Javascript er óvirkt í vafranum þínum. Sumir eiginleikar þessarar vefsíðu virka ekki ef JavaScript er óvirkt.
Skráðu þig með þínum eigin upplýsingum og lyfinu sem þú hefur áhuga á og við munum para upplýsingarnar sem þú gefur upp við greinar í umfangsmiklum gagnagrunni okkar og senda þér PDF eintak strax í tölvupósti.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Hjartadeild, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Hjartadeild, Kaþólski háskólinn í Heilaga hjartanu í Róm, Ítalía Ágrip: Lyfjahúðaðir stentar (DES) lágmarka takmarkanir þess að nota berum málmstentum (BMS) eftir kransæðainngrip. Hins vegar, þó að innleiðing annarrar kynslóðar DES virðist hafa dregið úr þessu fyrirbæri samanborið við fyrstu kynslóð DES, eru enn verulegar áhyggjur af hugsanlegum síðari fylgikvillum stentígræðslu eins og segamyndun í stenti (ST) og fjarlægingu stents, þrengingu (SSI). ST er hugsanlega hörmulegur atburður sem hefur verið minnkaður verulega með bjartsýni á stentígræðslu, nýrri hönnun stenta og tvöfaldri blóðflöguhemjandi meðferð. Nákvæmur ferill sem skýrir tilvist þess er til rannsóknar og reyndar eru nokkrir þættir ábyrgir. Áður var ISR (Innankransæðasjúkdómur) í BMS talið vera stöðugt ástand með snemmbúnum hámarki innri vaxtar (eftir 6 mánuði) og síðan meira en 1 árs afturför. Hins vegar hafa bæði klínískar og vefjafræðilegar rannsóknir á DES sýnt fram á vísbendingar um viðvarandi vöxt nýrra innri vaxtar yfir langt eftirfylgnitímabil, fyrirbæri sem kallast „seint uppgreiðslufyrirbærið“. Sú hugmynd að ISR sé tiltölulega góðkynja klínískt ástand hefur nýlega verið hrakin með vísbendingum um að sjúklingar með ISR geti fengið bráð kransæðaheilkenni. Kransæðamyndgreining er ífarandi tækni til að bera kennsl á æðakölkunarflekkir með stenti og merki um græðslu æða eftir stentsetningu og er oft notuð til að ljúka greiningar á kransæðamyndatöku og framkvæma íhlutunaraðgerðir. Kransæðamyndgreining með sjónrænum samhengissneiðmyndum er nú talin fullkomnasta myndgreiningaraðferðin. Það veitir, samanborið við ómskoðun innan æða, betri upplausn (að minnsta kosti >10 sinnum), sem gerir kleift að greina yfirborðsbyggingu æðaveggsins ítarlega. Það veitir, samanborið við ómskoðun innan æða, betri upplausn (að minnsta kosti >10 sinnum), sem gerir kleift að greina yfirborðsbyggingu æðaveggsins ítarlega. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 tímabil), детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Það veitir, samanborið við ómskoðun innan æða, betri upplausn (að minnsta kosti >10 sinnum), sem gerir kleift að greina yfirborðsbyggingu æðaveggsins ítarlega.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。Í samanburði við ómskoðun innan æða veitir hún betri upplausn (að minnsta kosti 10 sinnum) sem gerir kleift að greina yfirborðsbyggingu æðaveggsins ítarlega.Myndgreiningarrannsóknir in vivo sem samræmast vefjasýnum benda til þess að langvinn bólga og/eða truflun á æðaþelsstarfsemi geti valdið langt gengnu nýæðakölkunarsjúkdómi í HMS og DES. Þannig hefur nýæðakölkun orðið aðalgrunaður í meingerð síðbúins stentbilunar. Lykilorð: kransæðastent, segamyndun í stenti, endurþrengsli, nýæðakölkun.
Stentuð kransæðaíhlutun (PCI) er algengasta aðferðin við meðferð einkenna kransæðasjúkdóms og tæknin heldur áfram að þróast.1 Þó að lyfjaútfellandi stentar (DES) lágmarki takmarkanir óhúðaðra stenta (UES), geta síðari fylgikvillar eins og blóðtappa í stenti (ST) og endurþrengsli í stenti (ISR) komið fram við ígræðslu stents og alvarlegar áhyggjur eru enn til staðar.2-5
Ef ST er hugsanlega stórslys, þá hefur sú viðurkenning að ISR sé tiltölulega góðkynja sjúkdómur nýlega verið véfengd með vísbendingum um brátt kransæðaheilkenni (ACS) hjá sjúklingum með ISR.
Í dag er kransæðasjóntaugamyndataka (OCT)6-9 talin vera nýjustu myndgreiningaraðferð sem býður upp á betri upplausn en ómskoðun innan æða (IVUS). Myndgreiningarrannsóknir in vivo10-12 sem eru í samræmi við vefjasýni sýna „nýjan“ æðaviðbragðsferli eftir stentígræðslu með de novo „nýæðaskölkun“ innan BMS og DES.
