Hozirda brauzeringizda Javascript o'chirilgan. Agar JavaScript o'chirilgan bo'lsa, ushbu veb-saytning ba'zi funksiyalari ishlamaydi.
O'zingizning aniq ma'lumotlaringiz va qiziqish uyg'otadigan dori vositasi bilan ro'yxatdan o'ting, shunda biz siz taqdim etgan ma'lumotlarni keng ma'lumotlar bazamizdagi maqolalar bilan moslashtiramiz va sizga darhol PDF nusxasini elektron pochta orqali yuboramiz.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologiya bo'limi, Poliambulanza Jamg'armasi kasalxonasi, Brescia, 2 Kardiologiya bo'limi, Rimning Muqaddas Qalbi Katolik Universiteti, Italiya Xulosa: Dori bilan qoplangan stentlar (DES) perkutan koronar aralashuvdan keyin yalang'och metall stentlardan (BMS) foydalanish cheklovlarini minimallashtiradi. Biroq, ikkinchi avlod DES ning joriy etilishi bu hodisani birinchi avlod DES ga nisbatan kamaytirgan ko'rinsa-da, stent implantatsiyasining kech asoratlari, masalan, stent trombozi (ST) va stent rezektsiyasi, stenoz (SSI) haqida jiddiy xavotirlar mavjud. ST optimallashtirilgan stent implantatsiyasi, yangi stent dizaynlari va ikki tomonlama antitrombotsitlar terapiyasi orqali sezilarli darajada kamaytirilgan potentsial halokatli hodisadir. Uning paydo bo'lishini tushuntiruvchi aniq mexanizm o'rganilmoqda va haqiqatan ham bir nechta omillar bunga sabab bo'lmoqda. BMSdagi ISR ​​ilgari intimal giperplaziyaning dastlabki cho'qqisi (6 oyda) va undan keyin 1 yildan ortiq regressiya davri bilan barqaror holat deb hisoblangan. Aksincha, DESning ham klinik, ham gistologik tadqiqotlari uzoq kuzatuv davrida neointimal o'sishni davom ettirishini ko'rsatdi, bu hodisa "kech ushlash" fenomeni deb nomlanadi. ISR nisbatan xavfsiz klinik holat degan tushuncha yaqinda ISR bilan og'rigan bemorlarda o'tkir koronar sindromlar rivojlanishi mumkinligi haqidagi dalillar bilan rad etildi. Intrakoronar tasvirlash - bu stentlangan aterosklerotik blyashkalarni va stentlashdan keyin tomirlarning bitish belgilarini aniqlash uchun invaziv usul bo'lib, ko'pincha diagnostik koronar angiografiyani yakunlash va intervension muolajalarni bajarish uchun ishlatiladi. Intrakoronar optik kogerent tomografiya hozirda eng ilg'or tasvirlash usuli hisoblanadi. Bu, tomir ichidagi ultratovush tekshiruvi bilan solishtirganda, yaxshiroq aniqlikni (kamida 10 martadan ko'proq) ta'minlaydi va tomir devorining yuzaki tuzilishini batafsil tavsiflash imkonini beradi. Bu, tomir ichidagi ultratovush tekshiruvi bilan solishtirganda, yaxshiroq aniqlikni (kamida 10 martadan ko'proq) ta'minlaydi va tomir devorining yuzaki tuzilishini batafsil tavsiflash imkonini beradi. ona obespechivaet, po sravneniyu s vnutrisosudistym UZI, luchshee razreshenie (po krayney mere, >10 raz), chto pozvolyaet batafsil oharakterizovat poverxnostnuyu struktura stenki sosuda. Bu, tomir ichidagi ultratovush tekshiruvi bilan solishtirganda, tomir devorining sirt tuzilishini batafsil tavsiflash imkonini beruvchi yaxshiroq aniqlikni (kamida 10 marta) ta'minlaydi.chíngíngíngínííí, míngíngíngínííníngíngíngínjínjínjínjínjínjínjínjínjínjínjínjínjínjíníjín> 10 díngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngčí与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10））））））））））））））））））））））））））））））））））））））））））））））））））））））））））， ）Tomir ichidagi ultratovush tekshiruvi bilan solishtirganda, u yaxshiroq aniqlik beradi (kamida 10 marta), bu esa tomir devorining sirt tuzilishini batafsil tavsiflash imkonini beradi.Gistologik topilmalarga mos keladigan in vivo tasvirlash tadqiqotlari shuni ko'rsatadiki, surunkali yallig'lanish va/yoki endotelial disfunktsiya HMS va DESda rivojlangan neoaterosklerozni keltirib chiqarishi mumkin. Shunday qilib, neoateroskleroz kech stent yetishmovchiligining patogenezida asosiy gumondorga aylandi. Kalit so'zlar: koronar stent, stent trombozi, restenoz, neoateroskleroz.
Stenlangan perkutan koronar aralashuv (PCI) simptomatik koronar arteriya kasalligini davolashda eng keng qo'llaniladigan protsedura bo'lib, bu usul rivojlanishda davom etmoqda. 1 Dori bilan yutuvchi stentlar (DES) qoplamagan stentlarning (UES) cheklovlarini minimallashtirsa-da, stent implantatsiyasi bilan stent trombozi (ST) va stent restenozi (ISR) kabi kech asoratlar paydo bo'lishi mumkin va jiddiy xavotirlar saqlanib qolmoqda. 2-5
Agar ST potentsial halokatli hodisa bo'lsa, ISR nisbatan xavfsiz kasallik ekanligi yaqinda ISR bilan og'rigan bemorlarda o'tkir koronar sindrom (ACS) mavjudligiga oid dalillar bilan shubha ostiga qo'yildi.
