Javascript je momentálne vo vašom prehliadači vypnutý. Niektoré funkcie tejto webovej stránky nebudú fungovať, ak je JavaScript vypnutý.
Zaregistrujte sa s vašimi konkrétnymi údajmi a konkrétnym liekom, o ktorý máte záujem, a my porovnáme informácie, ktoré poskytnete, s článkami v našej rozsiahlej databáze a okamžite vám pošleme e-mailom kópiu vo formáte PDF.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologické oddelenie, Nemocnica Poliambulanza Foundation, Brescia, 2 Kardiologické oddelenie, Katolícka univerzita Najsvätejšieho Srdca Ríma, Taliansko Súhrn: Stenty potiahnuté liekmi (DES) minimalizujú obmedzenia používania kovových stentov (BMS) po perkutánnej koronárnej intervencii. Zatiaľ čo zavedenie DES druhej generácie zrejme tento jav znížilo v porovnaní s DES prvej generácie, pretrvávajú značné obavy týkajúce sa možných neskorých komplikácií implantácie stentu, ako je trombóza stentu (ST) a resekcia stentu, stenóza (SSI). ST je potenciálne katastrofická udalosť, ktorej výskyt sa výrazne znížil optimalizovanou implantáciou stentu, novými dizajnmi stentov a duálnou antiagregačnou terapiou. Presný mechanizmus, ktorý vysvetľuje jej výskyt, je predmetom skúmania a v skutočnosti je zaň zodpovedných niekoľko faktorov. ISR pri BMS sa predtým považovala za ustálený stav so skorým vrcholom hyperplázie intimy (po 6 mesiacoch), po ktorom nasledovalo regresné obdobie dlhšie ako 1 rok. Naproti tomu klinické aj histologické štúdie DES preukázali dôkazy o pretrvávajúcom neointimálnom raste počas dlhého obdobia sledovania, čo je jav známy ako jav „neskorého dobiehania“. Predstava, že ISR je relatívne benígny klinický stav, bola nedávno vyvrátená dôkazmi, že u pacientov s ISR sa môžu vyvinúť akútne koronárne syndrómy. Intrakoronárne zobrazovanie je invazívna technika na identifikáciu stentovaných aterosklerotických plakov a znakov hojenia ciev po stentovaní a často sa používa na dokončenie diagnostickej koronárnej angiografie a vykonanie intervenčných zákrokov. Intrakoronárna optická koherentná tomografia sa v súčasnosti považuje za najpokročilejšiu zobrazovaciu metódu. V porovnaní s intravaskulárnym ultrazvukom poskytuje lepšie rozlíšenie (najmenej > 10-krát), čo umožňuje detailnú charakterizáciu povrchovej štruktúry cievnej steny. V porovnaní s intravaskulárnym ultrazvukom poskytuje lepšie rozlíšenie (najmenej > 10-krát), čo umožňuje detailnú charakterizáciu povrchovej štruktúry cievnej steny. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение, разрешение (по крайнере) что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. V porovnaní s intravaskulárnym ultrazvukom poskytuje lepšie rozlíšenie (najmenej > 10-krát), čo umožňuje detailnú charakterizáciu povrchovej štruktúry cievnej steny.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。V porovnaní s intravaskulárnym ultrazvukom poskytuje lepšie rozlíšenie (najmenej 10-násobné), čo umožňuje detailnú charakterizáciu povrchovej štruktúry cievnej steny.Zobrazovacie štúdie in vivo, ktoré sú v súlade s histologickými nálezmi, naznačujú, že chronický zápal a/alebo endoteliálna dysfunkcia môžu vyvolať pokročilú neoaterosklerózu pri HMS a DES. Neoateroskleróza sa preto stala hlavným podozrivým v patogenéze neskorého zlyhania stentu. Kľúčové slová: koronárny stent, trombóza stentu, restenóza, neoateroskleróza.
Perkutánna koronárna intervencia (PCI) so stentom je najpoužívanejším postupom na liečbu symptomatickej ischemickej choroby srdca a táto technika sa neustále vyvíja. 1 Hoci stenty s liečivovým poťahom (DES) minimalizujú obmedzenia nepotiahnutých stentov (UES), pri implantácii stentu sa môžu vyskytnúť neskoré komplikácie, ako je trombóza stentu (ST) a restenóza stentu (ISR), a pretrvávajú vážne obavy. 2-5
Ak je ST potenciálne katastrofická udalosť, akceptovanie, že ISR je relatívne benígne ochorenie, bolo nedávno spochybnené dôkazmi o akútnom koronárnom syndróme (AKS) u pacientov s ISR. štyri
V súčasnosti sa intrakoronárna optická koherentná tomografia (OCT)6-9 považuje za najmodernejšiu zobrazovaciu metódu, ktorá ponúka lepšie rozlíšenie ako intravaskulárny ultrazvuk (IVUS). Zobrazovacie štúdie in vivo10-12, ktoré sú v súlade s histologickými nálezmi, ukazujú „nový“ mechanizmus cievnej odpovede po implantácii stentu s de novo „neoaterosklerózou“ v rámci BMS a DES.
