Javascript моментално е оневозможен во вашиот прелистувач. Некои функции на оваа веб-страница нема да работат ако JavaScript е оневозможен.
Регистрирајте се со вашите специфични податоци и специфичниот лек што ве интересира, а ние ќе ги споиме информациите што ги давате со статиите во нашата обемна база на податоци и веднаш ќе ви испратиме PDF копија по е-пошта.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурцота, 2 Карло Трани, 2 Орнела Леонци, 1 Клаудио Кучија, 1 Филипо Креа2 1 Оддел за кардиологија, Болница Фондација Полиамбуланца, Бреша, 2 Оддел за кардиологија, Католички универзитет во Светото срце Рим, Италија Резиме: Обложените стентови со лекови (DES) ги минимизираат ограничувањата на употребата на голи метални стентови (BMS) по перкутана коронарна интервенција. Сепак, иако воведувањето на DES од втора генерација се чини дека го намалило овој феномен во споредба со DES од прва генерација, остануваат значајни загрижености за можните доцни компликации од имплантацијата на стент, како што се тромбоза на стент (ST) и ресекција на стент, стеноза (SSI). ST е потенцијално катастрофален настан кој е значително намален со оптимизирана имплантација на стент, нови дизајни на стентови и двојна антитромбоцитна терапија. Точниот механизам што го објаснува неговото појавување е во фаза на истражување и навистина се одговорни неколку фактори. ISR кај BMS претходно се сметаше за стабилна состојба со ран врв на интимална хиперплазија (на 6 месеци) проследен со период на регресија од повеќе од 1 година. Спротивно на тоа, и клиничките и хистолошките студии на DES покажаа докази за перзистентен неоинтимален раст во текот на долг период на следење, феномен познат како феномен на „доцно зафаќање“. Идејата дека ISR е релативно бенигна клиничка состојба неодамна беше побиена од доказите дека пациентите со ISR може да развијат акутни коронарни синдроми. Интракоронарното снимање е инвазивна техника за идентификување на стентирани атеросклеротични плаки и знаци на заздравување на крвните садови по стентирање и често се користи за комплетирање на дијагностичка коронарна ангиографија и изведување на интервентни процедури. Интракоронарната оптичка кохерентна томографија во моментов се смета за најнапреден метод на снимање. Во споредба со интраваскуларниот ултразвук, тој обезбедува подобра резолуција (најмалку >10 пати), овозможувајќи детална карактеризација на површинската структура на ѕидот на крвниот сад. Во споредба со интраваскуларниот ултразвук, тој обезбедува подобра резолуција (најмалку >10 пати), овозможувајќи детална карактеризација на површинската структура на ѕидот на крвниот сад. оно обеспечивает, по сравнению со внутрисосудистым УЗИ, поволно разрешение (по крайней мере, >10 раз), што позволяет детално охарактеризовать поверхностную структурни стенки сосуда. Во споредба со интраваскуларниот ултразвук, тој обезбедува подобра резолуција (најмалку >10 пати), што овозможува детална карактеризација на површинската структура на ѕидот на крвниот сад.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构.Во споредба со интраваскуларниот ултразвук, тој обезбедува подобра резолуција (најмалку 10 пати), што овозможува детална карактеризација на површинската структура на ѕидот на крвниот сад.Студиите за снимање in vivo, кои се во согласност со хистолошките наоди, укажуваат дека хроничното воспаление и/или ендотелната дисфункција може да предизвикаат напредна неоатеросклероза кај HMS и DES. Така, неоатеросклерозата стана главен осомничен во патогенезата на доцно откажување на стентот. Клучни зборови: коронарен стент, тромбоза на стент, рестеноза, неоатеросклероза.
Стентирана перкутана коронарна интервенција (PCI) е најшироко користената процедура за третман на симптоматска коронарна артериска болест, а техниката продолжува да се развива. 1 Иако стентовите со елуирање на лекови (DES) ги минимизираат ограничувањата на необложените стентови (UES), доцните компликации како што се тромбоза на стент (ST) и рестеноза на стент (ISR) може да се појават со имплантација на стент, а сериозните загрижености остануваат. 2-5
Ако ST е потенцијално катастрофален настан, прифаќањето дека ISR е релативно бенигна болест неодамна беше оспорено од доказите за акутен коронарен синдром (ACS) кај пациенти со ISR.