Árið 1964 lýstu Charles Theodore Dotter og Melvin P. Judkins fyrstu kransæðavíkkuninni. Árið 1978 framkvæmdi Andreas Grunzig fyrstu blöðruæðavíkkunina (gamla hefðbundna blöðruæðavíkkunin); það var byltingarkennd meðferð, en hún hafði einnig ókosti eins og bráða lokun æða og endurþrengingu. 13 Þetta leiddi til uppgötvunar kransæðastenta: Puel og Sigwart settu upp fyrsta kransæðastentið árið 1986, sem veitti stent til að koma í veg fyrir bráða lokun æða og seint slagbilsdrátt. 14 Þó að þessir upphaflegu stentar hafi komið í veg fyrir skyndilega lokun æðannar, ollu þeir alvarlegum skemmdum og bólgu í æðaþels. Nýlega hafa tvær tímamótarannsóknir, belgísk-hollenska stentrannsóknin 15 og stent endurþrengingarrannsóknin 16, mælt með öryggi tvíþættrar stentsetningar gegn blóðflögum (DAPT) og/eða viðeigandi aðferða við uppsetningu. 17,18 Í kjölfar þessara rannsókna jókst fjöldi kransæðavíkkunar sem framkvæmdar voru verulega.
Hins vegar var vandamálið með íættaðri ofvöxt nýrra hjartans í kransæðahjáveitu eftir ísetningu BMS fljótt greint, sem leiddi til ISR í 20–30% meðhöndluðra meinsemda. DES19 var kynnt til sögunnar árið 2001 til að lágmarka þörfina fyrir endurþrengingu og enduraðgerð. DES hefur aukið traust hjartalækna með því að gera kleift að meðhöndla vaxandi fjölda flókinna meinsemda sem áður voru talin meðhöndlanleg með kransæðahjáveituígræðslu. Árið 2005 fylgdu 80–90% allra krufninga með DES.
Allt hefur sína galla og frá árinu 2005 hafa áhyggjur af öryggi „fyrstu kynslóðar“ DES aukist, nýjar kynslóðir stenta eins og 20,21 hafa verið þróaðar og kynntar til sögunnar. 22 Síðan þá hefur viðleitni til að bæta afköst stenta aukist hratt og spennandi ný tækni hefur haldið áfram að vera uppgötvuð og fljótt komið á markað.
BMS er fínt vírnetrör. Eftir fyrstu reynslu af veggfestingum, Gianturco-Roubin festingum og Palmaz-Schatz festingum eru nú fáanleg mörg mismunandi BMS.
Þrjár mismunandi gerðir eru í boði: serpentínuslím, rörlaga möskva og rifað rör. Spíralhönnun samanstendur af málmvírum eða ræmum sem mynda kringlótt spíralform; í rörlaga möskvahönnun myndar vírinn sem er valsinn saman í möskva rör; rifaðar hönnun samanstendur af málmrörum sem eru leysirskorin. Þessi tæki eru mismunandi að samsetningu (ryðfríu stáli, níkrómi, kóbaltkrómi), hönnun (mismunandi lögun og breidd millileggja, þvermál og lengd, geislastyrk, geislaþol) og afhendingarkerfum (sjálfþenjanlegt eða blöðruþenjanlegt).
Að jafnaði er nýja BMS-kerfið úr kóbalt-króm málmblöndu, sem leiðir til þynnri fjöðrunar, bættra aksturseiginleika og óbreyttrar vélræns styrks.
Þau eru úr málmstenti (venjulega úr ryðfríu stáli) og eru húðuð með fjölliðu sem losar lyf sem hindra frumuvöxt og/eða eru bólgueyðandi.
Sírólímús (einnig þekkt sem rapamýsín) var upphaflega þróað sem sveppalyf. Verkunarháttur þess tengist því að hindra framgang frumuhringsins með því að hindra umskipti frá G1-fasa yfir í S-fasa og hindra myndun nýrra innri frumna. Árið 2001 sýndi „fyrsta“ reynslan hjá mönnum með SES efnilegar niðurstöður, sem leiddi til þróunar Cypher-stentsins. 23 Stórar rannsóknir hafa sýnt fram á virkni þess við að koma í veg fyrir innri sýkingu. 24
Paclitaxel var upphaflega samþykkt til meðferðar á eggjastokkakrabbameini, en öflugir frumueyðandi eiginleikar þess — lyfið stöðugar örpíplur meðan á mítósu stendur, veldur frumuhringrásarstöðvun og hindrar myndun nýrra innri frumna — gera það að efni fyrir Taxus Express PES. TAXUS V og VI rannsóknirnar sýndu fram á langtímavirkni PES við flóknum kransæðasjúkdómum með mikla áhættu. 25,26 Síðari TAXUS Liberté var með ryðfríu stáli undirlagi til að auðvelda gjöf.
