Häzirki wagtda brauzeriňizde Javascript öçürilen. JavaScript öçürilen bolsa, bu websaýtyň käbir aýratynlyklary işlemez.
Öz maglumatlaryňyzy we gyzyklanýan dermanyňyzy görkezip hasaba alyň, biz siziň beren maglumatyňyzy giň maglumatlar bazamyzdaky makalalar bilen deňeşdirip, size derrew PDF nusgasyny e-poçta arkaly ibereris.
Marta Françeska Brankati, 1 Françesko Burzotta, 2 Karlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Klaudio Kuççia, 1 Filippo Krea2 1 Kardiologiýa bölümi, Poliambulanza gaznasynyň hassahanasy, Breşiýa, 2 Kardiologiýa bölümi, Rimiň Mukaddes ýüreginiň katolik uniwersitetiniň, Italiýa Gysgaça mazmuny: Derman örtülen stentler (DES) deri arkaly koronar interwensiýadan soň ýalaňaç metal stentleri (BMS) ulanmagyň çäklendirmelerini azaltmaga mümkinçilik berýär. Şeýle-de bolsa, ikinji nesil DES-iň girizilmegi birinji nesil DES-e garanyňda bu hadysany azaldan ýaly görünse-de, stent implantasiýasynyň mümkin bolan giçki kynçylyklary, mysal üçin, stent trombozi (ST) we stent rezeksiýasy, stenoz (SSI) barada uly aladalar galýar. ST optimizirlenen stent implantasiýa, täze stent dizaýnlary we goşa antitrombosit terapiýasy bilen ep-esli azaldylan potensial betbagtçylykly wakadyr. Onuň ýüze çykmagyny düşündirýän anyk mehanizm derňelýär we hakykatdanam birnäçe faktor jogapkärdir. BMS-de ISR öň intimal giperplaziýanyň irki depesi (6 aýdan soň) we ondan soň 1 ýyldan gowrak regressiýa döwri bolan durnukly ýagdaý hasaplanýardy. Tersine, DES-iň kliniki we gistologiki barlaglary uzak gözegçilik döwründe neointimal ösüşiň dowamlydygyny görkezdi, bu hadysa "giç ýetmek" hadysasy hökmünde bellidir. ISR-iň deňeşdirme boýunça zyýansyz kliniki ýagdaýdygy baradaky pikir ýakynda ISR-li näsaglarda ýiti koronar sindromlaryň ýüze çykyp biljekdigi baradaky subutnamalar bilen ret edildi. Koronar damar içi şekillendirme stentlenen aterosklerotik plaklary we stent goýlandan soň damarlaryň sagalmagynyň alamatlaryny anyklamak üçin inwaziw usuldyr we köplenç diagnostiki koronar angiografiýany tamamlamak we interwensiýa amallaryny ýerine ýetirmek üçin ulanylýar. Koronar damar içi optiki koherens tomografiýasy häzirki wagtda iň ösen şekillendirme usuly hasaplanýar. damar içi ultrases bilen deňeşdirilende, has gowy çözgüt berýär (azyndan >10 gezek), bu bolsa damar diwarynyň ýüzleý gurluşyny jikme-jik häsiýetlendirmäge mümkinçilik berýär. damar içi ultrases bilen deňeşdirilende, has gowy çözgüt berýär (azyndan >10 gezek), bu bolsa damar diwarynyň ýüzleý gurluşyny jikme-jik häsiýetlendirmäge mümkinçilik berýär. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере,> 10 раз), что позволяет чинно ох чизизовать поверхностную кюки скида. damar içi ultrases bilen deňeşdirilende, has gowy çözgüt berýär (azyndan >10 gezek), bu bolsa damar diwarynyň ýüz gurluşyny jikme-jik häsiýetlendirmäge mümkinçilik berýär.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 ），允许详细表征血管壁的表面结构。Damar içi ultrases bilen deňeşdirilende, ol has gowy çözgüt berýär (azyndan 10 gezek), bu bolsa damar diwarynyň ýüz gurluşyny jikme-jik häsiýetlendirmäge mümkinçilik berýär.Gistologiki netijeler bilen gabat gelýän in vivo surat barlaglary dowamly iltihaplanmanyň we/ýa-da endotelial disfunksiýanyň HMS we DES-de ösen neoateroskleroza sebäp bolup biljekdigini görkezýär. Şeýlelik bilen, neoateroskleroz stentiň soňky ýetmezçiliginiň patogenezinde esasy şübheli ýagdaýa öwrüldi. Açarsözler: koronar stent, stent trombozi, restenoz, neoateroskleroz.
Stenirlenen perkutan koronar interwensiýa (PCI) alamatly koronar arteriýa keselini bejermek üçin iň giňden ulanylýan usuldyr we bu usul ösüşini dowam etdirýär. 1 Derman bilen örtülen stentler (DES) örtülmedik stentleriň (UES) çäklendirmelerini azaltsa-da, stent implantasiýasynda stent trombozynda (ST) we stent restenozynda (ISR) ýaly giçki gaýraüzülmeler ýüze çykyp biler we çynlakaý aladalar galýar. 2-5
Eger ST potensial betbagtçylykly waka bolsa, ISR-iň deňeşdirme boýunça zyýansyz keseldigini kabul etmek, ISR-li näsaglarda ýiti koronar sindromyň (AKS) bardygy baradaky subutnamalar bilen ýakynda şübhelenýär.
Häzirki wagtda koronar koherens tomografiýasy (OKT)6-9 damar içi ultrasesden (IVUS) has gowy çözgüt hödürleýän iň täze şekillendirme usuly hasaplanýar. Gistologiki netijeler bilen gabat gelýän in vivo şekillendirme barlaglary10-12 BMS we DES-de täze "neoatheroskleroz" bilen stent implantasiýasyndan soň "täze" damar jogap mehanizmini görkezýär.