Денес, интракоронарната оптичка кохерентна томографија (OCT)6-9 се смета за најсовремен метод на снимање кој нуди подобра резолуција од интраваскуларниот ултразвук (IVUS). Студиите за снимање in vivo10-12 во согласност со хистолошките наоди покажуваат „нов“ механизам на васкуларен одговор по имплантација на стент со de novo „неоатеросклероза“ во рамките на BMS и DES.
Во 1964 година, Чарлс Теодор Дотер и Мелвин П. Џадкинс ја опишаа првата ангиопластика. Во 1978 година, Андреас Грунциг ја изврши првата балон ангиопластика (старата конвенционална балон ангиопластика); тоа беше револуционерен третман, но имаше и недостатоци на акутно затворање на крвните садови и рестеноза. 13 Ова доведе до откривање на коронарни стентови: Пуел и Сигварт го инсталираа првиот коронарен стент во 1986 година, обезбедувајќи стент за да се спречи акутно затворање на крвниот сад и доцна систолна ретракција. 14 Иако овие почетни стентови спречија нагло затворање на крвниот сад, тие предизвикаа сериозно ендотелно оштетување и воспаление. Во поново време, две значајни студии, Белгиско-холандската студија за стентови 15 и Студијата за рестеноза на стентови 16, ја застапуваа безбедноста на стентирањето со двојна антитромбоцитна терапија (DAPT) и/или соодветни методи на распоредување. 17,18 По овие испитувања, бројот на извршени PCI значително се зголеми.
Сепак, проблемот со јатрогената хиперплазија на неоинтима во стентот по поставувањето на BMS беше брзо идентификуван, што резултираше со ISR кај 20-30% од третираните лезии. DES19 беше воведен во 2001 година за да се минимизира потребата од рестеноза и реоперација. DES ја зголеми довербата на кардиолозите со тоа што овозможи третман на зголемен број комплексни лезии кои претходно се сметаа за лекливи со бајпас на коронарна артерија. Во 2005 година, 80-90% од сите PCI беа придружени со DES.
Сè си има свои недостатоци, а од 2005 година се зголемија загриженостите за безбедноста на DES од „првата генерација“, развиени се и воведени стентови од нова генерација како што се 20, 21. 22 Оттогаш, напорите за подобрување на перформансите на стентовите брзо пораснаа, а возбудливи нови технологии продолжија да се откриваат и брзо да се пласираат на пазарот.
BMS е цевка од фина жичена мрежа. По првото искуство со монтажа на ѕид, монтажа Gianturco-Roubin и монтажа Palmaz-Schatz, сега се достапни многу различни BMS.
Достапни се три различни дизајни: серпентина, цевчеста мрежа и цевка со засеци. Дизајните на намотките се состојат од метални жици или ленти што формираат кружна форма на намотка; кај дизајните на цевчестата мрежа, жицата завиткана заедно во мрежа формира цевка; дизајните со засеци се состојат од метални цевки што се сечат со ласер. Овие уреди се разликуваат по состав (нерѓосувачки челик, нихром, кобалт хром), дизајн (различни форми и ширини на одстојниците, дијаметри и должини, радијална јачина, радиопацитност) и системи за испорака (самопроширувачки или балонски проширувачки).
Како по правило, новиот BMS се состои од легура на кобалт-хром, што резултира со потенки потпорни амортизери, подобрени перформанси на возењето и задржана механичка цврстина.
Тие се состојат од метална стент платформа (обично од нерѓосувачки челик) и се обложени со полимер кој ослободува антипролиферативни и/или антиинфламаторни терапевтски агенси.
Сиролимус (исто така познат како рапамицин) првично беше развиен како антифунгален агенс. Неговиот механизам на дејство е поврзан со блокирање на прогресијата на клеточниот циклус преку блокирање на преминот од G1 фаза во S фаза и инхибирање на формирањето на неоинтима. Во 2001 година, „првото човечко“ искуство со SES покажа ветувачки резултати, што доведе до развој на стентот Cypher. 23 Големи испитувања ја покажаа неговата ефикасност во спречувањето на IR. 24
Паклитакселот првично беше одобрен за третман на рак на јајници, но неговите моќни цитостатски својства - лекот ги стабилизира микротубулите за време на митозата, предизвикува застој на клеточниот циклус и го инхибира формирањето на неоинтимал - го прават соединение за Taxus Express PES. Студиите TAXUS V и VI ја покажаа долгорочната ефикасност на PES кај високоризични комплексни коронарни срцеви заболувања. 25,26 Последователниот TAXUS Liberté имаше платформа од не'рѓосувачки челик за полесно испорачување.