Sterkar vísbendingar úr tveimur kerfisbundnum yfirlitsgreinum og safngreiningum benda til þess að SES hafi yfirburði umfram PES vegna lægri tíðni IVR og enduræðavæðingar markæða (TVA), sem og tilhneigingu til aukinnar bráðrar hjartadreps (AMI) í PES hópnum. 27.28
Tæki af annarri kynslóð hafa minni skaftþykkt, aukið sveigjanleika/afhendingarhæfni, bætta lífsamhæfni fjölliða/úthreinsun lyfja og betri endurþekjuhreyfingarhraða. Í núverandi framkvæmd eru þetta fullkomnustu DES-hönnunirnar og helstu kransæðastentar sem græddir hafa verið í heiminum.
Taxus Elements tekur þetta skref lengra með einstakri fjölliðu sem er hönnuð til að hámarka losun snemma og nýju platínu-króm millileggskerfi sem veitir þynnri millileggi og aukið geislunarþol. PERSEUS 29 rannsóknin leiddi í ljós svipaðar niðurstöður milli Element og Taxus Express í allt að 12 mánuði. Hins vegar eru ekki nægilega margar rannsóknir sem bera saman ýviðarþætti við önnur annarrar kynslóðar DES.
Endeavor Zotarolimus húðaða stentið (ZES) er byggt á sterkari kóbalt-króm stentgrunni með meiri sveigjanleika og minni stentstuðningi. Zotarolimus er sirolimus hliðstæða með svipuð ónæmisbælandi áhrif, en með aukinni fitusækni til að bæta staðsetningu í æðavegg. ZES notar nýja fosfórýlkólín fjölliðuhúð sem er hönnuð til að hámarka lífsamhæfni og lágmarka bólgu. Flest lyf skolast út í upphafsstigi meiðsla, og síðan er slagæðaviðgerð framkvæmd. Eftir fyrstu ENDEAVOR rannsóknina bar síðari ENDEAVOR III rannsókn saman ZES við SES, sem sýndi hærra seint lumen tap og HR en færri alvarleg hjarta- og æðaköst (MACE) en SES. 30 ENDEAVOR IV rannsóknin sem bar saman ZES við PES fann aftur hærri tíðni SIS en lægri tíðni hjartadreps, líklega vegna mjög algengs ST í ZES hópnum. 31 Hins vegar tókst PROTECT rannsóknin ekki að sýna fram á mun á ST tíðni milli Endeavor og Cypher stentanna. 32
Endeavor Resolute er endurbætt útgáfa af Endeavor stentinu með nýju þriggja laga fjölliðuefni. Nýrra Resolute Integrity (stundum kallað þriðja kynslóð DES) byggir á nýjum grunni með meiri afhendingargetu (Integrity BMS grunnurinn) og nýjum, lífsamhæfðari þriggja laga fjölliðuefni sem getur bælt upphaflega bólgusvörun og losað meira af lyfinu næstu 60 daga. Rannsókn sem bar saman Resolute við Xience V (everolimus eluting stent [EES]) sýndi að Resolute kerfið var jafn áhrifaríkt hvað varðar dánartíðni og bilun í markskemmdum. 33.34
Everolimus, afleiða af sírólímus, er einnig frumuhringrásarhemill sem notaður er við þróun EES Xience (Multi-link Vision BMS pallur)/Promus (Platinum Chromium pallur). SPIRIT 35-37 rannsóknin sýndi fram á betri árangur og minnkaði MACE með Xience V samanborið við PES, en EXCELLENT rannsóknin sýndi að EES var jafn gott og SES við að bæla niður seint hjartataps eftir 9 mánuði og klínísk atvik eftir 12 mánuði. 38 Að lokum hefur Xience stent reynst betra en BMS við hjartadrep með ST-hækkun. 39
EPC-frumur eru undirhópur blóðrásarfrumna sem taka þátt í æðajöfnuði og viðgerðum á æðaþelsfrumum. Aukin EPC-gildi á æðaskaða munu stuðla að snemmbúinni endurmyndun æðaþelsfrumna, sem hugsanlega dregur úr hættu á ST. Fyrsta tilraun EPC Biology í hönnun stenta er Genous-stentið, húðað með mótefnum gegn CD34, sem getur bundist EPC-frumum í blóðrásinni í gegnum blóðmyndandi merki sín til að auka endurmyndun æðaþelsfrumna. Þó að fyrstu rannsóknir hafi verið hvetjandi benda nýlegar niðurstöður til hárrar TVR-tíðni. 40
Í ljósi hugsanlegra skaðlegra áhrifa af seinkuðu græðsluferli af völdum fjölliða sem tengist ST-áhættu, bjóða lífrænt niðurbrjótanlegar fjölliður upp á kosti DES með því að forðast langvarandi áhyggjur af varanleika fjölliða. Til þessa hafa ýmis lífrænt niðurbrjótanleg kerfi verið samþykkt (t.d. Nobori og Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), en takmarkaðar heimildir um langtímaárangur þeirra eru tiltækar.41
Lífupptakanleg efni hafa þann fræðilega kost að veita vélrænan stuðning í upphafi þegar teygjanlegt bakslag er tekið með í reikninginn og draga úr langtímaáhættu sem tengist núverandi málmstöngum. Ný tækni hefur leitt til þróunar mjólkursýrufjölliða (pólý-l-mjólkursýra [PLLA]), en mörg stentkerfi eru í þróun, þó að það sé enn áskorun að finna hið fullkomna jafnvægi milli lyfjalosunar og niðurbrotshvarfa. ABSORB rannsóknin sýndi fram á öryggi og virkni everolimus-húðaðra PLLA stenta. 43 Endurskoðun annarrar kynslóðar Absorb stentsins var betri en sú fyrri með góðri tveggja ára eftirfylgni. 44 Núverandi ABSORB II rannsókn, fyrsta slembirannsóknin sem ber saman Absorb stentið við Xience Prime stentið, ætti að veita frekari gögn og fyrstu tiltæku niðurstöðurnar eru efnilegar. 45 Hins vegar þarf að skýra kjörskilyrði, bestu ígræðslutækni og öryggisprófíl við kransæðasjúkdóm.