1964-nji ýylda Çarlz Teodor Dotter we Melwin P. Judkins ilkinji angioplastikany beýan etdiler. 1978-nji ýylda Andreas Grunzig ilkinji şar angioplastikasyny (köne däp bolan şar angioplastikasyny) geçirdi; bu rewolýusiýa bejergisi boldy, ýöne onuň damarlaryň ýiti ýapylmagy we restenoz ýaly kemçilikleri hem bardy. 13 Bu koronar stentleriň açylmagyna getirdi: Puel we Sigwart 1986-njy ýylda ilkinji koronar stenti gurnadylar we damarlaryň ýiti ýapylmagynyň we giçki sistolik yza çekilmeginiň öňüni almak üçin stent döretdiler. 14 Bu ilkinji stentler damaryň birden ýapylmagynyň öňüni alsa-da, endotelial zeperlenmä we iltihablanma sebäp boldy. Ýakynda iki möhüm gözleg, Belgiýa-Golland stent gözlegi 15 we Stent restenoz gözlegi 16, goşa antitrombosit terapiýasynyň (DAPT) stentleşdirilmeginiň we/ýa-da degişli ýerleşdirme usullarynyň howpsuzlygyny öňe sürdi. 17,18 Bu synaglardan soň, geçirilen PCI-leriň sany ep-esli artdy.
Şeýle-de bolsa, BMS ýerleşdirilenden soň stent içindäki iatrogen neointima giperplaziýasynyň meselesi çalt anyklandy we bejergi alnan ýaralaryň 20–30% -inde ISR ýüze çykdy. DES19 2001-nji ýylda restenoz we gaýtadan operasiýa zerurlygyny azaltmak üçin girizildi. DES öň koronar arteriýa aýlanyp geçmek arkaly bejergi alnyp bilinýän hasaplanýan çylşyrymly ýaralaryň sanynyň artmagyny bejermäge mümkinçilik bermek arkaly kardiologlaryň ynamyny artdyrdy. 2005-nji ýylda ähli PCI-leriň 80–90% -i DES bilen birlikde boldy.
Her zadyň öz kemçilikleri bar we 2005-nji ýyldan bäri "birinji nesil" DES-iň howpsuzlygy baradaky aladalar artdy, 20,21 ýaly täze nesil stentler işlenip düzüldi we ornaşdyryldy. 22 Şondan bäri stentleriň işini gowulandyrmak üçin edilýän tagallalar çalt depginde ösdi we täze gyzykly tehnologiýalar açylyp, çalt bazara çykaryldy.
BMS inçe sim torly turbadyr. Diwarda berkidilýän, Gianturco-Roubin we Palmaz-Schatz berkidilýän ilkinji tejribeden soň, indi köp dürli BMS elýeterlidir.
Üç dürli dizaýn bar: serpantin, turba tor we ýaryk turba. Bobin dizaýnlary tegelek bobin görnüşini emele getirýän metal simlerden ýa-da zolaklardan ybarat; turba tor dizaýnlarynda sim tor görnüşinde birleşdirilende turba emele gelýär; ýaryk dizaýnlar lazer bilen kesilen metal turbalardan ybarat. Bu enjamlar düzümi (datlanmaýan polat, nihrom, kobalt hrom), dizaýny (dürli aralyk şekilleri we giňlikleri, diametrleri we uzynlyklary, radial güýji, radioaktiwligi) we eltme ulgamlary (öz-özüni giňeldýän ýa-da şar bilen giňeldýän) boýunça tapawutlanýar.
Adatça, täze BMS kobalt-hrom ergininden ybarat bolup, bu bolsa tirsekleriň inçe bolmagyna, sürüşiň netijeliliginiň ýokarlanmagyna we mehaniki güýjüniň saklanmagyna getirýär.
Olar metal stent platformasyndan (köplenç polatdan) ybarat we proliferasiýa garşy we/ýa-da çişmä garşy terapewtiki serişdeleri çykarýan polimer bilen örtülen.
Sirolimus (rapamisin diýlip hem atlandyrylýar) aslynda göbeleklere garşy serişde hökmünde işlenip düzüldi. Onuň täsir ediş mehanizmi G1 fazasyndan S fazasyna geçmegiň öňüni almak we neointimanyň emele gelmeginiň öňüni almak arkaly öýjük sikliniň ösüşini blokirlemek bilen baglanyşyklydyr. 2001-nji ýylda SES bilen "ilkinji adam" tejribesi umyt beriji netijeleri görkezdi we bu bolsa Cypher stentiniň işlenip düzülmegine getirdi. 23 Uly synaglar onuň IR-iň öňüni almakdaky netijeliligini görkezdi. 24
Paklitaksel aslynda ýumurtgalyk rak keselini bejermek üçin tassyklanyldy, ýöne onuň güýçli sitostatik häsiýetleri - derman mitoz wagtynda mikrotubulalary durnuklaşdyrýar, öýjük sikliniň togtamagyna sebäp bolýar we neointimal emele gelmegiň öňüni alýar - ony Taxus Express PES üçin birleşmä öwürýär. TAXUS V we VI synaglary ýokary töwekgelçilikli çylşyrymly koronar ýürek keselinde PES-iň uzak möhletli netijeliligini görkezdi. 25,26 Soňraky TAXUS Liberté eltip bermegi aňsatlaşdyrmak üçin polatdan ýasalan platforma bilen üpjün edildi.
