Jūsu pārlūkprogrammā pašlaik ir atspējots Javascript. Dažas šīs vietnes funkcijas nedarbosies, ja JavaScript ir atspējots.
Reģistrējieties ar savu konkrēto informāciju un konkrēto interesējošo medikamentu, un mēs salīdzināsim jūsu sniegto informāciju ar rakstiem mūsu plašajā datubāzē un nekavējoties nosūtīsim jums PDF kopiju pa e-pastu.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardioloģijas nodaļa, Poliambulanza fonda slimnīca, Breša, 2 Kardioloģijas nodaļa, Romas Svētās Sirds katoļu universitāte, Itālija Kopsavilkums: Ar medikamentiem pārklāti stenti (DES) samazina tukšu metāla stentu (BMS) lietošanas ierobežojumus pēc perkutānas koronāras intervences. Tomēr, lai gan otrās paaudzes DES ieviešana, šķiet, ir mazinājusi šo parādību salīdzinājumā ar pirmās paaudzes DES, joprojām pastāv nopietnas bažas par iespējamām vēlīnām stentu implantācijas komplikācijām, piemēram, stenta trombozi (ST) un stenta rezekciju, stenozi (SSI). ST ir potenciāli katastrofāls notikums, ko ir ievērojami mazinājusi optimizēta stentu implantācija, jauni stentu dizaini un divkārša antiagregantu terapija. Precīzs mehānisms, kas izskaidro tā rašanos, tiek pētīts, un patiesībā par to ir atbildīgi vairāki faktori. ISR BMS gadījumā iepriekš tika uzskatīts par stabilu stāvokli ar agrīnu intimas hiperplāzijas maksimumu (pēc 6 mēnešiem), kam seko regresijas periods, kas ilgāks par 1 gadu. Turpretī gan klīniskajos, gan histoloģiskajos DES pētījumos ir pierādīta pastāvīga neointimāla augšana ilgā novērošanas periodā, kas pazīstama kā "vēlīnā panākšanas" fenomens. Uzskats, ka ISR ir relatīvi labdabīgs klīniskais stāvoklis, nesen ir atspēkots ar pierādījumiem, ka pacientiem ar ISR var attīstīties akūti koronārie sindromi. Intrakoronārā attēlveidošana ir invazīva metode, lai identificētu stentētas aterosklerotiskas plāksnes un asinsvadu dzīšanas pazīmes pēc stenta ievietošanas, un to bieži izmanto, lai pabeigtu diagnostisko koronāro angiogrāfiju un veiktu intervences procedūras. Intrakoronārā optiskā koherences tomogrāfija pašlaik tiek uzskatīta par vismodernāko attēlveidošanas metodi. tas nodrošina, salīdzinot ar intravaskulāru ultraskaņu, labāku izšķirtspēju (vismaz >10 reizes), ļaujot detalizēti raksturot asinsvada sienas virsējo struktūru. tas nodrošina, salīdzinot ar intravaskulāru ultraskaņu, labāku izšķirtspēju (vismaz >10 reizes), ļaujot detalizēti raksturot asinsvada sienas virsējo struktūru. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 разотап), чотеяп охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. tas nodrošina, salīdzinot ar intravaskulāru ultraskaņu, labāku izšķirtspēju (vismaz >10 reizes), kas ļauj detalizēti raksturot asinsvada sienas virsmas struktūru.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构.Salīdzinot ar intravaskulāro ultraskaņu, tā nodrošina labāku izšķirtspēju (vismaz 10 reizes), kas ļauj detalizēti raksturot asinsvada sienas virsmas struktūru.In vivo attēlveidošanas pētījumi, kas saskan ar histoloģiskiem atklājumiem, liecina, ka hronisks iekaisums un/vai endotēlija disfunkcija var izraisīt progresējošu neoaterosklerozi HMS un DES gadījumos. Tādējādi neoateroskleroze ir kļuvusi par galveno aizdomās turamo iemeslu vēlīna stenta atteices patoģenēzē. Atslēgvārdi: koronārais stents, stenta tromboze, restenoze, neoateroskleroze.
Stenta perkutāna koronāra intervence (PCI) ir visplašāk izmantotā procedūra simptomātiskas koronāro artēriju slimības ārstēšanai, un šī metode turpina attīstīties.1 Lai gan zāles eluējošie stenti (DES) samazina nepārklātu stentu (UES) ierobežojumus, stenta implantācijas laikā var rasties vēlīnas komplikācijas, piemēram, stenta tromboze (ST) un stenta restenoze (ISR), un joprojām pastāv nopietnas bažas.2–5
Ja ST ir potenciāli katastrofāls notikums, pieņēmumu, ka ISR ir relatīvi labdabīga slimība, nesen ir apšaubījuši pierādījumi par akūtu koronāro sindromu (AKS) pacientiem ar ISR. četri
Mūsdienās intrakoronārā optiskā koherences tomogrāfija (OCT)6-9 tiek uzskatīta par modernāko attēlveidošanas metodi, kas piedāvā labāku izšķirtspēju nekā intravaskulārā ultraskaņa (IVUS). In vivo attēlveidošanas pētījumi10-12, kas atbilst histoloģiskajiem atklājumiem, liecina par “jaunu” asinsvadu atbildes mehānismu pēc stenta implantācijas ar de novo “neoaterosklerozi” BMS un DES ietvaros.
