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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departamento de Cardiologia, Hospital da Fundação Poliambulanza, Brescia, 2 Departamento de Cardiologia, Universidade Católica do Sagrado Coração de Roma, Itália Resumo: Stents revestidos com fármacos (DES) minimizam as limitações do uso de stents metálicos não revestidos (BMS) após intervenção coronária percutânea. No entanto, embora a introdução de DES de segunda geração pareça ter reduzido esse fenômeno em comparação com DES de primeira geração, preocupações significativas permanecem sobre possíveis complicações tardias do implante de stent, como trombose de stent (ST) e ressecção de stent, estenose (SSI). ST é um evento potencialmente catastrófico que foi bastante reduzido pelo implante de stent otimizado, novos designs de stent e terapia antiplaquetária dupla. O mecanismo exato que explica sua ocorrência está sob investigação e, de fato, vários fatores são responsáveis. A ISR na SBA era anteriormente considerada um estado estável com um pico precoce de hiperplasia intimal (aos 6 meses) seguido por um período de regressão de mais de 1 ano. Em contraste, estudos clínicos e histológicos de DES demonstraram evidências de crescimento neointimal persistente ao longo de um longo período de acompanhamento, um fenômeno conhecido como fenômeno de "recuperação tardia". A noção de que a ISR é uma condição clínica relativamente benigna foi recentemente refutada por evidências de que pacientes com ISR podem desenvolver síndromes coronárias agudas. A imagem intracoronária é uma técnica invasiva para identificar placas ateroscleróticas com stent e sinais de cicatrização vascular após a colocação de stent, e é frequentemente usada para completar a angiografia coronária diagnóstica e realizar procedimentos intervencionistas. A tomografia de coerência óptica intracoronária é atualmente considerada a modalidade de imagem mais avançada. proporciona, em comparação ao ultrassom intravascular, melhor resolução (pelo menos >10 vezes), permitindo a caracterização detalhada da estrutura superficial da parede do vaso. proporciona, em comparação ao ultrassom intravascular, melhor resolução (pelo menos >10 vezes), permitindo a caracterização detalhada da estrutura superficial da parede do vaso. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (por крайней мере, >10 раз), что detalhes detalhados охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. ele fornece, em comparação ao ultrassom intravascular, uma melhor resolução (pelo menos >10 vezes), o que permite uma caracterização detalhada da estrutura da superfície da parede do vaso.10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。Comparado ao ultrassom intravascular, ele proporciona uma resolução melhor (pelo menos 10 vezes), o que permite uma caracterização detalhada da estrutura da superfície da parede do vaso.Estudos de imagem in vivo consistentes com achados histológicos sugerem que inflamação crônica e/ou disfunção endotelial podem induzir neoaterosclerose avançada em HMS e DES. Assim, a neoaterosclerose tornou-se a principal suspeita na patogênese da falha tardia do stent. Palavras-chave: stent coronário, trombose de stent, reestenose, neoaterosclerose.
A intervenção coronária percutânea (ICP) com stent é o procedimento mais amplamente utilizado para o tratamento da doença arterial coronariana sintomática, e a técnica continua a evoluir. 1 Embora os stents liberadores de fármacos (SF) minimizem as limitações dos stents não revestidos (SNE), complicações tardias, como trombose de stent (TS) e reestenose de stent (RIS), podem ocorrer com o implante de stent, e sérias preocupações permanecem. 2-5
Se a ST for um evento potencialmente catastrófico, a aceitação de que a ISR é uma doença relativamente benigna foi recentemente contestada por evidências de síndrome coronariana aguda (SCA) em pacientes com ISR. quatro
Atualmente, a tomografia de coerência óptica (OCT) intracoronária6-9 é considerada uma modalidade de imagem de última geração, oferecendo melhor resolução do que o ultrassom intravascular (USIV). Estudos de imagem in vivo10-12 consistentes com achados histológicos mostram um "novo" mecanismo de resposta vascular após implante de stent com "neoaterosclerose" de novo em BMS e DES.