Bugungi kunda intrakoronar optik kogerent tomografiya (OCT)6-9 tomir ichidagi ultratovush tekshiruviga (IVUS) qaraganda yaxshiroq aniqlikni ta'minlaydigan eng zamonaviy tasvirlash usuli hisoblanadi. Gistologik topilmalarga mos keladigan in vivo tasvirlash tadqiqotlari10-12 BMS va DES doirasida de novo "neoatheroskleroz" bilan stent implantatsiyasidan keyin "yangi" qon tomir javob mexanizmini ko'rsatadi.
1964-yilda Charlz Teodor Dotter va Melvin P. Judkins birinchi angioplastikani tasvirlab berishdi. 1978-yilda Andreas Grunzig birinchi balon angioplastikasini (eski an'anaviy balon angioplastikasi) amalga oshirdi; bu inqilobiy davolash usuli edi, ammo u o'tkir tomirlarning yopilishi va restenoz kabi kamchiliklarga ham ega edi. 13 Bu koronar stentlarning kashf etilishiga olib keldi: Puel va Sigwart 1986-yilda birinchi koronar stentni o'rnatdilar, bu o'tkir tomirlarning yopilishi va kech sistolik retraksiyaning oldini olish uchun stent taqdim etdi. 14 Garchi bu dastlabki stentlar tomirning to'satdan yopilishiga to'sqinlik qilsa-da, ular endotelial shikastlanish va yallig'lanishga olib keldi. Yaqinda ikkita muhim tadqiqot, Belgiya-Gollandiya stent tadqiqoti 15 va Stent restenoz tadqiqoti 16, ikki tomonlama antitrombosit terapiyasi (DAPT) stentlash va/yoki tegishli joylashtirish usullarining xavfsizligini himoya qildi. 17,18 Ushbu sinovlardan so'ng, bajarilgan PCIlar soni sezilarli darajada oshdi.
Biroq, BMS joylashtirilgandan keyin stent ichidagi yatrogen neointima giperplaziyasi muammosi tezda aniqlandi, natijada davolangan lezyonlarning 20-30 foizida ISR kuzatildi. DES19 2001-yilda restenoz va qayta operatsiya zaruratini minimallashtirish uchun joriy etildi. DES ilgari koronar arteriya bypass payvandlash bilan davolash mumkin deb hisoblangan murakkab lezyonlarning tobora ko'proq sonini davolashga imkon berish orqali kardiologlarning ishonchini oshirdi. 2005-yilda barcha PCIlarning 80-90 foizi DES bilan birga kelgan.
Har bir narsaning o'z kamchiliklari bor va 2005-yildan beri "birinchi avlod" DES xavfsizligi haqidagi xavotirlar kuchaydi, 20,21 kabi yangi avlod stentlari ishlab chiqildi va joriy etildi. 22 O'shandan beri stentlarning samaradorligini oshirishga qaratilgan sa'y-harakatlar tez sur'atlar bilan o'sdi va qiziqarli yangi texnologiyalar kashf etilib, tezda bozorga chiqarildi.
BMS - bu ingichka simli to'rli naycha. Devorga o'rnatish, Gianturco-Roubin o'rnatish va Palmaz-Schatz o'rnatish bilan birinchi tajribadan so'ng, endi ko'plab turli xil BMSlar mavjud.
Uch xil dizayn mavjud: serpantin, naychali to'r va tirqishli naycha. G'altak dizaynlari yumaloq g'altak shaklini hosil qiluvchi metall simlar yoki chiziqlardan iborat; naychali to'r dizaynlarida sim to'rga o'ralgan holda naycha hosil qiladi; tirqishli dizaynlar lazer bilan kesilgan metall naychalardan iborat. Ushbu qurilmalar tarkibi (zanglamaydigan po'lat, nichrom, kobalt xrom), dizayni (turli oraliq shakllari va kengliklari, diametrlari va uzunliklari, radial kuchi, radio o'tkazuvchanligi) va yetkazib berish tizimlari (o'z-o'zidan kengayadigan yoki shar shaklida kengayadigan) jihatidan farq qiladi.
Qoida tariqasida, yangi BMS kobalt-xrom qotishmasidan iborat bo'lib, natijada tirgaklar yupqaroq, haydash ko'rsatkichlari yaxshilangan va mexanik mustahkamlik saqlanib qolgan.
Ular metall stent platformasidan (odatda zanglamaydigan po'latdan) iborat va proliferativ va/yoki yallig'lanishga qarshi terapevtik vositalarni chiqaradigan polimer bilan qoplangan.
Sirolimus (shuningdek, rapamitsin nomi bilan ham tanilgan) dastlab antifungal vosita sifatida ishlab chiqilgan. Uning ta'sir mexanizmi G1 fazasidan S fazasiga o'tishni blokirovka qilish va neointima hosil bo'lishini inhibe qilish orqali hujayra siklining rivojlanishini blokirovka qilish bilan bog'liq. 2001-yilda SES bilan "birinchi inson" tajribasi istiqbolli natijalarni ko'rsatdi, bu esa Cypher stentining ishlab chiqilishiga olib keldi. 23 Katta sinovlar uning IR ning oldini olishdagi samaradorligini ko'rsatdi. 24
Paklitaksel dastlab tuxumdon saratonini davolash uchun tasdiqlangan edi, ammo uning kuchli sitostatik xususiyatlari - preparat mitoz paytida mikrotubulalarni barqarorlashtiradi, hujayra siklining to'xtashiga olib keladi va neointimal shakllanishni inhibe qiladi - uni Taxus Express PES uchun birikmaga aylantiradi. TAXUS V va VI sinovlari PESning yuqori xavfli murakkab koronar yurak kasalligida uzoq muddatli samaradorligini ko'rsatdi. 25,26 Keyingi TAXUS Liberté yetkazib berishni osonlashtirish uchun zanglamaydigan po'latdan yasalgan platformaga ega edi.