Segamyndun bæði í BMS og DES hefur neikvæðar klínískar afleiðingar. Í skrá yfir sjúklinga sem fengu ígræddan DES,47 leiddu 24% tilfella af ST til dauða, 60% til hjartadreps sem ekki leiddi til banvæns hjartadreps og 7% til óstöðugrar hjartaöng. Kransæðavíkkun (PCI) við bráðri ST er yfirleitt ekki ákjósanleg og sjúkdómurinn kemur aftur í 12% tilfella.48
Langvarandi ST hefur hugsanlega neikvæðar klínískar niðurstöður. Í BASKET-LATE rannsókninni, 6–18 mánuðum eftir að stoðnet var sett í, var tíðni hjartadauða og hjartadreps sem ekki leiddi til dauða hærri í DES hópnum en í SMP hópnum (4,9% og 1,3%, talið í sömu röð).20 Safngreining á níu rannsóknum þar sem 5261 sjúklingi var slembiraðað í hópa sem fengu staðbundið sjúkdómsstig (SES), slembirting (PES) eða beinmergsstíflu (BMS) sýndi að eftir 4 ára eftirfylgni juku SES (0,6% á móti 0%, p = 0,025) og slembirting (PES) (0,7%) tíðni mjög seint ST samanborið við beinmergsstíflu (BMS) um 0,2%, p = 0,028. 49 Aftur á móti, í safngreiningu sem náði til 5108 sjúklinga, 21 var greint frá 60% hlutfallslegri aukningu á dánartíðni eða hjartadrepi með félagslegri stöðu samanborið við beinmergsstíflu (p = 0,03), en PES tengdist ómarktækri 15% aukningu (sjá – allt að 9 mánuðum til 3 ára).
Fjölmargar skrár, slembirannsóknir og safngreiningar hafa skoðað hlutfallslega áhættu á ST eftir ígræðslu BMS og DES og hafa greint frá misvísandi niðurstöðum. Í skrá yfir 6906 sjúklinga sem fengu BMS eða DES var enginn munur á klínískum útkomum eða ST-tíðni eftir eins árs eftirfylgni. 48 Í annarri skrá yfir 8146 sjúklinga reyndist hættan á viðvarandi ST-umframmagni vera 0,6% á ári samanborið við BMS. 49 Safngreining á rannsóknum sem báru saman SES eða PES við SMP sýndi aukna hættu á dánartíðni og hjartadrepi með fyrstu kynslóð DES samanborið við SMP, 21 og önnur safngreining á 4545 sjúklingum sem voru slembiraðaðir í SES eða ST milli PES og BMS eftir 4 ára eftirfylgni. 50 Aðrar raunverulegar rannsóknir hafa sýnt fram á aukna hættu á versnandi ST og hjartadrepi hjá sjúklingum sem fengu fyrstu kynslóð DES eftir að DAPT var hætt. 51
Í ljósi misvísandi gagna komust nokkrar sameinaðar greiningar og safngreiningar að þeirri niðurstöðu að DES og fyrstu kynslóðar stigs segamyndun (SGM) væru ekki marktækt ólík hvað varðar hættu á dauða eða hjartadrepi, en SES og PES höfðu aukna hættu á mjög algengum ST samanborið við SGM. Til að fara yfir fyrirliggjandi gögn skipaði Matvæla- og lyfjaeftirlit Bandaríkjanna (FDA) sérfræðingahóp53 sem gaf út yfirlýsingu þar sem viðurkennt var að fyrstu kynslóðar DES væri áhrifaríkt eins og gefið var út ábendingar og að hættan á mjög langt gengnum ST væri lítil en ekki mikil, marktæk aukning. Þar af leiðandi mæla FDA og samtökin með að framlengja DAPT tímabilið í eitt ár, þó að litlar vísbendingar séu til um þessa fullyrðingu.
