Mae Javascript wedi'i analluogi yn eich porwr ar hyn o bryd. Ni fydd rhai nodweddion y wefan hon yn gweithio os yw JavaScript wedi'i analluogi.
Cofrestrwch gyda'ch manylion penodol a'r cyffur penodol sydd o ddiddordeb i chi, a byddwn yn paru'r wybodaeth a ddarparwch ag erthyglau yn ein cronfa ddata helaeth ac yn e-bostio copi PDF atoch ar unwaith.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Adran Cardioleg, Ysbyty Sefydliad Poliambulanza, Brescia, 2 Adran Cardioleg, Prifysgol Gatholig Calon Sanctaidd Rhufain, yr Eidal Crynodeb: Mae stentiau cyffuriau wedi'u gorchuddio (DES) yn lleihau cyfyngiadau defnyddio stentiau metel noeth (BMS) ar ôl ymyrraeth goronaidd trwy'r croen. Fodd bynnag, er bod cyflwyno DES ail genhedlaeth i bob golwg wedi lleihau'r ffenomen hon o'i gymharu â DES cenhedlaeth gyntaf, mae pryderon sylweddol yn parhau ynghylch cymhlethdodau hwyr posibl mewnblannu stent megis thrombosis stent (ST) ac echdoriad stent, stenosis (SSI). Mae ST yn ddigwyddiad a allai fod yn drychinebus sydd wedi'i leihau'n fawr trwy fewnblannu stent wedi'i optimeiddio, dyluniadau stent newydd, a therapi gwrthblatennau deuol. Mae'r union fecanwaith sy'n egluro ei ddigwyddiad dan ymchwiliad, ac yn wir mae sawl ffactor yn gyfrifol. Yn flaenorol, ystyriwyd bod ISR mewn BMS yn gyflwr cyson gyda brig cynnar o hyperplasia intimal (ar ôl 6 mis) ac yna cyfnod atchweliad o fwy nag 1 flwyddyn. I'r gwrthwyneb, mae astudiaethau clinigol a histolegol o DES wedi dangos tystiolaeth o dwf neointimal parhaus dros gyfnod dilynol hir, ffenomen a elwir yn ffenomen "dal i fyny hwyr". Mae'r syniad bod ISR yn gyflwr clinigol cymharol ddiniwed wedi'i wrthbrofi'n ddiweddar gan dystiolaeth y gall cleifion ag ISR ddatblygu syndromau coronaidd acíwt. Mae delweddu mewngoronaidd yn dechneg ymledol i nodi placiau atherosglerotig â stentiau ac arwyddion o iachâd pibellau gwaed ar ôl stentio, ac fe'i defnyddir yn aml i gwblhau angiograffeg goronaidd ddiagnostig a pherfformio gweithdrefnau ymyriadol. Ar hyn o bryd, ystyrir tomograffeg cydlyniant optegol mewngoronaidd fel y dull delweddu mwyaf datblygedig. mae'n darparu, o'i gymharu ag uwchsain mewnfasgwlaidd, datrysiad gwell (o leiaf >10 gwaith), gan ganiatáu nodweddu strwythur arwynebol wal y bibell waed yn fanwl. mae'n darparu, o'i gymharu ag uwchsain mewnfasgwlaidd, datrysiad gwell (o leiaf >10 gwaith), gan ganiatáu nodweddu strwythur arwynebol wal y bibell waed yn fanwl. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >1 мере), >1 мерео позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. mae'n darparu, o'i gymharu ag uwchsain mewnfasgwlaidd, datrysiad gwell (o leiaf >10 gwaith), sy'n caniatáu nodweddu strwythur wyneb wal y bibell waed yn fanwl.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍）,允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10）, 允许详细表征血管壁的表面结构.O'i gymharu ag uwchsain mewnfasgwlaidd, mae'n darparu datrysiad gwell (o leiaf 10 gwaith), sy'n caniatáu nodweddu strwythur wyneb wal y bibell waed yn fanwl.Mae astudiaethau delweddu in vivo sy'n gyson â chanfyddiadau histolegol yn awgrymu y gallai llid cronig a/neu gamweithrediad endothelaidd achosi neoatherosclerosis datblygedig mewn HMS a DES. Felly, mae neoatherosclerosis wedi dod yn brif ddrwgdybiedig ym pathogenesis methiant stent hwyr. Geiriau allweddol: stent coronaidd, thrombosis stent, restenosis, neoatherosclerosis.
Ymyrraeth goronaidd percutaneous â stent (PCI) yw'r weithdrefn a ddefnyddir fwyaf eang ar gyfer trin clefyd rhydwelïau coronaidd symptomatig, ac mae'r dechneg yn parhau i esblygu. 1 Er bod stentiau sy'n echdynnu cyffuriau (DES) yn lleihau cyfyngiadau stentiau heb eu gorchuddio (UES), gall cymhlethdodau hwyr fel thrombosis mewn stent (ST) a restenosis mewn stent (ISR) ddigwydd gydag mewnblannu stent, ac mae pryderon difrifol yn parhau. 2-5
Os yw ST yn ddigwyddiad a allai fod yn drychinebus, mae'r derbyniad bod ISR yn glefyd cymharol ddiniwed wedi'i herio'n ddiweddar gan dystiolaeth ar gyfer syndrom coronaidd acíwt (ACS) mewn cleifion ag ISR.
