Kasalukuyang hindi pinagana ang Javascript sa iyong browser. Hindi gagana ang ilang feature ng website na ito kung hindi pinagana ang JavaScript.
Magrehistro gamit ang iyong mga partikular na detalye at ang partikular na gamot na interesado ka, at itutugma namin ang impormasyong ibibigay mo sa mga artikulo sa aming malawak na database at agad na magpapadala sa iyo ng kopya ng PDF sa pamamagitan ng email.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kagawaran ng Cardiology, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Kagawaran ng Cardiology, Catholic University of the Sacred Heart of Rome, Italy Buod: Binabawasan ng Drug Stents coated (DES) ang mga limitasyon ng paggamit ng bare metal stents (BMS) pagkatapos ng percutaneous coronary intervention. Gayunpaman, habang ang pagpapakilala ng second-generation DES ay tila nakapagbawas sa phenomenon na ito kumpara sa first-generation DES, nananatili ang mga makabuluhang alalahanin tungkol sa mga posibleng late complications ng stent implantation tulad ng stent thrombosis (ST) at stent resection, stenosis (SSI). Ang ST ay isang potensyal na sakuna na kaganapan na lubos na nabawasan sa pamamagitan ng na-optimize na stent implantation, mga nobelang disenyo ng stent, at dual antiplatelet therapy. Ang eksaktong mekanismo na nagpapaliwanag sa paglitaw nito ay nasa ilalim pa ng imbestigasyon, at sa katunayan ay maraming salik ang responsable. Ang ISR sa BMS ay dating itinuturing na isang matatag na estado na may maagang tugatog ng intimal hyperplasia (sa loob ng 6 na buwan) na sinusundan ng isang panahon ng regresyon na higit sa 1 taon. Sa kabaligtaran, ang parehong klinikal at histological na mga pag-aaral ng DES ay nagpakita ng ebidensya ng patuloy na neointimal na paglaki sa loob ng mahabang panahon ng follow-up, isang penomenong kilala bilang "late catch-up" na penomenong. Ang paniwala na ang ISR ay isang medyo benign na klinikal na kondisyon ay kamakailan lamang pinabulaanan ng ebidensya na ang mga pasyenteng may ISR ay maaaring magkaroon ng acute coronary syndromes. Ang intracoronary imaging ay isang invasive na pamamaraan upang matukoy ang mga stented atherosclerotic plaques at mga palatandaan ng paggaling ng daluyan ng dugo pagkatapos ng stenting, at kadalasang ginagamit upang makumpleto ang diagnostic coronary angiography at magsagawa ng mga interventional procedure. Ang intracoronary optical coherence tomography ay kasalukuyang itinuturing na pinaka-advanced na imaging modality. Nagbibigay ito, kumpara sa intravascular ultrasound, ng mas mahusay na resolusyon (hindi bababa sa >10 beses), na nagpapahintulot sa detalyadong paglalarawan ng mababaw na istruktura ng dingding ng daluyan ng dugo. Nagbibigay ito, kumpara sa intravascular ultrasound, ng mas mahusay na resolusyon (hindi bababa sa >10 beses), na nagpapahintulot sa detalyadong paglalarawan ng mababaw na istruktura ng dingding ng daluyan ng dugo. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что польдво охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Nagbibigay ito, kumpara sa intravascular ultrasound, ng mas mahusay na resolusyon (hindi bababa sa >10 beses), na nagbibigay-daan sa isang detalyadong paglalarawan ng istruktura sa ibabaw ng dingding ng daluyan ng dugo.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详细表征许详细表征好的管征与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管管少。Kung ikukumpara sa intravascular ultrasound, nagbibigay ito ng mas mahusay na resolusyon (hindi bababa sa 10 beses), na nagbibigay-daan sa detalyadong paglalarawan ng istruktura sa ibabaw ng dingding ng daluyan ng dugo.Ang mga pag-aaral sa in vivo imaging na naaayon sa mga natuklasan sa histolohiya ay nagmumungkahi na ang talamak na pamamaga at/o endothelial dysfunction ay maaaring magdulot ng advanced neoatherosclerosis sa HMS at DES. Kaya naman, ang neoatherosclerosis ay naging pangunahing pinaghihinalaan sa pathogenesis ng late stent failure. Mga pangunahing salita: coronary stent, stent thrombosis, restenosis, neoatherosclerosis.
Ang stented percutaneous coronary intervention (PCI) ang pinakamalawak na ginagamit na pamamaraan para sa paggamot ng symptomatic coronary artery disease, at ang pamamaraan ay patuloy na umuunlad. 1 Bagama't binabawasan ng drug eluting stents (DES) ang mga limitasyon ng uncoated stents (UES), ang mga huling komplikasyon tulad ng sa stent thrombosis (ST) at sa stent restenosis (ISR) ay maaaring mangyari sa stent implantation, at nananatili ang mga seryosong alalahanin. 2-5
Kung ang ST ay isang potensyal na sakuna, ang pagtanggap na ang ISR ay isang medyo benign na sakit ay kamakailan lamang hinamon ng ebidensya para sa acute coronary syndrome (ACS) sa mga pasyenteng may ISR.