Силните докази од два систематски прегледи и мета-анализи сугерираат дека SES има предност во однос на PES поради пониските стапки на IVR и реваскуларизација на целниот крвен сад (TVA), како и трендот кон зголемување на акутен миокарден инфаркт (AMI) во PES кохортата. 27,28
Уредите од втора генерација имаат намалена дебелина на вратилото, подобрена флексибилност/можност за испорака, подобрени профили на биокомпатибилност на полимерите/клиренс на лекови и супериорна кинетика на реендотелилизација. Во сегашната пракса, ова се најнапредните дизајни на DES и големи коронарни стентови имплантирани низ целиот свет.
„Таксус Елементс“ оди чекор понатаму со уникатен полимер дизајниран за максимално рано ослободување и нов систем на платина-хром дистејнери кој обезбедува потенки дистејнери и зголемена радиопацитивност. Студијата PERSEUS 29 забележа слични резултати помеѓу „Елемент“ и „Таксус Експрес“ во период до 12 месеци. Сепак, нема доволно испитувања што ги споредуваат елементите од тис со други DES од втора генерација.
Стентот обложен со зотаролимус (ZES) на Endeavor е базиран на посилна платформа на стент од кобалт-хром со поголема флексибилност и помал стентски потпирач. Зотаролимус е аналог на сиролимус со слични имуносупресивни ефекти, но со зголемена липофилност за подобрување на локализацијата во ѕидот на крвниот сад. ZES користи нов фосфорилхолински полимерен слој дизајниран за максимизирање на биокомпатибилноста и минимизирање на воспалението. Повеќето лекови се измиваат во почетната фаза на повреда, по што следува артериска поправка. По првото испитување на ENDEAVOR, последователното испитување на ENDEAVOR III го спореди ZES со SES, кое покажа поголемо доцно губење на луменот и срцева фреквенција, но помалку сериозни несакани кардиоваскуларни настани (MACEs) од SES. 30 Студијата ENDEAVOR IV што ги споредува ZES со PES повторно пронајде поголема инциденца на SIS, но помала инциденца на МИ, веројатно поради многу честите ST во ZES групата. 31 Сепак, студијата PROTECT не успеа да покаже разлика во фреквенцијата на ST помеѓу стентовите Endeavor и Cypher. 32
Endeavor Resolute е подобрена верзија на стентот Endeavor со нов трислоен полимер. Поновиот Resolute Integrity (понекогаш наречен DES од трета генерација) е базиран на нова платформа со повисоки можности за испорака (платформата Integrity BMS) и нов, побиокомпатибилен трислоен полимер кој може да го потисне почетниот воспалителен одговор и да елуира повеќе од лекот во текот на следните 60 дена. Студијата што го споредува Resolute со Xience V (стент елуирачки со еверолимус [EES]) покажа дека системот Resolute е подеднакво ефикасен во однос на смртноста и неуспехот на целната лезија. 33.34
Еверолимус, дериват на сиролимус, е исто така инхибитор на клеточниот циклус што се користи во развојот на EES Xience (платформа Multi-link Vision BMS)/Promus (платформа Platinum Chromium). Студијата SPIRIT 35-37 покажа подобрени исходи и намален MACE со Xience V во споредба со PES, додека студијата EXCELLENT покажа дека EES е исто толку добар како SES во сузбивањето на доцната загуба на 9 месеци и клиничките настани на 12 месеци. 38 Конечно, се покажа дека стентот Xience е супериорен во однос на BMS во услови на миокарден инфаркт (MI) со елевација на ST сегментот. 39
EPC се подмножество на циркулирачки клетки вклучени во васкуларната хомеостаза и ендотелната поправка. Зголемениот EPC на местото на васкуларна повреда ќе промовира рана реендотелилизација, потенцијално намалувајќи го ризикот од ST. Првиот обид на EPC Biology во дизајнот на стентови е Genous стентот, обложен со антитела анти-CD34, способен да ги врзува циркулирачките EPC преку своите хематопоетски маркери за да ја подобри реендотелилизацијата. Иако почетните студии беа охрабрувачки, неодамнешните докази укажуваат на високи стапки на TVR. 40