Heddiw, ystyrir tomograffeg cydlyniant optegol mewngoronaidd (OCT)6-9 yn ddull delweddu o'r radd flaenaf sy'n cynnig datrysiad gwell nag uwchsain mewnfasgwlaidd (IVUS). Mae astudiaethau delweddu in vivo10-12 sy'n gyson â chanfyddiadau histolegol yn dangos mecanwaith ymateb fasgwlaidd "newydd" ar ôl mewnblannu stent gyda "neoatherosclerosis" de novo o fewn BMS a DES.
Ym 1964 disgrifiodd Charles Theodore Dotter a Melvin P. Judkins yr angioplasti cyntaf. Ym 1978, perfformiodd Andreas Grunzig yr angioplasti balŵn cyntaf (yr hen angioplasti balŵn confensiynol); roedd yn driniaeth chwyldroadol, ond roedd ganddi hefyd anfanteision cau fasgwlaidd acíwt a restenosis. 13 Arweiniodd hyn at ddarganfod stentiau coronaidd: gosododd Puel a Sigwart y stent coronaidd cyntaf ym 1986, gan ddarparu stent i atal cau pibellau gwaed acíwt a thynnu'n ôl systolig hwyr. 14 Er bod y stentiau cychwynnol hyn wedi atal cau sydyn y pibellau gwaed, fe achosasant ddifrod a llid endothelaidd difrifol. Yn fwy diweddar, mae dwy astudiaeth nodedig, sef Astudiaeth Stent Gwlad Belg-Iseldireg 15 ac Astudiaeth Restenosis Stent 16, wedi dadlau dros ddiogelwch stentio therapi gwrthblatennau deuol (DAPT) a/neu ddulliau lleoli priodol. 17,18 Yn dilyn y treialon hyn, cynyddodd nifer y PCIs a berfformiwyd yn sylweddol.
Fodd bynnag, nodwyd problem hyperplasia neointima iatrogenig mewn-stent ar ôl gosod BMS yn gyflym, gan arwain at ISR mewn 20–30% o'r briwiau a gafodd eu trin. Cyflwynwyd DES19 yn 2001 i leihau'r angen am restenosis ac aillawdriniaeth. Mae DES wedi cynyddu hyder cardiolegwyr trwy ganiatáu trin nifer gynyddol o friwiau cymhleth a ystyrid yn flaenorol yn driniaethadwy gyda grafftio osgoi rhydweli coronaidd. Yn 2005, roedd 80–90% o'r holl PCIs yn cael eu cyd-fynd â DES.
Mae gan bopeth ei anfanteision, ac ers 2005 mae pryderon ynghylch diogelwch DES “cenhedlaeth gyntaf” wedi cynyddu, mae stentiau cenhedlaeth newydd fel 20,21 wedi cael eu datblygu a’u cyflwyno. 22 Ers hynny, mae ymdrechion i wella perfformiad stentiau wedi tyfu’n gyflym, ac mae technolegau newydd cyffrous wedi parhau i gael eu darganfod a’u dwyn i’r farchnad yn gyflym.
Tiwb rhwyll gwifren mân yw BMS. Ar ôl y profiad cyntaf gyda mowntiad wal, mowntiad Gianturco-Roubin a mowntiad Palmaz-Schatz, mae llawer o wahanol BMS ar gael nawr.
Mae tri dyluniad gwahanol ar gael: serpentine, rhwyll tiwbaidd a thiwb slotiog. Mae dyluniadau coil yn cynnwys gwifrau neu stribedi metel sy'n ffurfio siâp coil crwn; mewn dyluniadau rhwyll tiwbaidd, mae gwifren wedi'i rholio at ei gilydd yn rhwyll yn ffurfio tiwb; mae dyluniadau slotiog yn cynnwys tiwbiau metel sy'n cael eu torri â laser. Mae'r dyfeisiau hyn yn amrywio o ran cyfansoddiad (dur di-staen, nichrome, cobalt chrome), dyluniad (amrywiol siapiau a lledau bylchwyr, diamedrau a hydau, cryfder rheiddiol, radiopant), a systemau dosbarthu (hunan-ehangu neu ehangu-balŵn).
Fel rheol, mae'r BMS newydd yn cynnwys aloi cobalt-cromiwm, sy'n arwain at strutiau teneuach, perfformiad gyrru gwell a chryfder mecanyddol wedi'i gadw.
Maent yn cynnwys platfform stent metel (dur di-staen fel arfer) ac wedi'u gorchuddio â polymer sy'n rhyddhau asiantau therapiwtig gwrth-ymlediadol a/neu wrthlidiol.
Datblygwyd sirolimus (a elwir hefyd yn rapamycin) yn wreiddiol fel asiant gwrthffyngol. Mae ei fecanwaith gweithredu yn gysylltiedig â rhwystro dilyniant cylchred celloedd trwy rwystro'r newid o gyfnod G1 i gyfnod S ac atal ffurfio neointima. Yn 2001, dangosodd y profiad "dynol cyntaf" gyda SES ganlyniadau addawol, gan arwain at ddatblygu'r stent Cypher. 23 Mae treialon mawr wedi dangos ei effeithiolrwydd wrth atal IR. 24
Cafodd Paclitaxel ei gymeradwyo'n wreiddiol ar gyfer trin canser yr ofari, ond mae ei briodweddau cytostatig cryf—mae'r cyffur yn sefydlogi microdiwbynnau yn ystod mitosis, yn achosi ataliad cylchred celloedd, ac yn atal ffurfio neointimal—yn ei wneud yn gyfansoddyn ar gyfer Taxus Express PES. Dangosodd treialon TAXUS V a VI effeithiolrwydd hirdymor PES mewn clefyd coronaidd cymhleth y galon risg uchel.25,26 Roedd y TAXUS Liberté dilynol yn cynnwys platfform dur di-staen er mwyn hwyluso ei gyflwyno.