V roku 1964 Charles Theodore Dotter a Melvin P. Judkins opísali prvú angioplastiku. V roku 1978 Andreas Grunzig vykonal prvú balónkovú angioplastiku (stará konvenčná balónková angioplastika); bola to revolučná liečba, ale mala aj nevýhody akútneho cievneho uzavretia a restenózy.13 To viedlo k objavu koronárnych stentov: Puel a Sigwart inštalovali prvý koronárny stent v roku 1986, čím zabezpečili stent na prevenciu akútneho uzavretia cievy a neskorej systolickej retrakcie.14 Hoci tieto počiatočné stenty zabránili náhlemu uzavretiu cievy, spôsobili vážne poškodenie endotelu a zápal. V poslednej dobe dve prelomové štúdie, belgicko-holandská štúdia stentov15 a štúdia restenózy stentov16, obhajovali bezpečnosť stentovania duálnou antiagregačnou terapiou (DAPT) a/alebo vhodných metód zavádzania.17,18 Po týchto štúdiách sa počet vykonaných perkutánnych koronarografií (PCI) výrazne zvýšil.
Problém iatrogénnej hyperplázie neointimy v stentu po umiestnení BMS bol však rýchlo identifikovaný, čo viedlo k ISR u 20 – 30 % liečených lézií. DES19 bol zavedený v roku 2001 s cieľom minimalizovať potrebu restenózy a reoperácie. DES zvýšil dôveru kardiológov tým, že umožňuje liečbu rastúceho počtu komplexných lézií, ktoré sa predtým považovali za liečiteľné bypassom koronárnej artérie. V roku 2005 bolo 80 – 90 % všetkých PCI sprevádzaných DES.
Všetko má svoje nevýhody a od roku 2005 sa zvýšili obavy o bezpečnosť DES „prvej generácie“, boli vyvinuté a zavedené stenty novej generácie, ako napríklad 20,21.22 Odvtedy sa úsilie o zlepšenie výkonu stentov rýchlo zvýšilo a neustále sa objavovali a rýchlo uvádzali na trh vzrušujúce nové technológie.
BMS je rúrka z jemného drôteného pletiva. Po prvých skúsenostiach s montážou na stenu, montážou Gianturco-Roubin a montážou Palmaz-Schatz je teraz k dispozícii mnoho rôznych BMS.
K dispozícii sú tri rôzne prevedenia: hadovité, rúrkovité sieťované a štrbinové. Cievkové prevedenia pozostávajú z kovových drôtov alebo pásov tvoriacich okrúhly tvar cievky; v rúrkovitých sieťovaných prevedeniach drôt zrolovaný do siete tvorí rúrku; štrbinové prevedenia pozostávajú z kovových rúrok rezaných laserom. Tieto zariadenia sa líšia zložením (nehrdzavejúca oceľ, nichróm, kobaltový chróm), dizajnom (rôzne tvary a šírky dištančných vložiek, priemery a dĺžky, radiálna pevnosť, rádiopriepustnosť) a systémami podávania (samozrozumiteľné alebo balónikom rozpínateľné).
Nový systém BMS spravidla pozostáva zo zliatiny kobaltu a chrómu, čo má za následok tenšie vzpery, lepší jazdný výkon a zachovanú mechanickú pevnosť.
Pozostávajú z kovovej stentovej platformy (zvyčajne z nehrdzavejúcej ocele) a sú potiahnuté polymérom, ktorý uvoľňuje antiproliferatívne a/alebo protizápalové terapeutické látky.
Sirolimus (tiež známy ako rapamycín) bol pôvodne vyvinutý ako antimykotikum. Jeho mechanizmus účinku je spojený s blokovaním progresie bunkového cyklu blokovaním prechodu z fázy G1 do fázy S a inhibíciou tvorby neointimy. V roku 2001 „prvá“ skúsenosť so SES u ľudí ukázala sľubné výsledky, ktoré viedli k vývoju stentu Cypher.23 Rozsiahle štúdie preukázali jeho účinnosť v prevencii inzulínovej rezistencie.24
Paklitaxel bol pôvodne schválený na liečbu rakoviny vaječníkov, ale jeho silné cytostatické vlastnosti – liek stabilizuje mikrotubuly počas mitózy, spôsobuje zastavenie bunkového cyklu a inhibuje tvorbu neointimy – z neho robia zlúčeninu pre Taxus Express PES. Štúdie TAXUS V a VI preukázali dlhodobú účinnosť PES pri vysoko rizikovej komplexnej ischemickej chorobe srdca.25,26 Následný TAXUS Liberté mal platformu z nehrdzavejúcej ocele pre jednoduché podávanie.
