جافا سكريبت معطل حاليًا في متصفحك. بعض ميزات هذا الموقع لن تعمل إذا تم تعطيل جافا سكريبت.
سجل بياناتك المحددة والدواء المحدد الذي يهمك، وسوف نقوم بمطابقة المعلومات التي تقدمها مع المقالات الموجودة في قاعدة بياناتنا الشاملة ونرسل لك نسخة PDF عبر البريد الإلكتروني على الفور.
مارتا فرانشيسكا برانكاتي، 1 فرانشيسكو بورزوتا، 2 كارلو تراني، 2 أورنيلا ليونزي، 1 كلاوديو كوتشيا، 1 فيليبو كريا 2 1 قسم أمراض القلب، مستشفى مؤسسة بوليامبولانزا، بريشيا، 2 قسم أمراض القلب، الجامعة الكاثوليكية للقلب المقدس في روما، إيطاليا الملخص: تقلل الدعامات المغلفة بالأدوية (DES) من قيود استخدام الدعامات المعدنية العارية (BMS) بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد. ومع ذلك، في حين يبدو أن إدخال الجيل الثاني من الدعامات المغلفة بالأدوية قد قلل من هذه الظاهرة مقارنةً بالجيل الأول من الدعامات المغلفة بالأدوية، لا تزال هناك مخاوف كبيرة بشأن المضاعفات المتأخرة المحتملة لزراعة الدعامة مثل تخثر الدعامة (ST) واستئصال الدعامة، تضيق (SSI). تُعد ST حدثًا كارثيًا محتملًا تم تقليله بشكل كبير من خلال زراعة الدعامة المُحسّنة وتصميمات الدعامات الجديدة والعلاج المزدوج المضاد للصفيحات. الآلية الدقيقة التي تفسر حدوثها قيد التحقيق، وفي الواقع هناك العديد من العوامل المسؤولة. كان يُنظر سابقًا إلى ISR في BMS على أنه حالة مستقرة مع ذروة مبكرة لفرط تنسج البطانة الداخلية (عند 6 أشهر) تليها فترة انحدار لأكثر من عام واحد. في المقابل، أظهرت كل من الدراسات السريرية والنسيجية لـ DES أدلة على استمرار نمو البطانة الداخلية الجديدة على مدى فترة متابعة طويلة، وهي ظاهرة تُعرف باسم ظاهرة "التعويض المتأخر". وقد تم دحض فكرة أن ISR هي حالة سريرية حميدة نسبيًا مؤخرًا من خلال الأدلة على أن المرضى الذين يعانون من ISR قد يصابون بمتلازمات الشريان التاجي الحادة. التصوير داخل التاجي هو تقنية جراحية لتحديد لويحات تصلب الشرايين المدعمة وعلامات التئام الأوعية بعد الدعامات، وغالبًا ما يُستخدم لإكمال تصوير الأوعية التاجية التشخيصي وإجراء الإجراءات التداخلية. يُعتبر التصوير المقطعي البصري داخل التاجي حاليًا أكثر طرق التصوير تقدمًا. فهو يوفر، مقارنة بالموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية، دقة أفضل (>10 مرات على الأقل)، مما يسمح بتوصيف مفصل للهيكل السطحي لجدار الأوعية الدموية. فهو يوفر، مقارنة بالموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية، دقة أفضل (>10 مرات على الأقل)، مما يسمح بتوصيف مفصل للهيكل السطحي لجدار الأوعية الدموية. نرحب به، من خلال التواصل مع مهندسي التغذية، أفضل تفصيل (على سطح البحر، >10 مرات)، مما يسمح بالتفاصيل تتميز بالهيكل القوي للهيكل. فهو يوفر، مقارنة بالموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية، دقة أفضل (>10 مرات على الأقل)، مما يسمح بتوصيف مفصل للبنية السطحية لجدار الأوعية الدموية.لا داعي للقلق بشأن هذا الأمر، فقد يستغرق الأمر وقتًا أطول من 10 أيام، ولا داعي للقلق بشأن ذلك.في هذه الحالة، يجب أن تكون قادرًا على تحقيق أقصى قدر من النجاح (الرقم> 10)، والأمر يستحق ذلك.وبالمقارنة مع الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية، فإنها توفر دقة أفضل (10 مرات على الأقل)، مما يسمح بتوصيف مفصل للبنية السطحية لجدار الأوعية الدموية.تشير دراسات التصوير الحيوي، المتوافقة مع النتائج النسيجية، إلى أن الالتهاب المزمن و/أو خلل وظائف البطانة الوعائية قد يُسببان تصلبًا عصيديًا جديدًا متقدمًا في حالات HMS وDES. وبالتالي، أصبح تصلب الشرايين الجديد مُشتبهًا به رئيسيًا في التسبب في فشل الدعامة المتأخر. الكلمات المفتاحية: الدعامة التاجية، تخثر الدعامة، عودة التضيق، تصلب الشرايين الجديد.
يُعد التدخل التاجي عن طريق الجلد باستخدام الدعامات (PCI) الإجراء الأكثر استخدامًا لعلاج مرض الشريان التاجي المصحوب بأعراض، ولا تزال هذه التقنية في تطور مستمر. 1 وعلى الرغم من أن الدعامات المطلية بالأدوية (DES) تقلل من قيود الدعامات غير المطلية (UES)، إلا أن المضاعفات المتأخرة مثل تخثر الدعامة (ST) وإعادة تضيق الدعامة (ISR) يمكن أن تحدث مع زرع الدعامة، ولا تزال هناك مخاوف خطيرة. 2-5
إذا كان ST حدثًا كارثيًا محتملًا، فقد تم التشكيك مؤخرًا في قبول أن ISR هو مرض حميد نسبيًا من خلال الأدلة على متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) في المرضى الذين يعانون من ISR.