Eins og áður hefur komið fram hefur önnur kynslóð DES verið þróuð með bættum hönnunareiginleikum. CoCr-EES hefur gengist undir umfangsmestu klínísku rannsóknirnar. Í safngreiningu Baber o.fl.54 á 17.101 sjúklingi minnkaði CoCr-EES marktækt ákveðið/líklegt ST og MI samanborið við PES, SES og ZES eftir 21 mánuð. Að lokum sýndu Palmerini o.fl. fram á í safngreiningu á 16.775 sjúklingum að CoCr-EES hefur marktækt lægri skilgreind ST snemma, seint, 1- og 2-ára skilgreint samanborið við aðra sameinuðu DES.55 Raunverulegar rannsóknir hafa sýnt fram á minnkun á hættu á ST með CoCr-EES samanborið við fyrstu kynslóð DES.56
Re-ZES var borið saman við CoCr-EES í RESOLUTE-AC og TWENTE rannsóknunum. 33,57 Enginn marktækur munur var á dánartíðni, hjartadrepi eða skilgreindum ST-hluta milli stentanna tveggja.
Í netgreiningu á 50.844 sjúklingum, þar af 49 slembirannsóknum,58 tengdist CoCr-EES marktækt lægri tíðni skilgreindra ST en BMS, sem er niðurstaða sem ekki sést með öðrum DES meðferðum; lækkunin var ekki aðeins „marktækt snemma“ og eftir 30 daga (58). líkindahlutfall [OR] 0,21, 95% öryggisbil [CI] 0,11-0,42) og eftir 1 ár (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) og 2 ár (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). Í samanburði við PES, SES og ZES tengdist CoCr-EES lægri ST tíðni eftir 1 ár.
Snemma ST tengist ýmsum þáttum. Undirliggjandi veggskjöldur og blóðtappaþungi virðast hafa áhrif á útkomu eftir kransæðavíkkun (PCI);59 dýpri ídráttur stoðneta vegna framfalls kjarnadreps (NC), langt miðlægt rifur innan stents, ófullnægjandi stenting með leifar af brúnrofum eða verulegri brúnþrengingu, ófullkomin aðlögun og ófullkomin útþensla ígrædds stents getur aukið hættuna á ST.60 Meðferðaráætlun með blóðflöguhemjandi lyfjum hefur ekki veruleg áhrif á tíðni snemmbúinna ST: í slembiraðaðri rannsókn sem bar saman BMS og DES var tíðni bráðra og undirbráðra ST meðan á DAPT stóð svipuð (<1%).61 Þannig virðist snemmbúin ST fyrst og fremst tengjast undirliggjandi meðhöndluðum meiðslum og aðgerðarþáttum. Undirliggjandi veggskjöldur og blóðtappaþungi virðast hafa áhrif á útkomu eftir kransæðavíkkun (PCI);59 dýpri ídráttur stoðneta vegna framfalls kjarnadreps (NC), langt miðlægt rifur innan stents, ófullnægjandi stenting með leifar af brúnrofum eða verulegri brúnþrengingu, ófullkomin aðlögun og ófullkomin útþensla ígrædds stents getur aukið hættuna á ST.60 Meðferðaráætlun með blóðflöguhemjandi lyfjum hefur ekki veruleg áhrif á tíðni snemmbúinna ST: í slembiraðaðri rannsókn sem bar saman BMS og DES var tíðni bráðra og undirbráðra ST meðan á DAPT stóð svipuð (<1%).61 Þannig virðist snemmbúin ST fyrst og fremst tengjast undirliggjandi meðhöndluðum meiðslum og aðgerðarþáttum. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВолебято 59 босле распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией og неполным расшш имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратаных существенного влияния á частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS og DES, частостого ST. время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лиежа основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Undirliggjandi veggskjöldur og blóðtappa virðast hafa áhrif á útkomu eftir kransæðavíkkun (PCI);59 dýpri íferð stoðnets vegna kjarnadreps (NC), langt miðlægt rifur innan stents, ófullnægjandi stenting með leifar af jaðarskemmdum eða verulegri jaðarþrengingu, ófullkomin aðlögun og ófullkomin útþensla ígrædds stents getur aukið hættuna á ST.60 Meðferð með blóðflöguhemjandi lyfjum hefur ekki marktæk áhrif á tíðni snemmbúinna ST: í slembiraðaðri rannsókn sem bar saman BMS og DES var tíðni bráðrar og undirbráðrar ST meðan á DAPT stóð sú sama (<1%).61 Þannig virðist snemmbúin ST fyrst og fremst tengjast undirliggjandi meðhöndluðum meinsemdum og aðgerðarþáttum.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 縸伎缇）<1%弇甉.61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ＠ 帿 僠 渿 僠核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 羼 具 具 具 具或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方桽 帍 方桽 帍 易早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发瑏生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） .61Undirliggjandi veggskjöldur og blóðtappa virðast hafa áhrif á útkomur eftir kransæðavíkkun; 59 Dýpri stoðtenging vegna kjarnadreps (NC), miðlæg rof í lengd stents, annars stigs sundurliðun með leifarmörkum eða veruleg þrenging á brúnum. Best stentsetning, ófullkomin aðlögun og ófullkomin útþensla. 60 Meðferð með blóðflöguhemjandi meðferð hefur engin marktæk áhrif á tíðni ST snemma: tíðni bráðrar og undirbráðrar ST meðan á DAPT stendur í slembiraðaðri rannsókn sem bar saman BMS og DES. tengjast fyrst og fremst undirliggjandi meðferðarskemmdum og skurðaðgerðarþáttum.