Со оглед на потенцијално штетните ефекти од одложеното заздравување предизвикано од полимери кои се поврзани со ризикот од ST, биоресорбирачките полимери нудат придобивки од DES со избегнување на долгогодишните загрижености за перзистентноста на полимерот. До денес, одобрени се различни биоресорбирачки системи (на пр., Nobori и Biomatrix, биолимус елуирачки стент, Synergy, EES, Ultimaster, SES), но литературата што ги поддржува нивните долгорочни резултати е ограничена. 41
Биоапсорбирачките материјали имаат теоретска предност во обезбедувањето механичка поддршка првично кога се зема предвид еластичното отскокнување и намалувањето на долгорочните ризици поврзани со постојните метални потпори. Новите технологии доведоа до развој на полимери на млечна киселина (поли-l-млечна киселина [PLLA]), но многу стент системи се во развој, иако наоѓањето идеална рамнотежа помеѓу елуцијата на лекот и кинетиката на деградација останува предизвик. Студијата ABSORB ја покажа безбедноста и ефикасноста на PLLA стентови обложени со еверолимус. 43 Ревизијата на стентот Absorb од втората генерација беше подобра од претходната со добро 2-годишно следење. 44 Тековната студија ABSORB II, првото рандомизирано испитување кое го споредува стентот Absorb со стентот Xience Prime, треба да обезбеди дополнителни податоци, а првите достапни резултати се ветувачки. 45 Сепак, идеалните услови, оптималната техника на имплантација и безбедносниот профил кај коронарна артериска болест треба да се разјаснат.
Тромбозата и кај BMS и кај DES има негативни клинички исходи. Во регистар на пациенти кај кои е имплантиран DES,47 24% од случаите на ST резултирале со смрт, 60% со нефатален МИ и 7% со нестабилна ангина. PCI за итен ST е обично неоптимална, со рекурентност кај 12% од случаите.48
Продолжената ST има потенцијално негативни клинички исходи. Во студијата BASKET-LATE, 6-18 месеци по поставувањето на стент, стапките на срцева смртност и нефатален МИ беа повисоки во групата DES отколку во групата SMP (4,9% и 1,3%, соодветно).20 Мета-анализа на девет студии во кои 5261 пациенти беа рандомизирани во SES, PES или BMS покажа дека по 4 години следење, SES (0,6% наспроти 0%, p = 0,025) и PES (0,7%) ја зголемија инциденцата на многу доцна ST во споредба со BMS за 0,2%, p = 0,028).49 Спротивно на тоа, во мета-анализа во која беа вклучени 5108 пациенти,21 беше пријавено релативно зголемување од 60% на смртноста или МИ со SES во споредба со BMS (p = 0,03), додека PES беше поврзан со незначително зголемување од 15% (видете - до 9 месеци до 3 години).
Бројни регистри, рандомизирани испитувања и мета-анализи го испитале релативниот ризик од ST по имплантација на BMS и DES и објавиле спротивставени резултати. Во регистар од 6906 пациенти третирани со BMS или DES, немало разлики во клиничките исходи или стапките на ST по 1 година следење. 48 Во друг регистар од 8146 пациенти, ризикот од перзистентен вишок на ST бил 0,6% годишно во споредба со BMS. 49 Мета-анализа на студии што ги споредуваат SES или PES со SMP покажа зголемен ризик од морталитет и МИ со DES од прва генерација во споредба со SMP, 21 и друга мета-анализа на 4545 пациенти рандомизирани на SES или ST помеѓу PES и BMS по 4 години следење. 50 Други студии од реалниот свет покажаа зголемен ризик од прогресивен ST и МИ кај пациенти третирани со DES од прва генерација по прекин на DAPT. 51
Со оглед на спротивставените податоци, неколку збирни анализи и мета-анализи заеднички утврдија дека DES и SGM од прва генерација не се разликуваат значително во ризикот од смрт или МИ, но SES и PES имаат зголемен ризик од многу честа ST во споредба со SGM. За да ги разгледа достапните докази, Администрацијата за храна и лекови на САД (FDA) назначи експертски панел53 кој издаде изјава во која признава дека DES од прва генерација е ефикасен како што е означен и дека ризикот од ST во многу напредни фази е мал, но не и голем. Значително зголемување. Како резултат на тоа, FDA и здружението препорачуваат продолжување на периодот на DAPT на 1 година, иако има малку докази што ја поддржуваат оваа тврдење.