Silné dôkazy z dvoch systematických prehľadov a metaanalýz naznačujú, že SES má výhodu oproti PES vďaka nižšej miere IVR a revaskularizácie cieľovej cievy (TVA), ako aj trendu smerom k nárastu akútneho infarktu myokardu (AIM) v kohorte PES. 27,28
Zariadenia druhej generácie majú zníženú hrúbku tela, zlepšenú flexibilitu/ľahkosť podávania, zlepšené profily biokompatibility polymérov/odstraňovania liečiv a vynikajúcu kinetiku reendotelizácie. V súčasnej praxi ide o najpokročilejšie dizajny DES a hlavné koronárne stenty implantované na celom svete.
Taxus Elements ide ešte o krok ďalej s unikátnym polymérom navrhnutým pre maximálne skoré uvoľňovanie a novým systémom platinovo-chrómových medzivrstvov, ktorý poskytuje tenšie medzivrstvy a zvýšenú rádiopriepustnosť. Štúdia PERSEUS 29 zaznamenala podobné výsledky medzi Element a Taxus Express až do 12 mesiacov. Nie je však dostatok štúdií porovnávajúcich tisové prvky s inými DES druhej generácie.
Stent Endeavour s poťahom zotarolimusu (ZES) je založený na silnejšej kobaltovo-chrómovej platforme stentu s vyššou flexibilitou a menšou stentovou vzperou. Zotarolimus je analóg sirolimu s podobnými imunosupresívnymi účinkami, ale so zvýšenou lipofilitou pre zlepšenie lokalizácie v stene cievy. ZES využíva nový povlak z fosforylcholínového polyméru navrhnutý tak, aby maximalizoval biokompatibilitu a minimalizoval zápal. Väčšina liekov sa vyplaví v počiatočnej fáze poranenia, po ktorej nasleduje arteriálna oprava. Po prvej štúdii ENDEAVOR porovnávala následná štúdia ENDEAVOR III ZES so SES, ktorá preukázala vyššiu neskorú stratu lúmenu a srdcovú frekvenciu, ale menej závažných nežiaducich kardiovaskulárnych príhod (MACE) ako SES. 30 Štúdia ENDEAVOR IV porovnávajúca ZES s PES opäť zistila vyšší výskyt SIS, ale nižší výskyt IM, pravdepodobne kvôli veľmi častému ST v skupine ZES. 31 Štúdia PROTECT však nepreukázala rozdiel vo frekvencii ST medzi stentmi Endeavour a Cypher. 32
Endeavor Resolute je vylepšená verzia stentu Endeavor s novým trojvrstvovým polymérom. Novší Resolute Integrity (niekedy označovaný ako DES tretej generácie) je založený na novej platforme s vyššími schopnosťami dodávania (platforma Integrity BMS) a novom, biokompatibilnejšom trojvrstvovom polyméri, ktorý dokáže potlačiť počiatočnú zápalovú reakciu a eluovať viac liečiva počas nasledujúcich 60 dní. Štúdia porovnávajúca Resolute s Xience V (stent uvoľňujúci everolimus [EES]) preukázala, že systém Resolute bol rovnako účinný z hľadiska mortality a zlyhania cieľovej lézie. 33,34
Everolimus, derivát sirolimu, je tiež inhibítor bunkového cyklu používaný pri vývoji EES Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium). Štúdia SPIRIT 35-37 preukázala lepšie výsledky a zníženie MACE s Xience V v porovnaní s PES, zatiaľ čo štúdia EXCELLENT preukázala, že EES bol rovnako dobrý ako SES v potlačení neskorých strát po 9 mesiacoch a klinických príhod po 12 mesiacoch. 38 Nakoniec sa ukázalo, že stent Xience je lepší ako BMS pri infarkte myokardu (IM) s eleváciou ST. 39
EPC sú podmnožinou cirkulujúcich buniek zapojených do vaskulárnej homeostázy a endotelovej opravy. Zvýšené EPC v mieste vaskulárneho poškodenia podporí skorú reendotelizáciu, čo potenciálne zníži riziko ST. Prvým pokusom spoločnosti EPC Biology o dizajn stentov je stent Genous, potiahnutý protilátkami anti-CD34, schopný viazať cirkulujúce EPC prostredníctvom svojich hematopoetických markerov na zvýšenie reendotelizácie. Zatiaľ čo počiatočné štúdie boli povzbudivé, nedávne dôkazy poukazujú na vysokú mieru TVR. 40
