Javascript está desactivado no teu navegador. Algunhas funcións deste sitio web non funcionarán se Javascript está desactivado.
Rexístrate cos teus datos específicos e o medicamento específico que che interese e nós compararemos a información que nos proporciones cos artigos da nosa extensa base de datos e enviarémosche unha copia en PDF por correo electrónico inmediatamente.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departamento de Cardioloxía, Hospital Fundación Poliambulanza, Brescia, 2 Departamento de Cardioloxía, Universidade Católica do Sagrado Corazón de Roma, Italia Resumo: Os stents revestidos con fármacos (DES) minimizan as limitacións do uso de stents metálicos espidos (BMS) despois dunha intervención coronaria percutánea. Non obstante, aínda que a introdución dos DES de segunda xeración parece ter reducido este fenómeno en comparación cos DES de primeira xeración, persisten importantes preocupacións sobre as posibles complicacións tardías da implantación de stents, como a trombose do stent (TS) e a resección e estenose do stent (ISQ). A TS é un evento potencialmente catastrófico que se reduciu en gran medida mediante a implantación optimizada de stents, os novos deseños de stents e a terapia antiplaquetaria dual. O mecanismo exacto que explica a súa aparición está a ser investigado e, de feito, hai varios factores responsables. A ISR no BMS considerábase anteriormente un estado estacionario cun pico temperán de hiperplasia íntima (aos 6 meses) seguido dun período de regresión de máis dun ano. En contraste, tanto os estudos clínicos como os histolóxicos do DES demostraron evidencias de crecemento neointimal persistente durante un longo período de seguimento, un fenómeno coñecido como fenómeno de "recuperación tardía". A noción de que a ISR é unha condición clínica relativamente benigna foi refutada recentemente pola evidencia de que os pacientes con ISR poden desenvolver síndromes coronarias agudas. A imaxe intracoronaria é unha técnica invasiva para identificar placas ateroscleróticas con stents e signos de cicatrización dos vasos despois da colocación de stents, e úsase a miúdo para completar a anxiografía coronaria de diagnóstico e realizar procedementos intervencionistas. A tomografía de coherencia óptica intracoronaria considérase actualmente a modalidade de imaxe máis avanzada. proporciona, en comparación coa ecografía intravascular, unha mellor resolución (polo menos >10 veces), o que permite a caracterización detallada da estrutura superficial da parede do vaso. proporciona, en comparación coa ecografía intravascular, unha mellor resolución (polo menos >10 veces), o que permite a caracterización detallada da estrutura superficial da parede do vaso. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по кравнению с внутрисосудистым УЗИ) позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. proporciona, en comparación coa ecografía intravascular, unha mellor resolución (polo menos >10 veces), o que permite unha caracterización detallada da estrutura superficial da parede do vaso.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。En comparación coa ecografía intravascular, proporciona unha mellor resolución (polo menos 10 veces), o que permite unha caracterización detallada da estrutura superficial da parede do vaso.Os estudos de imaxe in vivo consistentes cos achados histolóxicos suxiren que a inflamación crónica e/ou a disfunción endotelial poden inducir neoaterosclerose avanzada en HMS e DES. Polo tanto, a neoaterosclerose converteuse nun dos principais sospeitosos na patoxénese do fracaso tardío do stent. Palabras clave: stent coronario, trombose do stent, restenose, neoaterosclerose.
A intervención coronaria percutánea (ICP) con stent é o procedemento máis empregado para o tratamento da enfermidade arterial coronaria sintomática, e a técnica continúa a evolucionar.1 Aínda que os stents liberadores de fármacos (DES) minimizan as limitacións dos stents sen revestimento (UES), poden producirse complicacións tardías como a trombose do stent (TS) e a reestenose do stent (RIS) coa implantación do stent, e seguen existindo serias preocupacións.2-5
Se a TS é un evento potencialmente catastrófico, a aceptación de que a ISR é unha enfermidade relativamente benigna foi cuestionada recentemente pola evidencia de síndrome coronaria aguda (SCA) en pacientes con ISR. catro
Hoxe en día, a tomografía de coherencia óptica intracoronaria (OCT)6-9 considérase unha modalidade de imaxe de última xeración que ofrece unha mellor resolución que a ecografía intravascular (IVUS). Os estudos de imaxe in vivo10-12 consistentes cos achados histolóxicos mostran un "novo" mecanismo de resposta vascular despois da implantación de stent con "neoaterosclerose" de novo dentro do BMS e do DES.
