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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 브레시아 Poliambulanza Foundation Hospital 심장학과, 이탈리아 로마 성심 가톨릭 대학교 심장학과 요약: 약물 코팅 스텐트(DES)는 경피적 관상동맥 중재술 후 베어 메탈 스텐트(BMS) 사용의 한계를 최소화합니다. 그러나 2세대 DES가 도입되면서 1세대 DES에 비해 이 현상이 줄어든 것으로 보이지만 스텐트 혈전증(ST) 및 스텐트 절제, 협착(SSI)과 같은 스텐트 이식의 후기 합병증 가능성에 대한 심각한 우려가 남아 있습니다. ST는 최적화된 스텐트 이식, 새로운 스텐트 디자인 및 이중 항혈소판 요법으로 크게 줄어든 잠재적으로 치명적인 사건입니다. ST가 발생하는 정확한 메커니즘은 조사 중이며 실제로 여러 요인이 원인입니다. BMS에서 ISR은 이전에는 내막 과형성의 초기 정점(6개월) 이후 1년 이상의 퇴행기를 거치는 정상 상태로 간주되었습니다. 이와 대조적으로, DES에 대한 임상 및 조직학적 연구에서는 장기간의 추적 관찰 기간 동안 지속적인 신생내막 성장의 증거가 확인되었는데, 이는 "후기 따라잡기(late catch-up)" 현상으로 알려져 있습니다. ISR이 비교적 양성 임상 질환이라는 생각은 최근 ISR 환자에게 급성 관상동맥 증후군이 발생할 수 있다는 증거로 인해 반박되었습니다. 관상동맥 영상은 스텐트 삽입 후 죽상경화반과 혈관 치유 징후를 확인하는 침습적 기술이며, 진단적 관상동맥 조영술을 완료하고 중재적 시술을 시행하는 데 자주 사용됩니다. 관상동맥 광간섭단층촬영(OCT)은 현재 가장 진보된 영상 기법으로 간주됩니다. 혈관 내 초음파와 비교했을 때 해상도가 더 뛰어나(최소 10배 이상) 혈관 벽의 표면 구조를 자세히 특성화할 수 있습니다. 혈관 내 초음파와 비교했을 때 해상도가 더 뛰어나(최소 10배 이상) 혈관 벽의 표면 구조를 자세히 특성화할 수 있습니다. оно обеспечивает, по сравненик с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностнуу структуру стенки сосуда. 혈관 내 초음파와 비교했을 때, 이 기술은 최소 10배 이상의 더 나은 분해능을 제공하여 혈관 벽의 표면 구조를 자세히 특성화할 수 있습니다.与血管内超声比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详细表征血管壁的表结构。与血管内超声比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表face结构。혈관 내 초음파와 비교했을 때, 해상도가 더 뛰어나(최소 10배) 혈관 벽의 표면 구조를 자세히 파악할 수 있습니다.조직학적 소견과 일치하는 생체 내 영상 연구는 만성 염증 및/또는 내피 기능 장애가 HMS와 DES에서 진행성 신동맥경화증을 유발할 수 있음을 시사합니다. 따라서 신동맥경화증은 후기 스텐트 실패의 병인에 유력한 용의자로 여겨지고 있습니다. 핵심어: 관상동맥 스텐트, 스텐트 혈전증, 재협착, 신동맥경화증.
스텐트 삽입 경피적 관상동맥 중재술(PCI)은 증상이 있는 관상동맥 질환 치료에 가장 널리 사용되는 시술이며, 이 기술은 계속해서 발전하고 있습니다. 1 약물 용출 스텐트(DES)는 비코팅 스텐트(UES)의 한계를 최소화하지만, 스텐트 혈전증(ST)이나 스텐트 재협착(ISR)과 같은 후기 합병증이 스텐트 삽입 시 발생할 수 있으며, 심각한 문제가 여전히 남아 있습니다. 2-5
ST가 잠재적으로 치명적인 사건이라면 ISR이 비교적 양성 질환이라는 수용은 최근 ISR 환자의 급성 관상동맥 증후군(ACS)에 대한 증거에 의해 도전을 받았습니다.
오늘날 관상동맥 내 광간섭단층촬영(OCT)6-9은 혈관 내 초음파(IVUS)보다 더 높은 해상도를 제공하는 최첨단 영상 기법으로 여겨집니다. 조직학적 소견과 일치하는 생체 내 영상 연구10-12는 BMS와 DES 내 신생 "신생동맥경화증"을 동반한 스텐트 삽입 후 "새로운" 혈관 반응 기전을 보여줍니다.
