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要約：薬剤ステントコーティング（DES）により、経皮的冠動脈形成術後のベアメタルステント（BMS）の使用上の制限が最小限に抑えられる。しかし、第2世代DESの導入により、第1世代DESと比較してこの現象は軽減されたように見えるものの、ステント血栓症（ST）やステント切除・狭窄（SSI）など、ステント留置の晩期合併症の可能性について依然として大きな懸念が残る。STは潜在的に破滅的なイベントであるが、最適化されたステント留置、新しいステント設計、およびデュアル抗血小板療法により大幅に減少した。その発生を説明する正確なメカニズムは現在調査中ですが、実際には複数の要因が関係しています。BMS の ISR は、以前は内膜増殖の早期ピーク (6 か月) とそれに続く 1 年を超える退縮期間を伴う定常状態であると考えられていました。対照的に、DES の臨床研究と組織学的研究の両方で、長期の追跡期間にわたる持続的な新生内膜増殖の証拠が示されており、これは「後期キャッチアップ」現象として知られています。ISR が比較的良性の臨床状態であるという考えは、ISR 患者が急性冠症候群を発症する可能性があるという証拠によって最近反証されました。冠動脈内イメージングは​​、ステント留置後のアテローム性プラークと血管治癒の兆候を特定するための侵襲的な技術であり、診断的冠動脈造影を完了し、介入手順を実行するためによく使用されます。冠動脈内光干渉断層撮影は、現在最も高度な画像診断法と考えられています。 血管内超音波に比べて解像度が優れ（少なくとも10倍以上）、血管壁の表面構造を詳細に評価できます。 血管内超音波に比べて解像度が優れ（少なくとも10倍以上）、血管壁の表面構造を詳細に評価できます。 оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучлее разрезение (по крайней мере, >10 раз), что Созволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. 血管内超音波と比較すると、解像度が優れており（少なくとも10倍以上）、血管壁の表面構造を詳細に評価できます。血管内超音波と比較して、より高い周波数（少なくとも＞１０倍）を提供し、血管壁の表面構造を詳細に治療することができる。血管内超音波と比較して、より高い周波数（少なくとも＞１０）を提供し、血管壁の表面構造をより詳細に描写することができる。血管内超音波と比較すると、解像度が優れており（少なくとも 10 倍）、血管壁の表面構造を詳細に評価できます。組織学的所見と一致する生体内イメージング研究は、慢性炎症および／または内皮機能不全がHMSおよびDESにおける進行性新生動脈硬化症を引き起こす可能性を示唆しています。したがって、新生動脈硬化症は、晩期ステント不全の病因における主要な疑わしい原因となっています。キーワード：冠動脈ステント、ステント血栓症、再狭窄、新生動脈硬化症。
ステント留置型経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は、症状のある冠動脈疾患の治療に最も広く用いられている治療法であり、その技術は進化を続けています。1 薬剤溶出ステント（DES）は非コーティングステント（UES）の限界を最小限に抑えますが、ステント留置に伴うステント血栓症（ST）やステント再狭窄（ISR）などの晩期合併症が発生する可能性があり、深刻な懸念が残っています。2-5
ST が潜在的に破滅的な出来事であるならば、ISR が比較的良性の疾患であるという認識は、ISR 患者における急性冠症候群 (ACS) の証拠によって最近疑問視されています。4
現在、冠動脈内光干渉断層撮影（OCT）6-9は、血管内超音波（IVUS）よりも優れた解像度を提供する最先端の画像診断法と考えられています。組織学的所見と一致する生体内画像研究10-12では、ステント留置後にBMSおよびDES内に新たに発生する「新生動脈硬化」を伴う「新たな」血管反応メカニズムが示されています。
