В вашем браузере в данный момент отключен JavaScript. Некоторые функции этого сайта не будут работать, если JavaScript отключен.
Зарегистрируйтесь, указав свои конкретные данные и интересующий вас препарат, и мы сопоставим предоставленную вами информацию со статьями в нашей обширной базе данных и немедленно вышлем вам PDF-копию по электронной почте.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурцотта, 2 Карло Трани, 2 Орнелла Леонци, 1 Клаудио Кучча, 1 Филиппо Креа2 1 Отделение кардиологии, больница Фонда Полиамбуланца, Брешиа, 2 Отделение кардиологии, Католический университет Святого Сердца в Риме, Италия. Резюме: Стенты с лекарственным покрытием (DES) минимизируют ограничения использования стентов без покрытия (BMS) после чрескожного коронарного вмешательства. Однако, хотя внедрение DES второго поколения, по-видимому, уменьшило это явление по сравнению с DES первого поколения, сохраняются серьезные опасения по поводу возможных поздних осложнений имплантации стента, таких как тромбоз стента (ТС) и резекция стента, стеноз (SSI). ТС — потенциально катастрофическое событие, частота которого значительно снизилась благодаря оптимизированной имплантации стентов, новым конструкциям стентов и двойной антиагрегантной терапии. Точный механизм, объясняющий его возникновение, находится в стадии исследования, и действительно, за это ответственны несколько факторов. Ранее считалось, что рестеноз внутри стента (ISR) при использовании стентов без лекарственного покрытия (BMS) представляет собой стабильное состояние с ранним пиком гиперплазии интимы (через 6 месяцев), за которым следует период регрессии более 1 года. В отличие от этого, как клинические, так и гистологические исследования стентов с лекарственным покрытием (DES) продемонстрировали признаки стойкого роста неоинтимы в течение длительного периода наблюдения, явление, известное как «поздний компенсаторный рост». Представление о том, что ISR является относительно доброкачественным клиническим состоянием, недавно было опровергнуто данными о том, что у пациентов с ISR могут развиваться острые коронарные синдромы. Внутрикоронарная визуализация — это инвазивная методика для выявления атеросклеротических бляшек после стентирования и признаков заживления сосудов, и часто используется для завершения диагностической коронарной ангиографии и проведения интервенционных процедур. Внутрикоронарная оптическая когерентная томография в настоящее время считается наиболее передовым методом визуализации. По сравнению с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием, оно обеспечивает лучшее разрешение (как минимум, более чем в 10 раз), позволяя детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. По сравнению с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием, оно обеспечивает лучшее разрешение (как минимум, более чем в 10 раз), позволяя детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым исследованием, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), которое позволяет детально охарактеризовать поверхностностную структуру стенки сосуда. По сравнению с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием, оно обеспечивает лучшее разрешение (как минимум, более чем в 10 раз), что позволяет детально охарактеризовать структуру поверхности стенки сосуда.与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率（至少> 10倍）, 允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率（至少> 10）, 允许详细表征血管壁的表面结构.По сравнению с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием, оно обеспечивает лучшее разрешение (как минимум в 10 раз), что позволяет детально охарактеризовать структуру поверхности стенки сосуда.Исследования in vivo с использованием методов визуализации, результаты которых согласуются с гистологическими данными, позволяют предположить, что хроническое воспаление и/или эндотелиальная дисфункция могут вызывать прогрессирующий неоатеросклероз при использовании стентов с высоким содержанием гиалуроновой кислоты (HMS) и стентов с лекарственным покрытием (DES). Таким образом, неоатеросклероз стал одним из основных факторов, подозреваемых в патогенезе поздней недостаточности стента. Ключевые слова: коронарный стент, тромбоз стента, рестеноз, неоатеросклероз.
Чрескожная коронарная интервенция (ЧКИ) с установкой стента является наиболее широко используемой процедурой для лечения симптоматической ишемической болезни сердца, и эта методика продолжает развиваться.¹ Хотя стенты с лекарственным покрытием (СЛП) минимизируют ограничения стентов без покрытия (СЛП), при имплантации стента могут возникать поздние осложнения, такие как тромбоз стента (ТС) и рестеноз стента (РСС), и серьезные опасения сохраняются.^2-5
Если тромбоз левого желудочка является потенциально катастрофическим событием, то представление о том, что рестеноз внутри стента является относительно доброкачественным заболеванием, недавно было поставлено под сомнение данными о наличии острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с рестенозом внутри стента. четыре
Сегодня внутрикоронарная оптическая когерентная томография (ОКТ)6-9 считается передовым методом визуализации, обеспечивающим лучшее разрешение, чем внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Исследования in vivo10-12, результаты которых согласуются с гистологическими данными, показывают «новый» механизм сосудистой реакции после имплантации стента с возникновением de novo «неоатеросклероза» в стентах без лекарственного покрытия (BMS) и стентах с лекарственным покрытием (DES).
