Javascript מושבת כעת בדפדפן שלך. חלק מהתכונות של אתר זה לא יפעלו אם JavaScript מושבת.
הירשמו עם הפרטים הספציפיים שלכם והתרופה הספציפית שמעניינת אתכם, ואנחנו נתאים את המידע שתספקו למאמרים במאגר הנתונים הנרחב שלנו ונשלח לכם עותק PDF בדוא"ל באופן מיידי.
מרתה פרנצ'סקה ברנקטי, 1 פרנצ'סקו בורזוטה, 2 קרלו טראני, 2 אורנלה לאונזי, 1 קלאודיו קוצ'יה, 1 פיליפו קריאה2 1 מחלקת קרדיולוגיה, בית החולים פוליאמבולנצה, ברשיה, 2 מחלקת קרדיולוגיה, האוניברסיטה הקתולית של הלב הקדוש של רומא, איטליה סיכום: סטנטים מצופים תרופתיים (DES) ממזערים את המגבלות של שימוש בתומכנים ממתכת חשופה (BMS) לאחר התערבות כלילית מלעורית. עם זאת, בעוד שנראה כי הכנסת DES מהדור השני הפחיתה תופעה זו בהשוואה ל-DES מהדור הראשון, נותרו חששות משמעותיים לגבי סיבוכים מאוחרים אפשריים של השתלת סטנט, כגון טרומבוז סטנט (ST) וכריתת סטנט, היצרות (SSI). ST הוא אירוע שעלול להיות קטסטרופלי שהופחת במידה ניכרת על ידי השתלת סטנט אופטימלית, עיצובים חדשים של סטנטים וטיפול כפול נוגד טסיות דם. המנגנון המדויק המסביר את הופעתו נמצא בחקירה, ואכן מספר גורמים אחראים לכך. בעבר, ISR (היפרפלזיה תוך-כלילית) ב-BMS נחשב למצב יציב עם שיא מוקדם של היפרפלזיה אינטימלית (לאחר 6 חודשים) ולאחר מכן תקופת רגרסיה של יותר משנה. לעומת זאת, מחקרים קליניים והיסטולוגיים כאחד של DES הראו עדויות לצמיחה נאו-אינטימלית מתמשכת לאורך תקופת מעקב ארוכה, תופעה המכונה תופעת "ההשלמה המאוחרת". הרעיון ש-ISR הוא מצב קליני שפיר יחסית הופרך לאחרונה על ידי ראיות לכך שחולים עם ISR עלולים לפתח תסמונות כליליות חריפות. הדמיה תוך-כלילית היא טכניקה פולשנית לזיהוי פלאקים טרשתיים עם תומכן וסימני ריפוי כלי דם לאחר הכנסת תומכן, ולעתים קרובות משמשת להשלמת אנגיוגרפיה כלילית אבחנתית ולביצוע הליכים התערבותיים. טומוגרפיה קוהרנטית אופטית תוך-כלילית נחשבת כיום לשיטת ההדמיה המתקדמת ביותר. הוא מספק, בהשוואה לאולטרסאונד תוך-וסקולרי, רזולוציה טובה יותר (לפחות פי 10), מה שמאפשר אפיון מפורט של המבנה השטחי של דופן כלי הדם. הוא מספק, בהשוואה לאולטרסאונד תוך-וסקולרי, רזולוציה טובה יותר (לפחות פי 10), מה שמאפשר אפיון מפורט של המבנה השטחי של דופן כלי הדם. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 מחזורים), детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. הוא מספק, בהשוואה לאולטרסאונד תוך-וסקולרי, רזולוציה טובה יותר (לפחות פי 10), המאפשרת אפיון מפורט של מבנה פני השטח של דופן כלי הדם.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构.בהשוואה לאולטרסאונד תוך-וסקולרי, הוא מספק רזולוציה טובה יותר (לפחות פי 10), המאפשרת אפיון מפורט של מבנה פני השטח של דופן כלי הדם.מחקרי הדמיה in vivo (in vivo) התואמים ממצאים היסטולוגיים מצביעים על כך שדלקת כרונית ו/או תפקוד לקוי של האנדותל עשויים לגרום לניאו-אטרוסקלרוזיס מתקדמת ב-HMS וב-DES. לפיכך, ניאו-אטרוסקלרוזיס הפכה לחשודה עיקרי בפתוגנזה של כשל מאוחר של סטנט. מילות מפתח: סטנט כלילי, טרומבוז סטנט, רסטנוזיס, ניאו-אטרוסקלרוזיס.
התערבות כלילית מלעורית (PCI) באמצעות תומכן היא ההליך הנפוץ ביותר לטיפול במחלת עורקים כליליים סימפטומטית, והטכניקה ממשיכה להתפתח.1 למרות שסטנטים משחררי תרופות (DES) ממזערים את המגבלות של סטנטים לא מצופים (UES), סיבוכים מאוחרים כגון טרומבוז בתוך סטנט (ST) והיצרות רזסטוניזיס בתוך סטנט (ISR) יכולים להתרחש עם השתלת סטנט, ועדיין נותרו חששות רציניים.2-5
אם ST הוא אירוע שעלול להיות קטסטרופלי, הקבלה ש-ISR היא מחלה שפירה יחסית ערערה לאחרונה על ידי ראיות לתסמונת כלילית חריפה (ACS) בחולים עם ISR.
