Javascript наразі вимкнено у вашому браузері. Деякі функції цього веб-сайту не працюватимуть, якщо JavaScript вимкнено.
Зареєструйтесь, вказавши свої конкретні дані та конкретний препарат, який вас цікавить, і ми зіставимо надану вами інформацію зі статтями в нашій великій базі даних і негайно надішлемо вам копію електронною поштою у форматі PDF.
Марта Франческа Бранкаті, 1 Франческо Бурцотта, 2 Карло Трані, 2 Орнелла Леонці, 1 Клаудіо Кучча, 1 Філіппо Креа2 1 Кардіологічне відділення, Лікарня фонду Поліамбуланца, Брешія, 2 Кардіологічне відділення, Католицький університет Святого Серця Риму, Італія Короткий зміст: Стенти з лікарським покриттям (СЛП) мінімізують обмеження використання стентів з голого металу (ГМС) після перкутанного коронарного втручання. Однак, хоча впровадження СЛП другого покоління, здається, зменшило це явище порівняно з СЛП першого покоління, залишаються значні занепокоєння щодо можливих пізніх ускладнень імплантації стента, таких як тромбоз стента (ТСТ) та резекція стента, стеноз (РРС). ТСТ – це потенційно катастрофічна подія, яку вдалося значно зменшити завдяки оптимізованій імплантації стентів, новим конструкціям стентів та подвійній антитромбоцитарній терапії. Точний механізм, що пояснює його виникнення, досліджується, і насправді за це відповідає кілька факторів. Раніше ІСР при БМС вважалася стаціонарним станом з раннім піком гіперплазії інтими (через 6 місяців), за яким слідував період регресії понад 1 рік. Натомість, як клінічні, так і гістологічні дослідження СЛЕ продемонстрували ознаки стійкого неоінтимального росту протягом тривалого періоду спостереження, явище, відоме як феномен «пізнього наздоганяння». Уявлення про те, що ІСР є відносно доброякісним клінічним станом, нещодавно було спростовано доказами того, що у пацієнтів з ІСР можуть розвинутися гострі коронарні синдроми. Інтракоронарна візуалізація – це інвазивний метод виявлення стентованих атеросклеротичних бляшок та ознак загоєння судин після стентування, і часто використовується для завершення діагностичної коронарної ангіографії та проведення інтервенційних процедур. Інтракоронарна оптична когерентна томографія наразі вважається найсучаснішим методом візуалізації. Порівняно з внутрішньосудинним ультразвуком, він забезпечує кращу роздільну здатність (принаймні >10 разів), що дозволяє детально характеризувати поверхневу структуру стінки судини. Порівняно з внутрішньосудинним ультразвуком, він забезпечує кращу роздільну здатність (принаймні >10 разів), що дозволяє детально характеризувати поверхневу структуру стінки судини. воно забезпечує, у порівнянні з внутрішньосудинним УЗІ, кращий дозвіл (по крайній мірі, >10 раз), що дозволяє детально охарактеризувати поверхневу структуру стінки судини. він забезпечує, порівняно з внутрішньосудинним ультразвуком, кращу роздільну здатність (принаймні >10 разів), що дозволяє детально охарактеризувати структуру поверхні стінки судини.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10，允许详细表征血管壁的表面结构。Порівняно з внутрішньосудинним ультразвуком, воно забезпечує кращу роздільну здатність (принаймні в 10 разів), що дозволяє детально охарактеризувати структуру поверхні стінки судини.Дослідження візуалізації in vivo, що узгоджуються з гістологічними висновками, свідчать про те, що хронічне запалення та/або ендотеліальна дисфункція можуть спричиняти прогресуючий неоатеросклероз при ГМС та ДЕС. Таким чином, неоатеросклероз став головним підозрюваним у патогенезі пізньої недостатності стента. Ключові слова: коронарний стент, тромбоз стента, рестеноз, неоатеросклероз.
Стентована перкутана коронарна інтервенція (ЧКВ) є найпоширенішою процедурою лікування симптоматичної ішемічної хвороби серця, і ця методика продовжує розвиватися.1 Хоча стенти з лікарським покриттям (ЛП) мінімізують обмеження непокритих стентів (НП), пізні ускладнення, такі як тромбоз стента (ТСТ) та рестеноз стента (РСТ), можуть виникати при імплантації стента, і серйозні занепокоєння залишаються.2-5
Якщо СТ є потенційно катастрофічною подією, визнання того, що ІСР є відносно доброякісним захворюванням, нещодавно було поставлено під сумнів доказами гострого коронарного синдрому (ГКС) у пацієнтів з ІСР.