Iki sany sistematik syndan we meta-analizden alnan güýçli subutnamalar, IVR we nyşana damarynyň rewakulýarizasiýasynyň (TVA) pes derejesi, şeýle hem PES kohortasynda ýiti miokard infarktynyň (AMI) artmagyna meýilliligi sebäpli SES-iň PES-den artykmaçlygynyň bardygyny görkezýär. 27.28
Ikinji nesil enjamlarda şaftyň galyňlygy azaldy, çeýeligi/eltip beriş ukyby gowulandyryldy, polimer biogabaryşyklygy/derman arassalaýyş profilleri gowulandyryldy we reendoteliýalaşmanyň ýokary kinetikasy bar. Häzirki tejribede, bularyň hemmesi dünýäde ornaşdyrylan iň öňdebaryjy DES dizaýnlary we esasy koronar stentlerdir.
“Taxus Elements” kompaniýasy iň ýokary derejede irki bölünip çykmak üçin niýetlenen özboluşly polimer we inçe aralyklar we ýokary radiopasitiwlik üpjün edýän täze platina-hrom aralyk ulgamy bilen muny bir ädim öňe ädýär. PERSEUS 29 gözleginde “Element” we “Taxus Express” arasynda 12 aýa çenli dowam eden meňzeş netijeler bellenildi. Şeýle-de bolsa, gara reňkli elementleri beýleki ikinji nesil DES-ler bilen deňeşdirýän ýeterlik synaglar ýok.
Endeavor Zotarolimus bilen örtülen stent (ZES) has güýçli kobalt-hrom stent platformasyna esaslanýar, has ýokary çeýeligi we has kiçi stent daýanjysy bar. Zotarolimus meňzeş immunosupressiw täsirleri bolan, ýöne damar diwarynda ýerleşýän ýeri gowulandyrmak üçin lipofilligi ýokarlanan sirolimus analogydyr. ZES biogabaryşyklylygy ýokarlandyrmak we iltihaplanmany azaltmak üçin niýetlenen täze fosforilholin polimer örtügini ulanýar. Dermanlaryň köpüsi şikeslenmeleriň başlangyç tapgyrynda ýuwulýar, soňra arteriýa bejerilýär. Ilkinji ENDEAVOR synagyndan soň, soňraky ENDEAVOR III synagynda ZES SES bilen deňeşdirildi, bu bolsa giçki boşluk ýitgisini we HR-i has ýokary görkezdi, ýöne SES-e garanyňda çynlakaý ters ýürek-damar hadysalary (MACE) az boldy. 30 ZES-i PES bilen deňeşdirýän ENDEAVOR IV gözleginde ýene-de SIS-iň has ýokary ýüze çykýandygyny, ýöne MI-niň has pes ýüze çykýandygyny anyklady, bu bolsa ZES toparynda örän köp duş gelýän ST sebäpli bolmagy mümkin. 31 Şeýle-de bolsa, PROTECT gözlegi Endeavor we Cypher stentleriniň arasynda ST ýygylygyndaky tapawudy görkezip bilmedi. 32
Endeavor Resolute täze üç gatlakly polimer bilen Endeavor stentiniň gowulandyrylan görnüşidir. Täze Resolute Integrity (käwagt üçünji nesil DES diýlip atlandyrylýar) has ýokary eltip beriş mümkinçiliklerine eýe bolan täze platforma (Integrity BMS platformasy) we başlangyç iltihaplanma jogabyny basyp, indiki 60 günüň dowamynda dermanyň has köp bölegini elýut edip bilýän täze, has biogabaryşykly üç gatlakly polimere esaslanýar. Resolute-y Xience V (everolimus elýuting stent [EES]) bilen deňeşdirýän synag Resolute ulgamynyň ölüm we nyşana alnan zeper ýetmezçiligi babatda deň derejede netijelidigini görkezdi. 33.34
Sirolimusyň töremesi bolan Everolimus, şeýle hem EES Xience (Multi-link Vision BMS platformasy) / Promus (Platinum Chromium platformasy) işläp düzmekde ulanylýan öýjük sikliniň ingibitorydyr. SPIRIT 35-37 synagy PES bilen deňeşdirilende Xience V bilen has gowy netijeleri we MACE-niň azalandygyny görkezdi, EXCELLENT synagy bolsa EES-iň 9 aýdan soň ýitgini we 12 aýdan kliniki wakalary basyp ýatyrmakda SES ýaly gowydygyny görkezdi. 38 Ahyrsoňy, Xience stentiniň ST segmentiniň ýokarlanmagynda miokard infarktynda (MI) BMS-den has gowydygy görkezildi. 39
EPC-ler damar gomeostazyna we endotelial abatlaýyş işine gatnaşýan aýlanýan öýjükleriň bir bölegidir. Damar zeperlenmesiniň ýerinde EPC-niň ýokarlanmagy irki gaýtadan endoteliýalaşdyrmaga ýardam eder we ST-niň töwekgelçiligini azaldar. EPC Biology-nyň stent dizaýnyna ilkinji girişi, gaýtadan endoteliýalaşdyrmany güýçlendirmek üçin gematopoetik markerleri arkaly aýlanýan EPC-leri baglap bilýän anti-CD34 antitelalary bilen örtülen Genous stentidir. Ilkinji barlaglar höweslendiriji bolsa-da, soňky subutnamalar TVR-iň ýokary görkezijilerini görkezýär. 40
Polimer sebäpli gijikdirilen sagalmanyň ST howpy bilen baglanyşykly mümkin bolan zyýanly täsirlerini göz öňünde tutup, bioresorbsiýa edilýän polimerler polimeriň durnuklylygy baradaky uzak wagtlap dowam edýän aladalardan gaça durup, DES-iň peýdasyny hödürleýär. Häzirki güne çenli dürli bioresorbsiýa edilýän ulgamlar tassyklanyldy (meselem, Nobori we Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ýöne olaryň uzak möhletli netijelerini goldaýan edebiýat çäkli. 41
Biosorulýan materiallaryň nazaryýet taýdan artykmaçlygy, elastik yza çekilme hasaba alnanda ilki mehaniki goldaw bermek we bar bolan metal daýançlar bilen baglanyşykly uzak möhletli töwekgelçilikleri azaltmakdyr. Täze tehnologiýalar süýt turşusy polimerleriniň (poli-l-süýt turşusy [PLLA]) işlenip düzülmegine getirdi, ýöne köp stent ulgamlary işlenip düzülýär, ýöne dermanyň elusiýasy we dargama kinetikasy arasynda ideal deňagramlylygy tapmak kyn bolmagynda galýar. ABSORB gözlegi everolimus bilen örtülen PLLA stentleriniň howpsuzlygyny we netijeliligini görkezdi. 43 Ikinji nesil Absorb stentiniň gaýtadan işlenip düzülmegi öňkiden has gowy boldy we 2 ýyllyk gowy gözegçilik boldy. 44 Häzirki ABSORB II gözlegi, Absorb stentini Xience Prime stenti bilen deňeşdirýän ilkinji randomizirlenen synag, goşmaça maglumatlary bermelidir we ilkinji elýeterli netijeler umyt döredýär. 45 Şeýle-de bolsa, koronar arteriýa keselinde ideal şertler, optimal implantasiýa tehnikasy we howpsuzlyk profili aýdyňlaşdyrylmalydyr.