Em 1964, Charles Theodore Dotter e Melvin P. Judkins descreveram a primeira angioplastia. Em 1978, Andreas Grunzig realizou a primeira angioplastia com balão (a antiga angioplastia convencional com balão); foi um tratamento revolucionário, mas também apresentou as desvantagens do fechamento vascular agudo e da reestenose. 13 Isso levou à descoberta dos stents coronários: Puel e Sigwart instalaram o primeiro stent coronário em 1986, fornecendo um stent para prevenir o fechamento agudo do vaso e a retração sistólica tardia. 14 Embora esses stents iniciais tenham impedido o fechamento abrupto do vaso, eles causaram dano endotelial grave e inflamação. Mais recentemente, dois estudos importantes, o Estudo Belga-Holandês de Stent 15 e o Estudo de Reestenose de Stent 16, defenderam a segurança da colocação de stents na terapia antiplaquetária dupla (DAPT) e/ou métodos de implantação apropriados. 17,18 Após esses ensaios, o número de ICPs realizadas aumentou significativamente.
No entanto, o problema da hiperplasia neointimal iatrogênica intra-stent após a colocação de BMS foi rapidamente identificado, resultando em RIS em 20 a 30% das lesões tratadas. O DES19 foi introduzido em 2001 para minimizar a necessidade de reestenose e reoperação. O DES aumentou a confiança dos cardiologistas ao permitir o tratamento de um número crescente de lesões complexas que antes eram consideradas tratáveis ​​com enxerto de revascularização do miocárdio. Em 2005, 80 a 90% de todas as ICPs foram acompanhadas por DES.
Tudo tem suas desvantagens e, desde 2005, as preocupações com a segurança dos DES de “primeira geração” aumentaram, e stents de nova geração, como 20,21, foram desenvolvidos e introduzidos. 22 Desde então, os esforços para melhorar o desempenho dos stents cresceram rapidamente, e novas tecnologias interessantes continuaram a ser descobertas e rapidamente colocadas no mercado.
O BMS é um tubo de malha fina. Após a primeira experiência com suportes de parede, Gianturco-Roubin e Palmaz-Schatz, muitos BMS diferentes estão agora disponíveis.
Estão disponíveis três modelos diferentes: serpentina, malha tubular e tubo ranhurado. Os modelos em espiral consistem em fios ou tiras metálicas formando uma espiral redonda; nos modelos em malha tubular, os fios enrolados em uma malha formam um tubo; os modelos ranhurados consistem em tubos metálicos cortados a laser. Esses dispositivos variam em composição (aço inoxidável, nicromo, cobalto-cromo), design (vários formatos e larguras de espaçadores, diâmetros e comprimentos, resistência radial, radiopacidade) e sistemas de administração (autoexpansível ou expansível por balão).
Como regra geral, o novo BMS consiste em uma liga de cobalto-cromo, resultando em suportes mais finos, melhor desempenho de condução e resistência mecânica mantida.
Eles consistem em uma plataforma de stent de metal (geralmente aço inoxidável) e são revestidos com um polímero que libera agentes terapêuticos antiproliferativos e/ou anti-inflamatórios.
O sirolimus (também conhecido como rapamicina) foi originalmente desenvolvido como um agente antifúngico. Seu mecanismo de ação está associado ao bloqueio da progressão do ciclo celular, bloqueando a transição da fase G1 para a fase S e inibindo a formação da neoíntima. Em 2001, a "primeira experiência humana" com SES apresentou resultados promissores, levando ao desenvolvimento do stent Cypher. 23 Grandes ensaios clínicos demonstraram sua eficácia na prevenção da IR. 24
O paclitaxel foi originalmente aprovado para o tratamento do câncer de ovário, mas suas potentes propriedades citostáticas — o fármaco estabiliza os microtúbulos durante a mitose, causa parada do ciclo celular e inibe a formação neointimal — o tornam um composto para o PES do Taxus Express. Os ensaios TAXUS V e VI demonstraram a eficácia a longo prazo do PES em doenças coronárias complexas de alto risco. 25,26 O TAXUS Liberté subsequente apresentou uma plataforma de aço inoxidável para facilitar a administração.