En 1964, Charles Theodore Dotter e Melvin P. Judkins describiron a primeira anxioplastia. En 1978, Andreas Grunzig realizou a primeira anxioplastia con balón (a antiga anxioplastia con balón convencional); foi un tratamento revolucionario, pero tamén tivo as desvantaxes do peche vascular agudo e a reestenose. 13 Isto levou ao descubrimento dos stents coronarios: Puel e Sigwart instalaron o primeiro stent coronario en 1986, proporcionando un stent para evitar o peche agudo do vaso e a retracción sistólica tardía. 14 Aínda que estes stents iniciais evitaron o peche brusco do vaso, causaron danos endoteliais graves e inflamación. Máis recentemente, dous estudos históricos, o Estudo belga-holandés de stents 15 e o Estudo de reestenose de stents 16, defenderon a seguridade da colocación de stents con terapia antiplaquetaria dual (TAPD) e/ou os métodos de despregamento axeitados. 17,18 Tras estes ensaios, o número de ICP realizadas aumentou significativamente.
Non obstante, identificouse rapidamente o problema da hiperplasia iatroxénica da neoíntima no stent despois da colocación de BMS, o que provocou unha reestenose no 20-30 % das lesións tratadas. O DES19 introduciuse en 2001 para minimizar a necesidade de reestenose e reoperación. O DES aumentou a confianza dos cardiólogos ao permitir o tratamento dun número crecente de lesións complexas que antes se consideraban tratables con enxerto de revascularización coronaria. En 2005, entre o 80 e o 90 % de todas as intervencións coronarias percutáneas ían acompañadas de DES.
Todo ten os seus inconvenientes e, desde 2005, aumentou a preocupación pola seguridade dos DES de «primeira xeración», desenvolvéronse e introducíronse stents de nova xeración como os 20, 21 . Desde entón, os esforzos para mellorar o rendemento dos stents creceron rapidamente e seguiron descubríndose e lanzándose rapidamente ao mercado novas e emocionantes tecnoloxías.
O BMS é un tubo de malla de arame fino. Tras a primeira experiencia co soporte de parede, o soporte Gianturco-Roubin e o soporte Palmaz-Schatz, agora hai dispoñibles moitos BMS diferentes.
Hai tres deseños diferentes dispoñibles: serpentina, malla tubular e tubo ranurado. Os deseños en espiral consisten en arames ou tiras metálicas que forman unha espiral redonda; nos deseños de malla tubular, o arame enrolado xuntos nunha malla forma un tubo; os deseños ranurados consisten en tubos metálicos cortados con láser. Estes dispositivos varían en composición (aceiro inoxidable, nicrom, cromo cobalto), deseño (varias formas e anchuras, diámetros e lonxitudes dos espazadores, resistencia radial, radiopacidade) e sistemas de subministración (autoexpansibles ou expansibles con balón).
Por regra xeral, o novo BMS consiste nunha aliaxe de cobalto-cromo, o que resulta en amortecedores máis delgados, un mellor rendemento de condución e unha resistencia mecánica máis longa.
Consisten nunha plataforma de stent metálica (xeralmente de aceiro inoxidable) e están recubiertos cun polímero que libera axentes terapéuticos antiproliferativos e/ou antiinflamatorios.
O sirolimus (tamén coñecido como rapamicina) desenvolveuse orixinalmente como un axente antifúnxico. O seu mecanismo de acción está asociado co bloqueo da progresión do ciclo celular ao bloquear a transición da fase G1 á fase S e inhibir a formación de neoíntima. En 2001, a "primeira experiencia humana" con SES mostrou resultados prometedores, o que levou ao desenvolvemento do stent Cypher. 23 Grandes ensaios demostraron a súa eficacia na prevención da IR. 24
O paclitaxel foi aprobado orixinalmente para o tratamento do cancro de ovario, pero as súas potentes propiedades citostáticas (o fármaco estabiliza os microtúbulos durante a mitose, provoca a detención do ciclo celular e inhibe a formación neointimal) convérteno nun composto para Taxus Express PES. Os ensaios TAXUS V e VI demostraron a eficacia a longo prazo do PES na cardiopatía coronaria complexa de alto risco. 25,26 O posterior TAXUS Liberté presentaba unha plataforma de aceiro inoxidable para facilitar a administración.