BMS-de we DES-de tromboz ters kliniki netijelere getirýär. DES implantasiýa edilen hassalaryň sanawynda47 ST hadysalarynyň 24% -i ölüme, 60% -i ölüme getirmeýän MI-e we 7% -i durnuksyz stenokardiýa bilen tamamlandy. Gyssagly ST üçin PCI adatça optimal däl, hadysalaryň 12% -inde gaýtalanma bolýar.48
Uzadylan ST-iň kliniki netijeleri ýaramaz bolup biler. BASKET-LATE gözleginde, stent goýlandan 6–18 aý soň, ýürek ölüminiň we ölüme getirmeýän MI-iň derejesi DES toparynda SMP toparyna garanyňda ýokary boldy (degişlilikde 4,9% we 1,3%). 20 5261 hassanyň SES, PES ýa-da BMS-e randomizirlenen dokuz gözlegiň meta-analizi, 4 ýyllyk gözegçilikden soň, SES-iň (0,6% garşy 0%, p = 0,025) we PES-iň (0,7%) BMS bilen deňeşdirilende örän giç ST-niň ýüze çykmagyny 0,2%, p = 0,028 artdyrandygyny görkezdi. 49 Tersine, 5108 hassany öz içine alýan meta-analizde 21, SES bilen ölümiň ýa-da MI-iň BMS bilen deňeşdirilende 60% deňeşdirme boýunça ýokarlanandygy habar berildi (p = 0.03), PES bolsa 15% ähmiýetsiz ösüş bilen baglanyşykly boldy (serediň - 9 aýdan 3 ýyla çenli).
Köp sanly bellige alyş edaralary, randomizirlenen synaglar we meta-analizler BMS we DES implantasiýasyndan soň ST-niň deňeşdirme töwekgelçiligini öwrendi we gapma-garşy netijeleri habar berdi. BMS ýa-da DES bilen bejergi alan 6906 hassanyň bellige alyş edarasynda 1 ýyllyk gözegçilikde kliniki netijelerde ýa-da ST derejelerinde tapawut ýokdy. 48 8146 hassanyň başga bir bellige alyş edarasynda ST-niň dowamly artykmaçlygynyň töwekgelçiligi BMS bilen deňeşdirilende ýylda 0,6% bolandygy anyklandy. 49 SES ýa-da PES-i SMP-ler bilen deňeşdirýän barlaglaryň meta-analizi, SMP-ler bilen deňeşdirilende birinji nesil DES bilen ölüm we MI töwekgelçiliginiň ýokarlanandygyny görkezdi, 21 we 4 ýyllyk gözegçilikde PES we BMS arasynda SES ýa-da ST-e randomizirlenen 4545 hassanyň başga bir meta-analizi. 50 Beýleki hakyky dünýä barlaglary, DAPT-ny bes edenden soň birinji nesil DES bilen bejergi alan hassalarda progressiw ST we MI töwekgelçiliginiň ýokarlanandygyny görkezdi. 51
Gapma-garşylykly maglumatlar göz öňünde tutulanda, birnäçe umumy seljermeler we meta-analizler bilelikde DES we birinji nesil SGM-iň ölüm ýa-da MI howpy boýunça düýpli tapawutlanmaýandygyny, ýöne SES we PES-iň SGM-e garanyňda örän ýaýran ST howpunyň ýokarlanandygyny anyklady. Elýeterli subutnamalary gözden geçirmek üçin ABŞ-nyň Azyk we derman serişdeleri boýunça dolandyryşy (FDA) birinji nesil DES-iň bellenen görnüşde netijelidigini we ST-niň örän ösen tapgyrlarynyň howpunyň az, ýöne uly däldigini ykrar edýän beýanat ýaýradan bilermen toparyny belledi. , Esasan artdy. Netijede, FDA we assosiasiýa DAPT möhletini 1 ýyla çenli uzaltmaklygy maslahat berýärler, emma bu tassyklamany goldaýan subutnamalar az.
