В вашем браузере в настоящее время отключен Javascript. Некоторые функции этого веб-сайта не будут работать, если JavaScript отключен.
Зарегистрируйтесь, указав свои точные данные и интересующий вас препарат, и мы сопоставим предоставленную вами информацию со статьями в нашей обширной базе данных и немедленно отправим вам копию в формате PDF по электронной почте.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурцотта, 2 Карло Трани, 2 Орнелла Леонци, 1 Клаудио Кучча, 1 Филиппо Креа2 1 Отделение кардиологии, Больница фонда Полиамбуланца, Брешиа, 2 Отделение кардиологии, Католический университет Святого Сердца в Риме, Италия Резюме: Лекарственные стенты с покрытием (DES) минимизируют ограничения использования голых металлических стентов (BMS) после чрескожного коронарного вмешательства. Однако, хотя внедрение DES второго поколения, по-видимому, уменьшило это явление по сравнению с DES первого поколения, сохраняются значительные опасения относительно возможных поздних осложнений имплантации стента, таких как тромбоз стента (ST) и резекция стента, стеноз (SSI). ST является потенциально катастрофическим событием, которое было значительно снижено за счет оптимизированной имплантации стента, новых конструкций стентов и двойной антиагрегантной терапии. Точный механизм, объясняющий его возникновение, изучается, и действительно, за это отвечают несколько факторов. ISR в BMS ранее считался устойчивым состоянием с ранним пиком гиперплазии интимы (через 6 месяцев) с последующим периодом регрессии более 1 года. Напротив, как клинические, так и гистологические исследования DES продемонстрировали доказательства стойкого неоинтимального роста в течение длительного периода наблюдения, феномен, известный как феномен «позднего наверстывания». Представление о том, что ISR является относительно доброкачественным клиническим состоянием, недавно было опровергнуто доказательствами того, что у пациентов с ISR могут развиться острые коронарные синдромы. Интракоронарная визуализация является инвазивным методом выявления стентированных атеросклеротических бляшек и признаков заживления сосудов после стентирования и часто используется для завершения диагностической коронарной ангиографии и проведения интервенционных процедур. Интракоронарная оптическая когерентная томография в настоящее время считается наиболее передовым методом визуализации. обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием, лучшее разрешение (минимум >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием, лучшее разрешение (минимум >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым исследованием, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), которое позволяет детально охарактеризовать поверхностностную структуру стенки сосуда. обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием, лучшее разрешение (минимум >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать структуру поверхности стенки сосуда.与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率（至少> 10倍）, 允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率（至少> 10）, 允许详细表征血管壁的表面结构.По сравнению с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием обеспечивает лучшее разрешение (не менее чем в 10 раз), что позволяет детально охарактеризовать структуру поверхности стенки сосуда.Исследования in vivo визуализации, согласующиеся с гистологическими данными, показывают, что хроническое воспаление и/или эндотелиальная дисфункция могут вызывать прогрессирующий неоатеросклероз при HMS и DES. Таким образом, неоатеросклероз стал главным подозреваемым в патогенезе позднего отказа стента. Ключевые слова: коронарный стент, тромбоз стента, рестеноз, неоатеросклероз.
Стентированное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является наиболее широко используемой процедурой для лечения симптоматической ишемической болезни сердца, и эта методика продолжает развиваться. 1 Хотя стенты с лекарственным покрытием (СЛП) сводят к минимуму ограничения стентов без покрытия (СНП), при имплантации стента могут возникнуть поздние осложнения, такие как тромбоз стента (СТ) и рестеноз стента (РСТ), и серьезные опасения остаются. 2-5
Если ST является потенциально катастрофическим событием, то признание того, что ISR является относительно доброкачественным заболеванием, недавно было поставлено под сомнение доказательствами острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с ISR. четыре
Сегодня интракоронарная оптическая когерентная томография (ОКТ)6-9 считается современным методом визуализации, обеспечивающим лучшее разрешение, чем внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Исследования визуализации in vivo10-12, согласующиеся с гистологическими данными, показывают «новый» механизм сосудистого ответа после имплантации стента с de novo «неоатеросклерозом» в BMS и DES.