В 1964 году Чарльз Теодор Доттер и Мелвин П. Джадкинс описали первую ангиопластику. В 1978 году Андреас Грюнциг выполнил первую баллонную ангиопластику (старую традиционную баллонную ангиопластику); это было революционное лечение, но оно также имело недостатки, такие как острое закрытие сосуда и рестеноз. 13 Это привело к открытию коронарных стентов: Пуэль и Сигварт установили первый коронарный стент в 1986 году, обеспечив стент для предотвращения острого закрытия сосуда и поздней систолической ретракции. 14 Хотя эти первые стенты предотвращали внезапное закрытие сосуда, они вызывали серьезное повреждение эндотелия и воспаление. Совсем недавно два знаковых исследования, Бельгийско-голландское исследование стентов 15 и Исследование рестеноза стентов 16, подтвердили безопасность стентирования с двойной антиагрегантной терапией (DAPT) и/или соответствующих методов установки. 17,18 После этих испытаний количество проведенных ЧКВ значительно увеличилось.
Однако быстро была выявлена ​​проблема ятрогенной гиперплазии неоинтимы внутри стента после установки стентов без лекарственного покрытия, приводящая к рестенозу в 20–30% случаев лечения. В 2001 году были внедрены стенты с лекарственным покрытием (DES19) для минимизации необходимости рестеноза и повторных операций. DES повысили уверенность кардиологов, позволив лечить все большее число сложных поражений, которые ранее считались излечимыми с помощью аортокоронарного шунтирования. В 2005 году 80–90% всех чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) сопровождались применением DES.
У всего есть свои недостатки, и с 2005 года опасения по поводу безопасности стентов с лекарственным покрытием «первого поколения» усилились, были разработаны и внедрены стенты нового поколения, такие как 20,21. 22 С тех пор усилия по улучшению характеристик стентов быстро росли, и продолжали открываться и быстро выводиться на рынок новые перспективные технологии.
Система управления освещением (BMS) представляет собой трубку из тонкой проволочной сетки. После первоначального опыта использования настенных креплений, креплений Gianturco-Roubin и Palmaz-Schatz, в настоящее время доступно множество различных систем BMS.
Доступны три различных конструкции: змеевидная, трубчатая сетка и трубка с прорезями. Спиральные конструкции состоят из металлических проволок или полос, образующих круглую спираль; в трубчатых сетчатых конструкциях проволока скручивается в сетку, образуя трубку; конструкции с прорезями представляют собой металлические трубки, вырезанные лазером. Эти устройства различаются по составу (нержавеющая сталь, нихром, кобальтохром), конструкции (различные формы и ширина разделителей, диаметры и длины, радиальная прочность, рентгеноконтрастность) и системам доставки (саморасширяющиеся или расширяющиеся с помощью баллона).
Как правило, новая система управления кузовом (BMS) состоит из кобальтово-хромового сплава, что приводит к уменьшению толщины стоек, улучшению ходовых характеристик и сохранению механической прочности.
Они состоят из металлической платформы (обычно из нержавеющей стали) и покрыты полимером, который высвобождает антипролиферативные и/или противовоспалительные терапевтические агенты.
Сиролимус (также известный как рапамицин) изначально был разработан как противогрибковое средство. Механизм его действия связан с блокированием прогрессирования клеточного цикла путем блокирования перехода из фазы G1 в фазу S и ингибирования образования неоинтимы. В 2001 году «первый опыт применения SES на людях показал многообещающие результаты, что привело к разработке стента Cypher. 23 Крупные исследования продемонстрировали его эффективность в предотвращении ишемически-реперфузионного повреждения. 24
Паклитаксел изначально был одобрен для лечения рака яичников, но его мощные цитостатические свойства — препарат стабилизирует микротрубочки во время митоза, вызывает остановку клеточного цикла и ингибирует образование неоинтимы — сделали его идеальным компонентом для препарата Taxus Express PES. Исследования TAXUS V и VI продемонстрировали долгосрочную эффективность PES при высоком риске сложных коронарных заболеваний сердца. 25,26 Последующая разработка TAXUS Liberté отличалась платформой из нержавеющей стали для удобства введения.
