Javascript on tällä hetkellä poistettu käytöstä selaimessasi. Jotkin tämän verkkosivuston ominaisuudet eivät toimi, jos JavaScript on poistettu käytöstä.
Rekisteröidy omilla tiedoillasi ja haluamallasi lääkkeellä, niin yhdistämme antamasi tiedot laajan tietokantaamme artikkeleihin ja lähetämme sinulle PDF-kopion sähköpostitse välittömästi.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologian osasto, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Kardiologian osasto, Rooman Pyhän Sydämen katolinen yliopisto, Italia Yhteenveto: Lääkepinnoitetut stentit (DES) minimoivat paljaiden metallistenttien (BMS) käytön rajoitukset perkutaanisen sepelvaltimointervention jälkeen. Vaikka toisen sukupolven DES:n käyttöönotto näyttää vähentäneen tätä ilmiötä ensimmäisen sukupolven DES:ään verrattuna, merkittäviä huolenaiheita ovat edelleen stentin implantaation mahdolliset myöhäiset komplikaatiot, kuten stenttitromboosi (ST) ja stentin resektio, stenoosi (SSI). ST on potentiaalisesti katastrofaalinen tapahtuma, jota on huomattavasti vähennetty optimoidulla stenttiimplantaatiolla, uusilla stenttirakenteilla ja kaksoisantikoagulanttihoidolla. Tarkkaa mekanismia, joka selittää sen esiintymisen, tutkitaan parhaillaan, ja itse asiassa useat tekijät ovat siihen vastuussa. Aiemmin BMS:ssä esiintyvää ISR:ää pidettiin vakaana tilana, jossa intiman hyperplasia saavutti varhaisen huippunsa (6 kuukauden kuluttua), jota seurasi yli vuoden kestävä regressiojakso. Sitä vastoin sekä kliiniset että histologiset DES-tutkimukset ovat osoittaneet näyttöä pysyvästä neointiman kasvusta pitkän seurantajakson aikana, ilmiötä, joka tunnetaan nimellä "myöhäinen kiinniotto"-ilmiö. Käsitys siitä, että ISR on suhteellisen hyvänlaatuinen kliininen tila, on äskettäin kumottu todisteilla siitä, että ISR-potilaille voi kehittyä akuutteja sepelvaltimo-oireyhtymiä. Sepelvaltimoiden sisäinen kuvantaminen on invasiivinen tekniikka, jolla tunnistetaan stentattuja ateroskleroottisia plakkeja ja merkkejä suonen paranemisesta stentin asennuksen jälkeen, ja sitä käytetään usein diagnostisen sepelvaltimoiden varjoaineenvaihdunnan täydentämiseen ja interventionaalisten toimenpiteiden suorittamiseen. Sepelvaltimoiden sisäistä optista koherenssitomografiaa pidetään tällä hetkellä edistyneimpänä kuvantamismenetelmänä. Se tarjoaa intravaskulaariseen ultraääneen verrattuna paremman resoluution (vähintään > 10 kertaa), mikä mahdollistaa verisuonen seinämän pinnallisen rakenteen yksityiskohtaisen karakterisoinnin. Se tarjoaa intravaskulaariseen ultraääneen verrattuna paremman resoluution (vähintään > 10 kertaa), mikä mahdollistaa verisuonen seinämän pinnallisen rakenteen yksityiskohtaisen karakterisoinnin. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 разотальз), чоделельз охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Se tarjoaa intravaskulaariseen ultraääneen verrattuna paremman resoluution (vähintään > 10 kertaa), mikä mahdollistaa verisuonen seinämän pintarakenteen yksityiskohtaisen karakterisoinnin.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构.Verrattuna suonensisäiseen ultraääneen se tarjoaa paremman resoluution (vähintään 10 kertaa), mikä mahdollistaa verisuonen seinämän pintarakenteen yksityiskohtaisen karakterisoinnin.Histologisten löydösten kanssa yhdenmukaiset in vivo -kuvantamistutkimukset viittaavat siihen, että krooninen tulehdus ja/tai endoteelin toimintahäiriö voivat aiheuttaa pitkälle edenneen neoateroskleroosin HMS:ssä ja DES:ssä. Siten neoateroskleroosista on tullut ensisijainen epäilty myöhäisen stentin vikaantumisen patogeneesissä. Avainsanat: sepelvaltimotentti, stenttitromboosi, restenoosi, neoateroskleroosi.
Stentin asettama perkutaaninen sepelvaltimointerventio (PCI) on yleisimmin käytetty toimenpide oireisen sepelvaltimotaudin hoidossa, ja tekniikka kehittyy jatkuvasti. 1 Vaikka lääkeaineita eluoivat stentit (DES) minimoivat päällystämättömien stenttien (UES) rajoitukset, stentin implantaation yhteydessä voi esiintyä myöhäisiä komplikaatioita, kuten stenttitromboosia (ST) ja stenttirestenoosia (ISR), ja vakavia huolenaiheita on edelleen olemassa. 2–5
Jos sepelvaltimotukos on mahdollisesti katastrofaalinen tapahtuma, ISR:n hyväksyntää suhteellisen hyvänlaatuisena sairautena on äskettäin kyseenalaistettu todisteilla akuutista sepelvaltimo-oireyhtymästä (ACS) ISR-potilailla.
Nykyään sepelvaltimoiden sisäistä optista koherenssitomografiaa (OCT)6-9 pidetään huippuluokan kuvantamismenetelmänä, joka tarjoaa paremman resoluution kuin suonensisäinen ultraääni (IVUS). In vivo -kuvantamistutkimukset10-12, jotka ovat yhdenmukaisia ​​histologisten löydösten kanssa, osoittavat "uuden" verisuonivastemekanismin stentin implantaation jälkeen, kun BMS:ssä ja DES:ssä havaitaan de novo "neoateroskleroosi".