Sa kasalukuyan, ang intracoronary optical coherence tomography (OCT)6-9 ay itinuturing na isang makabagong modalidad ng imaging na nag-aalok ng mas mahusay na resolusyon kaysa sa intravascular ultrasound (IVUS). Ang mga pag-aaral sa in vivo imaging10-12 na naaayon sa mga natuklasan sa histolohiya ay nagpapakita ng isang "bagong" mekanismo ng tugon ng vascular pagkatapos ng stent implantation na may de novo na "neoatherosclerosis" sa loob ng BMS at DES.
Noong 1964, inilarawan nina Charles Theodore Dotter at Melvin P. Judkins ang unang angioplasty. Noong 1978, isinagawa ni Andreas Grunzig ang unang balloon angioplasty (ang lumang kumbensyonal na balloon angioplasty); ito ay isang rebolusyonaryong paggamot, ngunit mayroon din itong mga disbentaha ng acute vascular closure at restenosis. 13 Ito ang humantong sa pagkakatuklas ng mga coronary stents: Nag-install sina Puel at Sigwart ng unang coronary stent noong 1986, na nagbibigay ng stent upang maiwasan ang acute vessel closure at late systolic retraction. 14 Bagama't napigilan ng mga unang stent na ito ang biglaang pagsasara ng vessel, nagdulot ito ng matinding pinsala sa endothelial at pamamaga. Kamakailan lamang, dalawang mahalagang pag-aaral, ang Belgian-Dutch Stent Study 15 at ang Stent Restenosis Study 16, ang nagtaguyod sa kaligtasan ng dual antiplatelet therapy (DAPT) stenting at/o mga naaangkop na pamamaraan ng pag-deploy. 17,18 Kasunod ng mga pagsubok na ito, ang bilang ng mga PCI na isinagawa ay tumaas nang malaki.
Gayunpaman, ang problema ng iatrogenic in-stent neointima hyperplasia pagkatapos ng paglalagay ng BMS ay mabilis na natukoy, na nagresulta sa ISR sa 20-30% ng mga ginamot na sugat. Ipinakilala ang DES19 noong 2001 upang mabawasan ang pangangailangan para sa restenosis at reoperation. Nadagdagan ng DES ang kumpiyansa ng mga cardiologist sa pamamagitan ng pagpapahintulot sa paggamot ng dumaraming bilang ng mga kumplikadong sugat na dating itinuturing na magagamot gamit ang coronary artery bypass grafting. Noong 2005, 80-90% ng lahat ng PCI ay may kasamang DES.
Lahat ng bagay ay may mga disbentaha, at mula noong 2005, tumaas ang mga alalahanin tungkol sa kaligtasan ng "unang henerasyon" na DES, ang mga bagong henerasyon ng stent tulad ng 20,21 ay binuo at ipinakilala. 22 Simula noon, ang mga pagsisikap na mapabuti ang pagganap ng mga stent ay mabilis na lumago, at ang mga kapana-panabik na bagong teknolohiya ay patuloy na natutuklasan at mabilis na dinadala sa merkado.
Ang BMS ay isang pinong tubo na gawa sa alambreng mesh. Matapos ang unang karanasan sa Wall mount, Gianturco-Roubin mount at Palmaz-Schatz mount, maraming iba't ibang BMS na ang magagamit na ngayon.
May tatlong magkakaibang disenyo na magagamit: serpentine, tubular mesh, at slotted tube. Ang mga disenyo ng coil ay binubuo ng mga metal wire o strip na bumubuo ng bilog na hugis coil; sa mga disenyo ng tubular mesh, ang wire na pinagsama-sama sa isang mesh ay bumubuo ng isang tubo; ang mga slotted design ay binubuo ng mga metal tube na pinutol gamit ang laser. Ang mga aparatong ito ay iba-iba sa komposisyon (hindi kinakalawang na asero, nichrome, cobalt chrome), disenyo (iba't ibang hugis at lapad ng spacer, diyametro at haba, radial strength, radiopacity), at mga sistema ng paghahatid (self-expanding o balloon-expandable).
Bilang tuntunin, ang bagong BMS ay binubuo ng isang cobalt-chromium alloy, na nagreresulta sa mas manipis na struts, pinahusay na pagganap sa pagmamaneho at napanatili ang mekanikal na lakas.
Ang mga ito ay binubuo ng isang metal na stent platform (karaniwan ay hindi kinakalawang na asero) at pinahiran ng isang polimer na naglalabas ng mga anti-proliferative at/o anti-inflammatory therapeutic agent.
Ang Sirolimus (kilala rin bilang rapamycin) ay orihinal na binuo bilang isang antifungal agent. Ang mekanismo ng pagkilos nito ay nauugnay sa pagharang sa pag-usad ng cell cycle sa pamamagitan ng pagharang sa paglipat mula sa G1 phase patungo sa S phase at pagpigil sa pagbuo ng neointima. Noong 2001, ang karanasan ng "unang tao" sa SES ay nagpakita ng magagandang resulta, na humantong sa pagbuo ng Cypher stent. 23 Ipinakita ng malalaking pagsubok ang bisa nito sa pagpigil sa IR. 24
Ang Paclitaxel ay orihinal na inaprubahan para sa paggamot ng kanser sa obaryo, ngunit ang malakas nitong cytostatic properties—ang gamot ay nagpapatatag ng mga microtubule sa panahon ng mitosis, nagdudulot ng cell cycle arrest, at pumipigil sa neointimal formation—ang dahilan kung bakit ito isang compound para sa Taxus Express PES. Ipinakita ng mga pagsubok sa TAXUS V at VI ang pangmatagalang bisa ng PES sa high-risk complex coronary heart disease. 25,26 Ang kasunod na TAXUS Liberté ay nagtampok ng isang stainless steel platform para sa madaling paghahatid.