Mae tystiolaeth gref o ddau adolygiad systematig a meta-dadansoddiad yn awgrymu bod gan SES fantais dros PES oherwydd cyfraddau is o IVR ac ailfasgwlareiddio pibellau targed (TVA), yn ogystal â thuedd tuag at gynnydd mewn trawiad ar y galon acíwt (AMI) yn y garfan PES. 27.28
Mae gan ddyfeisiau ail genhedlaeth drwch siafft llai, hyblygrwydd/cyflwyniad gwell, proffiliau biogydnawsedd polymer/clirio cyffuriau gwell, a chineteg ail-endotheleiddio uwchraddol. Yn yr arfer cyfredol, dyma'r dyluniadau DES mwyaf datblygedig a'r stentiau coronaidd mawr sydd wedi'u mewnblannu ledled y byd.
Mae Taxus Elements yn mynd gam ymhellach gyda pholymer unigryw wedi'i gynllunio ar gyfer rhyddhau cynnar mwyaf posibl a system bylchwr platinwm-cromiwm newydd sy'n darparu bylchwyr teneuach a mwy o radio-amwysedd. Nododd astudiaeth PERSEUS 29 ganlyniadau tebyg rhwng Element a Taxus Express am hyd at 12 mis. Fodd bynnag, nid oes digon o dreialon yn cymharu elfennau ywen â DESs ail genhedlaeth eraill.
Mae'r Stent Gorchuddio Zotarolimus Endeavor (ZES) wedi'i seilio ar blatfform stent cobalt-cromiwm cryfach gyda hyblygrwydd uwch a strut stent llai. Mae Zotarolimus yn analog sirolimus gydag effeithiau imiwnosuppressive tebyg, ond gyda lipoffiligrwydd cynyddol i wella lleoliad yn wal y bibell waed. Mae ZES yn defnyddio gorchudd polymer ffosfforylcholin newydd wedi'i gynllunio i wneud y mwyaf o fiogydnawsedd a lleihau llid. Mae'r rhan fwyaf o gyffuriau'n cael eu golchi allan yng nghyfnod cychwynnol yr anaf, ac yna atgyweirio rhydwelïol. Ar ôl y treial ENDEAVOR cyntaf, cymharodd y treial ENDEAVOR III dilynol ZES â SES, a ddangosodd golled lumen hwyr a HR uwch ond llai o ddigwyddiadau cardiofasgwlaidd niweidiol difrifol (MACEs) na SES. 30 Canfu astudiaeth ENDEAVOR IV a gymharodd ZES â PES unwaith eto gyfradd uwch o SIS ond cyfraddau is o MI, yn ôl pob tebyg oherwydd yr ST cyffredin iawn yn y grŵp ZES. 31 Fodd bynnag, methodd yr astudiaeth PROTECT â dangos gwahaniaeth yn amlder ST rhwng y stentiau Endeavor a Cypher. 32
Mae'r Endeavor Resolute yn fersiwn well o'r stent Endeavor gyda polymer tair haen newydd. Mae'r Resolute Integrity mwy newydd (a elwir weithiau'n DES trydydd cenhedlaeth) yn seiliedig ar blatfform newydd gyda galluoedd dosbarthu uwch (y platfform Integrity BMS) a polymer tair haen newydd, mwy biogydnaws a all atal yr ymateb llidiol cychwynnol ac echludo mwy o'r cyffur dros y 60 diwrnod nesaf. Dangosodd treial a gymharodd Resolute â Xience V (stent echludo everolimus [EES]) fod system Resolute yr un mor effeithiol o ran marwolaethau a methiant briwiau targed. 33.34
Mae Everolimus, deilliad o sirolimus, hefyd yn atalydd cylchred celloedd a ddefnyddir wrth ddatblygu EES Xience (platfform Multi-link Vision BMS)/Promus (platfform Platinum Chromium). Dangosodd y treial SPIRIT 35-37 ganlyniadau gwell a llai o MACE gyda Xience V o'i gymharu â PES, tra bod y treial EXCELLENT wedi dangos bod EES cystal â SES wrth atal colled hwyr ar ôl 9 mis a digwyddiadau clinigol ar ôl 12 mis. 38 Yn olaf, dangoswyd bod y stent Xience yn well na BMS yng nghyd-destun trawiad ar y galon (MI) â chodiad ST. 39
Mae celloedd EPC yn is-set o gelloedd sy'n cylchredeg ac sy'n ymwneud â homeostasis fasgwlaidd ac atgyweirio endothelaidd. Bydd cynnydd mewn EPC ar safle anaf fasgwlaidd yn hyrwyddo ail-endotheleiddio cynnar, gan leihau'r risg o ST o bosibl. Ymgais gyntaf Bioleg EPC i ddylunio stentiau yw'r stent Genous, wedi'i orchuddio ag gwrthgyrff gwrth-CD34, sy'n gallu rhwymo EPCs sy'n cylchredeg trwy ei farcwyr hematopoietig i wella ail-endotheleiddio. Er bod astudiaethau cychwynnol wedi bod yn galonogol, mae tystiolaeth ddiweddar yn pwyntio at gyfraddau TVR uchel. 40
O ystyried effeithiau niweidiol posibl iachâd oedi a achosir gan bolymer sy'n gysylltiedig â risg ST, mae polymerau bio-amsugnadwy yn cynnig manteision DES trwy osgoi pryderon hirhoedlog ynghylch parhad polymer. Hyd yn hyn, mae amrywiol systemau bio-amsugnadwy wedi'u cymeradwyo (e.e., Nobori a Biomatrix, stent elwtio biolimws, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ond mae'r llenyddiaeth sy'n cefnogi eu canlyniadau hirdymor yn gyfyngedig. 41