Vuonna 1964 Charles Theodore Dotter ja Melvin P. Judkins kuvasivat ensimmäisen pallolaajennuksen. Vuonna 1978 Andreas Grunzig suoritti ensimmäisen pallolaajennuksen (vanha perinteinen pallolaajennus); se oli mullistava hoitomuoto, mutta sillä oli myös haittoja, kuten akuutti verisuonen tukkeutuminen ja restenoosi. 13 Tämä johti sepelvaltimoiden stenttien löytämiseen: Puel ja Sigwart asensivat ensimmäisen sepelvaltimoiden stentin vuonna 1986, ja se tarjosi stentin, joka esti akuutin suonen tukkeutumisen ja myöhäisen systolisen retraktion. 14 Vaikka nämä alkuperäiset stentit estivät suonen äkillisen tukkeutumisen, ne aiheuttivat vakavia endoteelivaurioita ja tulehdusta. Viime aikoina kaksi merkittävää tutkimusta, belgialais-hollantilainen stenttitutkimus 15 ja stenttien restenoositutkimus 16, ovat puoltaneet kaksoisverihiutaleiden estohoidon (DAPT) stentin turvallisuutta ja/tai sopivia käyttöönottomenetelmiä. 17,18 Näiden kokeiden jälkeen suoritettujen PCI-toimenpiteiden määrä kasvoi merkittävästi.
BMS:n asettamisen jälkeinen iatrogeeninen neointima-hyperplasia tunnistettiin kuitenkin nopeasti, mikä johti ISR:ään 20–30 %:ssa hoidetuista leesioista. DES19 otettiin käyttöön vuonna 2001 restenoosin ja uusintaleikkauksen tarpeen minimoimiseksi. DES on lisännyt kardiologien luottamusta mahdollistamalla yhä useamman monimutkaisen leesion hoidon, joita aiemmin pidettiin hoidettavissa sepelvaltimon ohitusleikkauksella. Vuonna 2005 80–90 % kaikista PCI-toimenpiteistä tehtiin DES:n kanssa.
Kaikella on haittapuolensa, ja vuodesta 2005 lähtien huoli "ensimmäisen sukupolven" DES-stenttien turvallisuudesta on lisääntynyt, ja uuden sukupolven stenttejä, kuten 20 ja 21, on kehitetty ja otettu käyttöön. 22 Siitä lähtien pyrkimykset parantaa stenttien suorituskykyä ovat kasvaneet nopeasti, ja uusia jännittäviä teknologioita on jatkuvasti löydetty ja tuotu nopeasti markkinoille.
Asennusjärjestelmä on hienosta metalliverkosta valmistettu putki. Ensimmäisten kokemusten jälkeen seinäkiinnikkeellä, Gianturco-Roubin-kiinnikkeellä ja Palmaz-Schatz-kiinnikkeellä on nyt saatavilla monia erilaisia ​​AMS-järjestelmiä.
Saatavilla on kolmea eri mallia: serpentiinimäinen, putkimainen verkkomainen ja uritettu putkimainen. Kelamallit koostuvat metallilangoista tai -nauhoista, jotka muodostavat pyöreän kelan muodon; putkimalleissa verkoksi yhteen kääritty lanka muodostaa putken; uritetut mallit koostuvat laserleikatuista metalliputkista. Nämä laitteet vaihtelevat koostumukseltaan (ruostumaton teräs, nikromi, kobolttikromi), rakenteeltaan (erilaiset välikappaleiden muodot ja leveydet, halkaisijat ja pituudet, säteittäinen lujuus, röntgensäteilyn kestävyys) ja jakelujärjestelmiltään (itselaajeneva tai ilmapallolla laajeneva).
Uusi BMS koostuu pääsääntöisesti koboltti-kromiseoksesta, mikä johtaa ohuempiin iskunvaimentimiin, parempaan ajo-ominaisuuksiin ja säilyneeseen mekaaniseen lujuuteen.
Ne koostuvat metallisesta stenttialustasta (yleensä ruostumatonta terästä) ja ne on päällystetty polymeerillä, joka vapauttaa antiproliferatiivisia ja/tai tulehdusta estäviä terapeuttisia aineita.
Sirolimuusi (tunnetaan myös nimellä rapamysiini) kehitettiin alun perin sienilääkkeeksi. Sen vaikutusmekanismi liittyy solusyklin etenemisen estämiseen estämällä siirtyminen G1-vaiheesta S-vaiheeseen ja estämällä neointiman muodostumista. Vuonna 2001 "ensimmäinen ihmiskokemus" SES:stä osoitti lupaavia tuloksia, mikä johti Cypher-stentin kehittämiseen.23 Laajat tutkimukset ovat osoittaneet sen tehokkuuden insuliiniresistenssin ehkäisyssä.24
Paklitakseli hyväksyttiin alun perin munasarjasyövän hoitoon, mutta sen voimakkaat sytostaattiset ominaisuudet – lääke stabiloi mikrotubuluksia mitoosin aikana, aiheuttaa solusyklin pysähtymisen ja estää neointimaalin muodostumista – tekevät siitä yhdisteen Taxus Express PES:iin. TAXUS V- ja VI-tutkimukset osoittivat PES:n pitkäaikaisen tehon korkean riskin monimutkaisessa sepelvaltimotaudissa.25,26 Seuraavassa TAXUS Liberté -valmisteessa oli ruostumattomasta teräksestä valmistettu alusta helpottamaan antoa.