Ikkita tizimli sharh va meta-tahlillardan olingan kuchli dalillar shuni ko'rsatadiki, SES IVR va nishon tomir revaskulyarizatsiyasining (TVA) pastroq darajasi, shuningdek, PES kohortasida o'tkir miokard infarkti (AMI) ko'payish tendentsiyasi tufayli PESga nisbatan ustunlikka ega. 27.28
Ikkinchi avlod qurilmalari val qalinligini kamaytirish, moslashuvchanlikni/yetkazib berishni yaxshilash, polimer biomosligi/dorilarni tozalash profillarini yaxshilash va reendotelizatsiya kinetikasini yaxshilashga ega. Hozirgi amaliyotda bular butun dunyo bo'ylab implantatsiya qilingan eng ilg'or DES dizaynlari va asosiy koronar stentlardir.
Taxus Elements maksimal darajada erta ajralib chiqish uchun mo'ljallangan noyob polimer va yupqaroq ajratgichlar va ortib borayotgan radioaktivlikni ta'minlaydigan yangi platina-xrom ajratgich tizimi bilan buni bir qadam oldinga olib chiqadi. PERSEUS 29 tadqiqotida Element va Taxus Express o'rtasida 12 oygacha bo'lgan o'xshash natijalar qayd etilgan. Biroq, sari elementlarini boshqa ikkinchi avlod DESlari bilan taqqoslaydigan yetarli sinovlar mavjud emas.
Endeavor Zotarolimus bilan qoplangan stent (ZES) yuqori moslashuvchanlik va kichikroq stent tayanchiga ega kuchliroq kobalt-xrom stent platformasiga asoslangan. Zotarolimus shunga o'xshash immunosupressiv ta'sirga ega, ammo tomir devorida lokalizatsiyani yaxshilash uchun lipofilligi oshgan sirolimus analogidir. ZES biomoslikni maksimal darajada oshirish va yallig'lanishni minimallashtirish uchun mo'ljallangan yangi fosforilxolin polimer qoplamasidan foydalanadi. Ko'pgina dorilar shikastlanishning dastlabki bosqichida yuvilib ketadi, so'ngra arterial ta'mirlash amalga oshiriladi. Birinchi ENDEAVOR sinovidan so'ng, keyingi ENDEAVOR III sinovi ZESni SES bilan taqqosladi, bu kech lümen yo'qotilishi va yurak urish tezligining yuqori ekanligini, ammo SESga qaraganda kamroq jiddiy nojo'ya yurak-qon tomir hodisalarini (MACE) ko'rsatdi. 30 ZESni PES bilan taqqoslagan ENDEAVOR IV tadqiqoti yana SISning yuqori chastotasini, ammo MIning past chastotasini aniqladi, bu ehtimol ZES guruhida juda keng tarqalgan ST tufayli. 31 Biroq, PROTECT tadqiqoti Endeavor va Cypher stentlari o'rtasida ST chastotasidagi farqni ko'rsata olmadi. 32
Endeavor Resolute - bu yangi uch qavatli polimerga ega Endeavor stentining takomillashtirilgan versiyasi. Yangi Resolute Integrity (ba'zan uchinchi avlod DES deb ataladi) yuqori yetkazib berish imkoniyatlariga ega yangi platformaga (Integrity BMS platformasi) va dastlabki yallig'lanish reaksiyasini bostiradigan va keyingi 60 kun ichida preparatning ko'proq qismini yo'q qiladigan yangi, biomos keladigan uch qavatli polimerga asoslangan. Resolute ni Xience V (everolimus yo'q qiluvchi stent [EES]) bilan taqqoslagan sinov shuni ko'rsatdiki, Resolute tizimi o'lim va maqsadli lezyon yetishmovchiligi nuqtai nazaridan bir xil darajada samarali. 33.34
Sirolimus hosilasi bo'lgan Everolimus, shuningdek, EES Xience (Multi-link Vision BMS platformasi)/Promus (Platinum Chromium platformasi) ni ishlab chiqishda ishlatiladigan hujayra siklining ingibitori hisoblanadi. SPIRIT 35-37 sinovi PES bilan solishtirganda Xience V bilan natijalarning yaxshilanganligini va MACE ning kamayganligini ko'rsatdi, EXCELLENT sinovi esa EES 9 oyda kech yo'qotishni va 12 oyda klinik hodisalarni bostirishda SES kabi yaxshi ekanligini ko'rsatdi. 38 Va nihoyat, Xience stenti ST segmentining ko'tarilishi miokard infarkti (MI) sharoitida BMS dan ustun ekanligi ko'rsatildi. 39
EPClar qon tomir gomeostazida va endotelial tiklanishda ishtirok etadigan aylanib yuruvchi hujayralarning bir qismidir. Qon tomir shikastlanishi joyida EPC ning ko'payishi erta qayta endotelizatsiyani rag'batlantiradi va ST xavfini kamaytiradi. EPC Biology kompaniyasining stent dizaynidagi birinchi qadami - bu gematopoetik markerlari orqali aylanib yuruvchi EPC larni bog'lab, qayta endotelializatsiyani kuchaytirishga qodir bo'lgan anti-CD34 antikorlari bilan qoplangan Genous stentidir. Dastlabki tadqiqotlar dalda beruvchi bo'lsa-da, so'nggi dalillar TVR ko'rsatkichlarining yuqori ekanligini ko'rsatadi. 40
Polimer keltirib chiqaradigan kechiktirilgan davolanishning ST xavfi bilan bog'liq bo'lgan potentsial zararli ta'sirini hisobga olgan holda, bioresorblanadigan polimerlar polimerning turg'unligi haqidagi uzoq muddatli xavotirlardan qochish orqali DESning afzalliklarini taqdim etadi. Bugungi kunga qadar turli xil bioresorblanadigan tizimlar tasdiqlangan (masalan, Nobori va Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ammo ularning uzoq muddatli natijalarini qo'llab-quvvatlovchi adabiyotlar cheklangan. 41
Bioabsorbtsiyalanadigan materiallar nazariy afzallikka ega, chunki ular elastik orqaga chekinish hisobga olinganda dastlab mexanik qo'llab-quvvatlashni ta'minlaydi va mavjud metall tayanchlar bilan bog'liq uzoq muddatli xavflarni kamaytiradi. Yangi texnologiyalar sut kislotasi polimerlarini (poli-l-sut kislotasi [PLLA]) ishlab chiqishga olib keldi, ammo ko'plab stent tizimlari ishlab chiqilmoqda, garchi dori elusiyasi va parchalanish kinetikasi o'rtasidagi ideal muvozanatni topish qiyin bo'lib qolmoqda. ABSORB tadqiqoti everolimus bilan qoplangan PLLA stentlarining xavfsizligi va samaradorligini ko'rsatdi. 43 Ikkinchi avlod Absorb stentining qayta ko'rib chiqilishi avvalgisiga qaraganda yaxshiroq bo'lib, 2 yillik yaxshi kuzatuvga ega bo'ldi. 44 Absorb stentini Xience Prime stenti bilan taqqoslaydigan birinchi randomizatsiyalangan sinov bo'lgan hozirgi ABSORB II tadqiqoti qo'shimcha ma'lumotlarni taqdim etishi kerak va birinchi mavjud natijalar umid baxsh etadi. 45 Biroq, koronar arteriya kasalligida ideal sharoitlar, optimal implantatsiya texnikasi va xavfsizlik profilini aniqlashtirish kerak.