Vzhľadom na potenciálne škodlivé účinky polymérom indukovaného oneskoreného hojenia, ktoré sú spojené s rizikom ST, bioresorbovateľné polyméry ponúkajú výhody DES tým, že sa vyhýbajú dlhodobým obavám o perzistenciu polymérov. Doteraz boli schválené rôzne bioresorbovateľné systémy (napr. Nobori a Biomatrix, stent s uvoľňovaním biolimu, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ale literatúra podporujúca ich dlhodobé výsledky je obmedzená. 41
Bioabsorbovateľné materiály majú teoretickú výhodu v tom, že poskytujú mechanickú podporu na začiatku, keď sa vezme do úvahy elastický spätný ráz, a znižujú dlhodobé riziká spojené s existujúcimi kovovými vzperami. Nové technológie viedli k vývoju polymérov kyseliny mliečnej (kyselina poly-l-mliečna [PLLA]), ale mnoho stentových systémov je vo vývoji, hoci nájdenie ideálnej rovnováhy medzi eluciou liečiva a kinetikou degradácie zostáva výzvou. Štúdia ABSORB preukázala bezpečnosť a účinnosť stentov PLLA potiahnutých everolimom. 43 Revízia druhej generácie stentu Absorb bola lepšia ako predchádzajúca s dobrým 2-ročným sledovaním. 44 Súčasná štúdia ABSORB II, prvá randomizovaná štúdia porovnávajúca stent Absorb so stentom Xience Prime, by mala poskytnúť ďalšie údaje a prvé dostupné výsledky sú sľubné. 45 Je však potrebné objasniť ideálne podmienky, optimálnu implantačnú techniku ​​a bezpečnostný profil pri ischemickej chorobe srdca.
Trombóza pri BMS aj DES má nepriaznivé klinické výsledky. V registri pacientov s implantovaným DES,47 24 % prípadov ST viedlo k úmrtiu, 60 % k nefatálnemu IM a 7 % k nestabilnej angíne. PCI pri urgentnej ST je zvyčajne suboptimálna, s recidívou v 12 % prípadov.48
Predĺžená ST má potenciálne nepriaznivé klinické výsledky. V štúdii BASKET-LATE bola 6 – 18 mesiacov po zavedení stentu miera kardiálnej mortality a nefatálneho IM vyššia v skupine s DES ako v skupine s SMP (4,9 % a 1,3 %).20 Metaanalýza deviatich štúdií, v ktorých bolo 5 261 pacientov randomizovaných na SES, PES alebo BMS, ukázala, že po 4 rokoch sledovania SES (0,6 % oproti 0 %, p = 0,025) a PES (0,7 %) zvýšili výskyt veľmi neskorej ST v porovnaní s BMS o 0,2 %, p = 0,028).49 Naopak, v metaanalýze zahŕňajúcej 5 108 pacientov21 bol hlásený 60 % relatívny nárast mortality alebo IM pri SES v porovnaní s BMS (p = 0,03), zatiaľ čo PES bol spojený s nevýznamným nárastom o 15 % (pozri – do 9 mesiacov až 3 roky).
Mnohé registre, randomizované štúdie a metaanalýzy skúmali relatívne riziko ST po implantácii BMS a DES a hlásili protichodné výsledky. V registri 6906 pacientov liečených BMS alebo DES sa nezistili žiadne rozdiely v klinických výsledkoch ani v miere ST po 1 roku sledovania.48 V inom registri 8146 pacientov sa zistilo riziko pretrvávajúceho excesu ST na úrovni 0,6 % ročne v porovnaní s BMS.49 Metaanalýza štúdií porovnávajúcich SES alebo PES so SMP ukázala zvýšené riziko mortality a IM pri DES prvej generácie v porovnaní so SMP21 a ďalšia metaanalýza 4545 pacientov randomizovaných na SES alebo ST medzi PES a BMS po 4 rokoch sledovania.50 Iné štúdie z reálneho sveta preukázali zvýšené riziko progresívneho ST a IM u pacientov liečených DES prvej generácie po ukončení DAPT.51
Vzhľadom na protichodné údaje niekoľko združených analýz a metaanalýz spoločne zistilo, že DES a SGM prvej generácie sa významne nelíšili v riziku úmrtia alebo IM, ale SES a PES mali zvýšené riziko veľmi častej ST v porovnaní s SGM. Na preskúmanie dostupných dôkazov americký Úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) vymenoval panel expertov53, ktorý vydal vyhlásenie, v ktorom uznal, že DES prvej generácie je účinný tak, ako je uvedené v príbalovom letáku, a že riziko veľmi pokročilých štádií ST je malé, ale nie veľké. Významný nárast. V dôsledku toho FDA a asociácia odporúčajú predĺžiť obdobie DAPT na 1 rok, hoci existuje len málo dôkazov na podporu tohto tvrdenia.