כיום, טומוגרפיה אופטית קוהרנטית תוך-כלילית (OCT)6-9 נחשבת לשיטת הדמיה חדישה המציעה רזולוציה טובה יותר מאשר אולטרסאונד תוך-וסקולרי (IVUS). מחקרי הדמיה in vivo10-12 התואמים לממצאים היסטולוגיים מראים מנגנון תגובה כלי דם "חדש" לאחר השתלת סטנט עם "ניאו-טרוסקלרוזיס" דה נובו בתוך BMS ו-DES.
בשנת 1964 תיארו צ'ארלס תיאודור דוטר ומלווין פ. ג'ודקינס את האנגיופלסטיה הראשונה. בשנת 1978, אנדראס גרונזיג ביצע את האנגיופלסטיה הראשונה באמצעות בלון (אנגיופלסטיה באמצעות בלון קונבנציונלית ישנה); זה היה טיפול מהפכני, אך היו לו גם חסרונות של סגירה חריפה של כלי דם והיצרות מחדש. 13 זה הוביל לגילוי סטנטים כליליים: פואל וסיגווארט התקינו את הסטנט הכלילי הראשון בשנת 1986, וסיפק סטנט למניעת סגירה חריפה של כלי דם ונסיגה סיסטולית מאוחרת. 14 למרות שסטנטים ראשוניים אלה מנעו סגירה פתאומית של כלי הדם, הם גרמו לנזק חמור לאדותל ולדלקת. לאחרונה, שני מחקרים פורצי דרך, מחקר הסטנטים הבלגי-הולנדי 15 ומחקר היצרות מחדש של סטנטים 16, תמכו בבטיחות של טיפול כפול נוגד טסיות דם (DAPT) ו/או שיטות פריסה מתאימות. 17,18 בעקבות ניסויים אלה, מספר ה-PCI שבוצעו גדל משמעותית.
עם זאת, בעיית ההיפרפלזיה היאטרוגנית של ניאואינטימה בתוך סטנט לאחר הצבת BMS זוהתה במהירות, וכתוצאה מכך התפשטות עורקים כליליים (ISR) ב-20-30% מהנגעים שטופלו. DES19 הוצג בשנת 2001 כדי למזער את הצורך בהיצרות מחדש ובניתוח חוזר. DES הגביר את הביטחון של קרדיולוגים בכך שאפשר טיפול במספר גדל והולך של נגעים מורכבים שנחשבו בעבר ניתנים לטיפול באמצעות השתלת מעקפים עורקי כליליים. בשנת 2005, 80-90% מכלל ניתוחי ה-PCI לוו ב-DES.
לכל דבר יש חסרונות, ומאז 2005 גברו החששות לגבי בטיחותם של DES "מהדור הראשון", פותחו והוצגו סטנטים מדור חדש כמו 20,21. 22 מאז, המאמצים לשיפור ביצועי הסטנטים גדלו במהירות, וטכנולוגיות חדשות ומרגשות המשיכו להתגלות ולהיות מובאות במהירות לשוק.
BMS הוא צינור רשת תיל דקה. לאחר ניסיון ראשון עם מערכות התקנה על קיר, מערכות התקנה של Gianturco-Roubin ומערכות התקנה של Palmaz-Schatz, כיום זמינות מערכות BMS רבות ושונות.
שלושה עיצובים שונים זמינים: רשת מתפתלת, רשת צינורית וצינור מחורץ. עיצובי סליל מורכבים מחוטי מתכת או רצועות היוצרות צורת סליל עגולה; בתכנוני רשת צינורית, חוט המגולגל יחד לרשת יוצר צינור; עיצובים מחורץ מורכבים מצינורות מתכת חתוכים בלייזר. התקנים אלה נבדלים בהרכבם (נירוסטה, ניכרום, קובלט כרום), עיצוב (צורות ורוחבים שונים של מרווחים, קטרים ​​ואורכים, חוזק רדיאלי, אטימות לקרינה) ומערכות אספקה ​​(מתפשטות עצמית או מתפשטות בבלון).
ככלל, מערכת ה-BMS החדשה מורכבת מסגסוגת קובלט-כרום, וכתוצאה מכך מתמוכות דקות יותר, ביצועי נהיגה משופרים וחוזק מכני נשמר.
הם מורכבים מפלטפורמת סטנט מתכת (בדרך כלל נירוסטה) ומצופים בפולימר המשחרר חומרים טיפוליים נוגדי התרבות ו/או נוגדי דלקת.