BMS va DESdagi tromboz salbiy klinik natijalarga olib keladi. DES implantatsiyasi qilingan bemorlar ro'yxatida47 ST holatlarining 24% o'limga, 60% o'limga olib kelmaydigan MI va 7% beqaror anginaga olib kelgan. Shoshilinch ST uchun PCI odatda optimal emas, 12% hollarda qaytalanish kuzatiladi.48
Kengaytirilgan ST salbiy klinik natijalarga olib kelishi mumkin. BASKET-LATE tadqiqotida, stent qo'yilgandan 6-18 oy o'tgach, DES guruhida yurak o'limi va o'limga olib kelmaydigan MI darajasi SMP guruhiga qaraganda yuqori bo'lgan (mos ravishda 4,9% va 1,3%).20 5261 bemor SES, PES yoki BMS ga tasodifiy tanlangan to'qqizta tadqiqotning meta-tahlili shuni ko'rsatdiki, 4 yillik kuzatuvdan so'ng, SES (0,6% va 0%, p = 0,025) va PES (0,7%) BMS bilan solishtirganda juda kech ST holatlarini 0,2% ga, p = 0,028 ga oshirgan). 49 Aksincha, 5108 bemorni o'z ichiga olgan meta-tahlilda, 21 SES bilan BMS bilan solishtirganda o'lim yoki MI ning 60% ga nisbatan oshganligi qayd etilgan (p = 0,03), PES esa 15% ga ahamiyatsiz o'sish bilan bog'liq edi (qarang - 9 oydan 3 yilgacha).
Ko'plab registrlar, randomizatsiyalangan sinovlar va meta-tahlillar BMS va DES implantatsiyasidan keyin ST ning nisbiy xavfini o'rganib chiqdi va qarama-qarshi natijalar haqida xabar berdi. BMS yoki DES bilan davolangan 6906 bemorning registrida 1 yillik kuzatuvda klinik natijalar yoki ST ko'rsatkichlarida farqlar yo'q edi.48 8146 bemorning boshqa registrida ST ning doimiy ravishda oshib ketish xavfi BMS bilan solishtirganda yiliga 0,6% ni tashkil etgan.49 SES yoki PES ni SMP bilan taqqoslash bo'yicha tadqiqotlarning meta-tahlili SMP bilan solishtirganda birinchi avlod DES bilan o'lim va MI xavfining oshganligini ko'rsatdi,21 va 4 yillik kuzatuvda PES va BMS o'rtasida SES yoki ST ga tasodifiy tanlangan 4545 bemorning yana bir meta-tahlili.50 Boshqa real hayotdagi tadqiqotlar DAPT to'xtatilgandan so'ng birinchi avlod DES bilan davolangan bemorlarda progressiv ST va MI xavfining oshganligini ko'rsatdi.51
Qarama-qarshi ma'lumotlar berilgan holda, bir nechta umumiy tahlillar va meta-tahlillar birgalikda DES va birinchi avlod SGM o'lim yoki MI xavfi bo'yicha sezilarli darajada farq qilmasligini aniqladi, ammo SES va PES SGMga nisbatan juda keng tarqalgan ST xavfi yuqori bo'lgan. Mavjud dalillarni ko'rib chiqish uchun AQSh Oziq-ovqat va farmatsevtika idorasi (FDA) birinchi avlod DES belgilanganidek samarali ekanligini va juda rivojlangan ST bosqichlari xavfi kichik, ammo katta emasligini tan olgan bayonot bergan ekspertlar guruhini53 tayinladi. , Sezilarli o'sish. Natijada, FDA va assotsiatsiya DAPT muddatini 1 yilgacha uzaytirishni tavsiya qiladi, garchi bu da'voni qo'llab-quvvatlaydigan dalillar kam bo'lsa ham.
Avval aytib o'tilganidek, ikkinchi avlod DESlari takomillashtirilgan dizayn xususiyatlari bilan ishlab chiqilgan. CoCr-EES eng keng qamrovli klinik tadqiqotlardan o'tgan. Baber va boshqalar tomonidan 17 101 bemorning meta-tahlilida.54, CoCr-EES 21 oy ichida PES, SES va ZES bilan solishtirganda aniq/ehtimoliy ST va MI ni sezilarli darajada kamaytirdi. Nihoyat, Palmerini va boshqalar 16 775 bemorning meta-tahlilida CoCr-EES boshqa birlashtirilgan DESlarga nisbatan erta, kech, 1 va 2 yillik aniqlangan ST ga ega ekanligini ko'rsatdilar.55 Hayotiy tadqiqotlar birinchi avlod DES bilan solishtirganda CoCr-EES bilan ST xavfining kamayishini ko'rsatdi.56
RESOLUTE-AC va TWENTE tadqiqotlarida Re-ZES CoCr-EES bilan taqqoslandi. 33,57 Ikkala stent o'rtasida o'lim, miokard infarkti yoki aniqlangan ST segmentida sezilarli farq yo'q edi.
