Javascript is momenteel uitgeschakeld in uw browser. Sommige functies van deze website werken niet als JavaScript is uitgeschakeld.
Registreer u met uw specifieke gegevens en het specifieke medicijn waarin u geïnteresseerd bent, dan vergelijken wij de door u verstrekte informatie met artikelen in onze uitgebreide database en sturen wij u onmiddellijk een PDF-kopie per e-mail.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Afdeling Cardiologie, Poliambulanza Foundation Ziekenhuis, Brescia, 2 Afdeling Cardiologie, Katholieke Universiteit van het Heilig Hart van Rome, Italië Samenvatting: Met geneesmiddelen gecoate stents (DES) minimaliseren de beperkingen van het gebruik van bare metal stents (BMS) na percutane coronaire interventie. Hoewel de introductie van DES van de tweede generatie dit fenomeen lijkt te hebben verminderd in vergelijking met DES van de eerste generatie, blijven er aanzienlijke zorgen bestaan ​​over mogelijke late complicaties van stentplaatsing, zoals stenttrombose (ST) en stentresectie, stenose (SSI). ST is een potentieel catastrofale gebeurtenis die aanzienlijk is verminderd door geoptimaliseerde stentplaatsing, nieuwe stentontwerpen en dubbele antiplaatjestherapie. Het exacte mechanisme dat het optreden ervan verklaart, wordt onderzocht en er zijn inderdaad verschillende factoren verantwoordelijk. ISR bij BMS werd voorheen beschouwd als een steady state met een vroege piek van intimale hyperplasie (na 6 maanden), gevolgd door een regressieperiode van meer dan 1 jaar. Daarentegen hebben zowel klinische als histologische studies naar DES bewijs geleverd van aanhoudende neointimale groei gedurende een lange follow-upperiode, een fenomeen dat bekend staat als het "late catch-up"-fenomeen. De veronderstelling dat ISR een relatief goedaardige klinische aandoening is, is recentelijk weerlegd door bewijs dat patiënten met ISR acute coronaire syndromen kunnen ontwikkelen. Intracoronaire beeldvorming is een invasieve techniek om gestente atherosclerotische plaques en tekenen van vaatgenezing na stenting te identificeren, en wordt vaak gebruikt voor diagnostische coronaire angiografie en interventionele procedures. Intracoronaire optische coherentietomografie wordt momenteel beschouwd als de meest geavanceerde beeldvormingsmethode. het biedt, vergeleken met intravasculaire echografie, een betere resolutie (minstens >10 keer), waardoor gedetailleerde karakterisering van de oppervlakkige structuur van de vaatwand mogelijk is. het biedt, vergeleken met intravasculaire echografie, een betere resolutie (minstens >10 keer), waardoor gedetailleerde karakterisering van de oppervlakkige structuur van de vaatwand mogelijk is. Als het goed is, is de kans groot dat de waarde ervan groter is dan 10 раз), что позволяет детально Zorg ervoor dat het apparaat goed werkt. het biedt, vergeleken met intravasculaire echografie, een betere resolutie (minstens >10 keer), waardoor een gedetailleerde karakterisering van de oppervlaktestructuur van de vaatwand mogelijk is.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10，允许详细表征血管壁的表面结构。Vergeleken met intravasculaire echografie biedt het een betere resolutie (minimaal 10 keer), waardoor een gedetailleerde karakterisering van de oppervlaktestructuur van de vaatwand mogelijk is.In-vivo beeldvormingsonderzoek, consistent met histologische bevindingen, suggereert dat chronische ontsteking en/of endotheeldisfunctie vergevorderde neoatherosclerose bij HMS en DES kan induceren. Neoatherosclerose is dan ook een belangrijke verdachte geworden in de pathogenese van laat stentfalen. Trefwoorden: coronaire stent, stenttrombose, restenose, neoatherosclerose.
Percutane coronaire interventie met stent (PCI) is de meest gebruikte procedure voor de behandeling van symptomatische coronaire hartziekte, en de techniek blijft zich ontwikkelen. 1 Hoewel medicijnafgevende stents (DES) de beperkingen van ongecoate stents (UES) minimaliseren, kunnen er late complicaties optreden bij stentplaatsing, zoals stenttrombose (ST) en stentrestenose (ISR), en blijven er ernstige zorgen bestaan. 2-5
Als ST een potentieel catastrofale gebeurtenis is, is de acceptatie dat ISR een relatief goedaardige ziekte is, recentelijk in twijfel getrokken door bewijs voor acuut coronair syndroom (ACS) bij patiënten met ISR.