اليوم، يُعتبر التصوير المقطعي البصري التوافقي داخل الشريان التاجي (OCT)6-9 وسيلة تصوير متطورة توفر دقةً أفضل من الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية (IVUS). تُظهر دراسات التصوير الحيوي (10-12)، المتوافقة مع النتائج النسيجية، آلية استجابة وعائية "جديدة" بعد زراعة الدعامة، مصحوبةً بـ"تصلب عصيدي جديد" في BMS وDES.
في عام 1964، وصف تشارلز ثيودور دوتر وملفين ب. جودكينز أول عملية قسطرة. وفي عام 1978، أجرى أندرياس جرونزج أول عملية قسطرة بالبالون (القسطرة البالونية التقليدية القديمة)؛ وكان علاجًا ثوريًا، ولكنه كان له أيضًا عيوب الإغلاق الحاد للأوعية الدموية وإعادة التضيق. 13 وقد أدى ذلك إلى اكتشاف الدعامات التاجية: قام بويل وسيجوارت بتركيب أول دعامة تاجية في عام 1986، مما وفر دعامة لمنع الإغلاق الحاد للأوعية الدموية والانكماش الانقباضي المتأخر. 14 وعلى الرغم من أن هذه الدعامات الأولية منعت الإغلاق المفاجئ للأوعية الدموية، إلا أنها تسببت في تلف والتهاب شديد في البطانة الوعائية. وفي الآونة الأخيرة، أيدت دراستان بارزتان، وهما دراسة الدعامة البلجيكية الهولندية 15 ودراسة إعادة تضيق الدعامة 16، سلامة دعامات العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) و/أو طرق النشر المناسبة. 17,18 وبعد هذه التجارب، زاد عدد التدخلات التاجية عن طريق الجلد بشكل ملحوظ.
ومع ذلك، تم التعرف بسرعة على مشكلة فرط تنسج بطانة الأوعية الدموية الجديدة داخل الدعامة بعد تركيب دعامة الشريان التاجي، مما أدى إلى انكماش عضلة القلب (ISR) بنسبة 20-30% من الآفات المعالجة. تم إدخال تقنية DES19 عام 2001 لتقليل الحاجة إلى إعادة التضيق وإعادة الجراحة. وقد زادت تقنية DES من ثقة أطباء القلب من خلال السماح بعلاج عدد متزايد من الآفات المعقدة التي كانت تُعتبر سابقًا قابلة للعلاج باستخدام مجازة الشريان التاجي. في عام 2005، كانت نسبة 80-90% من جميع التدخلات التاجية عن طريق الجلد (PCIs) مصحوبة بتقنية DES.
كل شيء له عيوبه، ومنذ عام 2005 زادت المخاوف بشأن سلامة دعامات الـ DES "الجيل الأول"، وتم تطوير وتقديم دعامات الجيل الجديد مثل 20 و21. ومنذ ذلك الحين، نمت الجهود المبذولة لتحسين أداء الدعامات بسرعة، واستمر اكتشاف تقنيات جديدة ومثيرة وإدخالها إلى السوق بسرعة.
نظام BMS عبارة عن أنبوب شبكي سلكي دقيق. بعد التجربة الأولى مع أنظمة التثبيت على الحائط، وأنظمة التثبيت Gianturco-Roubin، وأنظمة التثبيت Palmaz-Schatz، تتوفر الآن أنظمة BMS متنوعة.
تتوفر ثلاثة تصاميم مختلفة: متعرج، وشبكي أنبوبي، وأنبوبي مشقوق. تتكون تصاميم اللفائف من أسلاك أو شرائط معدنية تُشكل لفافة دائرية؛ وفي التصاميم الشبكية الأنبوبية، تُلف الأسلاك معًا لتشكل شبكة تُشكل أنبوبًا؛ أما التصاميم المشقوقة فتتكون من أنابيب معدنية مقطوعة بالليزر. تتنوع هذه الأجهزة في تركيبها (الفولاذ المقاوم للصدأ، والنيكروم، وكروم الكوبالت)، وتصميمها (بأشكال وعروض وأقطار وأطوال مختلفة للفواصل، وقوتها الشعاعية، وعتامة إشعاعها)، وأنظمة توصيلها (ذاتية التمدد أو قابلة للتمدد بالبالون).
وكقاعدة عامة، يتكون نظام BMS الجديد من سبيكة الكوبالت والكروم، مما يؤدي إلى الحصول على دعامات أنحف، وتحسين أداء القيادة، والاحتفاظ بالقوة الميكانيكية.
وهي تتكون من منصة دعامة معدنية (عادة ما تكون من الفولاذ المقاوم للصدأ) ومغطاة ببوليمر يطلق عوامل علاجية مضادة للانتشار و/أو مضادة للالتهابات.
طُوِّر سيروليموس (المعروف أيضًا باسم راباميسين) في الأصل كعامل مضاد للفطريات. ترتبط آلية عمله بمنع تطور دورة الخلية عن طريق منع الانتقال من الطور G1 إلى الطور S، وتثبيط تكوين بطانة الأوعية الدموية الجديدة. في عام 2001، أظهرت أول تجربة بشرية مع SES نتائج واعدة، مما أدى إلى تطوير دعامة سايفر. 23 وقد أثبتت التجارب السريرية الواسعة فعاليته في منع التهاب الأوعية الدموية. 24
تمت الموافقة في الأصل على باكليتاكسيل لعلاج سرطان المبيض، إلا أن خصائصه القوية في تثبيط الخلايا - إذ يُثبّت الدواء الأنابيب الدقيقة أثناء الانقسام الفتيلي، ويُسبب توقف دورة الخلية، ويُثبّط تكوين الطبقة الداخلية الجديدة - تجعله مُركّبًا في عقار Taxus Express PES. وقد أثبتت تجارب TAXUS الخامسة والسادسة فعالية عقار PES على المدى الطويل في علاج أمراض القلب التاجية المعقدة عالية الخطورة. 25،26 تميّز عقار TAXUS Liberté اللاحق بمنصة من الفولاذ المقاوم للصدأ لسهولة التوصيل.
