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Marta Francesca Brancati、1 Francesco Burzotta、2 Carlo Trani、2 Ornella Leonzi、1 Claudio Cuccia、1 Filippo Crea2 1 ポリアンブランツァ財団病院心臓病科、ブレシア、2 ローマ聖心カトリック大学心臓病科、イタリア 要約：薬剤溶出ステント（DES）は、経皮的冠動脈インターベンション後のベアメタルステント（BMS）の使用の制限を最小限に抑えます。しかし、第2世代DESの導入により、第1世代DESと比較してこの現象は減少したようですが、ステント血栓症（ST）やステント切除狭窄（SSI）などのステント留置の可能性のある晩期合併症については重大な懸念が残っています。STは、最適化されたステント留置、新しいステント設計、および二重抗血小板療法によって大幅に減少した、潜在的に壊滅的なイベントです。その発生を説明する正確なメカニズムは調査中であり、実際、いくつかの要因が関与している。BMSにおけるISRは、以前は内膜肥厚の早期ピーク（6か月）に続いて1年以上の退縮期間がある定常状態と考えられていた。対照的に、DESの臨床研究と組織学的研究の両方で、長期の追跡期間にわたって持続的な新生内膜増殖の証拠が示されており、これは「後期キャッチアップ」現象として知られている。ISRは比較的良性の臨床状態であるという考えは、ISR患者が急性冠症候群を発症する可能性があるという証拠によって最近否定されている。冠動脈内イメージングは​​、ステント留置後のアテローム性動脈硬化プラークと血管治癒の兆候を特定するための侵襲的技術であり、診断的冠動脈造影を完了し、介入手技を実行するためによく使用される。冠動脈内光干渉断層撮影は、現在最も先進的なイメージングモダリティと考えられている。 血管内超音波検査と比較して、より高い解像度（少なくとも10倍以上）を提供し、血管壁の表面構造を詳細に特徴づけることを可能にする。 血管内超音波検査と比較して、より高い解像度（少なくとも10倍以上）を提供し、血管壁の表面構造を詳細に特徴づけることを可能にする。 оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучлее разрезение (по крайней мере, >10 раз), что Созволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. 血管内超音波検査と比較して、より高い解像度（少なくとも10倍以上）を提供するため、血管壁の表面構造を詳細に特徴づけることが可能となる。血管内超音波と比較して、より高い周波数（少なくとも＞１０倍）を提供し、血管壁の表面構造を詳細に治療することができる。血管内超音波と比較して、より高い周波数（少なくとも＞１０）を提供し、血管壁の表面構造をより詳細に描写することができる。血管内超音波検査と比較して、より高い解像度（少なくとも10倍）が得られるため、血管壁の表面構造を詳細に特徴づけることが可能となる。組織学的所見と一致する生体内イメージング研究は、慢性炎症および／または内皮機能障害がHMSおよびDESにおける進行性新生アテローム性動脈硬化症を誘発する可能性を示唆している。したがって、新生アテローム性動脈硬化症は、ステント留置後期不全の病因における主要な容疑者となっている。キーワード：冠動脈ステント、ステント血栓症、再狭窄、新生アテローム性動脈硬化症。
ステント留置経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は、症候性冠動脈疾患の治療において最も広く用いられている手技であり、その技術は進化を続けている。1 薬剤溶出ステント（DES）は非コーティングステント（UES）の限界を最小限に抑えるものの、ステント血栓症（ST）やステント再狭窄（ISR）などの晩期合併症がステント留置後に発生する可能性があり、深刻な懸念が残っている。2-5
STが潜在的に壊滅的な事象であるならば、ISRが比較的良性の疾患であるという認識は、ISR患者における急性冠症候群（ACS）の証拠によって最近疑問視されている。4