1964년 Charles Theodore Dotter와 Melvin P. Judkins가 최초의 혈관성형술을 설명했습니다. 1978년 Andreas Grunzig가 최초의 풍선 혈관성형술(기존의 전통적인 풍선 혈관성형술)을 시행했습니다. 혁신적인 치료법이었지만 급성 혈관 폐쇄와 재협착이라는 단점도 있었습니다. 13 이로 인해 관상동맥 스텐트가 발견되었습니다. Puel과 Sigwart가 1986년 최초의 관상동맥 스텐트를 설치하여 급성 혈관 폐쇄와 후기 수축 수축을 예방하는 스텐트를 제공했습니다. 14 이러한 초기 스텐트는 혈관의 갑작스러운 폐쇄를 막았지만 심각한 내피 손상과 염증을 유발했습니다. 최근에는 벨기에-네덜란드 스텐트 연구 15와 스텐트 재협착 연구 16라는 두 가지 획기적인 연구에서 이중 항혈소판 요법(DAPT) 스텐트 삽입 및/또는 적절한 배치 방법의 안전성을 옹호했습니다. 17,18 이러한 시도에 따라 수행된 PCI의 수가 크게 증가했습니다.
그러나 BMS 삽입 후 발생하는 의인성 스텐트 내 신생내막 과형성 문제가 빠르게 발견되어 치료 병변의 20~30%에서 스텐트 내 재협착(ISR)이 발생했습니다. DES19는 재협착 및 재수술의 필요성을 최소화하기 위해 2001년에 도입되었습니다. DES는 이전에는 관상동맥우회술로 치료가 가능하다고 여겨졌던 복잡한 병변의 치료 가능성을 높여 심장전문의의 신뢰를 높여주었습니다. 2005년에는 모든 관상동맥우회술(PCI)의 80~90%가 DES를 동반했습니다.
모든 것에는 단점이 있으며, 2005년 이후 "1세대" DES의 안전성에 대한 우려가 커지면서 20,21과 같은 차세대 스텐트가 개발되어 출시되었습니다.22 그 이후로 스텐트의 성능을 개선하기 위한 노력이 급속히 증가했으며, 흥미로운 신기술이 계속해서 발견되어 빠르게 시장에 출시되었습니다.
BMS는 가는 와이어 메시 튜브입니다. 벽걸이형, Gianturco-Roubin형, Palmaz-Schatz형을 처음 사용해 본 후, 이제는 다양한 BMS를 사용할 수 있습니다.
세 가지 디자인, 즉 사문석, 관형 메시, 슬롯형 튜브가 제공됩니다. 코일형은 금속 와이어 또는 스트립이 둥근 코일 모양을 이루도록 구성되고, 관형 메시형은 와이어를 말아서 메시를 형성하며, 슬롯형은 레이저로 절단된 금속 튜브로 구성됩니다. 이러한 장치는 구성(스테인리스강, 니크롬, 코발트 크롬), 디자인(다양한 스페이서 모양 및 너비, 직경 및 길이, 방사 강도, 방사선 불투과성), 그리고 전달 방식(자가 팽창형 또는 풍선 팽창형)이 다양합니다.
일반적으로 새로운 BMS는 코발트-크롬 합금으로 구성되어 더 얇은 스트럿, 향상된 주행 성능, 유지된 기계적 강도를 제공합니다.
이러한 스텐트 플랫폼은 금속 스텐트 플랫폼(일반적으로 스테인리스 스틸)으로 구성되며 항증식 및/또는 항염 치료제를 방출하는 폴리머로 코팅되어 있습니다.
시롤리무스(라파마이신으로도 알려짐)는 원래 항진균제로 개발되었습니다. 이 약물의 작용 기전은 G1기에서 S기로의 전환을 차단하고 신생내막 형성을 억제함으로써 세포 주기 진행을 차단하는 것입니다. 2001년, SES에 대한 "최초의 인간" 실험은 유망한 결과를 보였으며, 이는 사이퍼 스텐트 개발로 이어졌습니다. 23 대규모 임상시험을 통해 이 약물의 알레르기 반응(IR) 예방 효과가 입증되었습니다. 24
파클리탁셀은 원래 난소암 치료제로 승인되었지만, 강력한 세포 증식 억제 효과(유사분열 중 미세소관을 안정화하고, 세포주기를 정지시키며, 신생내막 형성을 억제하는 약물) 덕분에 Taxus Express PES의 화합물로 개발되었습니다. TAXUS V 및 VI 임상시험은 고위험 복합 관상동맥 심장 질환에서 PES의 장기 효능을 입증했습니다. 25,26 이후 출시된 TAXUS Liberté는 전달 편의성을 위해 스테인리스 스틸 플랫폼을 적용했습니다.
두 가지 체계적 고찰과 메타분석을 통해 얻은 강력한 증거에 따르면 SES는 IVR과 표적 혈관 재관류(TVA) 비율이 낮고 PES 집단에서 급성 심근경색(AMI)이 증가하는 추세를 보이기 때문에 PES보다 유리한 것으로 나타났습니다. 27.28
2세대 장치는 샤프트 두께가 감소하고, 유연성/전달성이 향상되었으며, 고분자 생체적합성/약물 제거율이 개선되었고, 재내피세포화 동역학이 우수합니다. 현재 전 세계적으로 가장 진보된 DES 디자인과 주요 관상동맥 스텐트가 이식되고 있습니다.