Fortes evidências de duas revisões sistemáticas e meta-análises sugerem que o SES tem uma vantagem sobre o PES devido às menores taxas de IVR e revascularização do vaso-alvo (TVA), bem como uma tendência ao aumento do infarto agudo do miocárdio (IAM) na coorte do PES. 27,28
Os dispositivos de segunda geração apresentam espessura de haste reduzida, flexibilidade/capacidade de entrega aprimoradas, perfis aprimorados de biocompatibilidade de polímeros/depuração de fármacos e cinética de reendotelização superior. Na prática atual, estes são os designs de stents desfibriladores de segunda geração mais avançados e os principais stents coronários implantados em todo o mundo.
A Taxus Elements vai um passo além com um polímero exclusivo projetado para máxima liberação precoce e um novo sistema espaçador de platina-cromo que proporciona espaçadores mais finos e maior radiopacidade. O estudo PERSEUS 29 observou resultados semelhantes entre a Element e a Taxus Express por até 12 meses. No entanto, não há ensaios clínicos suficientes comparando elementos de teixo com outros DESs de segunda geração.
O stent revestido com zotarolimus (ZES) Endeavor é baseado em uma plataforma de stent de cobalto-cromo mais resistente, com maior flexibilidade e uma haste de stent menor. O zotarolimus é um análogo do sirolimus com efeitos imunossupressores semelhantes, mas com lipofilicidade aumentada para melhorar a localização na parede do vaso. O ZES usa um novo revestimento de polímero de fosforilcolina projetado para maximizar a biocompatibilidade e minimizar a inflamação. A maioria dos fármacos é eliminada na fase inicial da lesão, seguida pelo reparo arterial. Após o primeiro estudo ENDEAVOR, o estudo ENDEAVOR III subsequente comparou o ZES com o SES, que mostrou maior perda tardia de lúmen e FC, mas menos eventos cardiovasculares adversos graves (MACEs) do que o SES. 30 O estudo ENDEAVOR IV, que comparou o ZES com o PES, encontrou novamente uma maior incidência de SIS, mas uma menor incidência de IM, presumivelmente devido ao TS muito comum no grupo ZES. 31 No entanto, o estudo PROTECT não conseguiu demonstrar uma diferença na frequência de ST entre os stents Endeavor e Cypher. 32
O Endeavor Resolute é uma versão aprimorada do stent Endeavor com um novo polímero de três camadas. O mais recente Resolute Integrity (às vezes chamado de DES de terceira geração) é baseado em uma nova plataforma com maior capacidade de entrega (a plataforma Integrity BMS) e um novo polímero de três camadas mais biocompatível que pode suprimir a resposta inflamatória inicial e eluir mais fármaco nos 60 dias seguintes. Um estudo comparando o Resolute com o Xience V (stent eluidor de everolimus [EES]) demonstrou que o sistema Resolute foi igualmente eficaz em termos de mortalidade e falha da lesão-alvo. 33,34
O everolimo, um derivado do sirolimo, também é um inibidor do ciclo celular utilizado no desenvolvimento do stent EES Xience (plataforma Multi-link Vision BMS)/Promus (plataforma Platinum Chromium). O estudo SPIRIT 35-37 demonstrou melhores resultados e redução de eventos adversos cardíacos (MACE) com o Xience V em comparação com o PES, enquanto o estudo EXCELLENT demonstrou que o EES foi tão eficaz quanto o SES na supressão da perda tardia em 9 meses e de eventos clínicos em 12 meses. 38 Por fim, o stent Xience demonstrou ser superior ao BMS no contexto de infarto do miocárdio (IM) com supradesnivelamento do segmento ST. 39
As CPEs são um subconjunto de células circulantes envolvidas na homeostase vascular e no reparo endotelial. O aumento das CPEs no local da lesão vascular promoverá a reendotelização precoce, reduzindo potencialmente o risco de TS. A primeira incursão da EPC Biology no desenvolvimento de stents é o stent Genous, revestido com anticorpos anti-CD34, capaz de se ligar às CPEs circulantes por meio de seus marcadores hematopoiéticos para aumentar a reendotelização. Embora os estudos iniciais tenham sido encorajadores, evidências recentes apontam para altas taxas de RVA. 40