Убедительные данные, полученные в результате двух систематических обзоров и метаанализов, свидетельствуют о том, что стенты с лекарственным покрытием (SES) имеют преимущество перед стентами с лекарственным покрытием (PES) из-за более низких показателей внутрисосудистой реваскуляризации (IVR) и реваскуляризации целевого сосуда (TVA), а также тенденции к увеличению частоты острого инфаркта миокарда (ОИМ) в группе пациентов, получавших PES. 27.28
Устройства второго поколения отличаются уменьшенной толщиной стержня, улучшенной гибкостью/удобством установки, улучшенной биосовместимостью полимеров/профилями выведения лекарственных препаратов и превосходной кинетикой реэндотелизации. В настоящее время это самые передовые конструкции стентов с лекарственным покрытием и основные коронарные стенты, имплантируемые во всем мире.
Компания Taxus Elements делает еще один шаг вперед, используя уникальный полимер, разработанный для максимального раннего высвобождения, и новую платино-хромовую систему разделителей, обеспечивающую более тонкие разделители и повышенную рентгеноконтрастность. В исследовании PERSEUS 29 были отмечены схожие результаты между Element и Taxus Express в течение до 12 месяцев. Однако недостаточно исследований, сравнивающих элементы из тиса с другими DES второго поколения.
Стент Endeavor с покрытием из зотаролимуса (ZES) основан на более прочной кобальт-хромовой платформе с большей гибкостью и меньшим диаметром стойки стента. Зотаролимус — аналог сиролимуса с аналогичным иммуносупрессивным действием, но с повышенной липофильностью для улучшения локализации в стенке сосуда. В ZES используется новое полимерное покрытие из фосфохолина, разработанное для максимальной биосовместимости и минимизации воспаления. Большая часть лекарственных препаратов вымывается на начальной стадии повреждения, после чего происходит восстановление артерии. После первого исследования ENDEAVOR, последующее исследование ENDEAVOR III сравнило ZES с SES, которое показало более высокую позднюю потерю просвета и ЧСС, но меньшее количество серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE), чем SES. 30 Исследование ENDEAVOR IV, сравнивающее ZES с PES, снова выявило более высокую частоту SIS, но более низкую частоту ИМ, предположительно из-за очень частого тромбоза стента в группе ZES. 31 Однако исследование PROTECT не смогло продемонстрировать разницу в частоте тромбоза стента между стентами Endeavor и Cypher. 32
Endeavor Resolute — это улучшенная версия стента Endeavor с новым трехслойным полимером. Более новая модель Resolute Integrity (иногда называемая DES третьего поколения) основана на новой платформе с более высокими возможностями доставки (платформа Integrity BMS) и новом, более биосовместимом трехслойном полимере, который может подавлять начальную воспалительную реакцию и высвобождать большее количество препарата в течение следующих 60 дней. Исследование, сравнивающее Resolute с Xience V (стент с высвобождением эверолимуса [EES]), показало, что система Resolute была одинаково эффективна с точки зрения смертности и неудач лечения целевого поражения. 33.34
Эверолимус, производное сиролимуса, также является ингибитором клеточного цикла и используется при разработке стентов EES Xience (платформа Multi-link Vision BMS)/Promus (платформа Platinum Chromium). Исследование SPIRIT 35-37 продемонстрировало улучшение результатов и снижение частоты серьезных сердечно-сосудистых событий (MACE) при использовании Xience V по сравнению со стентами PES, в то время как исследование EXCELLENT показало, что EES так же эффективен, как и SES, в подавлении поздней потери просвета сосуда через 9 месяцев и клинических событий через 12 месяцев. 38 Наконец, было показано, что стент Xience превосходит стенты BMS при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. 39
Эндотелиальные клетки-предшественники (ЭКП) — это подгруппа циркулирующих клеток, участвующих в сосудистом гомеостазе и восстановлении эндотелия. Увеличение количества ЭКП в месте повреждения сосудов способствует ранней реэндотелизации, потенциально снижая риск тромбоза стента. Первая разработка компании EPC Biology в области стентирования — это стент Genous, покрытый антителами к CD34, способными связывать циркулирующие ЭКП через их гематопоэтические маркеры для усиления реэндотелизации. Хотя первоначальные исследования были обнадеживающими, последние данные указывают на высокие показатели повторной реваскуляризации сосуда. 40