Kahdesta systemaattisesta katsauksesta ja meta-analyysistä saatu vahva näyttö viittaa siihen, että SES:llä on etu PES:ään verrattuna johtuen IVR:n ja kohdesuonten revaskularisaation (TVA) alhaisemmista määristä sekä akuutin sydäninfarktin (AMI) lisääntymisestä PES-kohortissa. 27.28
Toisen sukupolven laitteissa on ohennettu varren paksuus, parempi joustavuus/kuljetettavuus, paremmat polymeerien bioyhteensopivuus-/lääkeaineiden poistumisprofiilit ja erinomainen reendotelisaatiokinetiikka. Nykykäytännössä nämä ovat maailmanlaajuisesti edistyneimpiä DES-rakenteita ja tärkeimpiä sepelvaltimostenttejä.
Taxus Elements vie tämän askeleen pidemmälle ainutlaatuisella polymeerillä, joka on suunniteltu maksimaaliseen nopeaan vapautumiseen, ja uudella platina-kromi-välikappalejärjestelmällä, joka tarjoaa ohuempia välikappaleita ja lisää röntgenkontrastia. PERSEUS 29 -tutkimuksessa havaittiin samankaltaisia ​​tuloksia Elementin ja Taxus Expressin välillä jopa 12 kuukauden ajan. Marjakuusielementtejä ja muita toisen sukupolven DES-menetelmiä vertailevia tutkimuksia ei kuitenkaan ole riittävästi.
Endeavor Zotarolimus Coated Stentti (ZES) perustuu vahvempaan koboltti-kromistenttiin, jolla on suurempi joustavuus ja pienempi stenttituki. Zotarolimus on sirolimuusianalogi, jolla on samanlaisia ​​immunosuppressiivisia vaikutuksia, mutta lisääntynyt lipofiilisyys parantaakseen lokalisaatiota verisuonen seinämässä. ZES käyttää uutta fosforylkoliinipolymeeripinnoitetta, joka on suunniteltu maksimoimaan bioyhteensopivuus ja minimoimaan tulehdus. Useimmat lääkkeet huuhtoutuvat pois vamman alkuvaiheessa, minkä jälkeen valtimon korjausleikkaus tehdään. Ensimmäisen ENDEAVOR-tutkimuksen jälkeen seuraavassa ENDEAVOR III -tutkimuksessa verrattiin ZES:ää SES:ään, jossa havaittiin suurempi myöhäinen luumenin menetys ja syke, mutta vähemmän vakavia haitallisia sydän- ja verisuonitapahtumia (MACE) kuin SES:ssä.30 ENDEAVOR IV -tutkimuksessa, jossa verrattiin ZES:ää PES:ään, havaittiin jälleen suurempi SIS:n ilmaantuvuus, mutta pienempi sydäninfarktin ilmaantuvuus, oletettavasti johtuen erittäin yleisestä ST:stä ZES-ryhmässä.31 ​​PROTECT-tutkimuksessa ei kuitenkaan havaittu eroa ST-esiintymistiheydessä Endeavor- ja Cypher-stenttien välillä.32
Endeavor Resolute on parannettu versio Endeavor-stentistä, jossa on uusi kolmikerroksinen polymeeri. Uudempi Resolute Integrity (joskus kutsutaan kolmannen sukupolven DES:ksi) perustuu uuteen alustaan, jolla on paremmat kuljetusominaisuudet (Integrity BMS -alusta) ja uuteen, bioyhteensopivampaan kolmikerroksiseen polymeeriin, joka voi tukahduttaa alkuperäisen tulehdusvasteen ja eluoida enemmän lääkettä seuraavien 60 päivän aikana. Resolutea ja Xience V:tä (everolimuusia eluoiva stentti [EES]) vertaileva tutkimus osoitti, että Resolute-järjestelmä oli yhtä tehokas kuolleisuuden ja kohdelession epäonnistumisen suhteen. 33.34
Everolimuusi, sirolimuusin johdannainen, on myös solusyklin estäjä, jota käytetään EES Xience (Multi-link Vision BMS -alusta)/Promus (Platinum Chromium -alusta) -valmisteiden kehittämisessä. SPIRIT 35-37 -tutkimuksessa osoitettiin, että Xience V paransi tuloksia ja vähensi MACE-tapahtumia verrattuna PES-hoitoon, kun taas EXCELLENT-tutkimus osoitti, että EES oli yhtä hyvä kuin SES myöhäisen raskaudenkeskeytymisen estämisessä 9 kuukauden kohdalla ja kliinisten tapahtumien estämisessä 12 kuukauden kohdalla.38 Lopuksi, Xience-stentin on osoitettu olevan BMS:ää parempi ST-nousun aiheuttaman sydäninfarktin (MI) hoidossa.39
EPC-solut ovat osa verenkierrossa olevia soluja, jotka osallistuvat verisuonten homeostaasiin ja endoteelin korjaukseen. Lisääntynyt EPC-määrä verisuonivauriokohdassa edistää varhaista reendotelisaatiota, mikä voi vähentää ST:n riskiä. EPC Biologyn ensimmäinen yritys stenttien suunnittelussa on Genous-stentti, joka on päällystetty anti-CD34-vasta-aineilla, jotka kykenevät sitoutumaan verenkierrossa oleviin EPC-soluihin hematopoieettisten markkereidensa kautta ja tehostamaan reendotelisaatiota. Vaikka alustavat tutkimukset ovat olleet rohkaisevia, viimeaikainen näyttö viittaa korkeisiin TVR-lukuihin.40