Tegenwoordig wordt intracoronaire optische coherentietomografie (OCT)6-9 beschouwd als een state-of-the-art beeldvormingsmethode met een betere resolutie dan intravasculaire echografie (IVUS). In-vivo beeldvormingsstudies10-12 die consistent zijn met histologische bevindingen tonen een "nieuw" vasculair responsmechanisme na stentplaatsing met de novo "neoatherosclerose" binnen BMS en DES.
In 1964 beschreven Charles Theodore Dotter en Melvin P. Judkins de eerste angioplastiek. In 1978 voerde Andreas Grunzig de eerste ballonangioplastiek uit (de oude conventionele ballonangioplastiek); het was een revolutionaire behandeling, maar had ook de nadelen van acute vaatsluiting en restenose. 13 Dit leidde tot de ontdekking van coronaire stents: Puel en Sigwart plaatsten in 1986 de eerste coronaire stent, waarmee acute vaatsluiting en late systolische retractie werden voorkomen. 14 Hoewel deze eerste stents abrupte sluiting van het bloedvat voorkwamen, veroorzaakten ze ernstige endotheelschade en ontsteking. Meer recent hebben twee baanbrekende studies, de Belgisch-Nederlandse Stent Study 15 en de Stent Restenosis Study 16, de veiligheid van stents met dubbele antiplaatjestherapie (DAPT) en/of geschikte plaatsingsmethoden bepleit. 17,18 Na deze studies nam het aantal uitgevoerde PCI's aanzienlijk toe.
Het probleem van iatrogene in-stent neointima hyperplasie na BMS-plaatsing werd echter snel geïdentificeerd, wat resulteerde in ISR in 20-30% van de behandelde laesies. DES19 werd in 2001 geïntroduceerd om de noodzaak van restenose en heroperatie te minimaliseren. DES heeft het vertrouwen van cardiologen vergroot door de behandeling mogelijk te maken van een toenemend aantal complexe laesies die voorheen als behandelbaar met coronaire bypassoperaties werden beschouwd. In 2005 ging 80-90% van alle PCI's gepaard met DES.
Alles heeft zijn nadelen en sinds 2005 is de bezorgdheid over de veiligheid van DES van de "eerste generatie" toegenomen. Er zijn nieuwe generatiestents zoals 20 en 21 ontwikkeld en geïntroduceerd. 22 Sindsdien zijn de inspanningen om de prestaties van stents te verbeteren snel gegroeid en zijn er voortdurend nieuwe, opwindende technologieën ontdekt en snel op de markt gebracht.
BMS is een fijnmazige buis. Na de eerste ervaringen met wandmontage, Gianturco-Roubin montage en Palmaz-Schatz montage, zijn er nu veel verschillende BMS'en beschikbaar.
Er zijn drie verschillende ontwerpen beschikbaar: serpentine, buisvormig gaas en gesleufde buis. Spiraalvormige ontwerpen bestaan ​​uit metalen draden of strips die een ronde spiraalvorm vormen; bij buisvormige gaasvormen vormt samengerolde draad een gaasvorm; gesleufde ontwerpen bestaan ​​uit metalen buizen die met een laser zijn gesneden. Deze hulpmiddelen variëren in samenstelling (roestvrij staal, nichroom, kobaltchroom), ontwerp (verschillende vormen en breedtes, diameters en lengtes van de afstandhouders, radiale sterkte, radiopaciteit) en afgiftesystemen (zelfexpanderend of ballonexpandeerbaar).
Het nieuwe BMS bestaat in de regel uit een kobalt-chroomlegering, wat resulteert in dunnere veerpoten, betere rijprestaties en behoud van mechanische sterkte.
Ze bestaan ​​uit een metalen stentplatform (meestal roestvrij staal) en zijn gecoat met een polymeer dat antiproliferatieve en/of ontstekingsremmende therapeutische stoffen afgeeft.
Sirolimus (ook bekend als rapamycine) werd oorspronkelijk ontwikkeld als antischimmelmiddel. Het werkingsmechanisme houdt verband met het blokkeren van de celcyclusprogressie door de overgang van de G1-fase naar de S-fase te blokkeren en de vorming van neointima te remmen. In 2001 liet de "eerste menselijke" ervaring met SES veelbelovende resultaten zien, wat leidde tot de ontwikkeling van de Cypher-stent. 23 Grote studies hebben de effectiviteit ervan bij het voorkomen van IR aangetoond. 24
Paclitaxel was oorspronkelijk goedgekeurd voor de behandeling van eierstokkanker, maar de krachtige cytostatische eigenschappen – het geneesmiddel stabiliseert microtubuli tijdens de mitose, veroorzaakt celcyclusstop en remt de vorming van neointimale tumoren – maken het een geschikt middel voor Taxus Express PES. De TAXUS V- en VI-studies toonden de langetermijneffectiviteit van PES aan bij complexe coronaire hartziekten met een hoog risico. 25,26 De daaropvolgende TAXUS Liberté was voorzien van een roestvrijstalen platform voor eenvoudige toediening.