تشير الأدلة القوية من مراجعتين منهجيتين وتحليلات تلوية إلى أن SES لها ميزة على PES بسبب انخفاض معدلات IVR وإعادة توعية الأوعية الدموية المستهدفة (TVA)، فضلاً عن الاتجاه نحو زيادة احتشاء عضلة القلب الحاد (AMI) في مجموعة PES. 27.28
تتميز أجهزة الجيل الثاني بسمك أقل للعمود، ومرونتها وسهولة توصيلها، وتوافقها الحيوي مع البوليمرات، وخلوها من الأدوية، وحركية إعادة التبطين الفائقة. في الممارسة العملية الحالية، تُعد هذه أحدث تصميمات الدعامات التاجية الرئيسية المزروعة عالميًا.
تُقدم شركة Taxus Elements هذه الخطوة المتقدمة من خلال بوليمر فريد مُصمم لتحقيق أقصى قدر من الإطلاق المبكر، ونظام فاصل جديد من البلاتين والكروم يوفر فواصل أرق وعتامة إشعاعية أعلى. وقد أظهرت دراسة PERSEUS 29 نتائج مماثلة بين Element وTaxus Express لمدة تصل إلى 12 شهرًا. ومع ذلك، لا توجد تجارب كافية تُقارن عناصر الطقسوس بمركبات DES الأخرى من الجيل الثاني.
تعتمد دعامة زوتاروليموس المغلفة (ZES) من إنديفور على منصة دعامة أقوى من الكوبالت والكروم، تتميز بمرونة أعلى وقاعدة أصغر. زوتاروليموس هو نظير لسيروليموس، وله تأثيرات مثبطة للمناعة مماثلة، ولكنه يتميز بزيادة في محبة الدهون لتحسين موضعه في جدار الأوعية الدموية. تستخدم ZES طلاء بوليمر فوسفوريل كولين جديد مصمم لزيادة التوافق الحيوي وتقليل الالتهاب. يتم غسل معظم الأدوية في المرحلة الأولية من الإصابة، يليها إصلاح الشرايين. بعد تجربة إنديفور الأولى، قارنت تجربة إنديفور الثالثة اللاحقة ZES مع SES، والتي أظهرت فقدانًا متأخرًا أعلى في التجويف ومعدل ضربات قلب ولكن أحداثًا قلبية وعائية ضارة خطيرة أقل (MACEs) من SES. 30 وجدت دراسة إنديفور الرابعة التي قارنت ZES مع PES مرة أخرى معدل حدوث أعلى لـ SIS ولكن معدل حدوث أقل لـ MI، ويفترض أن ذلك يرجع إلى وجود ST شائع جدًا في مجموعة ZES. 31 ومع ذلك، فشلت دراسة PROTECT في إثبات وجود فرق في تردد ST بين دعامات Endeavor وCypher. 32
إن إنديفور ريزولوت هي نسخة مُحسّنة من دعامة إنديفور، مزودة ببوليمر جديد ثلاثي الطبقات. أما دعامة ريزولوت إنتيغريتي الأحدث (والتي تُعرف أحيانًا بالجيل الثالث من دعامات إيثيلين دي إي إس)، فتعتمد على منصة جديدة ذات قدرات توصيل أعلى (منصة إنتيغريتي بي إم إس)، وبوليمر جديد ثلاثي الطبقات أكثر توافقًا حيويًا، قادر على تثبيط الاستجابة الالتهابية الأولية، وإفراز المزيد من الدواء خلال الستين يومًا التالية. وقد أظهرت تجربة قارنت ريزولوت مع إكسينس في (دعامة إيفيروليموس [EES]) أن نظام ريزولوت كان فعالًا بنفس القدر من حيث معدل الوفيات وفشل الآفة المستهدفة. 33.34
إيفيروليموس، وهو مشتق من سيروليموس، هو أيضًا مثبط لدورة الخلية، ويُستخدم في تطوير دعامة إكسينس (منصة الرؤية متعددة الوصلات BMS)/بروموس (منصة الكروم البلاتيني). أظهرت تجربة SPIRIT 35-37 تحسنًا في النتائج وخفضًا في حدوث احتشاء عضلة القلب الرئيسي (MACE) باستخدام Xience V مقارنةً بـ PES، بينما أظهرت تجربة EXCELLENT أن دعامة إكسينس كانت بنفس كفاءة دعامة SES في كبح فقدان الدم المتأخر عند 9 أشهر والأحداث السريرية عند 12 شهرًا. 38 وأخيرًا، ثبت تفوق دعامة إكسينس على دعامة BMS في حالات احتشاء عضلة القلب (MI) مع ارتفاع القطعة ST. 39
الخلايا البطانية الظهارية (EPCs) هي مجموعة فرعية من الخلايا المنتشرة في الدورة الدموية، وتُشارك في استتباب الأوعية الدموية وإصلاح البطانة. ستعزز زيادة الخلايا البطانية الظهارية في موقع الإصابة الوعائية إعادة التبطين المبكر، مما قد يقلل من خطر حدوث تمزق بطانة الأوعية الدموية. أول محاولة لشركة EPC Biology في تصميم الدعامات هي دعامة Genous، المغلفة بأجسام مضادة لـ CD34، القادرة على الارتباط بالخلايا البطانية الظهارية المنتشرة عبر علاماتها المكونة للدم لتعزيز إعادة التبطين. في حين أن الدراسات الأولية كانت مشجعة، تشير الأدلة الحديثة إلى ارتفاع معدلات إعادة التبطين. 40
نظرًا للآثار الضارة المحتملة لتأخر التئام الجروح الناتج عن البوليمر، والمرتبطة بمخاطر تمدد الأوعية الدموية، تُقدم البوليمرات القابلة للتحلل الحيوي فوائد تقنية التحلل المائي العميق (DES) من خلال تجنب المخاوف طويلة الأمد بشأن ثبات البوليمر. حتى الآن، تمت الموافقة على العديد من الأنظمة القابلة للتحلل الحيوي (مثل: نوبوري وبيوماتريكس، والدعامة المطلية بالبيوليموس، وسينيرجي، وEES، وأولتيماست، وSES)، إلا أن الدراسات التي تدعم نتائجها على المدى الطويل محدودة. 41
تتميز المواد القابلة للامتصاص الحيوي بميزة نظرية تتمثل في توفير دعم ميكانيكي في البداية عند مراعاة الارتداد المرن وتقليل المخاطر طويلة المدى المرتبطة بالدعامات المعدنية الحالية. وقد أدت التقنيات الجديدة إلى تطوير بوليمرات حمض اللاكتيك (حمض بولي-ل-لاكتيك [PLLA])، ولكن العديد من أنظمة الدعامات قيد التطوير، على الرغم من أن إيجاد التوازن المثالي بين استحلاب الدواء وحركية التحلل لا يزال يمثل تحديًا. وقد أظهرت دراسة ABSORB سلامة وفعالية دعامات PLLA المغلفة بإيفروليموس. 43 وكان تعديل الجيل الثاني من دعامة Absorb أفضل من سابقتها مع متابعة جيدة لمدة عامين. 44 ومن المتوقع أن توفر دراسة ABSORB II الحالية، وهي أول تجربة عشوائية تقارن دعامة Absorb بدعامة Xience Prime، بيانات إضافية، والنتائج المتاحة الأولى واعدة. 45 ومع ذلك، لا تزال الظروف المثالية وتقنية الزرع المثلى وملف السلامة في مرض الشريان التاجي بحاجة إلى توضيح.