As fortes evidencias de dúas revisións sistemáticas e metaanálises suxiren que o SES ten unha vantaxe sobre o PES debido a taxas máis baixas de IVR e revascularización do vaso diana (TVA), así como unha tendencia a un aumento do infarto agudo de miocardio (IAM) na cohorte PES.27,28
Os dispositivos de segunda xeración teñen un grosor do eixe reducido, unha flexibilidade/administrabilidade mellorada, perfís de biocompatibilidade de polímeros/eliminación de fármacos mellorados e unha cinética de reendotelización superior. Na práctica actual, estes son os deseños de DES e os principais stents coronarios implantados máis avanzados en todo o mundo.
Taxus Elements vai un paso máis alá cun polímero único deseñado para unha liberación temperá máxima e un novo sistema espazador de platino-cromo que proporciona espazadores máis finos e unha maior radiopacidade. O estudo PERSEUS 29 observou resultados similares entre Element e Taxus Express durante un máximo de 12 meses. Non obstante, non hai suficientes ensaios que comparen elementos de teixo con outros DES de segunda xeración.
O stent revestido de zotarólimo (ZES) Endeavor baséase nunha plataforma de stent de cobalto-cromo máis forte con maior flexibilidade e un puntal de stent máis pequeno. O zotarólimo é un análogo do sirolimo con efectos inmunosupresores similares, pero con maior lipofilicidade para mellorar a localización na parede do vaso. O ZES utiliza un novo revestimento de polímero de fosforilcolina deseñado para maximizar a biocompatibilidade e minimizar a inflamación. A maioría dos fármacos elimínanse na fase inicial da lesión, seguida da reparación arterial. Despois do primeiro ensaio ENDEAVOR, o posterior ensaio ENDEAVOR III comparou o ZES co SES, que mostrou unha maior perda de lúmenes tardíos e unha maior frecuencia cardíaca, pero menos eventos cardiovasculares adversos graves (MACE) que o SES. 30 O estudo ENDEAVOR IV que comparou o ZES co PES atopou de novo unha maior incidencia de SIS pero unha menor incidencia de IM, presumiblemente debido á TS moi común no grupo ZES. 31 Non obstante, o estudo PROTECT non conseguiu demostrar unha diferenza na frecuencia da TS entre os stents Endeavor e Cypher. 32
O Endeavor Resolute é unha versión mellorada do stent Endeavor cun novo polímero de tres capas. O novo Resolute Integrity (ás veces denominado DES de terceira xeración) baséase nunha nova plataforma con maiores capacidades de administración (a plataforma Integrity BMS) e un novo polímero de tres capas máis biocompatible que pode suprimir a resposta inflamatoria inicial e eluír máis fármaco durante os seguintes 60 días. Un ensaio que comparou Resolute con Xience V (stent liberador de everolimus [EES]) demostrou que o sistema Resolute era igualmente eficaz en termos de mortalidade e fracaso da lesión diana. 33,34
O everólimus, un derivado do sirolimus, é tamén un inhibidor do ciclo celular empregado no desenvolvemento do EES Xience (plataforma Multi-link Vision BMS)/Promus (plataforma Platinum Chromium). O ensaio SPIRIT 35-37 demostrou mellores resultados e unha redución dos MACE con Xience V en comparación co PES, mentres que o ensaio EXCELLENT mostrou que o EES era tan bo como o SES á hora de suprimir a perda tardía aos 9 meses e os eventos clínicos aos 12 meses. 38 Finalmente, demostrouse que o stent Xience é superior ao BMS no contexto do infarto de miocardio (IM) con elevación do ST. 39
As EPC son un subconxunto de células circulantes implicadas na homeostase vascular e na reparación endotelial. O aumento de EPC no lugar da lesión vascular promoverá unha reendotelización temperá, o que podería reducir o risco de ST. A primeira incursión de EPC Biology no deseño de stents é o stent Genous, recuberto con anticorpos anti-CD34, capaz de unirse ás EPC circulantes a través dos seus marcadores hematopoéticos para mellorar a reendotelización. Aínda que os estudos iniciais foron alentadores, as evidencias recentes apuntan a altas taxas de TVR. 40