В 1964 году Чарльз Теодор Доттер и Мелвин П. Джадкинс описали первую ангиопластику. В 1978 году Андреас Грюнциг выполнил первую баллонную ангиопластику (старая традиционная баллонная ангиопластика); это был революционный метод лечения, но он также имел недостатки в виде острого сосудистого закрытия и рестеноза. 13 Это привело к открытию коронарных стентов: Пуэль и Сигварт установили первый коронарный стент в 1986 году, обеспечив стент для предотвращения острого сосудистого закрытия и поздней систолической ретракции. 14 Хотя эти первые стенты предотвращали резкое закрытие сосуда, они вызывали серьезные эндотелиальные повреждения и воспаление. Совсем недавно два знаковых исследования, бельгийско-голландское исследование стентов 15 и исследование рестеноза стентов 16, выступили в защиту безопасности стентирования с двойной антитромбоцитарной терапией (ДАТТ) и/или соответствующих методов развертывания. 17,18 После этих испытаний количество проведенных ЧКВ значительно возросло.
Однако проблема ятрогенной гиперплазии неоинтимы в стенте после установки BMS была быстро выявлена, что привело к ISR в 20–30% леченных поражений. DES19 был представлен в 2001 году, чтобы свести к минимуму необходимость в рестенозе и повторной операции. DES повысил уверенность кардиологов, позволив лечить все большее количество сложных поражений, которые ранее считались поддающимися лечению с помощью аортокоронарного шунтирования. В 2005 году 80–90% всех ЧКВ сопровождались DES.
У всего есть свои недостатки, и с 2005 года возросли опасения по поводу безопасности DES «первого поколения», были разработаны и внедрены стенты нового поколения, такие как 20,21. 22 С тех пор усилия по улучшению характеристик стентов стремительно росли, и продолжали открываться и быстро выводиться на рынок новые захватывающие технологии.
BMS — это трубка из тонкой проволочной сетки. После первого опыта с настенным креплением, креплением Gianturco-Roubin и креплением Palmaz-Schatz теперь доступно много разных BMS.
Доступны три различных конструкции: змеевидная, трубчатая сетка и щелевая трубка. Конструкция катушки состоит из металлических проволок или полос, образующих круглую форму катушки; в конструкциях трубчатой ​​сетки проволока, свернутая в сетку, образует трубку; щелевые конструкции состоят из металлических трубок, которые вырезаны лазером. Эти устройства различаются по составу (нержавеющая сталь, нихром, кобальт-хром), конструкции (различные формы и ширина прокладок, диаметры и длины, радиальная прочность, рентгеноконтрастность) и системам доставки (саморасширяющиеся или расширяющиеся с помощью баллона).
Как правило, новая BMS состоит из кобальт-хромового сплава, что позволяет добиться более тонких стоек, улучшить ходовые качества и сохранить механическую прочность.
Они состоят из металлической платформы стента (обычно из нержавеющей стали) и покрыты полимером, который высвобождает антипролиферативные и/или противовоспалительные терапевтические агенты.
Сиролимус (также известный как рапамицин) изначально был разработан как противогрибковый препарат. Механизм его действия связан с блокированием прогрессирования клеточного цикла путем блокирования перехода из фазы G1 в фазу S и ингибирования образования неоинтимы. В 2001 году «первый человеческий» опыт применения SES показал многообещающие результаты, что привело к разработке стента Cypher. 23 Крупные испытания продемонстрировали его эффективность в профилактике ИР. 24
Паклитаксел изначально был одобрен для лечения рака яичников, но его мощные цитостатические свойства — препарат стабилизирует микротрубочки во время митоза, вызывает остановку клеточного цикла и подавляет образование неоинтимы — делают его соединением для Taxus Express PES. Испытания TAXUS V и VI продемонстрировали долгосрочную эффективность PES при сложной ишемической болезни сердца с высоким риском. 25,26 Последующий TAXUS Liberté отличался платформой из нержавеющей стали для простоты доставки.