1964. gadā Čārlzs Teodors Doters un Melvins P. Džudkinss aprakstīja pirmo angioplastiku. 1978. gadā Andreass Gruncigs veica pirmo balona angioplastiku (vecā tradicionālā balona angioplastika); tā bija revolucionāra ārstēšanas metode, taču tai bija arī tādi trūkumi kā akūta asinsvadu slēgšana un restenoze.13 Tas noveda pie koronāro stentu atklāšanas: Pjūels un Zigvarts 1986. gadā uzstādīja pirmo koronāro stentu, nodrošinot stentu, lai novērstu akūtu asinsvada slēgšanu un vēlu sistolisku retrakciju.14 Lai gan šie sākotnējie stenti novērsa pēkšņu asinsvada slēgšanu, tie izraisīja smagus endotēlija bojājumus un iekaisumu. Pavisam nesen divi nozīmīgi pētījumi — Beļģijas un Nīderlandes stentu pētījums15 un stentu restenozes pētījums16 — ir atbalstījuši divkāršas antiagregantterapijas (DAPT) stentu ievietošanas un/vai atbilstošu izvietošanas metožu drošību.17,18 Pēc šiem pētījumiem veikto PCI skaits ievērojami palielinājās.
Tomēr ātri tika identificēta jatrogēnas stenta neointima hiperplāzijas problēma pēc koronāro artēriju šuntēšanas (BMS) ievietošanas, kā rezultātā 20–30 % ārstēto bojājumu radās ISR. DES19 tika ieviests 2001. gadā, lai samazinātu nepieciešamību pēc restenozes un atkārtotas operācijas. DES ir palielinājis kardiologu pārliecību, ļaujot ārstēt arvien vairāk sarežģītu bojājumu, kas iepriekš tika uzskatīti par ārstējamiem ar koronāro artēriju šuntēšanu. 2005. gadā 80–90 % visu PCI tika veiktas ar DES.
Visam ir savi trūkumi, un kopš 2005. gada ir pieaugušas bažas par “pirmās paaudzes” DES drošību, ir izstrādāti un ieviesti jaunas paaudzes stenti, piemēram, 20., 21.22 Kopš tā laika strauji pieauguši centieni uzlabot stentu veiktspēju, un tirgū turpina tikt atklātas un ātri nonāktas aizraujošas jaunas tehnoloģijas.
BMS ir smalka stiepļu sieta caurule. Pēc pirmās pieredzes ar sienas stiprinājumu, Gianturco-Roubin stiprinājumu un Palmaz-Schatz stiprinājumu tagad ir pieejami daudzi dažādi BMS.
Ir pieejami trīs dažādi dizaini: serpentīns, cauruļveida siets un spraugveida caurule. Spoles dizaini sastāv no metāla stieplēm vai sloksnēm, kas veido apaļu spirāles formu; cauruļveida sieta dizainā stieple, kas satīta kopā sietā, veido cauruli; spraugveida dizaini sastāv no metāla caurulēm, kas ir grieztas ar lāzeru. Šīs ierīces atšķiras pēc sastāva (nerūsējošais tērauds, nihroms, kobalta hroms), dizaina (dažādas starpliku formas un platumi, diametri un garumi, radiālā izturība, radiopacitāte) un piegādes sistēmām (pašizplešanās vai ar balonu izplešanās).
Parasti jaunā BMS sastāv no kobalta-hroma sakausējuma, kā rezultātā tiek iegūti plānāki statņi, uzlabota braukšanas veiktspēja un saglabāta mehāniskā izturība.
Tie sastāv no metāla stenta platformas (parasti nerūsējošā tērauda) un ir pārklāti ar polimēru, kas izdala antiproliferatīvus un/vai pretiekaisuma terapeitiskus līdzekļus.
Sirolims (pazīstams arī kā rapamicīns) sākotnēji tika izstrādāts kā pretsēnīšu līdzeklis. Tā darbības mehānisms ir saistīts ar šūnu cikla progresēšanas bloķēšanu, bloķējot pāreju no G1 fāzes uz S fāzi un kavējot neointima veidošanos. 2001. gadā “pirmā cilvēka” pieredze ar SES uzrādīja daudzsološus rezultātus, kas noveda pie Cypher stenta izstrādes.23 Lieli pētījumi ir pierādījuši tā efektivitāti IR profilaksē.24
Paklitaksels sākotnēji tika apstiprināts olnīcu vēža ārstēšanai, taču tā spēcīgās citostatiskās īpašības — zāles stabilizē mikrotubulas mitozes laikā, izraisa šūnu cikla apstāšanos un kavē neointimālu veidošanos — padara to par savienojumu Taxus Express PES. TAXUS V un VI pētījumos tika pierādīta PES ilgtermiņa efektivitāte augsta riska sarežģītās koronārās sirds slimības gadījumā.25,26 Nākamajā TAXUS Liberté bija nerūsējošā tērauda platforma, lai atvieglotu piegādi.
