Javascript is tans gedeaktiveer in jou blaaier. Sommige kenmerke van hierdie webwerf sal nie werk as JavaScript gedeaktiveer is nie.
Registreer met jou spesifieke besonderhede en die spesifieke middel van belang, en ons sal die inligting wat jy verskaf, pas by artikels in ons uitgebreide databasis en dadelik vir jou 'n PDF-kopie per e-pos stuur.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departement Kardiologie, Poliambulanza Stigting Hospitaal, Brescia, 2 Departement Kardiologie, Katolieke Universiteit van die Heilige Hart van Rome, Italië Opsomming: Geneesmiddelstents bedek (DES) verminder die beperkings van die gebruik van kaalmetaalstents (BMS) na perkutane koronêre intervensie. Alhoewel die bekendstelling van tweede-generasie DES hierdie verskynsel blykbaar verminder het in vergelyking met die eerste-generasie DES, bly daar beduidende kommer oor moontlike laat komplikasies van stentinplanting soos stenttrombose (ST) en stentreseksie, stenose (SSI). ST is 'n potensieel katastrofiese gebeurtenis wat aansienlik verminder is deur geoptimaliseerde stentinplanting, nuwe stentontwerpe en dubbele antiplaatjie-terapie. Die presiese meganisme wat die voorkoms daarvan verklaar, word ondersoek, en inderdaad is verskeie faktore daarvoor verantwoordelik. ISR in BMS is voorheen as 'n bestendige toestand beskou met 'n vroeë piek van intima-hiperplasie (na 6 maande) gevolg deur 'n regressieperiode van meer as 1 jaar. In teenstelling hiermee het beide kliniese en histologiese studies van DES bewyse getoon van volgehoue ​​neointima-groei oor 'n lang opvolgperiode, 'n verskynsel bekend as die "laat inhaal"-verskynsel. Die idee dat ISR 'n relatief goedaardige kliniese toestand is, is onlangs weerlê deur bewyse dat pasiënte met ISR akute koronêre sindrome kan ontwikkel. Intrakoronêre beelding is 'n indringende tegniek om gestenteerde aterosklerotiese plate en tekens van bloedvatgenesing na stenting te identifiseer, en word dikwels gebruik om diagnostiese koronêre angiografie te voltooi en intervensionele prosedures uit te voer. Intrakoronêre optiese koherensietomografie word tans as die mees gevorderde beeldmodaliteit beskou. Dit bied, in vergelyking met intravaskulêre ultraklank, beter resolusie (ten minste >10 keer), wat die gedetailleerde karakterisering van die oppervlakkige struktuur van die vaatwand moontlik maak. Dit bied, in vergelyking met intravaskulêre ultraklank, beter resolusie (ten minste >10 keer), wat die gedetailleerde karakterisering van die oppervlakkige struktuur van die vaatwand moontlik maak. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, > 10 jaar), детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Dit bied, in vergelyking met intravaskulêre ultraklank, 'n beter resolusie (ten minste >10 keer), wat 'n gedetailleerde karakterisering van die oppervlakstruktuur van die vaatwand moontlik maak.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构.In vergelyking met intravaskulêre ultraklank, bied dit 'n beter resolusie (ten minste 10 keer), wat 'n gedetailleerde karakterisering van die oppervlakstruktuur van die vaatwand moontlik maak.In vivo-beeldstudies wat ooreenstem met histologiese bevindinge dui daarop dat chroniese inflammasie en/of endoteliale disfunksie gevorderde neoaterosklerose in HMS en DES kan veroorsaak. Dus het neoaterosklerose 'n primêre verdagte geword in die patogenese van laat stentversaking. Sleutelwoorde: koronêre stent, stenttrombose, restenose, neoaterosklerose.
Stent-perkutane koronêre intervensie (PCI) is die mees gebruikte prosedure vir die behandeling van simptomatiese koronêre arteriesiekte, en die tegniek ontwikkel steeds. 1 Alhoewel geneesmiddel-eluerende stente (DES) die beperkings van onbedekte stente (UES) verminder, kan laat komplikasies soos in-stent-trombose (ST) en in-stent-restenose (ISR) met stentinplanting voorkom, en ernstige kommer bly bestaan. 2-5
Indien ST 'n potensieel katastrofiese gebeurtenis is, is die aanvaarding dat ISR 'n relatief goedaardige siekte is onlangs betwis deur bewyse vir akute koronêre sindroom (AKS) by pasiënte met ISR.
Vandag word intrakoronêre optiese koherensietomografie (OCT)6-9 beskou as 'n moderne beeldmodaliteit wat beter resolusie bied as intravaskulêre ultraklank (IVUS). In vivo-beeldstudies10-12 wat ooreenstem met histologiese bevindinge toon 'n "nuwe" vaskulêre reaksiemeganisme na stentinplanting met de novo "neoaterosklerose" binne BMS en DES.