今日では、冠動脈内光干渉断層撮影（OCT）6-9は、血管内超音波（IVUS）よりも優れた解像度を提供する最先端の画像診断法と考えられています。生体内画像研究10-12は、組織学的所見と一致しており、BMSおよびDES内にde novo「新生アテローム性動脈硬化症」を伴うステント留置後の「新しい」血管反応メカニズムを示しています。
1964 年、チャールズ・セオドア・ドッターとメルビン・P・ジャドキンスは最初の血管形成術について記述した。1978 年、アンドレアス・グリュンツィヒは最初のバルーン血管形成術 (従来のバルーン血管形成術) を実施した。これは画期的な治療法であったが、急性血管閉塞と再狭窄という欠点もあった。13 これにより、冠動脈ステントが発見された。ピュエルとシグワートは 1986 年に最初の冠動脈ステントを設置し、急性血管閉塞と後期収縮期収縮を防ぐステントを提供した。14 これらの初期のステントは血管の急激な閉塞を防いだが、重度の内皮損傷と炎症を引き起こした。より最近では、ベルギー・オランダステント研究 15 とステント再狭窄研究 16 という 2 つの画期的な研究が、二重抗血小板療法 (DAPT) ステント留置および/または適切な留置方法の安全性を提唱している。 17,18 これらの試験の後、実施されたPCIの数は大幅に増加した。
しかし、BMS留置後の医原性ステント内新生内膜過形成の問題がすぐに明らかになり、治療した病変の20～30%でISRが発生しました。DES19は、再狭窄と再手術の必要性を最小限に抑えるために2001年に導入されました。DESは、以前は冠動脈バイパス移植術で治療可能と考えられていた複雑な病変の治療を可能にすることで、心臓専門医の自信を高めました。2005年には、すべてのPCIの80～90%でDESが使用されました。
すべてには欠点があり、2005年以降、「第一世代」DESの安全性に関する懸念が高まり、20,21などの新世代ステントが開発され、導入されました。22 それ以来、ステントの性能を向上させるための努力が急速に高まり、刺激的な新技術が発見され、迅速に市場に投入され続けています。
BMSは、細いワイヤーメッシュでできたチューブです。壁掛け式、ジャイアントゥルコ・ルービン式、パルマッツ・シャッツ式などの初期のBMSの経験を経て、現在では様々な種類のBMSが販売されています。
蛇行型、管状メッシュ型、スロット付きチューブ型の3種類のデザインがあります。コイル型は、金属線または金属片を丸いコイル状にしたもので、管状メッシュ型は、ワイヤーをまとめてメッシュ状にしたもので、スロット付きチューブ型は、レーザーカットされた金属管で構成されています。これらのデバイスは、材質（ステンレス鋼、ニクロム、コバルトクロム）、デザイン（スペーサーの形状と幅、直径と長さ、放射状強度、放射線不透過性）、送達システム（自己拡張型またはバルーン拡張型）など、さまざまな点で異なります。
一般的に、新しいBMSはコバルトクロム合金で構成されており、その結果、ストラットが薄くなり、走行性能が向上し、機械的強度も維持される。
これらは金属製のステントプラットフォーム（通常はステンレス鋼）で構成され、抗増殖剤や抗炎症剤を放出するポリマーでコーティングされている。
シロリムス（ラパマイシンとも呼ばれる）は、もともと抗真菌薬として開発されました。その作用機序は、G1期からS期への移行を阻害することで細胞周期の進行を抑制し、新生内膜の形成を阻害することに関連しています。2001年、SESの「ヒトにおける最初の」臨床試験で有望な結果が得られ、サイファーステントの開発につながりました。23 大規模臨床試験では、IRの予防における有効性が実証されています。24
パクリタキセルはもともと卵巣がんの治療薬として承認されましたが、その強力な細胞増殖抑制作用（有糸分裂中の微小管を安定化させ、細胞周期を停止させ、新生内膜形成を阻害する）により、Taxus Express PES の化合物となっています。TAXUS V および VI 試験では、高リスクの複雑な冠動脈疾患に対する PES の長期有効性が実証されました。25,26 その後の TAXUS Liberté は、投与の容易さのためにステンレス鋼プラットフォームを採用しました。