Убедительные доказательства, полученные в результате двух систематических обзоров и метаанализов, свидетельствуют о том, что SES имеет преимущество перед PES из-за более низких показателей IVR и реваскуляризации целевого сосуда (TVA), а также тенденции к увеличению острого инфаркта миокарда (ОИМ) в когорте PES. 27.28
Устройства второго поколения имеют уменьшенную толщину стержня, улучшенную гибкость/доставляемость, улучшенные профили биосовместимости полимеров/клиренса лекарств и превосходную кинетику реэндотелизации. В текущей практике это самые передовые конструкции DES и основные коронарные стенты, имплантированные во всем мире.
Taxus Elements делает еще один шаг вперед с уникальным полимером, разработанным для максимально раннего высвобождения, и новой платино-хромовой системой спейсеров, которая обеспечивает более тонкие спейсеры и повышенную рентгеноконтрастность. Исследование PERSEUS 29 отметило схожие результаты между Element и Taxus Express в течение 12 месяцев. Однако недостаточно испытаний, сравнивающих элементы тиса с другими DES второго поколения.
Стент Endeavor Zotarolimus Coated Stent (ZES) основан на более прочной платформе стента из кобальта-хрома с более высокой гибкостью и меньшей распоркой стента. Зотаролимус является аналогом сиролимуса с аналогичными иммуносупрессивными эффектами, но с повышенной липофильностью для улучшения локализации в стенке сосуда. ZES использует новое фосфорилхолиновое полимерное покрытие, разработанное для максимальной биосовместимости и минимизации воспаления. Большинство препаратов вымываются на начальной стадии повреждения, за которым следует артериальное восстановление. После первого испытания ENDEAVOR последующее испытание ENDEAVOR III сравнило ZES с SES, которое показало более высокую позднюю потерю просвета и HR, но меньше серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACEs), чем SES. 30 Исследование ENDEAVOR IV, сравнивающее ZES с PES, снова обнаружило более высокую частоту SIS, но более низкую частоту ИМ, предположительно из-за очень распространенного ST в группе ZES. 31 Однако исследование PROTECT не смогло продемонстрировать разницу в частоте ST между стентами Endeavor и Cypher. 32
Endeavor Resolute — это улучшенная версия стента Endeavor с новым трехслойным полимером. Новый Resolute Integrity (иногда называемый DES третьего поколения) основан на новой платформе с более высокими возможностями доставки (платформа Integrity BMS) и новом, более биосовместимом трехслойном полимере, который может подавлять начальную воспалительную реакцию и выделять больше препарата в течение следующих 60 дней. Испытание, сравнивающее Resolute с Xience V (стент с эверолимусом [EES]), показало, что система Resolute была одинаково эффективна с точки зрения смертности и несостоятельности целевого поражения. 33,34
Эверолимус, производное сиролимуса, также является ингибитором клеточного цикла, используемым при разработке EES Xience (платформа Multi-link Vision BMS)/Promus (платформа Platinum Chromium). Исследование SPIRIT 35-37 продемонстрировало улучшенные результаты и снижение MACE при использовании Xience V по сравнению с PES, в то время как исследование EXCELLENT продемонстрировало, что EES был так же хорош, как SES, в подавлении поздней потери через 9 месяцев и клинических событий через 12 месяцев. 38 Наконец, было показано, что стент Xience превосходит BMS в условиях инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ). 39
EPCs являются подмножеством циркулирующих клеток, участвующих в сосудистом гомеостазе и восстановлении эндотелия. Увеличение EPC в месте сосудистого повреждения будет способствовать ранней реэндотелизации, потенциально снижая риск ST. Первая попытка EPC Biology в разработке стентов — это стент Genous, покрытый антителами к CD34, способный связывать циркулирующие EPCs через свои гемопоэтические маркеры для улучшения реэндотелизации. Хотя первоначальные исследования были обнадеживающими, последние данные указывают на высокие показатели TVR. 40