In 1964 het Charles Theodore Dotter en Melvin P. Judkins die eerste angioplastie beskryf. In 1978 het Andreas Grunzig die eerste ballonangioplastie (die ou konvensionele ballonangioplastie) uitgevoer; dit was 'n revolusionêre behandeling, maar dit het ook die nadele van akute vaskulêre sluiting en restenose gehad. 13 Dit het gelei tot die ontdekking van koronêre stents: Puel en Sigwart het die eerste koronêre stent in 1986 geïnstalleer, wat 'n stent verskaf het om akute sluiting van die bloedvat en laat sistoliese terugtrekking te voorkom. 14 Alhoewel hierdie aanvanklike stents die skielike sluiting van die bloedvat voorkom het, het hulle ernstige endoteelskade en inflammasie veroorsaak. Meer onlangs het twee baanbrekersstudies, die Belgies-Nederlandse Stentstudie 15 en die Stent Restenose Studie 16, die veiligheid van dubbele antiplaatjieterapie (DAPT) stenting en/of toepaslike ontplooiingsmetodes bepleit. 17,18 Na aanleiding van hierdie proewe het die aantal PCI's wat uitgevoer is, aansienlik toegeneem.
Die probleem van iatrogene in-stent neointima hiperplasie na BMS-plasing is egter vinnig geïdentifiseer, wat gelei het tot ISR in 20-30% van behandelde letsels. DES19 is in 2001 bekendgestel om die behoefte aan restenose en heroperasie te verminder. DES het die vertroue van kardioloë verhoog deur die behandeling van 'n toenemende aantal komplekse letsels wat voorheen as behandelbaar met koronêre arterie bypass-oorplanting beskou is, moontlik te maak. In 2005 is 80-90% van alle PCI's vergesel deur DES.
Alles het sy nadele, en sedert 2005 het kommer oor die veiligheid van "eerste generasie" DES toegeneem, nuwe generasie stents soos 20,21 is ontwikkel en bekendgestel. 22 Sedertdien het pogings om die werkverrigting van stents te verbeter vinnig gegroei, en opwindende nuwe tegnologieë is steeds ontdek en vinnig op die mark gebring.
BMS is 'n fyn gaasbuis. Na eerste ervaring met muurbevestiging, Gianturco-Roubin-bevestiging en Palmaz-Schatz-bevestiging, is baie verskillende BMS nou beskikbaar.
Drie verskillende ontwerpe is beskikbaar: serpentyn, buisvormige gaas en gleufbuis. Spoelontwerpe bestaan ​​uit metaaldrade of -stroke wat 'n ronde spoelvorm vorm; in buisvormige gaasontwerpe vorm draad wat saam in 'n gaas gerol word, 'n buis; gleufontwerpe bestaan ​​uit metaalbuise wat met laser gesny word. Hierdie toestelle wissel in samestelling (vlekvrye staal, nichroom, kobaltchroom), ontwerp (verskeie spasieerdervorms en -wydtes, diameters en lengtes, radiale sterkte, radiopasiteit) en afleweringstelsels (selfuitbreibaar of ballonuitbreibaar).
As 'n reël bestaan ​​die nuwe BMS uit 'n kobalt-chroom-legering, wat lei tot dunner stutte, verbeterde ryprestasie en behoue ​​meganiese sterkte.
Hulle bestaan ​​uit 'n metaalstentplatform (gewoonlik vlekvrye staal) en is bedek met 'n polimeer wat anti-proliferatiewe en/of anti-inflammatoriese terapeutiese middels vrystel.
Sirolimus (ook bekend as rapamisien) is oorspronklik as 'n antifungale middel ontwikkel. Die werkingsmeganisme daarvan word geassosieer met die blokkering van selsiklusprogressie deur die oorgang van die G1-fase na die S-fase te blokkeer en die vorming van neointima te inhibeer. In 2001 het die "eerste menslike" ervaring met SES belowende resultate getoon, wat gelei het tot die ontwikkeling van die Cypher-stent. 23 Groot proewe het die doeltreffendheid daarvan in die voorkoming van IR gedemonstreer. 24
Paclitaxel is oorspronklik goedgekeur vir die behandeling van eierstokkanker, maar die kragtige sitostatiese eienskappe daarvan – die middel stabiliseer mikrotubuli tydens mitose, veroorsaak selsiklusarres en inhibeer neointimale vorming – maak dit 'n verbinding vir Taxus Express PES. Die TAXUS V- en VI-proewe het die langtermyn-effektiwiteit van PES in hoërisiko-komplekse koronêre hartsiekte gedemonstreer. 25,26 Die daaropvolgende TAXUS Liberté het 'n vlekvrye staalplatform vir maklike aflewering gehad.