סירולימוס (הידוע גם בשם רפמיצין) פותח במקור כחומר נגד פטריות. מנגנון הפעולה שלו קשור לחסימת התקדמות מחזור התא על ידי חסימת המעבר משלב G1 לשלב S ועיכוב היווצרות ניאואינטימה. בשנת 2001, הניסיון "האנושי הראשון" עם SES הראה תוצאות מבטיחות, מה שהוביל לפיתוח סטנט סייפר. 23 ניסויים גדולים הדגימו את יעילותו במניעת אינפרא אדום. 24
פקליטקסל אושר במקור לטיפול בסרטן השחלות, אך תכונותיו הציטוסטטיות החזקות - התרופה מייצבת מיקרוטובולים במהלך מיטוזה, גורמת לעצירת מחזור התא ומעכבת היווצרות ניאואינטימל - הופכות אותה לתרכובת עבור Taxus Express PES. ניסויי TAXUS V ו-VI הדגימו את היעילות ארוכת הטווח של PES במחלת לב כלילית מורכבת בסיכון גבוה.25,26 דגם TAXUS Liberté שהגיע לאחר מכן כלל פלטפורמה מפלדת אל-חלד לנוחות מתן.
ראיות חזקות משתי סקירות שיטתיות ומטה-אנליזות מצביעות על כך של-SES יש יתרון על פני PES עקב שיעורים נמוכים יותר של IVR וריווסקולריזציה של כלי הדם המטרה (TVA), כמו גם מגמה של עלייה באוטם שריר הלב חריף (AMI) בקבוצת ה-PES. 27.28
למכשירים מהדור השני יש עובי מוט מופחת, גמישות/יכולת אספקה ​​משופרת, פרופילי ביו-תאימות פולימריים/סילוק תרופות משופרים וקינטיקה מעולה של ריאנדותליזציה. בפועל הנוכחי, אלו הם עיצובי ה-DES המתקדמים ביותר וסטנטים כליליים עיקריים המושתלים ברחבי העולם.
Taxus Elements לוקחת את זה צעד אחד קדימה עם פולימר ייחודי שנועד לשחרור מוקדם מקסימלי ומערכת מרווח חדשה מפלטינה-כרום המספקת מרווחים דקים יותר ורדיופאקיטי מוגבר. מחקר PERSEUS 29 ציין תוצאות דומות בין Element ו-Taxus Express למשך עד 12 חודשים. עם זאת, אין מספיק ניסויים המשווים יסודות טקסוס עם דור שני של DES.
סטנט Endeavor Zotarolimus Coated Stent (ZES) מבוסס על פלטפורמת סטנט חזקה יותר העשויה מקובלט-כרום, בעלת גמישות גבוהה יותר ותמוכת סטנט קטנה יותר. זוטרולימוס הוא אנלוג של סירולימוס בעל השפעות מדכאות חיסון דומות, אך עם ליפופיליות מוגברת לשיפור המיקום בדופן כלי הדם. ZES משתמש בציפוי פולימר פוספורילכולין חדש שנועד למקסם את התאימות הביולוגית ולמזער דלקת. רוב התרופות נשטפות בשלב הראשוני של הפגיעה, ולאחר מכן מתבצע תיקון עורקי. לאחר ניסוי ENDEAVOR הראשון, ניסוי ENDEAVOR III שלאחר מכן השווה ZES ל-SES, שהראה אובדן לומן מאוחר ו-HR גבוהים יותר, אך פחות אירועים קרדיווסקולריים חמורים שליליים (MACEs) בהשוואה ל-SES.30 מחקר ENDEAVOR IV שהשווה ZES ל-PES מצא שוב שכיחות גבוהה יותר של SIS אך שכיחות נמוכה יותר של MI, ככל הנראה עקב ST הנפוץ מאוד בקבוצת ZES.31 עם זאת, מחקר PROTECT לא הצליח להדגים הבדל בתדירות ST בין סטנטים של Endeavor ו-Cypher.32
סטנט Endeavor Resolute הוא גרסה משופרת של סטנט Endeavor עם פולימר חדש בן שלוש שכבות. סטנט Resolute Integrity החדש יותר (המכונה לעיתים DES מהדור השלישי) מבוסס על פלטפורמה חדשה עם יכולות אספקה ​​גבוהות יותר (פלטפורמת Integrity BMS) ופולימר חדש וביו-תואם יותר בן שלוש שכבות שיכול לדכא את התגובה הדלקתית הראשונית ולשחרר יותר מהתרופה במהלך 60 הימים הבאים. ניסוי שהשווה את Resolute עם Xience V (סטנט משחרר אוורולימוס [EES]) הראה שמערכת Resolute יעילה באותה מידה מבחינת תמותה וכישלון נגע המטרה. 33.34
אוורולימוס, נגזרת של סירולימוס, הוא גם מעכב מחזור תאים המשמש בפיתוח EES Xience (פלטפורמת Multi-link Vision BMS)/Promus (פלטפורמת Platinum Chromium). ניסוי SPIRIT 35-37 הדגים תוצאות משופרות והפחיתו את שיעור ה-MACE עם Xience V בהשוואה ל-PES, בעוד שניסוי EXCELLENT הדגים ש-EES היה טוב כמו SES בדיכוי אובדן שריר הלב מאוחר ב-9 חודשים ובאירועים קליניים ב-12 חודשים.38 לבסוף, הוכח כי סטנט Xience עדיף על BMS במסגרת אוטם שריר הלב (MI) בעליית ST.39