Taxus Elements는 최대 조기 방출을 위해 설계된 특수 폴리머와 더 얇은 스페이서와 향상된 방사선 불투과성을 제공하는 새로운 백금-크롬 스페이서 시스템을 통해 한 단계 더 발전했습니다. PERSEUS 29 연구에서는 Element와 Taxus Express 간에 최대 12개월 동안 유사한 결과가 나타났습니다. 그러나 주목 원소와 다른 2세대 DES를 비교하는 임상 시험은 충분하지 않습니다.
Endeavor Zotarolimus Coated Stent(ZES)는 더 높은 유연성과 더 작은 스텐트 스트럿을 가진 더 강력한 코발트-크롬 스텐트 플랫폼을 기반으로 합니다.Zotarolimus는 유사한 면역 억제 효과를 가진 시롤리무스 유사체이지만 혈관 벽에서의 국소화를 개선하기 위해 친유성이 증가했습니다.ZES는 생체 적합성을 극대화하고 염증을 최소화하도록 설계된 새로운 포스포릴콜린 폴리머 코팅을 사용합니다.대부분의 약물은 손상의 초기 단계에서 씻겨 나간 후 동맥 복구가 이어집니다.첫 번째 ENDEAVOR 시험 이후, 후속 ENDEAVOR III 시험은 ZES를 SES와 비교했으며, SES보다 후기 루멘 손실과 HR이 더 높았지만 심각한 심혈관 이상 사건(MACE)이 적었습니다.30 ZES와 PES를 비교한 ENDEAVOR IV 연구에서도 SIS의 발생률은 더 높았지만 MI의 발생률은 더 낮았는데, 아마도 ZES 그룹에서 매우 흔한 ST 때문일 것입니다. 31 그러나 PROTECT 연구에서는 Endeavor와 Cypher 스텐트 간 ST 빈도 차이를 입증하지 못했습니다. 32
엔데버 레졸루트(Endeavor Resolute)는 새로운 3중 폴리머를 사용한 엔데버 스텐트의 개량형입니다. 새로운 레졸루트 인테그리티(3세대 DES라고도 함)는 더욱 향상된 전달 능력을 갖춘 새로운 플랫폼(인테그리티 BMS 플랫폼)과 초기 염증 반응을 억제하고 향후 60일 동안 더 많은 약물을 용출할 수 있는 생체 적합성이 향상된 새로운 3중 폴리머를 기반으로 합니다. 레졸루트와 자이언스 V(에베롤리무스 용출 스텐트[EES])를 비교하는 임상시험에서 레졸루트 시스템은 사망률과 표적 병변 실패 측면에서 동등한 효과를 보였습니다. 33.34
시롤리무스 유도체인 에베롤리무스는 EES Xience(Multi-link Vision BMS 플랫폼)/Promus(Platinum Chromium 플랫폼) 개발에 사용되는 세포주기 억제제이기도 합니다. SPIRIT 35-37 시험에서 Xience V는 PES에 비해 예후가 개선되고 주요 심혈관 사건(MACE)이 감소하는 것으로 나타났으며, EXCELLENT 시험에서는 EES가 9개월 시점의 후기 손실과 12개월 시점의 임상적 사건을 억제하는 데 있어 SES만큼 효과적임을 보였습니다. 38 마지막으로, Xience 스텐트는 ST 상승 심근경색(MI) 환자에서 BMS보다 우수한 것으로 나타났습니다. 39
EPC는 혈관 항상성 및 내피세포 복구에 관여하는 순환 세포의 하위 집합입니다. 혈관 손상 부위의 EPC 증가는 조기 재내피화를 촉진하여 ST 발생 위험을 잠재적으로 감소시킵니다. EPC Biology가 스텐트 설계에 처음 시도한 것은 Genous 스텐트입니다. 이 스텐트는 항-CD34 항체로 코팅되어 조혈 마커를 통해 순환 EPC와 결합하여 재내피화를 촉진할 수 있습니다. 초기 연구는 고무적이었지만, 최근 연구에서는 높은 TVR 발생률을 시사합니다. 40
ST 위험과 관련된 중합체 유발 지연 치유의 잠재적 유해 효과를 고려할 때, 생체흡수성 중합체는 중합체 지속성에 대한 오랜 우려를 해소함으로써 DES의 이점을 제공합니다. 현재까지 다양한 생체흡수성 시스템(예: Nobori, Biomatrix, Biolimus 용출 스텐트, Synergy, EES, Ultimaster, SES)이 승인되었지만, 이들의 장기적인 결과를 뒷받침하는 문헌은 제한적입니다. 41
생체흡수성 재료는 탄성 반동을 고려할 때 초기에 기계적 지지를 제공하고 기존 금속 스트럿과 관련된 장기적인 위험을 줄이는 이론적 이점을 가지고 있습니다. 새로운 기술로 인해 젖산 중합체(폴리-L-젖산[PLLA])가 개발되었지만, 약물 용출과 분해 동역학 간의 이상적인 균형을 찾는 것은 여전히 ​​어려운 과제이지만 많은 스텐트 시스템이 개발 중입니다. ABSORB 연구는 에베롤리무스 코팅 PLLA 스텐트의 안전성과 효능을 입증했습니다.43 2세대 Absorb 스텐트의 재시술은 2년 추적 관찰에서 이전 스텐트보다 더 우수했습니다.44 Absorb 스텐트와 Xience Prime 스텐트를 비교하는 최초의 무작위 대조 시험인 현재 ABSORB II 연구는 추가 데이터를 제공할 것으로 예상되며, 최초로 확인된 결과는 유망합니다.45 그러나 관상동맥 질환에서 이상적인 조건, 최적의 이식 기술 및 안전성 프로파일은 명확히 밝혀져야 합니다.