Sterk bewyse uit twee sistematiese oorsigte en meta-analises dui daarop dat SES 'n voordeel bo PES het as gevolg van laer tempo's van IVR en teikenvatrevaskularisering (TVA), sowel as 'n neiging tot 'n toename in akute miokardiale infarksie (AMI) in die PES-kohort. 27.28
Tweede generasie toestelle het verminderde skagdikte, verbeterde buigsaamheid/aflewerbaarheid, verbeterde polimeer-biokompatibiliteit/dwelmklaringsprofiele, en superieure herendoteliseringskinetika. In die huidige praktyk is dit die mees gevorderde DES-ontwerpe en groot koronêre stents wat wêreldwyd ingeplant is.
Taxus Elements neem dit 'n stap verder met 'n unieke polimeer wat ontwerp is vir maksimum vroeë vrystelling en 'n nuwe platinum-chroom-afstandhouerstelsel wat dunner afstandhouers en verhoogde radiopasiteit bied. Die PERSEUS 29-studie het soortgelyke resultate tussen Element en Taxus Express vir tot 12 maande opgemerk. Daar is egter nie genoeg proewe wat taxus-elemente met ander tweede generasie DES'e vergelyk nie.
Die Endeavor Zotarolimus Coated Stent (ZES) is gebaseer op 'n sterker kobalt-chroom stentplatform met hoër buigsaamheid en 'n kleiner stentstut. Zotarolimus is 'n sirolimus-analoog met soortgelyke immuunonderdrukkende effekte, maar met verhoogde lipofilisiteit om lokalisering in die vaatwand te verbeter. ZES gebruik 'n nuwe fosforielcholienpolimeerlaag wat ontwerp is om biokompatibiliteit te maksimeer en inflammasie te minimaliseer. Die meeste middels word in die aanvanklike fase van besering uitgespoel, gevolg deur arteriële herstel. Na die eerste ENDEAVOR-proef het die daaropvolgende ENDEAVOR III-proef ZES met SES vergelyk, wat hoër laat lumenverlies en HR getoon het, maar minder ernstige nadelige kardiovaskulêre gebeure (MACE's) as SES. 30 Die ENDEAVOR IV-studie wat ZES met PES vergelyk het, het weer 'n hoër voorkoms van SIS gevind, maar 'n laer voorkoms van MI, vermoedelik as gevolg van die baie algemene ST in die ZES-groep. 31 Die PROTECT-studie het egter nie daarin geslaag om 'n verskil in ST-frekwensie tussen die Endeavor- en Cypher-stents aan te toon nie. 32
Die Endeavor Resolute is 'n verbeterde weergawe van die Endeavor-stent met 'n nuwe drielaag-polimeer. Die nuwer Resolute Integrity (soms na verwys as die derde generasie DES) is gebaseer op 'n nuwe platform met hoër afleweringsvermoëns (die Integrity BMS-platform) en 'n nuwe, meer bioversoenbare drielaag-polimeer wat die aanvanklike inflammatoriese reaksie kan onderdruk en meer van die middel oor die volgende 60 dae kan elueer. 'n Proefneming wat Resolute met Xience V (everolimus-eluerende stent [EES]) vergelyk het, het getoon dat die Resolute-stelsel ewe effektief was in terme van mortaliteit en teikenletselmislukking. 33.34
Everolimus, 'n sirolimus-derivaat, is ook 'n selsiklusinhibeerder wat gebruik word in die ontwikkeling van EES Xience (Multi-link Vision BMS-platform)/Promus (Platinum Chromium-platform). Die SPIRIT 35-37-proef het verbeterde uitkomste en verminderde MACE met Xience V getoon in vergelyking met PES, terwyl die EXCELLENT-proef getoon het dat EES so goed soos SES was in die onderdrukking van laat verlies na 9 maande en kliniese gebeure na 12 maande. 38 Laastens is getoon dat die Xience-stent beter is as BMS in die konteks van ST-elevasie-miokardiale infarksie (MI). 39
EPC's is 'n deelversameling van sirkulerende selle wat betrokke is by vaskulêre homeostase en endoteelseerstel. Verhoogde EPC by die plek van vaskulêre besering sal vroeë herendotelisering bevorder, wat moontlik die risiko van ST verminder. EPC Biology se eerste poging tot stentontwerp is die Genous-stent, bedek met anti-CD34-teenliggaampies, wat in staat is om sirkulerende EPC's via sy hematopoïetiese merkers te bind om herendotelisering te verbeter. Terwyl aanvanklike studies bemoedigend was, dui onlangse bewyse op hoë TVR-koerse. 40