Öň belläp geçişimiz ýaly, ikinji nesil DES-ler gowulandyrylan dizaýn aýratynlyklary bilen işlenip düzüldi. CoCr-EES iň giň kliniki barlaglardan geçdi. Baber we beýlekiler tarapyndan 17,101 hassanyň meta-analizinde.54, CoCr-EES 21 aýda PES, SES we ZES bilen deňeşdirilende anyk/ähtimal ST we MI-ni ep-esli azaldy. Ahyrsoňy, Palmerini we beýlekiler 16,775 hassanyň meta-analizinde CoCr-EES-iň beýleki umumy DES-ler bilen deňeşdirilende irki, giçki, 1 we 2 ýyllyk kesgitlenen ST-niň ep-esli pesdigini görkezdiler.55 Hakyky durmuşdaky barlaglar birinji nesil DES bilen deňeşdirilende CoCr-EES bilen ST töwekgelçiliginiň azalandygyny görkezdi.56
RESOLUTE-AC we TWENTE barlaglarynda Re-ZES CoCr-EES bilen deňeşdirildi. 33,57 Iki stentiň arasynda ölümde, miokard infarktynda ýa-da kesgitlenen ST segmentinde düýpli tapawut ýokdy.
49 sany RCT-leri öz içine alýan 50,844 hassanyň tor meta-analizinde58 CoCr-EES, BMS-e garanyňda, kesgitlenen ST-niň has az ýüze çykmagy bilen baglanyşykly boldy, bu netije beýleki DES-lerde görülmedi; pese gaçma diňe "ep-esli irki" we 30 günden soň (58) däldi. töwekgelçilik gatnaşygy [OR] 0.21, 95% ynam aralygy [CI] 0.11-0.42) we 1 ýylda (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) we 2 ýylda (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69) boldy. PES, SES we ZES bilen deňeşdirilende, CoCr-EES 1 ýylda has pes ST derejesi bilen baglanyşykly boldy.
Irki ST dürli faktorlar bilen baglanyşyklydyr. Esasy örtük morfologiýasy we tromb ýüküniň PCI-den soňky netijä täsir edýän ýaly;59 nekrotik özeniň (NC) prolapsysy arkaly has çuňňur strutlara aralaşmak, stentiň içinde uzak medial ýyrtylma, galan gyralaryň disseksiýalary ýa-da ep-esli gyra stenozy bilen optimal däl stent goýmak, doly däl appozitsiýa we implantasiýa edilen stentiň doly däl giňelmegi ST töwekgelçiligini artdyryp biler.60 Antitrombosit dermanlarynyň terapewtiki režimi irki ST-niň ýüze çykmagyna düýpli täsir etmeýär: BMS-leri DES-ler bilen deňeşdirýän randomizirlenen synagda DAPT wagtynda ýiti we subakut ST-niň derejesi meňzeş boldy (<1%).61 Şeýlelik bilen, irki ST, esasan, esasy bejergi alnan zeperlenmeler we prosedura faktorlary bilen baglanyşykly ýaly görünýär. Esasy örtük morfologiýasy we tromb ýüküniň PCI-den soňky netijä täsir edýän ýaly;59 nekrotik özeniň (NC) prolapsysy arkaly has çuňňur strutlara aralaşmak, stentiň içinde uzak medial ýyrtylma, galan gyralaryň disseksiýalary ýa-da ep-esli gyra stenozy bilen suboptimal stent goýmak, doly däl appozitsiýa we implantasiýa edilen stentiň doly däl giňelmegi ST töwekgelçiligini artdyryp biler.60 Antitrombosit dermanlarynyň terapewtiki režimi irki ST-niň ýüze çykmagyna düýpli täsir etmeýär: BMS-leri DES-ler bilen deňeşdirýän randomizirlenen synagda DAPT wagtynda ýiti we subakut ST-niň derejesi meňzeş boldy (<1%).61 Şeýlelik bilen, irki ST, esasan, esasy bejergi alnan zeperlenmeler we prosedura faktorlary bilen baglanyşykly ýaly görünýär. Морфология лежащей в основе гаряки һәм тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ; 59 более глубокая пенетра расок из-за про папса некротического ядра (БР) стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым созозом, неполной аппозейей и неполным расширением мланлантированного читта может увеличить рк ST.60 Тарапевтический клей оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS и DES, частота острогоо һәм подострого ST во время ДАП б одинаковой (<1%) по-видимому, в первую атередь свяаза с лежащими в основе пролеченными поражениями һәм горными гамами. Esasy örtük morfologiýasy we tromboz PCI-den soňky netijä täsir edýän ýaly;59 nekrotik ýadronyň (NC) prolapsysy sebäpli has çuňňur diregiň aralaşmagy, stentiň içinde uzak medial ýyrtylma, galan çetki delaminasiýalar ýa-da möhüm çetki stenoz bilen suboptimal stent goýulmagy, doly däl goşundy goýulmazlygy we implantasiýa edilen stentiň doly däl giňeldilmegi ST töwekgelçiligini ýokarlandyryp biler.60 Antitrombosit dermanlarynyň terapewtiki tertibi irki ST-niň ýüze çykmagyna düýpli täsir etmeýär: BMS we DES deňeşdirýän randomizirlenen synagda DAPT wagtynda ýiti we subakut ST-niň ýüze çykmagy birmeňzeş boldy (<1%).61 Şeýlelik bilen, irki ST esasan esasy bejergi alnan zeperlenmeler we prosedura faktorlary bilen baglanyşykly bolup görünýär.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响 PCI 后的结果； 59 坏死核心 (NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张 60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期 ST 的发生率：在一项比较 BMS 与 DES 的随机试验中， DAPT 期间急性和亚急性 ST 的发生率相似（ <1%） .61 因此，早期 ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci ci 次 次 次 ci 次 次 次 ci ci ci ci 次 次 次 次 ms ms ms ms ms ms ms ms ms ms ms ms ms ms的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 <1%） .61Esasy örtük morfologiýasy we tromboz PCI-den soňky netijelere täsir edýän ýaly; 59 Nekrotik ýadronyň (NC) prolapsysy, stent uzynlygynda medial ýarylmalar, galan gyralar bilen ikinji derejeli disseksiýa ýa-da gyranyň ep-esli daralmagy sebäpli has çuňňur direkleriň aralaşmagy Optimal stent goýulmagy, doly däl goşundy we doly däl giňelme60 Antitrombositar režim ST-niň irki ýüze çykmagyna düýpli täsir etmeýär: BMS we DES deňeşdirilýän randomizirlenen synagda DAPT wagtynda ýiti we subakut ST ýüze çykmagy, esasan, esasy terapewtiki zeperlenmeler we hirurgiki faktorlar bilen baglanyşykly.
