JavaScript hazırda brauzerinizdə deaktivdir. JavaScript deaktiv edilərsə, bu veb saytın bəzi xüsusiyyətləri işləməyəcək.
Xüsusi məlumatlarınız və maraqlandığınız dərmanla qeydiyyatdan keçin və biz təqdim etdiyiniz məlumatları geniş məlumat bazamızdakı məqalələrlə uyğunlaşdıracaq və dərhal PDF nüsxəsini sizə e-poçtla göndərəcəyik.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologiya şöbəsi, Poliambulanza Fondu Xəstəxanası, Brescia, 2 Kardiologiya şöbəsi, Roma Müqəddəs Qəlbi Katolik Universiteti, İtaliya Xülasə: Dərman örtüklü stentlər (DES) perkutan koronar müdaxilədən sonra çılpaq metal stentlərin (BMS) istifadəsinin məhdudiyyətlərini minimuma endirir. Lakin, ikinci nəsil DES-in tətbiqi birinci nəsil DES ilə müqayisədə bu fenomeni azaltmış kimi görünsə də, stent implantasiyasının stent trombozu (ST) və stent rezeksiyası, stenoz (SSI) kimi mümkün gec fəsadları ilə bağlı ciddi narahatlıqlar qalmaqdadır. ST, optimallaşdırılmış stent implantasiyası, yeni stent dizaynları və ikili antitrombosit terapiyası ilə xeyli azaldılmış potensial fəlakətli bir hadisədir. Onun baş verməsini izah edən dəqiq mexanizm araşdırılır və həqiqətən də bir neçə amil məsuliyyət daşıyır. BMS-də ISR əvvəllər intimal hiperplaziyanın erkən pik həddi (6 ayda) və ardından 1 ildən çox davam edən reqressiya dövrü ilə sabit bir vəziyyət hesab olunurdu. Bunun əksinə olaraq, DES-in həm klinik, həm də histoloji tədqiqatları uzun bir müşahidə dövründə davamlı neointimal böyümənin sübutlarını nümayiş etdirdi ki, bu da "gec tutulma" fenomeni kimi tanınır. ISR-in nisbətən xoşxassəli bir klinik vəziyyət olduğu fikri bu yaxınlarda ISR xəstələrində kəskin koronar sindromlar inkişaf edə biləcəyinə dair dəlillərlə təkzib edilmişdir. Koronardaxili görüntüləmə, stentlənmiş aterosklerotik lövhələri və stentdən sonra damar sağalma əlamətlərini müəyyən etmək üçün invaziv bir üsuldur və tez-tez diaqnostik koronar angioqrafiyanı tamamlamaq və müdaxilə prosedurlarını yerinə yetirmək üçün istifadə olunur. Koronardaxili optik koherent tomoqrafiya hazırda ən inkişaf etmiş görüntüləmə üsulu hesab olunur. Damardaxili ultrasəs müayinəsi ilə müqayisədə daha yaxşı qətnamə (ən azı 10 dəfədən çox) təmin edir və damar divarının səthi quruluşunun ətraflı xarakteristikasını yaratmağa imkan verir. Damardaxili ultrasəs müayinəsi ilə müqayisədə daha yaxşı qətnamə (ən azı 10 dəfədən çox) təmin edir və damar divarının səthi quruluşunun ətraflı xarakteristikasını yaratmağa imkan verir. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), belə ki, hərtərəfli oharakterizovat poverxnostnuyu strukturu stenki sosuda pozvolyaet. Damardaxili ultrasəs müayinəsi ilə müqayisədə daha yaxşı qətnamə (ən azı 10 dəfə) təmin edir ki, bu da damar divarının səth quruluşunun ətraflı xarakteristikasını müəyyən etməyə imkan verir.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。Damardaxili ultrasəs müayinəsi ilə müqayisədə, o, daha yaxşı qətnamə (ən azı 10 dəfə) təmin edir ki, bu da damar divarının səth quruluşunun ətraflı xarakteristikasını müəyyən etməyə imkan verir.Histoloji tapıntılarla uyğun gələn in vivo görüntüləmə tədqiqatları göstərir ki, xroniki iltihab və/və ya endotel disfunksiyası HMS və DES-də inkişaf etmiş neoateroskleroza səbəb ola bilər. Beləliklə, neoateroskleroz gec stent çatışmazlığının patogenezində əsas şübhəli halına gəlmişdir. Açar sözlər: koronar stent, stent trombozu, restenoz, neoateroskleroz.
Stentləşdirilmiş perkutan koronar müdaxilə (PCI) simptomatik koronar arteriya xəstəliyinin müalicəsi üçün ən geniş istifadə edilən prosedurdur və texnika inkişaf etməyə davam edir.1 Dərmanla təmizlənən stentlər (DES) örtüksüz stentlərin (UES) məhdudiyyətlərini minimuma endirsə də, stent implantasiyası ilə stent trombozu (ST) və stent restenozu (ISR) kimi gec ağırlaşmalar baş verə bilər və ciddi narahatlıqlar qalmaqdadır. 2-5
Əgər ST potensial olaraq fəlakətli bir hadisədirsə, ISR-in nisbətən xoşxassəli bir xəstəlik olması qəbulu, ISR xəstələrində kəskin koronar sindrom (AKS) üçün dəlillərlə son zamanlarda şübhə altına alınıb.