Divos sistemātiskos pārskatos un metaanalīzēs iegūti spēcīgi pierādījumi liecina, ka SES ir priekšrocības salīdzinājumā ar PES, pateicoties zemākam IVR un mērķa asinsvadu revaskularizācijas (TVA) biežumam, kā arī tendencei palielināties akūta miokarda infarkta (AMI) biežumam PES kohortā. 27,28
Otrās paaudzes ierīcēm ir samazināts kāta biezums, uzlabota elastība/piegāde, uzlaboti polimēru bioloģiskās saderības/zāļu klīrensa profili un pārāka reendotelizācijas kinētika. Pašreizējā praksē šie ir vismodernākie DES modeļi un galvenie koronārie stenti, kas implantēti visā pasaulē.
Taxus Elements sper soli tālāk ar unikālu polimēru, kas paredzēts maksimālai agrīnai atbrīvošanai, un jaunu platīna-hroma starpliku sistēmu, kas nodrošina plānākas starplikas un palielinātu rentgenkontrastspēju. PERSEUS 29 pētījumā tika konstatēti līdzīgi rezultāti starp Element un Taxus Express līdz pat 12 mēnešiem. Tomēr nav pietiekami daudz pētījumu, kas salīdzinātu īves elementus ar citiem otrās paaudzes DES.
Endeavor zotarolimus pārklātais stents (ZES) ir balstīts uz spēcīgāku kobalta-hroma stenta platformu ar lielāku elastību un mazāku stenta statni. Zotarolimus ir sirolima analogs ar līdzīgu imūnsupresīvu iedarbību, bet ar paaugstinātu lipofilitāti, lai uzlabotu lokalizāciju asinsvada sienā. ZES izmanto jaunu fosforilholīna polimēra pārklājumu, kas paredzēts, lai maksimāli palielinātu bioloģisko saderību un mazinātu iekaisumu. Lielākā daļa zāļu tiek izskalotas traumas sākotnējā fāzē, kam seko artēriju atjaunošana. Pēc pirmā ENDEAVOR pētījuma nākamajā ENDEAVOR III pētījumā ZES tika salīdzināts ar SES, kas uzrādīja lielāku vēlu lūmena zudumu un sirdsdarbības ātrumu, bet mazāk nopietnu nevēlamu kardiovaskulāru notikumu (MACE) nekā SES.30 ENDEAVOR IV pētījumā, kurā tika salīdzināts ZES ar PES, atkal tika konstatēta lielāka SIS sastopamība, bet mazāka miokarda infarkta (MI) sastopamība, domājams, ļoti biežās ST dēļ ZES grupā.31 Tomēr PROTECT pētījumā neizdevās pierādīt ST biežuma atšķirību starp Endeavor un Cypher stentiem.32
Endeavor Resolute ir uzlabota Endeavor stenta versija ar jaunu trīsslāņu polimēru. Jaunākais Resolute Integrity (dažreiz saukts par trešās paaudzes DES) ir balstīts uz jaunu platformu ar lielākām piegādes iespējām (Integrity BMS platforma) un jaunu, bioloģiski saderīgāku trīsslāņu polimēru, kas var nomākt sākotnējo iekaisuma reakciju un eluēt vairāk zāļu nākamo 60 dienu laikā. Pētījumā, kurā Resolute tika salīdzināts ar Xience V (everolima eluējošais stents [EES]), tika pierādīts, ka Resolute sistēma bija vienlīdz efektīva gan mirstības, gan mērķa bojājuma mazspējas ziņā. 33,34
Everolims, sirolima atvasinājums, ir arī šūnu cikla inhibitors, ko izmanto EES Xience (Multi-link Vision BMS platforma)/Promus (Platinum Chromium platforma) izstrādē. SPIRIT 35-37 pētījumā tika pierādīti uzlaboti rezultāti un samazināts MACE, lietojot Xience V salīdzinājumā ar PES, savukārt EXCELLENT pētījumā tika pierādīts, ka EES bija tikpat labs kā SES, nomācot vēlīnu abortu 9 mēnešu laikā un klīniskos notikumus 12 mēnešu laikā.38 Visbeidzot, ir pierādīts, ka Xience stents ir pārāks par BMS miokarda infarkta (MI) gadījumā ar ST elevāciju.39
EPC ir cirkulējošo šūnu apakškopa, kas iesaistīta asinsvadu homeostāzē un endotēlija atjaunošanā. Paaugstināts EPC līmenis asinsvadu bojājuma vietā veicinās agrīnu atkārtotu endotelizāciju, potenciāli samazinot ST risku. EPC Biology pirmais mēģinājums stentu izstrādē ir Genous stents, kas pārklāts ar anti-CD34 antivielām, kas spēj saistīties ar cirkulējošām EPC, izmantojot savus hematopoētiskos marķierus, lai uzlabotu atkārtotu endotelizāciju. Lai gan sākotnējie pētījumi ir bijuši iepriecinoši, jaunākie pierādījumi liecina par augstu TVR līmeni.40