Учитывая потенциально вредные последствия замедленного заживления, вызванного полимерами и связанного с риском тромбоза стента, биоразлагаемые полимеры предлагают преимущества стентов с лекарственным покрытием, избегая давних опасений по поводу стойкости полимеров. На сегодняшний день одобрены различные биоразлагаемые системы (например, Nobori и Biomatrix, стенты с высвобождением биолимуса, Synergy, EES, Ultimaster, SES), но литература, подтверждающая их долгосрочные результаты, ограничена. 41
Биоразлагаемые материалы теоретически обладают преимуществом обеспечения механической поддержки на начальном этапе, если учитывать упругую отдачу, и снижения долгосрочных рисков, связанных с существующими металлическими стойками. Новые технологии привели к разработке полимеров молочной кислоты (поли-L-молочной кислоты [PLLA]), но многие стент-системы находятся в стадии разработки, хотя поиск идеального баланса между высвобождением лекарственного средства и кинетикой деградации остается сложной задачей. Исследование ABSORB продемонстрировало безопасность и эффективность стентов из PLLA с покрытием из эверолимуса. 43 Результаты применения стента Absorb второго поколения были лучше, чем у предыдущего, с хорошими показателями в течение 2 лет наблюдения. 44 Текущее исследование ABSORB II, первое рандомизированное исследование, сравнивающее стент Absorb со стентом Xience Prime, должно предоставить дополнительные данные, и первые доступные результаты являются многообещающими. 45 Однако идеальные условия, оптимальная техника имплантации и профиль безопасности при ишемической болезни сердца нуждаются в уточнении.
Тромбоз как при использовании стентов без лекарственного покрытия (BMS), так и стентов с лекарственным покрытием (DES) имеет неблагоприятные клинические последствия. В регистре пациентов, которым были имплантированы DES,47 24% случаев тромбоза стента привели к смерти, 60% — к нефатальному инфаркту миокарда и 7% — к нестабильной стенокардии. Чрескожная коронарная интервенция (ЧКИ) при экстренном тромбозе стента обычно является неоптимальной, с рецидивом в 12% случаев.48
Расширенный тромбоз стента может иметь неблагоприятные клинические исходы. В исследовании BASKET-LATE через 6–18 месяцев после установки стента показатели сердечной смертности и нефатального инфаркта миокарда были выше в группе DES, чем в группе SMP (4,9% и 1,3% соответственно). 20 Метаанализ девяти исследований, в которых 5261 пациент был рандомизирован в группы SES, PES или BMS, показал, что после 4 лет наблюдения SES (0,6% против 0%, p = 0,025) и PES (0,7%) увеличили частоту очень позднего тромбоза стента по сравнению с BMS на 0,2%, p = 0,028). 49 Напротив, в метаанализе, включающем 5108 пациентов, 21 было отмечено относительное увеличение смертности или инфаркта миокарда на 60% при использовании SES по сравнению с BMS (p = 0,03), в то время как PES был связан с незначительным увеличением на 15% (см. – от 9 месяцев до 3 лет).
Многочисленные регистры, рандомизированные исследования и метаанализы изучали относительный риск тромбоза стента после имплантации стентов без лекарственного покрытия (BMS) и стентов с лекарственным покрытием (DES) и сообщали о противоречивых результатах. В регистре 6906 пациентов, получавших лечение с помощью BMS или DES, не было выявлено различий в клинических исходах или частоте тромбоза стента через 1 год наблюдения. 48 В другом регистре 8146 пациентов риск стойкого избытка тромбоза стента составил 0,6% в год по сравнению с BMS. 49 Метаанализ исследований, сравнивающих стенты с лекарственным покрытием (SES) или стенты с перфузионным покрытием (PES) со стентами с мицеллярным плазмопластиком (SMP), показал повышенный риск смертности и инфаркта миокарда при использовании DES первого поколения по сравнению со стентами с мицеллярным плазмопластиком, 21 а другой метаанализ 4545 пациентов, рандомизированных на SES или тромбоз стента между PES и BMS, через 4 года наблюдения. 50 Другие исследования в реальной клинической практике продемонстрировали повышенный риск прогрессирующего тромбоза стента и инфаркта миокарда у пациентов, получавших лечение с помощью DES первого поколения после прекращения двойной антиагрегантной терапии (DAPT). 51
Учитывая противоречивые данные, несколько объединенных анализов и метаанализов в совокупности показали, что DES и SGM первого поколения не сильно различаются по риску смерти или инфаркта миокарда, но SES и PES имеют повышенный риск очень распространенного тромбоза стента по сравнению с SGM. Для анализа имеющихся данных Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) назначило экспертную группу53, которая выпустила заявление, признающее эффективность DES первого поколения в соответствии с инструкцией и то, что риск тромбоза стента на очень поздних стадиях невелик, но не велик. В результате FDA и ассоциация рекомендуют продлить период двойной антиагрегантной терапии до 1 года, хотя доказательств в поддержку этого утверждения мало.