للخثار في كلٍّ من BMS وDES نتائج سريرية سلبية. في سجل المرضى الذين زُرعت لهم DES،47 أدت 24% من حالات ST إلى الوفاة، و60% إلى احتشاء عضلة القلب غير المميت، و7% إلى الذبحة الصدرية غير المستقرة. عادةً ما يكون التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) لـ ST العاجل دون المستوى الأمثل، مع تكرار حدوثه في 12% من الحالات.48
قد يكون لتمديد فترة الاستراحة نتائج سريرية سلبية محتملة. في دراسة BASKET-LATE، بعد 6-18 شهرًا من تركيب الدعامة، كانت معدلات وفيات القلب والنوبات القلبية غير المميتة أعلى في مجموعة DES مقارنةً بمجموعة SMP (4.9% و1.3% على التوالي). 20 أظهر تحليل تلوي لتسع دراسات، شارك فيها 5261 مريضًا وُزِّعوا عشوائيًا على SES أو PES أو BMS، أنه بعد 4 سنوات من المتابعة، زاد كل من SES (0.6% مقابل 0%، p = 0.025) وPES (0.7%) من معدل حدوث ST المتأخر جدًا مقارنةً بـ BMS بنسبة 0.2%، p = 0.028. 49 وعلى النقيض من ذلك، في تحليل تلوي شمل 5108 مريضًا، تم الإبلاغ عن زيادة نسبية بنسبة 60% في معدل الوفيات أو احتشاء عضلة القلب مع الحالة الاقتصادية والاجتماعية مقارنة بمتلازمة فرط الحساسية للضوء (ص = 0.03)، في حين ارتبطت الحالة الاقتصادية والاجتماعية بزيادة غير مهمة بنسبة 15% (انظر - ما يصل إلى 9 أشهر إلى 3 سنوات).
قامت العديد من السجلات والتجارب العشوائية والتحليلات التلوية بفحص الخطر النسبي لحالات الـ ST بعد زراعة BMS وDES، وأفادت بنتائج متضاربة. في سجلٍّ ضمّ 6906 مريضًا عولجوا بـ BMS أو DES، لم تكن هناك فروق في النتائج السريرية أو معدلات ST بعد عام واحد من المتابعة. 48 وفي سجلٍّ آخر ضمّ 8146 مريضًا، وُجد أن خطر زيادة ST المستمرة بلغ 0.6% سنويًا مقارنةً بـ BMS. 49 أظهر تحليل تلوي للدراسات التي قارنت SES أو PES مع SMPs زيادةً في خطر الوفاة والاحتشاء القلبي (MI) مع DES من الجيل الأول مقارنةً بـ SMPs، 21 وتحليل تلوي آخر شمل 4545 مريضًا تم توزيعهم عشوائيًا على SES أو ST بين PES وBMS بعد 4 سنوات من المتابعة. 50 أظهرت دراسات واقعية أخرى زيادةً في خطر حدوث ST و MI التدريجي لدى المرضى الذين عولجوا بـ DES من الجيل الأول بعد إيقاف DAPT. 51
نظرًا لتضارب البيانات، خلصت العديد من التحليلات المجمعة والتحليلات التلوية مجتمعةً إلى أن DES والجيل الأول من SGM لم يختلفا بشكل كبير في خطر الوفاة أو احتشاء عضلة القلب، ولكن SES وPES كان لديهما خطر متزايد للإصابة بـ ST شائع جدًا مقارنةً بـ SGM. لمراجعة الأدلة المتاحة، عيّنت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لجنة خبراء53 أصدرت بيانًا يُقرّ بفعالية الجيل الأول من DES كما هو مُعلّم، وأن خطر الإصابة بمراحل ST المتقدمة جدًا ضئيل، ولكنه ليس كبيرًا. زيادة كبيرة. نتيجةً لذلك، توصي إدارة الغذاء والدواء الأمريكية والجمعية بتمديد فترة DAPT إلى عام واحد، على الرغم من قلة الأدلة التي تدعم هذا الادعاء.
كما ذُكر سابقًا، طُوِّر الجيل الثاني من مُركَّبات DES بميزات تصميم مُحسَّنة. وقد خضعت مُركَّبات CoCr-EES لأوسع نطاق من الأبحاث السريرية. في تحليل تلوي أجراه بابر وآخرون، 54 على 17,101 مريضًا، خفَّض مُركَّب CoCr-EES بشكل ملحوظ من حدوث ST وMI المُحدَّد/المُحتمل مقارنةً بـ PES وSES وZES بعد 21 شهرًا. وأخيرًا، أظهر بالميريني وآخرون في تحليل تلوي شمل 16,775 مريضًا أن مُركَّبات CoCr-EES تُقدِّم ST مُحدَّدًا مُبكِّرًا ومُتأخرًا، ولمدة عام واحد وعامين، أقل بكثير مُقارنةً بمُركَّبات DES المُجمَّعة الأخرى. 55 وقد أظهرت الدراسات الواقعية انخفاضًا في خطر حدوث ST مع مُركَّبات CoCr-EES مُقارنةً بـ DES من الجيل الأول. 56
تمت مقارنة Re-ZES مع CoCr-EES في دراسات RESOLUTE-AC وTWENTE. 33،57 لم يكن هناك فرق كبير في معدل الوفيات أو احتشاء عضلة القلب أو تحديد جزء ST بين الدعامتين.
