une perte luminale tardive et une fréquence cardiaque plus élevées, mais moins d'événements cardiovasculaires indésirables graves (MACE) que les SES. L'étude ENDEAVOR IV, comparant le ZES aux stents à élution de paclitaxel (PES), a de nouveau mis en évidence une incidence plus élevée de thrombose de stent induite par le sirolimus (SIS), mais une incidence plus faible d'infarctus du myocarde (IDM), probablement en raison de la fréquence élevée de thrombose de stent (TS) dans le groupe ZES. 31 Cependant, l’étude PROTECT n’a pas permis de démontrer une différence de fréquence de ST entre les stents Endeavor et Cypher. 32
L’Endeavor Resolute est une version améliorée du stent Endeavor, dotée d’un nouveau polymère à trois couches. Le Resolute Integrity (parfois appelé DES de troisième génération) repose sur une nouvelle plateforme offrant des capacités de libération supérieures (plateforme Integrity BMS) et un nouveau polymère à trois couches plus biocompatible, capable de supprimer la réponse inflammatoire initiale et de libérer une plus grande quantité de médicament au cours des 60 jours suivants. Un essai comparant le Resolute au Xience V (stent à élution d’évérolimus [EES]) a démontré que le système Resolute était tout aussi efficace en termes de mortalité et d’échec de la lésion cible.^33,34
L’évérolimus, un dérivé du sirolimus, est également un inhibiteur du cycle cellulaire utilisé dans le développement des stents à élution de sirolimus (EES) Xience (plateforme Multi-link Vision BMS) et Promus (plateforme Platinum Chromium). L’étude SPIRIT 35-37 a démontré une amélioration des résultats et une réduction des événements indésirables cardiovasculaires majeurs (MACE) avec le stent Xience V par rapport au stent à élution de paclitaxel (PES), tandis que l’étude EXCELLENT a démontré que l’EES était aussi efficace que le SES pour limiter la perte tardive à 9 mois et les événements cliniques à 12 mois.³⁸ Enfin, le stent Xience s’est avéré supérieur au stent nu (BMS) dans le contexte d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM).³⁹
Les EPC sont un sous-ensemble de cellules circulantes impliquées dans l'homéostasie vasculaire et la réparation endothéliale. Une augmentation du nombre d'EPC au niveau de la lésion vasculaire favorise une réendothélialisation précoce, réduisant potentiellement le risque de thrombose de stent. La première incursion d'EPC Biology dans la conception de stents est le stent Genous, recouvert d'anticorps anti-CD34, capable de se lier aux EPC circulantes via ses marqueurs hématopoïétiques afin d'améliorer la réendothélialisation. Bien que les études initiales aient été encourageantes, des données récentes font état de taux élevés de revascularisation du vaisseau cible (TVR).⁴⁰
Compte tenu des effets potentiellement néfastes du retard de cicatrisation induit par les polymères, associé au risque de thrombose de stent, les polymères biorésorbables offrent les avantages des stents à élution de médicament (DES) en évitant les problèmes récurrents liés à la persistance des polymères. À ce jour, divers systèmes biorésorbables ont été approuvés (par exemple, Nobori et Biomatrix, stent à élution de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), mais les données scientifiques étayant leurs résultats à long terme sont limitées.⁴¹
Les matériaux bioabsorbables présentent l'avantage théorique d'assurer un soutien mécanique initial, compte tenu du recul élastique, et de réduire les risques à long terme associés aux armatures métalliques existantes. De nouvelles technologies ont conduit au développement de polymères d'acide lactique (acide poly-L-lactique [PLLA]), mais de nombreux systèmes de stents sont encore en développement, bien que la recherche d'un équilibre optimal entre l'élution du médicament et la cinétique de dégradation demeure un défi. L'étude ABSORB a démontré l'innocuité et l'efficacité des stents en PLLA revêtus d'évérolimus.⁴³ La version révisée du stent Absorb de deuxième génération s'est avérée supérieure à la précédente, avec un bon suivi à deux ans.⁴⁴ L'étude ABSORB II, première étude randomisée comparant le stent Absorb au stent Xience Prime, devrait fournir des données supplémentaires, et les premiers résultats disponibles sont prometteurs.⁴⁵ Cependant, les conditions idéales, la technique d'implantation optimale et le profil de sécurité dans la maladie coronarienne restent à préciser.