Ang matibay na ebidensya mula sa dalawang sistematikong pagsusuri at meta-analisis ay nagmumungkahi na ang SES ay may kalamangan kaysa sa PES dahil sa mas mababang antas ng IVR at target vessel revascularization (TVA), pati na rin ang isang trend patungo sa pagtaas ng acute myocardial infarction (AMI) sa PES cohort. 27.28
Ang mga aparatong pangalawang henerasyon ay may nabawasang kapal ng baras, pinahusay na kakayahang umangkop/kakayahang maihatid, pinahusay na mga profile ng biocompatibility/drug clearance ng polimer, at higit na mahusay na kinetics ng reendothelialization. Sa kasalukuyang pagsasagawa, ito ang mga pinaka-advanced na disenyo ng DES at mga pangunahing coronary stent na itinanim sa buong mundo.
Mas pinalawak pa ito ng Taxus Elements gamit ang isang natatanging polimer na idinisenyo para sa pinakamataas na maagang paglabas at isang bagong platinum-chromium spacer system na nagbibigay ng mas manipis na spacer at mas mataas na radiopacity. Nabanggit sa pag-aaral ng PERSEUS 29 ang mga katulad na resulta sa pagitan ng Element at Taxus Express nang hanggang 12 buwan. Gayunpaman, walang sapat na mga pagsubok na naghahambing sa mga yew elements sa iba pang mga pangalawang henerasyon ng DES.
Ang Endeavor Zotarolimus Coated Stent (ZES) ay batay sa isang mas malakas na cobalt-chromium stent platform na may mas mataas na flexibility at mas maliit na stent strut. Ang Zotarolimus ay isang sirolimus analogue na may katulad na immunosuppressive effect, ngunit may mas mataas na lipophilicity upang mapabuti ang lokalisasyon sa dingding ng daluyan ng dugo. Gumagamit ang ZES ng isang bagong phosphorylcholine polymer coating na idinisenyo upang ma-maximize ang biocompatibility at mabawasan ang pamamaga. Karamihan sa mga gamot ay nahuhugasan sa unang yugto ng pinsala, na sinusundan ng pagkukumpuni ng arterya. Pagkatapos ng unang ENDEAVOR trial, ang kasunod na ENDEAVOR III trial ay inihambing ang ZES sa SES, na nagpakita ng mas mataas na late lumen loss at HR ngunit mas kaunting serious adverse cardiovascular events (MACEs) kaysa sa SES. 30 Ang pag-aaral ng ENDEAVOR IV na naghahambing sa ZES sa PES ay muling natagpuan ang mas mataas na insidente ng SIS ngunit mas mababang insidente ng MI, marahil dahil sa napakakaraniwang ST sa grupo ng ZES. 31 Gayunpaman, nabigo ang pag-aaral ng PROTECT na ipakita ang pagkakaiba sa ST frequency sa pagitan ng mga stent ng Endeavor at Cypher. 32
Ang Endeavor Resolute ay isang pinahusay na bersyon ng Endeavor stent na may bagong three-layer polymer. Ang mas bagong Resolute Integrity (minsan tinutukoy bilang third generation DES) ay batay sa isang bagong plataporma na may mas mataas na kakayahan sa paghahatid (ang Integrity BMS platform) at isang bago, mas biocompatible na three-layer polymer na maaaring sugpuin ang unang tugon sa pamamaga at mag-elute ng mas maraming bahagi ng gamot sa susunod na 60 araw. Isang pagsubok na naghahambing sa Resolute sa Xience V (everolimus eluting stent [EES]) ang nagpakita na ang Resolute system ay pantay na epektibo sa mga tuntunin ng mortalidad at pagkabigo ng target lesion. 33.34
Ang Everolimus, isang hinango mula sa sirolimus, ay isa ring cell cycle inhibitor na ginagamit sa pagbuo ng EES Xience (Multi-link Vision BMS platform)/Promus (Platinum Chromium platform). Ang pagsubok na SPIRIT 35-37 ay nagpakita ng pinabuting mga resulta at nabawasang MACE gamit ang Xience V kumpara sa PES, habang ang pagsubok na EXCELLENT ay nagpakita na ang EES ay kasinghusay ng SES sa pagsugpo sa huling pagkawala ng dugo sa 9 na buwan at mga klinikal na kaganapan sa 12 buwan. 38 Panghuli, ang Xience stent ay naipakita na mas mahusay kaysa sa BMS sa setting ng ST elevation myocardial infarction (MI). 39
Ang mga EPC ay isang subset ng mga circulating cell na sangkot sa vascular homeostasis at endothelial repair. Ang pagtaas ng EPC sa lugar ng pinsala sa vascular ay magtataguyod ng maagang re-endothelialization, na posibleng magbawas sa panganib ng ST. Ang unang pagsabak ng EPC Biology sa disenyo ng stent ay ang Genous stent, na pinahiran ng mga anti-CD34 antibodies, na may kakayahang magbigkis sa mga circulating EPC sa pamamagitan ng mga hematopoietic marker nito upang mapahusay ang re-endothelialization. Bagama't nakapagpapatibay ang mga unang pag-aaral, ang mga kamakailang ebidensya ay tumutukoy sa mataas na TVR rates. 40