في تحليل شبكي شامل لـ 50,844 مريضًا، بما في ذلك 49 تجربة عشوائية محكومة،58 ارتبطت تقنية CoCr-EES بانخفاض ملحوظ في معدل حدوث ST المحدد مقارنةً بتقنية BMS، وهي نتيجة لم تُلاحظ في تقنيات DES الأخرى؛ ولم يقتصر الانخفاض على "الفترة المبكرة بشكل ملحوظ" وبعد 30 يومًا (58). نسبة الأرجحية [OR] 0.21، فاصل الثقة 95% [CI] 0.11-0.42) وبعد عام واحد (OR 0.27، فاصل الثقة 95% 0.08-0.74) وسنتين (OR 0.35، فاصل الثقة 95% 0.17-0.69). بالمقارنة مع تقنيات PES وSES وZES، ارتبطت تقنية CoCr-EES بمعدل ST أقل بعد عام واحد.
يرتبط ST المبكر بعوامل مختلفة. يبدو أن مورفولوجيا اللويحة الأساسية وعبء الجلطة يؤثران على النتيجة بعد PCI؛59 اختراق أعمق للدعامات من خلال تدلي اللب الميت (NC)، والتمزق الإنسي الطويل داخل الدعامة، والدعامة دون المستوى الأمثل مع تشريح الحافة المتبقية أو تضيق الحافة الكبير، والتركيب غير المكتمل، والتوسع غير الكامل للدعامة المزروعة قد يزيد من خطر حدوث ST.60 لا يؤثر النظام العلاجي للأدوية المضادة للصفيحات بشكل كبير على حدوث ST المبكر: في تجربة عشوائية تقارن BMSs مع DESs، كانت معدلات ST الحاد وشبه الحاد أثناء DAPT متشابهة (<1٪).61 لذلك، يبدو أن ST المبكر مرتبط في المقام الأول بالآفات المعالجة الأساسية والعوامل الإجرائية. يبدو أن مورفولوجيا اللويحة الأساسية وعبء الجلطة يؤثران على النتيجة بعد PCI؛59 اختراق أعمق للدعامات من خلال تدلي اللب الميت (NC)، والتمزق الإنسي الطويل داخل الدعامة، والدعامة دون المستوى الأمثل مع تشريح الحافة المتبقية أو تضيق الحافة الكبير، والتركيب غير المكتمل، والتوسع غير الكامل للدعامة المزروعة قد يزيد من خطر ST.60 لا يؤثر النظام العلاجي للأدوية المضادة للصفيحات بشكل كبير على حدوث ST المبكر: في تجربة عشوائية تقارن BMSs مع DESs، كانت معدلات ST الحاد وشبه الحاد أثناء DAPT متشابهة (<1٪).61 لذا، يبدو أن ST المبكر مرتبط في المقام الأول بالآفات المعالجة الأساسية والعوامل الإجرائية. مورفولوجية متجانسة في الأساس من اللون الأبيض والصلب، وأكثر وضوحًا، وتمتد إلى ما بعد CHKV;59 اختراق جلوي كبير من أجل التمدد النخري (NC), من خلال مجرى الهواء الوسطي الضيق, التصلب العصبي المتعدد مع التضيق المتقن أو التضيق الحاد الشديد، بدون تفضيل و يمكن للدعامة المزروعة غير المكتملة أن تزيد من مخاطر ST.60 النظام العلاجي لا تؤكد المستحضرات المضادة للطائرات على التأثير الفعال على نطاق واسع ST: في التجارب العشوائية, сравнивающем BMS и DES, частота острого и подострого ST во во вемя DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, بشكل واضح، في البداية تم ربطها بالقروض الأساسية والعوامل الإجرائية. يبدو أن مورفولوجيا اللويحة الأساسية والتخثر يؤثران على النتيجة بعد PCI؛59 اختراق أعمق للدعامة بسبب تدلي النواة النخرية (NC)، والتمزق الإنسي الطويل داخل الدعامة، والدعامة غير المثالية مع التقشرات الهامشية المتبقية أو تضيق هامشي كبير، والتركيب غير المكتمل والتوسع غير الكامل للدعامة المزروعة قد يزيد من خطر حدوث ST.60 لا يؤثر النظام العلاجي للأدوية المضادة للصفيحات بشكل كبير على حدوث ST المبكر: في تجربة عشوائية تقارن بين BMS وDES، كان معدل حدوث ST الحاد وشبه الحاد أثناء DAPT هو نفسه (<1٪).61 وبالتالي، يبدو أن ST المبكر مرتبط في المقام الأول بالآفات المعالجة الأساسية والعوامل الإجرائية.لا يوجد أي مشكلة في توصيل بطاقة PCI إلى 59 يومًا (NC) يمكن أن يكون هناك المزيد من الأشياء التي يجب عليك القيام بها أفضل ما في الأمر هو أن كل شيء على ما يرام، وأن تكون قادرًا على تحقيق النجاح والنجاح 60 أفضل ما في الأمر هو الحصول على أفضل الأسعار في ST 61 في الواقع، لا يزال الأمر متروكًا لـ ST.لا يوجد أي مشكلة في استخدام الكمبيوتر الشخصي لبطاقة PCI قد يكون من الصعب العثور على أي شيء آخر في المنزل أو في أي مكان آخر.显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 优يمكن أن يكون هذا هو الحال بالنسبة إلى أي شخص آخر في العالم.影响 早期 的 : لقد تم إنشاء bms من قبل شركة Des 的 中 , dapt 期间 急性 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似(<1%) .61يبدو أن مورفولوجيا اللويحة الأساسية والتخثر يؤثران على النتائج بعد PCI؛ 59 اختراق أعمق للدعامة بسبب تدلي النواة النخرية (NC)، أو تمزقات وسطية في طول الدعامة، أو تشريح ثانوي مع هوامش متبقية، أو تضييق كبير في الهامش. الدعامات المثالية، والتركيب غير المكتمل، والتوسع غير المكتمل60 لا يوجد لنظام مضاد للصفيحات تأثير كبير على حدوث ST المبكر: يرتبط حدوث ST الحاد وشبه الحاد أثناء DAPT في تجربة عشوائية تقارن BMS وDES في المقام الأول بالآفات العلاجية الأساسية والعوامل الجراحية.