Í dag er áherslan lögð á seint/mjög seint ST. Þó að aðgerðir og tæknilegir þættir virðast gegna lykilhlutverki í þróun bráðrar og undirbráðrar ST, virðist ferlið sem veldur seinkaðri blóðtappa vera flóknara. Það hefur verið lagt til að ákveðin einkenni sjúklinga geti verið áhættuþættir fyrir versnandi og mjög langt gengið ST: sykursýki, brátt kransæðakerfi (ACS) við fyrstu aðgerð, nýrnabilun, hár aldur, minnkað útfallsbrot, alvarlegar aukaverkanir á hjarta innan 30 daga frá fyrstu aðgerð. Fyrir BMS og DES virðast aðgerðir eins og lítil æðastærð, tvískiptingar, fjölæðasjúkdómur, kalkmyndun, algjör lokun og langir stentar tengjast hættu á versnandi ST. 62,63 Léleg svörun við blóðflöguhemjandi meðferð er mikilvægur áhættuþáttur fyrir versnandi DES blóðtappa 51. Þessi svörun getur stafað af því að sjúklingur fylgir ekki meðferð, vanskömmtun, milliverkunum lyfja, fylgisjúkdómum sem hafa áhrif á lyfjasvörun, erfðafræðilegri fjölbreytni á viðtakastigi (sérstaklega klópídógrelónæmi) og virkjun annarra leiða fyrir blóðflagnavirkjun. Nýæðakölkun í stenti er talin mikilvægur þáttur í seint bilun stents, þar á meðal seint ST64 (kafli „Nýæðakölkun í stenti“). Ósnortinn æðaþelsvefur aðskilur blóðtappaða æðavegginn og stentstöngina frá blóðrásinni og seytir segavarnarlyfjum og æðavíkkandi efnum. DES útsetur æðavegginn fyrir lyfjum sem hamla frumuvöxt og veldur losun lyfja, með mismunandi áhrifum á græðslu og starfsemi æðaþels, með hættu á seint blóðtappa. 65 Meinafræðilegar rannsóknir hafa sýnt að sterkir fyrstu kynslóðar DES fjölliður geta stuðlað að langvinnri bólgu, langvinnri fíbrínútfellingu, lélegri græðslu æðaþels og þar af leiðandi aukinni hættu á blóðtappa. 3 Seint ofnæmi fyrir DES virðist vera annar þáttur sem leiðir til ST. Virmani o.fl. [66] greindu frá niðurstöðum krufningar eftir ST sem sýndu útþenslu slagæðagúlps í stenthlutanum með staðbundnum ofnæmisviðbrögðum sem samanstóðu af T-eitilfrumnum og eósínfíklum; þessar niðurstöður geta endurspeglað áhrif óslítandi fjölliða. 67 Röng passun stents getur stafað af ófullnægjandi útvíkkun stents eða komið fram nokkrum mánuðum eftir kransæðavíkkun. Þó að galli í aðgerð sé áhættuþáttur fyrir bráða og undirbráða ST, getur klínísk þýðing áunnins galls í stenti verið háð árásargjarnri slagæðabreytingu eða lyfjaframkallaðri seinkaðri græðslu, en klínísk þýðing þess er umdeild. 68
Verndandi áhrif annarrar kynslóðar DES geta falið í sér hraðari og óskemmdari æðaþelsmyndun, sem og mun á málmblöndu og uppbyggingu stentsins, þykkt stoðarinnar, eiginleikum fjölliða og tegund, skammti og hvarfhraða lyfsins sem hindrar frumufjölgun.
Í samanburði við CoCr-EES geta þunnir (81 µm) kóbalt-króm stentgrindur, segavarnarefni sem draga úr blóðtappa, lágt fjölliðuinnihald og lyfjamagn stuðlað að lægri ST-tíðni. Tilraunir hafa sýnt að blóðtappamyndun og blóðflagnaútfelling eru marktækt lægri í flúorfjölliðu-húðuðum stentum en í óhúðuðum stentum. 69 Hvort aðrir annarrar kynslóðar DES-stentar hafi svipaða eiginleika þarfnast frekari rannsókna.