Dahil sa mga potensyal na nakapipinsalang epekto ng naantalang paggaling na dulot ng polymer na nauugnay sa panganib ng ST, ang mga bioresorbable polymer ay nag-aalok ng mga benepisyo ng DES sa pamamagitan ng pag-iwas sa matagal nang mga alalahanin tungkol sa persistence ng polymer. Sa ngayon, iba't ibang bioresorbable system ang naaprubahan (hal., Nobori at Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ngunit limitado ang literatura na sumusuporta sa kanilang mga pangmatagalang resulta. 41
Ang mga bioabsorbable na materyales ay may teoretikal na bentahe ng pagbibigay ng mekanikal na suporta sa simula kapag isinasaalang-alang ang elastic recoil at binabawasan ang mga pangmatagalang panganib na nauugnay sa mga umiiral na metal struts. Ang mga bagong teknolohiya ay humantong sa pag-unlad ng mga lactic acid polymer (poly-l-lactic acid [PLLA]), ngunit maraming stent system ang ginagawa pa lamang, bagaman ang paghahanap ng mainam na balanse sa pagitan ng drug elution at degradation kinetics ay nananatiling isang hamon. Ipinakita ng pag-aaral ng ABSORB ang kaligtasan at bisa ng mga everolimus-coated PLLA stents. 43 Ang rebisyon ng ikalawang henerasyon ng Absorb stent ay mas mahusay kaysa sa nauna na may mahusay na 2-taong follow-up. 44 Ang kasalukuyang pag-aaral ng ABSORB II, ang unang randomized trial na naghahambing sa Absorb stent sa Xience Prime stent, ay dapat magbigay ng karagdagang datos, at ang mga unang makukuhang resulta ay maaasahan. 45 Gayunpaman, ang mga mainam na kondisyon, pinakamainam na pamamaraan ng implantation, at safety profile sa coronary artery disease ay kailangang linawin.
Ang thrombosis sa parehong BMS at DES ay may masamang klinikal na resulta. Sa isang rehistro ng mga pasyenteng may implantasyon ng DES,47 24% ng mga kaso ng ST ay nagresulta sa kamatayan, 60% sa hindi nakamamatay na MI, at 7% sa hindi matatag na angina. Ang PCI para sa agarang ST ay karaniwang hindi optimal, na may pag-ulit sa 12% ng mga kaso.48
Ang pinalawig na ST ay may potensyal na masamang klinikal na resulta. Sa pag-aaral na BASKET-LATE, 6-18 buwan pagkatapos ng paglalagay ng stent, ang mga rate ng cardiac mortality at non-fatal MI ay mas mataas sa grupong DES kaysa sa grupong SMP (4.9% at 1.3%, ayon sa pagkakabanggit). 20 Isang meta-analysis ng siyam na pag-aaral kung saan 5261 na pasyente ang randomized sa SES, PES, o BMS ang nagpakita na pagkatapos ng 4 na taon ng follow-up, ang SES (0.6% laban sa 0%, p = 0.025) at PES (0.7%) ) ay nagpataas ng insidente ng napakahuling ST kumpara sa BMS ng 0.2%, p = 0.028). 49 Sa kabaligtaran, sa isang meta-analysis na kinabibilangan ng 5108 na pasyente, 21 isang 60% relatibong pagtaas sa mortalidad o MI ang naiulat sa SES kumpara sa BMS (p = 0.03), habang ang PES ay nauugnay sa isang hindi makabuluhang pagtaas na 15% (tingnan ang – hanggang 9 na buwan hanggang 3 taon).
Maraming mga rehistro, randomized trial, at meta-analysis ang sumuri sa relatibong panganib ng ST pagkatapos ng BMS at DES implantation at nag-ulat ng magkasalungat na mga resulta. Sa isang rehistro ng 6906 na mga pasyente na ginamot gamit ang BMS o DES, walang pagkakaiba sa mga klinikal na resulta o mga rate ng ST sa 1 taon ng follow-up. 48 Sa isa pang rehistro ng 8146 na mga pasyente, ang panganib ng patuloy na labis na ST ay natagpuang 0.6% bawat taon kumpara sa BMS. 49 Ang isang meta-analysis ng mga pag-aaral na naghahambing sa SES o PES sa mga SMP ay nagpakita ng mas mataas na panganib ng mortality at MI sa first-generation DES kumpara sa mga SMP, 21 at isa pang meta-analysis ng 4545 na mga pasyente na randomized sa SES o ST sa pagitan ng PES at BMS sa 4 na taon ng follow-up. 50 Ang iba pang mga pag-aaral sa totoong mundo ay nagpakita ng mas mataas na panganib ng progresibong ST at MI sa mga pasyenteng ginamot gamit ang first-generation DES pagkatapos ihinto ang DAPT. 51
Dahil sa magkasalungat na datos, maraming pinagsama-samang pagsusuri at meta-analisis ang sama-samang natukoy na ang DES at first-generation SGM ay hindi gaanong magkaiba sa panganib ng kamatayan o MI, ngunit ang SES at PES ay may mas mataas na panganib ng napakakaraniwang ST kumpara sa SGM. Upang suriin ang mga magagamit na ebidensya, ang US Food and Drug Administration (FDA) ay nagtalaga ng isang expert panel53 na naglabas ng isang pahayag na kinikilala na ang first-generation DES ay epektibo ayon sa naka-label at ang panganib ng napakalalang yugto ng ST ay maliit, ngunit hindi malaki. , Malaking pagtaas. Bilang resulta, inirerekomenda ng FDA at ng asosasyon na palawigin ang panahon ng DAPT sa 1 taon, bagama't kakaunti ang ebidensya na sumusuporta sa pahayag na ito.