2つの系統的レビューとメタアナリシスからの強力な証拠は、SESがIVRおよび標的血管再血行再建術（TVA）の発生率が低く、PES群で急性心筋梗塞（AMI）が増加する傾向があることから、PESよりも優れていることを示唆している。27.28
第2世代デバイスは、シャフトの厚みが薄くなり、柔軟性と送達性が向上し、ポリマーの生体適合性と薬剤クリアランスプロファイルが改善され、再内皮化速度が優れている。現在の臨床現場では、これらは最も先進的なDES設計であり、世界中で植え込まれている主要な冠動脈ステントである。
Taxus Elementsは、最大限の早期放出を実現する独自のポリマーと、スペーサーを薄くし放射線不透過性を高める新しいプラチナクロムスペーサーシステムを採用することで、さらに一歩先を行っています。PERSEUS 29試験では、ElementとTaxus Expressの間で最長12ヶ月間、同様の結果が得られました。しかし、イチイ由来のElementと他の第2世代DESを比較した試験はまだ十分に行われていません。
エンデバー ゾタロリムス コーティング ステント (ZES) は、柔軟性が高く、ステント ストラットが小さい、より強固なコバルト クロム ステント プラットフォームに基づいています。ゾタロリムスは、同様の免疫抑制効果を持つシロリムス類似体ですが、血管壁への局在性を向上させるために親油性が高められています。ZES は、生体適合性を最大化し、炎症を最小限に抑えるように設計された新しいホスホリルコリン ポリマー コーティングを使用しています。ほとんどの薬剤は、損傷の初期段階で洗い流され、その後、動脈修復が行われます。最初の ENDEAVOR 試験の後、次の ENDEAVOR III 試験では、ZES と SES を比較し、SES よりも後期のルーメン ロスと HR は高かったものの、重篤な心血管イベント (MACE) は少なかったことが示されました。30 ENDEAVOR IV 試験では、ZES と PES を比較し、SIS の発生率は高かったものの MI の発生率は低かったことが再び確認されました。これはおそらく、ZES グループで ST が非常に多かったためです。 31 しかし、PROTECT試験では、エンデバーステントとサイファーステントの間でST頻度に差は認められなかった。32
エンデバー・レゾリュートは、新しい3層ポリマーを採用したエンデバー・ステントの改良版です。より新しいレゾリュート・インテグリティ（第3世代DESと呼ばれることもあります）は、より高い薬剤送達能力を持つ新しいプラットフォーム（インテグリティBMSプラットフォーム）と、初期の炎症反応を抑制し、その後60日間にわたってより多くの薬剤を溶出できる、生体適合性の高い新しい3層ポリマーに基づいています。レゾリュートとXience V（エベロリムス溶出ステント[EES]）を比較した試験では、レゾリュートシステムは死亡率と標的病変不全に関して同等の有効性を示しました。33.34
シロリムス誘導体であるエベロリムスは、EES Xience（マルチリンクビジョンBMSプラットフォーム）/Promus（プラチナクロムプラットフォーム）の開発にも使用される細胞周期阻害剤です。SPIRIT 35-37試験では、PESと比較してXience Vで転帰の改善とMACEの減少が示され、EXCELLENT試験では、EESは9ヶ月後の後期損失と12ヶ月後の臨床イベントの抑制においてSESと同等の効果があることが示されました。38 さらに、XienceステントはST上昇型心筋梗塞（MI）の状況においてBMSよりも優れていることが示されています。39
EPCは、血管恒常性および内皮修復に関与する循環細胞のサブセットです。血管損傷部位におけるEPCの増加は、早期の再内皮化を促進し、STのリスクを低減する可能性があります。EPC Biology社が初めてステント設計に取り組んだのは、抗CD34抗体でコーティングされたGenousステントです。このステントは、造血マーカーを介して循環EPCに結合し、再内皮化を促進する能力を持っています。初期の研究では有望な結果が得られていますが、最近の証拠は高いTVR率を示しています。40