BMS와 DES 모두에서 혈전증은 임상적으로 좋지 않은 결과를 초래합니다. DES를 이식받은 환자 등록부에서,47 ST 사례의 24%는 사망으로 이어졌고, 60%는 비치명적 심근경색으로, 7%는 불안정 협심증으로 이어졌습니다. 긴급 ST에 대한 PCI는 대개 최적이 아니며, 12%의 사례에서 재발합니다.48
확장된 ST는 잠재적으로 불리한 임상적 결과를 초래합니다. BASKET-LATE 연구에서 스텐트 삽입 후 6~18개월 후에 심장 사망률과 비치명적 심근경색의 비율은 DES 그룹에서 SMP 그룹보다 높았습니다(각각 4.9%와 1.3%). 20 5,261명의 환자를 SES, PES 또는 BMS에 무작위로 배정한 9개 연구에 대한 메타분석 결과, 4년 추적 관찰 후 SES(0.6% 대 0%, p = 0.025)와 PES(0.7%)가 BMS에 비해 매우 늦은 ST의 발생률을 0.2% 증가시켰습니다(p = 0.028). 49 반면, 5108명의 환자를 대상으로 한 메타분석에서는 SES가 BMS에 비해 사망률이나 심근경색증이 60% 더 높은 것으로 보고되었습니다(p = 0.03). 반면 PES는 15%의 유의미하지 않은 증가와 관련이 있었습니다(최대 9개월에서 3년 참조).
수많은 등록 연구, 무작위 임상시험, 메타분석에서 BMS와 DES 삽입 후 ST의 상대 위험을 조사했으며, 상반된 결과를 보고했습니다. BMS 또는 DES로 치료받은 6,906명의 환자 등록 연구에서는 1년 추적 관찰 시 임상 결과나 ST 발생률에 차이가 없었습니다.48 8,146명의 환자를 대상으로 한 또 다른 등록 연구에서는 지속적인 ST 과잉 발생 위험이 BMS에 비해 연간 0.6%로 나타났습니다.49 SES 또는 PES와 SMP를 비교한 연구의 메타분석에서는 SMP에 비해 1세대 DES에서 사망 및 심근경색 위험이 증가한 것으로 나타났습니다.21 또한, 4년 추적 관찰 시 PES와 BMS 중 SES 또는 ST에 무작위 배정된 4,545명의 환자를 대상으로 한 또 다른 메타분석에서도 SES 또는 ST에 무작위 배정된 4,545명의 환자를 대상으로 했습니다.50 다른 실제 임상 연구에서는 DAPT 중단 후 1세대 DES로 치료받은 환자에서 진행성 ST 및 심근경색 위험이 증가한 것으로 나타났습니다.51
상충되는 데이터를 바탕으로, 여러 통합 분석 및 메타분석 결과, DES와 1세대 SGM은 사망 또는 심근경색 위험에 유의미한 차이가 없었지만, SES와 PES는 SGM에 비해 매우 흔한 ST 위험이 증가했습니다. 미국 식품의약국(FDA)은 이용 가능한 증거를 검토하기 위해 전문가 위원회53를 임명하여 1세대 DES가 표시된 대로 효과적이며, 매우 진행된 단계의 ST 위험은 적지만 크지 않다는 성명을 발표했습니다. 유의미한 증가. 결과적으로 FDA와 협회는 DAPT 기간을 1년으로 연장할 것을 권고하지만, 이를 뒷받침할 증거는 거의 없습니다.