Dados os efectos potencialmente prexudiciais do atraso na cicatrización inducido por polímeros que están asociados co risco de ST, os polímeros biorreabsorbibles ofrecen as vantaxes do DES ao evitar as preocupacións de longa data sobre a persistencia dos polímeros. Ata a data, aprobáronse varios sistemas biorreabsorbibles (por exemplo, Nobori e Biomatrix, stent liberador de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), pero a literatura que apoia os seus resultados a longo prazo é limitada.41
Os materiais bioabsorbibles teñen a vantaxe teórica de proporcionar soporte mecánico inicialmente cando se ten en conta o retroceso elástico e reducir os riscos a longo prazo asociados cos puntais metálicos existentes. As novas tecnoloxías levaron ao desenvolvemento de polímeros de ácido láctico (ácido poli-l-láctico [PLLA]), pero hai moitos sistemas de stents en desenvolvemento, aínda que atopar o equilibrio ideal entre a elución do fármaco e a cinética de degradación segue a ser un reto. O estudo ABSORB demostrou a seguridade e a eficacia dos stents de PLLA recubiertos con everolimus. 43 A revisión do stent Absorb de segunda xeración foi mellor que a anterior cun bo seguimento de 2 anos. 44 O estudo ABSORB II actual, o primeiro ensaio aleatorizado que compara o stent Absorb co stent Xience Prime, debería proporcionar datos adicionais, e os primeiros resultados dispoñibles son prometedores. 45 Non obstante, é necesario aclarar as condicións ideais, a técnica de implantación óptima e o perfil de seguridade na enfermidade arterial coronaria.
A trombose tanto no BMS como no DES ten resultados clínicos adversos. Nun rexistro de pacientes con implantación de DES,47 o 24 % dos casos de TS resultaron en morte, o 60 % en IM non mortal e o 7 % en anxina inestable. A ICP para TS urxente adoita ser subóptima, con recorrencia no 12 % dos casos.48
A TS prolongada ten resultados clínicos potencialmente adversos. No estudo BASKET-LATE, 6-18 meses despois da colocación do stent, as taxas de mortalidade cardíaca e IM non mortal foron maiores no grupo DES que no grupo SMP (4,9 % e 1,3 %, respectivamente).20 Unha metaanálise de nove estudos nos que 5261 pacientes foron asignados aleatoriamente a SES, PES ou BMS mostrou que despois de 4 anos de seguimento, o SES (0,6 % fronte a 0 %, p = 0,025) e o PES (0,7 %) aumentaron a incidencia de TS moi tardía en comparación co BMS nun 0,2 %, p = 0,028).49 Pola contra, nunha metaanálise que incluíu 5108 pacientes,21 informouse dun aumento relativo do 60 % na mortalidade ou IM co SES en comparación co BMS (p = 0,03), mentres que o PES se asociou cun aumento non significativo do 15 % (ver – ata 9 meses a 3 anos).
Numerosos rexistros, ensaios aleatorios e metaanálises examinaron o risco relativo de EST despois da implantación de BMS e DES e informaron de resultados contraditorios. Nun rexistro de 6906 pacientes tratados con BMS ou DES, non houbo diferenzas nos resultados clínicos nin nas taxas de EST ao ano de seguimento.48 Noutro rexistro de 8146 pacientes, o risco de exceso persistente de EST atopouse en 0,6 % por ano en comparación con BMS.49 Unha metaanálise de estudos que compararon SES ou PES con SMP mostrou un maior risco de mortalidade e IM con DES de primeira xeración en comparación con SMP,21 e outra metaanálise de 4545 pacientes asignados aleatoriamente a SES ou ST entre PES e BMS aos 4 anos de seguimento.50 Outros estudos do mundo real demostraron un maior risco de EST e IM progresivos en pacientes tratados con DES de primeira xeración despois da interrupción da terapia antidiabética antidopaxe.51
Dados os datos contraditorios, varias análises agrupadas e metaanálises determinaron conxuntamente que o DES e a macroalgoritmo de primeira xeración non difiren significativamente no risco de morte ou IM, pero o SES e o PES presentaban un maior risco de TS moi común en comparación coa SGM. Para revisar as evidencias dispoñibles, a Administración de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (FDA) nomeou un panel de expertos53 que emitiu unha declaración recoñecendo que o DES de primeira xeración é eficaz tal e como se indica e que o risco de TS en estadios moi avanzados é pequeno, pero non grande. , Aumento significativo. Como resultado, a FDA e a asociación recomendan ampliar o período de tratamento con TAPD a 1 ano, aínda que hai poucas evidencias que respalden esta afirmación.