Mae gan ddeunyddiau bioamsugnadwy y fantais ddamcaniaethol o ddarparu cefnogaeth fecanyddol i ddechrau pan ystyrir adlam elastig a lleihau'r risgiau hirdymor sy'n gysylltiedig â strutiau metel presennol. Mae technolegau newydd wedi arwain at ddatblygu polymerau asid lactig (asid poly-l-lactig [PLLA]), ond mae llawer o systemau stent yn cael eu datblygu, er bod dod o hyd i'r cydbwysedd delfrydol rhwng elusiwn cyffuriau a chineteg diraddio yn parhau i fod yn her. Dangosodd yr astudiaeth ABSORB ddiogelwch ac effeithiolrwydd stentiau PLLA wedi'u gorchuddio ag everolimus. 43 Roedd diwygiad yr ail genhedlaeth o stent Absorb yn well na'r un blaenorol gyda dilyniant da o 2 flynedd. 44 Dylai'r astudiaeth ABSORB II gyfredol, y treial ar hap cyntaf sy'n cymharu'r stent Absorb â'r stent Xience Prime, ddarparu data ychwanegol, ac mae'r canlyniadau cyntaf sydd ar gael yn addawol. 45 Fodd bynnag, mae angen egluro'r amodau delfrydol, y dechneg fewnblannu orau, a'r proffil diogelwch mewn clefyd rhydwelïau coronaidd.
Mae gan thrombosis mewn BMS a DES ganlyniadau clinigol anffafriol. Mewn cofrestr o gleifion sydd wedi cael mewnblaniad DES,47 arweiniodd 24% o achosion ST at farwolaeth, 60% at MI nad oedd yn angheuol, a 7% at angina ansefydlog. Mae PCI ar gyfer ST brys fel arfer yn is-optimaidd, gydag ailddigwyddiad mewn 12% o achosion.48
Mae gan ST estynedig ganlyniadau clinigol niweidiol o bosibl. Yn astudiaeth BASKET-LATE, 6–18 mis ar ôl gosod stent, roedd cyfraddau marwolaethau cardiaidd a MI nad oedd yn angheuol yn uwch yn y grŵp DES nag yn y grŵp SMP (4.9% ac 1.3%, yn y drefn honno).20 Dangosodd meta-ddadansoddiad o naw astudiaeth lle cafodd 5261 o gleifion eu rhoi ar hap i SES, PES, neu BMS, ar ôl 4 blynedd o ddilyniant, fod SES (0.6% yn erbyn 0%, p = 0.025) a PES (0.7%) wedi cynyddu nifer yr achosion o ST hwyr iawn o'i gymharu â BMS o 0.2%, p = 0.028). 49 Mewn cyferbyniad, mewn meta-dadansoddiad a oedd yn cynnwys 5108 o gleifion, 21 adroddwyd am gynnydd cymharol o 60% mewn marwolaethau neu MI gyda SES o'i gymharu â BMS (p = 0.03), tra bod PES yn gysylltiedig â chynnydd anarwyddocaol o 15% (gweler – hyd at 9 mis i 3 blynedd).
Mae nifer o gofrestrfeydd, treialon ar hap, a meta-dadansoddiadau wedi archwilio'r risg gymharol o ST ar ôl mewnblannu BMS a DES ac wedi adrodd canlyniadau gwrthgyferbyniol. Mewn cofrestrfa o 6906 o gleifion a gafodd driniaeth BMS neu DES, nid oedd unrhyw wahaniaethau mewn canlyniadau clinigol na chyfraddau ST ar ôl 1 flwyddyn o ddilyniant. 48 Mewn cofrestrfa arall o 8146 o gleifion, canfuwyd bod y risg o ormodedd ST parhaus yn 0.6% y flwyddyn o'i gymharu â BMS. 49 Dangosodd meta-dadansoddiad o astudiaethau a gymharodd SES neu PES ag SMPs risg uwch o farwolaethau a MI gyda DES cenhedlaeth gyntaf o'i gymharu ag SMPs, 21 a meta-dadansoddiad arall o 4545 o gleifion a gafodd eu hap-ddosbarthu i SES neu ST rhwng PES a BMS ar ôl 4 blynedd o ddilyniant. 50 Mae astudiaethau byd go iawn eraill wedi dangos risg uwch o ST a MI cynyddol mewn cleifion a gafodd driniaeth DES cenhedlaeth gyntaf ar ôl rhoi'r gorau i DAPT. 51
O ystyried data gwrthgyferbyniol, penderfynodd nifer o ddadansoddiadau a meta-dadansoddiadau cronedig gyda'i gilydd nad oedd DES ac SGM cenhedlaeth gyntaf yn wahanol yn sylweddol o ran risg marwolaeth neu MI, ond bod gan SES a PES risg uwch o ST cyffredin iawn o'i gymharu â SGM. I adolygu'r dystiolaeth sydd ar gael, penododd Gweinyddiaeth Bwyd a Chyffuriau'r Unol Daleithiau (FDA) banel arbenigol53 a gyhoeddodd ddatganiad yn cydnabod bod DES cenhedlaeth gyntaf yn effeithiol fel y'i labelwyd a bod y risg o ST camau datblygedig iawn yn fach, ond nid yn fawr. Cynnydd sylweddol. O ganlyniad, mae'r FDA a'r gymdeithas yn argymell ymestyn y cyfnod DAPT i 1 flwyddyn, er nad oes llawer o dystiolaeth i gefnogi'r honiad hwn.