1964年、チャールズ・セオドア・ドッターとメルビン・P・ジャドキンスが初の血管形成術を報告しました。1978年、アンドレアス・グルンツィッヒが初のバルーン血管形成術（従来のバルーン血管形成術）を実施しました。これは革新的な治療法でしたが、急性血管閉塞と再狭窄という欠点もありました。13 これが冠動脈ステントの発見につながりました。1986年、ピュエルとジグワートが初の冠動脈ステントを設置し、急性血管閉塞と収縮期後期退縮を予防するステントを実現しました。14 これらの初期のステントは血管の急激な閉塞を予防しましたが、重度の内皮損傷と炎症を引き起こしました。最近では、ベルギー・オランダのステント研究15とステント再狭窄研究16という2つの画期的な研究により、二重抗血小板療法（DAPT）ステント留置術や適切な留置法の安全性が提唱されています。 17,18 これらの試験の後、実施された PCI の数は大幅に増加しました。
しかし、BMS留置後の医原性ステント内新生内膜肥厚の問題がすぐに特定され、治療病変の20～30%でISR（心血管手術後再狭窄）が発生しました。2001年には、再狭窄と再手術の必要性を最小限に抑えるためにDES19が導入されました。DESの導入により、以前は冠動脈バイパス移植で治療可能と考えられていた複雑な病変の治療が可能になり、心臓専門医の信頼が高まりました。2005年には、全PCIの80～90%にDESが併用されていました。
何事にも欠点はありますが、2005年以降、「第一世代」DESの安全性に対する懸念が高まり、20、21などの新世代ステントが開発・導入されました。22 それ以来、ステントの性能向上に向けた取り組みが急速に進み、魅力的な新技術が次々と発見され、すぐに市場に投入されてきました。
BMSは細い金網のチューブです。壁掛け式、ジャイアントルコ・ルービン式、パルマズ・シャッツ式などの実績を経て、現在では様々なBMSが開発されています。
サーペンタイン型、チューブ状メッシュ型、スロット型チューブ型の3種類の設計があります。コイル型は、金属線または金属ストリップを円形のコイル状に巻いたものです。チューブ状メッシュ型は、金属線をメッシュ状に巻いてチューブ状に形成します。スロット型は、レーザーカットされた金属チューブで構成されています。これらのデバイスは、材質（ステンレス鋼、ニクロム、コバルトクロム）、設計（様々なスペーサーの形状と幅、直径と長さ、放射強度、放射線不透過性）、デリバリーシステム（自己拡張型またはバルーン拡張型）が異なります。
原則として、新しい BMS はコバルトクロム合金で構成されており、その結果、ストラットが薄くなり、運転性能が向上し、機械的強度が維持されます。
これらは金属製のステント プラットフォーム (通常はステンレス鋼) で構成され、抗増殖性および/または抗炎症性の治療薬を放出するポリマーでコーティングされています。
シロリムス（ラパマイシンとしても知られる）は、もともと抗真菌剤として開発されました。その作用機序は、G1期からS期への移行を阻害し、新生内膜の形成を阻害することで細胞周期の進行を阻害することです。2001年には、SESを用いた「初めての」ヒト実験で有望な結果が得られ、Cypherステントの開発につながりました。23 大規模試験により、IRの予防効果が実証されています。24
パクリタキセルは当初、卵巣がんの治療薬として承認されていましたが、その強力な細胞増殖抑制作用（有糸分裂中の微小管を安定化させ、細胞周期を停止させ、新生内膜の形成を阻害する）から、Taxus Express PESの配合剤となりました。TAXUS V試験およびVI試験では、高リスクの複雑性冠動脈疾患におけるPESの長期的有効性が実証されました25,26。その後開発されたTAXUS Libertéは、送達を容易にするためにステンレス鋼製のプラットフォームを採用しました。
2つのシステマティックレビューとメタアナリシスから得られた強力な証拠は、IVRと標的血管血行再建術（TVA）の実施率が低いこと、およびPESコホートにおける急性心筋梗塞（AMI）が増加する傾向があることから、SESはPESよりも優れていることを示唆しています。27.28