תאי EPC הם תת-קבוצה של תאים במחזור הדם המעורבים בהומאוסטזיס של כלי דם ותיקון אנדותל. עלייה ב-EPC באתר הפגיעה בכלי הדם תקדם חידוש אנדותליזציה מוקדם, מה שעלול להפחית את הסיכון ל-ST. הניסיון הראשון של EPC Biology בתחום עיצוב סטנטים הוא סטנט Genous, המצופה בנוגדנים אנטי-CD34, המסוגל להיקשר ל-EPCs במחזור הדם באמצעות סמני ההמטופויאטיים שלו כדי לשפר את חידוש האנדותליזציה. בעוד שמחקרים ראשוניים היו מעודדים, ראיות אחרונות מצביעות על שיעורי TVR גבוהים. 40
בהינתן ההשפעות המזיקות הפוטנציאליות של ריפוי מושהה המושרה על ידי פולימרים הקשורות לסיכון ל-ST, פולימרים נספגים ביולוגית מציעים את היתרונות של DES בכך שהם הימנעו מחששות ארוכי טווח לגבי עמידות הפולימר. עד כה, אושרו מערכות נספגות ביולוגית שונות (למשל, Nobori ו-Biomatrix, סטנט משחרר ביולימוס, Synergy, EES, Ultimaster, SES), אך הספרות התומכת בתוצאותיהן לטווח ארוך מוגבלת.41
לחומרים נספגים ביולוגית יש יתרון תיאורטי של מתן תמיכה מכנית בתחילה כאשר לוקחים בחשבון רתע אלסטי ומפחיתים את הסיכונים ארוכי הטווח הכרוכים במוטות מתכת קיימים. טכנולוגיות חדשות הובילו לפיתוח פולימרים של חומצה לקטית (חומצה פולית-לקטית [PLLA]), אך מערכות סטנטים רבות נמצאות בפיתוח, אם כי מציאת האיזון האידיאלי בין שחרור תרופות לקינטיקה של פירוק נותרה אתגר. מחקר ה-ABSORB הדגים את הבטיחות והיעילות של סטנטים PLLA מצופים אוורולימוס. 43 העדכון של סטנט Absorb מהדור השני היה טוב יותר מהקודם עם מעקב טוב של שנתיים. 44 מחקר ה-ABSORB II הנוכחי, הניסוי האקראי הראשון המשווה את סטנט Absorb עם סטנט Xience Prime, אמור לספק נתונים נוספים, והתוצאות הראשונות הזמינות מבטיחות. 45 עם זאת, יש להבהיר את התנאים האידיאליים, טכניקת ההשתלה האופטימלית ופרופיל הבטיחות במחלת עורקים כליליים.
לפקקת הן ב-BMS והן ב-DES יש תוצאות קליניות שליליות. במרשם של חולים שקיבלו DES,47 24% ממקרי ST הביאו למוות, 60% לאוטם שריר הלב לא קטלני, ו-7% לתעוקת חזה לא יציבה. PCI עבור ST דחוף הוא בדרך כלל לא אופטימלי, עם הישנות ב-12% מהמקרים.48
לסטנט ממושך יש פוטנציאל לתוצאות קליניות שליליות. במחקר BASKET-LATE, 6-18 חודשים לאחר הצבת סטנט, שיעורי התמותה הלבבית ואוטם שריר הלב הלא קטלני היו גבוהים יותר בקבוצת ה-DES מאשר בקבוצת ה-SMP (4.9% ו-1.3%, בהתאמה).20 מטא-אנליזה של תשעה מחקרים שבהם 5261 חולים חולקו באופן אקראי לקבוצות SES, PES או BMS הראתה שלאחר 4 שנות מעקב, SES (0.6% לעומת 0%, p = 0.025) ו-PES (0.7%) הגדילו את שכיחות ST מאוחר מאוד בהשוואה ל-BMS ב-0.2%, p = 0.028). 49 לעומת זאת, במטה-אנליזה שכללה 5108 חולים, 21 דווח על עלייה יחסית של 60% בתמותה או ב-MI עם SES בהשוואה ל-BMS (p = 0.03), בעוד ש-PES נקשר לעלייה לא מובהקת של 15% (ראה – עד 9 חודשים עד 3 שנים).
רישומים רבים, ניסויים אקראיים ומטה-אנליזות בחנו את הסיכון היחסי ל-ST לאחר השתלת BMS ו-DES ודיווחו על תוצאות סותרות. במרשם של 6906 חולים שטופלו ב-BMS או DES, לא נמצאו הבדלים בתוצאות הקליניות או בשיעורי ST לאחר שנת מעקב.48 במרשם אחר של 8146 חולים, נמצא כי הסיכון לעודף ST מתמשך עמד על 0.6% לשנה בהשוואה ל-BMS.49 מטה-אנליזה של מחקרים שהשוו SES או PES עם SMPs הראתה סיכון מוגבר לתמותה ולאוטם שריר הלב עם DES מדור ראשון בהשוואה ל-SMPs,21 ומטה-אנליזה נוספת של 4545 חולים שחולקו באופן אקראי ל-SES או ST בין PES ל-BMS לאחר 4 שנות מעקב.50 מחקרים אחרים מהעולם האמיתי הדגימו סיכון מוגבר ל-ST ואוטם שריר הלב מתקדמים בחולים שטופלו ב-DES מדור ראשון לאחר הפסקת DAPT.51
בהינתן נתונים סותרים, מספר ניתוחים ומטה-אנליזות קבעו יחד כי DES ו-SGM מהדור הראשון לא היו שונים באופן משמעותי בסיכון למוות או לאוטם שריר הלב, אך SES ו-PES היו בעלי סיכון מוגבר ל-ST שכיח מאוד בהשוואה ל-SGM. כדי לסקור את הראיות הזמינות, מינה מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) פאנל מומחים53 שפרסם הצהרה המכירה בכך ש-DES מהדור הראשון יעיל כפי שתויג וכי הסיכון ל-ST בשלבים מתקדמים מאוד הוא קטן, אך לא גדול, עלייה משמעותית. כתוצאה מכך, ה-FDA והאיגוד ממליצים להאריך את תקופת ה-DAPT לשנה, אם כי יש מעט ראיות התומכות בטענה זו.