Fel y soniwyd yn gynharach, mae DES ail genhedlaeth wedi'u datblygu gyda nodweddion dylunio gwell. CoCr-EES sydd wedi cael yr ymchwil glinigol fwyaf helaeth. Mewn meta-ddadansoddiad gan Baber et al.54 o 17,101 o gleifion, gostyngodd CoCr-EES ST a MI pendant/tebygol yn sylweddol o'i gymharu â PES, SES, a ZES ar ôl 21 mis. Yn olaf, dangosodd Palmerini et al mewn meta-ddadansoddiad o 16,775 o gleifion fod gan CoCr-EES ST diffiniedig cynnar, hwyr, 1- a 2 flynedd sylweddol is o'i gymharu â DES cronedig eraill. 55 Mae astudiaethau bywyd go iawn wedi dangos gostyngiad yn y risg o ST gyda CoCr-EES o'i gymharu â DES cenhedlaeth gyntaf. 56
Cymharwyd Re-ZES â CoCr-EES yn astudiaethau RESOLUTE-AC a TWENTE. 33,57 Nid oedd unrhyw wahaniaeth arwyddocaol mewn marwolaethau, trawiad ar y galon, na segment ST diffiniedig rhwng y ddau stent.
Mewn meta-dadansoddiad rhwydwaith o 50,844 o gleifion, gan gynnwys 49 o dreialon rheoledig ar hap,58 roedd CoCr-EES yn gysylltiedig â chyfradd sylweddol is o ST diffiniedig na BMS, canfyddiad na welwyd gyda DES eraill; nid yn unig yn "gynnar iawn" ac ar ôl 30 diwrnod (58). cymhareb siawns [OR] 0.21, cyfwng hyder 95% [CI] 0.11-0.42) ac ar ôl 1 flwyddyn (OR 0.27, CI 95% 0.08-0.74) a 2 flynedd (OR 0.35, CI 95% 0.17–0.69). O'i gymharu â PES, SES, a ZES, roedd CoCr-EES yn gysylltiedig â chyfradd ST is ar ôl 1 flwyddyn.
Mae ST cynnar yn gysylltiedig â ffactorau amrywiol. Mae'n ymddangos bod morffoleg plac sylfaenol a baich thrombws yn dylanwadu ar y canlyniad ar ôl PCI;59 gall treiddiad strutiau dyfnach gan brolaps craidd necrotig (NC), rhwyg medial hir o fewn y stent, stentio is-optimaidd gyda dyraniadau ymyl gweddilliol neu stenosis ymyl sylweddol, aposodiad anghyflawn, ac ehangu anghyflawn y stent wedi'i fewnblannu gynyddu'r risg o ST.60 Nid yw regimen therapiwtig cyffuriau gwrthblatennau yn dylanwadu'n sylweddol ar gyfradd ST cynnar: mewn treial ar hap a gymharodd BMSs â DESs, roedd cyfraddau ST acíwt ac is-acíwt yn ystod DAPT yn debyg (<1%).61 Felly, mae'n ymddangos bod ST cynnar yn gysylltiedig yn bennaf â briwiau sylfaenol a gafodd eu trin ac â ffactorau gweithdrefnol. Mae'n ymddangos bod morffoleg plac sylfaenol a baich thrombws yn dylanwadu ar y canlyniad ar ôl PCI;59 gall treiddiad strutiau dyfnach gan brolaps craidd necrotig (NC), rhwyg medial hir o fewn y stent, stentio is-optimaidd gyda dyraniadau ymyl gweddilliol neu stenosis ymyl sylweddol, aposodiad anghyflawn, ac ehangu anghyflawn y stent wedi'i fewnblannu gynyddu'r risg o ST.60 Nid yw regimen therapiwtig cyffuriau gwrthblatennau yn dylanwadu'n sylweddol ar gyfradd ST cynnar: mewn treial ar hap a gymharodd BMSs â DESs, roedd cyfraddau ST acíwt ac is-acíwt yn ystod DAPT yn debyg (<1%) .61 Felly, mae'n ymddangos bod ST cynnar yn gysylltiedig yn bennaf â briwiau sylfaenol a gafodd eu trin ac â ffactorau gweithdrefnol. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВе;59 лобули; пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, длинного медиального разрыва внутри стента, стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной поницич расширением плантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарныхкраз препаты существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS и DES, чарогод испотостого время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана сщемил. основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Mae'n ymddangos bod morffoleg plac sylfaenol a thrombosis yn dylanwadu ar ganlyniad ar ôl PCI;59 gall treiddiad strut dyfnach oherwydd prolaps niwclews necrotig (NC), rhwyg medial hir o fewn y stent, stentio is-optimaidd gyda dadlaminiadau ymylol gweddilliol neu stenosis ymylol sylweddol, aposodiad anghyflawn ac ehangu anghyflawn stent wedi'i fewnblannu gynyddu'r risg o ST.60 Nid yw regimen therapiwtig cyffuriau gwrthblatennau yn effeithio'n sylweddol ar nifer yr achosion o ST cynnar: mewn treial ar hap yn cymharu BMS a DES, roedd nifer yr achosion o ST acíwt ac is-acíwt yn ystod DAPT yr un peth (<1%) .61 Felly, mae'n ymddangos bod ST cynnar yn gysylltiedig yn bennaf â briwiau sylfaenol a gafodd eu trin a ffactorau gweithdrefnol.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率:在一项比较BMS 与DES 的随机试验中, DAPT 期间急性和亚急性ST 的发甼）））因此，早期ST似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在的斑块形态和血栓似乎影响影响 pci 后 结果；；；；；坏渠渠渠渠渠渿歿渿歿歿核心核心核心核心脱垂导致 的深的支柱穿透、内长的内侧态皅深的支柱穿透、内长的内侧态煘昋克忼斯期或显着边缘 cliciwch i weld mwy o luniau o luniau o lygaid 、不完全并置和不扩张扩张扩张抗血小板药物的治疗方案不易易易易易倱嘍小早期的 ：在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生发生发生发生发生发生发生发生发生发生发生发生发生发生发生发生 发生率相似（<1%.61Ymddengys bod morffoleg y plac sylfaenol a'r thrombosis yn dylanwadu ar ganlyniadau ar ôl PCI; 59 Treiddiad strut dyfnach oherwydd prolaps niwclews necrotig (NC), rhwygiadau medial yn hyd y stent, dyraniad eilaidd gydag ymylon gweddilliol, neu gulhau'r ymyl yn sylweddol Stentio gorau posibl, aposodiad anghyflawn, ac ehangu anghyflawn60 Nid oes gan y regimen gwrthblatennau unrhyw effaith sylweddol ar achosion cynnar o ST: mae achosion o ST acíwt ac is-acíwt yn ystod DAPT mewn treial ar hap yn cymharu BMS a DES. yn gysylltiedig yn bennaf â briwiau therapiwtig sylfaenol a ffactorau llawfeddygol.