Como se mencionou anteriormente, desenvolvéronse DES de segunda xeración con características de deseño melloradas. O DES con CoCr foi o obxecto da investigación clínica máis extensa. Nunha metaanálise realizada por Baber et al.54 de 17.101 pacientes, o DES con CoCr reduciu significativamente a TS e o IM definidos/probables en comparación con PES, SES e ZES aos 21 meses. Finalmente, Palmerini et al. demostraron nunha metaanálise de 16.775 pacientes que o DES con CoCr ten un TS definido significativamente menor temperán, tardío, a 1 e 2 anos en comparación con outros DES agrupados.55 Estudos na vida real demostraron unha redución no risco de TS con DES con CoCr en comparación co DES de primeira xeración.56
Comparouse Re-ZES con CoCr-EES nos estudos RESOLUTE-AC e TWENTE. 33,57 Non houbo diferenzas significativas na mortalidade, no infarto de miocardio ou na definición do segmento ST entre os dous stents.
Nunha metaanálise en rede de 50 844 pacientes, incluíndo 49 ECA,58 o CoCr-EES asociouse cunha incidencia significativamente menor de TS definida que o BMS, un achado que non se observou con outros DES; o descenso non só se produciu "significativamente cedo" e despois de 30 días (58). odds ratio [OR] 0,21, intervalo de confianza [IC] do 95 % 0,11-0,42) e a 1 ano (OR 0,27, IC do 95 % 0,08-0,74) e 2 anos (OR 0,35, IC do 95 % 0,17-0,69). En comparación con PES, SES e ZES, o CoCr-EES asociouse cunha taxa de TS máis baixa a 1 ano.
A ST precoz está asociada a varios factores. A morfoloxía da placa subxacente e a carga de trombos parecen influír no resultado despois da ICP;59 a penetración máis profunda dos puntais polo prolapso do núcleo necrótico (NC), unha rotura medial longa dentro do stent, a colocación de stents subóptima con diseccións residuais dos bordos ou estenose significativa dos bordos, a aposición incompleta e a expansión incompleta do stent implantado poden aumentar o risco de EST.60 O réxime terapéutico de fármacos antiplaquetarios non inflúe substancialmente na incidencia da EST temperá: nun ensaio aleatorizado que comparou os BMS cos DES, as taxas de EST aguda e subaguda durante a DAPT foron similares (<1%).61 Polo tanto, a EST temperá parece estar relacionada principalmente coas lesións tratadas subxacentes e cos factores procedimentais. A morfoloxía da placa subxacente e a carga de trombos parecen influír no resultado despois da ICP;59 a penetración máis profunda dos puntais polo prolapso do núcleo necrótico (NC), unha rotura medial longa dentro do stent, a colocación de stents subóptima con diseccións residuais dos bordos ou estenose significativa dos bordos, a aposición incompleta e a expansión incompleta do stent implantado poden aumentar o risco de EST.60 O réxime terapéutico de fármacos antiplaquetarios non inflúe substancialmente na incidencia da EST temperá: nun ensaio aleatorizado que comparou os BMS cos DES, as taxas de EST aguda e subaguda durante a DAPT foron similares (<1 %).61 Polo tanto, a EST temperá parece estar relacionada principalmente coas lesións tratadas subxacentes e cos factores procedimentais. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧеВКбоз глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального медиального вриального врального вратного субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантирением имплантиротовам ннтерова увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает сулический суличить риск на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS e DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) ,61 Таким образом, раннназом, раннназом, ранннаковой, по-мури, по-мури очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. A morfoloxía da placa subxacente e a trombose parecen influír no resultado despois da ICP;59 unha penetración máis profunda do puntal debido ao prolapso do núcleo necrótico (NC), unha rotura medial longa dentro do stent, unha colocación de stents subóptima con delaminacións marxinais residuais ou estenose marxinal significativa, unha aposición incompleta e unha expansión incompleta dun stent implantado poden aumentar o risco de EST.60 O réxime terapéutico de fármacos antiplaquetarios non afecta significativamente á incidencia de EST temperá: nun ensaio aleatorizado que comparou BMS e DES, a incidencia de EST aguda e subaguda durante a DAPT foi a mesma (<1 %).61 Polo tanto, a EST temperá parece estar relacionada principalmente coas lesións tratadas subxacentes e cos factores procedimentais.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的厏（甛%，中， .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； ； 坠 渿孛 坠 渿核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内 侧 、 内 侧 怜 慾 晽 慹 支柱或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 收、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 方案 不 昱影早期 的: 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 矔 矔 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） ,61A morfoloxía da placa subxacente e a trombose parecen influír nos resultados despois da ICP; 59 Penetración máis profunda do puntal debido ao prolapso do núcleo necrótico (NC), roturas mediais na lonxitude do stent, disección secundaria con marxes residuais ou estreitamento significativo das marxes Colocación óptima de stent, aposición incompleta e expansión incompleta60 O réxime antiplaquetario non ten un efecto significativo na incidencia temperá de EST: incidencia de EST aguda e subaguda durante a DAPT nun ensaio aleatorizado que comparou BMS e DES. están relacionados principalmente con lesións terapéuticas subxacentes e factores cirúrxicos.