Ņemot vērā polimēru izraisītas aizkavētas dzīšanas potenciāli kaitīgo ietekmi, kas saistīta ar ST risku, bioresorbējamie polimēri piedāvā DES priekšrocības, novēršot ilgstošas ​​bažas par polimēru noturību. Līdz šim ir apstiprinātas dažādas bioresorbējamās sistēmas (piemēram, Nobori un Biomatrix, biolimusa eluējošais stents, Synergy, EES, Ultimaster, SES), taču literatūra, kas apstiprina to ilgtermiņa rezultātus, ir ierobežota.41
Bioabsorbējamiem materiāliem ir teorētiska priekšrocība, jo tie sākotnēji nodrošina mehānisku atbalstu, ņemot vērā elastīgo atsitienu, un samazina ilgtermiņa riskus, kas saistīti ar esošajiem metāla statņiem. Jaunās tehnoloģijas ir novedušas pie pienskābes polimēru (poli-l-pienskābes [PLLA]) izstrādes, taču daudzas stentu sistēmas joprojām tiek izstrādātas, lai gan ideāla līdzsvara atrašana starp zāļu eluēšanu un degradācijas kinētiku joprojām ir izaicinājums. ABSORB pētījums pierādīja ar everolimu pārklātu PLLA stentu drošību un efektivitāti.43 Otrās paaudzes Absorb stenta pārskatīšana bija labāka nekā iepriekšējā ar labu 2 gadu novērošanu.44 Pašreizējam ABSORB II pētījumam, pirmajam randomizētajam pētījumam, kurā salīdzina Absorb stentu ar Xience Prime stentu, vajadzētu sniegt papildu datus, un pirmie pieejamie rezultāti ir daudzsološi.45 Tomēr ir jāprecizē ideālie apstākļi, optimālā implantācijas tehnika un drošības profils koronāro artēriju slimības gadījumā.
Trombozei gan BMS, gan DES gadījumā ir nelabvēlīgi klīniskie iznākumi. Pacientu reģistrā, kuriem implantēta DES,47 24% ST gadījumu beidzās ar nāvi, 60% - ar neletālu miokarda infarktu un 7% - ar nestabilu stenokardiju. PCI steidzamas ST gadījumā parasti nav optimāla, un recidīvs ir novērojams 12% gadījumu.48
Pagarinātai ST var būt potenciāli nelabvēlīgi klīniskie iznākumi. BASKET-LATE pētījumā 6–18 mēnešus pēc stenta ievietošanas sirds mirstības un neletāla miokarda infarkta rādītāji DES grupā bija augstāki nekā SMP grupā (attiecīgi 4,9 % un 1,3 %).20 Deviņu pētījumu metaanalīze, kuros 5261 pacients tika nejaušināti iedalīts SES, PES vai BMS grupā, parādīja, ka pēc 4 gadu novērošanas perioda SES (0,6 % pret 0 %, p = 0,025) un PES (0,7 %) palielināja ļoti vēlīna ST sastopamību salīdzinājumā ar BMS par 0,2 %, p = 0,028).49 Turpretī metaanalīzē, kurā piedalījās 5108 pacienti,21 tika ziņots par 60 % relatīvo mirstības vai MI pieaugumu SES grupā salīdzinājumā ar BMS (p = 0,03), savukārt PES bija saistīts ar statistiski nenozīmīgu pieaugumu par 15 % (sk. – līdz 9 mēnešiem līdz 3 gadiem).
Daudzos reģistros, randomizētos pētījumos un metaanalīzes ir pētījušas ST relatīvo risku pēc BMS un DES implantācijas, un ir ziņots par pretrunīgiem rezultātiem. Reģistrā, kurā bija 6906 pacienti, kuri tika ārstēti ar BMS vai DES, 1 gada novērošanas periodā netika konstatētas atšķirības klīniskajos rezultātos vai ST biežumā.48 Citā reģistrā, kurā bija 8146 pacienti, pastāvīga ST pārpalikuma risks tika konstatēts 0,6% gadā, salīdzinot ar BMS.49 Pētījumu metaanalīze, kurā salīdzināja SES vai PES ar SMP, uzrādīja paaugstinātu mirstības un miokarda infarkta (MI) risku ar pirmās paaudzes DES salīdzinājumā ar SMP,21 un vēl viena metaanalīze, kurā piedalījās 4545 pacienti, kuri 4 gadu novērošanas periodā tika nejaušināti iedalīti SES vai ST grupā starp PES un BMS.50 Citos reālās pasaules pētījumos ir pierādīts paaugstināts progresējošas ST un MI risks pacientiem, kuri ārstēti ar pirmās paaudzes DES pēc DAPT lietošanas pārtraukšanas.51
Ņemot vērā pretrunīgus datus, vairākas apkopotas analīzes un metaanalīzes kopā noteica, ka DES un pirmās paaudzes SGM būtiski neatšķīrās nāves vai miokarda infarkta riska ziņā, bet SES un PES bija paaugstināts ļoti bieži sastopamas ST risks salīdzinājumā ar SGM. Lai pārskatītu pieejamos pierādījumus, ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) iecēla ekspertu grupu53, kas izdeva paziņojumu, atzīstot, ka pirmās paaudzes DES ir efektīvs, kā norādīts, un ka ļoti progresējošas ST stadijas risks ir mazs, bet ne liels. Ievērojams pieaugums. Tā rezultātā FDA un asociācija iesaka pagarināt DAPT periodu līdz 1 gadam, lai gan ir maz pierādījumu, kas pamatotu šo apgalvojumu.