Как уже упоминалось, стенты с лекарственным покрытием второго поколения были разработаны с улучшенными конструктивными особенностями. Наиболее обширные клинические исследования были проведены с использованием стентов CoCr-EES. В метаанализе, проведенном Бабером и др.⁵⁴ на основе данных 17 101 пациента, было показано, что CoCr-EES значительно снижает вероятность тромбоза стента и инфаркта миокарда по сравнению со стентами с кератопластикой, систолическим стентом и стентами с церебральным кератопластиком через 21 месяц. Наконец, Палмерини и др. в метаанализе на основе данных 16 775 пациентов показали, что CoCr-EES имеет значительно более низкую вероятность тромбоза стента в раннем, позднем, 1- и 2-летнем периодах по сравнению с другими объединенными стентами с лекарственным покрытием.⁵⁵ Исследования в реальной клинической практике продемонстрировали снижение риска тромбоза стента при использовании CoCr-EES по сравнению со стентами с лекарственным покрытием первого поколения.⁵⁶
В исследованиях RESOLUTE-AC и TWENTE сравнивали Re-ZES с CoCr-EES. 33,57 Значимых различий в смертности, инфаркте миокарда или сегменте ST между двумя стентами не наблюдалось.
В сетевом метаанализе 50 844 пациентов, включая 49 РКИ,58 CoCr-EES был связан со значительно более низкой частотой определенного тромбоза стента по сравнению с BMS, что не наблюдалось с другими DES; снижение наблюдалось не только на «значительно ранних» этапах и через 30 дней (58). отношение шансов [ОШ] 0,21, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,11-0,42) и через 1 год (ОШ 0,27, 95% ДИ 0,08-0,74) и 2 года (ОШ 0,35, 95% ДИ 0,17–0,69). По сравнению с PES, SES и ZES, CoCr-EES был связан с более низкой частотой тромбоза стента через 1 год.
Ранняя стадия тромбоза глубоких вен связана с различными факторами. Морфология бляшки и тромботическая нагрузка, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокое проникновение некротического ядра (НК) в стойки стента, длинный медиальный разрыв внутри стента, неоптимальное стентирование с остаточными расслоениями краев или значительным стенозом краев, неполное прилегание и неполное расширение имплантированного стента могут увеличить риск тромбоза стента.60 Терапевтический режим антиагрегантной терапии существенно не влияет на частоту раннего тромбоза стента: в рандомизированном исследовании, сравнивающем стенты без лекарственного покрытия (BMS) со стентами с лекарственным покрытием (DES), частота острого и подострого тромбоза стента во время двойной антиагрегантной терапии (DAPT) была одинаковой (<1%).61 Таким образом, ранний тромбоз стента, по-видимому, в первую очередь связан с основными пролеченными поражениями и с процедурными факторами. Морфология бляшки и тромботическая нагрузка, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокое проникновение некротического ядра (НК) в стойки стента, длинный медиальный разрыв внутри стента, неоптимальное стентирование с остаточными расслоениями краев или значительным стенозом краев, неполное прилегание и неполное расширение имплантированного стента могут увеличить риск тромбоза стента.60 Терапевтический режим антиагрегантных препаратов существенно не влияет на частоту раннего тромбоза стента: в рандомизированном исследовании, сравнивающем стенты без лекарственного покрытия (BMS) и стенты с лекарственным покрытием (DES), частота острого и подострого тромбоза стента во время двойной антиагрегантной терапии (DAPT) была схожей (<1%).61 Таким образом, ранний тромбоз стента, по-видимому, в первую очередь связан с основными пролеченными поражениями и с процедурными факторами. Морфология причин на основе бляшки и тромбоза, по-видимому, влияет на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорка из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными расслоениями или последствиями краевых расслоений, неполной аппозицией и неполным расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарные препараты не производят благоприятного воздействия на ранних стадиях ST: в рандомном заболевании, связанном с BMS и DES, частотой острого и подстрого ST во время DAPT была одинаковой (<1%). Морфология бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокое проникновение стента из-за пролапса некротического ядра (НК), длинный медиальный разрыв внутри стента, неоптимальное стентирование с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполное прилегание и неполное расширение имплантированного стента могут увеличить риск тромбоза стента.60 Терапевтический режим антиагрегантных препаратов существенно не влияет на частоту раннего тромбоза стента: в рандомизированном исследовании, сравнивающем стенты без лекарственного покрытия (BMS) и стенты с лекарственным покрытием (DES), частота острого и подострого тромбоза стента во время двойной антиагрегантной терапии (DAPT) была одинаковой (<1%).61 Таким образом, ранний тромбоз стента, по-видимому, в первую очередь связан с основными пролеченными поражениями и процедурными факторами.PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST Параметры: BMS, DES, DAPT, ST, ST, <1% .61 因此, 早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 PCI 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优 支架、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响早期 的: 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似(<1%) .61Морфология бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исходы после ЧКВ; 59 Более глубокое проникновение стента из-за пролапса некротического ядра (НК), разрывов медиальной части стента по длине, вторичного расслоения с остаточными краями или значительного сужения краев. Оптимальное стентирование, неполное прилегание и неполное расширение60. Антиагрегантная терапия не оказывает существенного влияния на частоту раннего тромбоза стента: частота острого и подострого тромбоза стента во время двойной антиагрегантной терапии в рандомизированном исследовании, сравнивающем стенты без лекарственного покрытия и стенты с лекарственным покрытием. В основном связаны с основными терапевтическими поражениями и хирургическими факторами.