Сьогодні внутрішньокоронарна оптична когерентна томографія (ОКТ)6-9 вважається сучасним методом візуалізації, який пропонує кращу роздільну здатність, ніж внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (ВСУЗД). Дослідження візуалізації in vivo10-12, що узгоджуються з гістологічними даними, показують «новий» механізм судинної відповіді після імплантації стента з de novo «неоатеросклерозом» в рамках BMS та DES.
У 1964 році Чарльз Теодор Доттер та Мелвін П. Джадкінс описали першу ангіопластику. У 1978 році Андреас Грунціг виконав першу балонну ангіопластику (стару традиційну балонну ангіопластику); це був революційний метод лікування, але він також мав недоліки гострого закриття судин та рестенозу.13 Це призвело до відкриття коронарних стентів: Пюель та Зігварт встановили перший коронарний стент у 1986 році, забезпечивши стент для запобігання гострому закриттю судини та пізній систолічній ретракції.14 Хоча ці початкові стенти запобігали раптовому закриттю судини, вони спричиняли серйозне пошкодження ендотелію та запалення. Зовсім недавно два знакові дослідження, Бельгійсько-голландське дослідження стентів15 та Дослідження рестенозу стентів16, висловили підтримку безпеки стентування подвійною антитромбоцитарною терапією (DAPT) та/або відповідних методів розгортання.17,18 Після цих випробувань кількість виконаних коронарних коронарних втручань значно зросла.
Однак, проблема ятрогенної гіперплазії неоінтими в стенті після встановлення скелета артерій (БМС) була швидко виявлена, що призвело до внутрішньостентної регургітації (ІСР) у 20–30% лікованих уражень. СЛЕ19 було введено у 2001 році, щоб мінімізувати потребу в рестенозі та повторній операції. СЛЕ підвищило довіру кардіологів, дозволивши лікувати дедалі більшу кількість складних уражень, які раніше вважалися такими, що піддаються лікуванню за допомогою аортокоронарного шунтування. У 2005 році 80–90% усіх ЧКВ супроводжувалися СЛЕ.
У всього є свої недоліки, і з 2005 року занепокоєння щодо безпеки DES «першого покоління» зросло, були розроблені та впроваджені стенти нового покоління, такі як 20,21.22 Відтоді зусилля щодо покращення ефективності стентів швидко зростали, а захопливі нові технології продовжували відкриватися та швидко виводитися на ринок.
BMS — це трубка з дрібної дротяної сітки. Після першого досвіду з настінним кріпленням, кріпленням Gianturco-Roubin та кріпленням Palmaz-Schatz, тепер доступно багато різних BMS.
Доступні три різні конструкції: серпантинова, трубчаста сітка та прорізна трубка. Котушкоподібні конструкції складаються з металевих дротів або смуг, що утворюють круглу форму котушки; у трубчастих сітчастих конструкціях дріт, згорнутий разом у сітку, утворює трубку; прорізні конструкції складаються з металевих трубок, вирізаних лазером. Ці пристрої відрізняються складом (нержавіюча сталь, ніхром, кобальт-хром), конструкцією (різні форми та ширина спейсерів, діаметри та довжини, радіальна міцність, рентгеноконтрастність) та системами доставки (самороширювані або розширювані балоном).
Як правило, нова система BMS виготовлена ​​зі сплаву кобальт-хром, що призводить до тонших стійок, покращених ходових характеристик та збереження механічної міцності.
Вони складаються з металевої стентової платформи (зазвичай з нержавіючої сталі) та покриті полімером, який вивільняє антипроліферативні та/або протизапальні терапевтичні засоби.
Сіролімус (також відомий як рапаміцин) спочатку був розроблений як протигрибковий засіб. Його Механізм дії пов'язаний з блокуванням прогресії клітинного циклу шляхом блокування переходу від фази G1 до фази S та пригнічення утворення неоінтими. У 2001 році «перший» досвід застосування СЕС на людині показав багатообіцяючі результати, що призвело до розробки стента Cypher.23 Великі випробування продемонстрували його ефективність у запобіганні інтенсивній рецидиву (ІР).24
Паклітаксел спочатку був схвалений для лікування раку яєчників, але його потужні цитостатичні властивості — препарат стабілізує мікротрубочки під час мітозу, викликає зупинку клітинного циклу та пригнічує утворення неоінтими — роблять його сполукою для Taxus Express PES. Дослідження TAXUS V та VI продемонстрували довгострокову ефективність PES при високому ризику складної ішемічної хвороби серця.25,26 Наступне дослідження TAXUS Liberté мало платформу з нержавіючої сталі для зручності доставки.