Considerando os efeitos potencialmente prejudiciais da cicatrização retardada induzida por polímeros, associados ao risco de ST, os polímeros biorreabsorvíveis oferecem os benefícios dos DES, evitando preocupações de longa data sobre a persistência do polímero. Até o momento, diversos sistemas biorreabsorvíveis foram aprovados (por exemplo, Nobori e Biomatrix, stent liberador de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), mas a literatura que comprova seus resultados a longo prazo é limitada. 41
Materiais bioabsorvíveis têm a vantagem teórica de fornecer suporte mecânico inicialmente quando o recuo elástico é levado em consideração e reduzir os riscos de longo prazo associados às hastes metálicas existentes. Novas tecnologias levaram ao desenvolvimento de polímeros de ácido láctico (ácido poli-L-láctico [PLLA]), mas muitos sistemas de stents estão em desenvolvimento, embora encontrar o equilíbrio ideal entre a eluição do fármaco e a cinética de degradação continue sendo um desafio. O estudo ABSORB demonstrou a segurança e a eficácia dos stents de PLLA revestidos com everolimus. 43 A revisão do stent Absorb de segunda geração foi melhor do que a anterior, com um bom acompanhamento de 2 anos. 44 O atual estudo ABSORB II, o primeiro ensaio randomizado comparando o stent Absorb com o stent Xience Prime, deve fornecer dados adicionais, e os primeiros resultados disponíveis são promissores. 45 No entanto, as condições ideais, a técnica de implantação ideal e o perfil de segurança na doença arterial coronariana precisam ser esclarecidos.
A trombose em pacientes com SNF e SF apresenta desfechos clínicos adversos. Em um registro de pacientes implantados com SF,47 24% dos casos de ST resultaram em morte, 60% em IM não fatal e 7% em angina instável. A ICP para ST urgente geralmente é subótima, com recorrência em 12% dos casos.48
A ST prolongada apresenta desfechos clínicos potencialmente adversos. No estudo BASKET-LATE, 6 a 18 meses após a colocação do stent, as taxas de mortalidade cardíaca e IM não fatal foram maiores no grupo DES do que no grupo SMP (4,9% e 1,3%, respectivamente). 20 Uma meta-análise de nove estudos nos quais 5.261 pacientes foram randomizados para SES, PES ou BMS mostrou que, após 4 anos de acompanhamento, SES (0,6% versus 0%, p = 0,025) e PES (0,7%) aumentaram a incidência de ST muito tardia em comparação com BMS em 0,2%, p = 0,028. 49 Em contraste, em uma meta-análise incluindo 5108 pacientes, 21 um aumento relativo de 60% na mortalidade ou IM foi relatado com SES em comparação com BMS (p = 0,03), enquanto PES foi associado a um aumento não significativo de 15% (ver – até 9 meses a 3 anos).
Numerosos registros, ensaios clínicos randomizados e meta-análises examinaram o risco relativo de ST após o implante de BMS e DES e relataram resultados conflitantes. Em um registro de 6.906 pacientes tratados com BMS ou DES, não houve diferenças nos desfechos clínicos ou nas taxas de ST em 1 ano de acompanhamento. 48 Em outro registro de 8.146 pacientes, o risco de excesso persistente de ST foi de 0,6% ao ano em comparação com BMS. 49 Uma meta-análise de estudos comparando SES ou PES com SMPs mostrou um risco aumentado de mortalidade e IM com DES de primeira geração em comparação com SMPs, 21 e outra meta-análise de 4.545 pacientes randomizados para SES ou ST entre PES e BMS em 4 anos de acompanhamento. 50 Outros estudos do mundo real demonstraram um risco aumentado de ST e IM progressivos em pacientes tratados com DES de primeira geração após a descontinuação da DAPT. 51
Considerando dados conflitantes, diversas análises combinadas e meta-análises determinaram coletivamente que DES e SGM de primeira geração não diferiram significativamente no risco de morte ou IM, mas SES e PES apresentaram um risco aumentado de ST muito comum em comparação com SGM. Para revisar as evidências disponíveis, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA nomeou um painel de especialistas53 que emitiu uma declaração reconhecendo que DES de primeira geração é eficaz conforme indicado e que o risco de ST em estágios muito avançados é pequeno, mas não grande. , aumento significativo. Como resultado, a FDA e a associação recomendam estender o período de DAPT para 1 ano, embora haja pouca evidência para apoiar essa alegação.