第二世代のデバイスは、シャフトの厚みが薄くなり、柔軟性とデリバリー性が向上し、ポリマーの生体適合性および薬剤クリアランスプロファイルが向上し、再内皮化の速度が優れています。現在、これらは世界で最も先進的なDES設計であり、世界中で植え込まれている主要な冠動脈ステントです。
Taxus Elementsは、早期放出を最大限に高めるよう設計された独自のポリマーと、より薄いスペーサーと高い放射線不透過性を実現する新しいプラチナクロムスペーサーシステムにより、この技術をさらに一歩進めています。PERSEUS 29試験では、ElementとTaxus Expressで最大12ヶ月間、同様の結果が得られました。しかしながら、イチイ材と他の第二世代DESを比較した試験は十分に実施されていません。
Endeavor ゾタロリムスコーティングステント (ZES) は、より柔軟性が高くステント ストラットが小型化された、より強力なコバルトクロム ステント プラットフォームをベースとしています。ゾタロリムスはシロリムス類似体で同様の免疫抑制効果がありますが、親油性が高くなっているため血管壁への局在性が向上しています。ZES では、生体適合性を最大限に高め、炎症を最小限に抑えるように設計された新しいホスホリルコリン ポリマー コーティングを使用しています。ほとんどの薬剤は損傷の初期段階で洗い流され、その後動脈修復が行われます。最初の ENDEAVOR 試験の後、次の ENDEAVOR III 試験では ZES と SES を比較し、SES よりも後期の内腔損失と HR が高くなった一方で、重篤な心血管イベント (MACE) は少なかったことが示されました。30 ZES と PES を比較した ENDEAVOR IV 試験でも SIS の発生率は高かったものの MI の発生率は低かったことが31 しかし、PROTECT研究では、EndeavorステントとCypherステントのST周波数の差を証明することができませんでした。32
Endeavor Resoluteは、新しい3層ポリマーを採用したEndeavorステントの改良版です。新しいResolute Integrity（第三世代DESと呼ばれることもあります）は、より優れたデリバリー能力を備えた新しいプラットフォーム（Integrity BMSプラットフォーム）と、初期の炎症反応を抑制し、その後60日間でより多くの薬剤を溶出できる、より生体適合性の高い新しい3層ポリマーを基盤としています。ResoluteとXience V（エベロリムス溶出ステント[EES]）を比較した試験では、Resoluteシステムは死亡率と標的病変の再発率において同等の有効性を示しました。33.34
シロリムス誘導体であるエベロリムスも、EES Xience（Multi-link Vision BMSプラットフォーム）/Promus（Platinum Chromiumプラットフォーム）の開発に使用されている細胞周期阻害剤です。SPIRIT 35-37試験では、Xience VはPESと比較して転帰の改善とMACEの減少を示しました。また、EXCELLENT試験では、EESは9ヶ月時点での晩期心筋梗塞および12ヶ月時点での臨床イベントの抑制においてSESと同等の有効性を示しました。38 最後に、XienceステントはST上昇型心筋梗塞（MI）においてBMSよりも優れていることが示されています。39
EPCは、血管の恒常性と内皮修復に関与する循環細胞のサブセットです。血管損傷部位におけるEPCの増加は、早期の再内皮化を促進し、STリスクを低減する可能性があります。EPC Biology社が初めてステント設計に取り組んだのは、抗CD34抗体でコーティングされたGenousステントです。このステントは、造血マーカーを介して循環EPCに結合し、再内皮化を促進します。初期の研究では良好な結果が得られましたが、最近のエビデンスはTVR率の高さを示唆しています。40
ポリマー誘発性の治癒遅延がSTリスクに関連する潜在的な有害作用を考慮すると、生体吸収性ポリマーは、長年の懸念事項であるポリマーの持続を回避することでDESの利点を提供します。現在までに、様々な生体吸収性システムが承認されています（例：Nobori、Biomatrix、バイオリムス溶出ステント、Synergy、EES、Ultimaster、SES）が、それらの長期的な結果を裏付ける文献は限られています。41