Учитывая потенциально пагубные эффекты замедленного заживления, вызванного полимерами, которые связаны с риском ST, биорезорбируемые полимеры предлагают преимущества DES, избегая давних опасений относительно стойкости полимеров. На сегодняшний день были одобрены различные биорезорбируемые системы (например, Nobori и Biomatrix, стент с покрытием биолимус, Synergy, EES, Ultimaster, SES), но литература, подтверждающая их долгосрочные результаты, ограничена. 41
Биорассасывающиеся материалы имеют теоретическое преимущество, поскольку изначально обеспечивают механическую поддержку, когда учитывается упругая отдача, и снижают долгосрочные риски, связанные с существующими металлическими распорками. Новые технологии привели к разработке полимеров молочной кислоты (поли-L-молочная кислота [PLLA]), но многие системы стентов находятся в стадии разработки, хотя поиск идеального баланса между высвобождением препарата и кинетикой деградации остается сложной задачей. Исследование ABSORB продемонстрировало безопасность и эффективность стентов PLLA, покрытых эверолимусом. 43 Пересмотр стента Absorb второго поколения оказался лучше предыдущего с хорошим двухлетним наблюдением. 44 Текущее исследование ABSORB II, первое рандомизированное исследование, сравнивающее стент Absorb со стентом Xience Prime, должно предоставить дополнительные данные, и первые доступные результаты являются многообещающими. 45 Однако идеальные условия, оптимальная техника имплантации и профиль безопасности при ишемической болезни сердца необходимо прояснить.
Тромбоз как при BMS, так и при DES имеет неблагоприятные клинические исходы. В реестре пациентов, которым имплантировали DES,47 24% случаев ST привели к смерти, 60% — к нефатальному ИМ и 7% — к нестабильной стенокардии. ЧКВ для срочного ST обычно неоптимально, с рецидивом в 12% случаев. 48
Расширенный ST имеет потенциально неблагоприятные клинические исходы. В исследовании BASKET-LATE через 6–18 месяцев после установки стента показатели сердечной смертности и нефатального ИМ были выше в группе DES, чем в группе SMP (4,9% и 1,3% соответственно). 20 Метаанализ девяти исследований, в которых 5261 пациент был рандомизирован в группы SES, PES или BMS, показал, что после 4 лет наблюдения SES (0,6% против 0%, p = 0,025) и PES (0,7%)) увеличили частоту очень позднего ST по сравнению с BMS на 0,2%, p = 0,028). 49 Напротив, в метаанализе, включавшем 5108 пациентов,21 было отмечено относительное увеличение смертности или ИМ на 60% при SES по сравнению с BMS (p = 0,03), тогда как PES был связан с незначительным увеличением на 15% (см. – от 9 месяцев до 3 лет).
Многочисленные регистры, рандомизированные исследования и метаанализы изучали относительный риск ST после имплантации BMS и DES и сообщили о противоречивых результатах. В регистре 6906 пациентов, лечившихся с помощью BMS или DES, не было никаких различий в клинических результатах или показателях ST в течение 1 года наблюдения. 48 В другом регистре из 8146 пациентов риск постоянного превышения ST составил 0,6% в год по сравнению с BMS. 49 Метаанализ исследований, сравнивающих SES или PES с SMP, показал повышенный риск смертности и ИМ с DES первого поколения по сравнению с SMP, 21 а другой метаанализ 4545 пациентов, рандомизированных в SES или ST между PES и BMS в течение 4 лет наблюдения. 50 Другие исследования в реальных условиях продемонстрировали повышенный риск прогрессирующего ST и ИМ у пациентов, лечившихся с помощью DES первого поколения после прекращения DAPT. 51
Учитывая противоречивые данные, несколько объединенных анализов и метаанализов в совокупности определили, что DES и SGM первого поколения не различались существенно по риску смерти или инфаркта миокарда, но SES и PES имели повышенный риск очень распространенного ST по сравнению с SGM. Для рассмотрения имеющихся доказательств Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) назначило группу экспертов53, которая опубликовала заявление, в котором признала, что DES первого поколения эффективен, как указано на этикетке, и что риск очень поздних стадий ST невелик, но не велик. , Значительное увеличение. В результате FDA и ассоциация рекомендуют продлить период DAPT до 1 года, хотя доказательств в поддержку этого утверждения мало.