Bu gün, koronar koherens tomoqrafiyası (OKT)6-9, damardaxili ultrasəs müayinəsindən (IVUS) daha yaxşı qətnamə təklif edən ən müasir görüntüləmə üsulu hesab olunur. Histoloji tapıntılarla uyğun gələn in vivo görüntüləmə tədqiqatları10-12, BMS və DES daxilində de novo "neoatheroskleroz" ilə stent implantasiyasından sonra "yeni" damar cavab mexanizmini göstərir.
1964-cü ildə Çarlz Teodor Dotter və Melvin P. Cudkins ilk angioplastikanı təsvir etdilər. 1978-ci ildə Andreas Qrunziq ilk balon angioplastikasını (köhnə ənənəvi balon angioplastikası) həyata keçirdi; bu, inqilabi bir müalicə idi, lakin kəskin damar bağlanması və restenoz kimi mənfi cəhətlərə də malik idi. 13 Bu, koronar stentlərin kəşfinə səbəb oldu: Puel və Sigwart 1986-cı ildə ilk koronar stenti quraşdırdılar və kəskin damar bağlanmasının və gec sistolik geri çəkilmənin qarşısını almaq üçün stent təmin etdilər. 14 Bu ilkin stentlər damarın qəfil bağlanmasının qarşısını alsa da, ciddi endotel zədələnməsinə və iltihaba səbəb oldular. Daha yaxınlarda iki əlamətdar tədqiqat, Belçika-Hollandiya Stent Tədqiqatı 15 və Stent Restenozu Tədqiqatı 16, ikili antitrombosit terapiyası (DAPT) stentləməsinin və/və ya müvafiq yerləşdirmə metodlarının təhlükəsizliyini müdafiə etdi. 17,18 Bu sınaqlardan sonra aparılan PCI-lərin sayı əhəmiyyətli dərəcədə artdı.
Lakin, BMS yerləşdirildikdən sonra yatrogen in-stent neointima hiperplaziyası problemi tez bir zamanda müəyyən edildi və müalicə olunmuş lezyonların 20-30%-də ISR-ə səbəb oldu. DES19, restenoz və təkrar əməliyyat ehtiyacını minimuma endirmək üçün 2001-ci ildə tətbiq edilmişdir. DES, əvvəllər koronar arteriya bypass əməliyyatı ilə müalicə edilə bilən hesab edilən getdikcə daha çox mürəkkəb lezyonların müalicəsinə imkan verərək kardioloqların etibarını artırmışdır. 2005-ci ildə bütün PCI-lərin 80-90%-i DES ilə müşayiət olunmuşdur.
Hər şeyin öz çatışmazlıqları var və 2005-ci ildən bəri "birinci nəsil" DES-lərin təhlükəsizliyi ilə bağlı narahatlıqlar artmış, 20,21 kimi yeni nəsil stentlər hazırlanmış və təqdim edilmişdir.22 O vaxtdan bəri stentlərin performansını yaxşılaşdırmaq üçün səylər sürətlə artmış və maraqlı yeni texnologiyalar kəşf edilməyə və tez bir zamanda bazara çıxarılmağa davam etmişdir.
BMS incə tel torlu borudur. Divara montaj, Gianturco-Roubin montajı və Palmaz-Schatz montajı ilə ilk təcrübədən sonra artıq bir çox fərqli BMS mövcuddur.
Üç fərqli dizayn mövcuddur: serpantin, boruşəkilli tor və yarıqlı boru. Bobin dizaynları dairəvi bobin formasında metal tellərdən və ya zolaqlardan ibarətdir; boruşəkilli tor dizaynlarında tellər bir-birinə bükülərək boru əmələ gətirir; yarıqlı dizaynlar lazerlə kəsilmiş metal borulardan ibarətdir. Bu cihazlar tərkibinə (paslanmayan polad, nixrom, kobalt xrom), dizaynına (müxtəlif aralıq formaları və enləri, diametrləri və uzunluqları, radial gücü, radiokeçirmə qabiliyyəti) və çatdırılma sistemlərinə (öz-özünə genişlənən və ya şar şəklində genişlənən) görə dəyişir.
Bir qayda olaraq, yeni BMS kobalt-xrom ərintisindən ibarətdir ki, bu da dayaqların daha incə olmasına, sürücülük performansının yaxşılaşdırılmasına və mexaniki möhkəmliyin qorunmasına səbəb olur.
Onlar metal stent platformasından (adətən paslanmayan poladdan) ibarətdir və proliferativ və/və ya iltihab əleyhinə terapevtik maddələr buraxan polimerlə örtülmüşdür.
Sirolimus (rapamisin kimi də tanınır) əvvəlcə göbələk əleyhinə vasitə kimi hazırlanmışdır. Onun təsir mexanizmi G1 fazasından S fazasına keçidi bloklamaqla və neointima əmələ gəlməsini maneə törətməklə hüceyrə dövrünün irəliləməsini bloklamaqla əlaqələndirilir. 2001-ci ildə SES ilə bağlı "ilk insan" təcrübəsi ümidverici nəticələr göstərdi və bu da Cypher stentinin hazırlanmasına səbəb oldu. 23 Böyük sınaqlar onun IR-nin qarşısını almaqda effektivliyini nümayiş etdirdi. 24
Paklitaksel əvvəlcə yumurtalıq xərçənginin müalicəsi üçün təsdiqlənmişdi, lakin onun güclü sitostatik xüsusiyyətləri - dərman mitoz zamanı mikrotübülləri sabitləşdirir, hüceyrə dövrünün dayanmasına səbəb olur və neointimal əmələ gəlməni maneə törədir - onu Taxus Express PES üçün birləşməyə çevirir. TAXUS V və VI sınaqları PES-in yüksək riskli kompleks koronar ürək xəstəliyində uzunmüddətli effektivliyini nümayiş etdirdi. 25,26 Sonrakı TAXUS Liberté çatdırılmanın asanlığı üçün paslanmayan polad platformaya malik idi.