Kā jau minēts iepriekš, otrās paaudzes DES ir izstrādāti ar uzlabotām dizaina iezīmēm. CoCr-EES ir izturējis visplašākos klīniskos pētījumus. Babera et al.54 veiktā 17 101 pacienta metaanalīzē CoCr-EES 21 mēneša laikā ievērojami samazināja noteiktu/varbūtēju ST un miokarda infarktu, salīdzinot ar PES, SES un ZES. Visbeidzot, Palmerini et al. 16 775 pacientu metaanalīzē parādīja, ka CoCr-EES ir ievērojami zemāks agrīns, vēlīns, 1 un 2 gadu definēts ST, salīdzinot ar citiem apkopotiem DES.55 Reālās dzīves pētījumi ir pierādījuši ST riska samazināšanos, lietojot CoCr-EES, salīdzinot ar pirmās paaudzes DES.56
Re-ZES tika salīdzināts ar CoCr-EES RESOLUTE-AC un TWENTE pētījumos.33,57 Starp abiem stentiem netika konstatēta būtiska atšķirība mirstībā, miokarda infarktā vai definētā ST segmenta izmēros.
Tīkla metaanalīzē, kurā piedalījās 50 844 pacienti, tostarp 49 randomizēti kontrolēti pētījumi (RCT),58 CoCr-EES bija saistīts ar ievērojami zemāku definētas ST sastopamību nekā BMS, kas nav novērots ar citiem DES; samazinājums bija ne tikai “nozīmīgi agri” un pēc 30 dienām (58). izredžu attiecība [OR] 0,21, 95 % ticamības intervāls [TI] 0,11–0,42) un pēc 1 gada (OR 0,27, 95 % TI 0,08–0,74) un 2 gadiem (OR 0,35, 95 % TI 0,17–0,69). Salīdzinot ar PES, SES un ZES, CoCr-EES bija saistīts ar zemāku ST sastopamību pēc 1 gada.
Agrīna ST ir saistīta ar dažādiem faktoriem. Šķiet, ka pamatā esošā plāksnes morfoloģija un trombu daudzums ietekmē iznākumu pēc PCI;59 dziļāka stenta iespiešanās ar nekrotiskās serdes (NC) prolapsu, garš mediāls plīsums stentā, suboptimāla stenta ievietošana ar atlikušām malas disekcijām vai ievērojamu malas stenozi, nepilnīga appozīcija un nepilnīga implantētā stenta paplašināšanās var palielināt ST risku.60 Antiagregantu zāļu terapeitiskais režīms būtiski neietekmē agrīna ST sastopamību: randomizētā pētījumā, kurā salīdzināja BMS ar DES, akūtas un subakūtas ST biežums DAPT laikā bija līdzīgs (<1%).61 Tātad, agrīna ST, šķiet, galvenokārt ir saistīta ar ārstētiem pamatā esošajiem bojājumiem un procedūras faktoriem. Šķiet, ka pamatā esošā plāksnes morfoloģija un trombu daudzums ietekmē iznākumu pēc PCI;59 dziļāka stenta iespiešanās ar nekrotiskās serdes (NC) prolapsu, garš mediāls plīsums stentā, suboptimāla stenta ievietošana ar atlikušām malas disekcijām vai ievērojamu malas stenozi, nepilnīga appozīcija un nepilnīga implantētā stenta paplašināšanās var palielināt ST risku.60 Antiagregantu zāļu terapeitiskais režīms būtiski neietekmē agrīna ST sastopamību: randomizētā pētījumā, kurā salīdzināja BMS ar DES, akūtas un subakūtas ST biežums DAPT laikā bija līdzīgs (<1%).61 Tātad, agrīna ST, šķiet, galvenokārt ir saistīta ar ārstētiem pamatā esošajiem bojājumiem un procedūras faktoriem. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКлобуле;59 пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субольнопта стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией аппозицией апимрерасией иныным имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных пренепарато оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS un DES, чота подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) ,61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очереза лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Šķiet, ka pamatā esošā plāksnes morfoloģija un tromboze ietekmē iznākumu pēc PCI;59 dziļāka statņa iespiešanās nekrotiska kodola (NC) prolapsa dēļ, garš mediāls plīsums stentā, suboptimāla stenta ievietošana ar atlikušām marginālām delaminācijām vai ievērojamu marginālu stenozi, nepilnīga implantētā stenta appozīcija un nepilnīga paplašināšanās var palielināt ST risku.60 Antitrombocītu zāļu terapeitiskais režīms būtiski neietekmē agrīna ST sastopamību: randomizētā pētījumā, kurā salīdzināja BMS un DES, akūtas un subakūtas ST sastopamība DAPT laikā bija vienāda (<1%).61 Tādējādi agrīna ST, šķiet, galvenokārt ir saistīta ar ārstētiem pamatā esošajiem bojājumiem un procedūras faktoriem.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和会急性ST 的厇：急性ST 的厇１盈的厇， .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； ； 栿 布 坏核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内长 的 内侧 、 的 内侧 、或 显着 边缘 e-pasts spārns 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 当 当 不 昗早期 的: 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似（<1%） 0,61Pamatā esošā plāksnes morfoloģija un tromboze, šķiet, ietekmē iznākumu pēc PCI;59 Dziļāka staba iespiešanās nekrotiska kodola (NC) prolapsa dēļ, mediāli stenta plīsumi garumā, sekundāra disekcija ar atlikušajām malām vai ievērojama malas sašaurināšanās Optimāla stenta ievietošana, nepilnīga appozīcija un nepilnīga paplašināšana60 Antitrombocītu režīmam nav būtiskas ietekmes uz agrīnu ST sastopamību: akūtas un subakūtas ST sastopamība DAPT laikā randomizētā pētījumā, kurā salīdzināja BMS un DES, galvenokārt ir saistīta ar pamatā esošajiem terapeitiskajiem bojājumiem un ķirurģiskiem faktoriem.
