Javascript është aktualisht i çaktivizuar në shfletuesin tuaj. Disa veçori të kësaj faqeje interneti nuk do të funksionojnë nëse JavaScript është i çaktivizuar.
Regjistrohuni me të dhënat tuaja specifike dhe ilaçin specifik që ju intereson, dhe ne do ta përputhim informacionin që jepni me artikujt në bazën tonë të të dhënave të gjerë dhe do t'ju dërgojmë menjëherë një kopje PDF me email.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departamenti i Kardiologjisë, Spitali i Fondacionit Poliambulanza, Brescia, 2 Departamenti i Kardiologjisë, Universiteti Katolik i Zemrës së Shenjtë të Romës, Itali Përmbledhje: Stentet e veshura me ilaçe (DES) minimizojnë kufizimet e përdorimit të stenteve metalike të zhveshura (BMS) pas ndërhyrjes koronare perkutane. Megjithatë, ndërsa futja e DES të gjeneratës së dytë duket se e ka zvogëluar këtë fenomen krahasuar me DES të gjeneratës së parë, mbeten shqetësime të konsiderueshme në lidhje me ndërlikimet e mundshme të vona të implantimit të stentit, siç janë tromboza e stentit (ST) dhe rezeksioni i stentit, stenoza (SSI). ST është një ngjarje potencialisht katastrofike që është zvogëluar shumë nga implantimi i optimizuar i stentit, dizajnet e reja të stenteve dhe terapia e dyfishtë antitrombocitare. Mekanizmi i saktë që shpjegon ndodhjen e tij është nën hetim dhe në fakt disa faktorë janë përgjegjës. ISR në BMS më parë konsiderohej një gjendje e qëndrueshme me një kulm të hershëm të hiperplazisë intimale (në 6 muaj) të ndjekur nga një periudhë regresioni prej më shumë se 1 viti. Në të kundërt, studimet klinike dhe histologjike të DES kanë demonstruar prova të rritjes persistente neointimale gjatë një periudhe të gjatë ndjekjeje, një fenomen i njohur si fenomeni i "kapjes së vonë". Nocioni që ISR është një gjendje klinike relativisht beninje është hedhur poshtë kohët e fundit nga provat se pacientët me ISR mund të zhvillojnë sindroma akute koronare. Imazheria intrakoronare është një teknikë invazive për të identifikuar pllakat aterosklerotike të stentuara dhe shenjat e shërimit të enëve të gjakut pas stentimit, dhe shpesh përdoret për të përfunduar angiografinë koronare diagnostikuese dhe për të kryer procedura ndërhyrëse. Tomografia e koherencës optike intrakoronare aktualisht konsiderohet modaliteti më i përparuar i imazherisë. Krahasuar me ultratingujt intravaskular, ai siguron rezolucion më të mirë (të paktën >10 herë), duke lejuar karakterizimin e detajuar të strukturës sipërfaqësore të murit të enës së gjakut. Krahasuar me ultratingujt intravaskular, ai siguron rezolucion më të mirë (të paktën >10 herë), duke lejuar karakterizimin e detajuar të strukturës sipërfaqësore të murit të enës së gjakut. оно обеспечивает, по сравнению со внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Krahasuar me ultratingujt intravaskular, ai siguron një rezolucion më të mirë (të paktën >10 herë), i cili lejon një karakterizim të detajuar të strukturës sipërfaqësore të murit të enës së gjakut.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10，允许详细表征血管壁的表面结构.Krahasuar me ultratingullin intravaskular, ai ofron një rezolucion më të mirë (të paktën 10 herë), gjë që lejon një karakterizim të detajuar të strukturës sipërfaqësore të murit të enës së gjakut.Studimet imazherike in vivo në përputhje me gjetjet histologjike sugjerojnë që inflamacioni kronik dhe/ose mosfunksionimi endotelial mund të shkaktojnë neoaterosklerozë të avancuar në HMS dhe DES. Kështu, neoateroskleroza është bërë një nga të dyshuarit kryesorë në patogjenezën e dështimit të vonë të stentit. Fjalët kyçe: stent koronar, trombozë e stentit, restenozë, neoaterosklerozë.
Ndërhyrja koronare perkutane (PCI) me stentë është procedura më e përdorur gjerësisht për trajtimin e sëmundjes simptomatike të arteries koronare dhe teknika vazhdon të evoluojë. 1 Edhe pse stentet me elucion ilaçesh (DES) minimizojnë kufizimet e stenteve të paveshura (UES), komplikime të vona si në trombozën e stentit (ST) dhe në restenozën e stentit (ISR) mund të ndodhin me implantimin e stentit dhe shqetësime serioze mbeten. 2-5
Nëse ST është një ngjarje potencialisht katastrofike, pranimi që ISR është një sëmundje relativisht beninje është sfiduar kohët e fundit nga provat për sindromën akute koronare (ACS) tek pacientët me ISR.
Sot, tomografia optike e koherencës intrakoronare (OCT)6-9 konsiderohet si një modalitet imazherie i teknologjisë së fundit që ofron rezolucion më të mirë sesa ultratingulli intravaskular (IVUS). Studimet imazherike in vivo10-12 në përputhje me gjetjet histologjike tregojnë një mekanizëm "të ri" të përgjigjes vaskulare pas implantimit të stentit me "neoaterosklerozë" de novo brenda BMS dhe DES.
Në vitin 1964, Charles Theodore Dotter dhe Melvin P. Judkins përshkruan angioplastinë e parë. Në vitin 1978, Andreas Grunzig kreu angioplastinë e parë me tullumbace (angioplastika e vjetër konvencionale me tullumbace); ishte një trajtim revolucionar, por kishte edhe disavantazhet e mbylljes akute vaskulare dhe restenozës. 13 Kjo çoi në zbulimin e stenteve koronare: Puel dhe Sigwart instaluan stentin e parë koronar në vitin 1986, duke siguruar një stent për të parandaluar mbylljen akute të enës dhe tërheqjen e vonë sistolike. 14 Edhe pse këto stente fillestare parandaluan mbylljen e menjëhershme të enës, ato shkaktuan dëmtime të rënda endoteliale dhe inflamacion. Kohët e fundit, dy studime historike, Studimi Belgo-Holandez i Stenteve 15 dhe Studimi i Restenozës së Stenteve 16, kanë mbështetur sigurinë e stentimit me terapi të dyfishtë antitrombocitare (DAPT) dhe/ose metodave të përshtatshme të vendosjes. 17,18 Pas këtyre provave, numri i PCI-ve të kryera u rrit ndjeshëm.
Megjithatë, problemi i hiperplazisë jatrogjenike të neointimës në stentë pas vendosjes së BMS u identifikua shpejt, duke rezultuar në ISR në 20-30% të lezioneve të trajtuara. DES19 u prezantua në vitin 2001 për të minimizuar nevojën për ristenozë dhe rioperim. DES ka rritur besimin e kardiologëve duke lejuar trajtimin e një numri në rritje të lezioneve komplekse që më parë konsideroheshin të trajtueshme me transplantim bypass të arteries koronare. Në vitin 2005, 80-90% e të gjitha PCI-ve shoqëroheshin nga DES.
Çdo gjë ka të metat e veta, dhe që nga viti 2005 shqetësimet në lidhje me sigurinë e DES-it të "gjeneratës së parë" janë rritur, stentet e gjeneratës së re si 20, 21 janë zhvilluar dhe prezantuar. 22 Që atëherë, përpjekjet për të përmirësuar performancën e stenteve janë rritur me shpejtësi, dhe teknologji të reja emocionuese kanë vazhduar të zbulohen dhe të sillen shpejt në treg.
BMS është një tub me rrjetë teli të hollë. Pas përvojës së parë me montimin në mur, montimin Gianturco-Roubin dhe montimin Palmaz-Schatz, tani janë në dispozicion shumë BMS të ndryshme.
Janë të disponueshme tre dizajne të ndryshme: serpentinë, rrjetë tubulare dhe tub me prerje. Dizajnet e spiraleve përbëhen nga tela ose shirita metalikë që formojnë një formë të rrumbullakët spiraleje; në dizajnet e rrjetës tubulare, teli i mbështjellë së bashku në një rrjetë formon një tub; dizajnet me prerje përbëhen nga tuba metalikë që janë prerë me lazer. Këto pajisje ndryshojnë në përbërje (çelik inox, nikrom, kobalt krom), dizajn (forma dhe gjerësi të ndryshme distancuesish, diametra dhe gjatësi, forcë radiale, radiopacitet) dhe sisteme administrimi (vetëzgjeruese ose të zgjerueshme me tullumbace).
Si rregull, BMS-ja e re përbëhet nga një aliazh kobalt-krom, duke rezultuar në amortizatorë më të hollë, performancë të përmirësuar të drejtimit dhe forcë mekanike të ruajtur.
Ato përbëhen nga një platformë stenti metalik (zakonisht çelik inox) dhe janë të veshura me një polimer që çliron agjentë terapeutikë anti-proliferues dhe/ose anti-inflamatorë.
Sirolimusi (i njohur edhe si rapamicinë) u zhvillua fillimisht si një agjent antifungal. Mekanizmi i veprimit të tij shoqërohet me bllokimin e përparimit të ciklit qelizor duke bllokuar kalimin nga faza G1 në fazën S dhe duke penguar formimin e neointimës. Në vitin 2001, përvoja "e parë njerëzore" me SES tregoi rezultate premtuese, duke çuar në zhvillimin e stentit Cypher. 23 Studime të mëdha kanë demonstruar efektivitetin e tij në parandalimin e IR-së. 24
Paklitakseli u miratua fillimisht për trajtimin e kancerit ovarian, por vetitë e tij të fuqishme citostatike - ilaçi stabilizon mikrotubulat gjatë mitozës, shkakton ndalimin e ciklit qelizor dhe pengon formimin e neointimës - e bëjnë atë një përbërës për Taxus Express PES. Studimet TAXUS V dhe VI demonstruan efikasitetin afatgjatë të PES në sëmundjet koronare komplekse me risk të lartë. 25,26 TAXUS Liberté që pasoi paraqiti një platformë çeliku inox për lehtësinë e administrimit.
Dëshmi të forta nga dy rishikime sistematike dhe meta-analiza sugjerojnë që SES ka një avantazh ndaj PES për shkak të shkallës më të ulët të IVR dhe revaskularizimit të enës së synuar (TVA), si dhe një tendence drejt një rritjeje të infarktit akut të miokardit (AMI) në kohortën PES. 27.28
Pajisjet e gjeneratës së dytë kanë trashësi të reduktuar të boshtit, fleksibilitet/aftësi të përmirësuar të administrimit, profile të përmirësuara të biokompatibilitetit të polimerit/pastrimit të ilaçeve dhe kinetikë superiore të riendotelializimit. Në praktikën aktuale, këto janë modelet më të përparuara të DES dhe stentet kryesore koronare të implantuara në të gjithë botën.
Taxus Elements e çon këtë një hap më tej me një polimer unik të projektuar për çlirim maksimal të hershëm dhe një sistem të ri ndarësish platin-krom që ofron ndarës më të hollë dhe radiopaciitet më të lartë. Studimi PERSEUS 29 vuri në dukje rezultate të ngjashme midis Element dhe Taxus Express për deri në 12 muaj. Megjithatë, nuk ka mjaftueshëm prova që krahasojnë elementët e titsit me DES të tjerë të gjeneratës së dytë.
Stent-i i veshur me Zotarolimus (ZES) i Endeavor bazohet në një platformë stenti më të fortë kobalt-krom me fleksibilitet më të lartë dhe një mbështetëse stenti më të vogël. Zotarolimus është një analog i sirolimusit me efekte të ngjashme imunosupresive, por me lipofilitet të shtuar për të përmirësuar lokalizimin në murin e enës së gjakut. ZES përdor një shtresë të re polimeri fosforilkoline të projektuar për të maksimizuar biokompatibilitetin dhe për të minimizuar inflamacionin. Shumica e barnave lahen në fazën fillestare të dëmtimit, e ndjekur nga riparimi arterial. Pas provës së parë ENDEAVOR, prova pasuese ENDEAVOR III krahasoi ZES me SES, e cila tregoi humbje më të lartë të lumenit të vonë dhe HR, por më pak ngjarje serioze negative kardiovaskulare (MACE) sesa SES. 30 Studimi ENDEAVOR IV që krahasoi ZES me PES gjeti përsëri një incidencë më të lartë të SIS, por një incidencë më të ulët të IM, me sa duket për shkak të ST shumë të zakonshme në grupin ZES. 31 Megjithatë, studimi PROTECT dështoi të tregonte një ndryshim në frekuencën e ST midis stent-eve Endeavor dhe Cypher. 32
Endeavor Resolute është një version i përmirësuar i stentit Endeavor me një polimer të ri me tre shtresa. Resolute Integrity (nganjëherë i referuar si DES i gjeneratës së tretë) bazohet në një platformë të re me aftësi më të larta administrimi (platforma Integrity BMS) dhe një polimer të ri me tre shtresa, më biokompatibël, që mund të shtypë përgjigjen fillestare inflamatore dhe të eluojë më shumë ilaç gjatë 60 ditëve të ardhshme. Një provë që krahasoi Resolute me Xience V (stent eluues e everolimus [EES]) tregoi se sistemi Resolute ishte po aq efektiv në aspektin e vdekshmërisë dhe dështimit të lezionit të synuar. 33.34
Everolimusi, një derivat i sirolimusit, është gjithashtu një frenues i ciklit qelizor i përdorur në zhvillimin e EES Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium). Studimi SPIRIT 35-37 tregoi rezultate të përmirësuara dhe uli MACE me Xience V krahasuar me PES, ndërsa studimi EXCELLENT tregoi se EES ishte po aq i mirë sa SES në shtypjen e humbjes së vonë në 9 muaj dhe ngjarjeve klinike në 12 muaj. 38 Së fundmi, stenti Xience është treguar superior ndaj BMS në rastin e infarktit të miokardit (MI) me ngritje të segmentit ST. 39
EPC-të janë një nëngrup i qelizave qarkulluese të përfshira në homeostazën vaskulare dhe riparimin endotelial. Rritja e EPC-së në vendin e dëmtimit vaskular do të nxisë ri-endotelializimin e hershëm, duke zvogëluar potencialisht rrezikun e ST-së. Përpjekja e parë e EPC Biology në projektimin e stenteve është stenti Genous, i veshur me antitrupa anti-CD34, i aftë të lidhet me EPC-të qarkulluese nëpërmjet shënuesve të tij hematopoietikë për të rritur ri-endotelializimin. Ndërsa studimet fillestare kanë qenë inkurajuese, provat e fundit tregojnë për shkallë të larta të TVR-së. 40
Duke pasur parasysh efektet potencialisht të dëmshme të shërimit të vonuar të shkaktuar nga polimeri që shoqërohen me rrezikun e ST, polimerët bioresorbueshëm ofrojnë përfitimet e DES duke shmangur shqetësimet e hershme në lidhje me qëndrueshmërinë e polimerit. Deri më sot, janë miratuar sisteme të ndryshme bioresorbuese (p.sh., Nobori dhe Biomatrix, stent me elucion biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), por literatura që mbështet rezultatet e tyre afatgjata është e kufizuar. 41
Materialet bioabsorbuese kanë avantazhin teorik të ofrimit të mbështetjes mekanike fillimisht kur merret në konsideratë tërheqja elastike dhe zvogëlimin e rreziqeve afatgjata që lidhen me mbështetëset metalike ekzistuese. Teknologjitë e reja kanë çuar në zhvillimin e polimereve të acidit laktik (acid poli-l-laktik [PLLA]), por shumë sisteme stentesh janë në zhvillim e sipër, megjithëse gjetja e ekuilibrit ideal midis elucionit të ilaçit dhe kinetikës së degradimit mbetet një sfidë. Studimi ABSORB demonstroi sigurinë dhe efikasitetin e stenteve PLLA të veshura me everolimus. 43 Rishikimi i stentit Absorb të gjeneratës së dytë ishte më i mirë se ai i mëparshmi me një ndjekje të mirë 2-vjeçare. 44 Studimi aktual ABSORB II, studimi i parë i rastësishëm që krahason stentin Absorb me stentin Xience Prime, duhet të ofrojë të dhëna shtesë, dhe rezultatet e para të disponueshme janë premtuese. 45 Megjithatë, kushtet ideale, teknika optimale e implantimit dhe profili i sigurisë në sëmundjen e arteries koronare duhet të sqarohen.
Tromboza si në BMS ashtu edhe në DES ka rezultate klinike negative. Në një regjistër të pacientëve të implantuar me DES,47 24% e rasteve të ST rezultuan në vdekje, 60% në IM jo-fatal dhe 7% në anginë të paqëndrueshme. PCI për ST urgjente është zakonisht jooptimale, me përsëritje në 12% të rasteve.48
ST-ja e zgjatur ka rezultate klinike potencialisht negative. Në studimin BASKET-LATE, 6-18 muaj pas vendosjes së stentit, shkallët e vdekshmërisë kardiake dhe IM jo-fatal ishin më të larta në grupin DES sesa në grupin SMP (4.9% dhe 1.3%, përkatësisht).20 Një meta-analizë e nëntë studimeve në të cilat 5261 pacientë u randomizuan në SES, PES ose BMS tregoi se pas 4 vitesh ndjekjeje, SES (0.6% kundrejt 0%, p = 0.025) dhe PES (0.7%)) rritën incidencën e ST shumë të vonë krahasuar me BMS me 0.2%, p = 0.028).49 Në të kundërt, në një meta-analizë që përfshinte 5108 pacientë,21 një rritje relative prej 60% e vdekshmërisë ose IM u raportua me SES krahasuar me BMS (p = 0.03), ndërsa PES u shoqërua me një rritje jo-signifikante prej 15% (shih - deri në 9 muaj deri në 3 vjet).
Regjistra të shumtë, studime të rastësishme dhe meta-analiza kanë shqyrtuar rrezikun relativ të ST pas implantimit të BMS dhe DES dhe kanë raportuar rezultate kontradiktore. Në një regjistër prej 6906 pacientësh të trajtuar me BMS ose DES, nuk kishte dallime në rezultatet klinike ose shkallët e ST në 1 vit ndjekjeje. 48 Në një regjistër tjetër prej 8146 pacientësh, rreziku i tepricës së vazhdueshme të ST u gjet të ishte 0.6% në vit krahasuar me BMS. 49 Një meta-analizë e studimeve që krahasojnë SES ose PES me SMP tregoi një rrezik në rritje të vdekshmërisë dhe IM me DES të gjeneratës së parë krahasuar me SMP, 21 dhe një meta-analizë tjetër e 4545 pacientëve të rastësishëm në SES ose ST midis PES dhe BMS në 4 vjet ndjekjeje. 50 Studime të tjera të botës reale kanë demonstruar një rrezik në rritje të ST dhe IM progresiv tek pacientët e trajtuar me DES të gjeneratës së parë pas ndërprerjes së DAPT. 51
Duke pasur parasysh të dhëna kontradiktore, disa analiza dhe meta-analiza të përbashkëta përcaktuan së bashku se DES dhe SGM e gjeneratës së parë nuk ndryshonin ndjeshëm në rrezikun e vdekjes ose IM, por SES dhe PES kishin një rrezik në rritje të ST shumë të zakonshme krahasuar me SGM. Për të shqyrtuar provat e disponueshme, Administrata Amerikane e Ushqimit dhe Barnave (FDA) caktoi një panel ekspertësh53 që lëshoi ​​një deklaratë duke njohur që DES e gjeneratës së parë është efektive siç është etiketuar dhe se rreziku i ST në faza shumë të avancuara është i vogël, por jo i madh. , Rritje e konsiderueshme. Si rezultat, FDA dhe shoqata rekomandojnë zgjatjen e periudhës DAPT në 1 vit, megjithëse ka pak prova për të mbështetur këtë pretendim.
Siç u përmend më parë, DES-të e gjeneratës së dytë janë zhvilluar me karakteristika të përmirësuara të dizajnit. CoCr-EES i është nënshtruar hulumtimit klinik më të gjerë. Në një meta-analizë nga Baber et al.54 të 17,101 pacientëve, CoCr-EES uli ndjeshëm ST të përcaktuar/të mundshëm dhe MI krahasuar me PES, SES dhe ZES në 21 muaj. Së fundmi, Palmerini et al. treguan në një meta-analizë të 16,775 pacientëve se CoCr-EES ka një ST të përcaktuar të hershme, të vonë, 1- dhe 2-vjeçare dukshëm më të ulët krahasuar me DES-të e tjera të grupuara. 55 Studimet në jetën reale kanë demonstruar një ulje të rrezikut të ST me CoCr-EES krahasuar me DES-të e gjeneratës së parë. 56
Re-ZES u krahasua me CoCr-EES në studimet RESOLUTE-AC dhe TWENTE. 33,57 Nuk kishte ndonjë ndryshim të rëndësishëm në vdekshmëri, infarkt miokardi ose segment ST të përcaktuar midis dy stenteve.
Në një meta-analizë rrjeti me 50,844 pacientë, duke përfshirë 49 RCT,58 CoCr-EES u shoqërua me një incidencë dukshëm më të ulët të ST të përcaktuar sesa BMS, një gjetje që nuk është parë me DES të tjera; rënia nuk ishte vetëm në "shumë herët" dhe pas 30 ditësh (58). raporti i probabilitetit [OR] 0.21, intervali i besimit 95% [CI] 0.11-0.42) dhe në 1 vit (OR 0.27, CI 95% 0.08-0.74) dhe 2 vjet (OR 0.35, CI 95% 0.17–0.69). Krahasuar me PES, SES dhe ZES, CoCr-EES u shoqërua me një shkallë më të ulët të ST në 1 vit.
ST e hershme shoqërohet me faktorë të ndryshëm. Morfologjia themelore e pllakës dhe ngarkesa e trombit duket se ndikojnë në rezultatin pas PCI-së;59 depërtimi më i thellë i struteve nga prolapsi i bërthamës nekrotike (NC), këputja e gjatë mediale brenda stentit, stentimi jooptimal me diseksione të mbetura të skajit ose stenozë të konsiderueshme të skajit, vendosja jo e plotë dhe zgjerimi jo i plotë i stentit të implantuar mund të rrisin rrezikun e ST-së.60 Regjimi terapeutik i barnave antitrombocitike nuk ndikon ndjeshëm në incidencën e ST-së së hershme: në një studim të rastësishëm që krahason BMS-të me DES-të, shkallët e ST-së akute dhe subakute gjatë DAPT-së ishin të ngjashme (<1%).61 Pra, ST-ja e hershme duket se lidhet kryesisht me lezionet themelore të trajtuara dhe me faktorët proceduralë. Morfologjia themelore e pllakës dhe ngarkesa e trombit duket se ndikojnë në rezultatin pas PCI-së;59 depërtimi më i thellë i struteve nga prolapsi i bërthamës nekrotike (NC), këputja e gjatë mediale brenda stentit, stentimi jooptimal me diseksione të mbetura të skajit ose stenozë të konsiderueshme të skajit, vendosja jo e plotë dhe zgjerimi jo i plotë i stentit të implantuar mund të rrisin rrezikun e ST-së.60 Regjimi terapeutik i barnave antitrombocitike nuk ndikon ndjeshëm në incidencën e ST-së së hershme: në një studim të rastësishëm që krahason BMS-të me DES-të, shkallët e ST-së akute dhe subakute gjatë DAPT-së ishin të ngjashme (<1%).61 Pra, ST-ja e hershme duket se lidhet kryesisht me lezionet themelore të trajtuara dhe me faktorët proceduralë. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 болье глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального, вулгарного, вулгарния стентирования со остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной позиции и неполным расширением имплантированного stenta mund të zvogëloni rrezikun ST.60 Regjimi antitrombocitarnыh preparatov nuk jep sugjerime vlijani të vlefshëm në orarin e ST: në randomizirovannom issledovanii, sravnivayuщem BMS dhe DES, disa herë më parë одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, во fillim очередь связана со лежащими в основе пролеченными поражениями и procedurnыmi faktorami. Morfologjia themelore e pllakës dhe tromboza duket se ndikojnë në rezultatin pas PCI-së;59 depërtimi më i thellë i strutit për shkak të prolapsit të bërthamës nekrotike (NC), këputjes së gjatë mediale brenda stentit, stentimit jo optimal me delaminime marginale të mbetura ose stenozë marginale të konsiderueshme, vendosjes jo të plotë dhe zgjerimit jo të plotë të një stenti të implantuar mund të rrisin rrezikun e ST.60 Regjimi terapeutik i barnave antitrombocitike nuk ndikon ndjeshëm në incidencën e ST të hershme: në një studim të rastësishëm që krahason BMS dhe DES, incidenca e ST akute dhe subakut gjatë DAPT ishte e njëjtë (<1%).61 Kështu, ST e hershme duket se lidhet kryesisht me lezionet themelore të trajtuara dhe faktorët proceduralë.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发亚急性ST 的发皼.61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； 惠 坏核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 深 的或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 小板 药物 小板 药物 的 治籍 方案 不 昽早期 的 : 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 唑生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似(<1%) .61Morfologjia themelore e pllakës dhe tromboza duket se ndikojnë në rezultatet pas PCI-së; 59 Depërtim më i thellë i strutit për shkak të prolapsit të bërthamës nekrotike (NC), këputjeve mediale në gjatësinë e stentit, diseksionit sekondar me kufij të mbetur ose ngushtimit të konsiderueshëm të kufirit. Stentimi optimal, vendosja jo e plotë dhe zgjerimi jo i plotë. 60 Regjimi antitrombocitar nuk ka efekt të rëndësishëm në incidencën e hershme të ST: incidenca e ST akute dhe subakut gjatë DAPT në një provë të rastësishme që krahason BMS dhe DES. lidhen kryesisht me lezione terapeutike themelore dhe faktorë kirurgjikalë.
Sot, fokusi është te ST e vonë/shumë e vonë. Ndërsa faktorët proceduralë dhe teknikë duket se luajnë një rol të madh në zhvillimin e ST akute dhe subakute, mekanizmi i ngjarjeve trombotike të vonuara duket të jetë më kompleks. Është sugjeruar që disa karakteristika të pacientit mund të jenë faktorë rreziku për ST progresive dhe shumë të avancuar: diabeti mellitus, ACS në kohën e operacionit fillestar, dështimi i veshkave, mosha e avancuar, fraksioni i reduktuar i ejeksionit, ngjarje të mëdha kardiake negative brenda 30 ditëve nga operacioni fillestar. Për BMS dhe DES, variablat procedurale si madhësia e enëve të vogla të gjakut, bifurkacionet, sëmundja multivaskulare, kalcifikimi, bllokimi i plotë, stentet e gjata duket se shoqërohen me rrezikun e ST progresive. 62,63 Përgjigja e dobët ndaj terapisë antitrombocitare është një faktor kryesor rreziku për trombozën progresive të DES 51. Kjo përgjigje mund të jetë për shkak të mosrespektimit të pacientit, dozës së pamjaftueshme, ndërveprimeve të barnave, sëmundjeve komorbide që ndikojnë në përgjigjen e barnave, polimorfizmit gjenetik në nivelin e receptorit (veçanërisht rezistencës ndaj klopidogrelit) dhe aktivizimit të rrugëve të tjera për aktivizimin e trombociteve. Neoateroskleroza e stentit konsiderohet një mekanizëm i rëndësishëm për dështimin e vonë të stentit, duke përfshirë ST64 të vonë (seksioni "Neoateroskleroza e stentit"). Endoteli i paprekur ndan murin e enës së gjakut të trombozuar dhe postet e stentit nga qarkullimi i gjakut dhe sekreton substanca antitrombotike dhe vazodilatuese. DES e ekspozon murin e enës ndaj ilaçeve anti-proliferative dhe një platforme çlirimi të ilaçit, me efekte të ndryshme në shërimin dhe funksionin endotelial, me një rrezik të trombozës së vonë. 65 Studimet patologjike kanë treguar se polimerët e fortë të gjeneratës së parë DES mund të kontribuojnë në inflamacion kronik, depozitim kronik të fibrinës, shërim të dobët endotelial dhe rrjedhimisht rritje të rrezikut të trombozës. 3 Hipersensibiliteti i vonë ndaj DES duket të jetë një mekanizëm tjetër që çon në ST. Virmani et al. [66] raportuan gjetje post-mortem pas ST që tregonin zgjerim të aneurizmës në segmentin e stentit me reaksione lokale të hipersensibilitetit që përbëhen nga limfocitet T dhe eozinofilet; këto gjetje mund të pasqyrojnë ndikimin e polimereve të pathyeshme. 67 Mospërshtatja e stentit mund të jetë për shkak të zgjerimit jo optimal të stentit ose të ndodhë disa muaj pas PCI. Edhe pse keqpozicioni procedural është një faktor rreziku për ST akut dhe subakut, rëndësia klinike e keqpozicionit të fituar të stentit mund të varet nga rimodelim agresiv arterial ose shërim i vonuar i shkaktuar nga ilaçet, por rëndësia e tij klinike është e diskutueshme. 68
Efektet mbrojtëse të DES të gjeneratës së dytë mund të përfshijnë endotelizim më të shpejtë dhe më të paprekur, si dhe ndryshime në lidhjen dhe strukturën e stentit, trashësinë e mbështetëses, vetitë e polimerit dhe llojin, dozën dhe kinetikën e ilaçit antiproliferativ.
Krahasuar me CoCr-EES, skelat e holla (81 µm) të stentit kobalt-krom, fluoropolimerët antitrombotikë, përmbajtja e ulët e polimerëve dhe ngarkesa me ilaçe mund të kontribuojnë në shkallë më të ulëta të ST. Studimet eksperimentale kanë treguar se tromboza dhe depozitimi i trombociteve janë dukshëm më të ulëta në stentet e veshura me fluoropolimer sesa në stentet e paveshura. 69 Nëse DES-të e tjera të gjeneratës së dytë kanë veti të ngjashme meriton studim të mëtejshëm.
Stentet koronare përmirësojnë suksesin kirurgjikal të ndërhyrjeve koronare krahasuar me angioplastinë tradicionale koronare transluminale perkutane (PTCA), e cila ka ndërlikime mekanike (bllokim vaskular, diseksion, etj.) dhe një shkallë të lartë të ristenozave (deri në 40-50% të rasteve). Deri në fund të viteve 1990, pothuajse 70% e PCI-ve kryheshin me implantim BGM. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSMegjithatë, pavarësisht përparimeve në teknologji, teknika dhe trajtime, rreziku i ristenozës pas implantimit të BMS është afërsisht 20%, me norma që tejkalojnë 40% në nëngrupe të caktuara. 71 Në përgjithësi, studimet klinike kanë treguar se ristenoza pas implantimit të BMS, e ngjashme me atë të vërejtur me PTCA konvencionale, arrin kulmin në 3-6 muaj dhe zhduket në 1 vit. 72
DES ul më tej shkallët e ISR,73 megjithëse ky reduktim varet angiografikisht dhe klinikisht. Veshja polimerike DES çliron agjentë anti-inflamatorë dhe anti-proliferativë, pengon formimin e neointimës dhe vonon riparimin vaskular me muaj ose vite.74 Në studimet klinike dhe histologjike, rritja e vazhdueshme e neointimës është vërejtur gjatë një periudhe të gjatë ndjekjeje pas implantimit të DES, një fenomen i njohur si "kapje e vonë" 75.
Dëmtimi vaskular gjatë PCI shkakton një proces kompleks inflamacioni dhe riparimi gjatë një periudhe relativisht të shkurtër kohore (javë deri në muaj), duke rezultuar në endotelizim dhe mbulim neointimal. Sipas vëzhgimeve histopatologjike, hiperplazia neointimale (HMS dhe DES) pas implantimit të stentit përbëhej kryesisht nga qeliza të muskujve të lëmuar proliferativë në një matricë jashtëqelizore të pasur me proteoglikan. 70
Kështu, hiperplazia neointimale është një proces riparimi që përfshin faktorët e koagulimit dhe inflamacionit, si dhe qelizat që shkaktojnë përhapjen e qelizave të muskujve të lëmuar dhe formimin e matricës jashtëqelizore. Menjëherë pas PCI-së, trombocitet dhe fibrina depozitohen në murin e enës së gjakut dhe tërheqin leukocitet përmes një serie molekulash të ngjitjes qelizore. Leukocitet rrotulluese ngjiten në trombocitet e bashkangjitura përmes një bashkëveprimi midis integrinës së leukociteve Mac-1 (CD11b/CD18) dhe glikoproteinës së trombociteve Ibα 53 ose fibrinogjenit të shoqëruar me glikoproteinën e trombociteve IIb/IIIa. 76.77
Sipas të dhënave të reja, qelizat progjenitore të palcës së kockave janë të përfshira në reaksionet vaskulare dhe proceset e riparimit. Mobilizimi i EPC nga palca e kockave në gjakun periferik nxit rigjenerimin endotelial dhe neovaskularizimin postnatal. Duket se qelizat progjenitore të muskulit të lëmuar të palcës së kockave (SMPC) migrojnë në vendin e dëmtimit vaskular, duke rezultuar në përhapjen neointimale. 78 Më parë, qelizat CD34-pozitive konsideroheshin si një popullatë fikse e EPC-ve, studime të mëtejshme kanë treguar se antigjeni sipërfaqësor CD34 me të vërtetë njeh qelizat burimore të padiferencuara të palcës së kockave me aftësinë për t'u diferencuar në EPC dhe PBMC. Transdiferencimi i qelizave CD34-pozitive në një linjë EPC ose SMPC varet nga mjedisi lokal; kushtet ishemike shkaktojnë diferencim drejt fenotipit EPC, i cili nxit riendotelializimin, ndërsa kushtet inflamatore shkaktojnë diferencim drejt fenotipit SMPC, i cili nxit përhapjen neointimale. 79
Diabeti rrit rrezikun e ISR me 30-50% pas implantimit të BMS, dhe shkalla më e lartë e ristenozës tek pacientët diabetikë krahasuar me ata jo-diabetikë vazhdoi gjithashtu në epokën DES. Mekanizmat që qëndrojnë në themel të këtij vëzhgimi janë me shumë gjasa shumëfaktorialë, duke përfshirë sistemikë (p.sh., ndryshueshmëria në përgjigjen inflamatore) dhe anatomikë (p.sh., enë më të vogla, lezione më të gjata, sëmundje difuze, etj.), të cilët rrisin në mënyrë të pavarur rrezikun e ISR. 70
Diametri i enës së gjakut dhe gjatësia e lezionit ndikuan në mënyrë të pavarur në shkallët e ISR-së, me diametër më të vogël/lezione më të gjata që rritën ndjeshëm shkallët e ristenozës krahasuar me diametër më të madh/lezione më të shkurtra. 71
Platformat e stenteve të gjeneratës së parë treguan mbështetëse stent më të trasha dhe ISR më të larta krahasuar me platformat e stenteve të gjeneratës së dytë me mbështetëse më të holla.
Për më tepër, incidenca e ristenozës shoqërohet me gjatësinë e stentit, pothuajse dyfishohet për gjatësitë e stentit >35 mm krahasuar me ato <20 mm. Për më tepër, incidenca e ristenozës shoqërohet me gjatësinë e stentit, pothuajse dyfishohet për gjatësitë e stentit >35 mm krahasuar me ato <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана со длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 mm по сравнению со длиной стента <20 mm. Përveç kësaj, shkalla e ristenozës lidhet me gjatësinë e stentit, pothuajse dyfishohet me gjatësinë e stentit >35 mm krahasuar me gjatësinë e stentit <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支枍も长度几乸是此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти во два раза повеќе, чем стента <20 mm. Përveç kësaj, frekuenca e ristenozës varej nga gjatësia e stentit: gjatësia e stentit >35 mm është pothuajse dyfishi i asaj të stentit <20 mm.Diametri minimal përfundimtar i lumenit të stentit luajti gjithashtu një rol të rëndësishëm: një diametër minimal përfundimtar më i vogël i lumenit parashikoi një rrezik dukshëm më të lartë të restenozës. 81.82
Tradicionalisht, hiperplazia intimale pas implantimit të BMS konsiderohet e qëndrueshme, me një kulm të hershëm midis 6 muajve dhe 1 viti, e ndjekur nga një periudhë e vonë e fjetur. Një kulm i hershëm i rritjes së intimës, i ndjekur nga regresioni i intimës me zgjerim të lumenit disa vite pas implantimit të stentit, është raportuar më parë; maturimi i qelizave të muskujve të lëmuar dhe ndryshimet në matricën jashtëqelizore janë propozuar si mekanizma të mundshëm për regresionin e vonë të neointimës. 83 Megjithatë, studimet e ndjekjes afatgjatë kanë treguar një përgjigje trefazore pas vendosjes së BMS me restenozë të hershme, regresion të ndërmjetëm dhe restenozë të vonë të luminës. 84
Në epokën DES, rritja e vonë neointimale u demonstrua fillimisht pas implantimit të SES ose PES në modelet shtazore. 85 Disa studime IVUS kanë treguar dobësim të hershëm të rritjes së intimës, e ndjekur nga një rikuperim i vonë me kalimin e kohës pas implantimit të SES ose RPE, ndoshta për shkak të një procesi inflamator të vazhdueshëm. 86
Pavarësisht "stabilitetit" që tradicionalisht i atribuohet ISR-së, rreth një e treta e pacientëve me ISR të BMS zhvillojnë ACS.
Ka gjithnjë e më shumë prova që inflamacioni kronik dhe/ose pamjaftueshmëria endoteliale shkaktojnë neoaterosklerozë progresive në HCM dhe DES (kryesisht DES e gjeneratës së parë), e cila mund të jetë një mekanizëm i rëndësishëm për zhvillimin e IR progresive ose ST progresive. Inoue et al. [87] raportuan gjetjet histologjike të autopsisë pas implantimit të stenteve koronare Palmaz-Schatz, duke sugjeruar që inflamacioni rreth stentit mund të shkaktojë ndryshime të reja aterosklerotike indolente brenda stentit. Studime të tjera10 kanë treguar se indi restenotik brenda CGM 5-vjeçare përbëhet nga aterosklerozë e filluar kohët e fundit me ose pa inflamacion peritoneal; mostrat nga rastet e ACS tregojnë pllaka tipike të ndjeshme në arteriet koronare native. Morfologjia e bllokut histologjik me makrofagë shkumëzues dhe kristale kolesteroli. Përveç kësaj, kur krahasohen BMS dhe DES, u vu re një ndryshim i rëndësishëm në kohë deri në zhvillimin e aterosklerozës së re. 11,12 Ndryshimet më të hershme aterosklerotike në infiltrimin e makrofagëve shkumëzues filluan 4 muaj pas implantimit të SES, ndërsa të njëjtat ndryshime në lezionet CGM ndodhën pas 2 vitesh dhe mbetën një gjetje e rrallë deri në 4 vjet. Përveç kësaj, vendosja e stentit DES për lezione të paqëndrueshme, siç është fibroateroskleroza e hollë tegmentale (TCFA) ose këputja e intimës, ka një kohë më të shkurtër zhvillimi krahasuar me BMS. Kështu, neoateroskleroza duket se është më e zakonshme dhe ndodh më herët në DES të gjeneratës së parë sesa në BMS, ndoshta për shkak të një patogjeneze të ndryshme.
Ndikimi i DES-it të gjeneratës së dytë ose DES-it në zhvillim mbetet për t'u eksploruar; megjithëse disa vëzhgime ekzistuese të DES88-it të gjeneratës së dytë sugjerojnë më pak inflamacion, incidenca e neoaterosklerozës është e ngjashme krahasuar me gjeneratën e parë, por studime të mëtejshme janë ende të nevojshme.