生体吸収性材料は、弾性反動を考慮すると初期に機械的支持を提供し、既存の金属ストラットに関連する長期リスクを軽減するという理論的な利点があります。新技術により乳酸ポリマー（ポリ-L-乳酸 [PLLA]）が開発されましたが、薬剤の溶出と分解速度の理想的なバランスを見つけることが依然として課題であり、多くのステントシステムが開発中です。ABSORB試験では、エベロリムスコーティングPLLAステントの安全性と有効性が実証されました。43第2世代Absorbステントの修正版は、2年間の良好な追跡調査で以前のものよりも優れていました。44現在実施中のABSORB II試験は、AbsorbステントとXience Primeステントを比較した初のランダム化試験であり、追加データが得られるはずであり、入手可能な最初の結果は有望です。45しかし、冠動脈疾患における理想的な条件、最適な植え込み方法、および安全性プロファイルを明確にする必要があります。
BMSおよびDESのいずれにおいても、血栓症は有害な臨床転帰をもたらします。DES植え込み患者のレジストリ47では、ST症例の24%が死亡に至り、60%が非致死性心筋梗塞、7%が不安定狭心症に至りました。緊急STに対するPCIは通常、最適な治療法とは言えず、12%の症例で再発が見られます48。
延長STは潜在的に有害な臨床転帰をもたらす。BASKET-LATE試験では、ステント留置後6～18ヶ月時点で、DES群の心臓死亡率と非致死性MI率はSMP群よりも高かった（それぞれ4.9%と1.3%）。20 5,261人の患者をSES、PES、またはBMSに無作為に割り付けた9件の研究のメタアナリシスでは、4年間の追跡調査後、SES群（0.6% vs. 0%、p = 0.025）およびPES群（0.7%）ではBMS群と比較して極遅発STの発生率が0.2%増加することが示された（p = 0.028）。 49 対照的に、5108人の患者を含むメタアナリシスでは、BMSと比較してSESで死亡率またはMIの相対的60％の増加が報告されました（p = 0.03）が、PESでは15％の有意ではない増加と関連していました（最大9か月から3年を参照）。
多数のレジストリ、ランダム化試験、メタアナリシスで、BMSおよびDES留置後のSTの相対リスクが検討され、相反する結果が報告されています。BMSまたはDESで治療された6,906人の患者を対象としたレジストリでは、1年間の追跡調査で臨床転帰またはST発生率に差はありませんでした。48 8,146人の患者を対象とした別のレジストリでは、BMSと比較して、持続性ST過剰のリスクは年間0.6%でした。49 SESまたはPESをSMPと比較した研究のメタアナリシスでは、第一世代DESではSMPと比較して死亡率と心筋梗塞のリスクが上昇することが示されました。21 また、4,545人の患者をSESまたはSTに無作為に割り付け、PESとBMSの間で4年間の追跡調査を行ったメタアナリシスでも、同様の結果が示されています。50 その他の実臨床研究では、DAPT中止後に第一世代DESで治療された患者において、進行性STおよび心筋梗塞のリスクが上昇することが示されています。51
矛盾するデータがあったため、複数のプール解析およびメタ解析では、DESと第一世代SGMは死亡または心筋梗塞のリスクに有意差がないものの、SESおよびPESではSGMと比較して非常に一般的なSTのリスクが上昇すると総合的に判断されました。入手可能なエビデンスを検討するため、米国食品医薬品局（FDA）は専門家パネル53を設置し、第一世代DESはラベルどおりの効果があり、非常に進行した段階のSTのリスクは小さいが大きくないことを認める声明を発表しました。その結果、FDAと協会はDAPT期間を1年に延長することを推奨していますが、この主張を裏付けるエビデンスはほとんどありません。