Sterk bewijs uit twee systematische reviews en meta-analyses suggereert dat SES een voordeel heeft ten opzichte van PES vanwege lagere percentages IVR en revascularisatie van het doelvat (TVA), evenals een trend richting een toename van acuut myocardinfarct (AMI) in het PES-cohort. 27.28
Apparaten van de tweede generatie hebben een kleinere schachtdikte, verbeterde flexibiliteit/afleverbaarheid, verbeterde polymeerbiocompatibiliteit/medicijnklaringsprofielen en superieure re-endothelialisatiekinetiek. In de huidige praktijk zijn dit de meest geavanceerde DES-ontwerpen en belangrijkste coronaire stents die wereldwijd worden geïmplanteerd.
Taxus Elements gaat nog een stap verder met een uniek polymeer, ontworpen voor maximale vroege afgifte, en een nieuw platina-chroom spacersysteem dat zorgt voor dunnere spacers en een verhoogde radiopaciteit. De PERSEUS 29-studie liet tot wel 12 maanden lang vergelijkbare resultaten zien tussen Element en Taxus Express. Er zijn echter onvoldoende studies die taxuselementen vergelijken met andere DES-en van de tweede generatie.
De Endeavor Zotarolimus Coated Stent (ZES) is gebaseerd op een sterker kobalt-chroom stentplatform met hogere flexibiliteit en een kleinere stentstrut. Zotarolimus is een sirolimusanaloog met vergelijkbare immunosuppressieve effecten, maar met verhoogde lipofiliteit om de lokalisatie in de vaatwand te verbeteren. ZES maakt gebruik van een nieuwe fosforylcholinepolymeercoating die is ontworpen om de biocompatibiliteit te maximaliseren en ontsteking te minimaliseren. De meeste geneesmiddelen worden uitgespoeld in de eerste fase van het letsel, gevolgd door arteriële reparatie. Na de eerste ENDEAVOR-studie vergeleek de daaropvolgende ENDEAVOR III-studie ZES met SES, wat een hoger laat lumenverlies en hartfrequentie liet zien, maar minder ernstige ongunstige cardiovasculaire voorvallen (MACE's) dan SES. 30 De ENDEAVOR IV-studie die ZES met PES vergeleek, vond opnieuw een hogere incidentie van SIS, maar een lagere incidentie van MI, vermoedelijk als gevolg van de zeer vaak voorkomende ST in de ZES-groep. 31 De PROTECT-studie kon echter geen verschil in ST-frequentie aantonen tussen de Endeavor- en Cypher-stents.
De Endeavor Resolute is een verbeterde versie van de Endeavor-stent met een nieuw drielaags polymeer. De nieuwere Resolute Integrity (soms ook wel derde generatie DES genoemd) is gebaseerd op een nieuw platform met hogere afgiftecapaciteiten (het Integrity BMS-platform) en een nieuw, biocompatibeler drielaags polymeer dat de initiële ontstekingsreactie kan onderdrukken en gedurende de volgende 60 dagen meer van het geneesmiddel kan afgeven. Een studie waarin Resolute werd vergeleken met Xience V (everolimus-eluting stent [EES]) toonde aan dat het Resolute-systeem even effectief was wat betreft mortaliteit en falen van de doellaesie. 33.34
Everolimus, een sirolimusderivaat, is ook een celcyclusremmer die wordt gebruikt bij de ontwikkeling van EES Xience (Multi-link Vision BMS-platform)/Promus (Platinum Chromium-platform). De SPIRIT 35-37-studie toonde verbeterde resultaten en een lagere MACE met Xience V in vergelijking met PES, terwijl de EXCELLENT-studie aantoonde dat EES net zo goed was als SES in het onderdrukken van late sterfte na 9 maanden en klinische gebeurtenissen na 12 maanden. 38 Ten slotte is aangetoond dat de Xience-stent beter is dan BMS bij een ST-elevatiemyocardinfarct (MI). 39
EPC's vormen een subgroep van circulerende cellen die betrokken zijn bij vasculaire homeostase en endotheelherstel. Een verhoogde EPC op de plaats van vaatletsel bevordert vroege re-endothelialisatie, wat mogelijk het risico op ST vermindert. De eerste stap van EPC Biology in stentontwerp is de Genous-stent, gecoat met anti-CD34-antilichamen, die in staat is om circulerende EPC's te binden via zijn hematopoëtische markers om re-endothelialisatie te bevorderen. Hoewel de eerste studies bemoedigend waren, wijst recent bewijs op hoge TVR-percentages. 40
Gezien de potentieel schadelijke effecten van polymeer-geïnduceerde vertraagde genezing die gepaard gaan met ST-risico, bieden bioresorbeerbare polymeren de voordelen van DES door langdurige zorgen over de persistentie van polymeren te vermijden. Tot op heden zijn verschillende bioresorbeerbare systemen goedgekeurd (bijv. Nobori en Biomatrix, biolimus-eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), maar de literatuur die hun langetermijnresultaten ondersteunt, is beperkt. 41