Переконливі докази двох систематичних оглядів та метааналізів свідчать про те, що СЕС має перевагу над ПЕС завдяки нижчим показникам внутрішньосудинної реваскуляризації (ВВР) та реваскуляризації цільової судини (РЦС), а також тенденції до збільшення гострого інфаркту міокарда (ГІМ) у когорті ПЕС.27.28
Пристрої другого покоління мають зменшену товщину стержня, покращену гнучкість/зручність доставки, покращені профілі біосумісності полімерів/кліренсу ліків та чудову кінетику реендотелізації. У сучасній практиці це найсучасніші конструкції ДЕС та основні коронарні стенти, імплантовані у світі.
Taxus Elements робить ще один крок вперед завдяки унікальному полімеру, розробленому для максимально раннього вивільнення, та новій системі платино-хромових спейсерів, яка забезпечує тонші спейсери та підвищену рентгеноконтрастність. Дослідження PERSEUS 29 відзначило подібні результати між Element та Taxus Express протягом 12 місяців. Однак, недостатньо досліджень, що порівнюють тисові елементи з іншими DES другого покоління.
Стент Endeavor із покриттям зотаролімусом (ZES) базується на міцнішій кобальт-хромовій стент-платформі з більшою гнучкістю та меншою стікерною стійкою. Зотаролімус є аналогом сиролімусу з подібними імуносупресивними ефектами, але з підвищеною ліпофільністю для покращення локалізації в стінці судини. ZES використовує нове покриття з фосфорилхолінового полімеру, розроблене для максимізації біосумісності та мінімізації запалення. Більшість препаратів вимиваються на початковій фазі пошкодження, після чого відбувається артеріальне відновлення. Після першого дослідження ENDEAVOR, наступне дослідження ENDEAVOR III порівнювало ZES з SES, яке показало вищу втрату просвіту наприкінці та ЧСС, але менше серйозних несприятливих серцево-судинних подій (MACE), ніж SES.30 Дослідження ENDEAVOR IV, яке порівнювало ZES з PES, знову виявило вищу частоту SIS, але нижчу частоту інфаркту міокарда, ймовірно, через дуже поширений стероїдний перелом (ST) у групі ZES.31 Однак дослідження PROTECT не змогло продемонструвати різницю в частоті ST між стентами Endeavor та Cypher.32
Endeavor Resolute – це вдосконалена версія стента Endeavor з новим тришаровим полімером. Новіший Resolute Integrity (іноді його називають DES третього покоління) базується на новій платформі з вищими можливостями доставки (платформа Integrity BMS) та новому, більш біосумісному тришаровому полімері, який може пригнічувати початкову запальну реакцію та виводити більшу кількість препарату протягом наступних 60 днів. Дослідження, в якому порівнювалися Resolute з Xience V (стент, що вивільняє еверолімус [EES]), продемонструвало, що система Resolute була однаково ефективною з точки зору смертності та невдачі цільового ураження. 33.34
Еверолімус, похідне сиролімусу, також є інгібітором клітинного циклу, який використовується в розробці EES Xience (платформа Multi-link Vision BMS)/Promus (платформа Platinum Chromium). Дослідження SPIRIT 35-37 продемонструвало покращені результати та зменшення MACE при застосуванні Xience V порівняно з PES, тоді як дослідження EXCELLENT продемонструвало, що EES був таким же ефективним, як і SES, у пригніченні пізніх втрат через 9 місяців та клінічних подій через 12 місяців.38 Нарешті, було показано, що стент Xience перевершує BMS при інфаркті міокарда (ІМ) з підйомом сегмента ST.39
ЕПК є підмножиною циркулюючих клітин, що беруть участь у судинному гомеостазі та ендотеліальному відновленні. Збільшення ЕПК у місці пошкодження судин сприятиме ранній реендотелізації, потенційно знижуючи ризик розвитку синдрому стопи. Першим кроком EPC Biology у розробці стентів є стент Genous, покритий антитілами проти CD34, здатний зв'язуватися з циркулюючими ЕПК через свої гемопоетичні маркери для посилення реендотелізації. Хоча початкові дослідження були обнадійливими, останні дані вказують на високі показники повного відновлення ендотелію.40