Сегодня основное внимание уделяется позднему/очень позднему тромбозу стента. Хотя процедурные и технические факторы, по-видимому, играют важную роль в развитии острого и подострого тромбоза стента, механизм отсроченных тромботических событий представляется более сложным. Было высказано предположение, что определенные характеристики пациента могут быть факторами риска прогрессирующего и очень запущенного тромбоза стента: сахарный диабет, острый коронарный синдром на момент первичной операции, почечная недостаточность, пожилой возраст, сниженная фракция выброса, серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события в течение 30 дней после первичной операции. Для стентов без лекарственного покрытия (BMS) и стентов с лекарственным покрытием (DES) такие процедурные переменные, как малый размер сосуда, бифуркации, многососудистое поражение, кальцификация, полная окклюзия, длинные стенты, по-видимому, связаны с риском прогрессирующего тромбоза стента. 62,63 Плохая реакция на антиагрегантную терапию является основным фактором риска прогрессирующего тромбоза DES 51. Такая реакция может быть обусловлена ​​несоблюдением пациентом режима лечения, недостаточной дозировкой, лекарственными взаимодействиями, сопутствующими заболеваниями, влияющими на эффективность препарата, генетическим полиморфизмом на уровне рецепторов (особенно резистентностью к клопидогрелу) и активацией других путей активации тромбоцитов. Неоатеросклероз стента считается важным механизмом поздней недостаточности стента, включая поздний ST64 (раздел «Неоатеросклероз стента»). Интактный эндотелий отделяет тромбированную стенку сосуда и стойки стента от кровотока и секретирует антитромботические и вазодилатирующие вещества. Стенты с лекарственным покрытием (DES) подвергают стенку сосуда воздействию антипролиферативных препаратов и платформы высвобождения лекарственного средства, что оказывает различное влияние на заживление и функцию эндотелия, с риском позднего тромбоза. 65 Патологические исследования показали, что прочные полимеры DES первого поколения могут способствовать хроническому воспалению, хроническому отложению фибрина, плохому заживлению эндотелия и, следовательно, повышенному риску тромбоза. 3 Поздняя гиперчувствительность к DES, по-видимому, является еще одним механизмом, приводящим к тромбозу стента. Вирмани и др. [66] сообщили о посмертных находках после тромбоза стента, показавших расширение аневризмы в сегменте стента с местными реакциями гиперчувствительности, включающими Т-лимфоциты и эозинофилы; эти данные могут отражать влияние неразрушимых полимеров. 67 Несоответствие стента может быть связано с неоптимальным расширением стента или возникать через несколько месяцев после ЧКВ. Хотя процедурная мальаппозиция является фактором риска острого и подострого тромбоза стента, клиническое значение приобретенной мальаппозиции стента может зависеть от агрессивного ремоделирования артерий или замедленного заживления, вызванного лекарственными препаратами, но ее клиническая значимость является спорной. 68
Защитные эффекты стентов с лекарственным покрытием второго поколения могут включать более быструю и целостную эндотелизацию, а также различия в сплаве и структуре стента, толщине стержня, свойствах полимера и типе, дозе и кинетике антипролиферативных препаратов.