Como mencionado anteriormente, os SF de segunda geração foram desenvolvidos com recursos de design aprimorados. O CoCr-EES foi submetido à mais extensa pesquisa clínica. Em uma meta-análise realizada por Baber et al.54 com 17.101 pacientes, o CoCr-EES reduziu significativamente a ST definitiva/provável e o IM em comparação com PES, SES e ZES em 21 meses. Finalmente, Palmerini et al. demonstraram, em uma meta-análise com 16.775 pacientes, que o CoCr-EES apresenta uma ST definida precoce, tardia, de 1 e 2 anos significativamente menor em comparação com outros SF combinados.55 Estudos da vida real demonstraram uma redução no risco de ST com o CoCr-EES em comparação com os SF de primeira geração.56
O Re-ZES foi comparado com o CoCr-EES nos estudos RESOLUTE-AC e TWENTE. 33,57 Não houve diferença significativa na mortalidade, infarto do miocárdio ou segmento ST definido entre os dois stents.
Em uma meta-análise de rede de 50.844 pacientes, incluindo 49 ECRs,58 o CoCr-EES foi associado a uma incidência significativamente menor de ST definida do que o BMS, um achado não visto com outros DES; o declínio não ocorreu apenas em "significativamente precoce" e após 30 dias (58). razão de chances [OR] 0,21, intervalo de confiança [IC] de 95% 0,11-0,42) e em 1 ano (OR 0,27, IC de 95% 0,08-0,74) e 2 anos (OR 0,35, IC de 95% 0,17-0,69). Comparado ao PES, SES e ZES, o CoCr-EES foi associado a uma menor taxa de ST em 1 ano.
A ST precoce está associada a vários fatores. A morfologia da placa subjacente e a carga de trombo parecem influenciar o resultado após ICP;59 penetração mais profunda dos suportes por prolapso do núcleo necrótico (NC), ruptura medial longa dentro do stent, colocação de stent abaixo do ideal com dissecções de borda residual ou estenose de borda significativa, aposição incompleta e expansão incompleta do stent implantado podem aumentar o risco de TS.60 O regime terapêutico de medicamentos antiplaquetários não influencia substancialmente a incidência de TS precoce: em um estudo randomizado comparando BMS com DES, as taxas de TS aguda e subaguda durante DAPT foram semelhantes (<1%).61 Portanto, a TS precoce parece estar relacionada principalmente às lesões subjacentes tratadas e aos fatores do procedimento. A morfologia da placa subjacente e a carga de trombo parecem influenciar o resultado após ICP;59 penetração mais profunda dos suportes por prolapso do núcleo necrótico (NC), ruptura medial longa dentro do stent, colocação de stent abaixo do ideal com dissecções de borda residual ou estenose de borda significativa, aposição incompleta e expansão incompleta do stent implantado podem aumentar o risco de TS.60 O regime terapêutico de medicamentos antiplaquetários não influencia substancialmente a incidência de TS precoce: em um estudo randomizado comparando BMS com DES, as taxas de TS aguda e subaguda durante DAPT foram semelhantes (<1%).61 Portanto, a TS precoce parece estar relacionada principalmente às lesões subjacentes tratadas e aos fatores do procedimento. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями ou значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: em рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS e DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Taким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащими основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. A morfologia da placa subjacente e a trombose parecem influenciar o resultado após ICP;59 penetração mais profunda do suporte devido ao prolapso do núcleo necrótico (NC), ruptura medial longa dentro do stent, colocação de stent abaixo do ideal com delaminação marginal residual ou estenose marginal significativa, aposição incompleta e expansão incompleta de um stent implantado podem aumentar o risco de TS.60 O regime terapêutico de medicamentos antiplaquetários não afeta significativamente a incidência de TS precoce: em um estudo randomizado comparando BMS e DES, a incidência de TS aguda e subaguda durante DAPT foi a mesma (<1%).61 Portanto, a TS precoce parece estar relacionada principalmente às lesões subjacentes tratadas e aos fatores do procedimento.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果;59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率:在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 , 内长 的 内侧 , 具有 残余 边缘 或显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优支架, 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响影响早期 的: 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 , dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生率相似（<1%） 0,61A morfologia da placa subjacente e a trombose parecem influenciar os resultados após ICP; 59 Penetração mais profunda do suporte devido ao prolapso do núcleo necrótico (NC), rupturas mediais no comprimento do stent, dissecção secundária com margens residuais ou estreitamento significativo da margem. Stent ideal, aposição incompleta e expansão incompleta. 60 O regime antiplaquetário não tem efeito significativo na incidência precoce de ST: incidência de ST aguda e subaguda durante DAPT em um estudo randomizado comparando BMS e DES. estão principalmente relacionadas às lesões terapêuticas subjacentes e aos fatores cirúrgicos.