50 844 bemor, jumladan, 49 ta RCT ishtirok etgan tarmoq meta-tahlilida58 CoCr-EES aniqlangan ST ning BMS ga qaraganda ancha past chastotasi bilan bog'liq bo'lib, bu topilma boshqa DES bilan kuzatilmagan; pasayish nafaqat "sezilarli darajada erta" va 30 kundan keyin (58) kuzatildi. ehtimollik nisbati [OR] 0.21, 95% ishonch oralig'i [CI] 0.11-0.42), balki 1 yilda (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) va 2 yilda (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69) ham kuzatildi. PES, SES va ZES bilan taqqoslaganda, CoCr-EES 1 yilda ST ning pastroq darajasi bilan bog'liq edi.
Erta ST turli omillar bilan bog'liq. Asosiy blyashka morfologiyasi va tromb yuki PCI dan keyingi natijaga ta'sir qiladigan ko'rinadi;59 nekrotik yadro (NC) prolapsasi orqali strutsning chuqurroq kirib borishi, stent ichidagi uzun medial yirtilish, qoldiq chekka dissektsiyalari yoki sezilarli chekka stenozi bilan suboptimal stentlash, to'liq emas appozitsiya va implantatsiya qilingan stentning to'liq kengaymasligi ST xavfini oshirishi mumkin.60 Antitrombotsitlar bilan davolash rejimi erta ST ning paydo bo'lishiga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi: BMSlarni DES bilan taqqoslagan randomizatsiyalangan sinovda DAPT paytida o'tkir va subakut ST darajasi o'xshash edi (<1%).61 Shunday qilib, erta ST asosan davolangan asosiy lezyonlar va protsedura omillari bilan bog'liq ko'rinadi. Asosiy blyashka morfologiyasi va tromb yuki PCI dan keyingi natijaga ta'sir qiladigan ko'rinadi;59 nekrotik yadro (NC) prolapsasi orqali strutsning chuqurroq kirib borishi, stent ichidagi uzun medial yirtilish, qoldiq chekka dissektsiyalari yoki sezilarli chekka stenozi bilan suboptimal stentlash, to'liq emas appozitsiya va implantatsiya qilingan stentning to'liq kengaymasligi ST xavfini oshirishi mumkin.60 Antitrombotsitlar bilan davolash rejimi erta ST ning paydo bo'lishiga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi: BMSlarni DES bilan taqqoslagan randomizatsiyalangan sinovda DAPT paytida o'tkir va subakut ST darajasi o'xshash edi (<1%).61 Shunday qilib, erta ST asosan davolangan asosiy lezyonlar va protsedura omillari bilan bog'liq ko'rinadi. Morfologiya lejashchey v osnove blyashki va tromboz, po-vidimo, vliyut na isxod posle ChKV;59 bolee glubokaya penetratsiya rasporok iz-za prolapsa nekroticheskogo yadra (NC), dlinnogo medialnogo razryva vnutri steta, suboptimalnogo stenta stenta. rassloeniyami yoki znachitelnym kraevym stenozom, nepolnoy appozitsiey va nepolnym rasshirenem implantirovannogo stenta mumkin uvelichit risk ST.60 Terapevticheskiy rejim antitrombotsitar preparatov emas okazyvaet sushchestvennogo vliyaniya na chastotu rannego ST: v randomirovannom issledovanii, sravnivayuschem BMS va DES, chastota ostrogo va podostrogo ST vo vremya DAPT byla odinakovoy (<1%) .61 Takim obrazom, poyazimoyu o'z ichiga oladi. lejashchimi v osnove prolechennymi porajenimi va protsedurnymi omillari. Asosiy blyashka morfologiyasi va tromboz PCI dan keyingi natijaga ta'sir qiladigan ko'rinadi;59 nekrotik yadro (NC) prolapsasi tufayli chuqurroq strut penetratsiyasi, stent ichidagi uzun medial yirtilish, qoldiq marginal delaminatsiyalar yoki sezilarli marginal stenoz bilan suboptimal stentlash, implantatsiya qilingan stentning to'liq emasligi va to'liq kengaymasligi ST xavfini oshirishi mumkin.60 Antitrombotsitlar bilan davolash rejimi erta ST ning paydo bo'lishiga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi: BMS va DES ni taqqoslaydigan randomizatsiyalangan sinovda DAPT paytida o'tkir va subakut ST ning paydo bo'lishi bir xil edi (<1%).61 Shunday qilib, erta ST asosan davolangan asosiy lezyonlar va protsedura omillari bilan bog'liq ko'rinadi.língíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíníngíngínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínjínínínínínínínínínínínínínínínínínjínjínínjínínínjínínjínínjínínjínínmínmínmēng (NC) língíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíníngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíngíní缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 língíííííííííííííííííííííííííííííníínínínínínínínzínínėngíngyíngyínėn: bmsíngíngíngyēbēngyángyęngyàngyàngyànbmēngyànbmēngčiii DES DAPT língíngíngyínshínjínínshínínínshínjínínshínínínínshínjínínshínjínjínjínínshínjínjínjínínjínjínjínínjínínjínjínínjínjínjīnī (<1%） .61 língínčičn. chngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngjngzhilílííííííííííííííííííííííííííííí pciííí pciíííí pciííííí ； língín língín língíníngíníngíníngíngíngín y y y y y y y y y y m y l y l y l y y l y l y y l y l y língíngííííííííííííííííííííííníííínííníngíníníníngíngíngíníngíníngín bms bms djjjjjn y y y y y y , dapt l y y y y y y y y y y ng líííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííííí línjínjínjín＼ (<1%） .61Asosiy blyashka morfologiyasi va trombozi PCI dan keyingi natijalarga ta'sir qiladigan ko'rinadi; 59 Nekrotik yadro (NC) prolapsasi, stent uzunligidagi medial yorilishlar, qoldiq chegaralar bilan ikkilamchi dissektsiya yoki chegaraning sezilarli darajada torayishi tufayli chuqurroq strut penetratsiyasi Optimal stentlash, to'liq bo'lmagan appozitsiya va to'liq bo'lmagan kengayish60 Antitrombotsitlar rejimi ST ning erta paydo bo'lishiga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi: BMS va DES ni taqqoslaydigan randomizatsiyalangan sinovda DAPT paytida o'tkir va subakut ST paydo bo'lishi asosan asosiy terapevtik lezyonlar va jarrohlik omillari bilan bog'liq.