Ottaen huomioon polymeerien aiheuttaman viivästyneen paranemisen mahdollisesti haitalliset vaikutukset, jotka liittyvät ST-riskiin, biohajoavat polymeerit tarjoavat DES:n edut välttämällä pitkäaikaiset huolenaiheet polymeerien pysyvyydestä. Tähän mennessä on hyväksytty useita biohajoavia järjestelmiä (esim. Nobori ja Biomatrix, biolimusta eluoiva stentti, Synergy, EES, Ultimaster, SES), mutta niiden pitkäaikaisia ​​tuloksia tukeva kirjallisuus on rajallista.41
Bioabsorboituvilla materiaaleilla on teoreettinen etu, että ne tarjoavat mekaanista tukea aluksi, kun elastinen rekyyli otetaan huomioon, ja vähentävät olemassa oleviin metallitukiin liittyviä pitkän aikavälin riskejä. Uudet teknologiat ovat johtaneet maitohappopolymeerien (poly-l-maitohappo [PLLA]) kehittämiseen, mutta monia stenttijärjestelmiä on kehitteillä, vaikka ihanteellisen tasapainon löytäminen lääkeaineen eluoitumisen ja hajoamiskinetiikan välillä on edelleen haasteellista. ABSORB-tutkimus osoitti everolimuusilla päällystettyjen PLLA-stenttien turvallisuuden ja tehokkuuden.43 Toisen sukupolven Absorb-stentin revisio oli parempi kuin edellinen, ja seuranta oli hyvä kahden vuoden ajan.44 Nykyinen ABSORB II -tutkimus, ensimmäinen satunnaistettu tutkimus, jossa verrataan Absorb-stenttiä Xience Prime -stenttiin, tarjoaa todennäköisesti lisätietoja, ja ensimmäiset saatavilla olevat tulokset ovat lupaavia.45 Ihanteelliset olosuhteet, optimaalinen implantaatiotekniikka ja turvallisuusprofiili sepelvaltimotaudissa on kuitenkin selvennettävä.
Sekä BMS:ssä että DES:ssä esiintyvällä tromboosilla on haitallisia kliinisiä tuloksia. DES-implantaatilla varustettujen potilaiden rekisterissä47 24 % ST-tapauksista johti kuolemaan, 60 % ei-fataaleihin sydäninfarkteihin ja 7 % epästabiiliin angina pectorikseen. Kiireellisen ST:n PCI-toimenpide on yleensä suboptimaalinen, ja uusiutuminen tapahtuu 12 %:ssa tapauksista.48
Pitkäaikainen ST voi mahdollisesti aiheuttaa haitallisia kliinisiä tuloksia. BASKET-LATE-tutkimuksessa 6–18 kuukautta stentin asettamisen jälkeen sydänkuolleisuuden ja ei-fataalisten sydäninfarktien määrät olivat korkeammat DES-ryhmässä kuin SMP-ryhmässä (4,9 % ja 1,3 %).20 Yhdeksän tutkimuksen meta-analyysi, joissa 5261 potilasta satunnaistettiin SES-, PES- tai BMS-ryhmään, osoitti, että neljän vuoden seurannan jälkeen SES (0,6 % vs. 0 %, p = 0,025) ja PES (0,7 %) lisäsivät hyvin myöhäisen ST:n ilmaantuvuutta BMS:ään verrattuna 0,2 %:lla, p = 0,028).49 Sitä vastoin 5108 potilaan meta-analyysissä21 raportoitiin 60 %:n suhteellinen kasvu kuolleisuudessa tai sydäninfarktissa SES-ryhmässä verrattuna BMS:ään (p = 0,03), kun taas PES-ryhmään liittyi ei-merkitsevä 15 %:n kasvu (ks. – jopa 9 kuukaudesta 3 vuoteen).
Lukuisat rekisterit, satunnaistetut tutkimukset ja meta-analyysit ovat tutkineet ST:n suhteellista riskiä BMS- ja DES-implantaation jälkeen ja raportoineet ristiriitaisia ​​tuloksia. 6906 potilaan rekisterissä, joita hoidettiin BMS:llä tai DES:llä, ei ollut eroja kliinisissä tuloksissa tai ST-tiheyksissä yhden vuoden seurannassa.48 Toisessa 8146 potilaan rekisterissä pysyvän ST-ylimäärän riskin havaittiin olevan 0,6 % vuodessa verrattuna BMS:ään.49 Meta-analyysi tutkimuksista, joissa verrattiin SES:ää tai PES:ää SMP:hen, osoitti kuolleisuuden ja sydäninfarktin riskin lisääntyneen ensimmäisen sukupolven DES:llä verrattuna SMP:hen,21 ja toinen meta-analyysi, jossa 4545 potilasta satunnaistettiin SES- tai ST-ryhmään PES:n ja BMS:n välillä neljän vuoden seurannassa.50 Muut reaalimaailman tutkimukset ovat osoittaneet etenevän ST:n ja sydäninfarktin riskin lisääntyneen ensimmäisen sukupolven DES:llä hoidetuilla potilailla DAPT-hoidon lopettamisen jälkeen.51
Ristiriitaisten tietojen vuoksi useat yhdistetyt analyysit ja meta-analyysit osoittivat yhdessä, että DES ja ensimmäisen sukupolven SGM eivät eronneet merkittävästi kuoleman tai sydäninfarktin riskissä, mutta SES:llä ja PES:llä oli lisääntynyt hyvin yleisen ST:n riski verrattuna SGM:ään. Tarkastellakseen saatavilla olevaa näyttöä Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) nimitti asiantuntijapaneelin53, joka antoi lausunnon, jossa todettiin, että ensimmäisen sukupolven DES on tehokas ohjeiden mukaisesti ja että erittäin pitkälle edenneen ST:n riski on pieni, mutta ei suuri. , Merkittävä kasvu. Tämän seurauksena FDA ja yhdistys suosittelevat DAPT-jakson pidentämistä yhteen vuoteen, vaikka tätä väitettä tukevaa näyttöä on vain vähän.