Gaya ng nabanggit kanina, ang ikalawang henerasyon ng DES ay nabuo na may pinahusay na mga tampok sa disenyo. Ang CoCr-EES ay sumailalim sa pinakamalawak na klinikal na pananaliksik. Sa isang meta-analysis nina Baber et al. 54 sa 17,101 na mga pasyente, ang CoCr-EES ay makabuluhang nagbawas ng tiyak/malamang na ST at MI kumpara sa PES, SES, at ZES sa 21 buwan. Panghuli, ipinakita nina Palmerini et al. sa isang meta-analysis ng 16,775 na mga pasyente na ang CoCr-EES ay may mas mababang maaga, huli, 1- at 2-taong tinukoy na ST kumpara sa iba pang pinagsamang DES. 55 Ang mga pag-aaral sa totoong buhay ay nagpakita ng pagbawas sa panganib ng ST sa CoCr-EES kumpara sa unang henerasyon ng DES. 56
Ang Re-ZES ay inihambing sa CoCr-EES sa mga pag-aaral ng RESOLUTE-AC at TWENTE. 33,57 Walang makabuluhang pagkakaiba sa mortalidad, myocardial infarction, o defined ST segment sa pagitan ng dalawang stent.
Sa isang network meta-analysis ng 50,844 na pasyente, kabilang ang 49 na RCT, 58 CoCr-EES ang naiugnay sa mas mababang insidente ng defined ST kaysa sa BMS, isang natuklasang hindi nakita sa ibang DES; ang pagbaba ay hindi lamang sa "maagang pangyayari" at pagkatapos ng 30 araw (58). odds ratio [OR] 0.21, 95% confidence interval [CI] 0.11-0.42) at sa 1 taon (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) at 2 taon (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69). Kung ikukumpara sa PES, SES, at ZES, ang CoCr-EES ay naiugnay sa mas mababang ST rate sa 1 taon.
Ang maagang ST ay nauugnay sa iba't ibang mga salik. Ang pinagbabatayang morpolohiya ng plaka at ang bigat ng thrombus ay tila nakakaimpluwensya sa kinalabasan pagkatapos ng PCI;59 ang mas malalim na pagtagos ng struts sa pamamagitan ng necrotic core (NC) prolapse, mahabang medial na punit sa loob ng stent, suboptimal na stenting na may natitirang mga edge dissection o makabuluhang edge stenosis, hindi kumpletong pag-apposition, at hindi kumpletong paglawak ng implanted stent ay maaaring magpataas ng panganib ng ST.60 Ang therapeutic regimen ng mga antiplatelet na gamot ay hindi lubos na nakakaimpluwensya sa insidente ng maagang ST: sa isang randomized trial na naghahambing sa mga BMS sa mga DES, ang mga rate ng acute at subacute ST sa panahon ng DAPT ay magkatulad (<1%).61 Kaya, ang maagang ST ay tila pangunahing nauugnay sa mga pinagbabatayang ginagamot na lesyon at sa mga salik sa pamamaraan. Ang pinagbabatayang morpolohiya ng plaka at ang pasanin ng thrombus ay tila nakakaimpluwensya sa kinalabasan pagkatapos ng PCI;59 ang mas malalim na pagtagos ng struts sa pamamagitan ng necrotic core (NC) prolapse, mahabang medial na punit sa loob ng stent, suboptimal na stenting na may natitirang mga edge dissection o makabuluhang edge stenosis, hindi kumpletong pag-apposition, at hindi kumpletong paglawak ng implanted stent ay maaaring magpataas ng panganib ng ST.60 Ang therapeutic regimen ng mga antiplatelet na gamot ay hindi lubos na nakakaimpluwensya sa insidente ng maagang ST: sa isang randomized trial na naghahambing sa mga BMS sa mga DES, ang mga rate ng acute at subacute ST sa panahon ng DAPT ay magkatulad (<1%).61 Kaya, ang maagang ST ay tila pangunahing nauugnay sa mga pinagbabatayang ginagamot na lesyon at sa mga salik sa pamamaraan. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 болбока трация из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентиромстимкичания расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантированного стента может увеличить рискечиктив Т.60 Т антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном иссилед исслед DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежанщиноми в м поражениями и процедурными факторами. Ang pinagbabatayang morpolohiya ng plaka at thrombosis ay tila nakakaimpluwensya sa kinalabasan pagkatapos ng PCI;59 mas malalim na pagtagos ng strut dahil sa necrotic nucleus (NC) prolapse, mahabang medial na punit sa loob ng stent, suboptimal na stenting na may natitirang marginal delaminations o makabuluhang marginal stenosis, hindi kumpletong apposition at hindi kumpletong paglawak ng isang implanted stent ay maaaring magpataas ng panganib ng ST.60 Ang therapeutic regimen ng mga antiplatelet na gamot ay hindi makabuluhang nakakaapekto sa insidente ng maagang ST: sa isang randomized trial na naghahambing sa BMS at DES, ang insidente ng acute at subacute ST sa panahon ng DAPT ay pareho (<1%).61 Samakatuwid, ang maagang ST ay tila pangunahing nauugnay sa mga pinagbabatayang ginagamot na lesyon at mga salik sa pamamaraan.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC)脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与骬的随，DAS 中新了，DAS 中心中文期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坠 死核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 残余边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 优 支架 , 不 完全 并置和 帍 扩 栩帍抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响 早期 的 ： 在 项 比较 比与 des bms期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） .61Ang pinagbabatayang morpolohiya ng plaka at thrombosis ay tila nakakaimpluwensya sa mga resulta pagkatapos ng PCI; 59 Mas malalim na pagtagos ng strut dahil sa necrotic nucleus (NC) prolapse, medial ruptures sa haba ng stent, pangalawang dissection na may natitirang mga gilid, o makabuluhang pagkipot ng gilid. Ang pinakamainam na stenting, hindi kumpletong apposition, at hindi kumpletong expansion60 Ang regimen ng antiplatelet ay walang makabuluhang epekto sa maagang insidente ng ST: ang insidente ng acute at subacute ST sa panahon ng DAPT sa isang randomized trial na naghahambing sa BMS at DES ay pangunahing nauugnay sa pinagbabatayang mga therapeutic lesion at mga salik sa operasyon.