Враховуючи потенційно негативний вплив полімер-індукованого уповільненого загоєння, пов'язаного з ризиком розвитку СТ, біорезорбовані полімери пропонують переваги DES, уникаючи давніх побоювань щодо персистенції полімерів. На сьогоднішній день схвалено різні біорезорбовані системи (наприклад, Nobori та Biomatrix, стент з біолімусним покриттям, Synergy, EES, Ultimaster, SES), але література, що підтверджує їх довгострокові результати, обмежена.41
Біорозсмоктуючі матеріали мають теоретичну перевагу в забезпеченні механічної підтримки спочатку, якщо врахувати еластичну віддачу, та зниженні довгострокових ризиків, пов'язаних з існуючими металевими кріпленнями. Нові технології призвели до розробки полімерів молочної кислоти (полі-L-молочна кислота [PLLA]), але багато систем стентів перебувають у розробці, хоча пошук ідеального балансу між елюцією препарату та кінетикою деградації залишається проблемою. Дослідження ABSORB продемонструвало безпеку та ефективність стентів PLLA, покритих еверолімусом.43 Перегляд стента Absorb другого покоління був кращим за попередній, з хорошим 2-річним спостереженням.44 Поточне дослідження ABSORB II, перше рандомізоване дослідження, що порівнює стент Absorb зі стентом Xience Prime, має надати додаткові дані, і перші доступні результати є багатообіцяючими.45 Однак ідеальні умови, оптимальна техніка імплантації та профіль безпеки при ішемічній хворобі серця потребують уточнення.
Тромбоз як при імплантації стовбурових структур (БМС), так і при імплантації СЛЕ має несприятливі клінічні наслідки. У реєстрі пацієнтів, яким імплантували СЛЕ,47 24% випадків імплантації СТ призвели до смерті, 60% - до нефатального інфаркту міокарда та 7% - до нестабільної стенокардії. ЧКВ при терміновій імплантації СТ зазвичай є субоптимальним, з рецидивом у 12% випадків.48
Подовжена перерва в стенті (ST) має потенційно несприятливі клінічні наслідки. У дослідженні BASKET-LATE, через 6–18 місяців після встановлення стента, показники серцевої смертності та нефатального інфаркту міокарда (ІМ) були вищими в групі DES, ніж у групі SMP (4,9% та 1,3% відповідно).20 Метааналіз дев'яти досліджень, в яких 5261 пацієнт був рандомізований для отримання SES, PES або BMS, показав, що після 4 років спостереження SES (0,6% проти 0%, p = 0,025) та PES (0,7%) збільшили частоту дуже пізньої ST порівняно з BMS на 0,2%, p = 0,028).49 На противагу цьому, в метааналізі, що охопив 5108 пацієнтів,21 повідомлялося про відносне збільшення смертності або ІМ на 60% при SES порівняно з BMS (p = 0,03), тоді як PES була пов'язана з незначним збільшенням на 15% (див. – до 9 місяців до 3 років).
Численні реєстри, рандомізовані дослідження та метааналізи вивчали відносний ризик розвитку стулки ST після імплантації BMS та DES та отримали суперечливі результати. У реєстрі з 6906 пацієнтів, які отримували BMS або DES, не було виявлено різниці в клінічних результатах або частоті виникнення стулки ST через 1 рік спостереження.48 В іншому реєстрі з 8146 пацієнтів ризик стійкого надлишку ST становив 0,6% на рік порівняно з BMS.49 Метааналіз досліджень, що порівнювали SES або PES з SMP, показав підвищений ризик смертності та інфаркту міокарда при імплантації DES першого покоління порівняно з SMP,21 а інший метааналіз 4545 пацієнтів, рандомізованих для SES або ST між PES та BMS через 4 роки спостереження.50 Інші реальні дослідження продемонстрували підвищений ризик прогресування стулки ST та інфаркту міокарда у пацієнтів, які отримували DES першого покоління після припинення DAPT.51
Враховуючи суперечливі дані, кілька об'єднаних аналізів та метааналізів разом визначили, що DES та SGM першого покоління суттєво не відрізняються за ризиком смерті або інфаркту міокарда, але SES та PES мають підвищений ризик дуже поширеної ST порівняно з SGM. Для перегляду наявних доказів Управління з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами США (FDA) призначило експертну групу53, яка опублікувала заяву, в якій визнала, що DES першого покоління є ефективним, як зазначено в інструкції, і що ризик дуже запущених стадій ST є невеликим, але не великим. Значне збільшення. В результаті FDA та асоціація рекомендують продовжити період DAPT до 1 року, хоча існує мало доказів на підтвердження цього твердження.