Hoje, o foco está na ST tardia/muito tardia. Embora fatores técnicos e processuais pareçam desempenhar um papel importante no desenvolvimento de ST aguda e subaguda, o mecanismo de eventos trombóticos tardios parece ser mais complexo. Foi sugerido que certas características do paciente podem ser fatores de risco para ST progressiva e muito avançada: diabetes mellitus, SCA no momento da cirurgia inicial, insuficiência renal, idade avançada, fração de ejeção reduzida, eventos cardíacos adversos importantes dentro de 30 dias da cirurgia inicial. Para BMS e DES, variáveis ​​processuais como pequeno tamanho do vaso, bifurcações, doença multivascular, calcificação, oclusão completa, stents longos parecem estar associadas ao risco de ST progressiva. 62,63 A má resposta à terapia antiplaquetária é um importante fator de risco para trombose progressiva de DES 51 . Essa resposta pode ser devido à não adesão do paciente, subdosagem, interações medicamentosas, comorbidades que afetam a resposta ao medicamento, polimorfismo genético em nível de receptor (especialmente resistência ao clopidogrel) e ativação de outras vias para ativação plaquetária. A neoaterosclerose de stent é considerada um mecanismo importante para a falha tardia do stent, incluindo a falha tardia de stent (ST64) (seção “Neoaterosclerose de stent”). O endotélio intacto separa a parede do vaso trombosado e os pinos do stent da corrente sanguínea e secreta substâncias antitrombóticas e vasodilatadoras. O DES expõe a parede do vaso a fármacos antiproliferativos e a uma plataforma de liberação de fármacos, com efeitos variados na cicatrização e na função endotelial, com risco de trombose tardia. 65 Estudos patológicos demonstraram que polímeros fortes de DES de primeira geração podem contribuir para inflamação crônica, deposição crônica de fibrina, cicatrização endotelial deficiente e, consequentemente, aumento do risco de trombose. 3 A hipersensibilidade tardia ao DES parece ser outro mecanismo que leva à falha tardia de stent. Virmani et al. [66] relataram achados post-mortem após falha tardia de stent mostrando expansão do aneurisma no segmento do stent com reações de hipersensibilidade local consistindo de linfócitos T e eosinófilos; esses achados podem refletir a influência de polímeros indestrutíveis. 67 O ajuste incorreto do stent pode ser devido à expansão subótima do stent ou ocorrer vários meses após a ICP. Embora a má aposição do procedimento seja um fator de risco para TS aguda e subaguda, a significância clínica da má aposição adquirida do stent pode depender da remodelação arterial agressiva ou da cicatrização retardada induzida por medicamentos, mas sua relevância clínica é controversa. 68
Os efeitos protetores do DES de segunda geração podem incluir endotelização mais rápida e intacta, bem como diferenças na liga e estrutura do stent, espessura da haste, propriedades do polímero e tipo, dose e cinética do medicamento antiproliferativo.
Em comparação com os stents revestidos com CoCr-EES, arcabouços finos de cobalto-cromo (81 µm), fluoropolímeros antitrombóticos, baixo teor de polímero e carga de fármacos podem contribuir para menores taxas de tromboembolismo venoso (ST). Estudos experimentais demonstraram que a trombose e a deposição de plaquetas são significativamente menores em stents revestidos com fluoropolímero do que em stents não revestidos. 69 Se outros SFs de segunda geração apresentam propriedades semelhantes merece um estudo mais aprofundado.