Häzirki wagtda esasy üns giçki/örän giçki ST-e gönükdirilendir. Prosedura we tehniki faktorlar ýiti we subakut ST-niň ösmeginde uly rol oýnaýan ýaly bolsa-da, gijikdirilen trombotik wakalaryň mehanizmi has çylşyrymly bolup görünýär. Käbir hassalaryň häsiýetleriniň progressiw we örän ösen ST üçin töwekgelçilik faktorlary bolup biljekdigi çaklanylýar: süýji keseli, ilkinji operasiýa wagtyndaky ACS, böwrek ýetmezçiligi, gartaşan ýaş, çykaryş fraksiýasynyň azalmagy, ilkinji operasiýadan soň 30 günüň dowamynda ýürekde uly ýaramaz wakalar. BMS we DES üçin kiçi damar ölçegleri, bifurkasiýalar, köp damarly keseller, kalsifikatsiya, doly okklýuziý, uzyn stentler ýaly prosedura üýtgeýjileri progressiw ST-niň töwekgelçiligi bilen baglanyşykly bolup görünýär. 62,63 Antitrombosit terapiýasyna ýaramaz jogap progressiw DES trombozynyň esasy töwekgelçilik faktorydyr 51. Bu jogap hassalaryň düzgünlere boýun bolmazlygy, dozanyň az ulanylmagy, dermanlaryň özara täsiri, dermanlaryň jogabyna täsir edýän komorbidlikler, reseptor derejesindäki genetiki polimorfizm (esasanam klopidogrele garşylyk) we trombositleriň aktiwleşdirilmegi üçin beýleki ýollaryň işjeňleşdirilmegi bilen baglanyşykly bolup biler. Stent neoaterosklerozy, şol sanda giçki ST64-iň ("Stent neoaterosklerozy" bölümi) giçki stent ýetmezçiliginiň möhüm mehanizmi hasaplanýar. Bütewi endoteliýa tromblanan damar diwaryny we stent sütunlaryny gan akymyndan bölýär we antitrombotik we damar giňeldiji maddalary bölüp çykarýar. DES damar diwaryny antiproliferasiýa dermanlaryna we derman çykaryş platformasyna sezewar edýär, sagalmaga we endotelial funksiýa dürli täsir edýär, giçki tromboz howpuny döredýär. 65 Patologiki barlaglar güýçli birinji nesil DES polimerleriniň dowamly iltihaplanmaga, dowamly fibrin çökündisine, endotelialyň ýaramaz sagalmagyna we netijede tromboz howpunyň ýokarlanmagyna goşant goşup biljekdigini görkezdi. 3 DES-e giçki ýokary duýgurlyk ST-e getirýän başga bir mehanizm bolup görünýär. Wirmani we beýlekiler [66] ST-den soň ölümden soňky tapyndylar barada habar berdiler, olarda T-limfositlerden we eozinofillerden ybarat ýerli ýokary duýgurlyk reaksiýalary bilen stent segmentinde anewrizmanyň giňelmegi görkezilýär; bu tapyndylar dargamaýan polimerleriň täsirini görkezip biler. 67 Stentiň laýyk gelmezligi stentiň optimal giňelmesinden ýa-da PCI-den birnäçe aý soň ýüze çykyp biler. Prosedura boýunça näsazlyk ýiti we ýiti ST üçin töwekgelçilik faktory bolsa-da, gazanylan stent näsazlygynyň kliniki ähmiýeti arteriýanyň agressiw täzeden gurulmagyna ýa-da derman arkaly sagalmanyň gijikmegine bagly bolup biler, ýöne onuň kliniki ähmiýeti jedelli. 68
Ikinji nesil DES-iň gorag täsirleri has çalt we has bitewi endotelizasiýany, şeýle hem stent garyndysynyň we gurluşynyň, daýançyň galyňlygynyň, polimer häsiýetleriniň we antiproliferasiýa dermanynyň görnüşiniň, dozasynyň we kinetikasynyň tapawutlaryny öz içine alyp biler.
CoCr-EES bilen deňeşdirilende, inçe (81 µm) kobalt-hrom stent skeletleri, antitrombotik ftorpolimerler, polimeriň pes mukdary we derman ýüklemesi ST tizliginiň peselmegine goşant goşup biler. Eksperimental barlaglar ftorpolimer bilen örtülen stentlerde trombozyň we trombositleriň çökmeginiň örtülmedik stentlere garanyňda ep-esli pesdigini görkezdi. 69 Beýleki ikinji nesil DES-leriň meňzeş häsiýetlere eýe bolup-bolmaýandygy has giňişleýin öwrenilmäge mynasypdyr.