앞서 언급했듯이, 2세대 DES는 개선된 설계 특징을 바탕으로 개발되었습니다. CoCr-EES는 가장 광범위한 임상 연구를 거쳤습니다. Baber 등의 17,101명 환자를 대상으로 한 메타분석54에서 CoCr-EES는 21개월차에 PES, SES, ZES에 비해 명확한/확실한 ST와 MI를 유의하게 감소시켰습니다. 마지막으로, Palmerini 등은 16,775명 환자를 대상으로 한 메타분석에서 CoCr-EES가 다른 통합 DES에 비해 초기, 후기, 1년, 2년의 정의된 ST가 유의하게 낮음을 보여주었습니다.55 실제 연구에서는 CoCr-EES가 1세대 DES에 비해 ST 발생 위험이 감소하는 것으로 나타났습니다.56
RESOLUTE-AC 및 TWENTE 연구에서 Re-ZES는 CoCr-EES와 비교되었습니다. 33,57 두 스텐트 간에 사망률, 심근경색 또는 정의된 ST 부분에 있어서 유의미한 차이는 없었습니다.
49개의 RCT를 포함하여 50,844명의 환자를 대상으로 한 네트워크 메타분석에서, CoCr-EES는 BMS보다 정의된 ST의 발생률이 유의하게 낮았는데, 이는 다른 DES에서는 관찰되지 않는 결과였다. 이러한 감소는 "유의미하게 초기"와 30일 이후에만 나타난 것이 아니었다(58). 교차비[OR] 0.21, 95% 신뢰구간[CI] 0.11-0.42), 1년(OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) 및 2년(OR 0.35, 95% CI 0.17-0.69)에서도 나타났다. PES, SES, ZES와 비교했을 때, CoCr-EES는 1년차에 더 낮은 ST 발생률과 관련이 있었다.
초기 ST는 다양한 요인과 관련이 있습니다. 기저 플라크 형태와 혈전 부담은 PCI 후 결과에 영향을 미치는 것으로 보입니다.59 괴사성 코어(NC) 탈출에 의한 더 깊은 지주 관통, 스텐트 내의 긴 내측 열림, 잔여 가장자리 절개 또는 심각한 가장자리 협착이 있는 최적이 아닌 스텐트 삽입, 불완전한 접합 및 이식된 스텐트의 불완전한 확장은 ST의 위험을 증가시킬 수 있습니다.60 항혈소판제의 치료 요법은 조기 ST의 발생률에 큰 영향을 미치지 않습니다. BMS와 DES를 비교하는 무작위 시험에서 DAPT 동안 급성 및 아급성 ST의 비율은 유사했습니다(<1%).61 따라서 조기 ST는 주로 기저 치료 병변 및 시술적 요인과 관련이 있는 것으로 보입니다. 기저 플라크 형태와 혈전 부담은 PCI 후 결과에 영향을 미치는 것으로 보입니다.59 괴사성 코어(NC) 탈출에 의한 더 깊은 지주 관통, 스텐트 내의 긴 내측 파열, 잔여 가장자리 절개 또는 심각한 가장자리 협착이 있는 최적이 아닌 스텐트 삽입, 불완전한 접합 및 이식된 스텐트의 불완전한 확장은 ST의 위험을 증가시킬 수 있습니다.60 항혈소판제의 치료 요법은 조기 ST의 발생률에 큰 영향을 미치지 않습니다. BMS와 DES를 비교하는 무작위 시험에서 DAPT 동안 급성 및 아급성 ST의 비율은 유사했습니다(<1%).61 따라서 조기 ST는 주로 기저 치료 병변 및 시술적 요인과 관련이 있는 것으로 보입니다. ЧКВ;59 bolleee глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными Краевыми rasслоениями или значительным краевым стенозом, неполной апозицией и неполным расширением имплантированного стента может увеличить RISK ST.60 Teрапевтический режим antitромбоцитарных препаратов не оказывает сучественного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивававой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-vidimому, в первуж очередь связана с лежачими в основе пролеченными поражениями 및 процедурными 팩토라미. 기저 플라크 형태와 혈전증은 PCI 후 결과에 영향을 미치는 것으로 보입니다.59 괴사성 핵(NC) 탈출로 인한 더 깊은 스트럿 관통, 스텐트 내의 긴 내측 파열, 잔류 변연 박리 또는 심각한 변연 협착이 있는 최적이 아닌 스텐트, 불완전한 접합 및 이식된 스텐트의 불완전한 확장은 ST의 위험을 증가시킬 수 있습니다.60 항혈소판제의 치료 요법은 조기 ST의 발생률에 큰 영향을 미치지 않습니다. BMS와 DES를 비교하는 무작위 시험에서 DAPT 동안 급성 및 아급성 ST의 발생률은 동일했습니다(<1%).61 따라서 조기 ST는 주로 기저 치료 병변 및 시술적 요인과 관련이 있는 것으로 보입니다.59 坏死核心(NC)脱垂导致的更深的支柱穿透, 支架内长的内侧撕裂, 具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架, 不完全并置 와 不完全扩张60 抗血小板藩案不会显着影响早期ST 의 发生率: 에서 BMS는 DES 의 随机试验中, DAPT 期间急性和亚急性ST的发生率潜（<1%） .61 因此,早期ST 似乎主要与潜는 治疗病变와 手术因素有关입니다.潜似乎 影响 影响 pci 后 结果 ; ; ; ; ; ; ; ; 坏 死 核心 核心 核心 核心 核心 核心 脱垂导致 적 深 적 支柱 穿透 , 内长 적 内侧 , 具有 残余 边缘 或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 적 적 적 적 너의 너의 너의 적적한 적적한 적적한 적적한 적격한 优 支架 , 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药疗 方案 不 显着影响 影响 早期 的 ： 에서 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 , dapt 期间 急性 亚急性 적인 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率似（<1%） .61기저 플라크 형태와 혈전증은 PCI 후 결과에 영향을 미치는 것으로 보입니다.59 괴사성 핵(NC) 탈출, 스텐트 길이의 내측 파열, 잔여 여백이 있는 2차 박리 또는 상당한 여백 협착으로 인한 더 깊은 스트럿 침투 최적의 스텐트 삽입, 불완전한 접합 및 불완전한 확장60 항혈소판 요법은 조기 ST 발생에 유의한 영향을 미치지 않습니다. BMS와 DES를 비교하는 무작위 시험에서 DAPT 동안 급성 및 아급성 ST의 발생은 주로 기저 치료 병변 및 수술적 요인과 관련이 있습니다.