Hoxe en día, a atención céntrase na EST tardía/moi tardía. Aínda que os factores procedimentais e técnicos parecen desempeñar un papel importante no desenvolvemento da EST aguda e subaguda, o mecanismo dos eventos trombóticos tardíos parece ser máis complexo. Suxeriuse que certas características dos pacientes poden ser factores de risco para a EST progresiva e moi avanzada: diabetes mellitus, síndrome coronaria aguda (SCA) no momento da cirurxía inicial, insuficiencia renal, idade avanzada, fracción de exección reducida, eventos cardíacos adversos maiores dentro dos 30 días posteriores á cirurxía inicial. Para os stents de baleiro e os stents longos, as variables procedimentais como o tamaño pequeno dos vasos, as bifurcacións, a enfermidade multivascular, a calcificación, a oclusión completa e os stents longos parecen estar asociados co risco de EST progresiva. 62,63 A mala resposta á terapia antiplaquetaria é un factor de risco importante para a trombose progresiva dos stents 51. Esta resposta pode deberse ao incumprimento do paciente, á infradosificación, ás interaccións medicamentosas, ás comorbilidades que afectan á resposta aos fármacos, ao polimorfismo xenético a nivel de receptor (especialmente a resistencia ao clopidogrel) e á activación doutras vías para a activación plaquetaria. A neoaterosclerose do stent considérase un mecanismo importante para o fracaso tardío do stent, incluído o ST tardío64 (sección "Neoaterosclerose do stent"). O endotelio intacto separa a parede do vaso trombosado e os postes do stent da corrente sanguínea e segrega substancias antitrombóticas e vasodilatadoras. O DES expón a parede do vaso a fármacos antiproliferativos e a unha plataforma de liberación de fármacos, con efectos variables sobre a cicatrización e a función endotelial, cun risco de trombose tardía.65 Os estudos patolóxicos demostraron que os polímeros DES fortes de primeira xeración poden contribuír á inflamación crónica, á deposición crónica de fibrina, a unha cicatrización endotelial deficiente e, en consecuencia, a un maior risco de trombose.3 A hipersensibilidade tardía ao DES parece ser outro mecanismo que leva ao ST. Virmani et al. [66] informaron de achados post mortem despois do ST que mostraban a expansión do aneurisma no segmento do stent con reaccións de hipersensibilidade locais que consisten en linfocitos T e eosinófilos; estes achados poden reflectir a influencia de polímeros indestrutíbeis. 67 O desaxuste do stent pode deberse a unha expansión subóptima do stent ou ocorrer varios meses despois dunha ICP. Aínda que a mala aposición procedimental é un factor de risco para a TS aguda e subaguda, a importancia clínica da mala aposición adquirida do stent pode depender dunha remodelación arterial agresiva ou dun atraso na cicatrización inducido por fármacos, pero a súa relevancia clínica é controvertida. 68
Os efectos protectores do DES de segunda xeración poden incluír unha endotelización máis rápida e intacta, así como diferenzas na aliaxe e estrutura do stent, o grosor do puntal, as propiedades do polímero e o tipo, a dose e a cinética do fármaco antiproliferativo.