Како што споменавме претходно, DES од втора генерација се развиени со подобрени карактеристики на дизајнот. CoCr-EES е подложен на најобемно клиничко истражување. Во мета-анализа од Бабер и сор.54 на 17.101 пациенти, CoCr-EES значително го намали дефинитивниот/веројатниот ST и MI во споредба со PES, SES и ZES на 21 месец. Конечно, Палмерини и сор. покажаа во мета-анализа на 16.775 пациенти дека CoCr-EES има значително понизок ран, доцен, 1- и 2-годишен дефиниран ST во споредба со други збирни DES. 55 Студиите од реалниот живот покажаа намалување на ризикот од ST со CoCr-EES во споредба со DES од прва генерација. 56
Re-ZES беше спореден со CoCr-EES во студиите RESOLUTE-AC и TWENTE. 33,57 Немаше значајна разлика во морталитетот, миокарден инфаркт или дефиниран ST сегмент помеѓу двата стента.
Во мрежна мета-анализа на 50.844 пациенти, вклучувајќи 49 рандомизирани контролирани студии,58 CoCr-EES беше поврзан со значително помала инциденца на дефиниран ST отколку BMS, наод што не е забележан кај други DES; намалувањето не беше само „значително рано“ и по 30 дена (58). однос на веројатност [OR] 0,21, 95% интервал на доверба [CI] 0,11-0,42) и на 1 година (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) и 2 години (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). Во споредба со PES, SES и ZES, CoCr-EES беше поврзан со пониска стапка на ST на 1 година.
Раниот СТ е поврзан со различни фактори. Морфологијата на основната плака и оптоварувањето со тромбот се чини дека влијаат на исходот по PCI;59 подлабоката пенетрација на потпорните столбови со пролапс на некротичното јадро (NC), долгото медијално кинење во стентот, неоптималното стентирање со преостанати дисекции на рабовите или значајна стеноза на рабовите, нецелосната апозиција и нецелосната експанзија на имплантираниот стент може да го зголемат ризикот од ST.60 Терапевтскиот режим на антитромбоцитни лекови не влијае значително врз инциденцата на рана ST: во рандомизирана студија што ги споредува BMS со DES, стапките на акутна и субакутна ST за време на DAPT беа слични (<1%).61 Значи, раната ST се чини дека е првенствено поврзана со основните третирани лезии и со процедурални фактори. Морфологијата на основната плака и оптоварувањето со тромбом се чини дека влијаат на исходот по PCI;59 подлабоката пенетрација на потпорните рабови со пролапс на некротичното јадро (NC), долгото медијално кинење во стентот, неоптималното стентирање со преостанати дисекции на рабовите или значајна стеноза на рабовите, нецелосната апозиција и нецелосната експанзија на имплантираниот стент може да го зголемат ризикот од ST.60 Терапевтскиот режим на антитромбоцитни лекови не влијае значително врз инциденцата на рана ST: во рандомизирана студија што ги споредуваше BMS со DES, стапките на акутна и субакутна ST за време на DAPT беа слични (<1%).61 Значи, раната ST се чини дека е првенствено поврзана со основните третирани лезии и со процедурални фактори. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), стентирования со остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозиции и неполным расширеним имплантированного стента може да увеличить ризик ST.60 Терапискиот режим антитромбоцитарных препаратов не покажува суштествена важност на частоту ранего ST: во рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS и DES, подола оста одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, во првата очередь связана с лежащими во основе пролеченными поражениями и процесидурными фактори. Морфологијата на основната плака и тромбозата се чини дека влијаат на исходот по PCI;59 подлабоката пенетрација на стратот поради пролапс на некротичното јадро (NC), долгото медијално кинење во стентот, неоптимално стентирање со преостанати маргинални деламинации или значајна маргинална стеноза, нецелосната апозиција и нецелосната експанзија на имплантираниот стент може да го зголемат ризикот од ST.60 Терапевтскиот режим на антитромбоцитни лекови не влијае значително на инциденцата на рана ST: во рандомизирана студија што ги споредуваше BMS и DES, инциденцата на акутна и субакутна ST за време на DAPT беше иста (<1%).61 Така, раната ST се чини дека е првенствено поврзана со основните третирани лезии и процедурални фактори.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发亚急性ST 的发的.61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； 惏核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内 侧 、 深 的或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治籍喗 方案 不 昽早期 的 : 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 叔生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似 (<1%) ,61Морфологијата на основната плака и тромбозата се чини дека влијаат на исходите по PCI; 59 Подлабока пенетрација на страт поради пролапс на некротично јадро (NC), медијални руптури во должината на стентот, секундарна дисекција со преостанати маргини или значително стеснување на маргините Оптимално стентирање, нецелосна апозиција и нецелосна експанзија60 Антитромбоцитниот режим нема значаен ефект врз раната инциденца на ST: инциденца на акутен и субакутен ST за време на DAPT во рандомизирана студија што ги споредува BMS и DES. се првенствено поврзани со основните терапевтски лезии и хируршки фактори.