Os stents coronários melhoram o sucesso cirúrgico das intervenções coronárias em comparação com a angioplastia coronária transluminal percutânea (ATC) tradicional, que apresenta complicações mecânicas (oclusão vascular, dissecção, etc.) e uma alta taxa de reestenoses (até 40-50% dos casos). No final da década de 1990, quase 70% das ICPs eram realizadas com implante de BGM. 70
然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSNo entanto, apesar dos avanços em tecnologia, técnicas e tratamentos, o risco de reestenose após o implante de BMS é de aproximadamente 20%, com taxas superiores a 40% em certos subgrupos. 71 Em geral, estudos clínicos demonstraram que a reestenose após o implante de BMS, semelhante à observada com a PTCA convencional, atinge o pico em 3 a 6 meses e se resolve em 1 ano. 72
O DES reduz ainda mais as taxas de ISR,73 embora essa redução seja angiográfica e clinicamente dependente. O revestimento de polímero do DES libera agentes anti-inflamatórios e antiproliferativos, inibe a formação da neoíntima e retarda o reparo vascular em meses ou anos.74 Em estudos clínicos e histológicos, observou-se crescimento persistente da neoíntima durante um longo período de acompanhamento após o implante do DES, um fenômeno conhecido como "recuperação tardia"75.
A lesão vascular durante a ICP induz um processo complexo de inflamação e reparo em um período relativamente curto (semanas a meses), resultando em endotelização e cobertura neointimal. De acordo com observações histopatológicas, a hiperplasia neointimal (HMS e DES) após o implante de stent consistiu principalmente de células musculares lisas proliferativas em uma matriz extracelular rica em proteoglicanos. 70
Assim, a hiperplasia neointimal é um processo de reparo que envolve fatores de coagulação e inflamação, bem como células que induzem a proliferação de células musculares lisas e a formação de matriz extracelular. Imediatamente após a ICP, plaquetas e fibrina são depositadas na parede do vaso e atraem leucócitos por meio de uma série de moléculas de adesão celular. Leucócitos rolantes se ligam às plaquetas aderidas por meio de uma interação entre a integrina leucocitária Mac-1 (CD11b/CD18) e a glicoproteína plaquetária Ibα 53 ou o fibrinogênio associado à glicoproteína plaquetária IIb/IIIa. 76,77
De acordo com novos dados, as células progenitoras da medula óssea estão envolvidas em reações vasculares e processos de reparo. A mobilização de células progenitoras de músculo liso (CPEs) da medula óssea para o sangue periférico promove a regeneração endotelial e a neovascularização pós-natal. Aparentemente, as células progenitoras de músculo liso (CMLPs) da medula óssea migram para o local da lesão vascular, resultando em proliferação neointimal. 78 Anteriormente, as células CD34 positivas eram consideradas uma população fixa de CPEs; estudos posteriores demonstraram que o antígeno de superfície CD34 de fato reconhece células-tronco indiferenciadas da medula óssea com a capacidade de se diferenciar em CPEs e CMSPs. A transdiferenciação de células CD34 positivas em uma linhagem de CPE ou CPEs depende do ambiente local; condições isquêmicas induzem diferenciação em direção ao fenótipo de CPE, o que promove a reendotelização, enquanto condições inflamatórias induzem diferenciação em direção ao fenótipo de CPEs, o que promove a proliferação neointimal. 79
O diabetes aumenta o risco de RIS em 30–50% após o implante de BMS, e a maior taxa de reestenose em pacientes diabéticos em comparação com pacientes não diabéticos também persistiu na era dos DES. Os mecanismos subjacentes a essa observação são provavelmente multifatoriais, incluindo sistêmicos (por exemplo, variabilidade na resposta inflamatória) e anatômicos (por exemplo, vasos menores, lesões mais longas, doença difusa, etc.), que aumentam independentemente o risco de RIS. 70
O diâmetro do vaso e o comprimento da lesão afetaram independentemente as taxas de ISR, com lesões de menor diâmetro/maiores aumentando significativamente as taxas de reestenose em comparação com lesões de maior diâmetro/menores. 71
As plataformas de stent de primeira geração apresentaram hastes de stent mais espessas e ISRs mais altos em comparação às plataformas de stent de segunda geração com hastes mais finas.