Bugungi kunda asosiy e'tibor kech/juda kech ST ga qaratilgan. O'tkir va subakut ST rivojlanishida protseduraviy va texnik omillar katta rol o'ynaydiganga o'xshaydi, ammo kechiktirilgan trombotik hodisalar mexanizmi ancha murakkab ko'rinadi. Bemorning ayrim xususiyatlari progressiv va juda rivojlangan ST uchun xavf omillari bo'lishi mumkinligi taxmin qilingan: qandli diabet, dastlabki jarrohlik paytida ACS, buyrak yetishmovchiligi, keksa yosh, ejeksiyon fraksiyasi kamayishi, dastlabki jarrohlikdan keyin 30 kun ichida jiddiy yurak hodisalari. BMS va DES uchun kichik tomir hajmi, bifurkatsiyalar, ko'p qon tomir kasalligi, kalsifikatsiya, to'liq okklyuziya, uzun stentlar kabi protseduraviy o'zgaruvchilar progressiv ST xavfi bilan bog'liq ko'rinadi. 62,63 Antitrombotsitlar terapiyasiga yomon javob progressiv DES trombozi uchun asosiy xavf omilidir 51. Bu javob bemorning qoidalarga rioya qilmasligi, dozani yetarli darajada qabul qilmasligi, dorilarning o'zaro ta'siri, dori ta'siriga ta'sir qiluvchi qo'shma kasalliklar, retseptor darajasidagi genetik polimorfizm (ayniqsa klopidogrel qarshiligi) va trombotsitlarni faollashtirishning boshqa yo'llarini faollashtirish bilan bog'liq bo'lishi mumkin. Stent neoaterosklerozi kech stent yetishmovchiligining muhim mexanizmi hisoblanadi, jumladan, kech ST64 ("Stent neoaterosklerozi" bo'limi). Butun endoteliy trombozlangan tomir devori va stent ustunlarini qon oqimidan ajratib turadi va antitrombotik va vazodilatator moddalarni chiqaradi. DES tomir devorini antiproliferativ dorilar va dori ajralish platformasiga duchor qiladi, bu esa bitish va endotelial funktsiyaga turli ta'sir ko'rsatadi, kech tromboz xavfini tug'diradi. 65 Patologik tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, kuchli birinchi avlod DES polimerlari surunkali yallig'lanish, surunkali fibrin cho'kishi, endotelialning yomon bitishi va natijada tromboz xavfini oshirishi mumkin. 3 DESga kech yuqori sezuvchanlik STga olib keladigan yana bir mexanizm bo'lib ko'rinadi. Virmani va boshqalar [66] ST dan keyin o'limdan keyingi topilmalar haqida xabar berishdi, ularda T-limfotsitlar va eozinofillardan iborat mahalliy yuqori sezuvchanlik reaksiyalari bilan stent segmentida anevrizma kengayishi kuzatildi; bu topilmalar buzilmas polimerlarning ta'sirini aks ettirishi mumkin. 67 Stentning mos kelmasligi stentning optimal bo'lmagan kengayishi tufayli yuzaga kelishi yoki PCI dan bir necha oy o'tgach paydo bo'lishi mumkin. Protseduraviy noto'g'ri joylashuv o'tkir va subakut ST uchun xavf omili bo'lsa-da, orttirilgan stent noto'g'ri joylashuvining klinik ahamiyati agressiv arterial remodelizatsiya yoki dori vositalari keltirib chiqaradigan kechiktirilgan davolanishga bog'liq bo'lishi mumkin, ammo uning klinik ahamiyati bahsli. 68
Ikkinchi avlod DES ning himoya ta'siri tezroq va ko'proq buzilmagan endotelizatsiyani, shuningdek, stent qotishmasi va tuzilishidagi farqlarni, tayanch qalinligini, polimer xususiyatlarini va antiproliferativ dori turi, dozasi va kinetikasini o'z ichiga olishi mumkin.
CoCr-EES bilan solishtirganda, yupqa (81 µm) kobalt-xrom stent iskalalari, antitrombotik floropolimerlar, past polimer miqdori va dori yuklanishi ST ko'rsatkichlarining pasayishiga olib kelishi mumkin. Eksperimental tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, floropolimer bilan qoplangan stentlarda tromboz va trombotsitlar cho'kishi qoplamagan stentlarga qaraganda ancha past. 69 Boshqa ikkinchi avlod DESlarning o'xshash xususiyatlarga ega ekanligi qo'shimcha o'rganishga loyiqdir.