Ako už bolo spomenuté, DES druhej generácie boli vyvinuté s vylepšenými konštrukčnými prvkami. CoCr-EES prešiel najrozsiahlejším klinickým výskumom. V metaanalýze Babera a kol.54 so 17 101 pacientmi CoCr-EES významne znížil definitívnu/pravdepodobnú ST a IM v porovnaní s PES, SES a ZES po 21 mesiacoch. Nakoniec Palmerini a kol. v metaanalýze 16 775 pacientov preukázali, že CoCr-EES má významne nižšiu skorú, neskorú, 1- a 2-ročnú definovanú ST v porovnaní s inými združenými DES.55 Štúdie z reálneho života preukázali zníženie rizika ST pri CoCr-EES v porovnaní s DES prvej generácie.56
V štúdiách RESOLUTE-AC a TWENTE sa porovnával Re-ZES s CoCr-EES. 33,57 Medzi týmito dvoma stentmi sa nezistil žiadny významný rozdiel v mortalite, infarkte myokardu alebo definovanom segmente ST.
V sieťovej metaanalýze 50 844 pacientov vrátane 49 randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT),58 bola CoCr-EES spojená s významne nižším výskytom definovanej ST ako BMS, čo sa nepozorovalo pri iných DES; pokles nebol len „významne skoro“ a po 30 dňoch (58). pomer šancí [OR] 0,21, 95 % interval spoľahlivosti [CI] 0,11 – 0,42) a po 1 roku (OR 0,27, 95 % CI 0,08 – 0,74) a 2 rokoch (OR 0,35, 95 % CI 0,17 – 0,69). V porovnaní s PES, SES a ZES bola CoCr-EES spojená s nižšou mierou ST po 1 roku.
Včasná ST je spojená s rôznymi faktormi. Zdá sa, že základná morfológia plaku a zaťaženie trombom ovplyvňujú výsledok po PCI;59 hlbšia penetrácia strún prolapsom nekrotického jadra (NC), dlhá mediálna trhlina v stentu, suboptimálne stentovanie so zvyškovými disekciami okrajov alebo významnou stenózou okrajov, neúplná apozícia a neúplná expanzia implantovaného stentu môžu zvýšiť riziko ST.60 Terapeutický režim antiagregačných liekov podstatne neovplyvňuje výskyt skorého ST: v randomizovanej štúdii porovnávajúcej BMS s DES boli miery akútneho a subakútneho ST počas DAPT podobné (<1 %).61 Zdá sa teda, že skorý ST primárne súvisí so základnými liečenými léziami a s procedurálnymi faktormi. Zdá sa, že základná morfológia plaku a zaťaženie trombom ovplyvňujú výsledok po PCI;59 hlbšia penetrácia strún prolapsom nekrotického jadra (NC), dlhá mediálna trhlina v stentu, suboptimálne stentovanie so zvyškovými disekciami okrajov alebo významnou stenózou okrajov, neúplná apozícia a neúplná expanzia implantovaného stentu môžu zvýšiť riziko ST.60 Terapeutický režim antiagregačných liekov podstatne neovplyvňuje výskyt skorého ST: v randomizovanej štúdii porovnávajúcej BMS s DES boli miery akútneho a subakútneho ST počas DAPT podobné (<1 %).61 Zdá sa teda, že skorý ST primárne súvisí so základnými liečenými léziami a s procedurálnymi faktormi. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход на исход более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длигногоногногоногногоногониногого разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоиниями значительным краевым стенозом, неполной аппозицией a неполным расширенснием иммере может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не окане существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнемасту раннего ST острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) ,61 Таким образом, раннпоя-мивов, первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениямих и процмиду. Zdá sa, že základná morfológia plaku a trombóza ovplyvňujú výsledok po PCI;59 hlbšia penetrácia strut v dôsledku prolapsu nekrotického jadra (NC), dlhá mediálna trhlina v stentu, suboptimálne stentovanie so zvyškovými marginálnymi delamináciami alebo významnou marginálnou stenózou, neúplná apozícia a neúplná expanzia implantovaného stentu môžu zvýšiť riziko ST.60 Terapeutický režim antiagregačných liekov významne neovplyvňuje výskyt skorého ST: v randomizovanej štúdii porovnávajúcej BMS a DES bol výskyt akútneho a subakútneho ST počas DAPT rovnaký (<1 %).61 Zdá sa teda, že skorý ST primárne súvisí so základnými liečenými léziami a procedurálnymi faktormi.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心 (NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急<1%性牎ST ,61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 忸 歐堫核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内 长 的 内 嘷 有 佅 嘷 有或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 一屽嘾 一屽嘾 一卓嘾卾早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 埑叔 埑发叔发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发 珑生 发生发生 发生率相似） 0,61Zdá sa, že základná morfológia plaku a trombóza ovplyvňujú výsledky po PCI; 59 Hlbšia penetrácia strut v dôsledku prolapsu nekrotického jadra (NC), mediálne ruptúry v dĺžke stentu, sekundárna disekcia so zvyškovými okrajmi alebo významné zúženie okraja Optimálne stentovanie, neúplná apozícia a neúplná expanzia 60 Antiagregačný režim nemá významný vplyv na včasný výskyt ST: výskyt akútneho a subakútneho ST počas DAPT v randomizovanej štúdii porovnávajúcej BMS a DES. primárne súvisia so základnými terapeutickými léziami a chirurgickými faktormi.