오늘날 초점은 후기/매우 후기 ST에 맞춰져 있습니다. 시술적 및 기술적 요인이 급성 및 아급성 ST의 발달에 중요한 역할을 하는 것으로 보이지만 지연된 혈전증 사건의 메커니즘은 더 복잡한 것으로 보입니다. 특정 환자 특성이 진행성 및 매우 진행된 ST의 위험 요인일 수 있다는 의견이 제시되었습니다. 당뇨병, 초기 수술 시 급성 관상동맥증후군, 신부전, 고령, 박출률 감소, 초기 수술 후 30일 이내의 주요 심장 부작용 사건. BMS 및 DES의 경우 작은 혈관 크기, 분기, 다혈관 질환, 석회화, 완전 폐색, 긴 스텐트와 같은 시술적 변수가 진행성 ST의 위험과 관련이 있는 것으로 보입니다. 62,63 항혈소판 요법에 대한 반응이 좋지 않은 것은 진행성 DES 혈전증의 주요 위험 요인입니다 51. 이러한 반응은 환자의 비순응, 과소투여, 약물 상호작용, 약물 반응에 영향을 미치는 동반 질환, 수용체 수준의 유전자 다형성(특히 클로피도그렐 내성), 그리고 혈소판 활성화를 위한 다른 경로의 활성화 때문일 수 있습니다. 스텐트 신동맥경화증은 후기 ST64를 포함한 후기 스텐트 실패의 중요한 기전으로 간주됩니다("스텐트 신동맥경화증" 절). 온전한 내피는 혈전이 생긴 혈관벽과 스텐트 포스트를 혈류로부터 분리하고 항혈전 및 혈관확장 물질을 분비합니다. DES는 혈관벽을 항증식성 약물과 약물 방출 플랫폼에 노출시켜 치유 및 내피 기능에 다양한 영향을 미치며 후기 혈전증의 위험이 있습니다.65 병리학 연구에 따르면 강력한 1세대 DES 중합체는 만성 염증, 만성 피브린 침착, 내피 치유 불량, 그리고 결과적으로 혈전증 위험 증가에 기여할 수 있습니다. 3 DES에 대한 후기 과민증은 ST로 이어지는 또 다른 기전으로 보입니다. Virmani 등[66]은 ST 후 부검 소견에서 스텐트 부위의 동맥류 확장과 T 림프구 및 호산구로 구성된 국소 과민증 반응을 보였다고 보고했습니다. 이러한 소견은 파괴 불가능한 중합체의 영향을 반영할 수 있습니다.67 스텐트 부적합은 스텐트 확장이 최적이 아니거나 PCI 후 수개월이 지난 후에 발생할 수 있습니다. 시술 중 부적합이 급성 및 아급성 ST의 위험 요인이지만, 후천적인 스텐트 부적합의 임상적 중요성은 공격적인 동맥 재형성이나 약물 유발 지연 치유에 따라 달라질 수 있지만, 그 임상적 관련성은 논란의 여지가 있습니다.68
2세대 DES의 보호 효과에는 더 빠르고 더 온전한 내피화와 스텐트 합금 및 구조, 스트럿 두께, 폴리머 특성, 항증식제 유형, 복용량 및 동역학의 차이가 포함될 수 있습니다.