STリスクに関連するポリマー誘発性治癒遅延の潜在的に有害な影響を考慮すると、生体吸収性ポリマーは、ポリマーの残留に関する長年の懸念を回避することでDESの利点を提供する。現在までに、さまざまな生体吸収性システム（例：NoboriおよびBiomatrix、バイオリムス溶出ステント、Synergy、EES、Ultimaster、SES）が承認されているが、それらの長期結果を裏付ける文献は限られている。41
生体吸収性材料は、弾性反跳を考慮すると、初期段階で機械的サポートを提供し、既存の金属支柱に関連する長期的なリスクを軽減するという理論的な利点があります。新しい技術により、乳酸ポリマー（ポリ-L-乳酸[PLLA]）が開発されましたが、多くのステントシステムが開発中であり、薬剤溶出と分解速度の理想的なバランスを見つけることは依然として課題となっています。ABSORB試験では、エベロリムスコーティングPLLAステントの安全性と有効性が実証されました。43 第2世代Absorbステントの改訂版は、2年間の良好な追跡調査により、以前のものよりも優れていました。44 現在のABSORB II試験は、AbsorbステントとXience Primeステントを比較する最初のランダム化試験であり、追加データを提供するはずであり、入手可能な最初の結果は有望です。45 しかし、冠動脈疾患における理想的な条件、最適な植込み技術、および安全性プロファイルは明らかにする必要があります。
BMSとDESの両方において、血栓症は臨床的に有害な転帰をもたらす。DESを植え込んだ患者のレジストリでは、ST症例の24%が死亡、60%が非致死性心筋梗塞、7%が不安定狭心症に至った。47 緊急STに対するPCIは通常最適とは言えず、12%の症例で再発がみられる。48
長期にわたるステント血栓症（ST）は、潜在的に有害な臨床転帰をもたらす可能性がある。BASKET-LATE試験では、ステント留置後6～18か月で、心臓死亡率および非致死性心筋梗塞の発生率は、DES群の方がSMP群よりも高かった（それぞれ4.9%および1.3%）。20 5261人の患者をSES、PES、またはBMSにランダムに割り付けた9つの研究のメタアナリシスでは、4年間の追跡調査後、SES（0.6%対0%、p = 0.025）およびPES（0.7%）は、BMSと比較して、非常に遅いSTの発生率を0.2%増加させた（p = 0.028）。 49 対照的に、5108 人の患者を含むメタ分析では、21 SES では BMS と比較して死亡率または MI が 60% 相対的に増加したと報告されている (p = 0.03) が、PES では 15% の非有意な増加と関連していた (9 か月から 3 年までを参照)。
数多くのレジストリ、ランダム化比較試験、メタアナリシスが、BMSおよびDES留置後のSTの相対リスクを検討し、相反する結果を報告している。BMSまたはDESで治療された6906人の患者のレジストリでは、1年間の追跡調査において、臨床転帰またはST発生率に差は認められなかった。48 別の8146人の患者のレジストリでは、持続的なST過剰のリスクは、BMSと比較して年間0.6%であることが判明した。49 SESまたはPESとSMPを比較した研究のメタアナリシスでは、第一世代DESはSMPと比較して死亡率およびMIのリスクが増加することが示され、21 また、PESとBMSの間でSESまたはSTにランダム化された4545人の患者のメタアナリシスでは、4年間の追跡調査で同様の結果が得られた。50 その他の実臨床研究では、DAPT中止後に第一世代DESで治療された患者において、進行性STおよびMIのリスクが増加することが示されている。51
相反するデータがあるため、複数の統合解析とメタ解析では、DESと第一世代SGMは死亡またはMIのリスクに有意差はないが、SESとPESはSGMと比較して非常に一般的なSTのリスクが高いと結論付けられました。入手可能な証拠を検討するために、米国食品医薬品局（FDA）は専門家パネル53を任命し、第一世代DESはラベルどおりに有効であり、非常に進行した段階のSTのリスクは小さいが、大きくはないことを認める声明を発表しました。有意な増加。その結果、FDAと協会はDAPT期間を1年に延長することを推奨していますが、この主張を裏付ける証拠はほとんどありません。