Денес, фокусот е на доцниот/многу доцниот ST. Додека процедуралните и техничките фактори се чини дека играат главна улога во развојот на акутна и субакутна ST, механизмот на одложени тромботични настани се чини дека е посложен. Се претпоставува дека одредени карактеристики на пациентот може да бидат фактори на ризик за прогресивна и многу напредна ST: дијабетес мелитус, ACS во времето на почетната операција, бубрежна инсуфициенција, напредна возраст, намалена ејекциона фракција, големи несакани кардиолошки настани во рок од 30 дена од почетната операција. За BMS и DES, процедуралните варијабли како што се големината на малите крвни садови, бифуркациите, мултиваскуларната болест, калцификацијата, целосната оклузија, долгите стентови се чини дека се поврзани со ризикот од прогресивна ST. 62,63 Слабиот одговор на антитромбоцитната терапија е главен фактор на ризик за прогресивна тромбоза на DES 51. Овој одговор може да се должи на непочитување на терапијата од страна на пациентот, недоволно дозирање, интеракции со лекови, коморбидитети кои влијаат на одговорот на лекот, генетски полиморфизам на ниво на рецептор (особено отпорност на клопидогрел) и активирање на други патишта за активирање на тромбоцитите. Неоатеросклерозата на стентот се смета за важен механизам за доцно откажување на стентот, вклучувајќи го и доцниот ST64 (дел „Неоатеросклероза на стентот“). Интактниот ендотел го одделува тромбозираниот ѕид на крвниот сад и столбовите на стентот од крвотокот и лачи антитромботски и вазодилататорни супстанции. DES го изложува ѕидот на крвниот сад на антипролиферативни лекови и платформа за ослободување на лекови, со различни ефекти врз заздравувањето и ендотелната функција, со ризик од доцна тромбоза. 65 Патолошките студии покажаа дека силните полимери на DES од прва генерација можат да придонесат за хронично воспаление, хронично таложење на фибрин, лошо ендотелно заздравување и следствено зголемен ризик од тромбоза. 3 Доцната преосетливост кон DES се чини дека е друг механизам што доведува до ST. Вирмани и сор. [66] објавија постмортални наоди по ST кои покажуваат експанзија на аневризмата во сегментот на стентот со локални реакции на преосетливост што се состојат од Т-лимфоцити и еозинофили; овие наоди може да го одразуваат влијанието на неуништливите полимери. 67 Несоодветноста на стентот може да се должи на неоптимално проширување на стентот или да се појави неколку месеци по PCI. Иако процедуралната малапозиција е фактор на ризик за акутна и субакутна ST, клиничкото значење на стекнатата малапозиција на стентот може да зависи од агресивно артериско ремоделирање или одложено заздравување предизвикано од лекови, но нејзината клиничка релевантност е контроверзна. 68
Заштитните ефекти на DES од втора генерација може да вклучуваат побрза и поинтактна ендотелиализација, како и разлики во легурата и структурата на стентот, дебелината на потпорниот столб, својствата на полимерот и типот, дозата и кинетиката на антипролиферативниот лек.
Во споредба со CoCr-EES, тенките (81 µm) кобалтно-хромирани стентни скелиња, антитромботските флуорополимери, ниската содржина на полимери и оптоварувањето со лекови може да придонесат за пониски стапки на ST. Експерименталните студии покажаа дека тромбозата и таложењето на тромбоцити се значително пониски кај стентовите обложени со флуорополимер отколку кај необложените стентови. 69 Дали другите DES од втора генерација имаат слични својства заслужува понатамошно проучување.