Kuten aiemmin mainittiin, toisen sukupolven DES-menetelmiä on kehitetty parannetuilla ominaisuuksilla. CoCr-EES on käynyt läpi laajimman kliinisen tutkimuksen. Baberin ym.54 tekemässä 17 101 potilaan meta-analyysissä CoCr-EES vähensi merkittävästi varmaa/todennäköistä ST:tä ja sydäninfarktia verrattuna PES:ään, SES:ään ja ZES:ään 21 kuukauden kohdalla. Lopuksi Palmerini ym. osoittivat 16 775 potilaan meta-analyysissä, että CoCr-EES:llä on merkittävästi alhaisempi varhainen, myöhäinen, 1 ja 2 vuoden määritelty ST verrattuna muihin yhdistettyihin DES-menetelmiin.55 Käytännön tutkimukset ovat osoittaneet ST:n riskin pienenemisen CoCr-EES:llä verrattuna ensimmäisen sukupolven DES:ään.56
Re-ZES:iä verrattiin CoCr-EES:ään RESOLUTE-AC- ja TWENTE-tutkimuksissa.33,57 Kahden stentin välillä ei ollut merkittävää eroa kuolleisuudessa, sydäninfarktissa tai määritellyn ST-segmentin esiintyvyydessä.
Verkostometa-analyysissä, johon osallistui 50 844 potilasta (mukaan lukien 49 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta),58 CoCr-EES liittyi merkittävästi pienempään määriteltyjen ST-oireyhtymien ilmaantuvuuteen kuin BMS:n ilmaantuvuuteen, mitä ei ole havaittu muilla DES-menetelmillä; lasku ei tapahtunut ainoastaan ​​”merkittävästi aikaisin” ja 30 päivän jälkeen (58). Riskisuhde [OR] 0,21, 95 %:n luottamusväli [LV] 0,11–0,42) sekä yhden vuoden (OR 0,27, 95 %:n LV 0,08–0,74) ja kahden vuoden (OR 0,35, 95 %:n LV 0,17–0,69) kohdalla. Verrattuna PES-, SES- ja ZES-menetelmiin, CoCr-EES liittyi alhaisempaan ST-esiintyvyyteen yhden vuoden kohdalla.
Varhainen ST liittyy useisiin tekijöihin. Taustalla olevan plakin morfologia ja trombikuorma näyttävät vaikuttavan PCI-toimenpiteen jälkeiseen lopputulokseen;59 nekroottisen ytimen (NC) prolapsin aiheuttama syvempien tukirakenteiden tunkeutuminen, stentin pitkä mediaalinen repeämä, suboptimaalinen stentti, johon liittyy jäljellä olevia reunan dissektioita tai merkittävä reunan stenoosi, epätäydellinen appositio ja implantoidun stentin epätäydellinen laajeneminen voivat lisätä ST:n riskiä.60 Verihiutaleiden vastaisten lääkkeiden hoito-ohjelma ei vaikuta merkittävästi varhaisen ST:n ilmaantuvuuteen: satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin BMS:iä ja DES:iä, akuutin ja subakuutin ST:n määrät DAPT:n aikana olivat samankaltaisia ​​(<1 %).61 Varhainen ST näyttää siis liittyvän ensisijaisesti hoidettuihin taustalla oleviin leesioihin ja toimenpideeseen liittyviin tekijöihin. Taustalla olevan plakin morfologia ja trombikuorma näyttävät vaikuttavan PCI-toimenpiteen jälkeiseen lopputulokseen;59 nekroottisen ytimen (NC) prolapsin aiheuttama syvempien tukirakenteiden tunkeutuminen, stentin pitkä mediaalinen repeämä, suboptimaalinen stentti, johon liittyy jäljellä olevia reunan dissektioita tai merkittävä reunan stenoosi, epätäydellinen appositio ja implantoidun stentin epätäydellinen laajeneminen voivat lisätä ST:n riskiä.60 Verihiutaleiden vastaisten lääkkeiden hoito-ohjelma ei vaikuta merkittävästi varhaisen ST:n ilmaantuvuuteen: satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin BMS:iä ja DES:iä, akuutin ja subakuutin ST:n määrät DAPT:n aikana olivat samankaltaisia ​​(<1 %).61 Varhainen ST näyttää siis liittyvän ensisijaisesti hoidettuihin taustalla oleviin leesioihin ja toimenpideeseen liittyviin tekijöihin. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКлобулВека;59 пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субопто стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией апипозицией имимипозицией иныным имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препарато оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS и DES, чота подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) ,61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очереза лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Taustalla olevan plakin morfologia ja tromboosi näyttävät vaikuttavan PCI-toimenpiteen jälkeiseen lopputulokseen;59 syvempi tukirakenteen tunkeutuminen nekroottisen nucleus (NC) -prolapsin vuoksi, stentin pitkä mediaalinen repeämä, suboptimaalinen stentti, johon liittyy jäljellä olevia marginaalisia delaminaatioita tai merkittävä marginaalinen stenoosi, implantoidun stentin epätäydellinen apposiaatio ja epätäydellinen laajeneminen voivat lisätä ST:n riskiä.60 Verihiutaleiden vastaisten lääkkeiden hoito-ohjelma ei vaikuta merkittävästi varhaisen ST:n ilmaantuvuuteen: satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin BMS:ää ja DES:ää, akuutin ja subakuutin ST:n ilmaantuvuus DAPT:n aikana oli sama (<1 %).61 Varhainen ST näyttää siis liittyvän ensisijaisesti hoidettuihin taustalla oleviin leesioihin ja toimenpideeseen liittyviin tekijöihin.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和会急性ST 的厇：急性ST 的厇， .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关.潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； ＿ 栿 布 坏核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、或 显着 边缘 ennätys sylissä sylissä sylissä. 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 当卓 不 昐早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似（<1 %） ,61Taustalla oleva plakin morfologia ja tromboosi näyttävät vaikuttavan PCI-toimenpiteen jälkeisiin tuloksiin;59 Syvempi tukirakenteen tunkeutuminen nekroottisen tumakkeen (NC) prolapsin vuoksi, stentin pituuden mediaalinen repeämä, sekundaarinen dissektio jäännösreunoilla tai merkittävä reunan kaventuminen Optimaalinen stentti, epätäydellinen appositio ja epätäydellinen laajennus60 Verihiutaleiden vastaisella hoidolla ei ole merkittävää vaikutusta ST:n varhaiseen ilmaantuvuuteen: akuutin ja subakuutin ST:n ilmaantuvuus DAPT:n aikana satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin BMS:ää ja DES:ää, liittyy ensisijaisesti taustalla oleviin terapeuttisiin leesioihin ja kirurgisiin tekijöihin.