Mūsdienās uzmanības centrā ir vēlīna/ļoti vēlīna ST. Lai gan procedūras un tehniskie faktori, šķiet, spēlē nozīmīgu lomu akūtas un subakūtas ST attīstībā, aizkavētu trombotisku notikumu mehānisms šķiet sarežģītāks. Ir izteikti pieņēmumi, ka noteiktas pacientu īpašības var būt progresējošas un ļoti progresējošas ST riska faktori: cukura diabēts, AKS sākotnējās operācijas laikā, nieru mazspēja, vecums, samazināta izsviedes frakcija, nopietnas nevēlamas sirdsdarbības komplikācijas 30 dienu laikā pēc sākotnējās operācijas. BMS un DES gadījumā procedūras mainīgie, piemēram, mazs asinsvada izmērs, bifurkācijas, multivaskulāra slimība, kalcifikācija, pilnīga nosprostojums, gari stenti, šķiet, ir saistīti ar progresējošas ST risku.62,63 Vāja atbildes reakcija uz antiagregantiem ir galvenais progresējošas DES trombozes riska faktors51. Šī atbildes reakcija var būt saistīta ar pacienta nepakļaušanos ārstēšanai, nepietiekamu devu, zāļu mijiedarbību, blakusslimībām, kas ietekmē zāļu atbildes reakciju, receptoru līmeņa ģenētisko polimorfismu (īpaši klopidogrela rezistenci) un citu trombocītu aktivācijas ceļu aktivāciju. Stenta neoateroskleroze tiek uzskatīta par svarīgu mehānismu vēlīnai stenta atteicei, tostarp vēlīnai ST64 (sadaļa “Stenta neoateroskleroze”). Neskartais endotēlijs atdala trombizēto asinsvada sieniņu un stenta stieņus no asinsrites un izdala antitrombotiskas un vazodilatējošas vielas. DES pakļauj asinsvada sieniņu antiproliferatīvām zālēm un zāļu atbrīvošanas platformai, kam ir dažāda ietekme uz dzīšanu un endotēlija funkciju, radot vēlīnas trombozes risku.65 Patoloģiskie pētījumi ir parādījuši, ka spēcīgi pirmās paaudzes DES polimēri var veicināt hronisku iekaisumu, hronisku fibrīna nogulsnēšanos, sliktu endotēlija dzīšanu un līdz ar to paaugstinātu trombozes risku.3 Vēla paaugstināta jutība pret DES, šķiet, ir vēl viens mehānisms, kas noved pie ST. Virmani et al. [66] ziņoja par pēcnāves atradumiem pēc ST, kas parādīja aneirismas paplašināšanos stenta segmentā ar lokālām paaugstinātas jutības reakcijām, kas sastāv no T-limfocītiem un eozinofiliem; šie atradumi var atspoguļot neiznīcināmu polimēru ietekmi.67 Stenta nepielāgošanās var būt saistīta ar suboptimālu stenta paplašināšanos vai rasties vairākus mēnešus pēc PCI. Lai gan procedūras izraisīta nepareiza stenta ievietošana ir akūtas un subakūtas ST riska faktors, iegūtas stenta nepareizas ievietošanas klīniskā nozīme var būt atkarīga no agresīvas artēriju remodelācijas vai zāļu izraisītas aizkavētas dzīšanas, taču tās klīniskā nozīme ir pretrunīga.68
Otrās paaudzes DES aizsargājošā iedarbība var ietvert ātrāku un neskartāku endotelizāciju, kā arī atšķirības stenta sakausējumā un struktūrā, statņa biezumā, polimēru īpašībās un antiproliferatīvo zāļu veidā, devā un kinētikā.