Koronar stentler, mehaniki kynçylyklary (damarlaryň okklýuziýasy, disseksiýasy we ş.m.) we restenozlaryň ýokary derejesini (hadisalaryň 40–50% -ine çenli) öz içine alýan däp bolan perkutan transluminal koronar angioplastika (PTCA) bilen deňeşdirilende, koronar aralaşmalaryň hirurgiki üstünligini ýokarlandyrýar. 1990-njy ýyllaryň ahyryna çenli PCI-leriň tas 70% -i BGM implantasiýa bilen ýerine ýetirildi. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但 BMS 植入后再狭窄的风险约为 20% ，在特定亚组中发生率> 40%。MS BMSŞeýle-de bolsa, tehnologiýada, tehnikalarda we bejerişde gazanylan ösüşlere garamazdan, BMS implantasiýasyndan soň restenoz töwekgelçiligi takmynan 20% bolup, käbir kiçi toparlarda bu görkeziji 40% -den geçýär. 71 Umuman, kliniki barlaglar BMS implantasiýasyndan soň restenozyň, adaty PTCA-da bolşy ýaly, 3-6 aýdan soň iň ýokary derejä ýetýändigini we 1 ýyldan soň ýitip gidýändigini görkezdi. 72
DES ISR tizligini has-da peseldýär,73 emma bu peselme angiografik we kliniki taýdan baglydyr. DES polimer örtügi iltihaplanmaga garşy we proliferasiýa garşy serişdeleri çykarýar, neointimanyň emele gelmeginiň öňüni alýar we damarlaryň dikeldilmegini aýlar ýa-da ýyllar gijikdirýär.74 Kliniki we gistologiki barlaglarda DES implantasiýasyndan soň uzak gözegçilik döwründe neointimanyň dowamly ösüşi syn edildi, bu hadysa "giçki ýetişme" diýlip atlandyrylýar 75.
PCI wagtynda damar zeperlenmesi gysga wagtyň dowamynda (hepdelerden aýlara çenli) çylşyrymly iltihablanma we dikeldiş prosesini döredýär, bu bolsa endotelizasiýa we neointimal örtük döredýär. Gistopatologiki gözegçiliklere görä, stent implantasiýasyndan soň neointimal giperplaziýa (HMS we DES) esasan proteoglikanlara baý daşky matrisadaky proliferatiw ýumşak myşsa öýjüklerinden ybarat bolupdyr. 70
Şeýlelik bilen, neointimal giperplaziýa koagulýasiýa we iltihaplanma faktorlaryny, şeýle hem ýumşak myşsa öýjükleriniň köpelmegini we daşky matrisanyň emele gelmegini döredýän öýjükleri öz içine alýan abatlaýyş prosesidir. PCI-den derrew soň, trombositler we fibrin damar diwaryna ýerleşdirilýär we öýjükleriň ýapyşma molekulalarynyň birnäçesi arkaly leýkositleri özüne çekýär. Aýlanyp ýören leýkositler leýkosit integrini Mac-1 (CD11b/CD18) we trombosit glikoproteini Ibα 53 ýa-da trombosit glikoproteini IIb/IIIa bilen baglanyşykly fibrinogen arasyndaky özara täsir arkaly birikdirilen trombositlere birikýär. 76.77
Täze maglumatlara görä, süňk ýiliginiň başlangyç öýjükleri damar reaksiýalaryna we abatlaýyş proseslerine gatnaşýar. EPC-niň süňk ýiliginden periferik gana mobilizasiýa edilmegi endotelial regenerasiýany we doglandan soňky neowaskulýarizasiýany höweslendirýär. Süňk ýiliginiň ýumşak myşsa başlangyç öýjükleriniň (SMPC) damar zeperlenme ýerine göçýändigi we neointimal proliferasiýanyň döreýändigi görünýär. 78 Öň CD34-pozitiw öýjükler EPC-leriň sabit populýasiýasy hökmünde hasaplanylýardy, mundan beýläkki barlaglar CD34 ýüz antigenisiniň hakykatdanam EPC we PBMC-lere differensiasiýa etmek ukyby bilen differensiasiýa edilmedik süňk ýiliginiň kök öýjüklerini tanaýandygyny görkezdi. CD34-pozitiw öýjükleriň EPC ýa-da SMPC nesline transdifferensiasiýa edilmegi ýerli gurşawa baglydyr; işemiki şertler reendotelializasiýany höweslendirýän EPC fenotipine tarap differensiasiýany döredýär, iltihaply şertler bolsa neointimal proliferasiýany höweslendirýän SMPC fenotipine tarap differensiasiýany döredýär. 79
Diabet BMS implantasiýasyndan soň ISR töwekgelçiligini 30–50% artdyrýar we diabetli hassalarda diabetli däl hassalara garanyňda restenozyň ýokary derejesi DES döwründe hem dowam etdi. Bu gözegçilikde esasy mehanizmler, ähtimal, köp faktorly bolup, şol sanda ulgamlaýyn (meselem, iltihaply reaksiýanyň üýtgeýänligi) we anatomiki (meselem, kiçi damarlar, uzyn leziýalar, ýaýran kesel we ş.m.) bolup, olar ISR töwekgelçiligini garaşsyz ýagdaýda artdyrýar. 70
Damaryň diametri we zeperlenme uzynlygy ISR tizligine garaşsyz täsir edýärdi, kiçi diametrli/uzyn zeperlenmeler uly diametrli/gysga zeperlenmelere garanyňda restenoz tizligini ep-esli ýokarlandyrýardy. 71
Birinji nesil stent platformalary, inçe stent platformalary bolan ikinji nesil stent platformalary bilen deňeşdirilende, galyň stent daýançlaryny we has ýokary ISR-leri görkezdi.