Kransæðastentar bæta skurðaðgerðarárangur kransæðainngripa samanborið við hefðbundna kransæðavíkkun í gegnum húð (PTCA), sem hefur í för með sér vélræna fylgikvilla (æðalokun, æðarof o.s.frv.) og hátt hlutfall endurþrengsla (allt að 40–50% tilfella). Í lok tíunda áratugarins voru næstum 70% af kransæðainngripum framkvæmdar með ígræðslu kransæðagigtar. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSÞrátt fyrir framfarir í tækni, aðferðum og meðferðum er hættan á endurþrengingu eftir ígræðslu BMS um það bil 20%, en tíðnin fer yfir 40% í ákveðnum undirhópum. 71 Almennt hafa klínískar rannsóknir sýnt að endurþrenging eftir ígræðslu BMS, svipað og sést við hefðbundna PTCA, nær hámarki eftir 3–6 mánuði og hverfur eftir 1 ár. 72
DES dregur enn frekar úr ISR tíðni,73 þó að þessi lækkun sé háð æðamyndun og klínísku nálgun. DES fjölliðuhúðin losar bólgueyðandi og frumuvöxthemjandi efni, hindrar myndun nýrra innri æða og seinkar viðgerð æða um mánuði eða ár.74 Í klínískum og vefjafræðilegum rannsóknum hefur viðvarandi vöxtur nýrra innri æða sést yfir langt eftirfylgnitímabil eftir ígræðslu DES, fyrirbæri sem kallast „seint uppsöfnun“ 75.
Æðaskaði við kransæðavíkkun veldur flóknu bólgu- og viðgerðarferli á tiltölulega stuttum tíma (vikur til mánuði), sem leiðir til æðaþelsmyndunar og þekju nýrra innri vefja. Samkvæmt vefjameinafræðilegum athugunum samanstóð nýrra innri vefja (HMS og DES) eftir stentígræðslu aðallega af fjölgandi sléttvöðvafrumum í próteóglýkanríku utanfrumuefni. 70
Þannig er nýfrumuvöxtur í innri vef viðgerðarferli sem felur í sér storknunar- og bólguþætti, sem og frumur sem örva fjölgun sléttra vöðvafrumna og myndun utanfrumuefnis. Strax eftir kransæðavíkkun (PCI) setjast blóðflögur og fíbrín á æðavegginn og laða að hvítfrumur í gegnum röð frumuviðloðunarsameinda. Rúllandi hvítfrumur festast við tengdar blóðflögur í gegnum víxlverkun milli hvítfrumuintegrínsins Mac-1 (CD11b/CD18) og blóðflöguglýkópróteins Ibα 53 eða fíbrínógen sem tengist blóðflöguglýkópróteini IIb/IIIa. 76,77
Samkvæmt nýjum gögnum taka forverafrumur í beinmerg þátt í æðaviðbrögðum og viðgerðarferlum. Hreyfing EPC úr beinmerg í útlægt blóð stuðlar að endurnýjun æðaþelsfrumna og nýæðamyndun eftir fæðingu. Það virðist sem forverafrumur sléttvöðva í beinmerg (SMPC) flytjist á stað æðaskaða, sem leiðir til fjölgunar nýrra innri frumna. 78 Áður voru CD34-jákvæðar frumur taldar vera fastur hópur EPC-frumna, en frekari rannsóknir hafa sýnt að CD34 yfirborðsmótefnavakinn þekkir óaðgreindar stofnfrumur í beinmerg með getu til að aðgreinast í EPC og PBMC. Umbreyting CD34-jákvæðra frumna í EPC eða SMPC ættkvísl er háð staðbundnu umhverfi; blóðþurrðarástand veldur aðgreiningu í átt að EPC svipgerð, sem stuðlar að endurþelsmyndun, en bólguástand veldur aðgreiningu í átt að SMPC svipgerð, sem stuðlar að fjölgun nýrra innri frumna. 79
Sykursýki eykur hættuna á ISR um 30–50% eftir ígræðslu BMS og hærri tíðni endurþrengsla hjá sykursjúkum samanborið við sjúklinga án sykursýki hélst einnig á tímabilinu þegar bólgusvörun var notuð í blóðrásinni (DES). Aðferðirnar sem liggja að baki þessari athugun eru líklega margvíslegar, þar á meðal kerfisbundnar (t.d. breytileiki í bólgusvörun) og líffærafræðilegar (t.d. minni æðar, lengri meiðsli, dreifður sjúkdómur o.s.frv.), sem auka sjálfstætt hættuna á ISR. 70
Æðaþvermál og lengd meinsemdar höfðu sjálfstætt áhrif á tíðni ISR, þar sem meinsemdir með minni þvermál/lengri þvermál juku verulega tíðni endurþrengsla samanborið við meinsemdir með stærri þvermál/styttri þvermál. 71
Fyrsta kynslóð stentpallar sýndu þykkari stentstuðla og hærri ISR ​​samanborið við stentpalla annarrar kynslóðar með þynnri stuðum.