Heddiw, y ffocws yw ar ST hwyr/hwyr iawn. Er bod ffactorau gweithdrefnol a thechnegol i'w gweld yn chwarae rhan fawr yn natblygiad ST acíwt ac is-acíwt, mae'n ymddangos bod mecanwaith digwyddiadau thrombotig oedi yn fwy cymhleth. Awgrymwyd y gallai rhai nodweddion cleifion fod yn ffactorau risg ar gyfer ST cynyddol a datblygedig iawn: diabetes mellitus, ACS adeg y llawdriniaeth gychwynnol, methiant arennol, oedran uwch, ffracsiwn alldaflu is, digwyddiadau cardiaidd niweidiol mawr o fewn 30 diwrnod i'r llawdriniaeth gychwynnol. Ar gyfer BMS a DES, mae newidynnau gweithdrefnol fel maint pibellau gwaed bach, bifurcations, clefyd aml-fasgwlaidd, calcheiddio, rhwystr llwyr, stentiau hir i'w gweld yn gysylltiedig â'r risg o ST cynyddol. 62,63 Mae ymateb gwael i therapi gwrthblatennau yn ffactor risg mawr ar gyfer thrombosis DES cynyddol 51. Gall yr ymateb hwn fod oherwydd diffyg cydymffurfiaeth y claf, tan-ddosio, rhyngweithiadau cyffuriau, cyd-morbidrwydd sy'n effeithio ar ymateb cyffuriau, polymorffedd genetig ar lefel derbynnydd (yn enwedig ymwrthedd i clopidogrel), ac actifadu llwybrau eraill ar gyfer actifadu platennau. Ystyrir bod neoatherosclerosis stent yn fecanwaith pwysig ar gyfer methiant stent hwyr, gan gynnwys ST64 hwyr (adran “Neoatherosclerosis Stent”). Mae'r endotheliwm cyfan yn gwahanu wal y bibell waed thrombosedig a'r postiau stent o'r llif gwaed ac yn secretu sylweddau gwrththrombotig a fasgwlaidd. Mae DES yn amlygu wal y bibell waed i gyffuriau gwrth-ymlediad a llwyfan rhyddhau cyffuriau, gydag effeithiau amrywiol ar iachâd a swyddogaeth endothelaidd, gyda risg o thrombosis hwyr. 65 Mae astudiaethau patholegol wedi dangos y gall polymerau DES cenhedlaeth gyntaf cryf gyfrannu at lid cronig, dyddodiad ffibrin cronig, iachâd endothelaidd gwael, ac o ganlyniad risg uwch o thrombosis. 3 Ymddengys bod gorsensitifrwydd hwyr i DES yn fecanwaith arall sy'n arwain at ST. Adroddodd Virmani et al. [66] ganfyddiadau post mortem ar ôl ST yn dangos ehangu aneurism yn segment y stent gydag adweithiau gorsensitifrwydd lleol yn cynnwys lymffocytau-T ac eosinoffiliau; gall y canfyddiadau hyn adlewyrchu dylanwad polymerau anorchfygol. 67 Gall cam-ffitio stent fod oherwydd ehangu stent is-optimaidd neu ddigwydd sawl mis ar ôl PCI. Er bod cam-leoli gweithdrefnol yn ffactor risg ar gyfer ST acíwt ac is-acíwt, gall arwyddocâd clinigol cam-leoli stent a gafwyd ddibynnu ar ailfodelu rhydwelïol ymosodol neu oedi wrth wella a achosir gan gyffuriau, ond mae ei berthnasedd clinigol yn ddadleuol. 68
Gall effeithiau amddiffynnol DES ail genhedlaeth gynnwys endothelization cyflymach a mwy cyfan, yn ogystal â gwahaniaethau mewn aloi a strwythur stent, trwch strut, priodweddau polymer, a math, dos a chineteg cyffur gwrthymlediadol.