Как упоминалось ранее, были разработаны DES второго поколения с улучшенными конструктивными особенностями. CoCr-EES подвергся самым обширным клиническим исследованиям. В метаанализе Бабера и соавторов54 17 101 пациента CoCr-EES значительно снизил определенный/вероятный ST и MI по сравнению с PES, SES и ZES через 21 месяц. Наконец, Пальмерини и соавторы показали в метаанализе 16 775 пациентов, что CoCr-EES имеет значительно более низкий ранний, поздний, 1- и 2-летний определенный ST по сравнению с другими объединенными DES. 55 Исследования в реальной жизни продемонстрировали снижение риска ST при CoCr-EES по сравнению с DES первого поколения. 56
Re-ZES сравнивали с CoCr-EES в исследованиях RESOLUTE-AC и TWENTE. 33,57 Не было выявлено существенной разницы в смертности, инфаркте миокарда или определенном сегменте ST между двумя стентами.
В сетевом метаанализе 50 844 пациентов, включая 49 РКИ,58 CoCr-EES был связан со значительно более низкой частотой определенного ST, чем BMS, что не было отмечено при использовании других DES; снижение наблюдалось не только «значительно рано» и через 30 дней (58). отношение шансов [OR] 0,21, 95% доверительный интервал [CI] 0,11–0,42) и через 1 год (OR 0,27, 95% CI 0,08–0,74) и 2 года (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). По сравнению с PES, SES и ZES, CoCr-EES был связан с более низкой частотой ST через 1 год.
Ранний СТ связан с различными факторами. Морфология бляшек и тромбовая нагрузка, по-видимому, влияют на результат после ЧКВ59; более глубокое проникновение распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинный медиальный разрыв внутри стента, неоптимальное стентирование с остаточными краевыми диссекциями или значительным краевым стенозом, неполное прилегание и неполное расширение имплантированного стента могут увеличить риск ST60. Терапевтический режим антиагрегантных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS с DES, показатели острого и подострого ST во время DAPT были схожими (<1%).61 Таким образом, ранний ST, по-видимому, в первую очередь связан с лежащими в основе леченными поражениями и процедурными факторами. Морфология бляшек и тромбовая нагрузка, по-видимому, влияют на результат после ЧКВ59; более глубокое проникновение распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинный медиальный разрыв внутри стента, неоптимальное стентирование с остаточными краевыми диссекциями или значительным краевым стенозом, неполное прилегание и неполное расширение имплантированного стента могут увеличить риск ST60. Терапевтический режим антиагрегантных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS с DES, показатели острого и подострого ST во время DAPT были схожими (<1%).61 Таким образом, ранний ST, по-видимому, в первую очередь связан с лежащими в основе леченными поражениями и процедурными факторами. Морфология причин на основе бляшки и тромбоза, по-видимому, влияет на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорка из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными расслоениями или последствиями краевых расслоений, неполной аппозицией и неполным расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарные препараты не производят благоприятного воздействия на ранних стадиях ST: в рандомном заболевании, связанном с BMS и DES, частотой острого и подстрого ST во время DAPT была одинаковой (<1%). Основная морфология бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокое проникновение распорки из-за пролапса некротического ядра (NC), длинный медиальный разрыв внутри стента, неоптимальное стентирование с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполное прилегание и неполное расширение имплантированного стента могут увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антиагрегантных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS и DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%).61 Таким образом, ранний ST, по-видимому, в первую очередь связан с лежащими в основе леченными поражениями и процедурными факторами.PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST Параметры: BMS, DES, DAPT, ST, ST, <1% .61 因此, 早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 PCI 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优支架 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响影响 早期 的 : 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生率相似(<1%) .61Морфология бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на результаты после ЧКВ; 59 Более глубокое проникновение распорки из-за пролапса некротического ядра (NC), медиальные разрывы по длине стента, вторичное расслоение с остаточными краями или значительное сужение края Оптимальное стентирование, неполное прилегание и неполное расширение60 Режим антиагрегантной терапии не оказывает существенного влияния на раннюю заболеваемость ST: частота острого и подострого ST во время DAPT в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS и DES. в первую очередь связаны с лежащими в основе терапевтическими поражениями и хирургическими факторами.