前述のように、第二世代DESは設計上の特徴を改良して開発されました。CoCr-EESは最も広範な臨床研究を受けています。Baberら54による17,101人の患者を対象としたメタアナリシスでは、CoCr-EESは21ヶ月時点でPES、SES、ZESと比較して、確定的/可能性のあるSTおよびMIを有意に減少させました。最後に、Palmeriniら55は16,775人の患者を対象としたメタアナリシスで、CoCr-EESは他のプールされたDESと比較して、早期、後期、1年、2年の確定的STが有意に低いことを示しました。55 実際の研究では、第一世代DESと比較してCoCr-EESによるSTのリスクが低減することが実証されています。56
RESOLUTE-AC 研究および TWENTE 研究において、Re-ZES は CoCr-EES と比較されました。33,57 2 つのステント間で死亡率、心筋梗塞、または定義された ST 部分に有意差はありませんでした。
49件のRCTを含む50,844名の患者を対象としたネットワークメタアナリシスでは、CoCr-EESはBMSと比較して明確なST発生率が有意に低いことが示されましたが、これは他のDESではみられない結果です。この低下は「有意に早期」かつ30日以降にみられただけではありません（58）。術後1年（OR 0.27、95%信頼区間[CI] 0.11-0.42）、2年（OR 0.35、95%信頼区間[CI] 0.17-0.69）にも見られました。PES、SES、ZESと比較すると、CoCr-EESは1年時点でST発生率が低かった。
早期 ST はさまざまな要因と関連しています。 基礎プラークの形態と血栓負荷は PCI 後の転帰に影響を及ぼすようです。59 壊死性コア (NC) 脱出によるより深いストラット貫通、ステント内の長い内側の裂傷、残存エッジ解離または顕著なエッジ狭窄を伴う最適ではないステント留置、不完全な付着、および植え込まれたステントの不完全な拡張は、ST のリスクを増大させる可能性があります。60 抗血小板薬の治療レジメンは、早期 ST の発生率に実質的に影響しません。BMS と DES を比較したランダム化試験では、DAPT 中の急性および亜急性 ST の発生率は同様でした (<1%)。61 そのため、早期 ST は、治療された基礎病変と手順上の要因に主に関連しているようです。 基礎プラークの形態と血栓負荷は PCI 後の転帰に影響を及ぼすようです。59 壊死性コア (NC) 脱出によるより深いストラット貫通、ステント内の長い内側の裂傷、残存エッジ解離または顕著なエッジ狭窄を伴う最適ではないステント留置、不完全な付着、および植え込まれたステントの不完全な拡張は、ST のリスクを増大させる可能性があります。60 抗血小板薬の治療レジメンは、早期 ST の発生率に実質的に影響しません。BMS と DES を比較したランダム化試験では、DAPT 中の急性および亜急性 ST の発生率は同様でした (<1%)。61 そのため、早期 ST は、治療された基礎病変と手順上の要因に主に関連しているようです。 Морфология лежащей в основе блязки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента,要旨стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным раслирением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS および DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с жащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. 基礎にあるプラークの形態と血栓症は PCI 後の転帰に影響を及ぼすようです。59 壊死核 (NC) 脱出によるストラットのより深い侵入、ステント内の長い内側の裂傷、残存する辺縁剥離または顕著な辺縁狭窄を伴う最適ではないステント留置、植え込まれたステントの不完全な付着および不完全な拡張は、ST のリスクを増大させる可能性があります。60 抗血小板薬の治療レジメンは、早期 ST の発生率に大きな影響を与えません。BMS と DES を比較したランダム化試験では、DAPT 中の急性および亜急性 ST の発生率は同じ (<1%) でした。61 そのため、早期 ST は、主に基礎にある治療済み病変と手順上の要因に関連しているようです。