Dnes sa pozornosť zameriava na neskorú/veľmi neskorú ST. Zatiaľ čo procedurálne a technické faktory zrejme zohrávajú hlavnú úlohu vo vývoji akútnej a subakútnej ST, mechanizmus oneskorených trombotických príhod sa javí ako zložitejší. Bolo naznačené, že určité charakteristiky pacientov môžu byť rizikovými faktormi pre progresívnu a veľmi pokročilú ST: diabetes mellitus, AKS v čase prvej operácie, zlyhanie obličiek, pokročilý vek, znížená ejekčná frakcia, závažné nežiaduce srdcové príhody do 30 dní od prvej operácie. V prípade BMS a DES sa zdá, že procedurálne premenné, ako je malá veľkosť ciev, bifurkácie, multivaskulárne ochorenie, kalcifikácia, úplná oklúzia, dlhé stenty, sú spojené s rizikom progresívnej ST. 62,63 Slabá odpoveď na antiagregačnú liečbu je hlavným rizikovým faktorom pre progresívnu trombózu DES 51. Táto odpoveď môže byť spôsobená nedodržiavaním liečby pacientom, poddávkovaním, liekovými interakciami, komorbiditami ovplyvňujúcimi odpoveď na liek, genetickým polymorfizmom na úrovni receptorov (najmä rezistenciou na klopidogrel) a aktiváciou iných dráh pre aktiváciu krvných doštičiek. Neoateroskleróza stentu sa považuje za dôležitý mechanizmus neskorého zlyhania stentu vrátane neskorého ST64 (časť „Neoateroskleróza stentu“). Neporušený endotel oddeľuje trombózvanú stenu cievy a stentové stĺpiky od krvného obehu a vylučuje antitrombotické a vazodilatačné látky. DES vystavuje stenu cievy antiproliferatívnym liekom a platformu na uvoľňovanie liekov s rôznymi účinkami na hojenie a endotelovú funkciu s rizikom neskorej trombózy. 65 Patologické štúdie ukázali, že silné polyméry DES prvej generácie môžu prispievať k chronickému zápalu, chronickému ukladaniu fibrínu, slabému hojeniu endotelu a následne zvýšenému riziku trombózy. 3 Neskorá precitlivenosť na DES sa javí ako ďalší mechanizmus vedúci k ST. Virmani a kol. [66] uviedli posmrtné nálezy po ST, ktoré ukazujú expanziu aneuryzmy v segmente stentu s lokálnymi reakciami precitlivenosti pozostávajúcimi z T-lymfocytov a eozinofilov; tieto nálezy môžu odrážať vplyv nezničiteľných polymérov. 67 Nesprávne umiestnenie stentu môže byť spôsobené suboptimálnou expanziou stentu alebo sa môže vyskytnúť niekoľko mesiacov po PCI. Hoci procedurálna malapozícia je rizikovým faktorom pre akútnu a subakútnu ST, klinický význam získanej malapozície stentu môže závisieť od agresívnej arteriálnej remodelácie alebo oneskoreného hojenia vyvolaného liekmi, ale jej klinický význam je kontroverzný. 68
Ochranné účinky DES druhej generácie môžu zahŕňať rýchlejšiu a intaktnejšiu endotelizáciu, ako aj rozdiely v zliatine a štruktúre stentu, hrúbke struny, vlastnostiach polymérov a type, dávke a kinetike antiproliferatívneho liečiva.
V porovnaní s CoCr-EES môžu tenké (81 µm) kobaltovo-chrómové stentové lešenia, antitrombotické fluórpolyméry, nízky obsah polymérov a náplň liečivom prispievať k nižším mieram ST. Experimentálne štúdie ukázali, že trombóza a ukladanie krvných doštičiek sú v stentoch potiahnutých fluórpolymérom výrazne nižšie ako v nepotiahnutých stentoch. 69 Či majú iné DES druhej generácie podobné vlastnosti, si zaslúži ďalšie skúmanie.