Sa kasalukuyan, ang pokus ay nasa huli/napakahuling ST. Bagama't tila may malaking papel ang mga salik na pamamaraan at teknikal sa pag-unlad ng talamak at subacute na ST, ang mekanismo ng mga naantalang thrombotic event ay tila mas kumplikado. Iminungkahi na ang ilang katangian ng pasyente ay maaaring mga salik sa panganib para sa progresibo at napaka-advanced na ST: diabetes mellitus, ACS sa panahon ng unang operasyon, pagpalya ng bato, katandaan, nabawasang ejection fraction, mga pangunahing masamang pangyayari sa puso sa loob ng 30 araw ng unang operasyon. Para sa BMS at DES, ang mga baryabol na pamamaraan tulad ng maliit na laki ng daluyan ng dugo, mga bifurcation, sakit na multivascular, calcification, kumpletong occlusion, mahahabang stent ay tila nauugnay sa panganib ng progresibong ST. 62,63 Ang mahinang tugon sa antiplatelet therapy ay isang pangunahing salik sa panganib para sa progresibong DES thrombosis 51. Ang tugon na ito ay maaaring dahil sa hindi pagsunod ng pasyente, kakulangan sa dosis, mga interaksyon sa gamot, mga comorbidity na nakakaapekto sa tugon sa gamot, genetic polymorphism sa antas ng receptor (lalo na ang resistensya sa clopidogrel), at pag-activate ng iba pang mga pathway para sa pag-activate ng platelet. Ang stent neoatherosclerosis ay itinuturing na isang mahalagang mekanismo para sa late stent failure, kabilang ang late ST64 (seksyon na "Stent Neoatherosclerosis"). Ang buo na endothelium ay naghihiwalay sa thrombosed vessel wall at stent posts mula sa daluyan ng dugo at naglalabas ng mga antithrombotic at vasodilatory substances. Inilalantad ng DES ang vessel wall sa mga anti-proliferative na gamot at isang drug-release platform, na may iba't ibang epekto sa paggaling at endothelial function, na may panganib ng late thrombosis. 65 Ipinakita ng mga pathological na pag-aaral na ang malalakas na first-generation DES polymers ay maaaring mag-ambag sa chronic inflammation, chronic fibrin deposition, mahinang endothelial healing, at dahil dito ay mas mataas na panganib ng thrombosis. 3 Ang late hypersensitivity sa DES ay tila isa pang mekanismo na humahantong sa ST. Iniulat nina Virmani et al. [66] ang mga natuklasan pagkatapos ng ST na nagpapakita ng paglawak ng aneurysm sa stent segment na may mga lokal na reaksyon ng hypersensitivity na binubuo ng mga T-lymphocytes at eosinophils; ang mga natuklasang ito ay maaaring sumasalamin sa impluwensya ng mga hindi nasisira na polymers. 67 Ang hindi pagkakatugma ng stent ay maaaring dahil sa hindi maayos na pagpapalawak ng stent o nangyayari ilang buwan pagkatapos ng PCI. Bagama't ang procedural malapposition ay isang risk factor para sa acute at subacute ST, ang klinikal na kahalagahan ng acquired stent malapposition ay maaaring depende sa agresibong arterial remodeling o drug-induced delayed healing, ngunit ang klinikal na kaugnayan nito ay kontrobersyal. 68
Ang mga proteksiyong epekto ng ikalawang henerasyon ng DES ay maaaring kabilang ang mas mabilis at mas buo na endothelialization, pati na rin ang mga pagkakaiba sa stent alloy at istraktura, kapal ng strut, mga katangian ng polymer, at uri, dosis, at kinetics ng gamot na antiproliferative.
Kung ikukumpara sa CoCr-EES, ang manipis (81 µm) na cobalt-chromium stent scaffolds, antithrombotic fluoropolymers, mababang polymer content, at drug loading ay maaaring mag-ambag sa mas mababang ST rates. Ipinakita ng mga eksperimental na pag-aaral na ang thrombosis at platelet deposition ay mas mababa nang malaki sa mga fluoropolymer-coated stents kaysa sa mga uncoated stents. 69 Dapat pang pag-aralan kung ang ibang second-generation DESs ay may katulad na mga katangian.