前述の通り、第2世代DESは改良された設計機能を備えて開発されました。CoCr-EESは最も広範な臨床研究を受けています。Baberらによる17,101人の患者を対象としたメタアナリシス54では、CoCr-EESは21ヶ月時点でPES、SES、ZESと比較して、確定/可能性のあるSTおよびMIを有意に減少させました。最後に、Palmeriniらは16,775人の患者を対象としたメタアナリシスで、CoCr-EESは他の統合DESと比較して、早期、後期、1年後、2年後の定義済みSTが有意に低いことを示しました。55 実臨床研究では、CoCr-EESは第1世代DESと比較してSTのリスクが減少することが実証されています。56
Re-ZESはRESOLUTE-ACおよびTWENTE試験でCoCr-EESと比較されました。33,57 2つのステント間で死亡率、心筋梗塞、または定義されたSTセグメントに有意差はありませんでした。
49件のRCTを含む50,844人の患者を対象としたネットワークメタアナリシスでは、CoCr-EESはBMSよりも定義されたSTの発生率が有意に低いことが示されました。これは他のDESでは見られない所見です。この低下は「有意に早期」および30日後だけでなく、1年後（OR 0.27、95% CI 0.08-0.74）および2年後（OR 0.35、95% CI 0.17-0.69）にも見られました。PES、SES、およびZESと比較して、CoCr-EESは1年後のST発生率が低いことが示されました。
早期STは様々な要因と関連している。 PCI後の結果には、基礎となるプラーク形態と血栓負荷が影響するようです。59 壊死性コア（NC）脱出によるストラットの深部貫通、ステント内の長い内側裂傷、残存エッジ解離または有意なエッジ狭窄を伴う最適でないステント留置、不完全な密着、および留置されたステントの不完全な拡張は、STのリスクを高める可能性があります。60 抗血小板薬の治療レジメンは、早期STの発生率に大きく影響しません。BMSとDESを比較したランダム化試験では、DAPT中の急性および亜急性STの発生率は類似していました（<1%）。61 したがって、早期STは主に基礎となる治療対象病変と手技因子に関連しているようです。 PCI後の結果には、基礎となるプラーク形態と血栓負荷が影響するようです。59 壊死性コア（NC）脱出によるストラットの深部貫通、ステント内の長い内側裂傷、残存エッジ解離または有意なエッジ狭窄を伴う最適でないステント留置、不完全な密着、および留置されたステントの不完全な拡張は、STのリスクを高める可能性があります。60 抗血小板薬の治療レジメンは、早期STの発生率に大きく影響しません。BMSとDESを比較したランダム化試験では、DAPT中の急性および亜急性STの発生率は類似していました（<1%）。61 したがって、早期STは主に基礎となる治療対象病変と手技因子に関連しているようです。 Морфология лежащей в основе блязки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расзирением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не और देखें существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS と DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь жачана слежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. PCI後の転帰には、基礎となるプラーク形態と血栓形成が影響するようです。59 壊死核（NC）脱出によるストラットの深部貫通、ステント内の長い内側裂傷、残存辺縁剥離または有意な辺縁狭窄を伴う最適でないステント留置、留置されたステントの不完全な密着および不完全な拡張は、STのリスクを高める可能性があります。