اليوم، ينصب التركيز على حالات ST المتأخرة/المتأخرة جدًا. في حين يبدو أن العوامل الإجرائية والتقنية تلعب دورًا رئيسيًا في تطور ST الحاد وشبه الحاد، إلا أن آلية الأحداث الخثارية المتأخرة تبدو أكثر تعقيدًا. وقد أُشير إلى أن بعض خصائص المريض قد تكون عوامل خطر للإصابة بـ ST المتقدم والمتقدم جدًا: داء السكري، ومتلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) وقت الجراحة الأولية، والفشل الكلوي، والتقدم في السن، وانخفاض نسبة القذف، والأحداث القلبية الضارة الرئيسية في غضون 30 يومًا من الجراحة الأولية. بالنسبة لـ BMS و DES، يبدو أن المتغيرات الإجرائية مثل حجم الأوعية الدموية الصغير، والتشعبات، وأمراض الأوعية الدموية المتعددة، والتكلس، والانسداد الكامل، والدعامات الطويلة مرتبطة بخطر الإصابة بـ ST المتقدم. 62،63 يُعد ضعف الاستجابة للعلاج بمضادات الصفيحات عامل خطر رئيسي للإصابة بتخثر DES المتقدم 51. قد يكون سبب هذه الاستجابة عدم امتثال المريض، أو نقص الجرعة، أو تفاعلات الأدوية، أو الأمراض المصاحبة التي تؤثر على استجابة الدواء، أو تعدد الأشكال الجينية على مستوى المستقبلات (خاصةً مقاومة كلوبيدوجريل)، أو تنشيط مسارات أخرى لتنشيط الصفائح الدموية. يُعتبر تصلب الشرايين الجديد للدعامة آلية مهمة لفشل الدعامة المتأخر، بما في ذلك ST64 المتأخر (قسم "تصلب الشرايين الجديد للدعامة"). يفصل البطانة السليمة جدار الوعاء المتخثر وأعمدة الدعامة عن مجرى الدم ويفرز مواد مضادة للتخثر وموسعة للأوعية الدموية. يعرض DES جدار الوعاء للأدوية المضادة للتكاثر ومنصة لإطلاق الدواء، مع تأثيرات متفاوتة على الشفاء ووظيفة البطانة، مع خطر الإصابة بالتخثر المتأخر. 65 أظهرت الدراسات المرضية أن بوليمرات DES القوية من الجيل الأول يمكن أن تساهم في الالتهاب المزمن، وترسب الفيبرين المزمن، وضعف التئام البطانة، وبالتالي زيادة خطر الإصابة بالتخثر. يبدو أن فرط الحساسية المتأخر لـ DES آلية أخرى تؤدي إلى تمدد الأوعية الدموية. أفاد فيرماني وآخرون [66] بنتائج تشريحية بعد تمدد الأوعية الدموية، تُظهر تمددًا في جزء الدعامة مصحوبًا بتفاعلات فرط حساسية موضعية تتكون من الخلايا الليمفاوية التائية والحمضات؛ وقد تعكس هذه النتائج تأثير البوليمرات غير القابلة للتدمير. 67 قد يكون عدم ملاءمة الدعامة ناتجًا عن تمدد غير مثالي للدعامة، أو قد يحدث بعد عدة أشهر من التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI). على الرغم من أن سوء وضع الدعامة الإجرائي يُعد عامل خطر للإصابة بتمدد الأوعية الدموية الحاد وشبه الحاد، إلا أن الأهمية السريرية لسوء وضع الدعامة المكتسب قد تعتمد على إعادة تشكيل الشرايين بشكل مكثف أو تأخر الشفاء الناجم عن الأدوية، إلا أن أهميته السريرية مثيرة للجدل. 68
قد تشمل التأثيرات الوقائية للجيل الثاني من DES تكوين بطانة الأوعية الدموية بشكل أسرع وأكثر سلامة، بالإضافة إلى الاختلافات في سبيكة الدعامة وبنيتها، وسمك الدعامة، وخصائص البوليمر، ونوع الدواء المضاد للانتشار، والجرعة، والحركية.
مقارنةً بـ CoCr-EES، قد تُسهم دعامات الكوبالت والكروم الرقيقة (81 ميكرومتر)، والبوليمرات الفلورية المضادة للتخثر، وانخفاض محتوى البوليمر، وتحميل الدواء في خفض معدلات الـ ST. وقد أظهرت الدراسات التجريبية أن تجلط الدم وترسب الصفائح الدموية أقل بكثير في الدعامات المغلفة بالبوليمرات الفلورية مقارنةً بالدعامات غير المغلفة. 69 ويستحق الأمر مزيدًا من الدراسة لمعرفة ما إذا كانت دعامات DES الأخرى من الجيل الثاني تمتلك خصائص مماثلة.