Gegewe die potensieel nadelige effekte van polimeer-geïnduseerde vertraagde genesing wat met ST-risiko geassosieer word, bied bioresorbeerbare polimere die voordele van DES deur langdurige kommer oor polimeer-persistensie te vermy. Tot op hede is verskeie bioresorbeerbare stelsels goedgekeur (bv. Nobori en Biomatrix, biolimus-eluerende stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), maar die literatuur wat hul langtermynresultate ondersteun, is beperk. 41
Bioabsorbeerbare materiale het die teoretiese voordeel dat hulle aanvanklik meganiese ondersteuning bied wanneer elastiese terugslag in ag geneem word en die langtermynrisiko's wat met bestaande metaalstutte verband hou, verminder. Nuwe tegnologieë het gelei tot die ontwikkeling van melksuurpolimere (poli-l-melksuur [PLLA]), maar baie stentstelsels is in ontwikkeling, hoewel die vind van die ideale balans tussen geneesmiddeleluering en afbraakkinetika steeds 'n uitdaging bly. Die ABSORB-studie het die veiligheid en doeltreffendheid van everolimus-bedekte PLLA-stente gedemonstreer. 43 Die hersiening van die tweede generasie Absorb-stent was beter as die vorige een met 'n goeie 2-jaar opvolg. 44 Die huidige ABSORB II-studie, die eerste gerandomiseerde proef wat die Absorb-stent met die Xience Prime-stent vergelyk, behoort addisionele data te verskaf, en die eerste beskikbare resultate is belowend. 45 Die ideale toestande, optimale inplantingstegniek en veiligheidsprofiel in koronêre arteriesiekte moet egter opgeklaar word.
Trombose in beide BMS en DES het nadelige kliniese uitkomste. In 'n register van pasiënte wat met DES ingeplant is,47 het 24% van ST-gevalle tot die dood gelei, 60% tot nie-fatale MI, en 7% tot onstabiele angina. PCI vir dringende ST is gewoonlik suboptimaal, met herhaling in 12% van gevalle.48
Verlengde ST het potensieel nadelige kliniese uitkomste. In die BASKET-LATE-studie, 6-18 maande na stentplasing, was die koerse van kardiale mortaliteit en nie-fatale MI hoër in die DES-groep as in die SMP-groep (onderskeidelik 4.9% en 1.3%).20 'n Meta-analise van nege studies waarin 5261 pasiënte gerandomiseer is na SES, PES of BMS, het getoon dat na 4 jaar van opvolg, SES (0.6% teenoor 0%, p = 0.025) en PES (0.7%) die voorkoms van baie laat ST in vergelyking met BMS met 0.2% verhoog het, p = 0.028. 49 In teenstelling hiermee, in 'n meta-analise wat 5108 pasiënte ingesluit het, 21 is 'n relatiewe toename van 60% in mortaliteit of MI gerapporteer met SES in vergelyking met BMS (p = 0.03), terwyl PES geassosieer was met 'n nie-beduidende toename van 15% (sien – tot 9 maande tot 3 jaar).
Talle registers, gerandomiseerde proewe en meta-analises het die relatiewe risiko van ST na BMS- en DES-inplanting ondersoek en teenstrydige resultate gerapporteer. In 'n register van 6906 pasiënte wat met BMS of DES behandel is, was daar geen verskille in kliniese uitkomste of ST-koerse na 1 jaar van opvolg nie. 48 In 'n ander register van 8146 pasiënte is die risiko van aanhoudende ST-oormaat gevind as 0,6% per jaar in vergelyking met BMS. 49 'n Meta-analise van studies wat SES of PES met SMP's vergelyk, het 'n verhoogde risiko van mortaliteit en MI met eerste-generasie DES getoon in vergelyking met SMP's, 21 en 'n ander meta-analise van 4545 pasiënte wat gerandomiseer is na SES of ST tussen PES en BMS na 4 jaar van opvolg. 50 Ander werklike studies het 'n verhoogde risiko van progressiewe ST en MI getoon by pasiënte wat met eerste-generasie DES behandel is na staking van DAPT. 51
Gegewe teenstrydige data, het verskeie saamgevoegde ontledings en meta-ontledings gesamentlik bepaal dat DES en eerste-generasie SGM nie beduidend verskil het in die risiko van dood of MI nie, maar SES en PES het 'n verhoogde risiko van baie algemene ST in vergelyking met SGM gehad. Om die beskikbare bewyse te hersien, het die Amerikaanse Voedsel- en Medisyne-administrasie (FDA) 'n kundigepaneel53 aangestel wat 'n verklaring uitgereik het waarin erken word dat eerste-generasie DES effektief is soos gemerk en dat die risiko van baie gevorderde stadiums ST klein, maar nie groot is nie, 'n Beduidende toename. Gevolglik beveel die FDA en vereniging aan om die DAPT-periode tot 1 jaar te verleng, hoewel daar min bewyse is om hierdie bewering te staaf.