İki sistematik icmal və meta-analizdən əldə edilən güclü dəlillər göstərir ki, SES-in PES-ə nisbətən üstünlüyü var, çünki IVR və hədəf damar revaskulyarizasiyasının (TVA) daha aşağı nisbətləri, eləcə də PES kohortasında kəskin miokard infarktının (AMI) artması meyli var. 27.28
İkinci nəsil cihazlar azaldılmış mil qalınlığına, təkmilləşdirilmiş elastikliyə/çatdırılma qabiliyyətinə, təkmilləşdirilmiş polimer biouyğunluğuna/dərman təmizlənməsi profillərinə və üstün reendotelizasiya kinetikasına malikdir. Hazırkı praktikada bunlar dünyada implantasiya edilən ən qabaqcıl DES dizaynları və əsas koronar stentlərdir.
Taxus Elements, maksimum erkən buraxılış üçün hazırlanmış unikal polimer və daha nazik aralayıcılar və artan radiopasitivlik təmin edən yeni platin-xrom aralayıcı sistemi ilə bunu bir addım daha irəli aparır. PERSEUS 29 tədqiqatı Element və Taxus Express arasında 12 aya qədər oxşar nəticələr qeydə alıb. Lakin, qarağat elementlərini digər ikinci nəsil DES-lərlə müqayisə edən kifayət qədər sınaq yoxdur.
Endeavor Zotarolimus örtüklü stenti (ZES) daha yüksək elastikliyə və daha kiçik stent dayağına malik daha güclü kobalt-xrom stent platformasına əsaslanır. Zotarolimus, oxşar immunosupressiv təsirlərə malik, lakin damar divarında lokalizasiyanı yaxşılaşdırmaq üçün artan lipofilliyə malik sirolimus analoqudur. ZES, biouyğunluğu maksimum dərəcədə artırmaq və iltihabı minimuma endirmək üçün hazırlanmış yeni fosforilkolin polimer örtüyündən istifadə edir. Əksər dərmanlar zədənin ilkin mərhələsində yuyulur, ardınca arterial bərpa olunur. İlk ENDEAVOR sınağından sonra sonrakı ENDEAVOR III sınağında ZES ilə SES müqayisə edildi, bu da gec lümen itkisi və ürək döyüntüsü daha yüksək, lakin SES-dən daha az ciddi mənfi ürək-damar hadisələri (MACE) göstərdi. 30 ZES-i PES ilə müqayisə edən ENDEAVOR IV tədqiqatı yenidən SIS-in daha yüksək insidensiyasını, lakin MI-nin daha aşağı insidensiyasını aşkar etdi, bu, ehtimal ki, ZES qrupunda çox yayılmış ST səbəbindəndir. 31 Lakin, PROTECT tədqiqatı Endeavor və Cypher stentləri arasında ST tezliyində fərq göstərə bilmədi. 32
Endeavor Resolute, yeni üç qatlı polimer ilə təchiz olunmuş Endeavor stentinin təkmilləşdirilmiş versiyasıdır. Daha yeni Resolute Integrity (bəzən üçüncü nəsil DES adlanır) daha yüksək çatdırılma imkanlarına malik yeni platformaya (Integrity BMS platforması) və ilkin iltihab reaksiyasını yatırmaq və növbəti 60 gün ərzində dərmanın daha çox hissəsini elute etmək qabiliyyətinə malik yeni, daha biouyğun üç qatlı polimerə əsaslanır. Resolute-u Xience V (everolimus eluting stent [EES]) ilə müqayisə edən bir sınaq, Resolute sisteminin ölüm və hədəf lezyonun çatışmazlığı baxımından eyni dərəcədə təsirli olduğunu göstərdi. 33.34
Sirolimus törəməsi olan Everolimus, həmçinin EES Xience (Çoxlinkli Vision BMS platforması)/Promus (Platinum Chromium platforması) inkişafında istifadə edilən hüceyrə dövrü inhibitorudur. SPIRIT 35-37 sınağı, PES ilə müqayisədə Xience V ilə daha yaxşı nəticələr və MACE azaldığını göstərdi, EXCELLENT sınağı isə EES-in 9 ayda gec itkini və 12 ayda klinik hadisələri yatırmaqda SES qədər yaxşı olduğunu göstərdi. 38 Nəhayət, Xience stentinin ST seqmentinin yüksəlməsi miokard infarktı (MI) zamanı BMS-dən üstün olduğu göstərilmişdir. 39
EPC-lər damar homeostazı və endotel bərpasında iştirak edən dövran edən hüceyrələrin bir alt qrupudur. Damar zədələnməsi yerində artan EPC, erkən reendotelizasiyanı təşviq edəcək və potensial olaraq ST riskini azaldacaq. EPC Biology-nin stent dizaynına ilk cəhdi, qan dövranı EPC-lərini hematopoetik markerləri vasitəsilə bağlayaraq reendotelizasiyanı gücləndirməyə qadir olan anti-CD34 antikorları ilə örtülmüş Genous stentidir. İlkin tədqiqatlar ümidverici olsa da, son dəlillər yüksək TVR nisbətlərinə işarə edir. 40