O'i gymharu â CoCr-EES, gall sgaffaldiau stent cobalt-cromiwm tenau (81 µm), fflworbolymerau gwrththrombotig, cynnwys polymer isel, a llwyth cyffuriau gyfrannu at gyfraddau ST is. Mae astudiaethau arbrofol wedi dangos bod thrombosis a dyddodiad platennau yn sylweddol is mewn stentiau wedi'u gorchuddio â fflworbolymer nag mewn stentiau heb eu gorchuddio. 69 Mae'n haeddu astudiaeth bellach a oes gan DESs ail genhedlaeth eraill briodweddau tebyg.
Mae stentiau coronaidd yn gwella llwyddiant llawfeddygol ymyriadau coronaidd o'i gymharu ag angioplasti coronaidd trawsluminal percutaneous (PTCA) traddodiadol, sydd â chymhlethdodau mecanyddol (rhwygiad fasgwlaidd, dyraniad, ac ati) a chyfradd uchel o restenoses (hyd at 40–50% o achosion). Erbyn diwedd y 1990au, perfformiwyd bron i 70% o PCIs gyda mewnblaniad BGM. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSFodd bynnag, er gwaethaf datblygiadau mewn technoleg, technegau a thriniaethau, mae'r risg o restenosis yn dilyn mewnblaniad BMS tua 20%, gyda chyfraddau'n fwy na 40% mewn rhai is-grwpiau. 71 Yn gyffredinol, mae astudiaethau clinigol wedi dangos bod restenosis ar ôl mewnblaniad BMS, yn debyg i'r hyn a welir gyda PTCA confensiynol, yn cyrraedd uchafbwynt ar ôl 3–6 mis ac yn diflannu ar ôl blwyddyn. 72
Mae DES yn lleihau cyfraddau ISR ymhellach,73 er ​​bod y gostyngiad hwn yn ddibynnol yn angiograffig ac yn glinigol. Mae'r gorchudd polymer DES yn rhyddhau asiantau gwrthlidiol a gwrth-ymlediadol, yn atal ffurfio neointima, ac yn gohirio atgyweirio fasgwlaidd am fisoedd neu flynyddoedd.74 Mewn astudiaethau clinigol a histolegol, mae twf neointima parhaus wedi'i arsylwi dros gyfnod dilynol hir ar ôl mewnblannu DES, ffenomen a elwir yn "dal i fyny hwyr" 75.
Mae anaf fasgwlaidd yn ystod PCI yn achosi proses gymhleth o lid ac atgyweirio dros gyfnod cymharol fyr (wythnosau i fisoedd), gan arwain at endothelization a gorchudd neointimal. Yn ôl arsylwadau histopatholegol, roedd hyperplasia neointimal (HMS a DES) ar ôl mewnblannu stent yn cynnwys celloedd cyhyrau llyfn ymledol mewn matrics allgellog cyfoethog o proteoglycan yn bennaf. 70
Felly, mae hyperplasia neointimal yn broses atgyweirio sy'n cynnwys ffactorau ceulo a llid, yn ogystal â chelloedd sy'n ysgogi amlhau celloedd cyhyrau llyfn a ffurfio matrics allgellog. Yn syth ar ôl PCI, mae platennau a ffibrin yn cael eu dyddodi ar wal y bibell waed ac yn denu leukocytes trwy gyfres o foleciwlau adlyniad celloedd. Mae leukocytes rholio yn glynu wrth blatennau sydd ynghlwm trwy ryngweithio rhwng yr integrin leukocyte Mac-1 (CD11b/CD18) a glycoprotein platennau Ibα 53 neu ffibrinogen sy'n gysylltiedig â glycoprotein platennau IIb/IIIa. 76.77
Yn ôl data newydd, mae celloedd rhagflaenydd mêr esgyrn yn rhan o adweithiau fasgwlaidd a phrosesau atgyweirio. Mae symud EPC o fêr esgyrn i waed ymylol yn hyrwyddo adfywio endothelaidd a neofasgwlareiddio ôl-enedigol. Ymddengys bod celloedd rhagflaenydd cyhyrau llyfn mêr esgyrn (SMPCs) yn mudo i safle anaf fasgwlaidd, gan arwain at amlhau neointimal. 78 Yn flaenorol, ystyriwyd celloedd CD34-positif fel poblogaeth sefydlog o EPCs, mae astudiaethau pellach wedi dangos bod yr antigen arwyneb CD34 yn wir yn adnabod celloedd bonyn mêr esgyrn heb eu gwahaniaethu gyda'r gallu i wahaniaethu i EPCs a PBMCs. Mae trawswahaniaethu celloedd CD34-positif i linach EPC neu SMPC yn dibynnu ar yr amgylchedd lleol; mae cyflyrau isgemig yn achosi gwahaniaethu tuag at y ffenoteip EPC, sy'n hyrwyddo ail-endotheleiddio, tra bod cyflyrau llidiol yn achosi gwahaniaethu tuag at y ffenoteip SMPC, sy'n hyrwyddo amlhau neointimal. 79
Mae diabetes yn cynyddu'r risg o ISR 30–50% ar ôl mewnblaniad BMS, a pharhaodd y gyfradd uwch o restenosis mewn cleifion diabetig o'i gymharu â chleifion nad ydynt yn ddiabetig hefyd yn oes y DES. Mae'n debyg bod y mecanweithiau sy'n sail i'r arsylwad hon yn amlffactoraidd, gan gynnwys systemig (e.e., amrywioldeb yn yr ymateb llidiol) ac anatomegol (e.e., pibellau gwaed llai, briwiau hirach, clefyd gwasgaredig, ac ati), sy'n cynyddu'r risg o ISR yn annibynnol. 70
Roedd diamedr pibellau gwaed a hyd y briw yn effeithio'n annibynnol ar gyfraddau ISR, gyda briwiau diamedr llai/hirach yn cynyddu cyfraddau restenosis yn sylweddol o'i gymharu â briwiau diamedr mwy/byrrach. 71
Dangosodd llwyfannau stent cenhedlaeth gyntaf strutiau stent mwy trwchus ac ISRau uwch o'i gymharu â llwyfannau stent ail genhedlaeth gyda strutiau teneuach.