La thrombose, qu'elle soit associée à un stent nu (BMS) ou à élution de médicament (DES), entraîne des complications cliniques. Dans un registre de patients porteurs d'un DES,⁴⁷ 24 % des thromboses de stent (TS) ont conduit au décès, 60 % à un infarctus du myocarde non fatal et 7 % à un angor instable. L'angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP) en urgence pour TS est généralement sous-optimale, avec un taux de récidive de 12 %.⁴⁸
La thrombose de stent prolongée (TS) peut entraîner des complications cliniques graves. Dans l'étude BASKET-LATE, 6 à 18 mois après la pose d'un stent, les taux de mortalité cardiaque et d'infarctus du myocarde non fatal étaient plus élevés dans le groupe DES que dans le groupe SMP (4,9 % et 1,3 %, respectivement).²⁰ Une méta-analyse de neuf études, incluant 5 261 patients randomisés pour recevoir un stent à élution de sirolimus (SES), à élution de paclitaxel (PES) ou métallique nu (BMS), a montré qu'après 4 ans de suivi, les SES (0,6 % contre 0 %, p = 0,025) et les PES (0,7 %) augmentaient l'incidence de TS très tardive de 0,2 % par rapport aux BMS (p = 0,028). 49 En revanche, dans une méta-analyse incluant 5108 patients, 21 une augmentation relative de 60 % de la mortalité ou de l’IM a été rapportée avec le SES par rapport au BMS (p = 0,03), tandis que le PES était associé à une augmentation non significative de 15 % (voir – jusqu’à 9 mois à 3 ans).
De nombreux registres, essais randomisés et méta-analyses ont examiné le risque relatif de thrombose de stent (TS) après implantation de stents métalliques nus (SMN) et de stents à élution de médicament (SED), avec des résultats contradictoires. Dans un registre portant sur 6 906 patients traités par SMN ou SED, aucune différence n'a été observée concernant les résultats cliniques ou les taux de TS après un an de suivi.⁴⁸ Dans un autre registre incluant 8 146 patients, le risque de TS persistante était de 0,6 % par an par rapport aux SMN.⁴⁹ Une méta-analyse d'études comparant les stents à élution de sirolimus (SES) ou à élution de paclitaxel (PES) aux stents monopuits (SMP) a montré un risque accru de mortalité et d'infarctus du myocarde (IDM) avec les SED de première génération par rapport aux SMP,²¹ de même qu'une autre méta-analyse portant sur 4 545 patients randomisés entre SES et TS (PES et SMN) après quatre ans de suivi.⁵⁰ D'autres études en vie réelle ont démontré un risque accru de TS progressive et d'IDM chez les patients traités par SED de première génération après l'arrêt d'une double antiagrégation plaquettaire (DAPT).⁵¹
Face à des données contradictoires, plusieurs analyses groupées et méta-analyses ont conclu que les stents à élution de médicament (DES) et les stents à élution de sirolimus (SGM) de première génération ne présentaient pas de différence significative en termes de risque de décès ou d'infarctus du myocarde (IDM), tandis que les stents à élution de sirolimus (SES) et à élution de paclitaxel (PES) étaient associés à un risque accru de thrombose de stent (TS) très fréquente par rapport aux SGM. Afin d'examiner les données disponibles, la Food and Drug Administration (FDA) américaine a constitué un groupe d'experts⁵³ qui a publié une déclaration reconnaissant l'efficacité des DES de première génération conformément à leur indication et le faible risque de TS à un stade très avancé, sans toutefois atteindre un niveau significatif. En conséquence, la FDA et l'association recommandent d'étendre la durée de la double antiagrégation plaquettaire (DAPT) à un an, malgré le peu de données probantes étayant cette recommandation.