Polimerin yaratdığı gecikmiş sağalmanın ST riski ilə əlaqəli potensial zərərli təsirləri nəzərə alınmaqla, biorezorbsiya olunan polimerlər polimerin davamlılığı ilə bağlı uzunmüddətli narahatlıqların qarşısını almaqla DES-in faydalarını təklif edir. Bu günə qədər müxtəlif biorezorbsiya olunan sistemlər təsdiq edilmişdir (məsələn, Nobori və Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), lakin onların uzunmüddətli nəticələrini dəstəkləyən ədəbiyyat məhduddur. 41
Bioabsorbsiya olunan materiallar, elastik geri çəkilmə nəzərə alındıqda ilkin olaraq mexaniki dəstək təmin etmək və mövcud metal dayaqlarla əlaqəli uzunmüddətli riskləri azaltmaq kimi nəzəri üstünlüyə malikdir. Yeni texnologiyalar süd turşusu polimerlərinin (poli-l-süd turşusu [PLLA]) inkişafına gətirib çıxardı, lakin bir çox stent sistemi inkişaf mərhələsindədir, baxmayaraq ki, dərman elusiyası və parçalanma kinetikası arasında ideal balansı tapmaq hələ də çətinlik çəkir. ABSORB tədqiqatı everolimusla örtülmüş PLLA stentlərinin təhlükəsizliyini və effektivliyini nümayiş etdirdi. 43 İkinci nəsil Absorb stentinin reviziyası əvvəlkindən daha yaxşı idi və 2 illik yaxşı bir müşahidə ilə nəticələndi. 44 Absorb stentini Xience Prime stenti ilə müqayisə edən ilk randomizə edilmiş sınaq olan hazırkı ABSORB II tədqiqatı əlavə məlumatlar təqdim etməlidir və ilk mövcud nəticələr ümidvericidir. 45 Bununla belə, koronar arteriya xəstəliyində ideal şərtlər, optimal implantasiya texnikası və təhlükəsizlik profili aydınlaşdırılmalıdır.
Həm BMS, həm də DES-də tromboz mənfi klinik nəticələrə malikdir. DES implantasiyası edilmiş xəstələrin reyestrində47 ST hallarının 24%-i ölümlə, 60%-i ölümcül olmayan MI və 7%-i qeyri-sabit angina ilə nəticələnib. Təcili ST üçün PCI adətən optimal deyil və halların 12%-də residiv müşahidə olunur.48
Genişləndirilmiş ST potensial olaraq mənfi klinik nəticələrə malikdir. BASKET-LATE tədqiqatında, stent yerləşdirilməsindən 6-18 ay sonra, DES qrupunda ürək ölümü və ölümcül olmayan MI nisbətləri SMP qrupuna nisbətən daha yüksək idi (müvafiq olaraq 4,9% və 1,3%).20 5261 xəstənin SES, PES və ya BMS-ə təsadüfi olaraq seçildiyi doqquz tədqiqatın meta-analizi göstərdi ki, 4 illik müşahidədən sonra SES (0,6% vs 0%, p = 0,025) və PES (0,7%) BMS ilə müqayisədə çox gec ST-nin insidensini 0,2%, p = 0,028 artırmışdır). 49 Bunun əksinə olaraq, 5108 xəstəni əhatə edən meta-analizdə21, SES ilə BMS ilə müqayisədə ölüm və ya MI-də 60% nisbi artım bildirilmişdir (p = 0.03), PES isə 15% əhəmiyyətsiz artımla əlaqələndirilmişdir (bax - 9 aydan 3 ilə qədər).
Çoxsaylı qeydiyyatlar, təsadüfi sınaqlar və meta-analizlər BMS və DES implantasiyasından sonra ST-nin nisbi riskini araşdırmış və ziddiyyətli nəticələr bildirmişdir. BMS və ya DES ilə müalicə olunan 6906 xəstənin qeydiyyatında, 1 illik müşahidədə klinik nəticələrdə və ya ST nisbətlərində heç bir fərq müşahidə edilməmişdir.48 8146 xəstənin başqa bir qeydiyyatında, BMS ilə müqayisədə davamlı ST artıqlığı riskinin ildə 0,6% olduğu aşkar edilmişdir.49 SES və ya PES-i SMP-lərlə müqayisə edən tədqiqatların meta-analizi, SMP-lərlə müqayisədə birinci nəsil DES ilə ölüm və MI riskinin artdığını göstərmişdir21 və 4 illik müşahidədə PES və BMS arasında SES və ya ST-yə təsadüfi olaraq seçilmiş 4545 xəstənin başqa bir meta-analizi.50 Digər real dünya tədqiqatları, DAPT-nin dayandırılmasından sonra birinci nəsil DES ilə müalicə olunan xəstələrdə mütərəqqi ST və MI riskinin artdığını göstərmişdir.51
Ziddiyyətli məlumatlar nəzərə alınmaqla, bir neçə ümumi təhlil və meta-analiz birlikdə DES və birinci nəsil SGM-in ölüm və ya MI riski baxımından əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənmədiyini, lakin SES və PES-in SGM ilə müqayisədə çox yayılmış ST riskinin artdığını müəyyən etdi. Mövcud dəlilləri nəzərdən keçirmək üçün ABŞ Qida və Dərman Administrasiyası (FDA) birinci nəsil DES-in etiketləndiyi kimi təsirli olduğunu və çox inkişaf etmiş ST riskinin kiçik, lakin böyük olmadığını qəbul edən bir ekspert paneli təyin etdi. Əhəmiyyətli artım. Nəticədə, FDA və assosiasiya DAPT müddətini 1 ilə qədər uzatmağı tövsiyə edir, baxmayaraq ki, bu iddianı dəstəkləyən az dəlil var.
