JavaScript is momenteel uitgeschakeld in uw browser. Sommige functies van deze website werken mogelijk niet als JavaScript is uitgeschakeld.
Registreer u met uw specifieke gegevens en het geneesmiddel waarin u geïnteresseerd bent, en wij vergelijken de door u verstrekte informatie met artikelen in onze uitgebreide database. U ontvangt vervolgens direct een pdf-exemplaar per e-mail.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Afdeling Cardiologie, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Afdeling Cardiologie, Katholieke Universiteit van het Heilig Hart van Rome, Italië Samenvatting: Met geneesmiddelen gecoate stents (DES) minimaliseren de beperkingen van het gebruik van kale metalen stents (BMS) na percutane coronaire interventie. Hoewel de introductie van tweedegeneratie DES dit fenomeen lijkt te hebben verminderd in vergelijking met eerstegeneratie DES, blijven er aanzienlijke zorgen bestaan ​​over mogelijke late complicaties van stentimplantatie, zoals stenttrombose (ST) en stentresectie, stenose (SSI). ST is een potentieel catastrofale gebeurtenis die sterk is verminderd door geoptimaliseerde stentimplantatie, nieuwe stentontwerpen en dubbele antiplaatjestherapie. Het exacte mechanisme dat het ontstaan ​​ervan verklaart, wordt onderzocht en er zijn inderdaad meerdere factoren verantwoordelijk voor. In-stent restenose (ISR) bij bare metal stents (BMS) werd voorheen beschouwd als een stabiele toestand met een vroege piek van intimahyperplasie (na 6 maanden), gevolgd door een regressieperiode van meer dan een jaar. Daarentegen hebben zowel klinische als histologische studies van drug-eluting stents (DES) bewijs geleverd van aanhoudende neointimale groei gedurende een lange follow-up periode, een fenomeen dat bekend staat als het "late catch-up" fenomeen. De opvatting dat ISR een relatief goedaardige klinische aandoening is, is recentelijk weerlegd door bewijs dat patiënten met ISR acute coronaire syndromen kunnen ontwikkelen. Intracoronair beeldvormend onderzoek is een invasieve techniek om gestente atherosclerotische plaques en tekenen van vaatgenezing na stenting te identificeren, en wordt vaak gebruikt als aanvulling op diagnostische coronaire angiografie en voor interventionele procedures. Intracoronair optische coherentietomografie (OCT) wordt momenteel beschouwd als de meest geavanceerde beeldvormingsmodaliteit. Het biedt, vergeleken met intravasculaire echografie, een betere resolutie (minstens meer dan 10 keer zo hoog), waardoor een gedetailleerde karakterisering van de oppervlakkige structuur van de vaatwand mogelijk is. Het biedt, vergeleken met intravasculaire echografie, een betere resolutie (minstens meer dan 10 keer zo hoog), waardoor een gedetailleerde karakterisering van de oppervlakkige structuur van de vaatwand mogelijk is. Als het goed is, is de kans groot dat de waarde ervan groter is dan 10 раз), что позволяет детально Zorg ervoor dat het apparaat goed werkt. Het biedt, vergeleken met intravasculaire echografie, een betere resolutie (minstens meer dan 10 keer), waardoor een gedetailleerde karakterisering van de oppervlaktestructuur van de vaatwand mogelijk is.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10，允许详细表征血管壁的表面结构。Vergeleken met intravasculaire echografie biedt het een betere resolutie (minstens 10 keer hoger), waardoor een gedetailleerde karakterisering van de oppervlaktestructuur van de vaatwand mogelijk is.In vivo beeldvormingsstudies, consistent met histologische bevindingen, suggereren dat chronische ontsteking en/of endotheeldisfunctie gevorderde neoatherosclerose in HMS en DES kunnen veroorzaken. Neoatherosclerose is daarom een ​​belangrijke verdachte geworden in de pathogenese van laat stentfalen. Trefwoorden: coronaire stent, stenttrombose, restenose, neoatherosclerose.
Percutane coronaire interventie (PCI) met stents is de meest gebruikte procedure voor de behandeling van symptomatische coronaire hartziekte, en de techniek blijft zich ontwikkelen.¹ Hoewel medicijnafgivende stents (DES) de beperkingen van ongecoate stents (UES) minimaliseren, kunnen er late complicaties optreden, zoals trombose in de stent (ST) en restenose in de stent (ISR), en blijven er ernstige zorgen bestaan.^2-5
Als ST een potentieel catastrofale gebeurtenis is, is de aanname dat ISR een relatief goedaardige aandoening is, recentelijk ter discussie gesteld door bewijs voor acuut coronair syndroom (ACS) bij patiënten met ISR.
Intracoronaire optische coherentietomografie (OCT)6-9 wordt tegenwoordig beschouwd als een geavanceerde beeldvormingsmethode die een betere resolutie biedt dan intravasculaire echografie (IVUS). In vivo beeldvormingsstudies10-12, consistent met histologische bevindingen, tonen een "nieuw" vasculair responsmechanisme na stentimplantatie met de novo "neoatherosclerose" binnen BMS en DES.
In 1964 beschreven Charles Theodore Dotter en Melvin P. Judkins de eerste angioplastiek. In 1978 voerde Andreas Grunzig de eerste ballonangioplastiek uit (de oude conventionele ballonangioplastiek); het was een revolutionaire behandeling, maar had ook de nadelen van acute vaatocclusie en restenose.¹³ Dit leidde tot de ontdekking van coronaire stents: Puel en Sigwart plaatsten in 1986 de eerste coronaire stent, waarmee een stent werd geleverd om acute vaatocclusie en late systolische retractie te voorkomen.¹⁴ Hoewel deze eerste stents abrupte afsluiting van het bloedvat voorkwamen, veroorzaakten ze ernstige endotheelschade en ontsteking. Meer recent hebben twee baanbrekende studies, de Belgisch-Nederlandse Stentstudie¹⁵ en de Stent Restenosisstudie¹⁶, de veiligheid van stentplaatsing met dubbele antiplaatjestherapie (DAPT) en/of geschikte plaatsingsmethoden bepleit.^17,18 Na deze onderzoeken nam het aantal uitgevoerde PCI's aanzienlijk toe.
Het probleem van iatrogene neointimahyperplasie in de stent na plaatsing van een BMS werd echter al snel vastgesteld, wat resulteerde in restenose in 20-30% van de behandelde laesies. DES19 werd in 2001 geïntroduceerd om de noodzaak tot restenose en heroperatie te minimaliseren. DES heeft het vertrouwen van cardiologen vergroot door de behandeling mogelijk te maken van een toenemend aantal complexe laesies die voorheen alleen met een coronaire bypassoperatie konden worden behandeld. In 2005 werd bij 80-90% van alle PCI's een DES geplaatst.
Alles heeft zijn nadelen, en sinds 2005 zijn de zorgen over de veiligheid van DES van de "eerste generatie" toegenomen. Nieuwe generaties stents, zoals 20,21, zijn ontwikkeld en geïntroduceerd. 22 Sindsdien zijn de inspanningen om de prestaties van stents te verbeteren snel toegenomen, en worden er voortdurend spannende nieuwe technologieën ontdekt en snel op de markt gebracht.
Een BMS is een buis van fijn draadgaas. Na de eerste ervaringen met wandmontage, Gianturco-Roubin-montage en Palmaz-Schatz-montage zijn er nu veel verschillende BMS-systemen beschikbaar.
Er zijn drie verschillende uitvoeringen beschikbaar: serpentine, buisvormig gaas en geperforeerde buis. Bij de spiraalvormige uitvoeringen bestaan ​​metalen draden of stroken uit een ronde spiraal; bij de buisvormige uitvoeringen bestaat het gaas uit samengerold draad dat een buis vormt; de geperforeerde uitvoeringen bestaan ​​uit lasergesneden metalen buizen. Deze apparaten verschillen in samenstelling (roestvrij staal, nichroom, kobaltchroom), ontwerp (diverse vormen en breedtes van de afstandhouders, diameters en lengtes, radiale sterkte, röntgenopaciteit) en toedieningssysteem (zelfexpanderend of ballonexpanderend).
De nieuwe BMS bestaat doorgaans uit een kobalt-chroomlegering, wat resulteert in dunnere schokdempers, verbeterde rijprestaties en behoud van mechanische sterkte.
Ze bestaan ​​uit een metalen stentplatform (meestal van roestvrij staal) dat is gecoat met een polymeer dat antiproliferatieve en/of ontstekingsremmende therapeutische stoffen afgeeft.
Sirolimus (ook bekend als rapamycine) werd oorspronkelijk ontwikkeld als antischimmelmiddel. Het werkingsmechanisme ervan houdt verband met het blokkeren van de celcyclus door de overgang van de G1-fase naar de S-fase te blokkeren en de vorming van neointima te remmen. In 2001 lieten de eerste menselijke ervaringen met SES veelbelovende resultaten zien, wat leidde tot de ontwikkeling van de Cypher-stent. 23 Grote onderzoeken hebben de effectiviteit ervan aangetoond bij het voorkomen van IR. 24
Paclitaxel werd oorspronkelijk goedgekeurd voor de behandeling van eierstokkanker, maar de krachtige cytostatische eigenschappen ervan – het geneesmiddel stabiliseert microtubuli tijdens de mitose, veroorzaakt celcyclusarrest en remt neointimale vorming – maken het een geschikte stof voor Taxus Express PES. De TAXUS V- en VI-onderzoeken toonden de langetermijneffectiviteit van PES aan bij complexe coronaire hartziekten met een hoog risico. 25,26 De daaropvolgende TAXUS Liberté was voorzien van een roestvrijstalen platform voor gemakkelijke toediening.
Sterk bewijs uit twee systematische reviews en meta-analyses suggereert dat SES een voordeel heeft ten opzichte van PES vanwege lagere percentages IVR en revascularisatie van het doelvat (TVA), evenals een trend naar een toename van acute myocardinfarcten (AMI) in de PES-cohort. 27.28
Apparaten van de tweede generatie hebben een dunnere schacht, verbeterde flexibiliteit/plaatsbaarheid, verbeterde biocompatibiliteit van het polymeer/profielen voor geneesmiddelklaring en superieure re-endothelialisatiekinetiek. In de huidige praktijk zijn dit de meest geavanceerde DES-ontwerpen en de belangrijkste coronaire stents die wereldwijd worden geïmplanteerd.
Taxus Elements gaat nog een stap verder met een uniek polymeer dat is ontworpen voor maximale vroege afgifte en een nieuw platina-chroom spacer-systeem dat dunnere spacers en een verhoogde radiopaciteit mogelijk maakt. De PERSEUS 29-studie toonde vergelijkbare resultaten tussen Element en Taxus Express gedurende maximaal 12 maanden. Er zijn echter nog onvoldoende onderzoeken die taxus-elementen vergelijken met andere DES'en van de tweede generatie.
De Endeavor Zotarolimus Coated Stent (ZES) is gebaseerd op een sterker kobalt-chroom stentplatform met een hogere flexibiliteit en een kleinere stentstructuur. Zotarolimus is een sirolimus-analoog met vergelijkbare immunosuppressieve effecten, maar met een verhoogde lipofiliteit om de lokalisatie in de vaatwand te verbeteren. ZES maakt gebruik van een nieuwe fosforylcholine-polymeercoating die is ontworpen om de biocompatibiliteit te maximaliseren en ontstekingen te minimaliseren. De meeste geneesmiddelen worden in de beginfase van het letsel uitgespoeld, gevolgd door herstel van de slagader. Na de eerste ENDEAVOR-studie vergeleek de daaropvolgende ENDEAVOR III-studie ZES met SES, waarbij een hoger laat lumenverlies en hartslag werden waargenomen, maar minder ernstige cardiovasculaire voorvallen (MACE's) dan bij SES.30 De ENDEAVOR IV-studie, waarin ZES werd vergeleken met PES, vond opnieuw een hogere incidentie van SIS, maar een lagere incidentie van MI, vermoedelijk vanwege de zeer frequente ST in de ZES-groep. 31 De PROTECT-studie kon echter geen verschil aantonen in ST-frequentie tussen de Endeavor- en Cypher-stents. 32
De Endeavor Resolute is een verbeterde versie van de Endeavor-stent met een nieuw drielaags polymeer. De nieuwere Resolute Integrity (soms aangeduid als DES van de derde generatie) is gebaseerd op een nieuw platform met hogere afgiftecapaciteiten (het Integrity BMS-platform) en een nieuw, meer biocompatibel drielaags polymeer dat de initiële ontstekingsreactie kan onderdrukken en gedurende de volgende 60 dagen meer van het geneesmiddel kan afgeven. Een onderzoek waarin Resolute werd vergeleken met Xience V (everolimus-eluterende stent [EES]) toonde aan dat het Resolute-systeem even effectief was wat betreft mortaliteit en falen van de doellocatie. 33.34
Everolimus, een sirolimusderivaat, is ook een celcyclusremmer die gebruikt wordt bij de ontwikkeling van EES Xience (Multi-link Vision BMS-platform)/Promus (Platinum Chromium-platform). De SPIRIT 35-37-studie toonde verbeterde resultaten en een vermindering van MACE met Xience V vergeleken met PES, terwijl de EXCELLENT-studie aantoonde dat EES even goed was als SES in het onderdrukken van laat verlies na 9 maanden en klinische gebeurtenissen na 12 maanden. 38 Ten slotte is aangetoond dat de Xience-stent superieur is aan BMS in het geval van ST-elevatie myocardinfarct (MI). 39
EPC's vormen een subgroep van circulerende cellen die betrokken zijn bij vasculaire homeostase en endotheelherstel. Een verhoogd aantal EPC's op de plaats van vaatbeschadiging bevordert vroege re-endothelialisatie, waardoor het risico op ST mogelijk wordt verlaagd. EPC Biology's eerste stap in stentontwerp is de Genous-stent, gecoat met anti-CD34-antilichamen, die in staat zijn om circulerende EPC's te binden via hun hematopoëtische markers om re-endothelialisatie te bevorderen. Hoewel de eerste studies veelbelovend waren, wijst recent bewijs op hoge TVR-percentages. 40
Gezien de potentieel schadelijke effecten van door polymeren veroorzaakte vertraagde wondgenezing, die gepaard gaan met een verhoogd risico op ST, bieden bioresorbeerbare polymeren de voordelen van DES door de aloude zorgen over polymeerpersistentie te vermijden. Tot op heden zijn diverse bioresorbeerbare systemen goedgekeurd (bijvoorbeeld Nobori en Biomatrix, biolimus-eluterende stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), maar de literatuur die hun resultaten op lange termijn ondersteunt, is beperkt. 41
Bioabsorbeerbare materialen hebben het theoretische voordeel dat ze in eerste instantie mechanische ondersteuning bieden, rekening houdend met de elastische terugslag, en de risico's op lange termijn verminderen die gepaard gaan met bestaande metalen stents. Nieuwe technologieën hebben geleid tot de ontwikkeling van melkzuurpolymeren (poly-l-melkzuur [PLLA]), maar er zijn nog veel stentsystemen in ontwikkeling, hoewel het vinden van de ideale balans tussen medicijnafgifte en afbraakkinetiek een uitdaging blijft. De ABSORB-studie toonde de veiligheid en werkzaamheid aan van met everolimus gecoate PLLA-stents.⁴³ De herziening van de tweede generatie Absorb-stent was beter dan de vorige, met een goede follow-up van twee jaar.⁴⁴ De huidige ABSORB II-studie, de eerste gerandomiseerde studie waarin de Absorb-stent wordt vergeleken met de Xience Prime-stent, zou aanvullende gegevens moeten opleveren, en de eerste beschikbare resultaten zijn veelbelovend.⁴⁵ De ideale omstandigheden, de optimale implantatietechniek en het veiligheidsprofiel bij coronaire hartziekten moeten echter nog worden opgehelderd.
Trombose bij zowel BMS als DES heeft nadelige klinische gevolgen. In een register van patiënten bij wie DES is geïmplanteerd,47 leidde 24% van de ST-segmentverhogingen tot de dood, 60% tot een niet-fataal myocardinfarct en 7% tot instabiele angina pectoris. PCI voor acute ST-segmentverhoging is meestal suboptimaal, met een recidief in 12% van de gevallen.48
Een verlengde ST-segmentverhoging kan potentieel ongunstige klinische uitkomsten hebben. In de BASKET-LATE-studie waren de percentages cardiale mortaliteit en niet-fatale myocardinfarcten 6-18 maanden na stentplaatsing hoger in de DES-groep dan in de SMP-groep (respectievelijk 4,9% en 1,3%).20 Een meta-analyse van negen studies waarin 5261 patiënten werden gerandomiseerd naar SES, PES of BMS toonde aan dat na 4 jaar follow-up SES (0,6% versus 0%, p = 0,025) en PES (0,7%) de incidentie van zeer late ST-segmentverhoging ten opzichte van BMS met 0,2% verhoogden (p = 0,028). 49 Daarentegen werd in een meta-analyse met 5108 patiënten 21 een relatieve toename van 60% in mortaliteit of myocardinfarct gerapporteerd met SES vergeleken met BMS (p = 0,03), terwijl PES geassocieerd werd met een niet-significante toename van 15% (zie – tot 9 maanden tot 3 jaar).
Talrijke registers, gerandomiseerde studies en meta-analyses hebben het relatieve risico op ST na implantatie van BMS en DES onderzocht en tegenstrijdige resultaten gerapporteerd. In een register met 6906 patiënten die met BMS of DES werden behandeld, werden na 1 jaar follow-up geen verschillen gevonden in klinische uitkomsten of ST-percentages.⁴⁸ In een ander register met 8146 patiënten werd een verhoogd risico op aanhoudende ST van 0,6% per jaar gevonden in vergelijking met BMS.⁴⁹ Een meta-analyse van studies die SES of PES vergeleken met SMPs toonde een verhoogd risico op mortaliteit en MI met eerstegeneratie DES in vergelijking met SMPs.²¹ Een andere meta-analyse van 4545 patiënten die gerandomiseerd waren naar SES of ST tussen PES en BMS na 4 jaar follow-up,⁵⁰ Andere studies in de praktijk hebben een verhoogd risico op progressieve ST en MI aangetoond bij patiënten die met eerstegeneratie DES werden behandeld na stopzetting van DAPT.⁵¹
Gezien de tegenstrijdige gegevens concludeerden verschillende gecombineerde analyses en meta-analyses gezamenlijk dat DES en eerstegeneratie SGM niet significant verschilden in het risico op overlijden of myocardinfarct, maar dat SES en PES een verhoogd risico op zeer veel voorkomende ST hadden in vergelijking met SGM. Om het beschikbare bewijs te beoordelen, stelde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) een expertpanel aan53 dat een verklaring afgaf waarin werd erkend dat eerstegeneratie DES effectief is zoals aangegeven en dat het risico op ST in zeer vergevorderde stadia klein, maar niet significant, is. Als gevolg hiervan bevelen de FDA en de branchevereniging aan om de DAPT-periode te verlengen tot 1 jaar, hoewel er weinig bewijs is om deze bewering te ondersteunen.
Zoals eerder vermeld, zijn DES van de tweede generatie ontwikkeld met verbeterde ontwerpkenmerken. CoCr-EES heeft het meest uitgebreide klinische onderzoek ondergaan. In een meta-analyse van Baber et al.54 onder 17.101 patiënten verminderde CoCr-EES het aantal definitieve/waarschijnlijke ST-segmentverhogingen en myocardinfarcten significant in vergelijking met PES, SES en ZES na 21 maanden. Ten slotte toonden Palmerini et al. in een meta-analyse onder 16.775 patiënten aan dat CoCr-EES een significant lager risico op ST-segmentverhogingen heeft, zowel vroeg, laat als na 1 en 2 jaar, in vergelijking met andere DES in de gecombineerde analyse.55 Studies in de praktijk hebben een vermindering van het risico op ST-segmentverhogingen aangetoond met CoCr-EES in vergelijking met DES van de eerste generatie.56
Re-ZES werd vergeleken met CoCr-EES in de RESOLUTE-AC- en TWENTE-studies. 33,57 Er was geen significant verschil in mortaliteit, myocardinfarct of gedefinieerd ST-segment tussen de twee stents.
In een netwerkmeta-analyse van 50.844 patiënten, inclusief 49 RCT's,58 werd CoCr-EES geassocieerd met een significant lagere incidentie van gedefinieerde ST dan BMS, een bevinding die niet werd gezien bij andere DES; de afname was niet alleen "significant vroeg" en na 30 dagen (58). odds ratio [OR] 0,21, 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 0,11-0,42) en na 1 jaar (OR 0,27, 95% BI 0,08-0,74) en 2 jaar (OR 0,35, 95% BI 0,17-0,69). Vergeleken met PES, SES en ZES was CoCr-EES geassocieerd met een lagere ST-frequentie na 1 jaar.
Vroegtijdige ST wordt in verband gebracht met diverse factoren. De onderliggende plaquemorfologie en trombuslast lijken de uitkomst na PCI te beïnvloeden;59 diepere penetratie van de stentsteunen door prolaps van de necrotische kern (NC), een lange mediale scheur in de stent, suboptimale stenting met resterende randdissecties of significante randstenose, onvolledige appositie en onvolledige expansie van de geïmplanteerde stent kunnen het risico op ST verhogen.60 Het therapeutische regime van antiplaatjesmiddelen heeft geen substantiële invloed op de incidentie van vroege ST: in een gerandomiseerde studie waarin BMS'en werden vergeleken met DES'en, waren de percentages acute en subacute ST tijdens DAPT vergelijkbaar (<1%).61 Vroege ST lijkt dus primair verband te houden met de onderliggende behandelde laesies en met procedurele factoren. De onderliggende plaquemorfologie en trombusbelasting lijken de uitkomst na PCI te beïnvloeden;59 diepere penetratie van de stentsteunen door prolaps van de necrotische kern (NC), een lange mediale scheur in de stent, suboptimale stenting met resterende randdissecties of significante randstenose, onvolledige appositie en onvolledige expansie van de geïmplanteerde stent kunnen het risico op ST verhogen.60 Het therapeutische regime van antiplaatjesmiddelen heeft geen substantiële invloed op de incidentie van vroege ST: in een gerandomiseerde studie waarin BMS'en werden vergeleken met DES'en, waren de percentages acute en subacute ST tijdens DAPT vergelijkbaar (<1%).61 Vroege ST lijkt dus primair verband te houden met de onderliggende behandelde laesies en met procedurele factoren. Zorg ervoor dat u zich in uw omgeving bevindt en dat u zich op uw gemak kunt voelen ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями значительным краевым стенозом, неполной аппозицией en неполным расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает ST: вачастоту раннего подострого ST en DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, in het geval van een probleem met de kredietverlening en Controleer de werking. Onderliggende plaquemorfologie en trombose lijken de uitkomst na PCI te beïnvloeden;59 diepere penetratie van de stent door prolaps van de necrotische kern (NC), een lange mediale scheur in de stent, suboptimale stenting met resterende marginale delaminaties of significante marginale stenose, onvolledige appositie en onvolledige expansie van een geïmplanteerde stent kunnen het risico op ST verhogen.60 Het therapeutische regime van antiplaatjesmiddelen heeft geen significant effect op de incidentie van vroege ST: in een gerandomiseerde studie waarin BMS en DES werden vergeleken, was de incidentie van acute en subacute ST tijdens DAPT gelijk (<1%).61 Vroege ST lijkt dus primair verband te houden met onderliggende behandelde laesies en procedurele factoren.PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架,不完全并置和不完全扩张60 ST 的发生率:在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘Ik denk dat het goed is 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优 支架、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响早期的: 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 , dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发率相似（<1%） .61De onderliggende plaquemorfologie en trombose lijken de uitkomsten na PCI te beïnvloeden; 59 Diepere penetratie van de stentsteunen als gevolg van prolaps van de necrotische kern (NC), mediale rupturen in de stentlengte, secundaire dissectie met resterende randen of significante vernauwing van de randen. Optimale stenting, onvolledige appositie en onvolledige expansie60 Het antiplaatjesregime heeft geen significant effect op de vroege ST-incidentie: incidentie van acute en subacute ST tijdens DAPT in een gerandomiseerde studie waarin BMS en DES werden vergeleken. Deze zijn voornamelijk gerelateerd aan onderliggende therapeutische laesies en chirurgische factoren.
Vandaag ligt de focus op late/zeer late ST. Hoewel procedurele en technische factoren een belangrijke rol lijken te spelen bij de ontwikkeling van acute en subacute ST, lijkt het mechanisme van vertraagde trombotische gebeurtenissen complexer te zijn. Er is gesuggereerd dat bepaalde patiëntkenmerken risicofactoren kunnen zijn voor progressieve en zeer gevorderde ST: diabetes mellitus, ACS ten tijde van de initiële operatie, nierfalen, hoge leeftijd, verminderde ejectiefractie en ernstige cardiovasculaire complicaties binnen 30 dagen na de initiële operatie. Voor BMS en DES lijken procedurele variabelen zoals kleine vaatdiameter, bifurcaties, multivascuaire aandoeningen, calcificatie, volledige occlusie en lange stents geassocieerd te zijn met het risico op progressieve ST. 62,63 Een slechte respons op antiplaatjestherapie is een belangrijke risicofactor voor progressieve DES-trombose 51. Deze reactie kan het gevolg zijn van het niet naleven van de voorschriften door de patiënt, onderdosering, interacties tussen geneesmiddelen, comorbiditeiten die de geneesmiddelrespons beïnvloeden, genetisch polymorfisme op receptorniveau (met name clopidogrelresistentie) en activering van andere routes voor plaatjesactivering. Stentneoatherosclerose wordt beschouwd als een belangrijk mechanisme voor laat stentfalen, inclusief late ST64 (zie sectie "Stentneoatherosclerose"). Het intacte endotheel scheidt de getromboseerde vaatwand en stentpalen van de bloedbaan en scheidt antitrombotische en vaatverwijdende stoffen af. DES stelt de vaatwand bloot aan antiproliferatieve geneesmiddelen en een platform voor geneesmiddelafgifte, met wisselende effecten op genezing en endotheelfunctie, met een risico op late trombose. 65 Pathologische studies hebben aangetoond dat sterke polymeren van eerste generatie DES kunnen bijdragen aan chronische ontsteking, chronische fibrineafzetting, slechte endotheelgenezing en daardoor een verhoogd risico op trombose. 3 Late overgevoeligheid voor DES lijkt een ander mechanisme te zijn dat leidt tot ST. Virmani et al. [66] rapporteerden postmortale bevindingen na ST, waarbij aneurysma-expansie in het stentsegment werd waargenomen met lokale hypersensitiviteitsreacties bestaande uit T-lymfocyten en eosinofielen; deze bevindingen kunnen de invloed van onvernietigbare polymeren weerspiegelen. 67 Een slechte pasvorm van de stent kan het gevolg zijn van suboptimale stentexpansie of enkele maanden na PCI optreden. Hoewel procedurele malappositie een risicofactor is voor acute en subacute ST, kan de klinische betekenis van verworven stentmalappositie afhangen van agressieve arteriële remodellering of door medicatie geïnduceerde vertraagde genezing, maar de klinische relevantie ervan is controversieel. 68
De beschermende effecten van DES van de tweede generatie kunnen onder meer bestaan ​​uit een snellere en intactere endotheelvorming, maar ook uit verschillen in stentlegering en -structuur, dikte van de stentsteunen, polymeereigenschappen en het type, de dosis en de kinetiek van het antiproliferatieve geneesmiddel.
Vergeleken met CoCr-EES kunnen dunne (81 µm) kobalt-chroom stentstructuren, antitrombotische fluorpolymeren, een laag polymeergehalte en een lage medicijnbelading bijdragen aan lagere ST-percentages. Experimentele studies hebben aangetoond dat trombose en plaatjesafzetting significant lager zijn in met fluorpolymeren gecoate stents dan in ongecoate stents. 69 Of andere DES'en van de tweede generatie vergelijkbare eigenschappen hebben, verdient verder onderzoek.
Coronaire stents verbeteren het succes van coronaire interventies in vergelijking met traditionele percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA), die mechanische complicaties kent (vasculaire occlusie, dissectie, enz.) en een hoog percentage restenose (tot 40-50% van de gevallen). Eind jaren negentig werd bijna 70% van de PCI's uitgevoerd met BGM-implantatie. 70
BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。BMSOndanks de vooruitgang in technologie, technieken en behandelingen, bedraagt ​​het risico op restenose na BMS-implantatie ongeveer 20%, met percentages die in bepaalde subgroepen oplopen tot meer dan 40%.71 Klinische studies hebben over het algemeen aangetoond dat restenose na BMS-implantatie, net als bij conventionele PTCA, een piek bereikt na 3-6 maanden en na 1 jaar verdwijnt.72
DES verlaagt de ISR-percentages verder,73 hoewel deze verlaging afhankelijk is van angiografie en klinische bevindingen. De polymeercoating van de DES geeft ontstekingsremmende en antiproliferatieve stoffen af, remt de neointimavorming en vertraagt ​​het vaatherstel met maanden of jaren.74 In klinische en histologische studies is gedurende een lange follow-up periode na DES-implantatie aanhoudende neointimagroei waargenomen, een fenomeen dat bekend staat als "late catch-up".75
Vasculaire schade tijdens PCI induceert een complex proces van ontsteking en herstel over een relatief korte periode (weken tot maanden), resulterend in endotheelvorming en neointimale bedekking. Volgens histopathologische waarnemingen bestond neointimale hyperplasie (HMS en DES) na stentimplantatie voornamelijk uit prolifererende gladde spiercellen in een proteoglycaanrijke extracellulaire matrix. 70
Neointimale hyperplasie is dus een herstelproces waarbij stollings- en ontstekingsfactoren betrokken zijn, evenals cellen die de proliferatie van gladde spiercellen en de vorming van extracellulaire matrix induceren. Direct na PCI worden bloedplaatjes en fibrine afgezet op de vaatwand en trekken ze leukocyten aan via een reeks celadhesiemoleculen. Rollende leukocyten hechten zich aan aangehechte bloedplaatjes door een interactie tussen het leukocytenintegrine Mac-1 (CD11b/CD18) en bloedplaatjesglycoproteïne Ibα 53 of fibrinogeen geassocieerd met bloedplaatjesglycoproteïne IIb/IIIa. 76.77
Volgens nieuwe gegevens zijn beenmergprogenitorcellen betrokken bij vasculaire reacties en herstelprocessen. Mobilisatie van EPC's vanuit het beenmerg naar het perifere bloed bevordert endotheelregeneratie en postnatale neovascularisatie. Het lijkt erop dat gladde spierprogenitorcellen (SMPC's) uit het beenmerg migreren naar de plaats van vasculaire schade, wat resulteert in neointimale proliferatie. 78 Voorheen werden CD34-positieve cellen beschouwd als een vaste populatie EPC's, maar verder onderzoek heeft aangetoond dat het CD34-oppervlakteantigeen inderdaad ongedifferentieerde beenmergstamcellen herkent met het vermogen om te differentiëren in EPC's en PBMC's. Transdifferentiatie van CD34-positieve cellen naar een EPC- of SMPC-lijn is afhankelijk van de lokale omgeving; ischemische omstandigheden induceren differentiatie naar het EPC-fenotype, wat re-endothelialisatie bevordert, terwijl inflammatoire omstandigheden differentiatie naar het SMPC-fenotype induceren, wat neointimale proliferatie bevordert. 79
Diabetes verhoogt het risico op ISR met 30-50% na BMS-implantatie, en de hogere restenosefrequentie bij diabetische patiënten in vergelijking met niet-diabetische patiënten bleef ook in het DES-tijdperk bestaan. De mechanismen die aan deze observatie ten grondslag liggen, zijn waarschijnlijk multifactorieel, waaronder systemische (bijv. variabiliteit in de ontstekingsreactie) en anatomische (bijv. kleinere vaten, langere laesies, diffuse ziekte, enz.) factoren die onafhankelijk van elkaar het risico op ISR verhogen. 70
De diameter van het bloedvat en de lengte van de laesie hadden onafhankelijk van elkaar invloed op de ISR-percentages, waarbij kleinere diameters/langere laesies de restenosepercentages significant verhoogden in vergelijking met grotere diameters/kortere laesies. 71
Stentplatforms van de eerste generatie vertoonden dikkere stentsteunen en hogere ISR-waarden in vergelijking met stentplatforms van de tweede generatie met dunnere steunen.
Bovendien is de incidentie van restenose gerelateerd aan de lengte van de stent; deze is bijna twee keer zo hoog bij stents van meer dan 35 mm vergeleken met stents van minder dan 20 mm. Bovendien is de incidentie van restenose gerelateerd aan de lengte van de stent; deze is bijna twee keer zo hoog bij stents van meer dan 35 mm vergeleken met stents van minder dan 20 mm. Als u dit wilt weten, kunt u een temperatuur van >35 mm verwachten met een temperatuur van <20 мм. Daarnaast is de kans op restenose gerelateerd aan de lengte van de stent; deze kans verdubbelt bijna bij een stentlengte van >35 mm in vergelijking met een stentlengte van <20 mm.>35 mm >35 mm >35 mm >35 mm >35 mm >35 mm >35 mm>35 mm Als u dit wilt, kunt u het volgende verwachten: >35 maanden in de toekomst больше, чем стента <20 мм. Bovendien hing de frequentie van restenose af van de lengte van de stent: bij een stentlengte van >35 mm was de frequentie bijna twee keer zo hoog als bij een stentlengte van <20 mm.Ook de uiteindelijke minimale lumendiameter van de stent speelde een belangrijke rol: een kleinere uiteindelijke minimale lumendiameter voorspelde een significant verhoogd risico op restenose. 81.82
Traditioneel wordt intimahyperplasie na BMS-implantatie als stabiel beschouwd, met een vroege piek tussen 6 maanden en 1 jaar, gevolgd door een latere rustperiode. Eerder is een vroege piek van intimale groei, gevolgd door intimale regressie met lumenvergroting enkele jaren na stentimplantatie, gerapporteerd; rijping van gladde spiercellen en veranderingen in de extracellulaire matrix zijn voorgesteld als mogelijke mechanismen voor late neointimaregressie. 83 Langetermijnfollow-upstudies hebben echter een driefasige respons na BMS-plaatsing aangetoond, met vroege restenose, intermediaire regressie en late luminale restenose. 84
In het DES-tijdperk werd in diermodellen aanvankelijk late neointimale groei aangetoond na SES- of PES-implantatie. 85 Verschillende IVUS-onderzoeken hebben een vroege afname van de intimale groei laten zien, gevolgd door een latere inhaalslag na SES- of RPE-implantatie, mogelijk als gevolg van een voortdurend ontstekingsproces.86
Ondanks de "stabiliteit" die traditioneel aan ISR wordt toegeschreven, ontwikkelt ongeveer een derde van de patiënten met BMS ISR een acuut coronair syndroom (ACS).
Er is steeds meer bewijs dat chronische ontsteking en/of endotheelinsufficiëntie progressieve neoatherosclerose induceren in HCM en DES (vooral DES van de eerste generatie), wat een belangrijk mechanisme kan zijn voor de ontwikkeling van progressieve IR of progressieve ST. Inoue et al. [87] rapporteerden histologische autopsiebevindingen na implantatie van Palmaz-Schatz coronaire stents, waaruit blijkt dat ontsteking rond de stent nieuwe indolente atherosclerotische veranderingen binnen de stent kan veroorzaken. Andere studies10 hebben aangetoond dat restenotisch weefsel binnen 5 jaar CGM bestaat uit recent ontstane atherosclerose met of zonder peritoneale ontsteking; specimens van ACS-gevallen tonen typische kwetsbare plaques in natieve coronaire arteriën. Histologische blokmorfologie met schuimende macrofagen en cholesterolkristallen. Bovendien werd bij een vergelijking tussen BMS en DES een significant verschil in de tijd tot de ontwikkeling van nieuwe atherosclerose opgemerkt. 11,12 De vroegste atherosclerotische veranderingen in de vorm van infiltratie van schuimende macrofagen begonnen 4 maanden na SES-implantatie, terwijl dezelfde veranderingen in CGM-laesies pas na 2 jaar optraden en tot 4 jaar een zeldzame bevinding bleven. Bovendien heeft DES-stenting voor instabiele laesies zoals dunne tegmentale fibroatherosclerose (TCFA) of intimale ruptuur een kortere ontwikkelingstijd vergeleken met BMS. Neoatherosclerose lijkt dus vaker voor te komen en eerder op te treden bij eerstegeneratie DES dan bij BMS, mogelijk vanwege een andere pathogenese.
De impact van DES van de tweede generatie of DES op de ontwikkeling moet nog verder worden onderzocht; hoewel sommige bestaande observaties van DES van de tweede generatie wijzen op minder ontstekingen, is de incidentie van neoatherosclerose vergelijkbaar met die van de eerste generatie, maar verder onderzoek is nog steeds nodig.