潜在的な斑状形態と血栓の蓄積は PCI 後の結果に影響を与える; 59 核死亡 (NC)脱垂の結果として生じるより深い支柱の貫通、支柱の内側の長さの内側の亀裂、残存する側部の剥離または側部の狭さがある次の支柱、不完全な設置および不完全な60抗血小板薬の治療法はSTの初期に影響を与える可能性はない発生率：BMS と DES の比較では、DAPT 期の急性および急性 ST の発生率は 0.61 と同等（<1%）であるため、初期 ST は これは主に、潜在的な治療上の疾患および手技に関係している。潜在的な細胞塊の形態と血栓は、PCI の影響に似ています。残余の边瘡または边编の狭さの次の次の次の次の、の、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、不完全に設置されて、そして、その、抗血が不完全な、小板药物的 治療法 影響を与えない 初期 ： bms と des の中間、dapt 期に急性急性の発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生率 同等（<1%） .61基礎にあるプラークの形態と血栓症は、PCI 後の結果に影響を及ぼすようです。59 壊死核 (NC) 脱出によるストラットのより深い侵入、ステント長の内側破裂、残存マージンを伴う二次解離、または有意なマージンの狭小化、最適なステント留置、不完全な付着、および不完全な拡張60 抗血小板療法は、早期 ST 発生率に大きな影響を与えません。BMS と DES を比較したランダム化試験における DAPT 中の急性および亜急性 ST の発生率。は、主に基礎にある治療病変と外科的要因に関連しています。
現在、焦点は晩期/極晩期STにあります。急性および亜急性STの発症には手順および技術的要因が大きな役割を果たしているようですが、遅発性血栓イベントのメカニズムはより複雑であるようです。糖尿病、初回手術時のACS、腎不全、高齢、駆出率の低下、初回手術後30日以内の主要な有害心臓イベントなど、特定の患者特性が進行性および極度に進行したSTのリスク要因である可能性が示唆されています。BMSおよびDESについては、小血管サイズ、分岐、多血管疾患、石灰化、完全閉塞、長いステントなどの手順変数が進行性STのリスクと関連しているようです。62,63 抗血小板療法に対する反応不良は、進行性DES血栓症の主要なリスク要因です51。この反応は、患者の非遵守、投与量不足、薬物相互作用、薬物反応に影響を与える併存疾患、受容体レベルの遺伝子多型（特にクロピドグレル耐性）、および血小板活性化の他の経路の活性化に起因する可能性がある。ステント新生アテローム性動脈硬化症は、晩期ST64（「ステント新生アテローム性動脈硬化症」の項）を含む晩期ステント不全の重要なメカニズムであると考えられている。損傷のない内皮は、血栓化した血管壁とステントポストを血流から分離し、抗血栓物質および血管拡張物質を分泌する。DESは、血管壁を抗増殖薬および薬物放出プラットフォームにさらし、治癒および内皮機能にさまざまな影響を及ぼし、晩期血栓症のリスクがある。65 病理学的研究により、強力な第一世代DESポリマーは、慢性炎症、慢性フィブリン沈着、内皮治癒不良に寄与し、その結果として血栓症のリスクが増大する可能性があることが3 DESに対する晩発性過敏症もSTにつながるもう一つのメカニズムと考えられる。Virmaniら[66]は、ST後の死後所見として、ステント部における動脈瘤の拡張とTリンパ球および好酸球からなる局所的過敏症反応を示したことを報告した。これらの所見は、破壊されないポリマーの影響を反映している可能性がある。67 ステントの不適合は、ステントの拡張が最適でなかったことに起因するか、PCI後数ヶ月で発生する可能性がある。手技中のステント不適合は急性および亜急性STの危険因子であるが、後天性ステント不適合の臨床的意義は、動脈の急激なリモデリングや薬剤誘発性の治癒遅延に依存する可能性があり、その臨床的関連性については議論の余地がある。68
第 2 世代 DES の保護効果には、より速く、より完全な内皮化のほか、ステントの合金と構造、ストラットの厚さ、ポリマーの特性、抗増殖薬の種類、投与量、および動態の違いが含まれる可能性があります。