Koronar stentlar an'anaviy perkutan transluminal koronar angioplastika (PTCA) bilan solishtirganda koronar aralashuvlarning jarrohlik muvaffaqiyatini yaxshilaydi, bu mexanik asoratlarga (qon tomir okklyuziyasi, dissektsiya va boshqalar) va restenozlarning yuqori darajasiga (40-50% gacha) ega. 1990-yillarning oxiriga kelib, PCIlarning deyarli 70% BGM implantatsiyasi bilan amalga oshirildi. 70
líííííííííííííííííííííííííííííííííííínííníínííníníníníníní, míBMS língjíngíngíngíngíngíníngyíngyíníngyínčičiči 20%， zēngjīngjīngjīngjīngjīngjīngčiči> 40%。líííííííííííííííííííííííííííííííííííínííníínííníníníníníní, míBMSBiroq, texnologiya, texnika va davolash usullaridagi yutuqlarga qaramay, BMS implantatsiyasidan keyin restenoz xavfi taxminan 20% ni tashkil qiladi, ayrim kichik guruhlarda bu ko'rsatkich 40% dan oshadi.71 Umuman olganda, klinik tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, BMS implantatsiyasidan keyin restenoz, an'anaviy PTCA bilan kuzatilganidek, 3-6 oy ichida eng yuqori cho'qqiga chiqadi va 1 yildan keyin yo'qoladi.72
DES ISR ko'rsatkichlarini yanada pasaytiradi,73 garchi bu pasayish angiografik va klinik jihatdan bog'liq bo'lsa ham. DES polimer qoplamasi yallig'lanishga qarshi va antiproliferativ vositalarni chiqaradi, neointima hosil bo'lishini inhibe qiladi va qon tomirlarining tiklanishini oylar yoki yillarga kechiktiradi.74 Klinik va gistologik tadqiqotlarda DES implantatsiyasidan keyin uzoq kuzatuv davrida neointimaning doimiy o'sishi kuzatilgan, bu hodisa "kech qo'lga olish" deb nomlanadi 75.
PCI paytida qon tomir shikastlanishi nisbatan qisqa vaqt ichida (haftadan oygacha) yallig'lanish va tiklanishning murakkab jarayonini keltirib chiqaradi, natijada endotelizatsiya va neointimal qoplama yuzaga keladi. Gistopatologik kuzatuvlarga ko'ra, stent implantatsiyasidan keyin neointimal giperplaziya (HMS va DES) asosan proteoglikanga boy hujayradan tashqari matritsadagi proliferativ silliq mushak hujayralaridan iborat edi. 70
Shunday qilib, neointimal giperplaziya - bu koagulyatsiya va yallig'lanish omillarini, shuningdek, silliq mushak hujayralarining ko'payishini va hujayradan tashqari matritsa hosil bo'lishini keltirib chiqaradigan hujayralarni o'z ichiga olgan ta'mirlash jarayonidir. PCI dan so'ng darhol trombotsitlar va fibrin tomir devoriga joylashadi va bir qator hujayra adgeziya molekulalari orqali leykotsitlarni o'ziga tortadi. Aylanuvchi leykotsitlar biriktirilgan trombotsitlarga leykotsit integrini Mac-1 (CD11b/CD18) va trombotsit glikoproteini Ibα 53 yoki trombotsit glikoproteini IIb/IIIa bilan bog'liq fibrinogen o'rtasidagi o'zaro ta'sir orqali birikadi. 76.77
Yangi ma'lumotlarga ko'ra, suyak iligi progenitor hujayralari qon tomir reaksiyalari va ta'mirlash jarayonlarida ishtirok etadi. Suyak iligidan periferik qonga EPCni mobilizatsiya qilish endotelial regeneratsiya va tug'ruqdan keyingi neovaskulyarizatsiyani rag'batlantiradi. Ko'rinishidan, suyak iligi silliq mushak progenitor hujayralari (SMPC) qon tomir shikastlanish joyiga ko'chib o'tadi va natijada neointimal proliferatsiya yuzaga keladi. 78 Ilgari CD34-musbat hujayralar EPClarning fiksatsiyalangan populyatsiyasi sifatida qaralar edi, keyingi tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, CD34 sirt antigeni haqiqatan ham EPC va PBMClarga differentsiatsiya qilish qobiliyatiga ega bo'lgan differentsiatsiyalanmagan suyak iligi ildiz hujayralarini taniydi. CD34-musbat hujayralarni EPC yoki SMPC nasliga transdifferentsiatsiya qilish mahalliy muhitga bog'liq; ishemik holatlar reendotelializatsiyani rag'batlantiradigan EPC fenotipiga qarab differentsiatsiyani keltirib chiqaradi, yallig'lanish holatlari esa neointimal proliferatsiyani rag'batlantiradigan SMPC fenotipiga qarab differentsiatsiyani keltirib chiqaradi. 79
Qandli diabet BMS implantatsiyasidan keyin ISR xavfini 30-50% ga oshiradi va diabet bilan og'rigan bemorlarda diabetga chalinmagan bemorlarga nisbatan restenozning yuqori darajasi DES davrida ham saqlanib qolgan. Ushbu kuzatuvning asosidagi mexanizmlar, ehtimol, ko'p faktorli bo'lib, tizimli (masalan, yallig'lanish javobidagi o'zgaruvchanlik) va anatomik (masalan, kichikroq tomirlar, uzunroq lezyonlar, diffuz kasallik va boshqalar) bo'lib, ular ISR xavfini mustaqil ravishda oshiradi. 70
Tomir diametri va lezyon uzunligi ISR ​​ko'rsatkichlariga mustaqil ravishda ta'sir ko'rsatdi, kichikroq diametrli/uzunroq lezyonlar katta diametrli/qisqaroq lezyonlarga nisbatan restenoz ko'rsatkichlarini sezilarli darajada oshirdi. 71
Birinchi avlod stent platformalari yupqaroq stent platformalariga qaraganda qalinroq stent tayanchlari va yuqori ISR ​​ko'rsatkichlarini ko'rsatdi.