Як згадувалося раніше, СЛЕ другого покоління були розроблені з покращеними конструктивними характеристиками. КоХр-ЕЕС пройшов найширші клінічні дослідження. У метааналізі, проведеному Бабером та ін.54 за участю 17 101 пацієнта, КоХр-ЕЕС значно зменшив достовірну/ймовірну тривалість сегмента Ст та інфаркт міокарда (ІМ) порівняно з ПЕС, СЕС та ЗЕС через 21 місяць. Нарешті, Палмеріні та ін. показали в метааналізі 16 775 пацієнтів, що КоХр-ЕЕС має значно нижчу ранню, пізню, 1- та 2-річну визначену тривалість Ст порівняно з іншими об'єднаними СЛЕ.55 Реальні дослідження продемонстрували зниження ризику СТ при КоХр-ЕЕС порівняно з СЛЕ першого покоління.56
У дослідженнях RESOLUTE-AC та TWENTE порівнювали Re-ZES з CoCr-EES.33,57 Не було виявлено суттєвої різниці у смертності, інфаркті міокарда або визначеному сегменті ST між двома стентами.
У мережевому метааналізі 50 844 пацієнтів, включаючи 49 РКД,58 CoCr-EES був пов'язаний зі значно нижчою частотою визначеної перелому сегмента ST, ніж BMS, що не спостерігалося при інших DES; зниження спостерігалося не лише на «значно ранній стадії» та після 30 днів (58). відношення шансів [ВШ] 0,21, 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,11–0,42), а також через 1 рік (ВШ 0,27, 95% ДІ 0,08–0,74) та 2 роки (ВШ 0,35, 95% ДІ 0,17–0,69). Порівняно з PES, SES та ZES, CoCr-EES був пов'язаний з нижчою частотою виникнення перелому сегмента ST через 1 рік.
Ранній розвиток СТ пов'язаний з різними факторами. Морфологія бляшки та тромботичне навантаження, ймовірно, впливають на результат після ЧКВ;59 глибше проникнення строк через пролапс некротичного ядра (НЯ), довгий медіальний розрив всередині стента, субоптимальне стентування із залишковими крайовими дисекціонуваннями або значним крайовим стенозом, неповне прилягання та неповне розширення імплантованого стента можуть збільшити ризик розвитку СТ.60 Терапевтичний режим антитромбоцитарних препаратів суттєво не впливає на частоту ранньої СТ: у рандомізованому дослідженні, що порівнювало лапароскопічні стенти з лапароскопічними стентами (ДЛЕ), частота гострої та підгострої СТ під час ДАТТ була подібною (<1%).61 Отже, рання СТ, здається, в першу чергу пов'язана з основними лікованими ураженнями та процедурними факторами. Морфологія бляшки та тромботичне навантаження, ймовірно, впливають на результат після ЧКВ;59 глибше проникнення строк через пролапс некротичного ядра (НЯ), довгий медіальний розрив всередині стента, неоптимальне стентування із залишковими крайовими дисекціонуваннями або значним крайовим стенозом, неповне прилягання та неповне розширення імплантованого стента можуть збільшити ризик розвитку СТ.60 Терапевтичний режим антитромбоцитарних препаратів суттєво не впливає на частоту ранньої СТ: у рандомізованому дослідженні, що порівнювало лапароскопічні стенти з лапароскопічними стентами (ДЛЕ), частота гострої та підгострої СТ під час ДАТТ була подібною (<1%).61 Отже, рання СТ, здається, в першу чергу пов'язана з основними лікованими ураженнями та процедурними факторами. Морфологія лежачої в основі бляшки та тромбозу, по-видимому, впливають на вихід після ЧКВ;59 більш глибока пенетрація розпорок із-за пролапсу некротичного ядра (NC), довгого медіального розриву всередині стента, субоптимального стентовання з остаточними краевими розшаруваннями або значним краєвим стенозом, неповною аппозицією та неповним розширенням імплантованого стент може збільшити ризик ST.60 Терапевтичний режим антитромбоцитарних препаратів не надає суттєвого впливу на частоту раннього ST: у рандомізованому дослідженні, порівнюючи BMS і DES, частота острого і підострого ST під час DAPT була одинаковою (<1%). Морфологія бляшки та тромбоз, що лежить в основі, ймовірно, впливають на результат після ЧКВ;59 глибше проникнення струтки через пролапс некротичного ядра (НЯ), довгий медіальний розрив усередині стента, субоптимальне стентування із залишковими крайовими розшаруваннями або значним крайовим стенозом, неповне прилягання та неповне розширення імплантованого стента можуть збільшити ризик розвитку СТ.60 Терапевтичний режим антитромбоцитарних препаратів суттєво не впливає на частоту ранньої СТ: у рандомізованому дослідженні, що порівнювало БМС та СЛЕ, частота гострої та підгострої СТ під час ДАТТ була однаковою (<1%).61 Таким чином, рання СТ, ймовірно, пов'язана переважно з основними лікованими ураженнями та процедурними факторами.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 优 支架、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响早期 的 : 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似 (<1%) 0,61Морфологія бляшки та тромбоз, що лежить в основі, ймовірно, впливають на результати після ЧКВ;59 Глибше проникнення струтки через пролапс некротичного ядра (НЯ), медіальні розриви стента, вторинна дисекцыя із залишковими краями або значне звуження краю. Оптимальне стентування, неповне прилягання та неповне розширення60 Антитромбоцитарний режим не має суттєвого впливу на ранню частоту виникнення стентів сегмента ST: частота гострого та підгострого стента ST під час DAPT у рандомізованому дослідженні, що порівнювало BMS та DES. в першу чергу пов'язані з основними терапевтичними ураженнями та хірургічними факторами.