Soos vroeër genoem, is tweede generasie DES ontwikkel met verbeterde ontwerpkenmerke. CoCr-EES het die mees uitgebreide kliniese navorsing ondergaan. In 'n meta-analise deur Baber et al.54 van 17 101 pasiënte, het CoCr-EES definitiewe/waarskynlike ST en MI aansienlik verminder in vergelyking met PES, SES en ZES na 21 maande. Laastens het Palmerini et al. in 'n meta-analise van 16 775 pasiënte getoon dat CoCr-EES 'n aansienlik laer vroeë, laat, 1- en 2-jaar gedefinieerde ST het in vergelyking met ander saamgevoegde DES.55 Werklike studies het 'n vermindering in die risiko van ST met CoCr-EES getoon in vergelyking met eerste generasie DES.56
Re-ZES is vergelyk met CoCr-EES in die RESOLUTE-AC en TWENTE studies. 33,57 Daar was geen beduidende verskil in mortaliteit, miokardiale infarksie of gedefinieerde ST-segment tussen die twee stents nie.
In 'n netwerkmeta-analise van 50 844 pasiënte, insluitend 49 gerandomiseerde beheerde proewe (RCT's),58 was CoCr-EES geassosieer met 'n beduidend laer voorkoms van gedefinieerde ST as BMS, 'n bevinding wat nie met ander DES gesien is nie; die afname was nie net "beduidend vroeg" en na 30 dae (58) nie. kansverhouding [OR] 0.21, 95%-vertrouensinterval [VI] 0.11-0.42) en na 1 jaar (OR 0.27, 95%-VI 0.08-0.74) en 2 jaar (OR 0.35, 95%-VI 0.17–0.69). In vergelyking met PES, SES en ZES, was CoCr-EES geassosieer met 'n laer ST-koers na 1 jaar.
Vroeë ST word met verskeie faktore geassosieer. Onderliggende plaakmorfologie en trombuslas blyk die uitkoms na PCI te beïnvloed;59 dieper stuttepenetrasie deur nekrotiese kern (NC) prolaps, lang mediale skeur binne die stent, suboptimale stenting met oorblywende randdisseksies of beduidende randstenose, onvolledige apposisie en onvolledige uitbreiding van geïmplanteerde stent kan die risiko van ST verhoog.60 Terapeutiese behandeling van antiplaatjiemiddels beïnvloed nie die voorkoms van vroeë ST wesenlik nie: in 'n gerandomiseerde proef wat BMS'e met DES'e vergelyk, was die tempo's van akute en subakute ST tydens DAPT soortgelyk (<1%).61 Dus, vroeë ST blyk hoofsaaklik verband te hou met onderliggende behandelde letsels en met prosedurele faktore. Onderliggende plaakmorfologie en trombuslas blyk die uitkoms na PCI te beïnvloed;59 dieper stuttepenetrasie deur nekrotiese kern (NC) prolaps, lang mediale skeur binne die stent, suboptimale stenting met oorblywende randdisseksies of beduidende randstenose, onvolledige apposisie en onvolledige uitbreiding van geïmplanteerde stent kan die risiko van ST verhoog.60 Terapeutiese behandeling van antiplaatjiemiddels beïnvloed nie die voorkoms van vroeë ST wesenlik nie: in 'n gerandomiseerde proef wat BMS'e met DES'e vergelyk, was die tempo's van akute en subakute ST tydens DAPT soortgelyk (<1%).61 Dus, vroeë ST blyk hoofsaaklik verband te hou met onderliggende behandelde letsels en met prosedurele faktore. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВилебято 59 болекя распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией en неполным расшш имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратаных существенного влияния op частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS en DES, частого стогостог ST. время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежав основе пролеченными поражениями en процедурными факторами. Onderliggende plaakmorfologie en trombose blyk die uitkoms na PCI te beïnvloed;59 dieper stutpenetrasie as gevolg van nekrotiese kern (NC) prolaps, lang mediale skeur binne die stent, suboptimale stenting met oorblywende marginale delaminasies of beduidende marginale stenose, onvolledige apposisie en onvolledige uitbreiding van 'n geïmplanteerde stent kan die risiko van ST verhoog.60 Terapeutiese behandeling van antiplaatjiemiddels beïnvloed nie die voorkoms van vroeë ST beduidend nie: in 'n gerandomiseerde proef wat BMS en DES vergelyk, was die voorkoms van akute en subakute ST tydens DAPT dieselfde (<1%).61 Dus blyk vroeë ST hoofsaaklik verband te hou met onderliggende behandelde letsels en prosedurele faktore.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的缇）1%发甉.61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ＠ 帿 僠 渿 响核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 看 具 具 具或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方桽 帍 方桽 帍 扩张早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） .61Die onderliggende plaakmorfologie en trombose blyk uitkomste na PCI te beïnvloed; 59 Dieper stutpenetrasie as gevolg van nekrotiese kern (NC) prolaps, mediale rupture in stentlengte, sekondêre disseksie met oorblywende marges, of beduidende marge-vernouing Optimale stenting, onvolledige apposisie en onvolledige uitbreiding60 Antiplaatjie-regime het geen beduidende effek op vroeë ST-insidensie nie: die voorkoms van akute en subakute ST tydens DAPT in 'n gerandomiseerde proef wat BMS en DES vergelyk. hou hoofsaaklik verband met onderliggende terapeutiese letsels en chirurgiese faktore.