CoCr-EES와 비교했을 때, 얇은(81 µm) 코발트-크롬 스텐트 지지체, 항혈전성 불소중합체, 낮은 중합체 함량, 그리고 약물 부하가 ST 발생률을 낮추는 데 기여할 수 있습니다. 실험 연구에 따르면 불소중합체 코팅 스텐트에서 혈전증과 혈소판 침착이 코팅되지 않은 스텐트보다 유의미하게 낮았습니다. 69 다른 2세대 DES가 유사한 특성을 갖는지 여부는 추가 연구가 필요합니다.
관상동맥 스텐트는 기계적 합병증(혈관 폐색, 박리 등)과 높은 재협착률(최대 40~50%)을 동반하는 전통적인 경피적 관상동맥 성형술(PTCA)에 비해 관상동맥 중재술의 수술적 성공률을 향상시킵니다. 1990년대 말까지 PCI의 약 70%가 BGM 삽입술을 통해 시행되었습니다. 70
然而,尽管技术,技术및藥治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的风险约为20%，特定亚组中发生率> 40%。BMS그러나 기술, 기법 및 치료법의 발전에도 불구하고 BMS 이식 후 재협착 위험은 약 20%이며 특정 하위 그룹에서는 40%를 초과하는 비율이 있습니다.71 일반적으로 임상 연구에 따르면 BMS 이식 후 재협착은 기존 PTCA에서 볼 수 있는 것과 유사하게 3~6개월에 최고조에 달하고 1년에 해소됩니다.72
DES는 ISR률을 더욱 감소시키지만,73 이러한 감소는 혈관조영술 및 임상적 결과에 따라 달라집니다. DES 폴리머 코팅은 항염증 및 항증식제를 방출하고, 신생내막 형성을 억제하며, 혈관 복구를 수개월 또는 수년간 지연시킵니다.74 임상 및 조직학적 연구에서 DES 삽입 후 장기간 추적 관찰 기간 동안 지속적인 신생내막 성장이 관찰되었는데, 이는 "후기 따라잡기(late catch-up)"로 알려진 현상입니다.75
PCI 중 혈관 손상은 비교적 짧은 기간(수주에서 수개월) 동안 복잡한 염증 및 회복 과정을 유발하여 내피세포화와 신생내막 피복으로 이어진다. 조직병리학적 관찰에 따르면, 스텐트 삽입 후 신생내막 과형성(HMS 및 DES)은 주로 프로테오글리칸이 풍부한 세포외기질 내 증식성 평활근 세포로 구성되었다. 70
따라서 신생내막 과형성은 응고 및 염증 인자뿐만 아니라 평활근 세포 증식과 세포외 기질 형성을 유도하는 세포들을 포함하는 회복 과정입니다. PCI 직후, 혈소판과 피브린은 혈관벽에 침착되어 일련의 세포 부착 분자를 통해 백혈구를 끌어당깁니다. 회전하는 백혈구는 백혈구 인테그린 Mac-1(CD11b/CD18)과 혈소판 당단백질 Ibα 53 또는 혈소판 당단백질 IIb/IIIa와 관련된 피브리노겐 간의 상호작용을 통해 부착된 혈소판에 부착합니다. 76.77
새로운 데이터에 따르면, 골수 전구세포는 혈관 반응 및 복구 과정에 관여합니다. 골수에서 말초혈액으로 EPC가 이동하면 내피 재생과 출생 후 신생혈관형성이 촉진됩니다. 골수 평활근 전구세포(SMPC)는 혈관 손상 부위로 이동하여 신생내막 증식을 유발하는 것으로 보입니다. 78 이전에는 CD34 양성 세포가 고정된 EPC 집단으로 간주되었지만, 추가 연구를 통해 CD34 표면 항원이 EPC와 PBMC로 분화할 수 있는 미분화 골수 줄기세포를 실제로 인식한다는 것이 밝혀졌습니다. CD34 양성 세포가 EPC 또는 SMPC 계통으로 전환분화되는 것은 국소 환경에 따라 달라집니다. 허혈 상태는 EPC 표현형으로 분화를 유도하여 재내피화를 촉진하고, 염증 상태는 SMPC 표현형으로 분화를 유도하여 신생내막 증식을 촉진합니다. 79
당뇨병은 BMS 이식 후 ISR 위험을 30~50% 증가시키며, 당뇨병 환자에서 비당뇨 환자에 비해 높은 재협착률 또한 DES 시대에도 지속되었습니다. 이러한 관찰의 기전은 전신적 요인(예: 염증 반응의 변동성) 및 해부학적 요인(예: 작은 혈관, 긴 병변, 미만성 질환 등)을 포함한 다인자적일 가능성이 높으며, 이러한 요인들이 독립적으로 ISR 위험을 증가시킵니다. 70
혈관 직경과 병변 길이는 ISR 비율에 독립적으로 영향을 미쳤으며, 직경이 작고 병변 길이가 길수록 직경이 크고 병변 길이가 짧을수록 재협착 비율이 유의하게 증가했습니다. 71
1세대 스텐트 플랫폼은 얇은 스트럿을 사용한 2세대 스텐트 플랫폼에 비해 더 두꺼운 스텐트 스트럿과 더 높은 ISR을 보였습니다.