En comparación co CoCr-EES, os andamios de stents de cobalto-cromo finos (81 µm), os fluoropolímeros antitrombóticos, o baixo contido en polímeros e a carga de fármacos poden contribuír a taxas de ST máis baixas. Os estudos experimentais demostraron que a trombose e a deposición de plaquetas son significativamente menores nos stents recubiertos con fluoropolímeros que nos stents sen recubrimento.69 Se outros DES de segunda xeración teñen propiedades similares merece máis estudo.
Os stents coronarios melloran o éxito cirúrxico das intervencións coronarias en comparación coa anxioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) tradicional, que ten complicacións mecánicas (oclusión vascular, disección, etc.) e unha alta taxa de restenoses (ata o 40-50 % dos casos). A finais da década de 1990, case o 70 % das ICP realizáronse con implantación de BGM. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSNon obstante, a pesar dos avances na tecnoloxía, as técnicas e os tratamentos, o risco de reestenose tras a implantación dun BMS é de aproximadamente o 20 %, con taxas que superan o 40 % nalgúns subgrupos. 71 En xeral, os estudos clínicos demostraron que a reestenose tras a implantación dun BMS, semellante á observada coa PTCA convencional, alcanza o seu máximo aos 3-6 meses e resolve ao ano. 72
O DES reduce aínda máis as taxas de ISR,73 aínda que esta redución depende da anxiometría e da clínica. O revestimento de polímero DES libera axentes antiinflamatorios e antiproliferativos, inhibe a formación de neoíntima e atrasa a reparación vascular meses ou anos.74 En estudos clínicos e histolóxicos, observouse un crecemento persistente da neoíntima durante un longo período de seguimento despois da implantación de DES, un fenómeno coñecido como "recuperación tardía"75.
A lesión vascular durante a intervención coronaria percutánea induce un proceso complexo de inflamación e reparación durante un período de tempo relativamente curto (semanas ou meses), o que resulta na endotelización e na cobertura neointimal. Segundo as observacións histopatolóxicas, a hiperplasia neointimal (HMS e DES) despois da implantación de stent consistía principalmente en células musculares lisas proliferativas nunha matriz extracelular rica en proteoglicanos. 70
Polo tanto, a hiperplasia neointimal é un proceso de reparación que implica factores de coagulación e inflamación, así como células que inducen a proliferación de células musculares lisas e a formación de matriz extracelular. Inmediatamente despois da ICP, as plaquetas e a fibrina deposítanse na parede do vaso e atraen os leucocitos a través dunha serie de moléculas de adhesión celular. Os leucocitos en roda únense ás plaquetas adheridas mediante unha interacción entre a integrina leucocitaria Mac-1 (CD11b/CD18) e a glicoproteína plaquetaria Ibα 53 ou o fibrinóxeno asociado á glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa. 76,77
Segundo novos datos, as células proxenitoras da medula ósea están implicadas en reaccións vasculares e procesos de reparación. A mobilización das células proxenitoras do músculo liso da medula ósea ao sangue periférico promove a rexeneración endotelial e a neovascularización posnatal. Parece que as células proxenitoras do músculo liso da medula ósea (CPSM) migran ao lugar da lesión vascular, o que resulta na proliferación neointimal. 78 Anteriormente, as células CD34 positivas considerábanse unha poboación fixa de CPM, pero estudos posteriores demostraron que o antíxeno de superficie CD34 recoñece as células nai da medula ósea indiferenciadas coa capacidade de diferenciarse en CPM e células mononucleares de perna (PBMC). A transdiferenciación das células CD34 positivas nunha liñaxe de CPM ou CPM depende do ambiente local; as condicións isquémicas inducen a diferenciación cara ao fenotipo CPM, o que promove a reendotelización, mentres que as condicións inflamatorias inducen a diferenciación cara ao fenotipo CPM, o que promove a proliferación neointimal. 79
A diabetes aumenta o risco de reestenose entre un 30 e un 50 % despois da implantación dun BMS, e a maior taxa de reestenose en pacientes diabéticos en comparación cos non diabéticos tamén persistiu na era dos STF. Os mecanismos subxacentes a esta observación son probablemente multifactoriais, incluíndo sistémicos (por exemplo, variabilidade na resposta inflamatoria) e anatómicos (por exemplo, vasos máis pequenos, lesións máis longas, enfermidade difusa, etc.), que aumentan de forma independente o risco de reestenose. 70
O diámetro do vaso e a lonxitude da lesión afectaron de forma independente as taxas de reestenose, e as lesións de menor diámetro/longas aumentaron significativamente as taxas de reestenose en comparación coas lesións de maior diámetro/curtas. 71
As plataformas de stents de primeira xeración mostraron puntais de stent máis grosos e ISR máis altos en comparación coas plataformas de stents de segunda xeración con puntais máis delgados.