CoCr-EESと比較して、薄い（81µm）コバルトクロム製ステントスキャフォールド、抗血栓性フッ素ポリマー、低ポリマー含有量、および薬剤負荷が、ST率の低下に寄与している可能性がある。実験的研究では、フッ素ポリマーコーティングステントでは、コーティングなしのステントと比較して、血栓症および血小板沈着が有意に低いことが示されている69。他の第二世代DESも同様の特性を有するかどうかについては、さらなる研究が必要である。
冠動脈ステントは、従来の経皮的冠動脈形成術（PTCA）と比較して、冠動脈インターベンションの外科的成功率を向上させます。従来のPTCAは、機械的合併症（血管閉塞、解離など）があり、再狭窄率も高く（最大40～50%）、1990年代末までにPCIのほぼ70%でBGMが挿入されました。70
しかしながら、技術、技術および薬物療法が確立されたにもかかわらず、ＢＭＳ移植後の狭窄は約２０％であり、特定の細胞集団における発生率は＞４０％であった。しかし、一貫して技術、技術、および薬物治療は取得しましたが、BMSしかし、技術、手法、治療法の進歩にもかかわらず、BMS移植後の再狭窄リスクは約20％であり、特定のサブグループでは40％を超える割合があります。71 一般的に、臨床研究では、BMS移植後の再狭窄は、従来のPTCAと同様に、3～6か月でピークに達し、1年で解消されることが示されています。72
DESはISR率をさらに低下させますが73、この低下は血管造影検査および臨床結果に依存します。DESポリマーコーティングは抗炎症性および抗増殖性物質を放出し、新生内膜の形成を阻害し、血管の修復を数か月から数年遅らせます74。臨床および組織学的研究では、DES留置後の長期追跡期間にわたって新生内膜の持続的な増殖が観察されており、これは「後期キャッチアップ」と呼ばれる現象です75。
PCI中の血管損傷は、比較的短期間（数週間から数ヶ月）で炎症と修復の複雑な過程を引き起こし、その結果、内皮化と新生内膜被覆が生じます。病理組織学的観察によると、ステント留置後の新生内膜肥大（HMSおよびDES）は、主にプロテオグリカンに富む細胞外マトリックス中の増殖性平滑筋細胞で構成されていました。70
このように、新生内膜肥大は、凝固因子と炎症因子、そして平滑筋細胞の増殖と細胞外マトリックスの形成を誘導する細胞が関与する修復過程です。PCI直後、血小板とフィブリンが血管壁に沈着し、一連の細胞接着分子を介して白血球を誘引します。ローリング白血球は、白血球インテグリンMac-1（CD11b/CD18）と血小板糖タンパク質Ibα53、または血小板糖タンパク質IIb/IIIaと結合したフィブリノーゲンとの相互作用を介して、付着した血小板に接着します。76.77
新たなデータによると、骨髄前駆細胞は血管反応および修復過程に関与している。骨髄から末梢血への EPC の動員は、内皮再生および出生後の血管新生を促進する。骨髄平滑筋前駆細胞 (SMPC) は血管損傷部位に移動して、新生内膜増殖を引き起こすと思われる。78 これまで、CD34 陽性細胞は EPC の固定集団であると考えられていたが、その後の研究で、CD34 表面抗原は実際には EPC および PBMC に分化する能力を持つ未分化骨髄幹細胞を認識することが示された。CD34 陽性細胞の EPC または SMPC 系統への分化転換は局所環境に依存する。虚血状態では EPC 表現型への分化が誘導され、再内皮化が促進されるが、炎症状態では SMPC 表現型への分化が誘導され、新生内膜増殖が促進される。 79
糖尿病はBMS留置後のISRリスクを30～50%増加させます。また、糖尿病患者では非糖尿病患者と比較して再狭窄率が高いという現象は、DES時代においても継続していました。この観察結果の背景にあるメカニズムは、全身的要因（例：炎症反応の変動）と解剖学的要因（例：血管の小型化、病変の延長、びまん性病変など）を含む多因子性である可能性が高く、これらの要因は独立してISRリスクを増大させます。70
血管径と病変の長さは独立してISR率に影響を及ぼし、直径が小さい/病変が長い場合は、直径が大きい/病変が短い場合と比較して再狭窄率が有意に増加した。71