Vandag is die fokus op laat/baie laat ST. Terwyl prosedurele en tegniese faktore 'n belangrike rol in die ontwikkeling van akute en subakute ST blyk te speel, blyk die meganisme van vertraagde trombotiese gebeurtenisse meer kompleks te wees. Daar is voorgestel dat sekere pasiëntkenmerke risikofaktore vir progressiewe en baie gevorderde ST kan wees: diabetes mellitus, ACS ten tyde van die aanvanklike operasie, nierversaking, gevorderde ouderdom, verminderde uitwerpfraksie, groot nadelige kardiale gebeurtenisse binne 30 dae na die aanvanklike operasie. Vir BMS en DES blyk prosedurele veranderlikes soos klein bloedvatgrootte, bifurkasies, multivaskulêre siekte, verkalking, volledige okklusie, lang stents geassosieer te wees met die risiko van progressiewe ST. 62,63 Swak reaksie op antiplaatjie-terapie is 'n belangrike risikofaktor vir progressiewe DES-trombose 51. Hierdie reaksie kan wees as gevolg van pasiënt-nie-nakoming, onderdosering, geneesmiddelinteraksies, komorbiditeite wat geneesmiddelrespons beïnvloed, reseptorvlak-genetiese polimorfisme (veral klopidogrelweerstand), en aktivering van ander weë vir plaatjie-aktivering. Stent-neoaterosklerose word beskou as 'n belangrike meganisme vir laat stentmislukking, insluitend laat ST64 (afdeling "Stent-neoaterosklerose"). Die intakte endoteel skei die getromboseerde vaatwand en stentposte van die bloedstroom en skei antitrombotiese en vasodilatoriese stowwe af. DES stel die vaatwand bloot aan anti-proliferatiewe middels en 'n platform vir die vrystelling van middels, met wisselende effekte op genesing en endoteelfunksie, met 'n risiko van laat trombose. 65 Patologiese studies het getoon dat sterk eerste-generasie DES-polimere kan bydra tot chroniese inflammasie, chroniese fibrienafsetting, swak endoteelgenesing en gevolglik 'n verhoogde risiko van trombose. 3 Laat hipersensitiwiteit vir DES blyk nog 'n meganisme te wees wat tot ST lei. Virmani et al. [66] het postmortem-bevindinge na ST gerapporteer wat aneurisme-uitbreiding in die stentsegment toon met plaaslike hipersensitiwiteitsreaksies wat bestaan ​​uit T-limfosiete en eosinofiele; hierdie bevindinge kan die invloed van onvernietigbare polimere weerspieël. 67 Stentwanpassing kan te wyte wees aan suboptimale stentuitbreiding of kan etlike maande na PCI voorkom. Alhoewel prosedurele wanapposisie 'n risikofaktor vir akute en subakute ST is, kan die kliniese betekenis van verworwe stentwanapposisie afhang van aggressiewe arteriële hermodellering of geneesmiddel-geïnduseerde vertraagde genesing, maar die kliniese relevansie daarvan is kontroversieel. 68
Die beskermende effekte van tweede-generasie DES kan vinniger en meer intakte endoteelvorming insluit, sowel as verskille in stentlegering en -struktuur, stutdikte, polimeer-eienskappe, en antiproliferatiewe geneesmiddeltipe, dosis en kinetika.