כפי שצוין קודם לכן, פותחו שיטות DES מהדור השני עם מאפייני עיצוב משופרים. CoCr-EES עבר את המחקר הקליני הנרחב ביותר. במטה-אנליזה של באבר ועמיתיו54, שנערך בקרב 17,101 חולים, CoCr-EES הפחית משמעותית ST ו-MI מוגדרים/סבירים בהשוואה ל-PES, SES ו-ZES לאחר 21 חודשים. לבסוף, פלמריני ועמיתיו הראו במטה-אנליזה של 16,775 חולים כי ל-CoCr-EES יש ST מוגדר נמוך משמעותית מוקדם, מאוחר, לאחר שנה ושנתיים בהשוואה ל-DES מאוחדים אחרים.55 מחקרים אמיתיים הראו הפחתה בסיכון ל-ST עם CoCr-EES בהשוואה ל-DES מהדור הראשון.56
Re-ZES הושווה ל-CoCr-EES במחקרי RESOLUTE-AC ו-TWENTE. 33,57 לא נמצא הבדל משמעותי בתמותה, אוטם שריר הלב או מקטע ST מוגדר בין שני התומכנים.
במטה-אנליזה רשתית של 50,844 חולים, כולל 49 ניסויי RCT,58 נקשר CoCr-EES לשכיחות נמוכה משמעותית של ST מוגדר בהשוואה ל-BMS, ממצא שלא נראה עם DES אחרים; הירידה לא הייתה רק "מוקדם משמעותית" ולאחר 30 יום (58). יחס סיכויים [OR] 0.21, רווח בר-סמך 95% [CI] 0.11-0.42) ולאחר שנה (OR 0.27, רווח בר-סמך 95% 0.08-0.74) ושנתיים (OR 0.35, רווח בר-סמך 95% 0.17-0.69). בהשוואה ל-PES, SES ו-ZES, CoCr-EES נקשר לשיעור ST נמוך יותר לאחר שנה.
ST מוקדם קשור לגורמים שונים. נראה כי מורפולוגיה של הפלאק ועומס פקקת משפיעים על התוצאה לאחר PCI;59 חדירת תמוכות עמוקות יותר על ידי צניחת ליבה נמקית (NC), קרע מדיאלי ארוך בתוך התומכן, התקנה לא אופטימלית של תומכן עם דיסקציות קצה שיוריות או היצרות משמעותית של הקצה, אפוזיציה לא שלמה והתרחבות לא שלמה של התומכן המושתל עשויים להגביר את הסיכון ל-ST.60 משטר טיפולי של תרופות נוגדות טסיות אינו משפיע באופן מהותי על שכיחות ST מוקדם: בניסוי אקראי שהשווה BMSs עם DESs, שיעורי ST חריפים ותת-חריפים במהלך DAPT היו דומים (<1%).61 לכן, נראה כי ST מוקדם קשור בעיקר לנגעים הבסיסיים שטופלו ולגורמים פרוצדורליים. נראה כי מורפולוגיה של הפלאק ועומס פקקת משפיעים על התוצאה לאחר PCI;59 חדירת תמוכות עמוקות יותר על ידי צניחת ליבה נמקית (NC), קרע מדיאלי ארוך בתוך התומכן, התקנה לא אופטימלית של התומכן עם דיסקציות קצה שיוריות או היצרות משמעותית של הקצה, אפוזיציה לא שלמה והתרחבות לא שלמה של התומכן המושתל עשויים להגביר את הסיכון ל-ST.60 משטר טיפולי של תרופות נוגדות טסיות אינו משפיע באופן מהותי על שכיחות ST מוקדם: בניסוי אקראי שהשווה BMSs עם DESs, שיעורי ST חריפים ותת-חריפים במהלך DAPT היו דומים (<1%).61 לכן, נראה כי ST מוקדם קשור בעיקר לנגעים הבסיסיים שטופלו ולגורמים פרוצדורליים. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВлибекя ЧКВилекя; распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией неполним расшм имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов препаратов существенного влияния на частоту ранего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS ו-DES, частого ST. время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лими основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. נראה כי מורפולוגיה של הפלאק ותרומבוזיס משפיעות על התוצאה לאחר PCI;59 חדירת סטנט עמוקה יותר עקב צניחת גרעין נמקית (NC), קרע מדיאלי ארוך בתוך התומכן, התקנה לא אופטימלית של סטנט עם דה-למינציות שוליים שיוריות או היצרות שוליים משמעותית, אפוזיציה לא שלמה והתפשטות לא שלמה של סטנט מושתל עשויים להגביר את הסיכון ל-ST.60 משטר טיפולי של תרופות נוגדות טסיות אינו משפיע באופן משמעותי על שכיחות ST מוקדם: בניסוי אקראי שהשווה BMS ו-DES, שכיחות ST חריפה ותת-חריפה במהלך DAPT הייתה זהה (<1%).61 לפיכך, נראה כי ST מוקדם קשור בעיקר לנגעים שטופלו בסיסיים ולגורמים פרוצדורליים.