Коронарните стентови го подобруваат хируршкиот успех на коронарните интервенции во споредба со традиционалната перкутана транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA), која има механички компликации (васкуларна оклузија, дисекција итн.) и висока стапка на повторни стенози (до 40-50% од случаите). До крајот на 1990-тите, речиси 70% од PCI биле извршени со имплантација на BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSСепак, и покрај напредокот во технологијата, техниките и третманите, ризикот од рестеноза по имплантацијата на BMS е приближно 20%, со стапки што надминуваат 40% кај одредени подгрупи. 71 Општо земено, клиничките студии покажаа дека рестенозата по имплантацијата на BMS, слична на онаа што се забележува кај конвенционалната PTCA, достигнува врв на 3-6 месеци и се повлекува за 1 година. 72
DES дополнително ги намалува стапките на ISR,73 иако ова намалување е ангиографски и клинички зависно. Полимерната обвивка на DES ослободува антиинфламаторни и антипролиферативни агенси, го инхибира формирањето на неоинтима и го одложува васкуларното закрепнување со месеци или години.74 Во клиничките и хистолошките студии, перзистентен раст на неоинтимата е забележан во текот на долг период на следење по имплантацијата на DES, феномен познат како „доцно закрепнување“75.
Васкуларната повреда за време на PCI предизвикува сложен процес на воспаление и поправка во релативно краток временски период (недели до месеци), што резултира со ендотелизација и неоинтимална покриеност. Според хистопатолошките набљудувања, неоинтималната хиперплазија (HMS и DES) по имплантација на стент главно се состоела од пролиферативни мазни мускулни клетки во екстрацелуларен матрикс богат со протеогликан. 70
Така, неоинтималната хиперплазија е процес на поправка кој вклучува фактори на коагулација и воспаление, како и клетки кои индуцираат пролиферација на мазни мускулни клетки и формирање на екстрацелуларен матрикс. Веднаш по PCI, тромбоцитите и фибринот се таложат на ѕидот на крвниот сад и ги привлекуваат леукоцитите преку серија молекули на клеточна адхезија. Тркалачките леукоцити се прикачуваат на прикачените тромбоцити преку интеракција помеѓу леукоцитниот интегрин Mac-1 (CD11b/CD18) и тромбоцитниот гликопротеин Ibα 53 или фибриногенот поврзан со тромбоцитниот гликопротеин IIb/IIIa. 76,77
Според новите податоци, прогениторните клетки на коскената срцевина се вклучени во васкуларните реакции и процесите на поправка. Мобилизацијата на EPC од коскената срцевина во периферната крв ја промовира ендотелната регенерација и постнаталната неоваскуларизација. Се чини дека прогениторните клетки на мазните мускули на коскената срцевина (SMPC) мигрираат кон местото на васкуларна повреда, што резултира со неоинтимална пролиферација. 78 Претходно, CD34-позитивните клетки се сметаа за фиксна популација на EPC, понатамошните студии покажаа дека површинскиот антиген CD34 навистина ги препознава недиференцираните матични клетки на коскената срцевина со способност да се диференцираат во EPC и PBMC. Трансдиференцијацијата на CD34-позитивните клетки во EPC или SMPC линија зависи од локалната средина; исхемичните состојби предизвикуваат диференцијација кон EPC фенотипот, што ја промовира реендотелиализацијата, додека воспалителните состојби предизвикуваат диференцијација кон SMPC фенотипот, што ја промовира неоинтималната пролиферација. 79
Дијабетесот го зголемува ризикот од ISR за 30-50% по имплантацијата на BMS, а повисоката стапка на рестеноза кај дијабетични пациенти во споредба со недијабетични пациенти, исто така, опстојувала и во ерата на DES. Механизмите што лежат во основата на ова набљудување се веројатно мултифакторијални, вклучувајќи системски (на пр., варијабилност во воспалителниот одговор) и анатомски (на пр., помали крвни садови, подолги лезии, дифузна болест итн.), кои независно го зголемуваат ризикот од ISR. 70
Дијаметарот на крвниот сад и должината на лезијата независно влијаеја на стапките на ISR, при што помалиот дијаметар/подолгите лезии значително ги зголемија стапките на рестеноза во споредба со поголемиот дијаметар/пократките лезии. 71
Стентовите платформи од прва генерација покажаа подебели стентни потпори и повисоки ISR во споредба со стент платформите од втора генерација со потенки потпори.