Daha əvvəl qeyd edildiyi kimi, ikinci nəsil DES təkmilləşdirilmiş dizayn xüsusiyyətləri ilə hazırlanmışdır. CoCr-EES ən geniş klinik tədqiqatlardan keçmişdir. Baber və digərləri tərəfindən 17.101 xəstə üzərində aparılan meta-analizdə54, CoCr-EES, 21 ayda PES, SES və ZES ilə müqayisədə müəyyən/ehtimal olunan ST və MI-ni əhəmiyyətli dərəcədə azaltmışdır. Nəhayət, Palmerini və digərləri 16.775 xəstə üzərində aparılan meta-analizdə göstərmişdir ki, CoCr-EES-də digər birləşdirilmiş DES ilə müqayisədə erkən, gec, 1 və 2 illik müəyyən edilmiş ST əhəmiyyətli dərəcədə aşağıdır.55 Real həyat tədqiqatları, birinci nəsil DES ilə müqayisədə CoCr-EES ilə ST riskinin azaldığını göstərmişdir.56
RESOLUTE-AC və TWENTE tədqiqatlarında Re-ZES, CoCr-EES ilə müqayisə edilmişdir. 33,57 İki stent arasında ölüm, miokard infarktı və ya müəyyən edilmiş ST seqmentində əhəmiyyətli bir fərq yox idi.
49 RCT daxil olmaqla 50.844 xəstənin şəbəkə meta-analizində58 CoCr-EES, digər DES-lərdə müşahidə olunmayan, BMS-ə nisbətən müəyyən edilmiş ST-nin əhəmiyyətli dərəcədə daha aşağı insidensiyası ilə əlaqələndirilmişdir; azalma yalnız "əhəmiyyətli dərəcədə erkən" və 30 gündən sonra (58) deyildi. ehtimal nisbəti [OR] 0.21, 95% etibarlılıq intervalı [CI] 0.11-0.42), həm də 1 ildə (OR 0.27, 95% etibarlılıq intervalı 0.08-0.74) və 2 ildə (OR 0.35, 95% etibarlılıq intervalı 0.17–0.69) müşahidə edilmişdir. PES, SES və ZES ilə müqayisədə CoCr-EES 1 ildə daha aşağı ST nisbəti ilə əlaqələndirilmişdir.
Erkən ST müxtəlif amillərlə əlaqələndirilir. Əsas lövhə morfologiyası və tromb yükü PCI-dən sonra nəticəyə təsir göstərir;59 nekrotik nüvənin (NC) prolapsı ilə dayaqların daha dərin nüfuz etməsi, stent daxilində uzun medial cırılma, qalıq kənar disseksiyaları və ya əhəmiyyətli kənar stenozu ilə suboptimal stentləmə, natamam tətbiq və implantasiya edilmiş stentin natamam genişlənməsi ST riskini artıra bilər.60 Antitrombosit dərmanlarının terapevtik rejimi erkən ST-nin insidensiyasına əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərmir: BMS-ləri DES-lərlə müqayisə edən randomizə edilmiş sınaqda DAPT zamanı kəskin və subakut ST nisbətləri oxşar idi (<1%).61 Beləliklə, erkən ST əsasən əsas müalicə olunmuş lezyonlarla və prosedur amilləri ilə əlaqəli görünür. Əsas lövhə morfologiyası və tromb yükü PCI-dən sonra nəticəyə təsir göstərir;59 nekrotik nüvənin (NC) prolapsı ilə dayaqların daha dərin nüfuz etməsi, stent daxilində uzun medial cırılma, qalıq kənar disseksiyaları və ya əhəmiyyətli kənar stenozu ilə suboptimal stentləmə, natamam tətbiq və implantasiya edilmiş stentin natamam genişlənməsi ST riskini artıra bilər.60 Antitrombosit dərmanlarının terapevtik rejimi erkən ST-nin insidensiyasına əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərmir: BMS-ləri DES-lərlə müqayisə edən randomizə edilmiş sınaqda DAPT zamanı kəskin və subakut ST nisbətləri oxşar idi (<1%).61 Beləliklə, erkən ST əsasən əsas müalicə olunmuş lezyonlarla və prosedur amilləri ilə əlaqəli görünür. Morfologiya lejaschey v əsas blyashki və tromboz, po-vidimomu, влияют sonra CHKV;59 bolee glubokaya penetration rasporok iz-za prolapsa nekroticheskogo yadra (NC), hər hansı bir tibbi stetoskopiya, suboptimalnыm stenta stenta. расслоениями və ya значительным краевым стенозом, неполной аппозицией və неполным расширением имплантированного стента bilər увеличить risk ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных preparatov deyil Okazыvaet suschestvenngo vilyaniya na chastotu rannego ST: v randomirovannom issledovanii, sravnivayuschem BMS və DES, chastota ostrogo və postostrogo ST vremya DAPT ilə odinakovoy (<1%) .61 Takim obrazom, poyaz- svedinaya ST. лежащими в основе пролеченными поражениями и процедураными факторами. Əsas lövhə morfologiyası və tromboz PCI-dən sonra nəticəyə təsir göstərir;59 nekrotik nüvənin (NC) prolapsı, stent daxilində uzun medial cırılma, qalıq marjinal delaminasiyalar və ya əhəmiyyətli marjinal stenozu ilə suboptimal stentləmə, implantasiya edilmiş stentin natamam tətbiqi və natamam genişlənməsi səbəbindən ST riskini artıra bilər.60 Antitrombosit dərmanlarının terapevtik rejimi erkən ST-nin insidensiyasına əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərmir: BMS və DES-i müqayisə edən randomizə edilmiş sınaqda DAPT zamanı kəskin və subakut ST-nin insidensiyası eyni idi (<1%).61 Beləliklə, erkən ST əsasən əsas müalicə olunmuş lezyonlar və prosedur amilləri ilə əlaqəli görünür.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC)脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； ； ； 核 渿 坏核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内朧 、 兹心或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 优并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影操: 显着 影操 彩项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生率相似（<1%） .61Əsas lövhə morfologiyası və tromboz PCI-dən sonra nəticələrə təsir göstərir; 59 Nekrotik nüvənin (NC) prolapsı, stent uzunluğunda medial yırtıqlar, qalıq kənarları olan ikincili disseksiya və ya əhəmiyyətli kənar daralması səbəbindən daha dərin dayaq nüfuzu Optimal stentləmə, natamam appozisiya və natamam genişlənmə60 Antitrombosit rejimi erkən ST insidensiyasına əhəmiyyətli təsir göstərmir: BMS və DES-i müqayisə edən randomizə edilmiş sınaqda DAPT zamanı kəskin və subakut ST insidensiyası əsasən əsas terapevtik lezyonlar və cərrahi amillərlə əlaqədardır.