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的缇）1%叇甉.61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ＠ 帿 惠 渿 坏核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 羼 具 、或 显着 边缘 דק 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 喹桽 帍 嘓早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发瑟 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） .61נראה כי מורפולוגיית הפלאק הבסיסית ותרומבוז משפיעות על התוצאות לאחר PCI; 59 חדירת סטנט עמוקה יותר עקב צניחת גרעין נמקית (NC), קרעים מדיאליים באורך התומכן, דיסקציה משנית עם שוליים שיוריים או היצרות שוליים משמעותית. החדרת סטנט אופטימלית, אפוזיציה לא שלמה והתרחבות לא שלמה. 60 למשטר נוגד טסיות אין השפעה משמעותית על שכיחות ST מוקדמת: שכיחות ST חריפה ותת-חריפה במהלך DAPT בניסוי אקראי שהשווה BMS ו-DES. קשורות בעיקר לנגעים טיפוליים בסיסיים ולגורמים כירורגיים.
כיום, המוקד הוא על תסמינים טרומבוטיים מאוחרים/מאוחרים מאוד. בעוד שנראה כי גורמים פרוצדורליים וטכניים ממלאים תפקיד מרכזי בהתפתחות תסמינים טרומבוטיים חריפים ותת-אקוטיים, נראה כי מנגנון האירועים התרומבוטיים המאוחרים מורכב יותר. הוצע כי מאפיינים מסוימים של המטופל עשויים להיות גורמי סיכון לתסמינים טרומבוטיים מתקדמים ומתקדמים מאוד: סוכרת, תסמינים כלי דם כלי דם חדים בזמן הניתוח הראשוני, אי ספיקת כליות, גיל מתקדם, מקטע פליטה מופחת, אירועים לבביים שליליים משמעותיים תוך 30 יום מהניתוח הראשוני. עבור BMS ותסמינים טרומבוטיים חסומים (DES), משתנים פרוצדורליים כגון גודל כלי דם קטן, התפצלויות, מחלת כלי דם רב-וסקולרית, הסתיידות, חסימה מוחלטת וסטנטים ארוכים נראים קשורים לסיכון לתסמינים טרומבוטיים מתקדמים. 62,63 תגובה ירודה לטיפול נוגד טסיות היא גורם סיכון עיקרי לפקקת DES מתקדמת 51. תגובה זו עשויה לנבוע מאי-ציות של המטופל, תת-מינון, אינטראקציות בין תרופתיות, מחלות נלוות המשפיעות על תגובת התרופה, פולימורפיזם גנטי ברמת הקולטן (במיוחד עמידות לקלופידוגרל) והפעלת מסלולים אחרים להפעלת טסיות דם. טרשת עורקים ניאו-טרשתיים של סטנט נחשבת למנגנון חשוב לכשל מאוחר של סטנט, כולל ST64 מאוחר (סעיף "טרשת עורקים ניאו-טרשתיים של סטנט"). האנדותל השלם מפריד בין דופן כלי הדם הפגועה ועמודי התומכן מזרם הדם ומפריש חומרים נוגדי-תרומבוזיס ומרחיבים כלי דם. DES חושף את דופן כלי הדם לתרופות נוגדות-פרוליפרציה ולפלטפורמה לשחרור תרופות, עם השפעות משתנות על ריפוי ותפקוד האנדותל, עם סיכון לתרומבוז מאוחר. 65 מחקרים פתולוגיים הראו כי פולימרים חזקים של DES מהדור הראשון יכולים לתרום לדלקת כרונית, שקיעת פיברין כרונית, ריפוי אנדותל לקוי, וכתוצאה מכך סיכון מוגבר לתרומבוז. 3 רגישות יתר מאוחרת ל-DES נראית כמנגנון נוסף המוביל ל-ST. Virmani ועמיתיו [66] דיווחו על ממצאים שלאחר המוות לאחר ST שהראו התרחבות מפרצת במקטע התומכן עם תגובות רגישות יתר מקומיות המורכבות מלימפוציטים מסוג T ואאוזינופילים; ממצאים אלה עשויים לשקף את השפעתם של פולימרים בלתי ניתנים להריסה. 67 אי-התאמה של סטנט עשויה לנבוע מהתפשטות סטנט לא אופטימלית או להתרחש מספר חודשים לאחר PCI. למרות שאי-התאמה פרוצדורלית היא גורם סיכון ל-ST חריפה ותת-חריפה, המשמעות הקלינית של אי-התאמה נרכשת של סטנט עשויה להיות תלויה בשיפוץ עורקי אגרסיבי או בריפוי עיכוב הנגרם על ידי תרופות, אך הרלוונטיות הקלינית שלה שנויה במחלוקת. 68
ההשפעות המגנות של DES מהדור השני עשויות לכלול אנדותליזציה מהירה ושלמה יותר, כמו גם הבדלים בסגסוגת ובמבנה של התומכן, עובי התומכה, תכונות הפולימר, וסוג, מינון וקינטיקה של תרופה נוגדת התפשטות.