第 1 世代のステント プラットフォームでは、より薄いストラットを備えた第 2 世代のステント プラットフォームと比較して、より厚いステント ストラットとより高い ISR を示しました。
さらに、再狭窄の発生率はステント長と関連しており、ステント長が 35 mm を超える場合、20 mm 未満のものと比べてほぼ 2 倍になります。 さらに、再狭窄の発生率はステント長と関連しており、ステント長が 35 mm を超える場合と 20 mm 未満の場合とではほぼ 2 倍になります。 Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с所要時間 <20分。 さらに、再狭窄率はステント長と関連しており、ステント長が 35 mm を超えると、ステント長が 20 mm 未満のときに比べてほぼ 2 倍になります。さらに、狭窄の発生率はステント長さに関係し、ステント長さ＞３５ｍｍの場合のステント長さは＜２０ｍｍの２倍である。さらに、再狭の発生率は支持体長さに関係しており、支持体長さ > 35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больге, чем стента 20分未満。 さらに、再狭窄の頻度はステントの長さに依存しており、35 mm を超えるステントの長さは 20 mm 未満のステントの長さのほぼ 2 倍です。ステントの最終的な最小内腔径も重要な役割を果たしており、最終的な最小内腔径が小さいほど、再狭窄のリスクが有意に増加すると予測されました。81.82
従来、BMS留置後の内膜肥厚は安定しており、6ヶ月から1年の間に早期ピークを迎え、その後は休眠期に入ると考えられてきました。ステント留置後数年で内膜増殖の早期ピークを迎え、その後内膜退縮と内腔拡大がみられることが過去に報告されており、平滑筋細胞の成熟と細胞外マトリックスの変化が、後期の新生内膜退縮のメカニズムとして提案されています。83 しかし、長期追跡調査では、BMS留置後に早期再狭窄、中期退縮、そして後期内腔再狭窄という三相性の反応がみられることが示されています。84
DES時代には、動物モデルにおいてSESまたはPES移植後に新生内膜の遅延成長が初めて実証されました。85 いくつかのIVUS研究では、SESまたはRPE移植後に内膜成長が早期に減衰し、その後時間の経過とともに遅れて追いつくことが示されており、これはおそらく進行中の炎症プロセスによるものと考えられます。86
ISRは伝統的に「安定性」を持つと考えられてきたが、BMS ISRの患者の約3分の1がACSを発症する。4
慢性炎症および/または内皮機能不全がHCMおよびDES（主に第一世代DES）における進行性新動脈硬化症を引き起こし、これが進行性IRまたは進行性ST発症の重要なメカニズムである可能性があるという証拠が増えています。Inoueら[87]はPalmaz-Schatz冠動脈ステント留置後の組織学的剖検所見を報告し、ステント周囲の炎症がステント内の新しい緩徐な動脈硬化性変化を促進する可能性があることを示唆しました。その他の研究10では、5年CGM以内の再狭窄組織は腹膜炎の有無にかかわらず最近発症した動脈硬化症で構成され、ACS症例の標本では生来の冠動脈に典型的な脆弱プラークが見られ、組織学的ブロック形態には泡状マクロファージとコレステロール結晶が見られます。さらに、BMSとDESを比較すると、新しいアテローム性動脈硬化症発症までの時間に有意差が認められました。 11,12 泡状マクロファージ浸潤における最も初期の動脈硬化性変化はSES留置後4ヶ月で始まったのに対し、CGM病変では同様の変化が2年後に現れ、4年後まで稀な所見であった。さらに、薄被蓋線維性動脈硬化症（TCFA）や内膜破裂などの不安定病変に対するDESステント留置は、BMSと比較して発症までの期間が短い。したがって、第一世代DESではBMSよりも動脈硬化が一般的で、早期に発症すると考えられるが、これは病態の相違によるものと考えられる。
第二世代DESまたはDESの発達への影響はまだ調査されていません。第二世代DES88に関する既存の観察結果では炎症が少ないことが示唆されていますが、動脈硬化症の発生率は第一世代と同程度であり、さらなる研究が必要です。