Nykyään keskitytään myöhäiseen/hyvin myöhäiseen ST:hen. Vaikka toimenpideisiin ja teknisiin tekijöihin näyttää liittyvän merkittävä rooli akuutin ja subakuutin ST:n kehittymisessä, viivästyneiden tromboottisten tapahtumien mekanismi näyttää olevan monimutkaisempi. On ehdotettu, että tietyt potilasominaisuudet voivat olla riskitekijöitä etenevälle ja erittäin pitkälle edenneelle ST:lle: diabetes mellitus, ACS alkuperäisen leikkauksen aikaan, munuaisten vajaatoiminta, korkea ikä, pienentynyt ejektiofraktio, merkittävät sydäntapahtumat 30 päivän kuluessa ensimmäisestä leikkauksesta. BMS:n ja DES:n osalta toimenpideisiin liittyvät muuttujat, kuten pieni suonen koko, haaraumat, monivaskulaarinen sairaus, kalkkeutuminen, täydellinen tukkeuma ja pitkät stentit, näyttävät liittyvän etenevän ST:n riskiin. 62,63 Heikko vaste verihiutaleiden vastaiselle hoidolle on merkittävä riskitekijä etenevässä DES-tromboosissa 51. Tämä vaste voi johtua potilaan hoitomyönttömyydestä, aliannoksesta, lääkeaineiden yhteisvaikutuksista, lääkevasteeseen vaikuttavista liitännäissairauksista, reseptoritason geneettisestä polymorfismista (erityisesti klopidogreeliresistenssistä) ja muiden verihiutaleiden aktivaatioreittien aktivoitumisesta. Stentin neoateroskleroosia pidetään tärkeänä mekanismina myöhäisessä stentin vauriossa, mukaan lukien myöhäinen ST64 (osio ”Stentin neoateroskleroosi”). Ehjä endoteeli erottaa tromboituneen suonen seinämän ja stenttipylväät verenkierrosta ja erittää antitromboottisia ja vasodilatoivia aineita. DES altistaa suonen seinämän antiproliferatiivisille lääkkeille ja lääkeaineiden vapautumisalustalle, joilla on vaihtelevia vaikutuksia paranemiseen ja endoteelin toimintaan, ja lisää myöhäisen tromboosin riskiä. 65 Patologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että vahvat ensimmäisen sukupolven DES-polymeerit voivat edistää kroonista tulehdusta, kroonista fibriinin kertymistä, heikkoa endoteelin paranemista ja siten lisääntynyttä tromboosiriskiä. 3 Myöhäinen yliherkkyys DES:lle näyttää olevan toinen mekanismi, joka johtaa ST:hen. Virmani ym. [66] raportoivat post mortem -löydöksiä ST:n jälkeen, jotka osoittivat aneurysman laajenemista stenttisegmentissä ja paikallisia yliherkkyysreaktioita, jotka koostuivat T-lymfosyyteistä ja eosinofiileistä; nämä löydökset voivat heijastaa tuhoutumattomien polymeerien vaikutusta. 67 Stentin sopimattomuus voi johtua stentin suboptimaalisesta laajenemisesta tai tapahtua useita kuukausia PCI:n jälkeen. Vaikka toimenpiteeseen liittyvä virheasetelma on akuutin ja subakuutin stentin stentin taudin riskitekijä, hankitun stentin virheasennon kliininen merkitys voi riippua aggressiivisesta valtimoiden uudelleenmuodostuksesta tai lääkkeiden aiheuttamasta viivästyneestä paranemisesta, mutta sen kliininen merkitys on kiistanalainen.68
Toisen sukupolven DES:n suojaaviin vaikutuksiin voi kuulua nopeampi ja ehjempi endoteelisaatio sekä erot stenttiseoksessa ja -rakenteessa, tukirakenteen paksuudessa, polymeerien ominaisuuksissa sekä antiproliferatiivisen lääkeaineen tyypissä, annoksessa ja kinetiikassa.