Bu gün diqqət gec/çox gec ST-yə yönəlib. Prosedural və texniki amillər kəskin və subakut ST-nin inkişafında əsas rol oynasa da, gecikmiş trombotik hadisələrin mexanizmi daha mürəkkəb görünür. Müəyyən xəstə xüsusiyyətlərinin mütərəqqi və çox inkişaf etmiş ST üçün risk faktorları ola biləcəyi irəli sürülüb: şəkərli diabet, ilkin əməliyyat zamanı ACS, böyrək çatışmazlığı, yaşlılıq, atım fraksiyasının azalması, ilkin əməliyyatdan sonrakı 30 gün ərzində baş verən əsas mənfi ürək hadisələri. BMS və DES üçün kiçik damar ölçüsü, bifurkasiyalar, çoxdamar xəstəliyi, kalsifikasiya, tam okklüziya, uzun stentlər kimi prosedur dəyişənləri mütərəqqi ST riski ilə əlaqələndirilir. 62,63 Antitrombosit terapiyasına zəif reaksiya mütərəqqi DES trombozu üçün əsas risk faktorudur 51. Bu reaksiya xəstənin uyğunsuzluğu, dozanın az qəbulu, dərman qarşılıqlı təsirləri, dərman reaksiyasına təsir edən komorbidliklər, reseptor səviyyəli genetik polimorfizm (xüsusilə klopidogrelə qarşı müqavimət) və trombosit aktivləşməsi üçün digər yolların aktivləşməsi ilə bağlı ola bilər. Stent neoaterosklerozu, gec ST64 də daxil olmaqla, gec stent çatışmazlığı üçün vacib bir mexanizm hesab olunur (bölmə "Stent Neoaterosklerozu"). Bütöv endotel trombozlu damar divarını və stent dirəklərini qan dövranından ayırır və antitrombotik və vazodilatator maddələr ifraz edir. DES damar divarını antiproliferativ dərmanlara və dərman buraxma platformasına məruz qoyur, sağalma və endotel funksiyasına müxtəlif təsir göstərir və gec tromboz riski yaradır. 65 Patoloji tədqiqatlar göstərir ki, güclü birinci nəsil DES polimerləri xroniki iltihaba, xroniki fibrin çöküntüsünə, zəif endotel sağalmasına və nəticədə tromboz riskinin artmasına səbəb ola bilər. 3 DES-ə gec həssaslıq ST-yə aparan başqa bir mexanizm kimi görünür. Virmani və digərləri [66] ST-dən sonra ölüm sonrası tapıntılar barədə məlumat vermişlər və T-limfositlərdən və eozinofillərdən ibarət yerli həssaslıq reaksiyaları ilə stent seqmentində anevrizma genişlənməsini göstərmişdir; bu tapıntılar dağılmayan polimerlərin təsirini əks etdirə bilər. 67 Stentin uyğunsuzluğu stentin optimal genişlənməməsi səbəbindən baş verə bilər və ya PCI-dən bir neçə ay sonra baş verə bilər. Prosedural deapposisiya kəskin və subakut ST üçün risk faktoru olsa da, qazanılmış stent deapposisiyasının klinik əhəmiyyəti aqressiv arterial remodelinqdən və ya dərmanla induksiya edilən gecikmiş sağalmadan asılı ola bilər, lakin onun klinik əhəmiyyəti mübahisəlidir. 68
İkinci nəsil DES-in qoruyucu təsirlərinə daha sürətli və daha bütöv endotelizasiya, eləcə də stent ərintisi və quruluşu, dayaq qalınlığı, polimer xüsusiyyətləri və antiproliferativ dərman növü, dozası və kinetikasındakı fərqlər daxil ola bilər.
CoCr-EES ilə müqayisədə nazik (81 µm) kobalt-xrom stent iskeleleri, antitrombotik floropolimerlər, aşağı polimer tərkibi və dərman yükü ST nisbətlərinin aşağı düşməsinə səbəb ola bilər. Eksperimental tədqiqatlar göstərib ki, floropolimer örtüklü stentlərdə örtülməmiş stentlərə nisbətən tromboz və trombosit çökməsi xeyli aşağıdır. 69 Digər ikinci nəsil DES-lərin oxşar xüsusiyyətlərə malik olub-olmaması daha ətraflı araşdırılmağa layiqdir.