Bundan tashqari, restenozning paydo bo'lishi stent uzunligi bilan bog'liq bo'lib, stent uzunligi >35 mm bo'lganlarda <20 mm bo'lganlarga nisbatan deyarli ikki baravar ko'payadi. Bundan tashqari, restenozning chastotasi stent uzunligi bilan bog'liq bo'lib, stent uzunligi >35 mm bo'lganlarda <20 mm bo'lganlarga nisbatan deyarli ikki baravar ko'payadi. Krome togo, chastota retenoza svyazana s dlinoy stent, pochti udvaivayas pri dline stent >35 mm po sravneniyu s dlinoy stent <20 mm. Bundan tashqari, restenoz darajasi stent uzunligi bilan bog'liq bo'lib, stent uzunligi <20 mm ga nisbatan stent uzunligi >35 mm da deyarli ikki baravar ko'payadi.lííííííííííííííííííííííííníngíngíngíngíníngíníngíníngíngíníngíníníngíníníníníníníníníníníngíníníngíníngíníngíníngíníngíníngínínínínjíníngyíníngínígínjíníngíníngíníngíníngíníngínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínínīnīngiiiínălíííííííííííííííííínííníngíngíngíníngíníngínínínínínínínínínínínínínínínínínčičičižnčičičičičičičičičičičičičičičičičičičičičičičiči>35 mm Krome togo, chastota retenoza zavisela ot dliny stenta: dlina stenta >35 mm pochti v dva raza katta, chem stenta <20 mm. Bundan tashqari, restenozning chastotasi stent uzunligiga bog'liq edi: 35 mm dan katta stent uzunligi 20 mm dan kichik stent uzunligidan deyarli ikki baravar katta.Stentning yakuniy minimal lümen diametri ham muhim rol o'ynadi: kichikroq yakuniy minimal lümen diametri restenoz xavfini sezilarli darajada oshirishini bashorat qildi. 81.82
An'anaga ko'ra, BMS implantatsiyasidan keyin intimal giperplaziya barqaror deb hisoblanadi, 6 oydan 1 yilgacha bo'lgan davrda erta cho'qqiga chiqadi va keyin kech uyqu davri keladi. Stent implantatsiyasidan bir necha yil o'tgach, intimal o'sishning erta cho'qqisi va undan keyin lümen kengayishi bilan intimal regressiya haqida ilgari xabar berilgan edi; silliq mushak hujayralarining yetukligi va hujayradan tashqari matritsadagi o'zgarishlar kech neointima regressiyasining mumkin bo'lgan mexanizmlari sifatida taklif qilingan. 83 Biroq, uzoq muddatli kuzatuv tadqiqotlari BMS joylashtirilgandan keyin erta restenoz, oraliq regressiya va kech luminal restenoz bilan uch fazali javobni ko'rsatdi. 84
DES davrida, hayvon modellarida SES yoki PES implantatsiyasidan so'ng, neointimal o'sishning kech bosqichi dastlab namoyon bo'lgan. 85 Bir nechta IVUS tadqiqotlari shuni ko'rsatdiki, SES yoki RPE implantatsiyasidan so'ng, ehtimol, davom etayotgan yallig'lanish jarayoni tufayli intima o'sishining erta pasayishi va keyin vaqt o'tishi bilan kechikib yetib borishi kuzatilgan.86
An'anaviy ravishda ISRga bog'liq bo'lgan "barqarorlik" ga qaramay, BMS ISR bilan og'rigan bemorlarning taxminan uchdan bir qismida ACS rivojlanadi.
Surunkali yallig'lanish va/yoki endotelial yetishmovchilik HCM va DESda (asosan birinchi avlod DES) progressiv neoaterosklerozni keltirib chiqarishi haqida tobora ko'proq dalillar mavjud, bu progressiv IR yoki progressiv ST rivojlanishining muhim mexanizmi bo'lishi mumkin. Inoue va boshqalar [87] Palmaz-Schatz koronar stentlarini implantatsiyadan so'ng gistologik otopsiya natijalarini xabar qilishdi, bu stent atrofidagi yallig'lanish stent ichida yangi sust aterosklerotik o'zgarishlarni keltirib chiqarishi mumkinligini ko'rsatadi. Boshqa tadqiqotlar10 shuni ko'rsatdiki, 5 yillik CGM ichidagi restenotik to'qima yaqinda boshlangan aterosklerozdan iborat bo'lib, qorin parda yallig'lanishi bilan yoki bo'lmasdan; ACS holatlaridan olingan namunalar mahalliy koronar arteriyalarda odatiy zaif blyashkalarni ko'rsatadi. Gistologik blok morfologiyasi ko'pikli makrofaglar va xolesterin kristallari bilan. Bundan tashqari, BMS va DESni taqqoslashda yangi ateroskleroz rivojlanishigacha bo'lgan vaqt oralig'ida sezilarli farq kuzatildi. 11,12 Ko'pikli makrofag infiltratsiyasidagi eng qadimgi aterosklerotik o'zgarishlar SES implantatsiyasidan 4 oy o'tgach boshlangan, CGM lezyonlarida esa xuddi shunday o'zgarishlar 2 yildan keyin sodir bo'lgan va 4 yilgacha noyob topilma bo'lib qolgan. Bundan tashqari, ingichka tegmental fibroatheroskleroz (TCFA) yoki intimal yorilish kabi beqaror lezyonlar uchun DES stentlash BMSga qaraganda rivojlanish uchun qisqaroq vaqtga ega. Shunday qilib, neoatheroskleroz ko'proq uchraydi va birinchi avlod DESda BMSga qaraganda tezroq sodir bo'ladi, ehtimol bu boshqa patogenez tufayli.
Ikkinchi avlod DES yoki DES ning rivojlanishga ta'siri hali o'rganilmagan; ikkinchi avlod DES88 ning ba'zi mavjud kuzatuvlari yallig'lanish kamroq ekanligini ko'rsatsa-da, neoaterosklerozning chastotasi birinchi avlodga nisbatan o'xshash, ammo qo'shimcha tadqiqotlar hali ham zarur.