По сравнению с CoCr-EES, тонкие (81 мкм) кобальт-хромовые каркасы стентов, антитромботические фторполимеры, низкое содержание полимера и лекарственное покрытие могут способствовать снижению частоты тромбоза стента. Экспериментальные исследования показали, что тромбоз и отложение тромбоцитов значительно ниже в стентах с фторполимерным покрытием, чем в стентах без покрытия. 69 Вопрос о том, обладают ли другие DES второго поколения аналогичными свойствами, требует дальнейшего изучения.
Установка коронарных стентов повышает эффективность хирургического лечения коронарных вмешательств по сравнению с традиционной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА), которая сопряжена с механическими осложнениями (окклюзия сосудов, расслоение и т. д.) и высокой частотой рестеноза (до 40–50% случаев). К концу 1990-х годов почти 70% ЧКВ выполнялись с имплантацией баллонного модулятора ангиопластики (БМГ). 70
然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步,但BMS 20%, 20%, 40%, 40%。然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步,但BMSОднако, несмотря на достижения в технологиях, методах и лечении, риск рестеноза после имплантации стентов без лекарственного покрытия составляет приблизительно 20%, а в некоторых подгруппах этот показатель превышает 40%. 71 В целом, клинические исследования показали, что рестеноз после имплантации стентов без лекарственного покрытия, аналогичный тому, который наблюдается при обычной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике (ЧТКА), достигает пика через 3–6 месяцев и проходит через 1 год. 72
DES дополнительно снижает частоту рестеноза внутри стента73, хотя это снижение зависит от ангиографических и клинических данных. Полимерное покрытие DES высвобождает противовоспалительные и антипролиферативные агенты, ингибирует образование неоинтимы и задерживает восстановление сосудов на месяцы или годы74. В клинических и гистологических исследованиях наблюдался стойкий рост неоинтимы в течение длительного периода наблюдения после имплантации DES, явление, известное как «поздний компенсаторный рост»75.
Повреждение сосудов во время ЧКВ вызывает сложный процесс воспаления и восстановления в течение относительно короткого периода времени (от недель до месяцев), приводящий к эндотелизации и неоинтимальному покрытию. Согласно гистопатологическим наблюдениям, неоинтимальная гиперплазия (ГМС и ДЭС) после имплантации стента в основном состояла из пролиферирующих гладкомышечных клеток в богатом протеогликанами внеклеточном матриксе. 70
Таким образом, неоинтимальная гиперплазия представляет собой процесс восстановления, включающий факторы свертывания крови и воспаления, а также клетки, которые индуцируют пролиферацию гладкомышечных клеток и образование внеклеточного матрикса. Сразу после ЧКВ тромбоциты и фибрин откладываются на стенке сосуда и привлекают лейкоциты посредством ряда молекул клеточной адгезии. Катящиеся лейкоциты прикрепляются к прикрепившимся тромбоцитам посредством взаимодействия между лейкоцитарным интегрином Mac-1 (CD11b/CD18) и тромбоцитарным гликопротеином Ibα 53 или фибриногеном, ассоциированным с тромбоцитарным гликопротеином IIb/IIIa. 76.77
Согласно новым данным, клетки-предшественники костного мозга участвуют в сосудистых реакциях и процессах восстановления. Мобилизация эндотелиальных клеток-предшественников (ЭКП) из костного мозга в периферическую кровь способствует регенерации эндотелия и постнатальной неоваскуляризации. По-видимому, клетки-предшественники гладких мышц костного мозга (КГМ) мигрируют к месту повреждения сосудов, что приводит к неоинтимальной пролиферации. 78 Ранее CD34-позитивные клетки считались фиксированной популяцией ЭКП, однако дальнейшие исследования показали, что поверхностный антиген CD34 действительно распознает недифференцированные стволовые клетки костного мозга, способные дифференцироваться в ЭКП и периферические мононуклеарные клетки крови (ПМК). Трансдифференцировка CD34-позитивных клеток в линию ЭКП или КГМ зависит от локальной среды; ишемические условия индуцируют дифференцировку в направлении фенотипа ЭКП, что способствует реэндотелизации, в то время как воспалительные условия индуцируют дифференцировку в направлении фенотипа КГМ, что способствует неоинтимальной пролиферации. 79
Диабет увеличивает риск рестеноза внутри стента на 30–50% после имплантации стентов без лекарственного покрытия, и более высокая частота рестеноза у пациентов с диабетом по сравнению с пациентами без диабета сохранялась и в эпоху стентов с лекарственным покрытием. Механизмы, лежащие в основе этого наблюдения, вероятно, многофакторны, включая системные (например, вариабельность воспалительной реакции) и анатомические (например, более мелкие сосуды, более длинные поражения, диффузное заболевание и т. д.), которые независимо увеличивают риск рестеноза внутри стента. 70
Диаметр сосуда и длина поражения независимо влияли на частоту рестеноза внутри стента, при этом меньший диаметр/большая длина поражения значительно увеличивали частоту рестеноза по сравнению с большим диаметром/меньшими длинами поражения. 71
Стенты первого поколения демонстрировали более толстые стойки и более высокие показатели внутристентового стеноза по сравнению со стентами второго поколения, имеющими более тонкие стойки.
Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, увеличиваясь почти вдвое при длине стента >35 мм по сравнению со стентами <20 мм. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, увеличиваясь почти вдвое при длине стента >35 мм по сравнению со стентами <20 мм. Кроме того, частота рестеноза у женщин с третьей стентой почти удваивается при длине стента >35 мм по сравнению с длиной стента <20 мм. Кроме того, частота рестеноза зависит от длины стента, увеличиваясь почти вдвое при длине стента >35 мм по сравнению с длиной стента <20 мм.Размер: 35 мм, длина <20 мм.Детали, детали, размеры >35 мм Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем стента <20 мм. Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти вдвое превышает длину стента <20 мм.Важную роль также играл окончательный минимальный диаметр просвета стента: меньший окончательный минимальный диаметр просвета предсказывал значительно повышенный риск рестеноза. 81,82
Традиционно считается, что гиперплазия интимы после имплантации стента без лекарственного покрытия стабильна, с ранним пиком в период от 6 месяцев до 1 года, за которым следует поздний период покоя. Ранее сообщалось о раннем пике роста интимы с последующей регрессией интимы и расширением просвета через несколько лет после имплантации стента; в качестве возможных механизмов поздней регрессии неоинтимы предлагались созревание гладкомышечных клеток и изменения внеклеточного матрикса. 83 Однако исследования с более длительным наблюдением показали трехфазный ответ после установки стента без лекарственного покрытия: ранний рестеноз, промежуточная регрессия и поздний рестеноз просвета. 84
В эпоху DES поздний рост неоинтимы первоначально был продемонстрирован после имплантации SES или PES в экспериментах на животных. 85 Несколько исследований с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования показали раннее ослабление роста интимы с последующим поздним восстановлением с течением времени после имплантации SES или RPE, возможно, из-за продолжающегося воспалительного процесса.86
Несмотря на «стабильность», традиционно приписываемую рестенозу внутри стента, примерно у трети пациентов с рестенозом внутри стента, вызванным металлокерамикой, развивается острый коронарный синдром.
Всё больше данных свидетельствует о том, что хроническое воспаление и/или эндотелиальная недостаточность вызывают прогрессирующий неоатеросклероз при ГКМП и ДЭС (в основном ДЭС первого поколения), что может быть важным механизмом развития прогрессирующей ИР или прогрессирующего СТ. Иноуэ и др. [87] сообщили о результатах гистологического исследования после имплантации коронарных стентов Пальмаза-Шатца, предполагая, что воспаление вокруг стента может спровоцировать новые вялотекущие атеросклеротические изменения внутри стента. Другие исследования10 показали, что рестенотическая ткань в течение 5-летнего периода наблюдения состоит из недавно возникшего атеросклероза с перитонеальным воспалением или без него; образцы от пациентов с ОКС демонстрируют типичные уязвимые бляшки в нативных коронарных артериях. Гистологическая блочная морфология с пенистыми макрофагами и кристаллами холестерина. Кроме того, при сравнении БМС и ДЭС была отмечена значительная разница во времени до развития нового атеросклероза. 11,12 Самые ранние атеросклеротические изменения в виде инфильтрации пенистыми макрофагами начинались через 4 месяца после имплантации стентов с лекарственным покрытием (SES), в то время как аналогичные изменения в поражениях центральной мальформации (CGM) возникали через 2 года и оставались редким явлением до 4 лет. Кроме того, стентирование DES при нестабильных поражениях, таких как фиброатеросклероз покрышки (TCFA) или разрыв интимы, имеет более короткий период развития по сравнению со стентами без лекарственного покрытия (BMS). Таким образом, неоатеросклероз, по-видимому, встречается чаще и возникает раньше при использовании DES первого поколения, чем BMS, возможно, из-за различного патогенеза.
Влияние DES второго поколения или DES на развитие заболеваний еще предстоит изучить; хотя некоторые существующие наблюдения за DES88 второго поколения предполагают меньшее воспаление, частота неоатеросклероза аналогична таковой при первом поколении, но необходимы дальнейшие исследования.