Mundan başga-da, restenozyň ýüze çykmagy stentiň uzynlygy bilen baglanyşyklydyr, stentiň uzynlygy >35 mm üçin 20 mm-den az bolanlara garanyňda iki esse golaý artýar. Mundan başga-da, restenozyň ýüze çykmagy stentiň uzynlygy bilen baglanyşyklydyr, stentiň uzynlygy >35 mm üçin 20 mm-den az bolanlara garanyňda iki esse golaý artýar. Кроме того, частота рестеноза свяаза с длиной ацта, поти удваиваясь при длине ата> 35 мм по сравнению с длиной ахта <20 мм. Mundan başga-da, restenozyň tizligi stentiň uzynlygy bilen baglanyşyklydyr, stentiň uzynlygy 20 mm-den az bolanda stentiň uzynlygy >35 mm bolanda iki esse tas artýar.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度> 35 mm 的支架长度几乎是 <20 mm 的两倍。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度> 35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины ата: длина читта> 35 миль поти в два раза больше, чем марта <20 мм. Mundan başga-da, restenozyň ýygylygy stentiň uzynlygyna baglydy: 35 mm-den uly stentiň uzynlygy 20 mm-den az bolan stentiň uzynlygyndan iki esse köp.Stentiň iň soňky minimal boşlugynyň diametri hem möhüm rol oýnady: has kiçi iň soňky minimal boşlugyň diametri restenoz töwekgelçiliginiň ep-esli ýokarlanýandygyny çaklaýar. 81.82
Adatça, BMS implantasiýasyndan soň intimal giperplaziýa durnukly hasaplanýar, irki iň ýokary derejä 6 aýdan 1 ýyla çenli ýetýär we soňra giçki dynçlyk döwri gelýär. Stent implantasiýasyndan birnäçe ýyl soň intimal ösüşiň irki iň ýokary derejä ýetmegi we lümeniň ulalmagy bilen intimal regressiýanyň bolandygy barada öň habar berlipdi; ýumşak myşsa öýjükleriniň ýetişmegi we daşky matrisadaky üýtgeşmeler giçki neointima regressiýasynyň mümkin mehanizmleri hökmünde teklip edildi. 83 Şeýle-de bolsa, uzak möhletli gözegçilik barlaglary BMS ýerleşdirilenden soň irki restenoz, orta derejeli regressiýa we giçki lümen restenozy bilen üç fazaly jogaby görkezdi. 84
DES döwründe haýwan modellerinde SES ýa-da PES implantasiýasyndan soň giçki neointimal ösüş ilki görkezildi. 85 Birnäçe IVUS barlaglary SES ýa-da RPE implantasiýasyndan soň intimal ösüşiň irki gowşamagynyň we wagtyň geçmegi bilen giç ýetmeginiň dowam edýän iltihab prosesi sebäpli bolandygyny görkezdi. 86
Adatça ISR bilen baglanyşykly "durnuklylyga" garamazdan, BMS ISR bilen kesellän näsaglaryň üçden bir böleginde ACS ýüze çykýar.
HCM we DES-de (esasan birinji nesil DES) dowamly iltihaplanmanyň we/ýa-da endotelial ýetmezçiligiň progressiw neoateroskleroza sebäp bolýandygy barada barha köp subutnama bar, bu bolsa progressiw IR ýa-da progressiw ST-niň ösmegi üçin möhüm mehanizm bolup biler. Inoue we beýlekiler [87] Palmaz-Schatz koronar stentlerini implantasiýa edenden soň gistologiki awtopsiýa netijelerini habar berdiler, bu bolsa stentiň töweregindäki iltihaplanmanyň stentde täze ýavaş aterosklerotik üýtgeşmeleri döredip biljekdigini görkezýär. Beýleki barlaglar10 5 ýyllyk CGM-iň içinde restenotik dokumanyň peritoneal iltihaplanma bilen ýa-da bolmazdan ýakynda başlanan aterosklerozdan ybaratdygyny görkezdi; ACS ýagdaýlaryndan alnan nusgalar tebigy koronar arteriýalarda tipiki gowşak örtükleri görkezýär Köpükli makrofaglar we holesterin kristallary bilen gistologiki blok morfologiýasy. Mundan başga-da, BMS we DES deňeşdirilende, täze aterosklerozyň ösmegine çenli wagt aralygynda ep-esli tapawut bardygy bellenildi. 11,12 Köpükli makrofag infiltrasiýasyndaky iň irki aterosklerotik üýtgeşmeler SES implantasiýasyndan 4 aý soň başlady, şol bir wagtyň özünde CGM leziýalarynda şol bir üýtgeşmeler 2 ýyldan soň ýüze çykdy we 4 ýyla çenli seýrek duş gelýän netije boldy. Mundan başga-da, inçe tegmental fibroatheroskleroz (TCFA) ýa-da intimal ýarylma ýaly durnuksyz leziýalar üçin DES stentlemesiniň ösüş wagty BMS-e garanyňda has gysga. Şeýlelik bilen, neoatheroskleroz has köp duş gelýän ýaly we birinji nesil DES-de BMS-e garanyňda has ir ýüze çykýar, belki-de başga bir patogenez sebäpli.
Ikinji nesil DES-iň ýa-da DES-iň ösüşe täsiri henizem öwrenilmeli; ikinji nesil DES88-iň käbir bar bolan gözegçilikleri az iltihablanmany görkezse-de, neoaterosklerozyň ýüze çykmagy birinji nesil bilen deňeşdirilende meňzeş, ýöne mundan beýläk-de gözlegler zerurdyr.