Сегодня основное внимание уделяется позднему/очень позднему ST. В то время как процедурные и технические факторы, по-видимому, играют важную роль в развитии острого и подострого ST, механизм отсроченных тромботических событий, по-видимому, более сложен. Было высказано предположение, что определенные характеристики пациента могут быть факторами риска прогрессирующего и очень позднего ST: сахарный диабет, ОКС во время первоначальной операции, почечная недостаточность, пожилой возраст, сниженная фракция выброса, серьезные неблагоприятные сердечные события в течение 30 дней после первоначальной операции. Для BMS и DES процедурные переменные, такие как малый размер сосуда, бифуркации, многососудистое заболевание, кальцификация, полная окклюзия, длинные стенты, по-видимому, связаны с риском прогрессирующего ST. 62,63 Плохой ответ на антиагрегантную терапию является основным фактором риска прогрессирующего тромбоза DES 51 . Эта реакция может быть вызвана несоблюдением пациентом режима лечения, недостаточной дозировкой, лекарственными взаимодействиями, сопутствующими заболеваниями, влияющими на лекарственный ответ, генетическим полиморфизмом на уровне рецепторов (особенно резистентностью к клопидогрелю) и активацией других путей активации тромбоцитов. Неоатеросклероз стента считается важным механизмом позднего отказа стента, включая поздний ST64 (раздел «Неоатеросклероз стента»). Неповрежденный эндотелий отделяет тромбированную стенку сосуда и посты стента от кровотока и выделяет антитромботические и сосудорасширяющие вещества. DES подвергает стенку сосуда воздействию антипролиферативных препаратов и платформы высвобождения препарата, с различным воздействием на заживление и эндотелиальную функцию, с риском позднего тромбоза. 65 Патологические исследования показали, что прочные полимеры DES первого поколения могут способствовать хроническому воспалению, хроническому отложению фибрина, плохому заживлению эндотелия и, следовательно, повышенному риску тромбоза. 3 Поздняя гиперчувствительность к DES, по-видимому, является еще одним механизмом, приводящим к ST. Virmani et al. [66] сообщили о посмертных результатах после ST, показывающих расширение аневризмы в сегменте стента с локальными реакциями гиперчувствительности, состоящими из Т-лимфоцитов и эозинофилов; эти результаты могут отражать влияние неразрушимых полимеров. 67 Неправильная посадка стента может быть вызвана неоптимальным расширением стента или произойти через несколько месяцев после PCI. Хотя процедурная мальаппозиция является фактором риска острого и подострого ST, клиническое значение приобретенной мальаппозиции стента может зависеть от агрессивного артериального ремоделирования или вызванного лекарствами замедленного заживления, но ее клиническая значимость является спорной. 68
Защитные эффекты DES второго поколения могут включать более быструю и целостную эндотелизацию, а также различия в сплаве и структуре стента, толщине распорок, свойствах полимера, а также типе антипролиферативного препарата, дозе и кинетике.
По сравнению с CoCr-EES, тонкие (81 мкм) каркасы стента из кобальта-хрома, антитромботические фторполимеры, низкое содержание полимера и лекарственная нагрузка могут способствовать снижению частоты ST. Экспериментальные исследования показали, что тромбоз и отложение тромбоцитов значительно ниже в стентах с фторполимерным покрытием, чем в стентах без покрытия. 69 Наличие других DES второго поколения с аналогичными свойствами заслуживает дальнейшего изучения.