Koronárne stenty zlepšujú chirurgickú úspešnosť koronárnych intervencií v porovnaní s tradičnou perkutánnou transluminálnou koronárnou angioplastikou (PTCA), ktorá má mechanické komplikácie (vaskulárna oklúzia, disekcia atď.) a vysokú mieru restenóz (až 40 – 50 % prípadov). Do konca 90. rokov 20. storočia sa takmer 70 % PCI vykonalo s implantáciou BGM. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20 %，在特定亚组中发生率> 40 %。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSNapriek pokroku v technológii, technikách a liečbe je však riziko restenózy po implantácii BMS približne 20 %, pričom v určitých podskupinách presahuje 40 %. 71 Klinické štúdie vo všeobecnosti ukázali, že restenóza po implantácii BMS, podobná restenóze pozorovanej pri konvenčnej PTCA, vrcholí po 3 – 6 mesiacoch a ustúpi po 1 roku. 72
DES ďalej znižuje mieru ISR,73 hoci toto zníženie je angiograficky a klinicky závislé. Polymérny povlak DES uvoľňuje protizápalové a antiproliferatívne látky, inhibuje tvorbu neointimy a oneskoruje vaskulárnu opravu o mesiace alebo roky.74 V klinických a histologických štúdiách sa pozoroval pretrvávajúci rast neointimy počas dlhého obdobia sledovania po implantácii DES, čo je jav známy ako „neskoré dobehnutie“75.
Cievne poškodenie počas perkutánnej perkutánnej intervencie (PCI) vyvoláva komplexný proces zápalu a opravy v relatívne krátkom časovom období (týždne až mesiace), čo vedie k endotelizácii a pokrytiu neointimy. Podľa histopatologických pozorovaní pozostávala neointimálna hyperplázia (HMS a DES) po implantácii stentu prevažne z proliferatívnych buniek hladkého svalstva v extracelulárnej matrici bohatej na proteoglykány. 70
Neointimálna hyperplázia je teda proces opravy zahŕňajúci koagulačné a zápalové faktory, ako aj bunky, ktoré indukujú proliferáciu buniek hladkého svalstva a tvorbu extracelulárnej matrice. Bezprostredne po perkutánnej perkutánnej intervencii (PCI) sa krvné doštičky a fibrín ukladajú na stenu cievy a priťahujú leukocyty prostredníctvom série molekúl bunkovej adhézie. Valiace sa leukocyty sa pripájajú k pripojeným krvným doštičkám prostredníctvom interakcie medzi leukocytovým integrínom Mac-1 (CD11b/CD18) a krvným glykoproteínom Ibα 53 alebo fibrinogénom asociovaným s krvným glykoproteínom IIb/IIIa. 76,77
Podľa nových údajov sú progenitorové bunky kostnej drene zapojené do cievnych reakcií a procesov opravy. Mobilizácia EPC z kostnej drene do periférnej krvi podporuje regeneráciu endotelu a postnatálnu neovaskularizáciu. Zdá sa, že progenitorové bunky hladkého svalstva kostnej drene (SMPC) migrujú do miesta cievneho poškodenia, čo vedie k proliferácii neointimy. 78 Predtým boli CD34-pozitívne bunky považované za fixnú populáciu EPC, ďalšie štúdie ukázali, že povrchový antigén CD34 skutočne rozpoznáva nediferencované kmeňové bunky kostnej drene so schopnosťou diferencovať sa na EPC a PBMC. Transdiferenciácia CD34-pozitívnych buniek do línie EPC alebo SMPC závisí od lokálneho prostredia; ischemické podmienky indukujú diferenciáciu smerom k fenotypu EPC, čo podporuje reendotelizáciu, zatiaľ čo zápalové podmienky indukujú diferenciáciu smerom k fenotypu SMPC, čo podporuje proliferáciu neointimy. 79
Diabetes zvyšuje riziko ISR o 30 – 50 % po implantácii BMS a vyššia miera restenózy u diabetikov v porovnaní s nediabetickými pacientmi pretrvávala aj v ére DES. Mechanizmy, ktoré sú základom tohto pozorovania, sú pravdepodobne multifaktoriálne, vrátane systémových (napr. variabilita zápalovej odpovede) a anatomických (napr. menšie cievy, dlhšie lézie, difúzne ochorenie atď.), ktoré nezávisle zvyšujú riziko ISR. 70
Priemer cievy a dĺžka lézie nezávisle ovplyvnili mieru ISR, pričom menší priemer/dlhšie lézie významne zvyšovali mieru restenózy v porovnaní s väčším priemerom/kratšími léziami.71
Stentové platformy prvej generácie vykazovali hrubšie vzpery stentu a vyššie hodnoty ISR v porovnaní so stentovými platformami druhej generácie s tenšími vzperami.