Bioabsorbeerbare materialen hebben het theoretische voordeel dat ze in eerste instantie mechanische ondersteuning bieden wanneer rekening wordt gehouden met elastische terugslag en de langetermijnrisico's die gepaard gaan met bestaande metalen stutten verminderen. Nieuwe technologieën hebben geleid tot de ontwikkeling van melkzuurpolymeren (poly-L-melkzuur [PLLA]), maar er zijn veel stentsystemen in ontwikkeling, hoewel het vinden van de ideale balans tussen geneesmiddelelutie- en afbraakkinetiek een uitdaging blijft. De ABSORB-studie toonde de veiligheid en werkzaamheid van everolimus-gecoate PLLA-stents aan. 43 De revisie van de tweede generatie Absorb-stent was beter dan de vorige, met een goede follow-up van 2 jaar. 44 De huidige ABSORB II-studie, de eerste gerandomiseerde studie waarin de Absorb-stent wordt vergeleken met de Xience Prime-stent, zou aanvullende gegevens moeten opleveren en de eerste beschikbare resultaten zijn veelbelovend. 45 De ideale omstandigheden, optimale implantatietechniek en veiligheidsprofiel bij coronaire hartziekte moeten echter nog worden verduidelijkt.
Trombose bij zowel BMS als DES heeft ongunstige klinische uitkomsten. In een register van patiënten met een DES-implantaat47 resulteerde 24% van de ST-gevallen in de dood, 60% in een niet-fataal myocardinfarct en 7% in instabiele angina pectoris. PCI voor urgente ST is meestal suboptimaal, met recidief in 12% van de gevallen.48
Verlengde ST heeft potentieel ongunstige klinische uitkomsten. In de BASKET-LATE-studie waren de percentages cardiale mortaliteit en niet-fataal MI 6-18 maanden na plaatsing van de stent hoger in de DES-groep dan in de SMP-groep (respectievelijk 4,9% en 1,3%). 20 Een meta-analyse van negen studies waarin 5261 patiënten gerandomiseerd werden naar SES, PES of BMS toonde aan dat na 4 jaar follow-up SES (0,6% versus 0%, p = 0,025) en PES (0,7%) de incidentie van zeer late ST verhoogden ten opzichte van BMS met 0,2%, p = 0,028. 49 Daarentegen werd in een meta-analyse met 5108 patiënten 21 een relatieve toename van 60% in mortaliteit of MI gerapporteerd bij SES vergeleken met BMS (p = 0,03), terwijl PES geassocieerd werd met een niet-significante toename van 15% (zie – tot 9 maanden tot 3 jaar).
Talrijke registers, gerandomiseerde onderzoeken en meta-analyses hebben het relatieve risico op ST na BMS- en DES-implantatie onderzocht en tegenstrijdige resultaten gerapporteerd. In een register van 6906 patiënten behandeld met BMS of DES waren er geen verschillen in klinische uitkomsten of ST-percentages na 1 jaar follow-up. 48 In een ander register van 8146 patiënten bleek het risico op aanhoudende ST-overmaat 0,6% per jaar te zijn vergeleken met BMS. 49 Een meta-analyse van studies die SES of PES met SMP's vergeleken, toonde een verhoogd risico op mortaliteit en MI bij DES van de eerste generatie in vergelijking met SMP's, 21 en een andere meta-analyse van 4545 patiënten gerandomiseerd naar SES of ST tussen PES en BMS na 4 jaar follow-up. 50 Andere real-world studies hebben een verhoogd risico op progressieve ST en MI aangetoond bij patiënten behandeld met DES van de eerste generatie na stopzetting van DAPT. 51
Gezien de tegenstrijdige gegevens concludeerden verschillende gepoolde analyses en meta-analyses gezamenlijk dat DES en SGM van de eerste generatie niet significant verschilden in het risico op overlijden of hartinfarct, maar dat SES en PES een verhoogd risico op zeer vaak voorkomende ST hadden in vergelijking met SGM. Om het beschikbare bewijs te beoordelen, benoemde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) een panel van deskundigen53 dat een verklaring uitbracht waarin werd erkend dat DES van de eerste generatie effectief is zoals aangegeven en dat het risico op ST in zeer vergevorderde stadia klein, maar niet groot is. , Aanzienlijke toename. Als gevolg hiervan bevelen de FDA en de vereniging aan om de DAPT-periode te verlengen tot 1 jaar, hoewel er weinig bewijs is om deze bewering te ondersteunen.
Zoals eerder vermeld, zijn tweede-generatie DES ontwikkeld met verbeterde ontwerpkenmerken. CoCr-EES heeft het meest uitgebreide klinische onderzoek ondergaan. In een meta-analyse van Baber et al.54 onder 17.101 patiënten, verminderde CoCr-EES de definitieve/waarschijnlijke ST en MI significant vergeleken met PES, SES en ZES na 21 maanden. Tot slot toonden Palmerini et al. in een meta-analyse van 16.775 patiënten aan dat CoCr-EES een significant lagere vroege, late, 1- en 2-jaars gedefinieerde ST heeft vergeleken met andere gepoolde DES.55 Real-life studies hebben een vermindering van het risico op ST met CoCr-EES aangetoond vergeleken met eerste-generatie DES.56
Re-ZES werd vergeleken met CoCr-EES in de RESOLUTE-AC en TWENTE studies. 33,57 Er was geen significant verschil in mortaliteit, myocardinfarct of gedefinieerd ST-segment tussen de twee stents.
In een netwerkmeta-analyse van 50.844 patiënten, waaronder 49 RCT's, werd CoCr-EES geassocieerd met een significant lagere incidentie van gedefinieerde ST dan BMS, een bevinding die niet werd gezien bij andere DES; de daling vond niet alleen plaats bij "significant vroeg" en na 30 dagen (58). Odds ratio [OR] 0,21, 95%-betrouwbaarheidsinterval [BI] 0,11-0,42) en na 1 jaar (OR 0,27, 95%-BI 0,08-0,74) en 2 jaar (OR 0,35, 95%-BI 0,17-0,69). Vergeleken met PES, SES en ZES werd CoCr-EES geassocieerd met een lagere ST-ratio na 1 jaar.
Vroege ST hangt met verschillende factoren samen. De onderliggende plaquemorfologie en trombusbelasting lijken de uitkomst na PCI te beïnvloeden;59 diepere strutpenetratie door prolaps van de necrotische kern (NC), lange mediale scheur in de stent, suboptimale stenting met resterende randdissecties of significante randstenose, onvolledige appositie en onvolledige expansie van de geïmplanteerde stent kunnen het risico op ST vergroten.60 Het therapeutische regime van antiplaatjesgeneesmiddelen heeft geen substantiële invloed op de incidentie van vroege ST: in een gerandomiseerde studie waarin BMS'en met DES'en werden vergeleken, waren de percentages acute en subacute ST tijdens DAPT vergelijkbaar (<1%).61 Vroege ST lijkt dus primair verband te houden met onderliggende behandelde laesies en procedurele factoren. De onderliggende plaquemorfologie en trombusbelasting lijken de uitkomst na PCI te beïnvloeden;59 diepere strutpenetratie door necrotische kern (NC)-prolaps, lange mediale scheur in de stent, suboptimale stenting met resterende randdissecties of significante randstenose, onvolledige appositie en onvolledige expansie van de geïmplanteerde stent kunnen het risico op ST vergroten.60 Het therapeutische regime van antiplaatjesgeneesmiddelen heeft geen substantiële invloed op de incidentie van vroege ST: in een gerandomiseerde studie waarin BMS'en met DES'en werden vergeleken, waren de percentages acute en subacute ST tijdens DAPT vergelijkbaar (<1%).61 Vroege ST lijkt dus primair verband te houden met onderliggende behandelde laesies en procedurele factoren. Zorg ervoor dat u zich in uw omgeving bevindt en dat u zich op uw gemak kunt voelen ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями значительным краевым стенозом, неполной аппозицией en неполным расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает ST: вачастоту раннего подострого ST en DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, in het geval van een probleem met de kredietverlening en Controleer de werking. Onderliggende plaquemorfologie en trombose lijken de uitkomst na PCI te beïnvloeden;59 diepere strutpenetratie als gevolg van prolaps van de necrotische nucleus (NC), lange mediale scheur in de stent, suboptimale stenting met resterende marginale delaminaties of significante marginale stenose, onvolledige appositie en onvolledige expansie van een geïmplanteerde stent kunnen het risico op ST verhogen.60 Het therapeutische regime van antiplaatjesgeneesmiddelen heeft geen significante invloed op de incidentie van vroege ST: in een gerandomiseerde studie waarin BMS en DES werden vergeleken, was de incidentie van acute en subacute ST tijdens DAPT hetzelfde (<1%).61 Vroege ST lijkt dus primair verband te houden met onderliggende behandelde laesies en procedurele factoren.PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架,不完全并置和不完全扩张60 ST 的发生率:在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘Ik ben blij 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优支架 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响影响早期 的: 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生发生 发率相似（<1%） .61De onderliggende plaquemorfologie en trombose lijken de uitkomsten na PCI te beïnvloeden; 59 Dieperdere strutpenetratie als gevolg van prolaps van de necrotische nucleus (NC), mediale rupturen in de stentlengte, secundaire dissectie met resterende marges of aanzienlijke margevernauwing Optimale stentplaatsing, onvolledige appositie en onvolledige expansie60 Antiplaatjesregime heeft geen significant effect op vroege ST-incidentie: incidentie van acute en subacute ST tijdens DAPT in een gerandomiseerde studie waarin BMS en DES werden vergeleken. zijn primair gerelateerd aan onderliggende therapeutische laesies en chirurgische factoren.
Tegenwoordig ligt de focus op late/zeer late ST. Hoewel procedurele en technische factoren een belangrijke rol lijken te spelen bij de ontwikkeling van acute en subacute ST, lijkt het mechanisme van vertraagde trombotische voorvallen complexer te zijn. Er is gesuggereerd dat bepaalde patiëntkenmerken risicofactoren kunnen zijn voor progressieve en zeer gevorderde ST: diabetes mellitus, ACS ten tijde van de eerste operatie, nierfalen, gevorderde leeftijd, verminderde ejectiefractie, ernstige nadelige cardiale voorvallen binnen 30 dagen na de eerste operatie. Voor BMS en DES lijken procedurele variabelen zoals kleine vaatgrootte, bifurcaties, multivasculaire ziekte, verkalking, volledige occlusie, lange stents geassocieerd te zijn met het risico op progressieve ST. 62,63 Slechte respons op antiplaatjestherapie is een belangrijke risicofactor voor progressieve DES-trombose 51 . Deze reactie kan het gevolg zijn van non-compliance van de patiënt, onderdosering, geneesmiddelinteracties, comorbiditeiten die de geneesmiddelrespons beïnvloeden, genetisch polymorfisme op receptorniveau (met name clopidogrelresistentie) en activering van andere routes voor bloedplaatjesactivering. Stentneoatherosclerose wordt beschouwd als een belangrijk mechanisme voor laat stentfalen, waaronder laat ST64 (sectie "Stentneoatherosclerose"). Het intacte endotheel scheidt de getromboseerde vaatwand en stentposten van de bloedbaan en scheidt antitrombotische en vaatverwijdende stoffen af. DES stelt de vaatwand bloot aan antiproliferatieve geneesmiddelen en een platform voor geneesmiddelafgifte, met wisselende effecten op genezing en endotheelfunctie, met een risico op late trombose. 65 Pathologische studies hebben aangetoond dat sterke DES-polymeren van de eerste generatie kunnen bijdragen aan chronische ontsteking, chronische fibrineafzetting, slechte endotheelgenezing en bijgevolg een verhoogd risico op trombose. 3 Late overgevoeligheid voor DES lijkt een ander mechanisme te zijn dat leidt tot ST. Virmani et al. [66] rapporteerden postmortale bevindingen na ST die aneurysma-expansie in het stentsegment lieten zien met lokale overgevoeligheidsreacties bestaande uit T-lymfocyten en eosinofielen; deze bevindingen kunnen de invloed van onverwoestbare polymeren weerspiegelen. 67 Stentmisfit kan het gevolg zijn van suboptimale stentexpansie of kan zich enkele maanden na PCI voordoen. Hoewel procedurele malappositie een risicofactor is voor acute en subacute ST, kan de klinische betekenis van verworven stentmalappositie afhangen van agressieve arteriële remodellering of door medicijnen veroorzaakte vertraagde genezing, maar de klinische relevantie ervan is controversieel. 68
De beschermende effecten van DES van de tweede generatie kunnen onder meer bestaan ​​uit snellere en intacte endothelialisatie, maar ook uit verschillen in stentlegering en -structuur, dikte van de stut, polymeereigenschappen en het type, de dosering en de kinetiek van het antiproliferatieve geneesmiddel.
Vergeleken met CoCr-EES kunnen dunne (81 µm) kobalt-chroom stentscaffolds, antitrombotische fluorpolymeren, een laag polymeergehalte en een hoge geneesmiddelbelading bijdragen aan lagere ST-percentages. Experimentele studies hebben aangetoond dat trombose en bloedplaatjesafzetting significant lager zijn in met fluorpolymeer gecoate stents dan in ongecoate stents. 69 Of andere DES'en van de tweede generatie vergelijkbare eigenschappen hebben, verdient nader onderzoek.
Coronaire stents verbeteren het chirurgische succes van coronaire interventies in vergelijking met traditionele percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA), die mechanische complicaties (vasculaire occlusie, dissectie, enz.) en een hoog percentage restenosen (tot 40-50% van de gevallen) met zich meebrengt. Eind jaren negentig werd bijna 70% van de PCI's uitgevoerd met BGM-implantatie. 70
BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。BMSOndanks de vooruitgang in technologie, technieken en behandelingen bedraagt ​​het risico op restenose na BMS-implantatie echter ongeveer 20%, met percentages die de 40% overschrijden in bepaalde subgroepen. 71 Over het algemeen hebben klinische studies aangetoond dat restenose na BMS-implantatie, vergelijkbaar met die bij conventionele PTCA, een piek bereikt na 3–6 maanden en verdwijnt na 1 jaar. 72
DES verlaagt de ISR-percentages verder,73 hoewel deze reductie angiografisch en klinisch afhankelijk is. De DES-polymeercoating geeft ontstekingsremmende en antiproliferatieve middelen af, remt de vorming van neointima en vertraagt ​​vasculair herstel met maanden of jaren.74 In klinische en histologische studies is aanhoudende neointimagroei waargenomen gedurende een lange follow-upperiode na DES-implantatie, een fenomeen dat bekend staat als "late catch-up"75.
Vasculaire schade tijdens PCI induceert een complex proces van ontsteking en herstel in een relatief korte periode (weken tot maanden), resulterend in endothelialisatie en neointimale bedekking. Volgens histopathologische observaties bestond neointimale hyperplasie (HMS en DES) na stentplaatsing voornamelijk uit proliferatieve gladde spiercellen in een proteoglycaanrijke extracellulaire matrix. 70
Neointimale hyperplasie is dus een herstelproces waarbij stollings- en ontstekingsfactoren betrokken zijn, evenals cellen die de proliferatie van gladde spiercellen en de vorming van extracellulaire matrix induceren. Direct na PCI zetten bloedplaatjes en fibrine zich af op de vaatwand en trekken ze leukocyten aan via een reeks celadhesiemoleculen. Rollende leukocyten hechten zich aan de aangehechte bloedplaatjes via een interactie tussen de leukocyt-integrine Mac-1 (CD11b/CD18) en bloedplaatjesglycoproteïne Ibα 53 of fibrinogeen geassocieerd met bloedplaatjesglycoproteïne IIb/IIIa. 76,77
Volgens nieuwe gegevens zijn beenmergvoorlopercellen betrokken bij vasculaire reacties en herstelprocessen. Mobilisatie van EPC vanuit het beenmerg naar het perifere bloed bevordert endotheelregeneratie en postnatale neovascularisatie. Het lijkt erop dat gladde spiervoorlopercellen uit het beenmerg (SMPC's) migreren naar de plaats van vaatletsel, wat resulteert in neointimale proliferatie. 78 Voorheen werden CD34-positieve cellen beschouwd als een vaste populatie van EPC's, maar verdere studies hebben aangetoond dat het CD34-oppervlakteantigeen inderdaad ongedifferentieerde beenmergstamcellen herkent met het vermogen om te differentiëren tot EPC's en PBMC's. Transdifferentiatie van CD34-positieve cellen naar een EPC- of SMPC-lijn is afhankelijk van de lokale omgeving; ischemische aandoeningen induceren differentiatie naar het EPC-fenotype, wat re-endothelialisatie bevordert, terwijl inflammatoire aandoeningen differentiatie induceren naar het SMPC-fenotype, wat neointimale proliferatie bevordert. 79
Diabetes verhoogt het risico op ISR met 30-50% na BMS-implantatie, en het hogere percentage restenose bij diabetische patiënten vergeleken met niet-diabetische patiënten bleef ook bestaan ​​in het DES-tijdperk. De mechanismen die aan deze observatie ten grondslag liggen, zijn waarschijnlijk multifactorieel, waaronder systemische (bijv. variabiliteit in de ontstekingsreactie) en anatomische (bijv. kleinere vaten, langere laesies, diffuse ziekte, enz.), die onafhankelijk van elkaar het risico op ISR verhogen. 70
De diameter van het bloedvat en de lengte van de laesie hadden onafhankelijk van elkaar invloed op de ISR-percentages, waarbij laesies met een kleinere diameter/langere diameter de restenosispercentages aanzienlijk verhoogden vergeleken met laesies met een grotere diameter/kortere diameter. 71
Stentplatforms van de eerste generatie vertoonden dikkere stentstutten en hogere ISR's vergeleken met stentplatforms van de tweede generatie met dunnere stutten.
Bovendien hangt de incidentie van restenosis samen met de lengte van de stent; bij stents >35 mm is de incidentie bijna twee keer zo groot als bij stents <20 mm. Bovendien hangt de incidentie van restenosis samen met de lengte van de stent; bij stents >35 mm is het aantal bijna twee keer zo groot als bij stents <20 mm. Als u dit wilt weten, kunt u een temperatuur van >35 mm verwachten met een temperatuur van <20 мм. Bovendien hangt het percentage restenosis samen met de lengte van de stent. Bij een stentlengte > 35 mm is het percentage bijna twee keer zo hoog als bij een stentlengte < 20 mm.>35 mm >35 mm >35 mm >35 mm >35 mm >35 mm >35 mm>35 mm Als u dit wilt, kunt u het volgende verwachten: >35 maanden in de toekomst больше, чем стента <20 мм. Bovendien was de frequentie van restenose afhankelijk van de lengte van de stent: de lengte van de stent > 35 mm is bijna twee keer zo lang als die van de stent < 20 mm.Ook de uiteindelijke minimale lumendiameter van de stent speelde een belangrijke rol: een kleinere uiteindelijke minimale lumendiameter voorspelde een significant verhoogd risico op restenose. 81,82
Traditioneel wordt intimale hyperplasie na BMS-implantatie als stabiel beschouwd, met een vroege piek tussen 6 maanden en 1 jaar, gevolgd door een late rustperiode. Een vroege piek van intimale groei gevolgd door intimale regressie met lumenvergroting enkele jaren na stentplaatsing is eerder gerapporteerd; rijping van gladde spiercellen en veranderingen in de extracellulaire matrix zijn voorgesteld als mogelijke mechanismen voor late neointima-regressie. 83 Langeretermijn follow-upstudies hebben echter een trifasische respons aangetoond na BMS-plaatsing met vroege restenose, intermediaire regressie en late luminale restenose. 84
In het DES-tijdperk werd late neointimale groei voor het eerst aangetoond na SES- of PES-implantatie in diermodellen. 85 Verschillende IVUS-onderzoeken hebben een vroege afname van de intimale groei aangetoond, gevolgd door een late inhaalslag in de loop van de tijd na SES- of RPE-implantatie, mogelijk als gevolg van een aanhoudend ontstekingsproces.86
Ondanks de ‘stabiliteit’ die traditioneel aan ISR wordt toegeschreven, ontwikkelt ongeveer een derde van de patiënten met BMS ISR ACS.
Nederlands Er is toenemend bewijs dat chronische ontsteking en/of endotheelinsufficiëntie progressieve neoatherosclerose induceert bij HCM en DES (voornamelijk DES van de eerste generatie), wat een belangrijk mechanisme kan zijn voor de ontwikkeling van progressieve IR of progressieve ST. Inoue et al [87] rapporteerden histologische autopsiebevindingen na implantatie van Palmaz-Schatz coronaire stents, wat suggereert dat ontsteking rond de stent nieuwe indolente atherosclerotische veranderingen binnen de stent kan bespoedigen. Andere studies10 hebben aangetoond dat restenotisch weefsel binnen 5 jaar CGM bestaat uit recent ontstane atherosclerose met of zonder peritoneale ontsteking; monsters van ACS-gevallen vertonen typische kwetsbare plaques in natieve kransslagaders Histologische blokmorfologie met schuimige macrofagen en cholesterolkristallen. Bovendien werd bij vergelijking van BMS en DES een significant verschil in tijd tot de ontwikkeling van nieuwe atherosclerose opgemerkt. 11,12 De vroegste atherosclerotische veranderingen in de infiltratie van schuimmacrofagen begonnen 4 maanden na SES-implantatie, terwijl dezelfde veranderingen in CGM-laesies na 2 jaar optraden en tot 4 jaar een zeldzame bevinding bleven. Bovendien heeft DES-stenting voor instabiele laesies zoals dunne tegmentale fibroatherosclerose (TCFA) of intimaruptuur een kortere ontwikkelingstijd vergeleken met BMS. Neoatherosclerose lijkt dus vaker voor te komen en eerder op te treden bij DES van de eerste generatie dan bij BMS, mogelijk als gevolg van een andere pathogenese.
De impact van DES van de tweede generatie, of DES, op de ontwikkeling moet nog worden onderzocht. Hoewel sommige bestaande observaties van DES88 van de tweede generatie suggereren dat er minder ontstekingen optreden, is de incidentie van neoatherosclerose vergelijkbaar vergeleken met die van de eerste generatie. Er is echter nog steeds meer onderzoek nodig.