Коронарные стенты улучшают хирургический успех коронарных вмешательств по сравнению с традиционной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА), которая имеет механические осложнения (окклюзия сосудов, диссекция и т. д.) и высокую частоту рестенозов (до 40–50% случаев). К концу 1990-х годов почти 70% ЧКВ проводились с имплантацией BGM. 70
然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步,但BMS 20%, 20%, 40%, 40%。然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步,但BMSОднако, несмотря на достижения в области технологий, методик и методов лечения, риск рестеноза после имплантации BMS составляет приблизительно 20%, а в некоторых подгруппах этот показатель превышает 40%. 71 В целом клинические исследования показали, что рестеноз после имплантации BMS, аналогичный наблюдаемому при обычной PTCA, достигает пика через 3–6 месяцев и проходит через 1 год. 72
DES дополнительно снижает показатели ISR,73 хотя это снижение ангиографически и клинически зависит. Полимерное покрытие DES высвобождает противовоспалительные и антипролиферативные агенты, подавляет образование неоинтимы и задерживает восстановление сосудов на месяцы или годы. 74 В клинических и гистологических исследованиях наблюдался стойкий рост неоинтимы в течение длительного периода наблюдения после имплантации DES, явление, известное как «позднее наверстывание» 75.
Повреждение сосудов во время ЧКВ вызывает сложный процесс воспаления и восстановления в течение относительно короткого периода времени (недели-месяцы), что приводит к эндотелизации и неоинтимальному покрытию. Согласно гистопатологическим наблюдениям, неоинтимальная гиперплазия (HMS и DES) после имплантации стента в основном состояла из пролиферативных гладкомышечных клеток в богатом протеогликанами внеклеточном матриксе. 70
Таким образом, неоинтимальная гиперплазия представляет собой процесс восстановления, включающий факторы коагуляции и воспаления, а также клетки, которые вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток и образование внеклеточного матрикса. Сразу после ЧКВ тромбоциты и фибрин откладываются на стенке сосуда и привлекают лейкоциты через ряд молекул клеточной адгезии. Катящиеся лейкоциты прикрепляются к прикрепленным тромбоцитам посредством взаимодействия между лейкоцитарным интегрином Mac-1 (CD11b/CD18) и тромбоцитарным гликопротеином Ibα 53 или фибриногеном, связанным с тромбоцитарным гликопротеином IIb/IIIa. 76.77
Согласно новым данным, клетки-предшественники костного мозга участвуют в сосудистых реакциях и процессах восстановления. Мобилизация EPC из костного мозга в периферическую кровь способствует регенерации эндотелия и постнатальной неоваскуляризации. Похоже, что клетки-предшественники гладких мышц костного мозга (SMPC) мигрируют к месту повреждения сосудов, что приводит к неоинтимальной пролиферации. 78 Ранее CD34-позитивные клетки считались фиксированной популяцией EPC, дальнейшие исследования показали, что поверхностный антиген CD34 действительно распознает недифференцированные стволовые клетки костного мозга со способностью дифференцироваться в EPC и PBMC. Трансдифференциация CD34-позитивных клеток в линию EPC или SMPC зависит от локальной среды; ишемические состояния вызывают дифференциацию в сторону фенотипа EPC, что способствует реэндотелизации, в то время как воспалительные состояния вызывают дифференциацию в сторону фенотипа SMPC, что способствует неоинтимальной пролиферации. 79
Диабет увеличивает риск ISR на 30–50% после имплантации BMS, а более высокая частота рестеноза у диабетиков по сравнению с недиабетиками также сохранялась в эпоху DES. Механизмы, лежащие в основе этого наблюдения, вероятно, многофакторны, включая системные (например, изменчивость воспалительной реакции) и анатомические (например, более мелкие сосуды, более длинные поражения, диффузное заболевание и т. д.), которые независимо увеличивают риск ISR. 70
Диаметр сосуда и длина поражения независимо друг от друга влияли на показатели ISR, при этом меньший диаметр/более длинные поражения значительно увеличивали показатели рестеноза по сравнению с большим диаметром/более короткими поражениями. 71
Стентовые платформы первого поколения показали более толстые распорки и более высокие значения ISR по сравнению со стентовыми платформами второго поколения с более тонкими распорками.