60 抗血小板薬の治療レジメンは、早期STの発生率に有意な影響を与えません。BMSとDESを比較したランダム化試験では、DAPT中の急性および亜急性STの発生率は同じでした（<1%）。61 したがって、早期STは主に基礎となる治療対象病変と手技因子に関連しているようです。潜在的な斑状形態と血栓の蓄積は PCI 後の結果に影響を与える; 59 核死亡 (NC)脱垂によって引き起こされるより深い支柱の貫通、支柱の内側の長さの内側の亀裂、残存する側部の剥離または側部の狭さがある次の支柱、不完全な設置および不完全な60抗血小板薬の治療法はSTの初期に影響を与える可能性はありません発生率：BMS と DES の比較では、DAPT 期の急性および急性 ST の発生率は 0.61 と同等（<1%）であるため、初期 ST は これは主に、潜在的な治療上の疾患および手技に関係している。潜在的な細胞塊の形態と血栓は、PCI の影響に似ています。残余の边瘡または边编の狭さの次の次の次の次の、の、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、その、不完全に設置されて、そして、その、抗血が不完全な、小板药物的治疗 解決策 中影響なし 初期 : bms と des の比較、dapt 期に急性 急性の発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生発生 発生 発生 発生 発生 発生 発生率 同等（<1%） .61基礎となるプラーク形態と血栓症は、PCI後の転帰に影響を与えるようです。59 壊死核（NC）脱出、ステント長の内側破裂、残存マージンを伴う二次解離、または有意なマージン狭窄によるストラットの深部貫通 最適なステント留置、不完全な密着、および不完全な拡張60 抗血小板療法は早期ST発生率に有意な影響を与えません：BMSとDESを比較したランダム化試験におけるDAPT中の急性および亜急性STの発生率。これらは主に基礎となる治療病変と外科的要因に関連しています。
今日では、後期/超後期のSTに焦点が当てられています。急性および亜急性STの発症には手技的および技術的要因が大きな役割を果たしているようですが、遅発性血栓症のメカニズムはより複雑であるようです。特定の患者特性が進行性および非常に進行したSTのリスク因子である可能性が示唆されています。糖尿病、初回手術時のACS、腎不全、高齢、駆出率の低下、初回手術後30日以内の主要有害心血管イベントなどです。BMSおよびDESの場合、小血管サイズ、分岐、多血管疾患、石灰化、完全閉塞、長いステントなどの手技的変数が進行性STのリスクと関連しているようです。62,63 抗血小板療法への反応不良は、進行性DES血栓症の主要なリスク因子です51。この反応は、患者の服薬不遵守、投与不足、薬物相互作用、薬物反応に影響を与える併存疾患、受容体レベルの遺伝子多型（特にクロピドグレル耐性）、および血小板活性化の他の経路の活性化による可能性があります。ステント新生アテローム性動脈硬化症は、後期ステント不全（後期ST64を含む）（「ステント新生アテローム性動脈硬化症」の項）の重要なメカニズムと考えられています。無傷の内皮は、血栓化した血管壁とステントポストを血流から分離し、抗血栓物質と血管拡張物質を分泌します。DESは、血管壁を抗増殖薬と薬剤放出プラットフォームに曝露し、治癒と内皮機能にさまざまな影響を与え、後期血栓症のリスクがあります。65 病理学的研究では、強力な第一世代DESポリマーが慢性炎症、慢性フィブリン沈着、内皮治癒不良、結果として血栓症のリスク増加に寄与することが示されています。 3 DESに対する遅発性過敏症は、STを引き起こす別のメカニズムであると考えられる。Virmaniら[66]は、ST後の剖検所見で、ステント留置部位における動脈瘤の拡大と、Tリンパ球および好酸球からなる局所的な過敏反応を報告している。これらの所見は、破壊不可能なポリマーの影響を反映している可能性がある。67 ステントの不適合は、ステントの拡張が不十分であったり、PCI後数か月後に発生したりする可能性がある。手技上のステント不適合は急性および亜急性STのリスク因子であるが、後天性ステント不適合の臨床的意義は、積極的な動脈リモデリングまたは薬剤誘発性の治癒遅延に依存する可能性があり、その臨床的関連性は議論の余地がある。68