Salīdzinot ar CoCr-EES, plānas (81 µm) kobalta-hroma stentu karkasa konstrukcijas, antitrombotiski fluorpolimēri, zems polimēru saturs un zāļu slodze var veicināt zemāku ST līmeni. Eksperimentāli pētījumi liecina, ka tromboze un trombocītu nogulsnēšanās ir ievērojami mazāka stentos ar fluorpolimēru pārklājumu nekā stentos bez pārklājuma.69 Jāturpina pētīt, vai citiem otrās paaudzes DES ir līdzīgas īpašības.
Koronārie stenti uzlabo koronāro iejaukšanos ķirurģiskos panākumus, salīdzinot ar tradicionālo perkutāno transluminālo koronāro angioplastiku (PTKA), kurai ir mehāniskas komplikācijas (asinsvadu nosprostojums, disekcija utt.) un augsts restenozes līmenis (līdz pat 40–50 % gadījumu). Līdz 20. gs. deviņdesmito gadu beigām gandrīz 70 % PCI tika veiktas ar BGM implantāciju.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSTomēr, neskatoties uz tehnoloģiju, metožu un ārstēšanas sasniegumiem, restenozes risks pēc BMS implantācijas ir aptuveni 20%, un noteiktās apakšgrupās tas pārsniedz 40%.71 Kopumā klīniskie pētījumi liecina, ka restenoze pēc BMS implantācijas, līdzīgi kā pēc parastās PTKA, sasniedz maksimumu 3–6 mēnešu laikā un izzūd 1 gada laikā.72
DES vēl vairāk samazina ISR biežumu,73 lai gan šis samazinājums ir angiogrāfiski un klīniski atkarīgs. DES polimēra pārklājums izdala pretiekaisuma un antiproliferatīvus līdzekļus, kavē neointima veidošanos un par mēnešiem vai gadiem aizkavē asinsvadu atjaunošanos.74 Klīniskajos un histoloģiskajos pētījumos ilgstošā novērošanas periodā pēc DES implantācijas ir novērota pastāvīga neointima augšana, kas pazīstama kā “vēla panākšana”75.
Asinsvadu bojājums PCI laikā relatīvi īsā laika periodā (no nedēļām līdz mēnešiem) izraisa sarežģītu iekaisuma un atjaunošanās procesu, kā rezultātā notiek endotelizācija un neointimāla pārklāšanās. Saskaņā ar histopatoloģiskajiem novērojumiem neointimālā hiperplāzija (HMS un DES) pēc stenta implantācijas galvenokārt sastāvēja no proliferatīvām gludo muskuļu šūnām proteoglikāniem bagātā ekstracelulārā matricā.70
Tādējādi neointimālā hiperplāzija ir atjaunošanās process, kurā iesaistīti koagulācijas un iekaisuma faktori, kā arī šūnas, kas izraisa gludo muskuļu šūnu proliferāciju un ekstracelulārās matrices veidošanos. Tūlīt pēc PCI trombocīti un fibrīns nogulsnējas uz asinsvada sienas un piesaista leikocītus, izmantojot virkni šūnu adhēzijas molekulu. Ripojošie leikocīti piestiprinās pie piestiprinātajiem trombocītiem, mijiedarbojoties leikocītu integrīnam Mac-1 (CD11b/CD18) un trombocītu glikoproteīnam Ibα 53 vai fibrinogēnam, kas saistīts ar trombocītu glikoproteīnu IIb/IIIa. 76,77
Saskaņā ar jauniem datiem, kaulu smadzeņu cilmes šūnas ir iesaistītas asinsvadu reakcijās un atjaunošanās procesos. EPC mobilizācija no kaulu smadzenēm uz perifērajām asinīm veicina endotēlija reģenerāciju un postnatālu neovaskularizāciju. Šķiet, ka kaulu smadzeņu gludo muskuļu cilmes šūnas (SMPC) migrē uz asinsvadu bojājuma vietu, izraisot neointimālu proliferāciju.78 Iepriekš CD34 pozitīvas šūnas tika uzskatītas par fiksētu EPC populāciju, turpmākie pētījumi ir parādījuši, ka CD34 virsmas antigēns patiešām atpazīst nediferencētas kaulu smadzeņu cilmes šūnas ar spēju diferencēties par EPC un PBMC. CD34 pozitīvu šūnu transdiferenciācija par EPC vai SMPC līniju ir atkarīga no vietējās vides; išēmiski stāvokļi izraisa diferenciāciju EPC fenotipa virzienā, kas veicina reendotelizāciju, savukārt iekaisuma stāvokļi izraisa diferenciāciju SMPC fenotipa virzienā, kas veicina neointimālu proliferāciju.79
Diabēts pēc BMS implantācijas palielina ISR risku par 30–50 %, un augstāks restenozes biežums diabēta slimniekiem salīdzinājumā ar pacientiem bez diabēta saglabājās arī DES laikmetā. Šī novērojuma pamatā esošie mehānismi, visticamāk, ir daudzfaktorāli, tostarp sistēmiski (piemēram, iekaisuma reakcijas mainīgums) un anatomiski (piemēram, mazāki asinsvadi, garāki bojājumi, difūza slimība utt.), kas neatkarīgi palielina ISR risku.70
Asinsvadu diametrs un bojājuma garums neatkarīgi ietekmēja ISR rādītājus, un mazāks diametrs/garāki bojājumi ievērojami palielināja restenozes rādītājus salīdzinājumā ar lielāka diametra/īsākiem bojājumiem.71
Pirmās paaudzes stentu platformām bija biezāki stenta statņi un augstāki ISR, salīdzinot ar otrās paaudzes stentu platformām ar plānākiem statņiem.