Более того, частота возникновения рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с длиной <20 мм. Более того, частота возникновения рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с длиной <20 мм. Кроме того, частота рестеноза у женщин с третьей стентой почти удваивается при длине стента >35 мм по сравнению с длиной стента <20 мм. Кроме того, частота рестеноза зависит от длины стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с длиной стента <20 мм.Размер: 35 мм, длина <20 мм.Детали, детали, размеры >35 мм Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем стента <20 мм. Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза превышает длину стента <20 мм.Окончательный минимальный диаметр просвета стента также играл важную роль: меньший конечный минимальный диаметр просвета предсказывал значительное увеличение риска рестеноза. 81,82
Традиционно гиперплазия интимы после имплантации BMS считается стабильной, с ранним пиком между 6 месяцами и 1 годом, за которым следует поздний период покоя. Ранее сообщалось о раннем пике роста интимы, за которым следует регрессия интимы с расширением просвета через несколько лет после имплантации стента; созревание гладкомышечных клеток и изменения во внеклеточном матриксе были предложены в качестве возможных механизмов поздней регрессии неоинтимы. 83 Однако более долгосрочные последующие исследования показали трехфазный ответ после размещения BMS с ранним рестенозом, промежуточной регрессией и поздним люминальным рестенозом. 84
В эпоху DES поздний неоинтимальный рост был первоначально продемонстрирован после имплантации SES или PES в животных моделях. 85 Несколько исследований IVUS показали раннее затухание роста интимы с последующим поздним его восстановлением с течением времени после имплантации SES или RPE, возможно, из-за продолжающегося воспалительного процесса. 86
Несмотря на «стабильность», традиционно приписываемую ИСР, примерно у трети пациентов с ИСР БМС развивается ОКС. четыре
Появляется все больше доказательств того, что хроническое воспаление и/или эндотелиальная недостаточность вызывают прогрессирующий неоатеросклероз при ГКМП и DES (в основном DES первого поколения), что может быть важным механизмом развития прогрессирующего ИР или прогрессирующего ST. Иноуэ и др. [87] сообщили о результатах гистологического вскрытия после имплантации коронарных стентов Пальмаца-Шатца, предполагая, что воспаление вокруг стента может спровоцировать новые вялотекущие атеросклеротические изменения внутри стента. Другие исследования10 показали, что рестенозная ткань в течение 5-летнего непрерывного гистологического мониторинга состоит из недавно возникшего атеросклероза с воспалением брюшины или без него; образцы из случаев ОКС показывают типичные уязвимые бляшки в нативных коронарных артериях Гистологическая морфология блока с пенистыми макрофагами и кристаллами холестерина. Кроме того, при сравнении BMS и DES была отмечена значительная разница во времени развития нового атеросклероза. 11,12 Самые ранние атеросклеротические изменения в пенистой макрофагальной инфильтрации начались через 4 месяца после имплантации SES, в то время как те же изменения в поражениях CGM произошли через 2 года и оставались редкой находкой до 4 лет. Кроме того, стентирование DES при нестабильных поражениях, таких как тонкий тегментальный фиброатеросклероз (TCFA) или разрыв интимы, имеет более короткое время развития по сравнению с BMS. Таким образом, неоатеросклероз, по-видимому, встречается чаще и возникает раньше при первом поколении DES, чем при BMS, возможно, из-за другого патогенеза.
Влияние DES второго поколения или DES на развитие еще предстоит изучить; хотя некоторые существующие наблюдения за DES второго поколения предполагают меньшее воспаление, частота неоатеросклероза аналогична таковой у первого поколения, но все еще необходимы дальнейшие исследования.