Koronar stentlər, mexaniki ağırlaşmalara (damar okklüziyası, disseksiya və s.) və yüksək restenoz nisbətinə (halların 40-50%-ə qədəri) malik ənənəvi perkutan transluminal koronar angioplastika (PTCA) ilə müqayisədə koronar müdaxilələrin cərrahi uğurunu artırır. 1990-cı illərin sonuna qədər PCI-lərin təxminən 70%-i BGM implantasiyası ilə həyata keçirilmişdir. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSLakin, texnologiya, texnika və müalicələrdəki irəliləyişlərə baxmayaraq, BMS implantasiyasından sonra restenoz riski təxminən 20% təşkil edir və müəyyən alt qruplarda bu göstərici 40%-i aşır.71 Ümumiyyətlə, klinik tədqiqatlar göstərir ki, BMS implantasiyasından sonra restenoz, ənənəvi PTCA-da müşahidə edilənə bənzər şəkildə, 3-6 ayda pik həddə çatır və 1 ildə aradan qalxır.72
DES, ISR nisbətlərini daha da azaldır,73 baxmayaraq ki, bu azalma angioqrafik və klinik cəhətdən asılıdır. DES polimer örtüyü iltihab əleyhinə və proliferativ maddələr buraxır, neointima əmələ gəlməsini maneə törədir və damar bərpasını aylar və ya illərlə gecikdirir.74 Klinik və histoloji tədqiqatlarda DES implantasiyasından sonra uzun bir müşahidə dövründə davamlı neointima böyüməsi müşahidə edilmişdir ki, bu da "gec tutulma" kimi tanınır 75.
PCI zamanı damar zədələnməsi nisbətən qısa müddət ərzində (həftələrdən aylara qədər) mürəkkəb iltihab və bərpa prosesinə səbəb olur və nəticədə endotelizasiya və neointimal örtük yaranır. Histopatoloji müşahidələrə görə, stent implantasiyasından sonra neointimal hiperplaziya (HMS və DES) əsasən proteoglikanla zəngin hüceyrəxarici matrisdə proliferativ hamar əzələ hüceyrələrindən ibarət idi. 70
Beləliklə, neointimal hiperplaziya laxtalanma və iltihab faktorlarını, eləcə də hamar əzələ hüceyrələrinin proliferasiyasını və hüceyrədənkənar matrix əmələ gəlməsini stimullaşdıran hüceyrələri əhatə edən bərpa prosesidir. PCI-dən dərhal sonra trombositlər və fibrin damar divarına yerləşdirilir və bir sıra hüceyrə adgeziya molekulları vasitəsilə leykositləri cəlb edir. Yuvarlanan leykositlər leykosit inteqrin Mac-1 (CD11b/CD18) və trombosit qlikoproteini Ibα 53 və ya trombosit qlikoproteini IIb/IIIa ilə əlaqəli fibrinogen arasındakı qarşılıqlı təsir vasitəsilə birləşmiş trombositlərə birləşir. 76.77
Yeni məlumatlara görə, sümük iliyi progenitor hüceyrələri damar reaksiyalarında və bərpa proseslərində iştirak edir. Sümük iliyindən periferik qana EPC-nin səfərbər edilməsi endotel regenerasiyasını və doğuşdan sonrakı neovaskulyarizasiyanı təşviq edir. Görünür, sümük iliyinin hamar əzələ progenitor hüceyrələri (SMPC) damar zədələnməsi yerinə miqrasiya edir və nəticədə neointimal proliferasiya baş verir.78 Əvvəllər CD34-pozitiv hüceyrələr sabit EPC populyasiyaları hesab olunurdu, sonrakı tədqiqatlar göstərdi ki, CD34 səth antigeni həqiqətən də EPC və PBMC-lərə differensiasiya etmək qabiliyyətinə malik differensiasiya olunmamış sümük iliyi kök hüceyrələrini tanıyır. CD34-pozitiv hüceyrələrin EPC və ya SMPC nəslinə transdifferensiasiyası yerli mühitdən asılıdır; işemik şərtlər reendotelizasiyanı təşviq edən EPC fenotipinə doğru differensiasiyaya səbəb olur, iltihabi şərtlər isə neointimal proliferasiyanı təşviq edən SMPC fenotipinə doğru differensiasiyaya səbəb olur.79
Diabet, BMS implantasiyasından sonra ISR riskini 30-50% artırır və diabet xəstələrində diabetik olmayan xəstələrlə müqayisədə daha yüksək restenoz nisbəti DES dövründə də davam etmişdir. Bu müşahidənin əsasını təşkil edən mexanizmlər, ehtimal ki, ISR riskini müstəqil şəkildə artıran sistemli (məsələn, iltihab reaksiyasında dəyişkənlik) və anatomik (məsələn, daha kiçik damarlar, daha uzun lezyonlar, diffuz xəstəlik və s.) daxil olmaqla çoxfaktorludur. 70
Damar diametri və zədələnmə uzunluğu müstəqil olaraq ISR nisbətlərinə təsir göstərmiş, daha kiçik diametrli/daha uzun zədələnmələr daha böyük diametrli/qısa zədələnmələrlə müqayisədə restenoz nisbətlərini əhəmiyyətli dərəcədə artırmışdır. 71
Birinci nəsil stent platformaları, nazik dayaqlara malik ikinci nəsil stent platformaları ilə müqayisədə daha qalın stent dayaqları və daha yüksək ISR-lər göstərdi.