Сьогодні основна увага приділяється пізньому/дуже пізньому тромбозу СТ. Хоча процедурні та технічні фактори, здається, відіграють важливу роль у розвитку гострого та підгострого СТ, механізм відстрочених тромботичних подій видається більш складним. Було висловлено припущення, що певні характеристики пацієнтів можуть бути факторами ризику прогресуючого та дуже запущеного СТ: цукровий діабет, кожне коронарне захворювання (АКС) на момент первинної операції, ниркова недостатність, похилий вік, знижена фракція викиду, серйозні несприятливі серцеві події протягом 30 днів після первинної операції. Для спонтанного ендоскопічного лікування (БМС) та множинних судин (СЛЕ) процедурні змінні, такі як малий розмір судин, біфуркації, багатосудинне захворювання, кальцифікація, повна оклюзія, довгі стенти, здається, пов'язані з ризиком прогресуючого СТ. 62,63 Погана відповідь на антитромбоцитарну терапію є основним фактором ризику прогресуючого тромбозу СЛЕ 51. Ця відповідь може бути зумовлена ​​недотриманням пацієнтом режиму лікування, недостатнім дозуванням, лікарською взаємодією, супутніми захворюваннями, що впливають на лікарську відповідь, генетичним поліморфізмом на рівні рецепторів (особливо резистентністю до клопідогрелю) та активацією інших шляхів активації тромбоцитів. Неоатеросклероз стента вважається важливим механізмом пізньої недостатності стента, включаючи пізню ST64 (розділ «Неоатеросклероз стента»). Неушкоджений ендотелій відділяє тромбовану стінку судини та штифти стента від кровотоку та виділяє антитромботичні та вазодилататорні речовини. DES піддає стінку судини впливу антипроліферативних препаратів та платформи для вивільнення ліків, з різним впливом на загоєння та ендотеліальну функцію, з ризиком пізнього тромбозу. 65 Патологічні дослідження показали, що сильні полімери DES першого покоління можуть сприяти хронічному запаленню, хронічному відкладенню фібрину, поганому загоєнню ендотелію та, як наслідок, підвищеному ризику тромбозу. 3 Пізня гіперчутливість до DES, здається, є ще одним механізмом, що призводить до ST. Вірмані та ін. [66] повідомили про посмертні знахідки після ST, що показують розширення аневризми в сегменті стента з локальними реакціями гіперчутливості, що складаються з Т-лімфоцитів та еозинофілів; ці знахідки можуть відображати вплив неруйнівних полімерів. 67 Невідповідність стента може бути пов'язана з неоптимальним розширенням стента або виникати через кілька місяців після ЧКВ. Хоча процедурне неправильне прилягання стента є фактором ризику гострого та підгострого перелому СТ, клінічне значення набутого неправильного прилягання стента може залежати від агресивного ремоделювання артерій або медикаментозно-індукованого загоєння, але його клінічне значення є суперечливим.68
Захисні ефекти DES другого покоління можуть включати швидшу та більш інтактну ендотелізацію, а також відмінності в сплаві та структурі стента, товщині струтки, властивостях полімерів, а також типі, дозі та кінетиці антипроліферативного препарату.