בהשוואה ל-CoCr-EES, פיגומים דקים (81 מיקרומטר) עשויים קובלט-כרום, פלואורופולימרים אנטי-תרומבוטיים, תכולת פולימרים נמוכה ועמסת תרופות עשויים לתרום לשיעורי ST נמוכים יותר. מחקרים ניסויים הראו כי פקקת ושקיעת טסיות דם נמוכים משמעותית בתומכנים מצופים פלואורופולימר מאשר בתומכנים לא מצופים. 69 ראוי למחקר נוסף האם לתומכנים מצופים אחרים מדור שני בעלי תכונות דומות.
סטנטים כליליים משפרים את ההצלחה הניתוחית של התערבויות כליליות בהשוואה לאנגיופלסטיה כלילית טרנסלומינלית מלעורית (PTCA) מסורתית, אשר סובלת מסיבוכים מכניים (חסימה בכלי דם, דיסקציה וכו') ושיעור גבוה של היצרויות חוזרות (עד 40-50% מהמקרים). עד סוף שנות ה-90, כמעט 70% מה-PCI בוצעו באמצעות השתלת BGM. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSעם זאת, למרות ההתקדמות בטכנולוגיה, בטכניקות ובטיפולים, הסיכון להיצרות מחדש לאחר השתלת BMS הוא כ-20%, עם שיעורים העולים על 40% בתת-קבוצות מסוימות.71 באופן כללי, מחקרים קליניים הראו כי היצרות מחדש לאחר השתלת BMS, בדומה לזו שנראית עם PTCA קונבנציונלי, מגיעה לשיאה לאחר 3-6 חודשים וחולפת לאחר שנה.72
DES מפחית עוד יותר את שיעורי ה-ISR,73 למרות שהפחתה זו תלויה אנגיוגרפית וקלינית. ציפוי הפולימר של DES משחרר חומרים אנטי דלקתיים ואנטי-פרוליפרטיביים, מעכב היווצרות ניאואינטימה ומעכב תיקון כלי דם בחודשים או שנים.74 במחקרים קליניים והיסטולוגיים, נצפתה צמיחה מתמשכת של ניאואינטימה לאורך תקופת מעקב ארוכה לאחר השתלת DES, תופעה המכונה "השלמה מאוחרת" 75.
פגיעה בכלי הדם במהלך PCI גורמת לתהליך מורכב של דלקת ותיקון בפרק זמן קצר יחסית (שבועות עד חודשים), וכתוצאה מכך לאנדותליאליזציה וכיסוי ניאואינטימלי. על פי תצפיות היסטופתולוגיות, היפרפלזיה ניאואינטימלית (HMS ו-DES) לאחר השתלת סטנט כללה בעיקר תאי שריר חלק מתרבים במטריצה ​​חוץ-תאית עשירה בפרוטאוגליקנים. 70
לפיכך, היפרפלזיה ניאואינטימלית היא תהליך תיקון הכולל גורמי קרישה ודלקת, כמו גם תאים המעוררים התפשטות תאי שריר חלק ויצירת מטריצה ​​חוץ-תאית. מיד לאחר PCI, טסיות דם ופיברין מושקעים על דופן כלי הדם ומושכים לויקוציטים באמצעות סדרה של מולקולות הידבקות תאים. לויקוציטים מתגלגלים נצמדים לטסיות דם מחוברות באמצעות אינטראקציה בין אינטגרין הלויקוציט Mac-1 (CD11b/CD18) וגליקופרוטאין טסיות Ibα 53 או פיברינוגן הקשור לגליקופרוטאין טסיות IIb/IIIa. 76.77
על פי נתונים חדשים, תאי אב של מח עצם מעורבים בתגובות כלי דם ובתהליכי תיקון. ניוד תאי EPC ממח עצם לדם היקפי מקדם התחדשות אנדותל ונאווסקולריזציה לאחר לידה. נראה שתאי אב של שריר חלק במח עצם (SMPCs) נודדים לאתר הפגיעה בכלי הדם, וכתוצאה מכך מתפשט תאי ניאו-אינטימליים. 78 בעבר, תאים חיוביים ל-CD34 נחשבו לאוכלוסייה קבועה של EPCs, מחקרים נוספים הראו כי אנטיגן פני השטח של CD34 אכן מזהה תאי גזע לא ממוינים של מח עצם עם היכולת להתמיין ל-EPCs ו-PBMCs. התמיינות טרנס של תאים חיוביים ל-CD34 לשושלת EPC או SMPC תלויה בסביבה המקומית; מצבים איסכמיים גורמים להתמיינות לכיוון הפנוטיפ EPC, אשר מקדם ריאנדותליזציה, בעוד שמצבים דלקתיים גורמים להתמיינות לכיוון הפנוטיפ SMPC, אשר מקדם התפשטות תאי ניאו-אינטימליים. 79
סוכרת מגבירה את הסיכון ל-ISR ב-30-50% לאחר השתלת BMS, והשיעור הגבוה יותר של היצרות רסטנוזיס אצל חולי סוכרת בהשוואה לחולים שאינם סוכרתיים נמשך גם בעידן ה-DES. המנגנונים העומדים בבסיס תצפית זו הם ככל הנראה רב-גורמיים, כולל מערכתיים (למשל, שונות בתגובה דלקתית) ואנטומיים (למשל, כלי דם קטנים יותר, נגעים ארוכים יותר, מחלה מפושטת וכו'), אשר באופן עצמאי מגבירים את הסיכון ל-ISR. 70
קוטר כלי הדם ואורך הנגע השפיעו באופן עצמאי על שיעורי ISR, כאשר נגעים בקוטר קטן יותר/ארוכים יותר הגבירו משמעותית את שיעורי ההיצרות מחדש בהשוואה לנגעים בקוטר גדול יותר/קצרים יותר. 71
פלטפורמות סטנטים מהדור הראשון הראו תמוכות סטנט עבות יותר ו-ISR גבוה יותר בהשוואה לפלטפורמות סטנטים מהדור השני עם תמוכות דקות יותר.