Okrem toho je výskyt restenózy spojený s dĺžkou stentu, pričom sa takmer zdvojnásobuje pri dĺžkach stentu > 35 mm v porovnaní s dĺžkami < 20 mm. Okrem toho je výskyt restenózy spojený s dĺžkou stentu, pričom sa takmer zdvojnásobuje pri dĺžkach stentu > 35 mm v porovnaní s dĺžkami < 20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь прест ден5прест сравнению с длиной стента <20 мм. Okrem toho miera restenózy súvisí s dĺžkou stentu, pričom sa takmer zdvojnásobuje pri dĺžke stentu > 35 mm v porovnaní s dĺžkou stentu < 20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度並>35 mm 的支架长度凚2乎悄<几2乎悄縯皠此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мма почти раше в чем стента < 20 мм. Okrem toho frekvencia restenózy závisela od dĺžky stentu: dĺžka stentu > 35 mm je takmer dvojnásobná v porovnaní so stentom < 20 mm.Dôležitú úlohu zohral aj konečný minimálny priemer lúmenu stentu: menší konečný minimálny priemer lúmenu predpovedal významne zvýšené riziko restenózy. 81,82
Tradične sa hyperplázia intimy po implantácii BMS považuje za stabilnú, so skorým vrcholom medzi 6 mesiacmi a 1 rokom, po ktorom nasleduje neskoré obdobie dormantnosti. Už skôr bol hlásený skorý vrchol rastu intimy, po ktorom nasleduje regresia intimy so zväčšením lúmenu niekoľko rokov po implantácii stentu; ako možné mechanizmy neskorej regresie neointimy bolo navrhnuté dozrievanie buniek hladkého svalstva a zmeny v extracelulárnej matrici. 83 Dlhodobejšie následné štúdie však preukázali trojfázovú odpoveď po umiestnení BMS so skorou restenózou, strednou regresiou a neskorou restenózou lúmenu. 84
V ére DES sa neskorý neointimálny rast pôvodne preukázal po implantácii SES alebo PES na zvieracích modeloch.85 Niekoľko štúdií IVUS preukázalo skoré spomalenie rastu intimy, po ktorom nasledovalo neskoršie dobiehanie v priebehu času po implantácii SES alebo RPE, pravdepodobne v dôsledku prebiehajúceho zápalového procesu.86
Napriek „stabilite“, ktorá sa tradične pripisuje ISR, približne u tretiny pacientov s BMS ISR sa vyvinie AKS.
Existuje stále viac dôkazov o tom, že chronický zápal a/alebo endoteliálna insuficiencia indukujú progresívnu neoaterosklerózu pri HCM a DES (najmä DES prvej generácie), čo môže byť dôležitým mechanizmom pre rozvoj progresívnej IR alebo progresívneho ST. Inoue a kol. [87] publikovali histologické nálezy z pitvy po implantácii koronárnych stentov Palmaz-Schatz, čo naznačuje, že zápal okolo stentu môže vyvolať nové indolentné aterosklerotické zmeny v stentu. Ďalšie štúdie10 ukázali, že restenózne tkanivo v rámci 5-ročného CGM pozostáva z nedávno vzniknutej aterosklerózy s peritoneálnym zápalom alebo bez neho; vzorky z prípadov ACS vykazujú typické zraniteľné plaky v natívnych koronárnych artériách. Histologická morfológia bloku s penovými makrofágmi a kryštálmi cholesterolu. Okrem toho sa pri porovnaní BMS a DES zaznamenal významný rozdiel v čase do vzniku novej aterosklerózy.11,12 Najskoršie aterosklerotické zmeny v infiltrácii penových makrofágov sa začali 4 mesiace po implantácii SES, zatiaľ čo rovnaké zmeny v léziách CGM sa vyskytli po 2 rokoch a zostali zriedkavým nálezom až do 4 rokov. Okrem toho, DES stentovanie pri nestabilných léziách, ako je tenká tegmentálna fibroateroskleróza (TCFA) alebo ruptúra ​​intimy, má kratší čas do vývoja v porovnaní s BMS. Neoateroskleróza sa teda javí ako častejšia a vyskytuje sa skôr pri DES prvej generácie ako pri BMS, pravdepodobne v dôsledku odlišnej patogenézy.
Vplyv DES druhej generácie alebo DES na vývoj je potrebné ešte preskúmať; hoci niektoré existujúce pozorovania DES druhej generácie88 naznačujú menší zápal, výskyt neoaterosklerózy je podobný v porovnaní s prvou generáciou, ale stále sú potrebné ďalšie štúdie.