Comme mentionné précédemment, les DES de deuxième génération ont été développés avec des caractéristiques de conception améliorées. Le CoCr-EES a fait l'objet des études cliniques les plus approfondies. Dans une méta-analyse de Baber et al.⁵⁴ portant sur 17 101 patients, le CoCr-EES a significativement réduit le risque de thrombose de stent (TS) certaine/probable et d'infarctus du myocarde (IDM) par rapport aux PES, SES et ZES à 21 mois. Enfin, Palmerini et al. ont montré, dans une méta-analyse portant sur 16 775 patients, que le CoCr-EES présentait un risque de TS définie significativement plus faible à court, à long terme, à 1 an et à 2 ans par rapport à l'ensemble des DES.⁵⁵ Des études en vie réelle ont démontré une réduction du risque de TS avec le CoCr-EES par rapport aux DES de première génération.⁵⁶
Le stent Re-ZES a été comparé au stent CoCr-EES dans les études RESOLUTE-AC et TWENTE. 33,57 Aucune différence significative n'a été observée entre les deux stents en termes de mortalité, d'infarctus du myocarde ou de segment ST défini.
Dans une méta-analyse en réseau portant sur 50 844 patients, incluant 49 essais contrôlés randomisés (ECR),⁵⁸ les stents à élution de sirolimus en CoCr (CoCr-EES) étaient associés à une incidence significativement plus faible de thrombose de stent (TS) définie que les stents métalliques nus (BMS), un résultat non observé avec les autres stents à élution de sirolimus (DES). Cette diminution était significativement observée non seulement à court terme (odds ratio [OR] : 0,21 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,11-0,42), mais aussi à 1 an (OR : 0,27 ; IC à 95 % : 0,08-0,74) et à 2 ans (OR : 0,35 ; IC à 95 % : 0,17-0,69). Comparés aux stents à élution de paclitaxel (PES), à élution de sirolimus (SES) et à élution de zéolithe (ZES), les stents CoCr-EES étaient associés à un taux de TS plus faible à 1 an.
La ST précoce est associée à divers facteurs. La morphologie de la plaque sous-jacente et la charge thrombotique semblent influencer le résultat après une intervention coronarienne percutanée (ICP) ;⁵⁹ une pénétration plus profonde des mailles par prolapsus du noyau nécrotique (NN), une longue déchirure médiale au sein du stent, une pose de stent sous-optimale avec dissections résiduelles des bords ou sténose marginale significative, une apposition incomplète et une expansion incomplète du stent implanté peuvent augmenter le risque de thrombose de stent (TS).⁶⁰ Le schéma thérapeutique des antiagrégants plaquettaires n’influence pas sensiblement l’incidence de la TS précoce : dans un essai randomisé comparant les stents métalliques nus (SMN) aux stents à élution de médicament (SED), les taux de TS aiguë et subaiguë sous double antiagrégation plaquettaire (DAPT) étaient similaires (< 1 %).⁶¹ Ainsi, la TS précoce semble être principalement liée aux lésions traitées sous-jacentes et aux facteurs procéduraux. La morphologie de la plaque sous-jacente et la charge thrombotique semblent influencer le résultat après une intervention coronarienne percutanée (ICP) ;⁵⁹ une pénétration plus profonde des mailles par prolapsus du noyau nécrotique (NN), une longue déchirure médiale au sein du stent, une pose de stent sous-optimale avec dissections résiduelles des bords ou sténose marginale significative, une apposition incomplète et une expansion incomplète du stent implanté peuvent augmenter le risque de thrombose de stent (TS).⁶⁰ Le schéma thérapeutique des antiagrégants plaquettaires n’influence pas sensiblement l’incidence de la TS précoce : dans un essai randomisé comparant les stents métalliques nus (SMN) aux stents à élution de médicament (SED), les taux de TS aiguë et subaiguë sous double antiagrégation plaquettaire (DAPT) étaient similaires (< 1 %).⁶¹ Ainsi, la TS précoce semble être principalement liée aux lésions traitées sous-jacentes et aux facteurs procéduraux. La morphologie des personnes souffrant de bleus et de thromboses, peut-être, s'applique à leur vie après la CHКВ;59 plus de pénétration du corps humain из-за пролапса некротического ядра (NC), дLINного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми Les réparations ou les problèmes de sténose crâniens, qui ne sont pas adaptés et ne peuvent pas permettre l'implantation d'un stent En cas de risque ST.60, les traitements thérapeutiques anti-rombocitariens ne nécessitent pas de traitement approprié pour le secteur ST : Utilisations aléatoires, en utilisant BMS et DES, telles que ST et ST pour le DAPT (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, a-t-il déclaré, s'est récemment penché sur les risques liés aux facteurs de risque et de processus avancés. La morphologie de la plaque sous-jacente et la thrombose semblent influencer le pronostic après une intervention coronarienne percutanée (ICP) ;⁵⁹ une pénétration plus profonde des mailles due à un prolapsus du noyau nécrotique (NN), une longue déchirure médiale au sein du stent, une pose de stent sous-optimale avec des délaminations marginales résiduelles ou une sténose marginale significative, une apposition incomplète et une expansion incomplète d’un stent implanté peuvent augmenter le risque de thrombose de stent (TS).⁶⁰ Le schéma thérapeutique des antiagrégants plaquettaires n’affecte pas significativement l’incidence de la TS précoce : dans un essai randomisé comparant les stents métalliques nus (BMS) et les stents à élution de médicament (DES), l’incidence de la TS aiguë et subaiguë sous double antiagrégation plaquettaire (DAPT) était la même (< 1 %).⁶¹ Ainsi, la TS précoce semble être principalement liée aux lésions traitées sous-jacentes et aux facteurs procéduraux.59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS et DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优 支架、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似（<1%） 0,61La morphologie de la plaque sous-jacente et la thrombose semblent influencer les résultats après une intervention coronarienne percutanée (ICP) ; 59 Une pénétration plus profonde des mailles due à un prolapsus du noyau nécrotique (CN), des ruptures médiales sur toute la longueur du stent, une dissection secondaire avec marges résiduelles ou un rétrécissement significatif des marges, une pose optimale du stent, une apposition incomplète et une expansion incomplète 60 Le traitement antiplaquettaire n'a pas d'effet significatif sur l'incidence précoce de la thrombose de stent (TS) : l'incidence de la TS aiguë et subaiguë pendant la double antiagrégation plaquettaire (DAPT) dans un essai randomisé comparant les stents métalliques nus (BMS) et les stents à élution de médicament (DES) est principalement liée aux lésions thérapeutiques sous-jacentes et aux facteurs chirurgicaux.
Aujourd'hui, l'attention se porte sur la thrombose de stent (TS) tardive/très tardive. Si les facteurs procéduraux et techniques semblent jouer un rôle majeur dans le développement de la TS aiguë et subaiguë, le mécanisme des événements thrombotiques retardés paraît plus complexe. Il a été suggéré que certaines caractéristiques du patient pourraient constituer des facteurs de risque de TS progressive et très avancée : diabète, syndrome coronarien aigu (SCA) au moment de l'intervention initiale, insuffisance rénale, âge avancé, fraction d'éjection réduite, événements cardiaques indésirables majeurs survenus dans les 30 jours suivant l'intervention initiale. Pour les stents métalliques nus (BMS) et les stents à élution de médicament (DES), des variables procédurales telles que le petit calibre du vaisseau, les bifurcations, l'atteinte multivasculaire, la calcification, l'occlusion complète et la longueur des stents semblent être associées au risque de TS progressive.^62,63 Une mauvaise réponse au traitement antiplaquettaire est un facteur de risque majeur de thrombose progressive des DES⁵¹. Cette mauvaise réponse peut être due à une mauvaise observance du traitement par le patient, à un sous-dosage, à des interactions médicamenteuses, à des comorbidités affectant la réponse au médicament, à un polymorphisme génétique au niveau du récepteur (en particulier la résistance au clopidogrel) et à l'activation d'autres voies d'activation plaquettaire. La néo-athérosclérose du stent est considérée comme un mécanisme important de défaillance tardive du stent, notamment la thrombose tardive du stent (ST64) (voir la section « Néo-athérosclérose du stent »). L’endothélium intact sépare la paroi vasculaire thrombosée et les piliers du stent du flux sanguin et sécrète des substances antithrombotiques et vasodilatatrices. Les stents à élution de médicament (DES) exposent la paroi vasculaire à des médicaments antiprolifératifs et à une plateforme de libération de médicament, avec des effets variables sur la cicatrisation et la fonction endothéliale, et un risque de thrombose tardive. Des études anatomopathologiques ont montré que les polymères des DES de première génération, très résistants, peuvent contribuer à une inflammation chronique, à un dépôt chronique de fibrine, à une mauvaise cicatrisation endothéliale et, par conséquent, à un risque accru de thrombose. L’hypersensibilité tardive aux DES semble être un autre mécanisme conduisant à une thrombose du stent. Virmani et al. [66] ont rapporté des observations post-mortem après thrombose du stent montrant une expansion de l’anévrisme dans le segment du stent avec des réactions d’hypersensibilité locales composées de lymphocytes T et d’éosinophiles ; Ces résultats pourraient refléter l'influence des polymères indestructibles. 67 Un mauvais positionnement du stent peut être dû à une expansion sous-optimale de celui-ci ou survenir plusieurs mois après l'ICP. Bien que la malapposition procédurale soit un facteur de risque de thrombose de stent aiguë et subaiguë, la signification clinique de la malapposition acquise du stent pourrait dépendre d'un remodelage artériel agressif ou d'une cicatrisation retardée induite par les médicaments, mais sa pertinence clinique reste controversée. 68
Les effets protecteurs des DES de deuxième génération peuvent inclure une endothélialisation plus rapide et plus intacte, ainsi que des différences dans l'alliage et la structure du stent, l'épaisseur des mailles, les propriétés du polymère et le type, la dose et la cinétique du médicament antiprolifératif.
Comparativement aux stents à élution de cobalt-chrome (CoCr-EES), les stents en cobalt-chrome à structure fine (81 µm), les fluoropolymères antithrombotiques, la faible teneur en polymère et le chargement en médicament pourraient contribuer à réduire le taux de thrombose de stent. Des études expérimentales ont montré que la thrombose et le dépôt de plaquettes sont significativement moins fréquents avec les stents revêtus de fluoropolymère qu'avec les stents non revêtus.⁶⁹ Il convient d'étudier plus avant si d'autres stents à élution de médicament de deuxième génération présentent des propriétés similaires.
Les stents coronaires améliorent le succès chirurgical des interventions coronaires par rapport à l'angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP) traditionnelle, qui présente des complications mécaniques (occlusion vasculaire, dissection, etc.) et un taux élevé de resténoses (jusqu'à 40 à 50 % des cas). À la fin des années 1990, près de 70 % des interventions coronaires percutanées étaient réalisées avec implantation d'un stent.
Il s'agit d'un système BMS.植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。Il s'agit d'un système BMS.Cependant, malgré les progrès technologiques, techniques et thérapeutiques, le risque de resténose après implantation d'un stent nu est d'environ 20 %, avec des taux dépassant 40 % dans certains sous-groupes.⁷¹ En général, les études cliniques ont montré que la resténose après implantation d'un stent nu, similaire à celle observée après une angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP) conventionnelle, atteint un pic entre 3 et 6 mois et disparaît à 1 an.⁷²
Les DES réduisent davantage les taux de resténose intra-stent (RIS)⁷³, bien que cette réduction dépende des données angiographiques et cliniques. Le revêtement polymère des DES libère des agents anti-inflammatoires et antiprolifératifs, inhibe la formation de néo-intima et retarde la réparation vasculaire de plusieurs mois, voire de plusieurs années⁷⁴. Dans les études cliniques et histologiques, une croissance persistante de la néo-intima a été observée sur une longue période de suivi après l'implantation d'un DES, un phénomène connu sous le nom de « rattrapage tardif »⁷⁵.
Les lésions vasculaires survenant lors d'une intervention coronarienne percutanée (ICP) induisent un processus complexe d'inflammation et de réparation sur une période relativement courte (de quelques semaines à quelques mois), aboutissant à une endothélialisation et à une néo-intimation. D'après les observations histopathologiques, l'hyperplasie néo-intimale (HMS et DES) après implantation d'un stent est principalement constituée de cellules musculaires lisses prolifératives au sein d'une matrice extracellulaire riche en protéoglycanes.⁷⁰
L’hyperplasie néointimale est donc un processus de réparation impliquant des facteurs de coagulation et d’inflammation, ainsi que des cellules induisant la prolifération des cellules musculaires lisses et la formation de la matrice extracellulaire. Immédiatement après une intervention coronarienne percutanée (ICP), les plaquettes et la fibrine se déposent sur la paroi vasculaire et attirent les leucocytes via une série de molécules d’adhésion cellulaire. Les leucocytes roulants se fixent aux plaquettes adhérentes par interaction entre l’intégrine leucocytaire Mac-1 (CD11b/CD18) et la glycoprotéine plaquettaire Ibα53 ou le fibrinogène associé à la glycoprotéine plaquettaire IIb/IIIa.^76,77
D'après de nouvelles données, les cellules progénitrices de la moelle osseuse sont impliquées dans les réactions vasculaires et les processus de réparation. La mobilisation des CPE de la moelle osseuse vers le sang périphérique favorise la régénération endothéliale et la néovascularisation postnatale. Il semblerait que les cellules progénitrices des muscles lisses de la moelle osseuse (CPML) migrent vers le site de la lésion vasculaire, induisant une prolifération néointimale.⁷⁸ Auparavant, les cellules CD34+ étaient considérées comme une population fixe de CPE. Des études ultérieures ont montré que l'antigène de surface CD34 reconnaît en réalité des cellules souches médullaires indifférenciées capables de se différencier en CPE et en cellules mononucléaires du sang périphérique (CMSP). La transdifférenciation des cellules CD34+ en CPE ou en CPML dépend du microenvironnement local : les conditions ischémiques induisent une différenciation vers le phénotype CPE, favorisant la réendothélialisation, tandis que les conditions inflammatoires induisent une différenciation vers le phénotype CPML, favorisant la prolifération néointimale.⁷⁹
Le diabète augmente le risque de resténose intra-stent (RIS) de 30 à 50 % après l'implantation d'un stent nu (BMS), et le taux plus élevé de resténose chez les patients diabétiques par rapport aux non-diabétiques persiste également à l'ère des stents à élution de médicament (DES). Les mécanismes sous-jacents à cette observation sont probablement multifactoriels, incluant des facteurs systémiques (par exemple, la variabilité de la réponse inflammatoire) et anatomiques (par exemple, des vaisseaux de plus petit calibre, des lésions plus longues, une maladie diffuse, etc.), qui augmentent indépendamment le risque de RIS.⁷⁰
Le diamètre du vaisseau et la longueur de la lésion ont influencé indépendamment les taux de resténose intra-stent (RIS), les lésions de plus petit diamètre et plus longues augmentant significativement les taux de resténose par rapport aux lésions de plus grand diamètre et plus courtes. 71
Les plateformes de stents de première génération présentaient des mailles plus épaisses et des taux d'ISR plus élevés que les plateformes de stents de deuxième génération dotées de mailles plus fines.
De plus, l'incidence de la resténose est associée à la longueur du stent, doublant presque pour les stents de plus de 35 mm par rapport à ceux de moins de 20 mm. De plus, l'incidence de la resténose est associée à la longueur du stent, doublant presque pour les stents de plus de 35 mm par rapport à ceux de moins de 20 mm. Par ailleurs, la résistance à la déchirure du stent pour un petit stent peut être appliquée sur un stent de taille > 35 mm pour un stentation d'un stent de taille inférieure à 20 mm. De plus, le taux de resténose est lié à la longueur du stent, doublant presque pour une longueur de stent > 35 mm par rapport à une longueur de stent < 20 mm.的两倍。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Par ailleurs, la réponse à la question de la longueur du stent : il y a un stent >35 mm dans une zone plus grande, c'est-à-dire un stent <20 mm. De plus, la fréquence de resténose dépendait de la longueur du stent : la longueur du stent > 35 mm est presque deux fois supérieure à celle du stent < 20 mm.Le diamètre minimal final de la lumière du stent jouait également un rôle important : un diamètre minimal final plus petit prédisait un risque significativement accru de resténose. 81,82
Traditionnellement, l'hyperplasie intimale après implantation d'un stent nu est considérée comme stable, avec un pic précoce entre 6 mois et 1 an, suivi d'une période de latence tardive. Un pic précoce de croissance intimale, suivi d'une régression intimale avec élargissement de la lumière plusieurs années après l'implantation du stent, a été précédemment décrit ; la maturation des cellules musculaires lisses et les modifications de la matrice extracellulaire ont été proposées comme mécanismes possibles de la régression néo-intima tardive.⁸³ Cependant, des études de suivi à plus long terme ont montré une réponse triphasique après la pose d'un stent nu, avec une resténose précoce, une régression intermédiaire et une resténose luminale tardive.⁸⁴
À l'ère des DES, une néo-intima tardive a été initialement démontrée après l'implantation de SES ou de PES dans des modèles animaux. 85 Plusieurs études IVUS ont montré une atténuation précoce de la néo-intima suivie d'une récupération tardive au fil du temps après l'implantation de SES ou de RPE, possiblement due à un processus inflammatoire persistant.86
Malgré la « stabilité » traditionnellement attribuée à la resténose intra-stent (RIS), environ un tiers des patients présentant une RIS sur stent métallique nu développent un syndrome coronarien aigu (SCA).
Il existe de plus en plus de preuves que l'inflammation chronique et/ou l'insuffisance endothéliale induisent une néo-athérosclérose progressive dans la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) et les stents à élution de médicament (SED), principalement de première génération. Ce phénomène pourrait constituer un mécanisme important dans le développement d'une resténose progressive ou d'une thrombose de stent progressive. Inoue et al. [87] ont rapporté des résultats d'autopsies histologiques après implantation de stents coronaires Palmaz-Schatz, suggérant que l'inflammation péri-stentaire pourrait précipiter l'apparition de nouvelles lésions athéroscléreuses indolentes au sein même du stent. D'autres études¹⁰ ont montré que le tissu resténotique observé dans la circulation sanguine à 5 ans est constitué d'athérosclérose d'apparition récente, avec ou sans inflammation péritonéale. Les prélèvements provenant de cas de syndrome coronarien aigu (SCA) présentent des plaques vulnérables typiques dans les artères coronaires natives, avec une morphologie histologique en blocs, des macrophages spumeux et des cristaux de cholestérol. De plus, une différence significative du délai d'apparition de la néo-athérosclérose a été observée entre les stents métalliques nus (SMN) et les SED. 11,12 Les premières modifications athéroscléreuses, caractérisées par une infiltration de macrophages spumeux, sont apparues 4 mois après l'implantation d'un stent à élution de sirolimus (SES), tandis que les mêmes modifications au niveau des lésions de la membrane basale choroïdienne (CGM) sont apparues après 2 ans et sont restées rares jusqu'à 4 ans. De plus, la pose d'un stent à élution de médicament (DES) pour des lésions instables telles qu'une fibroathérosclérose tegmentale fine (TCFA) ou une rupture intimale présente un délai d'apparition plus court que pour les stents métalliques nus (BMS). Ainsi, la néo-athérosclérose semble plus fréquente et plus précoce avec les DES de première génération qu'avec les BMS, probablement en raison d'une pathogénie différente.
L'impact des DES de deuxième génération ou DES sur le développement reste à explorer ; bien que certaines observations existantes sur les DES de deuxième génération88 suggèrent moins d'inflammation, l'incidence de la néo-athérosclérose est similaire à celle de la première génération, mais des études supplémentaires sont encore nécessaires.