Порівняно з CoCr-EES, тонкі (81 мкм) кобальт-хромові каркаси стентів, антитромботичні фторполімери, низький вміст полімерів та завантаження лікарськими засобами можуть сприяти нижчим показникам ST. Експериментальні дослідження показали, що тромбоз та відкладення тромбоцитів значно нижчі у стентах з фторполімерним покриттям, ніж у стентах без покриття.69 Варто подальшого вивчення того, чи мають інші DES другого покоління подібні властивості.
Коронарні стенти покращують хірургічний успіх коронарних втручань порівняно з традиційною перкутанною транслюмінальною коронарною ангіопластикою (ПТКА), яка має механічні ускладнення (оклюзія судин, розшарування тощо) та високий рівень рестенозу (до 40–50% випадків). До кінця 1990-х років майже 70% ЧКВ виконувалося з імплантацією фонової гормональної системи (БГМ).70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%,在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSОднак, незважаючи на досягнення в технологіях, методах та лікуванні, ризик рестенозу після імплантації BMS становить приблизно 20%, а в деяких підгрупах цей показник перевищує 40%.71 Загалом, клінічні дослідження показали, що рестеноз після імплантації BMS, подібно до того, що спостерігається при звичайній PTCA, досягає піку через 3–6 місяців і зникає через 1 рік.72
DES додатково знижує частоту утворення інсулінорезистентних рецидивів,73 хоча це зниження залежить від ангіографічно та клінічно. Полімерне покриття DES вивільняє протизапальні та антипроліферативні агенти, пригнічує утворення неоінтими та затримує відновлення судин на місяці або роки.74 У клінічних та гістологічних дослідженнях спостерігалося стійке зростання неоінтими протягом тривалого періоду спостереження після імплантації DES, явище, відоме як «пізнє наздоганяння»75.
Судинне пошкодження під час ЧКВ викликає складний процес запалення та відновлення протягом відносно короткого періоду часу (від тижнів до місяців), що призводить до ендотелізації та покриття неоінтими. Згідно з гістопатологічними спостереженнями, неоінтимальна гіперплазія (ГМС та ДЕС) після імплантації стента переважно складалася з проліферативних гладком'язових клітин у позаклітинному матриксі, багатому на протеоглікани.70
Таким чином, неоінтимальна гіперплазія – це процес відновлення, що включає фактори згортання крові та запалення, а також клітини, що індукують проліферацію гладком'язових клітин та формування позаклітинного матриксу. Відразу після ЧКВ тромбоцити та фібрин осідають на стінці судини та притягують лейкоцити через серію молекул клітинної адгезії. Лейкоцити, що котяться, прикріплюються до прикріплених тромбоцитів шляхом взаємодії між лейкоцитарним інтегрином Mac-1 (CD11b/CD18) та тромбоцитарним глікопротеїном Ibα 53 або фібриногеном, пов'язаним з тромбоцитарним глікопротеїном IIb/IIIa. 76,77
Згідно з новими даними, клітини-попередники кісткового мозку беруть участь у судинних реакціях та процесах відновлення. Мобілізація ЕПК з кісткового мозку до периферичної крові сприяє регенерації ендотелію та постнатальній неоваскуляризації. Схоже, що клітини-попередники гладеньких м'язів кісткового мозку (ГМКК) мігрують до місця пошкодження судин, що призводить до проліферації неоінтими.78 Раніше CD34-позитивні клітини розглядалися як фіксована популяція ЕПКК, подальші дослідження показали, що поверхневий антиген CD34 дійсно розпізнає недиференційовані стовбурові клітини кісткового мозку, здатні диференціюватися в ЕПКК та ПБМНКК. Трансдиференціація CD34-позитивних клітин у лінію ЕПКК або SMPC залежить від місцевого середовища; ішемічні умови індукують диференціацію у бік фенотипу ЕПКК, що сприяє реендотелізації, тоді як запальні умови індукують диференціацію у бік фенотипу SMPCК, що сприяє проліферації неоінтими.79
Діабет збільшує ризик розвитку інвазивної рестенози (ІСР) на 30–50% після імплантації BMS, а вища частота рестенозу у хворих на діабет порівняно з пацієнтами без діабету також зберігалася в еру DES. Механізми, що лежать в основі цього спостереження, ймовірно, є багатофакторними, включаючи системні (наприклад, мінливість запальної реакції) та анатомічні (наприклад, менші судини, довші ураження, дифузне захворювання тощо), які незалежно збільшують ризик ІСР.70
Діаметр судини та довжина ураження незалежно впливали на частоту рестенозу, причому менший діаметр/довші ураження значно збільшували частоту рестенозу порівняно з ураженнями більшого діаметра/коротшими ураженнями.71
Стент-платформи першого покоління показали товстіші розпірки стента та вищі показники інтервалу між стентами (ISR) порівняно зі стент-платформами другого покоління з тоншими розпірками.