Bundan əlavə, restenozun baş vermə tezliyi stent uzunluğu ilə əlaqələndirilir və stent uzunluğu >35 mm olduqda, stent uzunluğu <20 mm olduqda isə təxminən ikiqat artır. Bundan əlavə, restenozun rastgəlmə tezliyi stent uzunluğu ilə əlaqələndirilir və stent uzunluğu >35 mm olduqda, stent uzunluğu <20 mm olanlarla müqayisədə təxminən ikiqat artır. Krome togo, çaстота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению ilə длиной стента <20 mm. Bundan əlavə, restenozun dərəcəsi stent uzunluğu ilə əlaqədardır və stent uzunluğu <20 mm ilə müqayisədə stent uzunluğu >35 mm ilə demək olar ki, ikiqat artır.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎架长度几。乀是乀是此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Krome togo, частота рестеноза зависела от длины стента: dlina stenta >35 mm pochti v dva raza bolьshe, chem stenta <20 mm. Bundan əlavə, restenozun tezliyi stentin uzunluğundan asılı idi: 35 mm-dən böyük stentin uzunluğu 20 mm-dən az olan stentin uzunluğundan təxminən iki dəfə böyükdür.Stentin son minimum lümen diametri də mühüm rol oynadı: daha kiçik son minimum lümen diametri restenoz riskinin əhəmiyyətli dərəcədə artdığını göstərirdi. 81.82
Ənənəvi olaraq, BMS implantasiyasından sonra intimal hiperplaziya sabit hesab olunur, erkən pik 6 ay ilə 1 il arasında olur və ardından gec yuxu dövrü gəlir. Stent implantasiyasından bir neçə il sonra lümen genişlənməsi ilə intimal böyüməsinin erkən pik həddi və ardından intimal reqressiyası əvvəllər bildirilmişdir; hamar əzələ hüceyrələrinin yetkinləşməsi və hüceyrədənkənar matrisdəki dəyişikliklər gec neointima reqressiyası üçün mümkün mexanizmlər kimi təklif edilmişdir. 83 Lakin, uzunmüddətli müşahidə tədqiqatları BMS yerləşdirilməsindən sonra erkən restenoz, aralıq reqressiya və gec lüminal restenozla üç fazalı reaksiya göstərmişdir. 84
DES dövründə, heyvan modellərində SES və ya PES implantasiyasından sonra gec neointimal böyümə ilk dəfə nümayiş etdirilmişdir. 85 Bir neçə IVUS tədqiqatı, ehtimal ki, davam edən iltihabi proses səbəbindən SES və ya RPE implantasiyasından sonra intimal böyümənin erkən zəifləməsinin və ardından zamanla gec tutulmasının olduğunu göstərmişdir.
Ənənəvi olaraq ISR-ə aid edilən "sabitliyə" baxmayaraq, BMS ISR xəstələrinin təxminən üçdə birində ACS inkişaf edir.
Xroniki iltihabın və/və ya endotel çatışmazlığının HCM və DES-də (əsasən birinci nəsil DES) mütərəqqi neoateroskleroza səbəb olduğuna dair getdikcə daha çox dəlil var ki, bu da mütərəqqi IR və ya mütərəqqi ST-nin inkişafı üçün vacib mexanizm ola bilər. İnoue və digərləri [87] Palmaz-Schatz koronar stentlərinin implantasiyasından sonra histoloji autopsiya nəticələrini bildirmişlər ki, bu da stent ətrafındakı iltihabın stent daxilində yeni ləng aterosklerotik dəyişikliklərə səbəb ola biləcəyini göstərir. Digər tədqiqatlar10 göstərmişdir ki, 5 illik CGM daxilində restenotik toxuma peritoneal iltihabla və ya onsuz yeni başlayan aterosklerozdan ibarətdir; ACS hallarından götürülmüş nümunələr yerli koronar arteriyalarda tipik həssas lövhələr göstərir. Köpüklü makrofaqlar və xolesterol kristalları ilə histoloji blok morfologiyası. Bundan əlavə, BMS və DES müqayisə edilərkən, yeni aterosklerozun inkişafına qədər olan vaxtda əhəmiyyətli bir fərq qeyd edilmişdir. 11,12 Köpüklü makrofaq infiltrasiyasında ən erkən aterosklerotik dəyişikliklər SES implantasiyasından 4 ay sonra başlamış, CGM lezyonlarında isə eyni dəyişikliklər 2 ildən sonra baş vermiş və 4 ilə qədər nadir bir tapıntı olaraq qalmışdır. Bundan əlavə, nazik tegmental fibroatheroskleroz (TCFA) və ya intimal yırtığı kimi qeyri-sabit lezyonlar üçün DES stentinin qoyulması BMS ilə müqayisədə daha qısa inkişaf müddətinə malikdir. Beləliklə, neoatheroskleroz daha çox yayılmış görünür və BMS-ə nisbətən birinci nəsil DES-də daha erkən baş verir, bu, ehtimal ki, fərqli bir patogenez səbəbindən baş verir.
İkinci nəsil DES və ya DES-in inkişafa təsiri hələ də araşdırılmalıdır; ikinci nəsil DES88 ilə bağlı bəzi mövcud müşahidələr daha az iltihab olduğunu göstərsə də, neoaterosklerozun insidensi birinci nəsil ilə müqayisədə oxşardır, lakin əlavə tədqiqatlara ehtiyac hələ də var.