CoCr-EES:ään verrattuna ohuet (81 µm) koboltti-kromistenttien tukirakenteet, antitromboottiset fluoropolymeerit, alhainen polymeeripitoisuus ja lääkeainepitoisuus voivat osaltaan alentaa ST-lukua. Kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että tromboosi ja verihiutaleiden kertymä ovat merkittävästi vähäisempiä fluoropolymeeripäällysteisissä stenteissä kuin päällystämättömissä stenteissä. 69 On syytä selvittää, onko muilla toisen sukupolven DES-materiaaleilla samanlaisia ​​ominaisuuksia.
Sepelvaltimostentit parantavat sepelvaltimotoimenpiteiden kirurgista onnistumista verrattuna perinteiseen perkutaaniseen transluminaaliseen sepelvaltimoiden pallolaajennukseen (PTCA), johon liittyy mekaanisia komplikaatioita (verisuonen tukkeuma, dissektio jne.) ja korkea restenoosien määrä (jopa 40–50 % tapauksista). 1990-luvun loppuun mennessä lähes 70 % PCI-toimenpiteistä tehtiin BGM-implantaatiolla.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为 20 %, 在特定亚组中发生率> 40 %.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSTeknologian, tekniikoiden ja hoitojen kehityksestä huolimatta BMS-implantaation jälkeisen restenoosin riski on kuitenkin noin 20 %, ja tietyissä alaryhmissä se ylittää 40 %.71 Yleisesti ottaen kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että BMS-implantaation jälkeinen restenoosi, samoin kuin tavanomaisen PTKA:n jälkeen, on huipussaan 3–6 kuukauden kuluttua ja häviää vuoden kuluessa.72
DES vähentää edelleen ISR-määriä,73 vaikkakin tämä väheneminen on angiografisesti ja kliinisesti riippuvainen. DES-polymeeripinnoite vapauttaa tulehdusta ja solujen lisääntymistä estäviä aineita, estää neointiman muodostumista ja viivästyttää verisuonten korjausta kuukausilla tai vuosilla.74 Kliinisissä ja histologisissa tutkimuksissa on havaittu pysyvää neointiman kasvua pitkän seurantajakson ajan DES-implantaation jälkeen, ilmiö, joka tunnetaan nimellä "myöhäinen kiinniotto"75.
Verisuonivaurio PCI:n aikana aiheuttaa monimutkaisen tulehdus- ja korjausprosessin suhteellisen lyhyessä ajassa (viikoista kuukausiin), mikä johtaa endoteelisoitumiseen ja neointimaalisen peittymiseen. Histopatologisten havaintojen mukaan neointimaalinen hyperplasia (HMS ja DES) stentin implantaation jälkeen koostui pääasiassa proliferatiivisista sileän lihassoluista proteoglykaanipitoisessa solunulkoisessa matriisissa. 70
Neointimaalinen hyperplasia on siis korjausprosessi, johon osallistuu hyytymis- ja tulehdustekijöitä sekä soluja, jotka indusoivat sileiden lihasten solujen lisääntymistä ja solunulkoisen matriisin muodostumista. Välittömästi PCI:n jälkeen verihiutaleet ja fibriini kerrostuvat verisuonen seinämälle ja houkuttelevat leukosyyttejä solujen adheesiomolekyylien sarjan kautta. Vierivät leukosyytit kiinnittyvät kiinnittyneisiin verihiutaleisiin leukosyytti-integriini Mac-1:n (CD11b/CD18) ja verihiutaleiden glykoproteiinin Ibα 53:n tai verihiutaleiden glykoproteiiniin IIb/IIIa liittyvän fibrinogeenin välisen vuorovaikutuksen kautta. 76.77
Uusien tietojen mukaan luuytimen kantasolut osallistuvat verisuonireaktioihin ja korjausprosesseihin. EPC-solujen mobilisoituminen luuytimestä perifeeriseen vereen edistää endoteelin uudistumista ja postnataalista neovaskularisaatiota. Näyttää siltä, ​​että luuytimen sileän lihaksen kantasolut (SMPC) kulkeutuvat verisuonivauriokohtaan, mikä johtaa neointimaaliseen proliferaatioon.78 Aiemmin CD34-positiivisia soluja pidettiin EPC-solujen kiinteänä populaationa, mutta jatkotutkimukset ovat osoittaneet, että CD34-pinta-antigeeni tunnistaa todellakin erilaistumattomat luuytimen kantasolut, joilla on kyky erilaistua EPC- ja PBMC-soluiksi. CD34-positiivisten solujen transdifferentiaatio EPC- tai SMPC-linjaksi riippuu paikallisesta ympäristöstä; iskeemiset olosuhteet indusoivat erilaistumista EPC-fenotyyppiin, mikä edistää reendoteelisaatiota, kun taas tulehdustilat indusoivat erilaistumista SMPC-fenotyyppiin, mikä edistää neointimaalista proliferaatiota.79
Diabetes lisää ISR:n riskiä 30–50 % BMS-implantaation jälkeen, ja diabeetikoilla todettiin korkeampi restenoosin määrä verrattuna ei-diabeetikkoihin myös DES-aikakaudella. Tämän havainnon taustalla olevat mekanismit ovat todennäköisesti monitekijöitä, mukaan lukien systeemiset (esim. tulehdusvasteen vaihtelu) ja anatomiset (esim. pienemmät suonet, pidemmät leesiot, diffuusi sairaus jne.), jotka itsenäisesti lisäävät ISR:n riskiä. 70
Suonen halkaisija ja leesion pituus vaikuttivat itsenäisesti ISR-lukuihin, ja pienempi halkaisija/pidemmät leesiot lisäsivät merkittävästi restenoosien määrää verrattuna suurempihalkaisijaisiin/lyhyempiin leesioihin.71
Ensimmäisen sukupolven stenttialustoissa oli paksummat stenttituet ja korkeammat ISR-arvot verrattuna toisen sukupolven stenttialustoihin, joissa oli ohuemmat tuet.