Pinapabuti ng mga coronary stent ang tagumpay ng operasyon ng mga coronary intervention kumpara sa tradisyonal na percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA), na may mga mekanikal na komplikasyon (vascular occlusion, dissection, atbp.) at mataas na rate ng restenoses (hanggang 40–50% ng mga kaso). Sa pagtatapos ng dekada 1990, halos 70% ng mga PCI ang isinagawa gamit ang BGM implantation. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSGayunpaman, sa kabila ng mga pagsulong sa teknolohiya, mga pamamaraan, at mga paggamot, ang panganib ng restenosis kasunod ng pagtatanim ng BMS ay humigit-kumulang 20%, na may mga rate na higit sa 40% sa ilang mga subgroup. 71 Sa pangkalahatan, ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral na ang restenosis kasunod ng pagtatanim ng BMS, katulad ng nakikita sa kumbensyonal na PTCA, ay tumataas sa 3-6 na buwan at nawawala sa 1 taon. 72
Binabawasan pa ng DES ang mga rate ng ISR,73 bagaman ang pagbawas na ito ay nakadepende sa angiographically at clinically. Ang DES polymer coating ay naglalabas ng mga anti-inflammatory at anti-proliferative agent, pinipigilan ang pagbuo ng neointima, at pinapabagal ang pagkukumpuni ng vascular nang ilang buwan o taon.74 Sa mga klinikal at histological na pag-aaral, naobserbahan ang patuloy na paglaki ng neointima sa mahabang panahon ng follow-up pagkatapos ng implantation ng DES, isang phenomenon na kilala bilang "late catch-up" 75.
Ang pinsala sa ugat habang nasa PCI ay nagdudulot ng isang masalimuot na proseso ng pamamaga at pagkukumpuni sa loob ng medyo maikling panahon (linggo hanggang buwan), na nagreresulta sa endothelialization at neointimal coverage. Ayon sa mga obserbasyon sa histopathological, ang neointimal hyperplasia (HMS at DES) pagkatapos ng stent implantation ay pangunahing binubuo ng mga proliferative smooth muscle cells sa isang proteoglycan-rich extracellular matrix. 70
Kaya naman, ang neointimal hyperplasia ay isang proseso ng pagkukumpuni na kinasasangkutan ng mga coagulation at inflammation factor, pati na rin ang mga selula na nagdudulot ng pagdami ng mga selula ng makinis na kalamnan at pagbuo ng extracellular matrix. Kaagad pagkatapos ng PCI, ang mga platelet at fibrin ay idineposito sa dingding ng daluyan ng dugo at umaakit ng mga leukocyte sa pamamagitan ng isang serye ng mga molekula ng pagdikit ng selula. Ang mga rolling leukocyte ay kumakapit sa mga nakakabit na platelet sa pamamagitan ng isang interaksyon sa pagitan ng leukocyte integrin Mac-1 (CD11b/CD18) at platelet glycoprotein Ibα 53 o fibrinogen na nauugnay sa platelet glycoprotein IIb/IIIa. 76.77
Ayon sa bagong datos, ang mga bone marrow progenitor cell ay kasangkot sa mga vascular reaction at proseso ng pagkukumpuni. Ang mobilisasyon ng EPC mula sa bone marrow patungo sa peripheral blood ay nagtataguyod ng endothelial regeneration at postnatal neovascularization. Lumilitaw na ang mga bone marrow smooth muscle progenitor cell (SMPC) ay lumilipat sa lugar ng pinsala sa vascular, na nagreresulta sa neointimal proliferation. 78 Dati, ang mga CD34-positive cell ay itinuturing na isang fixed population ng mga EPC, ipinakita ng mga karagdagang pag-aaral na ang CD34 surface antigen ay talagang kumikilala sa mga undifferentiated bone marrow stem cell na may kakayahang mag-differentiate sa mga EPC at PBMC. Ang transdifferentiation ng mga CD34-positive cell patungo sa isang EPC o SMPC lineage ay nakadepende sa lokal na kapaligiran; ang mga ischemic condition ay nagdudulot ng differentiation patungo sa EPC phenotype, na nagtataguyod ng reendothelialization, habang ang mga inflammatory condition ay nagdudulot ng differentiation patungo sa SMPC phenotype, na nagtataguyod ng neointimal proliferation. 79
Pinapataas ng diabetes ang panganib ng ISR ng 30-50% pagkatapos ng pagtatanim ng BMS, at ang mas mataas na antas ng restenosis sa mga pasyenteng may diabetes kumpara sa mga pasyenteng walang diabetes ay nanatili rin sa panahon ng DES. Ang mga mekanismo na pinagbabatayan ng obserbasyong ito ay malamang na multifactorial, kabilang ang systemic (hal., pagkakaiba-iba sa tugon ng pamamaga) at anatomical (hal., mas maliliit na daluyan ng dugo, mas mahahabang sugat, nagkakalat na sakit, atbp.), na nakapag-iisa na nagpapataas ng panganib ng ISR. 70
Ang diyametro ng daluyan ng dugo at haba ng sugat ay hiwalay na nakaapekto sa mga rate ng ISR, kung saan ang mas maliit na diyametro/mas mahahabang sugat ay makabuluhang nagpapataas ng mga rate ng restenosis kumpara sa mas malaking diyametro/mas maiikling sugat. 71
Ang mga platform ng stent sa unang henerasyon ay nagpakita ng mas makapal na stent struts at mas mataas na ISR kumpara sa mga platform ng stent sa ikalawang henerasyon na may mas manipis na struts.