تُحسّن الدعامات التاجية من نجاح التدخلات الجراحية التاجية مقارنةً بجراحة رأب الأوعية التاجية التقليدية عبر الجلد (PTCA)، والتي تنطوي على مضاعفات ميكانيكية (انسداد الأوعية الدموية، تشريح، إلخ) ومعدل مرتفع من عودة التضيق (تصل إلى 40-50% من الحالات). وبحلول نهاية التسعينيات، أُجريت ما يقرب من 70% من التدخلات التاجية عن طريق الجلد (PCI) بزراعة دعامة دماغية. 70
كل ما عليك فعله هو استخدام نظام الإدارة البيئية وأنظمة إدارة المباني (BMS) يجب أن تكون نسبة التخفيض في الوزن 20٪، وتتراوح بين 40٪ و 40٪.كل ما عليك فعله هو استخدام نظام الإدارة البيئية وأنظمة إدارة المباني (BMS)ومع ذلك، وعلى الرغم من التقدم في التكنولوجيا والأساليب والعلاجات، فإن خطر إعادة تضيق الشريان التاجي بعد زراعة BMS يبلغ حوالي 20%، مع معدلات تتجاوز 40% في بعض الفئات الفرعية. 71 وبشكل عام، أظهرت الدراسات السريرية أن إعادة تضيق الشريان التاجي بعد زراعة BMS، على غرار ما يُرى مع قسطرة الشريان التاجي التقليدية، يبلغ ذروته في غضون 3-6 أشهر ويختفي في غضون عام واحد. 72
يُخفِّض طلاء DES أيضًا معدلات ISR،73 مع أن هذا الانخفاض يعتمد على تصوير الأوعية الدموية والحالة السريرية. يُطلق طلاء بوليمر DES عوامل مضادة للالتهابات ومضادة للتكاثر، ويمنع تكوين بطانة الأوعية الدموية الجديدة، ويؤخر إصلاح الأوعية الدموية لأشهر أو سنوات.74 في الدراسات السريرية والنسيجية، لوحظ نمو مستمر للبطانة الدموية الجديدة على مدى فترة متابعة طويلة بعد زراعة DES، وهي ظاهرة تُعرف باسم "التعويض المتأخر"75.
تُحفّز إصابة الأوعية الدموية أثناء التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) عملية التهاب وإصلاح معقدة خلال فترة زمنية قصيرة نسبيًا (أسابيع إلى أشهر)، مما يؤدي إلى تكوين بطانة الأوعية الدموية وتغطية جديدة للبطانة الداخلية. ووفقًا للملاحظات النسيجية المرضية، فإن فرط تنسج بطانة الأوعية الدموية الجديد (HMS وDES) بعد زراعة الدعامة يتكون بشكل رئيسي من خلايا عضلية ملساء تكاثرية في مصفوفة خارج خلوية غنية بالبروتيوغليكان. 70
وبالتالي، فإن فرط تنسج الطبقة الداخلية الجديدة هو عملية إصلاح تتضمن عوامل التخثر والالتهاب، بالإضافة إلى خلايا تُحفز تكاثر خلايا العضلات الملساء وتكوين المصفوفة خارج الخلوية. بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد مباشرةً، تترسب الصفائح الدموية والفيبرين على جدار الوعاء الدموي، وتجذب الكريات البيضاء عبر سلسلة من جزيئات الالتصاق الخلوي. تلتصق الكريات البيضاء المتدحرجة بالصفائح الدموية الملتصقة من خلال تفاعل بين إنتغرين الكريات البيضاء Mac-1 (CD11b/CD18) وجليكوبروتين الصفائح الدموية Ibα 53 أو الفيبرينوجين المرتبط بجليكوبروتين الصفائح الدموية IIb/IIIa. 76.77
وفقًا لبيانات جديدة، تشارك الخلايا السلفية لنخاع العظم في التفاعلات الوعائية وعمليات الإصلاح. يُعزز نقل الخلايا السلفية للعضلات الملساء (EPCs) من نخاع العظم إلى الدم المحيطي تجديد الخلايا البطانية وتكوين الأوعية الدموية الجديدة بعد الولادة. ويبدو أن الخلايا السلفية للعضلات الملساء لنخاع العظم (SMPCs) تهاجر إلى موقع الإصابة الوعائية، مما يؤدي إلى تكاثر بطانة الأوعية الدموية الجديدة. 78 في السابق، كانت الخلايا الإيجابية لـ CD34 تُعتبر مجموعة ثابتة من الخلايا السلفية للعضلات الملساء، إلا أن دراسات أخرى أظهرت أن مستضد سطح CD34 يتعرف بالفعل على الخلايا الجذعية غير المتمايزة لنخاع العظم، والتي لديها القدرة على التمايز إلى خلايا EPCs وخلايا PBMCs. يعتمد انتقال الخلايا الإيجابية لـ CD34 إلى سلالة EPC أو SMPC على البيئة المحلية؛ فالحالات الإقفارية تُحفز التمايز نحو النمط الظاهري لـ EPC، مما يُعزز إعادة تكوين بطانة الأوعية الدموية، بينما تُحفز الحالات الالتهابية التمايز نحو النمط الظاهري لـ SMPC، مما يُعزز تكاثر بطانة الأوعية الدموية الجديدة. 79
يزيد داء السكري من خطر إعادة التضيق بنسبة 30-50% بعد زراعة دعامة الشريان السباتي (BMS)، كما استمر ارتفاع معدل إعادة التضيق لدى مرضى السكري مقارنةً بغيرهم في عصر التصلب الضموري. من المرجح أن تكون الآليات الكامنة وراء هذه الملاحظة متعددة العوامل، بما في ذلك آليات جهازية (مثل التباين في الاستجابة الالتهابية) وآليات تشريحية (مثل الأوعية الدموية الأصغر، والآفات الأطول، وانتشار المرض، إلخ)، والتي تزيد بشكل مستقل من خطر إعادة التضيق. 70
يؤثر قطر الأوعية وطول الآفة بشكل مستقل على معدلات إعادة التضيق، حيث تؤدي الآفات ذات القطر الأصغر/الأطول إلى زيادة معدلات إعادة التضيق بشكل كبير مقارنة بالآفات ذات القطر الأكبر/الأقصر. 71
أظهرت منصات الدعامات من الجيل الأول دعامات أكثر سمكًا ومعدلات ISR أعلى مقارنة بمنصات الدعامات من الجيل الثاني ذات الدعامات الأرق.