Lisäksi restenoosin esiintyvyys liittyy stentin pituuteen, ja se lähes kaksinkertaistuu yli 35 mm:n pituisilla stenteillä alle 20 mm:n pituisiin stentteihin verrattuna. Lisäksi restenoosin esiintyvyys liittyy stentin pituuteen, ja se lähes kaksinkertaistuu yli 35 mm:n pituisilla stenteillä alle 20 mm:n pituisiin stentteihin verrattuna. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента <35 мм по сравнению по сравнению мм. Lisäksi restenoosin määrä liittyy stentin pituuteen, lähes kaksinkertaistuen stentin pituuden ollessa yli 35 mm alle 20 mm:n pituiseen stenttiin verrattuna.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎生率与乎 昀此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем. <20 стента, чем. Lisäksi restenoosin esiintymistiheys riippui stentin pituudesta: yli 35 mm:n pituisen stentin pituus on lähes kaksinkertainen alle 20 mm:n pituiseen stenttiin verrattuna.Stentin lopullisella pienimmällä luumenin halkaisijalla oli myös tärkeä rooli: pienempi lopullinen pienin luumenin halkaisija ennusti merkittävästi lisääntynyttä restenoosin riskiä. 81,82
Perinteisesti intiman hyperplasiaa BMS-implantaation jälkeen pidetään vakaana, ja sen varhainen huippu on 6 kuukauden ja 1 vuoden välillä, jota seuraa myöhäinen lepotila. Aikaisemmin on raportoitu intiman kasvun varhaista huippua, jota seuraa intiman regressio ja luumenin laajeneminen useita vuosia stentin implantaation jälkeen; sileiden lihassolujen kypsymistä ja solunulkoisen matriisin muutoksia on ehdotettu mahdollisiksi mekanismeiksi myöhäiselle neointiman regressiolle.83 Pidemmän aikavälin seurantatutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet kolmivaiheisen vasteen BMS-implantaation jälkeen, johon liittyy varhainen restenoosi, välivaiheen regressio ja myöhäinen luminaalinen restenoosi.84
DES-aikakaudella myöhäistä neointimaalisen kasvun havaittiin alun perin eläinmalleissa SES- tai PES-implantaation jälkeen.85 Useissa IVUS-tutkimuksissa on osoitettu intimaalisen kasvun varhaista hidastumista, jota seuraa myöhäinen kiinnikuroutuminen ajan myötä SES- tai RPE-implantaation jälkeen, mahdollisesti jatkuvan tulehdusprosessin vuoksi.86
Vaikka ISR:ään perinteisesti yhdistetään ”vakaus”, noin kolmannekselle BMS-potilaista, joilla on ISR, kehittyy ACS.
On yhä enemmän näyttöä siitä, että krooninen tulehdus ja/tai endoteelin vajaatoiminta aiheuttavat etenevää neoateroskleroosia HCM:ssä ja DES:ssä (pääasiassa ensimmäisen sukupolven DES), mikä voi olla tärkeä mekanismi etenevän insuliiniresistenssin tai etenevän ST:n kehittymiselle. Inoue ym. [87] raportoivat histologisia ruumiinavauslöydöksiä Palmaz-Schatz-sepelvaltimostenttien implantaation jälkeen, mikä viittaa siihen, että stentin ympärillä oleva tulehdus voi laukaista uusia indolentteja ateroskleroottisia muutoksia stentin sisällä. Muut tutkimukset10 ovat osoittaneet, että restenoottinen kudos 5 vuoden jatkuvan sepelvaltimoiden stentin sisällä koostuu äskettäin alkaneesta ateroskleroosista, johon voi liittyä vatsakalvon tulehdus; ACS-tapausten näytteissä näkyy tyypillisiä haavoittuvia plakkeja natiiveissa sepelvaltimoissa. Histologinen lohkomorfologia, jossa on vaahtomaisia ​​makrofageja ja kolesterolikiteitä. Lisäksi BMS:ää ja DES:ää verrattaessa havaittiin merkittävä ero ajassa uusien ateroskleroosien kehittymiseen.11,12 Varhaisimmat ateroskleroottiset muutokset vaahtomaisten makrofagien infiltraatiossa alkoivat 4 kuukautta SES-implantaation jälkeen, kun taas samat muutokset CGM-leesioissa tapahtuivat 2 vuoden kuluttua ja pysyivät harvinaisena löydöksenä jopa 4 vuoteen asti. Lisäksi DES-stentin asentaminen epästabiileihin leesioihin, kuten ohueen tegmentaalifibroateroskleroosiin (TCFA) tai intiman repeämään, kehittyy lyhyemmässä ajassa kuin BMS. Siten neoateroskleroosi näyttää olevan yleisempää ja ilmenevän aikaisemmin ensimmäisen sukupolven DES-stenteissä kuin BMS:ssä, mahdollisesti johtuen erilaisesta patogeneesistä.
Toisen sukupolven DES:n tai DES:n vaikutusta kehitykseen on vielä tutkittava; vaikka jotkin toisen sukupolven DES88:n olemassa olevat havainnot viittaavat vähäisempään tulehdukseen, neoateroskleroosin esiintyvyys on samanlainen kuin ensimmäisen sukupolven, mutta lisätutkimuksia tarvitaan vielä.