Ademais, a incidencia de restenose está asociada coa lonxitude do stent, case duplicándose para lonxitudes de stent > 35 mm en comparación cos < 20 mm. Ademais, a incidencia de restenose está asociada coa lonxitude do stent, case duplicándose para lonxitudes de stent > 35 mm en comparación cos < 20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стено стента >35 длиной стента <20 мм. Ademais, a taxa de restenose está relacionada coa lonxitude do stent, case duplicándose con lonxitudes do stent >35 mm en comparación con lonxitudes do stent <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是几乎是几乎是关<20 mm此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в двисела от длины стента стента <20 мм. Ademais, a frecuencia de restenose dependía da lonxitude do stent: unha lonxitude do stent >35 mm é case o dobre que a do stent <20 mm.O diámetro mínimo final do lumen do stent tamén xogou un papel importante: un diámetro mínimo final menor predixo un risco significativamente maior de restenose.81,82
Tradicionalmente, a hiperplasia íntima tras a implantación dun BMS considérase estable, cun pico temperán entre os 6 meses e o ano seguido dun período de latencia tardía. Xa se informou previamente dun pico temperán de crecemento íntima seguido de regresión íntima con ampliación do lumen varios anos despois da implantación do stent; propuxéronse a maduración das células musculares lisas e os cambios na matriz extracelular como posibles mecanismos para a regresión tardía da neoíntima.83 Non obstante, estudos de seguimento a máis longo prazo demostraron unha resposta trifásica tras a colocación de BMS con restenose temperá, regresión intermedia e restenose luminal tardía.84
Na era dos DES, o crecemento neointimal tardío demostrouse inicialmente despois da implantación de SES ou PES en modelos animais.85 Varios estudos de ecografía intravenosa mostraron unha atenuación temperá do crecemento íntima seguida dunha recuperación tardía co tempo despois da implantación de SES ou RPE, posiblemente debido a un proceso inflamatorio en curso.86
Malia a «estabilidade» tradicionalmente atribuída á ISR, aproximadamente un terzo dos pacientes con ISR de BMS desenvolven SCA. catro
Existe unha crecente evidencia de que a inflamación crónica e/ou a insuficiencia endotelial inducen neoaterosclerose progresiva na HCM e no STF (principalmente no STF de primeira xeración), o que pode ser un mecanismo importante para o desenvolvemento da IR progresiva ou da TS progresiva. Inoue et al. [87] informaron de achados de autopsias histolóxicas despois da implantación de stents coronarios de Palmaz-Schatz, o que suxire que a inflamación arredor do stent pode precipitar novos cambios ateroscleróticos indolentes dentro do stent. Outros estudos10 demostraron que o tecido restenótico dentro da CGM de 5 anos consiste en aterosclerose de inicio recente con ou sen inflamación peritoneal; as mostras de casos de SCA mostran placas vulnerables típicas nas arterias coronarias nativas. Morfoloxía de bloque histolóxico con macrófagos espumosos e cristais de colesterol. Ademais, ao comparar os BMS e o STF, observouse unha diferenza significativa no tempo para o desenvolvemento dunha nova aterosclerose. 11,12 Os cambios ateroscleróticos máis temperáns na infiltración de macrófagos espumosos comezaron 4 meses despois da implantación do SES, mentres que os mesmos cambios nas lesións da CGM producíronse despois de 2 anos e seguiron sendo un achado raro ata os 4 anos. Ademais, a colocación de stents con DES para lesións inestables como a fibroaterosclerose tegmental fina (TCFA) ou a rotura íntima ten un tempo de desenvolvemento máis curto en comparación co BMS. Polo tanto, a neoaterosclerose parece ser máis común e ocorrer máis cedo no DES de primeira xeración que no BMS, posiblemente debido a unha patoxénese diferente.
O impacto do DES de segunda xeración ou do DES no desenvolvemento aínda está por explorar; aínda que algunhas observacións existentes do DES88 de segunda xeración suxiren menos inflamación, a incidencia de neoaterosclerose é similar en comparación coa de primeira xeración, pero aínda se necesitan máis estudos.