علاوة على ذلك، يرتبط حدوث تضيق الشريان التاجي بطول الدعامة، حيث يتضاعف تقريبًا بالنسبة لأطوال الدعامات التي تزيد عن 35 ملم مقارنة بتلك التي تقل عن 20 ملم. علاوة على ذلك، يرتبط معدل حدوث تضيق الشريان التاجي بطول الدعامة، حيث يتضاعف تقريبًا بالنسبة لأطوال الدعامات التي تزيد عن 35 ملم مقارنة بتلك التي تقل عن 20 ملم. بالإضافة إلى ذلك، يتم توصيل جزء كبير من الدعامة الدقيقة، والتي يمكن تحقيقها تقريبًا من خلال دعامة شبكية > 35 مم على طول دعامة شبكية <20 مم. بالإضافة إلى ذلك، فإن معدل إعادة تضيق الشريان التاجي يرتبط بطول الدعامة، حيث يتضاعف تقريبًا عندما يكون طول الدعامة >35 ملم مقارنة بطول الدعامة <20 ملم.يمكن أن يكون حجم المنتج أكبر من 35 مم أو أقل من 20 مم.حجم المنتج: 35 ملم علاوة على ذلك، يتم إعادة تعيين جزء كبير من عمود الخط: عمود خطي > 35 مم على مسافة أكبر، على الرغم من أن الدعامة <20 مم. بالإضافة إلى ذلك، يعتمد تكرار إعادة تضيق الشريان على طول الدعامة: طول الدعامة >35 مم هو ضعف طول الدعامة <20 مم تقريبًا.كما لعب الحد الأدنى النهائي لقطر تجويف الدعامة دورًا مهمًا: حيث تنبأ الحد الأدنى النهائي الأصغر لقطر تجويف الدعامة بزيادة كبيرة في خطر إعادة تضيق الشريان التاجي. 81.82
تقليديًا، يُعتبر فرط تنسج الطبقة الداخلية بعد زراعة الدعامة النخاعية مستقرًا، مع ذروة مبكرة تتراوح بين 6 أشهر وسنة، تليها فترة خمول متأخرة. وقد أُبلغ سابقًا عن ذروة مبكرة لنمو الطبقة الداخلية، يليها تراجع في الطبقة الداخلية مع توسع في التجويف بعد عدة سنوات من زراعة الدعامة؛ وقد اقتُرح نضج خلايا العضلات الملساء والتغيرات في المصفوفة خارج الخلية كآليات محتملة لتراجع الطبقة الداخلية المتأخر. 83 ومع ذلك، أظهرت دراسات المتابعة طويلة المدى استجابة ثلاثية المراحل بعد زراعة الدعامة النخاعية، مع عودة تضيق مبكرة، وتراجع متوسط، وعودة تضيق متأخر في التجويف. 84
في عصر DES، تم إثبات نمو بطانة الرحم الجديد المتأخر في البداية بعد زراعة SES أو PES في النماذج الحيوانية. 85 أظهرت العديد من دراسات IVUS التوهين المبكر لنمو بطانة الرحم متبوعًا بالتعويض المتأخر بمرور الوقت بعد زراعة SES أو RPE، ربما بسبب عملية التهابية مستمرة.86
على الرغم من "الاستقرار" المنسوب تقليديًا إلى ISR، فإن حوالي ثلث المرضى المصابين بـ BMS ISR يصابون بـ ACS.
هناك أدلة متزايدة على أن الالتهاب المزمن و/أو قصور الخلايا البطانية يُحفزان تصلب الشرايين الجديد التدريجي في اعتلال عضلة القلب الضخامي ومتلازمة ديس (DES من الجيل الأول بشكل أساسي)، والذي قد يكون آلية مهمة لتطور IR التدريجي أو ST التدريجي. أفاد Inoue et al [87] بنتائج تشريح الجثة النسيجي بعد زراعة دعامات Palmaz-Schatz التاجية، مما يشير إلى أن الالتهاب حول الدعامة قد يُعجل بتغيرات تصلب الشرايين الخاملة الجديدة داخل الدعامة. أظهرت دراسات أخرى10 أن الأنسجة التي عادت للتضيق خلال 5 سنوات من مراقبة CGM تتكون من تصلب الشرايين حديث الظهور مع أو بدون التهاب الصفاق؛ تُظهر العينات من حالات ACS لويحات ضعيفة نموذجية في الشرايين التاجية الأصلية. مورفولوجيا الكتلة النسيجية مع البلاعم الرغوية وبلورات الكوليسترول. بالإضافة إلى ذلك، عند مقارنة BMS وDES، لوحظ وجود فرق كبير في الوقت المناسب لتطور تصلب الشرايين الجديد. 11,12 بدأت أولى التغيرات التصلبية في تسلل الخلايا البلعمية الرغوية بعد 4 أشهر من زراعة دعامة التصلب الغشائي الرغوي، بينما ظهرت نفس التغيرات في آفات CGM بعد عامين، وظلت نادرة لمدة تصل إلى 4 سنوات. بالإضافة إلى ذلك، فإن تركيب دعامات التصلب الغشائي الرغوي للآفات غير المستقرة، مثل التصلب الغشائي الليفي الرقيق (TCFA) أو تمزق الغشاء، يستغرق وقتًا أقصر للتطور مقارنةً بـ BMS. وبالتالي، يبدو أن التصلب الغشائي الجديد أكثر شيوعًا ويحدث مبكرًا في الجيل الأول من دعامات التصلب الغشائي الرغوي مقارنةً بـ BMS، وربما يعود ذلك إلى اختلاف في آلية المرض.
لا يزال تأثير الجيل الثاني من DES أو DES على التطور قيد الاستكشاف؛ وعلى الرغم من أن بعض الملاحظات الموجودة على الجيل الثاني من DES88 تشير إلى التهاب أقل، فإن معدل الإصابة بتصلب الشرايين الجديد مماثل مقارنة بالجيل الأول، ولكن لا تزال هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات.