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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 폴리암불란자 재단 병원 심장내과, 브레시아, 2 로마 가톨릭 성심대학교 심장내과, 이탈리아 요약: 약물 코팅 스텐트(DES)는 경피적 관상동맥 중재술 후 베어 메탈 스텐트(BMS) 사용의 한계를 최소화합니다. 그러나 2세대 DES의 도입으로 1세대 DES에 비해 이러한 현상이 감소한 것으로 보이지만, 스텐트 혈전증(ST) 및 스텐트 절제 후 협착(SSI)과 같은 스텐트 삽입의 후기 합병증에 대한 상당한 우려가 여전히 남아 있습니다. ST는 최적화된 스텐트 삽입, 새로운 스텐트 설계 및 이중 항혈소판 요법을 통해 크게 감소되었지만, 잠재적으로 치명적인 사건입니다. ST 발생의 정확한 기전은 아직 연구 중이며, 실제로 여러 요인이 관련되어 있습니다. BMS(베타 스텐트)에서의 ISR(스텐트 내 재협착)은 이전에는 내막 증식이 초기 정점(6개월)에 나타난 후 1년 이상에 걸쳐 퇴행하는 안정 상태로 여겨졌습니다. 그러나 DES(약물 방출 스텐트)에 대한 임상 및 조직학적 연구 모두 장기간 추적 관찰 기간 동안 지속적인 신생내막 성장이 나타나는 "후기 따라잡기(late catch-up)" 현상을 보여주었습니다. ISR이 비교적 양호한 임상 상태라는 기존의 개념은 최근 ISR 환자에서 급성 관상동맥 증후군이 발생할 수 있다는 증거에 의해 반박되고 있습니다. 관상동맥 내 영상 촬영은 스텐트 삽입 후 동맥경화성 플라크와 혈관 치유 징후를 확인하는 침습적인 기술로, 진단적 관상동맥 조영술 및 중재 시술을 수행하는 데 자주 사용됩니다. 관상동맥 내 광학 코히런스 단층 촬영(OCT)은 현재 가장 발전된 영상 촬영 기술로 간주됩니다. 이 기술은 혈관 내 초음파에 비해 더 나은 해상도(최소 10배 이상)를 제공하여 혈관벽 표면 구조를 자세하게 파악할 수 있게 해줍니다. 이 기술은 혈관 내 초음파에 비해 더 나은 해상도(최소 10배 이상)를 제공하여 혈관벽 표면 구조를 자세하게 파악할 수 있게 해줍니다. оно обеспечивает, по сравненик с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностнуу структуру стенки сосуда. 이 기술은 혈관 내 초음파에 비해 더 나은 해상도(최소 10배 이상)를 제공하여 혈관벽 표면 구조를 자세하게 분석할 수 있게 해줍니다.与血管内超声比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详细表征血管壁的表结构。与血管内超声比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表face结构。혈관내 초음파와 비교했을 때, 이 방법은 더 나은 해상도(최소 10배)를 제공하여 혈관벽 표면 구조를 자세하게 분석할 수 있게 해줍니다.생체 내 영상 연구와 조직학적 소견의 일치는 만성 염증 및/또는 내피 기능 장애가 HMS 및 DES에서 진행성 신생 동맥경화를 유발할 수 있음을 시사합니다. 따라서 신생 동맥경화는 스텐트 후기 실패의 병인에서 주요 원인으로 의심받고 있습니다. 핵심어: 관상동맥 스텐트, 스텐트 혈전증, 재협착, 신생 동맥경화.
스텐트 삽입을 통한 경피적 관상동맥 중재술(PCI)은 증상이 있는 관상동맥 질환 치료에 가장 널리 사용되는 시술이며, 그 기술은 지속적으로 발전하고 있습니다.¹ 약물 방출 스텐트(DES)는 코팅되지 않은 스텐트(UES)의 한계를 최소화하지만, 스텐트 삽입 후 스텐트 혈전증(ST) 및 스텐트 재협착(ISR)과 같은 후기 합병증이 발생할 수 있으며, 이에 대한 심각한 우려가 여전히 남아 있습니다.^2-5
ST가 잠재적으로 치명적인 사건이라면, ISR이 비교적 양호한 질환이라는 기존의 인식은 최근 ISR 환자에서 급성 관상동맥 증후군(ACS)이 발생한다는 증거에 의해 도전을 받고 있습니다.
오늘날, 관상동맥 내 광학 간섭 단층 촬영(OCT)6-9은 혈관 내 초음파(IVUS)보다 더 나은 해상도를 제공하는 최첨단 영상 기법으로 간주됩니다. 생체 내 영상 연구10-12는 조직학적 소견과 일치하며, BMS 및 DES 내에서 새로운 "신생 동맥경화증"이 발생하는 스텐트 삽입 후 "새로운" 혈관 반응 메커니즘을 보여줍니다.
1964년 찰스 시어도어 도터와 멜빈 P. 주드킨스는 최초의 혈관성형술을 기술했습니다. 1978년 안드레아스 그룬지히는 최초의 풍선 혈관성형술(기존의 풍선 혈관성형술)을 시행했는데, 이는 혁신적인 치료법이었지만 급성 혈관 폐쇄와 재협착이라는 단점도 있었습니다. 13 이러한 배경에서 관상동맥 스텐트가 발견되었습니다. 1986년 푸엘과 시그워트는 최초의 관상동맥 스텐트를 삽입하여 급성 혈관 폐쇄와 후기 수축기 수축을 예방하는 스텐트를 개발했습니다. 14 이러한 초기 스텐트는 혈관의 급격한 폐쇄를 막았지만 심각한 내피 손상과 염증을 유발했습니다. 최근에는 벨기에-네덜란드 스텐트 연구 15와 스텐트 재협착 연구 16라는 두 가지 획기적인 연구를 통해 이중 항혈소판 요법(DAPT)을 병행한 스텐트 삽입술 및/또는 적절한 시술 방법의 안전성이 입증되었습니다. 17,18 이러한 시험 이후 PCI 시술 건수가 크게 증가했습니다.
그러나 BMS 삽입 후 발생하는 의인성 스텐트 내 신생내막 증식 문제가 빠르게 제기되었고, 이로 인해 치료 병변의 20~30%에서 스텐트 내 재협착(ISR)이 발생했습니다. 재협착 및 재수술의 필요성을 최소화하기 위해 2001년 DES19가 도입되었습니다. DES는 이전에는 관상동맥 우회술로만 치료 가능했던 복잡한 병변들을 치료할 수 있게 해줌으로써 심장 전문의들의 신뢰도를 높였습니다. 2005년에는 모든 경피적 관상동맥 중재술(PCI)의 80~90%에 DES가 사용되었습니다.
모든 것에는 단점이 있기 마련이며, 2005년 이후 "1세대" 약물 방출 스텐트(DES)의 안전성에 대한 우려가 커지면서 20,21과 같은 차세대 스텐트가 개발 및 도입되었습니다. 22 그 이후로 스텐트 성능 향상을 위한 노력이 급속히 증가했으며, 혁신적인 신기술이 지속적으로 발견되어 빠르게 시장에 출시되었습니다.
BMS는 가는 철망 튜브입니다. 벽걸이형, Gianturco-Roubin 마운트, Palmaz-Schatz 마운트 등 초기 사용 경험을 바탕으로 현재는 다양한 BMS가 출시되어 있습니다.
세 가지 디자인이 있습니다. 뱀 모양 코일형, 관형 메쉬형, 슬롯형 튜브형입니다. 코일형은 금속 와이어 또는 스트립이 원형 코일 형태로 배열된 것이고, 관형 메쉬형은 와이어를 말아 메쉬 형태로 만든 튜브형이며, 슬롯형은 레이저로 절단한 금속 튜브로 구성됩니다. 이러한 장치들은 재질(스테인리스강, 니크롬, 코발트 크롬), 디자인(다양한 스페이서 모양과 너비, 직경과 길이, 방사형 강도, 방사선 불투과성), 그리고 전달 방식(자가팽창형 또는 풍선팽창형)에서 차이가 있습니다.
일반적으로 새로운 BMS는 코발트-크롬 합금으로 구성되어 스트럿을 더 얇게 만들고 주행 성능을 향상시키면서 기계적 강도를 유지합니다.
이 시술은 금속 스텐트 플랫폼(일반적으로 스테인리스강)으로 구성되며, 항증식 및/또는 항염증 치료제를 방출하는 고분자 물질로 코팅되어 있습니다.
시롤리무스(라파마이신이라고도 함)는 원래 항진균제로 개발되었습니다. 작용 기전은 G1기에서 S기로의 전환을 차단하여 세포 주기 진행을 억제하고 신생내막 형성을 저해하는 것과 관련이 있습니다. 2001년, SES를 사용한 최초의 인체 임상 경험에서 유망한 결과가 나타나 사이퍼 스텐트 개발로 이어졌습니다.23 대규모 임상 시험을 통해 SES가 혈관내 재관류 손상(IR) 예방에 효과적임이 입증되었습니다.24
파클리탁셀은 원래 난소암 치료제로 승인되었지만, 강력한 세포 증식 억제 특성(이 약물은 세포 분열 중 미세소관을 안정화시키고, 세포 주기 정지를 유발하며, 신생 내막 형성을 억제함) 덕분에 Taxus Express PES의 원료로 사용되었습니다. TAXUS V 및 VI 임상 시험에서는 고위험 복합 관상동맥 질환 환자에서 PES의 장기적인 효능이 입증되었습니다. 25,26 이후 개발된 TAXUS Liberté는 투여 편의성을 위해 스테인리스 스틸 플랫폼을 특징으로 합니다.
두 건의 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서 얻은 강력한 증거에 따르면, SES는 PES에 비해 IVR 및 표적혈관재개통(TVA) 비율이 낮고, PES 코호트에서 급성 심근경색(AMI) 발생률이 증가하는 경향이 있어 이점이 있는 것으로 나타났습니다. 27.28
2세대 약물 방출 스텐트는 샤프트 두께 감소, 유연성/전달성 향상, 고분자 생체 적합성/약물 제거 프로파일 개선, 그리고 우수한 내피세포 재생 속도를 특징으로 합니다. 현재 임상에서 이러한 스텐트는 가장 발전된 약물 방출 스텐트 설계이며 전 세계적으로 가장 많이 사용되는 관상동맥 스텐트입니다.
Taxus Elements는 최대 조기 방출을 위해 설계된 독특한 폴리머와 더 얇은 스페이서 및 향상된 방사선 불투과성을 제공하는 새로운 백금-크롬 스페이서 시스템을 통해 한 단계 더 나아갔습니다. PERSEUS 29 연구에서는 Element와 Taxus Express가 최대 12개월 동안 유사한 결과를 보였다고 보고했습니다. 그러나 주목나무 유래 Element와 다른 2세대 약물 방출 스텐트(DES)를 비교한 임상 시험은 아직 충분하지 않습니다.
엔데버 조타롤리무스 코팅 스텐트(ZES)는 더 높은 유연성과 더 작은 스텐트 지지대를 가진 더 견고한 코발트-크롬 스텐트 플랫폼을 기반으로 합니다. 조타롤리무스는 유사한 면역억제 효과를 가진 시롤리무스 유사체이지만, 혈관벽에서의 국소화를 개선하기 위해 친지질성이 증가되었습니다. ZES는 생체 적합성을 극대화하고 염증을 최소화하도록 설계된 새로운 포스포콜린 폴리머 코팅을 사용합니다. 대부분의 약물은 손상 초기 단계에서 씻겨 나가고, 이후 동맥이 복구됩니다. 첫 번째 엔데버 임상시험 이후, 후속 엔데버 III 임상시험에서는 ZES와 시롤리무스 스텐트(SES)를 비교했는데, ZES가 SES보다 후기 내강 협착 및 심박출량은 높았지만 심각한 심혈관 이상반응(MACE) 발생률은 더 낮았습니다.30 ZES와 시롤리무스 스텐트(PES)를 비교한 엔데버 IV 연구에서는 ZES 그룹에서 스텐트 협착(SIS) 발생률은 높았지만 심근경색(MI) 발생률은 낮았는데, 이는 ZES 그룹에서 스텐트 협착(ST)이 매우 흔했기 때문으로 추정됩니다.31 그러나 프로텍트 연구에서는 엔데버 스텐트와 사이퍼 스텐트 간의 ST 발생 빈도 차이를 입증하지 못했습니다. 32
엔데버 레졸루트는 새로운 3층 폴리머를 사용한 엔데버 스텐트의 개선된 버전입니다. 최신 레졸루트 인테그리티(때때로 3세대 약물 방출 스텐트(DES)라고도 함)는 향상된 약물 전달 능력을 갖춘 새로운 플랫폼(인테그리티 BMS 플랫폼)과 초기 염증 반응을 억제하고 향후 60일 동안 더 많은 약물을 방출할 수 있는 더욱 생체 적합성이 뛰어난 새로운 3층 폴리머를 기반으로 합니다. 레졸루트와 시엔스 V(에베롤리무스 방출 스텐트[EES])를 비교한 임상 시험에서 레졸루트 시스템이 사망률 및 표적 병변 실패 측면에서 동등한 효과를 나타내는 것으로 입증되었습니다. 33.34
시롤리무스 유도체인 에베롤리무스는 EES Xience(멀티링크 비전 BMS 플랫폼)/Promus(플래티넘 크롬 플랫폼) 개발에 사용된 세포 주기 억제제이기도 합니다. SPIRIT 35-37 임상시험에서는 Xience V가 PES에 비해 개선된 결과와 주요 심혈관 사건(MACE) 감소를 보였으며, EXCELLENT 임상시험에서는 EES가 9개월 시점의 후기 손실 및 12개월 시점의 임상 사건 억제 측면에서 SES와 동등한 효과를 나타냈습니다. 38 또한, Xience 스텐트는 ST 상승 심근경색(MI) 환자에서 BMS보다 우수한 것으로 입증되었습니다. 39
EPC는 혈관 항상성 및 내피 복구에 관여하는 순환 세포의 하위 집합입니다. 혈관 손상 부위에서 EPC가 증가하면 조기 재내피화가 촉진되어 스텐트 혈전증(ST)의 위험을 잠재적으로 줄일 수 있습니다. EPC Biology의 첫 번째 스텐트 설계 제품인 Genous 스텐트는 항-CD34 항체로 코팅되어 있으며, 조혈 표지자를 통해 순환하는 EPC와 결합하여 재내피화를 향상시킬 수 있습니다. 초기 연구 결과는 고무적이었지만, 최근 증거에 따르면 높은 혈관 재개통률(TVR)이 나타나고 있습니다. 40
ST 위험과 관련된 폴리머 유발 지연 치유의 잠재적으로 해로운 영향을 고려할 때, 생분해성 폴리머는 폴리머 지속성에 대한 오랜 우려를 피함으로써 DES의 이점을 제공합니다. 현재까지 다양한 생분해성 시스템(예: Nobori 및 Biomatrix, 바이오리무스 방출 스텐트, Synergy, EES, Ultimaster, SES)이 승인되었지만, 장기적인 결과를 뒷받침하는 문헌은 제한적입니다. 41
생분해성 재료는 탄성 반동을 고려할 때 초기에는 기계적 지지력을 제공하고 기존 금속 스텐트와 관련된 장기적인 위험을 줄이는 이론적 이점을 가지고 있습니다. 새로운 기술의 발전으로 젖산 중합체(폴리-L-젖산[PLLA])가 개발되었지만, 약물 방출과 분해 속도 사이의 이상적인 균형을 찾는 것은 여전히 ​​어려운 과제로 남아 있어 다양한 스텐트 시스템이 개발 중입니다. ABSORB 연구는 에베롤리무스 코팅 PLLA 스텐트의 안전성과 효능을 입증했습니다.⁴³ 2세대 Absorb 스텐트의 개정판은 이전 버전보다 우수했으며, 2년간의 추적 관찰 결과도 양호했습니다.⁴⁴ Absorb 스텐트와 Xience Prime 스텐트를 비교하는 최초의 무작위 대조 시험인 현재 진행 중인 ABSORB II 연구는 추가적인 데이터를 제공할 것으로 기대되며, 초기 결과는 고무적입니다.⁴⁵ 그러나 관상동맥 질환에서 이상적인 조건, 최적의 삽입 기술 및 안전성 프로파일은 아직 명확히 규명되어야 합니다.
BMS와 DES 모두에서 혈전증은 임상적으로 좋지 않은 결과를 초래합니다. DES를 이식받은 환자 등록 연구에서,47 ST 사례의 24%가 사망으로, 60%가 비치명적 심근경색으로, 7%가 불안정형 협심증으로 이어졌습니다. 응급 ST에 대한 PCI는 일반적으로 최적의 결과를 제공하지 못하며, 12%의 사례에서 재발합니다.48
연장된 스텐트 혈전증(ST)은 잠재적으로 불리한 임상 결과를 초래할 수 있습니다. BASKET-LATE 연구에서 스텐트 삽입 후 6~18개월 시점에 심장 사망률과 비치명적 심근경색 발생률은 약물 방출 스텐트(DES) 그룹에서 고체 금속 스텐트(SMP) 그룹보다 높았습니다(각각 4.9% 및 1.3%).20 5261명의 환자를 SES, PES 또는 BMS로 무작위 배정한 9개 연구에 대한 메타분석 결과, 4년 추적 관찰 후 SES(0.6% 대 0%, p = 0.025)와 PES(0.7%)는 BMS에 비해 매우 늦은 스텐트 혈전증 발생률을 0.2% 증가시켰습니다(p = 0.028). 49 대조적으로 5108명의 환자를 포함하는 메타 분석에서 21 SES는 BMS에 비해 사망률 또는 MI가 60% 상대적으로 증가한 것으로 보고되었으며(p = 0.03), PES는 15%의 유의미하지 않은 증가와 관련이 있었습니다(참조 - 최대 9개월~3년).
수많은 등록 연구, 무작위 대조 시험 및 메타 분석에서 BMS 및 DES 삽입 후 스텐트 혈전증(ST)의 상대적 위험을 조사했지만, 결과는 일관되지 않았습니다. BMS 또는 DES로 치료받은 6906명의 환자를 대상으로 한 등록 연구에서는 1년 추적 관찰 결과 임상 결과 또는 ST 발생률에 차이가 없었습니다.48 그러나 8146명의 환자를 대상으로 한 다른 등록 연구에서는 BMS에 비해 지속적인 ST 발생 위험이 연간 0.6% 더 높은 것으로 나타났습니다.49 SES 또는 PES를 SMP와 비교한 연구들의 메타 분석에서는 1세대 DES가 SMP에 비해 사망률 및 심근경색(MI) 위험이 증가하는 것으로 나타났으며,21 4545명의 환자를 대상으로 SES 또는 ST로 무작위 배정하여 4년 추적 관찰한 또 다른 메타 분석에서도 유사한 결과가 보고되었습니다.50 다른 실제 임상 연구에서는 이중 항혈소판 요법(DAPT) 중단 후 1세대 DES로 치료받은 환자에서 진행성 ST 및 MI 위험이 증가하는 것으로 나타났습니다.51
상반된 데이터가 존재하는 상황에서, 여러 통합 분석 및 메타 분석 결과 DES와 1세대 SGM은 사망 또는 심근경색 위험에서 유의미한 차이가 없었지만, SES와 PES는 SGM에 비해 매우 흔한 스텐트 혈전증(ST) 위험이 증가한 것으로 나타났습니다. 이러한 근거를 검토하기 위해 미국 식품의약국(FDA)은 전문가 패널53을 구성하여 1세대 DES가 표시된 대로 효과적이며, 매우 진행된 단계의 ST 위험은 작지만 유의미하게 증가하지는 않는다는 성명을 발표했습니다. 그 결과, FDA와 관련 협회는 이중 항혈소판 요법(DAPT) 기간을 1년으로 연장할 것을 권고했지만, 이를 뒷받침할 근거는 미미합니다.
앞서 언급했듯이, 2세대 약물 방출 스텐트(DES)는 개선된 설계 특징을 가지고 개발되었습니다. 코발트-크롬(CoCr)-EES는 가장 광범위한 임상 연구를 거쳤습니다. Baber 등54이 17,101명의 환자를 대상으로 실시한 메타분석에서 CoCr-EES는 21개월 시점에서 PES, SES, ZES에 비해 확정적/가능성 있는 스텐트 혈전증(ST) 및 심근경색(MI) 발생률을 유의하게 감소시켰습니다. 또한 Palmerini 등은 16,775명의 환자를 대상으로 한 메타분석에서 CoCr-EES가 다른 DES들을 종합한 결과와 비교하여 조기, 후기, 1년 및 2년 시점의 ST 발생률이 유의하게 낮다는 것을 보여주었습니다.55 실제 임상 연구에서도 1세대 DES에 비해 CoCr-EES의 ST 발생 위험이 감소하는 것으로 나타났습니다.56
Re-ZES는 RESOLUTE-AC 및 TWENTE 연구에서 CoCr-EES와 비교되었습니다. 33,57 두 스텐트 간에 사망률, 심근경색 또는 정의된 ST 분절에서 유의미한 차이가 없었습니다.
49개의 RCT를 포함한 50,844명의 환자를 대상으로 한 네트워크 메타 분석에서, CoCr-EES는 BMS에 비해 정의된 ST 발생률이 유의하게 낮았으며, 이는 다른 DES에서는 관찰되지 않은 결과였습니다. 이러한 감소는 "유의하게 초기" 및 30일 이후(58)뿐만 아니라 1년(OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) 및 2년(OR 0.35, 95% CI 0.17-0.69) 후에도 나타났습니다. PES, SES 및 ZES와 비교했을 때, CoCr-EES는 1년 시점에서 더 낮은 ST 발생률과 관련이 있었습니다.
초기 ST는 다양한 요인과 관련이 있습니다. 기저 플라크 형태와 혈전 부하는 PCI 후 결과에 영향을 미치는 것으로 보입니다.59 괴사성 중심부(NC) 탈출로 인한 스텐트 지지대 침투 심화, 스텐트 내 긴 내측 파열, 잔존 가장자리 박리 또는 심각한 가장자리 협착을 동반한 최적화되지 않은 스텐트 시술, 불완전한 밀착 및 삽입된 스텐트의 불완전한 확장은 스텐트 혈전증(ST) 위험을 증가시킬 수 있습니다.60 항혈소판제 치료 요법은 조기 ST 발생률에 큰 영향을 미치지 않습니다. BMS와 DES를 비교한 무작위 시험에서 이중 항혈소판 요법(DAPT) 중 급성 및 아급성 ST 발생률은 유사했습니다(<1%).61 따라서 조기 ST는 주로 치료된 기저 병변 및 시술 요인과 관련이 있는 것으로 보입니다. 기저 플라크 형태와 혈전 부하는 PCI 후 결과에 영향을 미치는 것으로 보입니다.59 괴사성 중심부(NC) 탈출로 인한 스텐트 지지대 침투 심화, 스텐트 내 긴 내측 파열, 잔존 가장자리 박리 또는 심각한 가장자리 협착을 동반한 최적화되지 않은 스텐트 시술, 불완전한 밀착 및 삽입된 스텐트의 불완전한 확장은 스텐트 혈전증(ST) 위험을 증가시킬 수 있습니다.60 항혈소판제 치료 요법은 조기 ST 발생률에 큰 영향을 미치지 않습니다. BMS와 DES를 비교한 무작위 시험에서 이중 항혈소판 요법(DAPT) 중 급성 및 아급성 ST 발생률은 유사했습니다(<1%).61 따라서 조기 ST는 주로 치료된 기저 병변 및 시술 요인과 관련이 있는 것으로 보입니다. ЧКВ;59 bolleee глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными Краевыми rasслоениями или значительным краевым стенозом, неполной апозицией и неполным расширением имплантированного стента может увеличить RISK ST.60 Teрапевтический режим antitромбоцитарных препаратов не оказывает сучественного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивававой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-vidimому, в первуж очередь связана с лежачими в основе пролеченными поражениями 및 процедурными 팩토라미. 기저 플라크 형태 및 혈전증은 PCI 후 결과에 영향을 미치는 것으로 보입니다.59 괴사성 핵(NC) 탈출로 인한 스텐트 지지대 침투 심화, 스텐트 내 긴 내측 파열, 잔존 변연 박리 또는 심각한 변연 협착을 동반한 최적화되지 않은 스텐트 시술, 삽입된 스텐트의 불완전한 밀착 및 불완전한 확장은 스텐트 혈전증(ST) 위험을 증가시킬 수 있습니다.60 항혈소판제 치료 요법은 조기 ST 발생률에 유의미한 영향을 미치지 않습니다. BMS와 DES를 비교한 무작위 시험에서 이중 항혈소판 요법(DAPT) 중 급성 및 아급성 ST 발생률은 동일했습니다(<1%).61 따라서 조기 ST는 주로 치료된 기저 병변 및 시술 요인과 관련이 있는 것으로 보입니다.59 坏死核心(NC)脱垂导致的更深的支柱穿透, 支架内长的内侧撕裂, 具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架, 不完全并置 와 不完全扩张60 抗血小板藩案不会显着影响早期ST 의 发生率: 에서 BMS는 DES 의 随机试验中, DAPT 期间急性和亚急性ST的发生率潜（<1%） .61 因此,早期ST 似乎主要与潜는 治疗病变와 手术因素有关입니다.潜似乎 影响 影响 pci 后 结果 ; ; ; ; ; ; ; ; 坏 死 核心 核心 核心 核心 核心 核心 脱垂导致 적 深 적 支柱 穿透 , 内长 적 内侧 , 具有 残余 边缘 或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 적 적 적 적 당신의 당신의 당신의 당신의 적 적 적 적 적 적 적 적 적격 , 不 完全 并置 와 不 扩张 扩张 抗血 小板 药物 적 治疗 方案 不 显着影响 影响 早期 的 ： 에서 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 , dapt 期间 急性 亚急性 적인 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率似（<1%） .61기저 플라크 형태와 혈전증은 PCI 후 결과에 영향을 미치는 것으로 보입니다. 59 괴사성 핵(NC) 탈출로 인한 스텐트 지지대 침투 심화, 스텐트 길이의 내측 파열, 잔여 마진을 동반한 이차 박리 또는 상당한 마진 협착, 최적의 스텐트 삽입, 불완전한 밀착 및 불완전한 확장 60 항혈소판 요법은 조기 ST 발생률에 유의미한 영향을 미치지 않습니다. BMS와 DES를 비교한 무작위 시험에서 DAPT 중 급성 및 아급성 ST 발생률. 이러한 영향은 주로 기저 치료 병변 및 수술적 요인과 관련이 있습니다.
오늘날의 관심은 후기/초후기 스텐트 혈전증(ST)에 집중되어 있습니다. 급성 및 아급성 ST 발생에는 시술 및 기술적 요인이 중요한 역할을 하는 것으로 보이지만, 지연성 혈전 사건의 기전은 더욱 복잡한 것으로 나타납니다. 특정 환자 특성이 진행성 및 초진행성 ST의 위험 인자로 제시되어 왔는데, 여기에는 당뇨병, 초기 수술 당시의 급성 관상동맥 증후군(ACS), 신부전, 고령, 좌심실 박출률 감소, 초기 수술 후 30일 이내의 주요 심장 관련 이상 사건 등이 포함됩니다. 베어 메탈 스텐트(BMS)와 약물 방출 스텐트(DES)의 경우, 작은 혈관 크기, 분지, 다혈관 질환, 석회화, 완전 폐쇄, 긴 스텐트와 같은 시술 변수가 진행성 ST 위험과 관련이 있는 것으로 보입니다. 62,63 항혈소판 요법에 대한 불량한 반응은 진행성 DES 혈전증의 주요 위험 인자입니다. 51 이러한 반응은 환자의 복약 순응도 부족, 과소 투여, 약물 상호작용, 약물 반응에 영향을 미치는 동반 질환, 수용체 수준의 유전적 다형성(특히 클로피도그렐 내성), 그리고 혈소판 활성화의 다른 경로 활성화 등으로 인해 발생할 수 있습니다. 스텐트 신생동맥경화증은 후기 스텐트 실패, 특히 후기 ST64(섹션 "스텐트 신생동맥경화증")의 중요한 기전으로 여겨집니다. 손상되지 않은 내피는 혈전이 형성된 혈관벽과 스텐트 기둥을 혈류로부터 분리하고 항혈전 및 혈관 확장 물질을 분비합니다. 약물 방출 스텐트(DES)는 혈관벽을 항증식 약물과 약물 방출 플랫폼에 노출시켜 치유 및 내피 기능에 다양한 영향을 미치며, 후기 혈전증의 위험을 초래합니다. 65 병리학적 연구에 따르면 1세대 DES의 강력한 고분자는 만성 염증, 만성 섬유소 침착, 불량한 내피 치유를 유발하여 결과적으로 혈전증 위험을 증가시킬 수 있습니다. 3. DES에 대한 후기 과민반응은 ST를 유발하는 또 다른 기전으로 보입니다. Virmani 등[66]은 ST 후 부검 소견에서 T 림프구와 호산구로 구성된 국소 과민반응과 함께 스텐트 부위의 동맥류 확장을 보고했습니다. 이러한 소견은 파괴되지 않는 고분자의 영향을 반영하는 것일 수 있습니다. 67 스텐트 부적합은 스텐트 확장이 최적화되지 않았거나 PCI 후 수개월 후에 발생할 수 있습니다. 시술 중 스텐트 부적합은 급성 및 아급성 ST의 위험 인자이지만, 후천적 스텐트 부적합의 임상적 중요성은 공격적인 동맥 재형성 또는 약물 유발 지연 치유에 따라 달라질 수 있으며, 그 임상적 관련성은 논란의 여지가 있습니다. 68
2세대 약물 방출 스텐트의 보호 효과에는 더 빠르고 온전한 내피세포 재생뿐만 아니라 스텐트 합금 및 구조, 지지대 두께, 고분자 특성, 항증식 약물의 종류, 용량 및 작용 속도의 차이가 포함될 수 있습니다.
CoCr-EES와 비교했을 때, 얇은(81 µm) 코발트-크롬 스텐트 스캐폴드, 항혈전성 불소수지, 낮은 고분자 함량, 그리고 약물 탑재는 스텐트 혈전증 발생률을 낮추는 데 기여할 수 있습니다. 실험 연구에 따르면 불소수지 코팅 스텐트는 코팅되지 않은 스텐트에 비해 혈전 및 혈소판 침착이 현저히 낮은 것으로 나타났습니다. 69 다른 2세대 약물 방출 스텐트(DES)도 유사한 특성을 가지는지에 대해서는 추가 연구가 필요합니다.
관상동맥 스텐트는 기계적 합병증(혈관 폐쇄, 박리 등)과 높은 재협착률(최대 40~50%)을 보이는 기존의 경피적 관상동맥 성형술(PTCA)에 비해 관상동맥 중재술의 수술 성공률을 향상시킵니다. 1990년대 말까지 경피적 관상동맥 중재술(PCI)의 거의 70%가 BGM 삽입을 통해 시행되었습니다.70
然而,尽管技术,技术및藥治疗取得了进步，但BMS 植入后再狭窄的风险约为20%，特定亚组中发生率> 40%。BMS하지만 기술, 기법 및 치료법의 발전에도 불구하고 BMS 삽입 후 재협착 위험은 약 20%이며, 특정 하위 그룹에서는 40%를 초과하는 경우도 있습니다.71 일반적으로 임상 연구에 따르면 BMS 삽입 후 재협착은 기존 PTCA에서와 마찬가지로 3~6개월에 최고조에 달하고 1년 후에는 해소되는 것으로 나타났습니다.72
DES는 ISR 발생률을 더욱 감소시키지만,73 이러한 감소는 혈관조영술 및 임상적 소견에 따라 달라집니다. DES의 고분자 코팅은 항염증 및 항증식제를 방출하고, 신생내막 형성을 억제하며, 혈관 복구를 수개월 또는 수년에 걸쳐 지연시킵니다.74 임상 및 조직학적 연구에서 DES 삽입 후 장기간 추적 관찰 기간 동안 지속적인 신생내막 성장이 관찰되었는데, 이를 "지연 따라잡기(late catch-up)" 현상이라고 합니다.75
PCI 시술 중 발생하는 혈관 손상은 비교적 짧은 기간(수주~수개월) 내에 복잡한 염증 및 복구 과정을 유발하여 내피세포 증식 및 신생내막 형성을 초래합니다. 조직병리학적 관찰에 따르면, 스텐트 삽입 후 발생하는 신생내막 증식(HMS 및 DES)은 주로 프로테오글리칸이 풍부한 세포외 기질 내 증식성 평활근 세포로 구성됩니다. 70
따라서 신생내막 증식은 응고 및 염증 인자뿐만 아니라 평활근 세포 증식 및 세포외 기질 형성을 유도하는 세포를 포함하는 복구 과정입니다. 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 직후 혈소판과 피브린이 혈관벽에 침착되어 일련의 세포 접착 분자를 통해 백혈구를 끌어당깁니다. 이동하는 백혈구는 백혈구 인테그린 Mac-1(CD11b/CD18)과 혈소판 당단백질 Ibα 53 또는 혈소판 당단백질 IIb/IIIa와 관련된 피브리노겐 사이의 상호작용을 통해 부착된 혈소판에 부착됩니다. 76.77
새로운 데이터에 따르면 골수 전구 세포는 혈관 반응 및 복구 과정에 관여합니다. 골수에서 말초 혈액으로의 내피 전구 세포(EPC) 이동은 내피 재생 및 출생 후 신생혈관 형성을 촉진합니다. 골수 평활근 전구 세포(SMPC)는 혈관 손상 부위로 이동하여 신생내막 증식을 유발하는 것으로 보입니다.78 이전에는 CD34 양성 세포가 고정된 EPC 집단으로 간주되었지만, 추가 연구를 통해 CD34 표면 항원이 실제로 EPC 및 말초혈액 단핵세포(PBMC)로 분화할 수 있는 미분화 골수 줄기세포를 인식한다는 사실이 밝혀졌습니다. CD34 양성 세포의 EPC 또는 SMPC 계열로의 형질전환은 국소 환경에 따라 달라집니다. 허혈 조건은 재내피화를 촉진하는 EPC 표현형으로의 분화를 유도하는 반면, 염증 조건은 신생내막 증식을 촉진하는 SMPC 표현형으로의 분화를 유도합니다.79
당뇨병은 BMS 삽입 후 ISR 위험을 30~50% 증가시키며, 당뇨병 환자에서 비당뇨병 환자에 비해 재협착률이 더 높은 현상은 DES 시대에도 지속되었습니다. 이러한 관찰 결과의 기저 메커니즘은 전신적 요인(예: 염증 반응의 변이)과 해부학적 요인(예: 작은 혈관, 긴 병변, 미만성 질환 등)을 포함하여 ISR 위험을 독립적으로 증가시키는 여러 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 추정됩니다. 70
혈관 직경과 병변 길이는 ISR 발생률에 독립적으로 영향을 미쳤으며, 직경이 작고 병변 길이가 긴 경우 직경이 크고 병변 길이가 짧은 경우에 비해 재협착률이 유의하게 증가했습니다. 71
1세대 스텐트 플랫폼은 스텐트 지지대가 더 두껍고 스텐트 내 재협착률(ISR)이 더 높은 반면, 지지대가 더 얇은 2세대 스텐트 플랫폼은 이러한 경향이 덜 나타났습니다.
또한, 재협착 발생률은 스텐트 길이와 관련이 있으며, 스텐트 길이가 35mm를 초과하는 경우 20mm 미만인 경우에 비해 거의 두 배로 증가합니다. 또한, 재협착 발생률은 스텐트 길이와 관련이 있으며, 스텐트 길이가 35mm를 초과하는 경우 20mm 미만인 경우에 비해 거의 두 배로 증가합니다. Кроме того, частота рестеноза связана связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35mm по сравнениу с длиной 20분 미만. 또한, 재협착률은 스텐트 길이와 관련이 있으며, 스텐트 길이가 35mm를 초과하는 경우 스텐트 길이가 20mm 미만인 경우에 비해 재협착률이 거의 두 배로 증가합니다.그 외의 성능은 35mm보다 훨씬 낮고 길이는 20mm 미만입니다.외부, 再狭窄的发生率与支架长道关, 支架长titude> 35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35mm почти в два раза больше, чем стента <20 음. 또한, 재협착 발생 빈도는 스텐트 길이에 따라 달라졌는데, 스텐트 길이가 35mm를 초과하는 경우 20mm 미만인 경우보다 거의 두 배 높았습니다.스텐트의 최종 최소 내강 직경 또한 중요한 역할을 했습니다. 최종 최소 내강 직경이 작을수록 재협착 위험이 유의미하게 증가하는 것으로 예측되었습니다. 81.82
전통적으로 BMS 삽입 후 내막 증식은 안정적인 것으로 여겨지며, 6개월에서 1년 사이에 초기 최고치를 보인 후 후기에는 잠복기를 거칩니다. 스텐트 삽입 후 수년이 지나 내막 성장이 초기 최고조에 달한 후 내강 확장과 함께 내막 퇴행이 일어난다는 보고가 이전에 있었으며, 평활근 세포의 성숙과 세포외 기질의 변화가 후기 신생내막 퇴행의 가능한 기전으로 제시되었습니다.83 그러나 장기 추적 연구에서는 BMS 삽입 후 초기 재협착, 중간 단계의 퇴행, 그리고 후기 내강 재협착의 삼단계 반응이 나타나는 것으로 밝혀졌습니다.84
DES 시대에는 동물 모델에서 SES 또는 PES 이식 후 후기 신생내막 성장이 처음으로 관찰되었습니다.85 여러 IVUS 연구에서는 SES 또는 RPE 이식 후 초기에는 내막 성장이 감소했다가 시간이 지남에 따라 다시 증가하는 현상이 나타났는데, 이는 아마도 지속적인 염증 과정 때문일 수 있습니다.86
ISR에 전통적으로 부여되는 "안정성"에도 불구하고, BMS ISR 환자의 약 3분의 1에서 급성 관상동맥 증후군(ACS)이 발생합니다.
만성 염증 및/또는 내피 기능 부전이 HCM 및 DES(주로 1세대 DES)에서 진행성 신생 동맥경화를 유발한다는 증거가 증가하고 있으며, 이는 진행성 IR 또는 진행성 ST 발생의 중요한 기전일 수 있습니다. Inoue 등[87]은 Palmaz-Schatz 관상동맥 스텐트 삽입 후 조직학적 부검 소견을 보고하면서 스텐트 주변의 염증이 스텐트 내부에 새로운 만성 동맥경화성 변화를 유발할 수 있다고 제안했습니다. 다른 연구10에서는 5년 CGM 내 재협착 조직이 복막 염증 유무와 관계없이 최근 발생한 동맥경화로 구성되어 있음을 보여주었습니다. ACS 환자의 검체에서는 거품형 대식세포와 콜레스테롤 결정이 있는 전형적인 취약성 플라크가 관상동맥에서 관찰되었습니다. 또한, BMS와 DES를 비교했을 때 새로운 동맥경화 발생 시간에 유의미한 차이가 있는 것으로 나타났습니다. 11,12 거품형 대식세포 침윤에서 나타나는 가장 초기의 죽상경화성 변화는 SES 삽입 후 4개월부터 시작되었지만, CGM 병변에서는 동일한 변화가 2년 후에 나타나 4년까지는 드물게 관찰되었습니다. 또한, 얇은 피막성 섬유성 죽상경화증(TCFA)이나 내막 파열과 같은 불안정 병변에 대한 DES 스텐트 시술은 BMS에 비해 발병까지의 시간이 더 짧습니다. 따라서, 신생 죽상경화증은 1세대 DES에서 BMS보다 더 흔하고 더 일찍 발생하는 것으로 보이며, 이는 아마도 다른 병인 때문일 것입니다.
2세대 DES 또는 DES가 발달에 미치는 영향은 아직 연구가 필요한 부분입니다. 2세대 DES88에 대한 일부 기존 관찰 결과에 따르면 염증은 감소했지만 신생동맥경화 발생률은 1세대와 유사한 것으로 나타났으며, 이에 대한 추가 연구가 필요합니다.