第2世代DESの保護効果には、より速く、より完全な内皮化に加え、ステントの合金と構造、支柱の厚さ、ポリマーの特性、抗増殖薬の種類、投与量、および動態の違いなどが含まれる可能性がある。
CoCr-EESと比較して、薄い（81 µm）コバルトクロムステントの足場、抗血栓性フッ素ポリマー、ポリマー含有量の低さ、および薬剤負荷が、ST発生率の低下に寄与している可能性がある。実験的研究では、フッ素ポリマーコーティングされたステントでは、コーティングされていないステントよりも血栓症と血小板沈着が有意に低いことが示されている。69 他の第2世代DESが同様の特性を持つかどうかは、さらなる研究に値する。
冠動脈ステントは、機械的合併症（血管閉塞、解離など）や再狭窄率の高さ（最大40～50%）を伴う従来の経皮的冠動脈形成術（PTCA）と比較して、冠動脈インターベンションの外科的成功率を向上させます。1990年代末までに、PCIのほぼ70%がBGM留置で行われるようになりました。70
しかしながら、技術、技術および薬物療法が確立されたにもかかわらず、ＢＭＳ移植後の狭窄は約２０％であり、特定の細胞集団における発生率は＞４０％であった。しかし、一貫して技術、技術、および薬物治療は取得しましたが、BMSしかし、技術、手法、治療法の進歩にもかかわらず、BMS留置後の再狭窄リスクは約20%であり、特定のサブグループでは40%を超える場合もある。71 一般的に、臨床研究では、従来のPTCAと同様に、BMS留置後の再狭窄は3～6ヶ月でピークに達し、1年後には解消することが示されている。72
DESはISR率をさらに低下させるが、この低下は血管造影と臨床に依存する。DESポリマーコーティングは抗炎症剤と抗増殖剤を放出し、新生内膜の形成を阻害し、血管修復を数ヶ月から数年遅らせる。74 臨床および組織学的研究では、DES留置後の長期追跡期間にわたって持続的な新生内膜増殖が観察されており、これは「遅延キャッチアップ」として知られる現象である。75
PCI中の血管損傷は、比較的短期間（数週間から数ヶ月）で複雑な炎症と修復のプロセスを引き起こし、内皮化と新生内膜被覆をもたらす。組織病理学的観察によると、ステント留置後の新生内膜過形成（HMSおよびDES）は、主にプロテオグリカンに富む細胞外マトリックス中の増殖性平滑筋細胞から構成されている。70
このように、新生内膜肥厚は、凝固因子や炎症因子、平滑筋細胞増殖や細胞外マトリックス形成を誘導する細胞などが関与する修復過程である。PCI直後、血小板とフィブリンが血管壁に沈着し、一連の細胞接着分子を介して白血球を引き寄せる。ローリングする白血球は、白血球インテグリンMac-1（CD11b/CD18）と血小板糖タンパク質Ibα53または血小板糖タンパク質IIb/IIIaに結合したフィブリノーゲンとの相互作用を介して、付着した血小板に付着する。76.77
新たなデータによると、骨髄前駆細胞は血管反応および修復過程に関与している。骨髄から末梢血へのEPCの動員は、内皮再生および出生後の新生血管形成を促進する。骨髄平滑筋前駆細胞（SMPC）は血管損傷部位に遊走し、新生内膜増殖を引き起こすと考えられる。78 以前はCD34陽性細胞はEPCの固定集団と考えられていたが、その後の研究により、CD34表面抗原はEPCおよびPBMCに分化する能力を持つ未分化骨髄幹細胞を認識することが明らかになった。CD34陽性細胞のEPCまたはSMPC系統への分化転換は局所環境に依存する。虚血状態はEPC表現型への分化を誘導し、再内皮化を促進する一方、炎症状態はSMPC表現型への分化を誘導し、新生内膜増殖を促進する。79
糖尿病はBMS留置後のISRリスクを30～50%増加させ、糖尿病患者における再狭窄率の高さはDES時代にも持続していた。この現象の根底にあるメカニズムは、全身性（例：炎症反応の変動）および解剖学的（例：血管径の小ささ、病変の長さ、びまん性疾患など）を含む多因子性であると考えられ、これらが独立してISRリスクを増加させる。70
血管径と病変長はそれぞれ独立してISR率に影響を与え、血管径が小さく病変が長い場合、血管径が大きく病変が短い場合と比較して再狭窄率が有意に増加した。71