Além disso, a incidência de reestenose está associada ao comprimento do stent, quase dobrando para comprimentos de stent >35 mm em comparação àqueles <20 mm. Além disso, a incidência de reestenose está associada ao comprimento do stent, quase dobrando para comprimentos de stent >35 mm em comparação àqueles <20 mm. Além disso, você precisa de um suporte de sangue com um stent длиной, você pode se acostumar com um stent длиной >35 mm por semana длиной стента <20 mm. Além disso, a taxa de reestenose está relacionada ao comprimento do stent, quase dobrando com comprimento do stent >35 mm em comparação ao comprimento do stent <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。此外,再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm Além disso, você deve estabelecer uma posição de suporte de uma haste fina: uma haste de linha >35 mm de comprimento na maior parte do corpo, чем стента <20 mm. Além disso, a frequência de reestenose dependia do comprimento do stent: o comprimento do stent >35 mm é quase o dobro do stent <20 mm.O diâmetro mínimo final do lúmen do stent também desempenhou um papel importante: um diâmetro mínimo final do lúmen menor previu um risco significativamente aumentado de reestenose. 81,82
Tradicionalmente, a hiperplasia intimal após o implante de SNF é considerada estável, com um pico inicial entre 6 meses e 1 ano, seguido por um período de dormência tardio. Um pico inicial de crescimento intimal seguido por regressão intimal com alargamento do lúmen vários anos após o implante do stent foi relatado anteriormente; a maturação das células musculares lisas e as alterações na matriz extracelular foram propostas como possíveis mecanismos para a regressão neointimal tardia. 83 No entanto, estudos de acompanhamento de longo prazo demonstraram uma resposta trifásica após a colocação de SNF, com reestenose precoce, regressão intermediária e reestenose luminal tardia. 84
Na era do DES, o crescimento neointimal tardio foi inicialmente demonstrado após a implantação de SES ou PES em modelos animais. 85 Vários estudos de USIV mostraram atenuação precoce do crescimento íntimo seguida por recuperação tardia ao longo do tempo após a implantação de SES ou RPE, possivelmente devido a um processo inflamatório em andamento. 86
Apesar da “estabilidade” tradicionalmente atribuída à ISR, cerca de um terço dos pacientes com ISR da BMS desenvolvem SCA. quatro
Há evidências crescentes de que a inflamação crônica e/ou insuficiência endotelial induzem neoaterosclerose progressiva em HCM e DES (principalmente DES de primeira geração), o que pode ser um mecanismo importante para o desenvolvimento de IR progressiva ou ST progressiva. Inoue et al [87] relataram achados histológicos de autópsia após implantação de stents coronários Palmaz-Schatz, sugerindo que a inflamação ao redor do stent pode precipitar novas alterações ateroscleróticas indolentes dentro do stent. Outros estudos10 mostraram que o tecido reestenótico dentro de CGM de 5 anos consiste em aterosclerose de início recente com ou sem inflamação peritoneal; espécimes de casos de SCA mostram placas vulneráveis ​​típicas em artérias coronárias nativas Morfologia do bloco histológico com macrófagos espumosos e cristais de colesterol. Além disso, ao comparar BMS e DES, uma diferença significativa no tempo para o desenvolvimento de nova aterosclerose foi observada. 11,12 As primeiras alterações ateroscleróticas na infiltração de macrófagos espumosos começaram 4 meses após o implante de SES, enquanto as mesmas alterações nas lesões de MCG ocorreram após 2 anos e permaneceram um achado raro por até 4 anos. Além disso, a colocação de stents com DES para lesões instáveis, como fibroaterosclerose tegmental fina (FCFT) ou ruptura da íntima, tem um tempo de desenvolvimento mais curto em comparação com os SNF. Assim, a neoaterosclerose parece ser mais comum e ocorrer mais precocemente nos DES de primeira geração do que nos SNF, possivelmente devido a uma patogênese diferente.
O impacto do DES de segunda geração ou do DES no desenvolvimento ainda precisa ser explorado; embora algumas observações existentes do DES88 de segunda geração sugiram menos inflamação, a incidência de neoaterosclerose é semelhante à da primeira geração, mas mais estudos ainda são necessários.