Ar ben hynny, mae nifer yr achosion o restenosis yn gysylltiedig â hyd y stent, bron yn dyblu ar gyfer hydau stent >35 mm o'i gymharu â'r rhai <20 mm. Ar ben hynny, mae nifer yr achosion o restenosis yn gysylltiedig â hyd y stent, bron yn dyblu ar gyfer hydau stent >35 mm o'i gymharu â'r rhai <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 ммной стента <20 mmm. Yn ogystal, mae cyfradd restenosis yn gysylltiedig â hyd y stent, bron yn dyblu gyda hyd y stent >35 mm o'i gymharu â hyd stent <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎昚<20 mm此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза большме <0. Yn ogystal, roedd amlder restenosis yn dibynnu ar hyd y stent: mae hyd y stent >35 mm bron ddwywaith hyd y stent <20 mm.Chwaraeodd diamedr lumen lleiaf terfynol y stent rôl bwysig hefyd: roedd diamedr lumen lleiaf terfynol llai yn rhagweld risg sylweddol uwch o restenosis. 81.82
Yn draddodiadol, ystyrir bod hyperplasia intimal ar ôl mewnblannu BMS yn sefydlog, gyda uchafbwynt cynnar rhwng 6 mis a blwyddyn ac yna cyfnod segur hwyr. Adroddwyd yn flaenorol am uchafbwynt cynnar twf intimal ac yna atchweliad intimal gydag ehangu lumen sawl blwyddyn ar ôl mewnblannu stent; cynigiwyd aeddfedu celloedd cyhyrau llyfn a newidiadau yn y matrics allgellog fel mecanweithiau posibl ar gyfer atchweliad neointima hwyr. 83 Fodd bynnag, mae astudiaethau dilynol tymor hwy wedi dangos ymateb triphlyg ar ôl gosod BMS gydag restenosis cynnar, atchweliad canolradd, a restenosis lumen hwyr. 84
Yn oes y DES, dangoswyd twf neointimal hwyr i ddechrau ar ôl mewnblannu SES neu PES mewn modelau anifeiliaid.85 Mae sawl astudiaeth IVUS wedi dangos gwanhad cynnar mewn twf intimal ac yna dal i fyny'n hwyr dros amser ar ôl mewnblannu SES neu RPE, o bosibl oherwydd proses llidiol barhaus.86
Er gwaethaf y "sefydlogrwydd" a briodolir yn draddodiadol i ISR, mae tua thraean o gleifion â BMS ISR yn datblygu ACS.
Mae tystiolaeth gynyddol bod llid cronig a/neu annigonolrwydd endothelaidd yn achosi neoatherosglerosis cynyddol mewn HCM a DES (DES cenhedlaeth gyntaf yn bennaf), a all fod yn fecanwaith pwysig ar gyfer datblygu IR cynyddol neu ST cynyddol. Adroddodd Inoue et al [87] ganfyddiadau awtopsi histolegol ar ôl mewnblannu stentiau coronaidd Palmaz-Schatz, gan awgrymu y gallai llid o amgylch y stent achosi newidiadau atherosglerotig segur newydd o fewn y stent. Mae astudiaethau eraill10 wedi dangos bod meinwe restenotig o fewn CGM 5 mlynedd yn cynnwys atherosglerosis sydd wedi dechrau'n ddiweddar gyda neu heb lid peritoneol; mae sbesimenau o achosion ACS yn dangos placiau nodweddiadol agored i niwed mewn rhydwelïau coronaidd brodorol Morffoleg bloc histolegol gyda macroffagau ewynnog a chrisialau colesterol. Yn ogystal, wrth gymharu BMS a DES, nodwyd gwahaniaeth sylweddol mewn amser i ddatblygiad atherosglerosis newydd. 11,12 Dechreuodd y newidiadau atherosglerotig cynharaf mewn ymdreiddiad macroffag ewynnog 4 mis ar ôl mewnblannu SES, tra bod yr un newidiadau mewn briwiau CGM wedi digwydd ar ôl 2 flynedd ac wedi parhau i fod yn ganfyddiad prin hyd at 4 blynedd. Yn ogystal, mae stentio DES ar gyfer briwiau ansefydlog fel ffibroatherosclerosis tegmental tenau (TCFA) neu rwygiad intimal yn cymryd llai o amser i ddatblygu o'i gymharu â BMS. Felly, mae'n ymddangos bod neoatherosclerosis yn fwy cyffredin ac yn digwydd yn gynharach mewn DES cenhedlaeth gyntaf nag mewn BMS, o bosibl oherwydd pathogenesis gwahanol.
Mae effaith DES ail genhedlaeth neu DES ar ddatblygiad yn parhau i fod i'w harchwilio; er bod rhai arsylwadau presennol o DES88 ail genhedlaeth yn awgrymu llai o lid, mae nifer yr achosion o neoatherosglerosis yn debyg o'i gymharu â'r genhedlaeth gyntaf, ond mae angen astudiaethau pellach o hyd.