En fremur tengist tíðni endurþrengingar lengd stents og er næstum tvöfaldur fyrir stent sem eru lengdir >35 mm samanborið við þá sem eru <20 mm. En fremur tengist tíðni endurþrengingar lengd stents og er næstum tvöfalduð fyrir stent sem eru lengdir >35 mm samanborið við þá sem eru <20 mm. Vertu viss um, að þú getir gert það ásamt því að vera í dag, getur þú fengið það fyrir dagana >35 mínútur á síðasta mánuði <2 мм. Að auki tengist hraði endurþrengingar lengd stents og tvöfaldast næstum því með stentlengd >35 mm samanborið við stentlengd <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乤嚍亦几乤嘯此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Verið er að nota það, það er hægt að nota það sem er á milli mánaða: það er meira en 35 mm á milli mánaða, 20 mánaða. Að auki var tíðni endurþrengingar háð lengd stentsins: lengd stentsins >35 mm er næstum tvöfalt lengri en lengd stentsins <20 mm.Lágmarksþvermál lokaholrýmis stentsins gegndi einnig mikilvægu hlutverki: minni lágmarksþvermál lokaholrýmis spáði fyrir um verulega aukna hættu á endurþrengingu. 81,82
Hefðbundið er að ofvöxtur innri vöðva eftir ígræðslu BMS sé talinn stöðugur, með hámarki snemma á milli 6 mánaða og eins árs og síðan seint á hvíldartímabili. Áður hefur verið greint frá snemmbúnum hámarki vaxtar innri vöðva og síðan hnignun innri vöðva með stækkun holrýmis nokkrum árum eftir ígræðslu stents; þroski sléttvöðvafrumna og breytingar á utanfrumuefninu hafa verið lagðar til sem mögulegar orsakir fyrir seint hnignun nýrra innri vöðva. 83 Hins vegar hafa langtíma eftirfylgnirannsóknir sýnt þríþætt svörun eftir ísetningu BMS með snemmbúinni endurþrengingu, miðlungshnignun og seint endurþrengingu holrýmis. 84
Á tímum DES var upphaflega sýnt fram á seinn vöxt nýrra innri vefja eftir ígræðslu SES eða PES í dýralíkönum.85 Nokkrar IVUS rannsóknir hafa sýnt fram á snemmbúna hömlun á vexti innri vefja og síðan seint að ná sér upp með tímanum eftir ígræðslu SES eða RPE, hugsanlega vegna áframhaldandi bólguferlis.86
Þrátt fyrir „stöðugleikann“ sem hefðbundið er rakinn til ISR, þá þróar um þriðjungur sjúklinga með BMS ISR með sér brátt heilaæðasjúkdóm.
Fjölmargar vísbendingar eru um að langvinn bólga og/eða skortur á æðaþelsfrumum valdi versnandi nýæðakölkun í kransæðasjúkdómum með lifrarbólgu (HCM) og æðaþelsbólgu af völdum sjúkdómsins (DES) (aðallega fyrstu kynslóðar DES), sem gæti verið mikilvægur þáttur í þróun versnandi æðakölkunar eða versnandi æðaþelsbólgu. Inoue o.fl. [87] greindu frá niðurstöðum úr vefjafræðilegri krufningu eftir ígræðslu Palmaz-Schatz kransæðastenta, sem bendir til þess að bólga í kringum stentið geti valdið nýjum, hægfara æðakölkunarbreytingum innan stentsins. Aðrar rannsóknir10 hafa sýnt að endurþrengingarvefur innan 5 ára samsettrar kransæðastíflu samanstendur af nýlegri æðakölkun með eða án kviðarholsbólgu; sýni úr ACS tilfellum sýna dæmigerðar viðkvæmar flekkir í innfæddum kransæðum. Vefjafræðileg blokkargerð með froðukenndum átfrumum og kólesterólkristöllum. Að auki, þegar BMS og DES voru bornir saman, kom fram marktækur munur á tíma þar til ný æðakölkun þróaðist. 11,12 Fyrstu æðakölkunarbreytingarnar í froðukenndum átfrumuíferð hófust 4 mánuðum eftir ígræðslu SES, en sömu breytingar í CGM-skemmdum komu fram eftir 2 ár og voru sjaldgæfar í allt að 4 ár. Að auki tekur stentsetning DES við óstöðugum skemmdum eins og þunnri tegmental fibroatherosclerosis (TCFA) eða rofi í innri æð styttri tíma að þróast samanborið við BMS. Þannig virðist nýæðakölkun vera algengari og koma fyrr fram í fyrstu kynslóð DES en í BMS, hugsanlega vegna mismunandi meingerðar.
Áhrif annarrar kynslóðar DES eða DES á þroska eru enn órannsökuð; þó að sumar núverandi athuganir á annarrar kynslóðar DES88 bendi til minni bólgu, er tíðni nýæðakölkunar svipuð og fyrstu kynslóðar, en frekari rannsókna er enn þörf.