In vergelyking met CoCr-EES, kan dun (81 µm) kobalt-chroom stent-steiers, antitrombotiese fluoropolimere, lae polimeerinhoud en geneesmiddellading bydra tot laer ST-tempo's. Eksperimentele studies het getoon dat trombose en plaatjie-afsetting aansienlik laer is in fluoropolimeer-bedekte stents as in onbedekte stents. 69 Of ander tweede-generasie DES'e soortgelyke eienskappe het, verdien verdere studie.
Koronêre stente verbeter die chirurgiese sukses van koronêre intervensies in vergelyking met tradisionele perkutane transluminale koronêre angioplastie (PTCA), wat meganiese komplikasies (vaskulêre okklusie, disseksie, ens.) en 'n hoë tempo van restenoses (tot 40-50% van gevalle) het. Teen die einde van die 1990's is byna 70% van PCI's met BGM-inplanting uitgevoer. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSTen spyte van vooruitgang in tegnologie, tegnieke en behandelings, is die risiko van restenose na BMS-inplanting egter ongeveer 20%, met koerse wat 40% in sekere subgroepe oorskry. 71 Oor die algemeen het kliniese studies getoon dat restenose na BMS-inplanting, soortgelyk aan dié wat met konvensionele PTCA gesien word, 'n piek bereik na 3-6 maande en na 1 jaar verdwyn. 72
DES verminder ISR-tempo's verder,73 alhoewel hierdie vermindering angiografies en klinies afhanklik is. Die DES-polimeerlaag stel anti-inflammatoriese en anti-proliferatiewe middels vry, inhibeer neointima-vorming en vertraag vaskulêre herstel met maande of jare.74 In kliniese en histologiese studies is volgehoue ​​neointima-groei waargeneem oor 'n lang opvolgperiode na DES-inplanting, 'n verskynsel bekend as "laat inhaal" 75.
Vaskulêre besering tydens PCI veroorsaak 'n komplekse proses van inflammasie en herstel oor 'n relatief kort tydperk (weke tot maande), wat lei tot endoteelvorming en neointimale bedekking. Volgens histopatologiese waarnemings het neointimale hiperplasie (HMS en DES) na stentinplanting hoofsaaklik bestaan ​​uit proliferatiewe gladde spierselle in 'n proteoglikaanryke ekstrasellulêre matriks. 70
Dus, neointimale hiperplasie is 'n herstelproses wat koagulasie- en inflammasiefaktore behels, sowel as selle wat gladde spierselproliferasie en ekstrasellulêre matriksvorming veroorsaak. Onmiddellik na PCI word bloedplaatjies en fibrien op die vaatwand neergelê en lok leukosiete deur 'n reeks seladhesiemolekules. Rol-leukosiete heg aan aangehegte bloedplaatjies deur 'n interaksie tussen die leukosietintegrin Mac-1 (CD11b/CD18) en bloedplaatjieglikoproteïen Ibα 53 of fibrinogeen wat met bloedplaatjieglikoproteïen IIb/IIIa geassosieer word. 76.77
Volgens nuwe data is beenmurgvoorloperselle betrokke by vaskulêre reaksies en herstelprosesse. Mobilisering van EPC vanaf beenmurg na perifere bloed bevorder endoteelregenerasie en postnatale neovaskularisasie. Dit blyk dat beenmurggladde spiervoorloperselle (SMPC's) na die plek van vaskulêre besering migreer, wat lei tot neointimale proliferasie. 78 Voorheen is CD34-positiewe selle as 'n vaste populasie van EPC's beskou, maar verdere studies het getoon dat die CD34-oppervlakantigeen wel ongedifferensieerde beenmurgstamselle herken met die vermoë om te differensieer in EPC's en PBMC's. Transdifferensiasie van CD34-positiewe selle in 'n EPC- of SMPC-lyn is afhanklik van die plaaslike omgewing; iskemiese toestande veroorsaak differensiasie na die EPC-fenotipe, wat herendotelialisering bevorder, terwyl inflammatoriese toestande differensiasie na die SMPC-fenotipe veroorsaak, wat neointimale proliferasie bevorder. 79
Diabetes verhoog die risiko van ISR met 30–50% na BMS-inplanting, en die hoër tempo van restenose by diabetiese pasiënte in vergelyking met nie-diabetiese pasiënte het ook in die DES-era voortgeduur. Die meganismes onderliggend aan hierdie waarneming is waarskynlik multifaktorieel, insluitend sistemies (bv. veranderlikheid in die inflammatoriese reaksie) en anatomies (bv. kleiner vate, langer letsels, diffuse siekte, ens.), wat onafhanklik die risiko van ISR verhoog. 70
Vaatdiameter en letsellengte het onafhanklik ISR-tempo's beïnvloed, met kleiner deursnee/langer letsels wat restenose-tempo's aansienlik verhoog het in vergelyking met groter deursnee/korter letsels. 71
Eerste generasie stentplatforms het dikker stentstutte en hoër ISR's getoon in vergelyking met tweede generasie stentplatforms met dunner stutte.