Turklāt restenozes biežums ir saistīts ar stenta garumu, gandrīz divkāršojot stenta garumu >35 mm salīdzinājumā ar stenta garumu <20 mm. Turklāt restenozes sastopamība ir saistīta ar stenta garumu, gandrīz divkāršojot stenta garumu >35 mm salīdzinājumā ar stenta garumu <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента <35 мм по сравнению по сравнению мм. Turklāt restenozes ātrums ir saistīts ar stenta garumu, gandrīz divkāršojot stenta garumu > 35 mm salīdzinājumā ar stenta garumu <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎生率与乎昀此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 mm почти в два раза больше, чтем. <20 стента, чтем. Turklāt restenozes biežums bija atkarīgs no stenta garuma: stenta garums >35 mm ir gandrīz divreiz lielāks nekā stenta garums <20 mm.Stenta minimālajam lūmena diametram arī bija svarīga loma: mazāks minimālais lūmena diametrs paredzēja ievērojami palielinātu restenozes risku. 81,82
Tradicionāli intimas hiperplāzija pēc BMS implantācijas tiek uzskatīta par stabilu, ar agrīnu maksimumu no 6 mēnešiem līdz 1 gadam, kam seko vēlīns miera periods. Iepriekš ir ziņots par agrīnu intimas augšanas maksimumu, kam seko intimas regresija ar lūmena palielināšanos vairākus gadus pēc stenta implantācijas; gludo muskuļu šūnu nobriešana un izmaiņas ekstracelulārajā matricē ir ierosinātas kā iespējamie vēlīnas neointimas regresijas mehānismi.83 Tomēr ilgāka termiņa novērošanas pētījumi ir parādījuši trīsfāzisku reakciju pēc BMS ievietošanas ar agrīnu restenozi, starpposma regresiju un vēlīnu lūmena restenozi.84
DES laikmetā vēlīna neointimāla augšana sākotnēji tika pierādīta pēc SES vai PES implantācijas dzīvnieku modeļos.85 Vairākos IVUS pētījumos ir pierādīta agrīna intimas augšanas pavājināšanās, kam seko vēlīna panākšana laika gaitā pēc SES vai RPE implantācijas, iespējams, notiekoša iekaisuma procesa dēļ.86
Neskatoties uz “stabilitāti”, ko tradicionāli piedēvē ISR, aptuveni trešdaļai pacientu ar BMS ISR attīstās AKS.
Arvien vairāk pierādījumu liecina, ka hronisks iekaisums un/vai endotēlija nepietiekamība izraisa progresējošu neoaterosklerozi HCM un DES (galvenokārt pirmās paaudzes DES) gadījumos, kas var būt svarīgs mehānisms progresējošas IR vai progresējošas ST attīstībai. Inoue et al. [87] ziņoja par histoloģiskas autopsijas atradumiem pēc Palmaz-Schatz koronāro stentu implantācijas, kas liecina, ka iekaisums ap stentu var izraisīt jaunas indolentas aterosklerotiskas izmaiņas stenta iekšpusē. Citos pētījumos10 ir pierādīts, ka restenotiskie audi 5 gadu CGM laikā sastāv no nesen sākušās aterosklerozes ar vai bez peritoneālā iekaisuma; AKS gadījumu paraugos ir tipiskas jutīgas plāksnes dabiskās koronārajās artērijās. Histoloģiska bloka morfoloģija ar putojošiem makrofāgiem un holesterīna kristāliem. Turklāt, salīdzinot BMS un DES, tika konstatēta būtiska atšķirība laikā līdz jaunas aterosklerozes attīstībai.11,12 Agrākās aterosklerotiskās izmaiņas putojošo makrofāgu infiltrācijā sākās 4 mēnešus pēc SES implantācijas, savukārt tādas pašas izmaiņas CGM bojājumos parādījās pēc 2 gadiem un saglabājās reta atradne līdz pat 4 gadiem. Turklāt DES stenta ievietošana nestabilu bojājumu, piemēram, plānas tegmentālas fibroaterosklerozes (TCFA) vai intimas plīsuma, gadījumā attīstās īsākā laikā nekā BMS. Tādējādi neoateroskleroze, šķiet, ir biežāk sastopama un rodas agrāk pirmās paaudzes DES gadījumā nekā BMS gadījumā, iespējams, atšķirīgas patogenēzes dēļ.
Otrās paaudzes DES vai DES ietekme uz attīstību vēl ir jāizpēta; lai gan daži esošie otrās paaudzes DES88 novērojumi liecina par mazāku iekaisumu, neoaterosklerozes sastopamība ir līdzīga kā pirmās paaudzes gadījumā, taču joprojām ir nepieciešami turpmāki pētījumi.