第一世代のステントプラットフォームは、第二世代のステントプラットフォームに比べてステント支柱が太く、ISR（血管内再狭窄率）が高かった。
さらに、再狭窄の発生率はステントの長さと関連しており、ステントの長さが35mmを超える場合は、20mm未満の場合と比較してほぼ2倍になる。 さらに、再狭窄の発生率はステントの長さと関連しており、ステントの長さが35mmを超える場合は、20mm未満の場合と比較してほぼ2倍になる。 Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с所要時間 <20分。 さらに、再狭窄率はステントの長さと関連しており、ステントの長さが20mm未満の場合と比較して、35mmを超える場合はほぼ2倍になる。さらに、狭窄の発生率はステント長さに関係し、ステント長さ＞３５ｍｍの場合のステント長さは＜２０ｍｍの２倍である。さらに、再狭の発生率は支持体長さに関係しており、支持体長さ > 35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больге, чем стента 20分未満。 さらに、再狭窄の頻度はステントの長さに依存しており、35mmを超えるステントの長さは20mm未満のステントのほぼ2倍であった。ステントの最終的な最小内腔径も重要な役割を果たした。最終的な最小内腔径が小さいほど、再狭窄のリスクが有意に増加することが予測された。81.82
従来、BMS留置後の内膜肥厚は安定しており、6ヶ月から1年の間に早期ピークを迎え、その後は後期休止期に入ると考えられてきた。ステント留置後数年で内膜増殖の早期ピークに続き、内膜退縮と内腔拡大が起こることが以前に報告されている。平滑筋細胞の成熟と細胞外マトリックスの変化が、後期新生内膜退縮の可能性のあるメカニズムとして提唱されている。83 しかし、長期追跡調査では、BMS留置後に早期再狭窄、中間期退縮、後期内腔再狭窄という三相性の反応が認められている。84
DES時代には、動物モデルにおいてSESまたはPESの移植後に後期の新生内膜増殖が最初に実証された。85 いくつかのIVUS研究では、SESまたはRPEの移植後に内膜増殖が早期に抑制され、その後時間の経過とともに遅れて追いつくことが示されており、これは進行中の炎症プロセスによる可能性がある。86
ISRは従来「安定性」があるとされてきたにもかかわらず、BMS ISR患者の約3分の1がACSを発症する。4
慢性炎症および/または内皮不全がHCMおよびDES（主に第一世代DES）における進行性新生アテローム性動脈硬化症を誘発するという証拠が増えつつあり、これは進行性IRまたは進行性STの発症の重要なメカニズムである可能性がある。井上ら[87]は、Palmaz-Schatz冠動脈ステントの留置後の組織学的剖検所見を報告し、ステント周囲の炎症がステント内の新たな緩慢なアテローム性動脈硬化性変化を誘発する可能性があることを示唆した。他の研究10では、5年間のCGM内の再狭窄組織は、腹膜炎症の有無にかかわらず最近発症したアテローム性動脈硬化症で構成されていることが示されており、ACS症例の検体では、泡沫状マクロファージとコレステロール結晶を伴う組織学的ブロック形態で、ネイティブ冠動脈に典型的な脆弱プラークが認められた。さらに、BMSとDESを比較すると、新たなアテローム性動脈硬化症の発症までの時間に有意差が認められた。 11,12 泡沫状マクロファージ浸潤における最も初期の動脈硬化性変化はSES留置後4ヶ月で始まったが、CGM病変における同様の変化は2年後に発生し、4年後までまれな所見にとどまった。さらに、薄い被膜線維性動脈硬化症（TCFA）や内膜破裂などの不安定病変に対するDESステント留置は、BMSと比較して発生までの時間が短い。したがって、新生動脈硬化は、おそらく病因の違いにより、第一世代DESではBMSよりも一般的で早期に発生するようである。
第2世代DESまたはDESの発達への影響はまだ解明されていません。第2世代DES88に関する既存の観察結果では炎症が少ないことが示唆されていますが、新生動脈硬化症の発生率は第1世代と比較して同程度であり、さらなる研究が必要です。