Більше того, частота рестенозу пов'язана з довжиною стента, майже вдвічі зростаючи для стентів довжиною >35 мм порівняно зі стентами <20 мм. Більше того, частота рестенозу пов'язана з довжиною стента, майже вдвічі збільшуючись для стентів довжиною >35 мм порівняно зі стентами <20 мм. Крім того, частота рестеноза пов'язана з довжиною стента, майже удваюючись при довжині стента >35 мм у порівнянні з довжиною стента <20 мм. Крім того, частота рестенозу пов'язана з довжиною стента, майже вдвічі зростаючи при довжині стента >35 мм порівняно з довжиною стента <20 мм.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 мм 的支架长度几乎是<20 мм 的两倍。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 мм Крім того, частота рестеноза залежала від довжини стента: довжина стента >35 мм майже в два рази більше, ніж стента <20 мм. Крім того, частота рестенозу залежала від довжини стента: довжина стента >35 мм майже вдвічі перевищує довжину стента <20 мм.Кінцевий мінімальний діаметр просвіту стента також відіграв важливу роль: менший кінцевий мінімальний діаметр просвіту передбачав значно підвищений ризик рестенозу. 81,82
Традиційно гіперплазія інтими після імплантації стента (БМС) вважається стабільною, з раннім піком між 6 місяцями та 1 роком, за яким настає пізній період спокою. Раніше повідомлялося про ранній пік росту інтими, за яким слідує регресія інтими зі збільшенням просвіту через кілька років після імплантації стента; дозрівання гладком'язових клітин та зміни позаклітинного матриксу були запропоновані як можливі механізми пізньої регресії неоінтими.83 Однак, довгострокові дослідження спостереження показали трифазну відповідь після встановлення БМС з раннім рестенозом, проміжною регресією та пізнім рестенозом просвіту.84
В еру DES пізній ріст неоінтими вперше був продемонстрований після імплантації SES або PES на тваринних моделях.85 Кілька досліджень внутрішньосудинного ультразвукового дослідження показали раннє ослаблення росту інтими з подальшим пізнім наздоганянням з часом після імплантації SES або RPE, можливо, через триваючий запальний процес.86
Незважаючи на «стабільність», яку традиційно приписують інтраопераційній спонтанній реакції (ІСР), приблизно у третини пацієнтів з ІСР, спричиненою БМС, розвивається гострий коронарний синдром (ГКС).
З'являється все більше доказів того, що хронічне запалення та/або ендотеліальна недостатність індукують прогресуючий неоатеросклероз при ГКМП та СЛЕ (переважно СЛЕ першого покоління), що може бути важливим механізмом розвитку прогресуючої ІР або прогресуючої СТ. Іноуе та ін. [87] повідомили про результати гістологічного розтину після імплантації коронарних стентів Пальмаца-Шатца, що свідчить про те, що запалення навколо стента може спричинити нові млявий атеросклеротичні зміни всередині стента. Інші дослідження10 показали, що рестенотична тканина протягом 5-річного контролю коронарного матриксного гемопоезу складається з нещодавно розпочатого атеросклерозу з перитонеальним запаленням або без нього; зразки з випадків АКС показують типові вразливі бляшки в нативних коронарних артеріях. Гістологічна морфологія блоку з пінистими макрофагами та кристалами холестерину. Крім того, при порівнянні БМС та СЛЕ було відзначено значну різницю в часі до розвитку нового атеросклерозу.11,12 Найдавніші атеросклеротичні зміни при інфільтрації пінистих макрофагів почалися через 4 місяці після імплантації СЛЕ, тоді як ті ж зміни в ураженнях СЛЕ відбувалися через 2 роки та залишалися рідкісною знахідкою до 4 років. Крім того, стентування DES при нестабільних ураженнях, таких як тонкий тегментальний фіброатеросклероз (TCFA) або розрив інтими, має коротший час розвитку порівняно з BMS. Таким чином, неоатеросклероз, здається, є більш поширеним і виникає раніше при DES першого покоління, ніж при BMS, можливо, через різний патогенез.
Вплив DES другого покоління або DES на розвиток ще належить дослідити; хоча деякі існуючі спостереження за DES другого покоління88 свідчать про менше запалення, частота неоатеросклерозу подібна порівняно з першим поколінням, але все ще потрібні подальші дослідження.