Boonop word die voorkoms van restenose geassosieer met die stentlengte, wat byna verdubbel vir stentlengtes >35 mm in vergelyking met dié <20 mm. Boonop word die voorkoms van restenose geassosieer met die stentlengte, wat byna verdubbel vir stentlengtes >35 mm in vergelyking met dié <20 mm. Verwyder die tyd, is 'n tydperk van meer as 35 minute vir 'n tydperk van 2 jaar <35 miljoen vir 'n tydperk van 2 jaar. мм. Daarbenewens hou die tempo van restenose verband met stentlengte, en verdubbel amper met stentlengte >35 mm in vergelyking met stentlengte <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几〸此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Verhoog dit, is 'n maksimum hoeveelheid van meer as 35 mm vir 'n tydperk van meer as 20 maande. Daarbenewens het die frekwensie van restenose afgehang van die lengte van die stent: die lengte van die stent >35 mm is amper twee keer dié van die stent <20 mm.Die finale minimum lumendiameter van die stent het ook 'n belangrike rol gespeel: 'n kleiner finale minimum lumendiameter het 'n aansienlik verhoogde risiko van restenose voorspel. 81.82
Tradisioneel word intimale hiperplasie na BMS-inplanting as stabiel beskou, met 'n vroeë piek tussen 6 maande en 1 jaar gevolg deur 'n laat dormante periode. 'n Vroeë piek van intimale groei gevolg deur intimale regressie met lumenvergroting etlike jare na stentinplanting is voorheen gerapporteer; volwassenheid van gladde spierselle en veranderinge in die ekstrasellulêre matriks is voorgestel as moontlike meganismes vir laat neointima-regressie. 83 Langertermyn-opvolgstudies het egter 'n driefasige reaksie na BMS-plasing met vroeë restenose, intermediêre regressie en laat luminale restenose getoon. 84
In die DES-era is laat neointimale groei aanvanklik na SES- of PES-inplanting in diermodelle gedemonstreer. 85 Verskeie IVUS-studies het vroeë verswakking van intimale groei getoon, gevolg deur laat inhaal oor tyd na SES- of RPE-inplanting, moontlik as gevolg van 'n voortdurende inflammatoriese proses.86
Ten spyte van die "stabiliteit" wat tradisioneel aan ISR toegeskryf word, ontwikkel ongeveer 'n derde van pasiënte met BMS ISR ACS.
Daar is toenemende bewyse dat chroniese inflammasie en/of endoteelinsufficiënsie progressiewe neoaterosklerose in HCM en DES (hoofsaaklik eerste-generasie DES) veroorsaak, wat 'n belangrike meganisme vir die ontwikkeling van progressiewe IR of progressiewe ST kan wees. Inoue et al. [87] het histologiese outopsiebevindinge na die inplanting van Palmaz-Schatz-koronêre stents gerapporteer, wat daarop dui dat inflammasie rondom die stent nuwe indolente aterosklerotiese veranderinge binne die stent kan veroorsaak. Ander studies10 het getoon dat restenotiese weefsel binne 5-jaar CGM bestaan ​​uit onlangse aanvang van aterosklerose met of sonder peritoneale inflammasie; monsters van ACS-gevalle toon tipiese kwesbare plate in inheemse koronêre arteries. Histologiese blokmorfologie met skuimagtige makrofage en cholesterolkristalle. Daarbenewens is 'n beduidende verskil in tyd tot die ontwikkeling van nuwe aterosklerose opgemerk toe BMS en DES vergelyk is. 11,12 Die vroegste aterosklerotiese veranderinge in skuimmakrofaaginfiltrasie het 4 maande na SES-inplanting begin, terwyl dieselfde veranderinge in CGM-letsels na 2 jaar plaasgevind het en tot 4 jaar lank 'n seldsame bevinding gebly het. Daarbenewens het DES-stenting vir onstabiele letsels soos dun tegmentale fibroaterosklerose (TCFA) of intima-ruptuur 'n korter ontwikkelingstyd in vergelyking met BMS. Dus blyk neoaterosklerose meer algemeen te wees en vroeër in eerste-generasie DES as in BMS voor te kom, moontlik as gevolg van 'n ander patogenese.
Die impak van tweede generasie DES of DES op ontwikkeling moet nog ondersoek word; hoewel sommige bestaande waarnemings van tweede generasie DES88 minder inflammasie aandui, is die voorkoms van neoaterosklerose soortgelyk in vergelyking met die eerste generasie, maar verdere studies is steeds nodig.