게다가 재협착의 발생률은 스텐트 길이와 관련이 있으며, 스텐트 길이가 35mm를 초과하는 경우 20mm 미만인 경우보다 거의 두 배나 증가합니다. 게다가 재협착의 발생률은 스텐트 길이와 관련이 있는데, 스텐트 길이가 35mm를 초과하는 경우 20mm 미만인 경우보다 거의 두 배나 증가합니다. Кроме того, частота рестеноза связана связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35mm по сравнениу с длиной 20분 미만. 또한 재협착률은 스텐트 길이와 관련이 있으며, 스텐트 길이가 20mm 미만인 경우보다 스텐트 길이가 35mm 이상인 경우 재협착률이 거의 두 배로 증가합니다.그 외의 성능은 35mm보다 훨씬 낮고 길이는 20mm 미만입니다.외부, 再狭窄的发生率与支架长道关, 支架长titude> 35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35mm почти в два раза больше, чем стента <20 음. 또한 재협착 빈도는 스텐트 길이에 따라 달랐는데, 스텐트 길이가 35mm를 초과하는 경우 스텐트 길이가 20mm 미만인 경우보다 거의 두 배나 많았습니다.스텐트의 최종 최소 루멘 직경도 중요한 역할을 했습니다. 최종 최소 루멘 직경이 작을수록 재협착 위험이 상당히 증가하는 것으로 예측되었습니다. 81.82
전통적으로 BMS 삽입 후 내막 과형성은 안정적인 것으로 간주되며, 6개월에서 1년 사이에 초기 정점을 이루고 이후 후기 휴면기를 겪습니다. 스텐트 삽입 후 수년 후 내막 성장의 초기 정점에 이어 내막 퇴행과 내강 확장이 나타나는 사례가 이전에 보고된 바 있습니다. 평활근 세포의 성숙과 세포외 기질의 변화가 후기 신생내막 퇴행의 가능한 기전으로 제시되었습니다.83 그러나 장기 추적 연구에서는 BMS 삽입 후 조기 재협착, 중간 퇴행, 그리고 후기 내강 재협착을 동반한 삼상성 반응을 보였습니다.84
DES 시대에는 동물 모델에서 SES 또는 PES 이식 후 늦은 신내막 성장이 처음으로 입증되었습니다.85 여러 IVUS 연구에서는 SES 또는 RPE 이식 후 내막 성장이 조기에 약화되다가 시간이 지남에 따라 늦게 따라잡는 현상이 나타났는데, 이는 지속적인 염증 과정 때문일 수 있습니다.86
ISR에 전통적으로 기인하는 "안정성"에도 불구하고 BMS ISR 환자의 약 1/3이 ACS를 발병합니다.
만성 염증 및/또는 내피세포 기능 부전이 HCM 및 DES(주로 1세대 DES)에서 진행성 신동맥경화증을 유도한다는 증거가 증가하고 있으며, 이는 진행성 IR 또는 진행성 ST의 발달에 중요한 메커니즘일 수 있습니다.Inoue 등[87]은 Palmaz-Schatz 관상동맥 스텐트 이식 후 조직학적 부검 소견을 보고했는데, 이는 스텐트 주변의 염증이 스텐트 내에서 새로운 무증상 동맥경화증 변화를 촉진할 수 있음을 시사합니다.다른 연구10에서는 5년 CGM 내의 재협착 조직이 복막 염증이 있거나 없는 최근 발병 동맥경화증으로 구성됨을 보여주었습니다.ACS 사례의 검체는 본래 관상동맥에 전형적인 취약한 플라크를 보여줍니다.거품성 대식세포와 콜레스테롤 결정이 있는 조직학적 블록 형태.또한 BMS와 DES를 비교했을 때 새로운 동맥경화증이 발달하는 시간에 상당한 차이가 나타났습니다. 11,12 거품성 대식세포 침윤에서 가장 빠른 죽상경화증 변화는 SES 삽입 후 4개월에 시작되었지만, CGM 병변에서는 동일한 변화가 2년 후에 발생하여 최대 4년까지는 드문 소견으로 남아 있었습니다. 또한, 얇은 피개 섬유죽상경화증(TCFA)이나 내막 파열과 같은 불안정 병변에 대한 DES 스텐트 시술은 BMS에 비해 발생 시간이 짧습니다. 따라서 신생 죽상경화증은 BMS보다 1세대 DES에서 더 흔하고 더 일찍 발생하는 것으로 보이며, 이는 다른 병인 때문일 수 있습니다.
2세대 DES 또는 DES가 발달에 미치는 영향은 아직 연구되지 않았습니다. 2세대 DES88에 대한 기존 관찰 결과 중 일부는 염증이 적고 신동맥경화증의 발생률은 1세대와 유사하지만 추가 연구가 여전히 필요합니다.