Покрај тоа, инциденцата на рестеноза е поврзана со должината на стентот, речиси двојно се зголемува за должини на стент >35 mm во споредба со оние <20 mm. Покрај тоа, инциденцата на рестеноза е поврзана со должината на стентот, речиси двојно се зголемува за должини на стент >35 mm во споредба со оние <20 mm. Кроме тоа, частота рестеноза связана со длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению со длиной стента <20 мм. Дополнително, стапката на рестеноза е поврзана со должината на стентот, речиси двојно се зголемува кај должина на стент >35 mm во споредба со должина на стент <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架タ度几乸架长度有关，支架长度>35 mm此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме тоа, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти во два раза повеќе, чем стента <20 мм. Дополнително, фреквенцијата на рестеноза зависеше од должината на стентот: должината на стентот >35 mm е речиси двојно поголема од должината на стентот <20 mm.Конечниот минимален дијаметар на луменот на стентот, исто така, одигра важна улога: помал конечен минимален дијаметар на луменот предвидуваше значително зголемен ризик од рестеноза. 81,82
Традиционално, интималната хиперплазија по имплантацијата на BMS се смета за стабилна, со ран врв помеѓу 6 месеци и 1 година, проследен со доцен период на мирување. Претходно е објавен ран врв на раст на интимата, проследен со регресија на интимата со зголемување на луменот неколку години по имплантацијата на стентот; созревањето на мазните мускулни клетки и промените во екстрацелуларниот матрикс се предложени како можни механизми за доцна регресија на неоинтимата. 83 Сепак, долгорочните студии за следење покажаа трифазен одговор по поставувањето на BMS со рана рестеноза, средна регресија и доцна луминална рестеноза. 84
Во ерата на DES, доцниот неоинтимален раст првично бил демонстриран по имплантацијата на SES или PES кај животински модели. 85 Неколку IVUS студии покажале рано слабеење на интималниот раст, проследено со доцно закрепнување со текот на времето по имплантацијата на SES или RPE, веројатно поради тековен воспалителен процес.86
И покрај „стабилноста“ што традиционално се припишува на ISR, околу една третина од пациентите со BMS ISR развиваат ACS.
Постојат сè повеќе докази дека хроничното воспаление и/или ендотелната инсуфициенција предизвикуваат прогресивна неоатеросклероза кај HCM и DES (главно DES од прва генерација), што може да биде важен механизам за развој на прогресивна IR или прогресивна ST. Inoue et al [87] објавија хистолошки наоди од обдукција по имплантацијата на коронарни стентови Palmaz-Schatz, што сугерира дека воспалението околу стентот може да предизвика нови индолентни атеросклеротични промени во стентот. Други студии10 покажаа дека рестенотичното ткиво во рок од 5 години CGM се состои од неодамнешна атеросклероза со или без перитонеално воспаление; примероци од случаи на ACS покажуваат типични ранливи плаки во природните коронарни артерии. Хистолошка блок морфологија со пенести макрофаги и кристали на холестерол. Покрај тоа, при споредување на BMS и DES, забележана е значителна разлика во времето до развојот на нова атеросклероза. 11,12 Најраните атеросклеротични промени во инфилтрацијата на пенести макрофаги започнале 4 месеци по имплантацијата на SES, додека истите промени во лезиите на CGM се случиле по 2 години и останале редок наод до 4 години. Покрај тоа, стентирањето на DES за нестабилни лезии како што се тенка тегментална фиброатеросклероза (TCFA) или интимална руптура има пократко време на развој во споредба со BMS. Така, неоатеросклерозата се чини дека е почеста и се јавува порано кај DES од прва генерација отколку кај BMS, веројатно поради различна патогенеза.
Влијанието на втората генерација DES или DES врз развојот сè уште треба да се истражи; иако некои постоечки набљудувања на втората генерација DES88 укажуваат на помалку воспаление, инциденцата на неоатеросклероза е слична во споредба со првата генерација, но сè уште се потребни понатамошни студии.