Bukod dito, ang insidente ng restenosis ay nauugnay sa haba ng stent, halos dumoble para sa haba ng stent na >35 mm kumpara sa mga mas mababa sa 20 mm. Bukod dito, ang insidente ng restenosis ay nauugnay sa haba ng stent, halos dumoble para sa haba ng stent na >35 mm kumpara sa mga mas mababa sa 20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению <с дмлиной стента Bukod pa rito, ang antas ng restenosis ay may kaugnayan sa haba ng stent, halos dumoble sa haba ng stent na >35 mm kumpara sa haba ng stent na <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем стента <20 мм. Bukod pa rito, ang dalas ng restenosis ay nakadepende sa haba ng stent: ang haba ng stent na >35 mm ay halos doble kaysa sa stent na <20 mm.Ang pangwakas na minimum lumen diameter ng stent ay gumanap din ng mahalagang papel: ang mas maliit na pangwakas na minimum lumen diameter ay humuhula ng mas mataas na panganib ng restenosis. 81.82
Ayon sa kaugalian, ang intimal hyperplasia pagkatapos ng BMS implantation ay itinuturing na matatag, na may maagang peak sa pagitan ng 6 na buwan at 1 taon na susundan ng isang late dormant period. Naiulat na noon ang isang maagang peak ng intimal growth na sinusundan ng intimal regression na may lumen enlargement ilang taon pagkatapos ng stent implantation; ang maturation ng mga smooth muscle cells at mga pagbabago sa extracellular matrix ay iminungkahi bilang mga posibleng mekanismo para sa late neointima regression. 83 Gayunpaman, ang mga mas pangmatagalang follow-up na pag-aaral ay nagpakita ng isang triphasic response pagkatapos ng paglalagay ng BMS na may maagang restenosis, intermediate regression, at late luminal restenosis. 84
Sa panahon ng DES, ang huling bahagi ng neointimal na paglaki ay unang naipakita pagkatapos ng SES o PES implantation sa mga modelo ng hayop. 85 Ilang pag-aaral sa IVUS ang nagpakita ng maagang paghina ng intimal na paglaki na sinusundan ng huling paghabol sa paglipas ng panahon pagkatapos ng SES o RPE implantation, posibleng dahil sa isang patuloy na proseso ng pamamaga. 86
Sa kabila ng "katatagan" na tradisyonal na iniuugnay sa ISR, humigit-kumulang isang-katlo ng mga pasyenteng may BMS ISR ay nagkakaroon ng ACS. apat
Dumarami ang ebidensya na ang talamak na pamamaga at/o endothelial insufficiency ay nagdudulot ng progresibong neoatherosclerosis sa HCM at DES (pangunahin na ang first-generation DES), na maaaring isang mahalagang mekanismo para sa pag-unlad ng progresibong IR o progresibong ST. Iniulat ni Inoue et al [87] ang mga natuklasan sa histological autopsy pagkatapos ng pagtatanim ng Palmaz-Schatz coronary stents, na nagmumungkahi na ang pamamaga sa paligid ng stent ay maaaring magdulot ng mga bagong mabagal na pagbabago sa atherosclerotic sa loob ng stent. Ipinakita ng iba pang mga pag-aaral10 na ang restenotic tissue sa loob ng 5-taong CGM ay binubuo ng kamakailang pagsisimula ng atherosclerosis na mayroon o walang peritoneal inflammation; ang mga specimen mula sa mga kaso ng ACS ay nagpapakita ng mga tipikal na mahinang plake sa mga katutubong coronary arteries. Ang histological block morphology na may foamy macrophages at cholesterol crystals. Bilang karagdagan, kapag inihambing ang BMS at DES, isang makabuluhang pagkakaiba sa oras sa pag-unlad ng bagong atherosclerosis ang napansin. 11,12 Ang pinakamaagang mga pagbabago sa atherosclerotic sa foamy macrophage infiltration ay nagsimula 4 na buwan pagkatapos ng SES implantation, habang ang parehong mga pagbabago sa mga CGM lesion ay naganap pagkatapos ng 2 taon at nanatiling isang bihirang pagtuklas hanggang 4 na taon. Bukod pa rito, ang DES stenting para sa mga hindi matatag na sugat tulad ng thin tegmental fibroatherosclerosis (TCFA) o intimal rupture ay may mas maikling panahon sa pag-unlad kumpara sa BMS. Kaya, ang neoatherosclerosis ay tila mas karaniwan at mas maagang nangyayari sa first-generation DES kaysa sa BMS, posibleng dahil sa ibang pathogenesis.
Ang epekto ng ikalawang henerasyon ng DES o DES sa pag-unlad ay kailangan pang tuklasin; bagama't ang ilang umiiral na obserbasyon sa ikalawang henerasyon ng DES88 ay nagmumungkahi ng mas kaunting pamamaga, ang saklaw ng neoatherosclerosis ay katulad kumpara sa unang henerasyon, ngunit kailangan pa rin ng mga karagdagang pag-aaral.