יתר על כן, שכיחות היצרות מחדש קשורה לאורך התומכן, כמעט מוכפלת עבור תומכן שאורכו >35 מ"מ בהשוואה לאלו שאורכיו <20 מ"מ. יתר על כן, שכיחות ההיצרות הרסנוזיס קשורה לאורך התומכן, וכמעט מוכפלת עבור תומכן שאורכו >35 מ"מ בהשוואה לאלו שאורכיו <20 מ"מ. עשה את זה, מצא את הטווח החודשי >35 מ"מ לחודשים 2000 ממ. בנוסף, קצב ההיצרות מחדש קשור לאורך התומכן, וכמעט מוכפל עם אורך התומכן >35 מ"מ בהשוואה לאורך תומכן <20 מ"מ.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 מ"מ 的支架长度几ㄿ度有关，支架长度>35 מ"מ此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 מ"מ כמות גדולה, ממוצעת של רווחים מחודשים: ממוצעים של >35 מ"מ בטווח של חודש, חודש <2 מ"מ. בנוסף, תדירות ההיצרות מחדש הייתה תלויה באורך התומכן: אורך התומכן >35 מ"מ כמעט כפול מאורך התומכן <20 מ"מ.גם קוטר לומן מינימלי סופי של הסטנט שיחק תפקיד חשוב: קוטר לומן מינימלי סופי קטן יותר ניבא סיכון מוגבר משמעותית להיצרות מחדש. 81.82
באופן מסורתי, היפרפלזיה אינטימלית לאחר השתלת BMS נחשבת יציבה, עם שיא מוקדם בין 6 חודשים לשנה ולאחריה תקופה רדומה מאוחרת. שיא מוקדם של גדילת אינטימלית ואחריה רגרסיה אינטימלית עם הגדלת לומן מספר שנים לאחר השתלת סטנט דווח בעבר; התבגרות של תאי שריר חלק ושינויים במטריקס החוץ-תאי הוצעו כמנגנונים אפשריים לרגרסיה מאוחרת של הניאואינטימה.83 עם זאת, מחקרי מעקב ארוכי טווח הראו תגובה תלת-פאזית לאחר הצבת BMS עם היצרות מוקדמת, רגרסיה בינונית והיצרות מוחית מאוחרת.84
בעידן ה-DES, צמיחה מאוחרת של האינטימלים הודגמה בתחילה לאחר השתלת SES או PES במודלים של בעלי חיים.85 מספר מחקרי IVUS הראו דעיכה מוקדמת של גדילת האינטימלים ולאחריה השלמת פערים מאוחרת לאורך זמן לאחר השתלת SES או RPE, ככל הנראה עקב תהליך דלקתי מתמשך.86
למרות ה"יציבות" המיוחסת באופן מסורתי ל-ISR, כשליש מהחולים עם BMS ISR מפתחים ACS.
ישנן עדויות הולכות וגדלות לכך שדלקת כרונית ו/או אי ספיקה אנדותלית גורמות לנאו-אטרוסקלרוזיס מתקדמת בעורקי HCM וב-DES (בעיקר DES מהדור הראשון), שעשוי להיות מנגנון חשוב להתפתחות של IR מתקדם או ST מתקדם. אינואה ועמיתיו [87] דיווחו על ממצאי נתיחה היסטולוגית שלאחר המוות לאחר השתלת תומכנים כליליים מסוג Palmaz-Schatz, דבר המצביע על כך שדלקת סביב התומכן עשויה לעורר שינויים טרשתיים חדשים ועצלניים בתוך התומכן. מחקרים אחרים10 הראו שרקמה רסטנוטית בתוך CGM של 5 שנים מורכבת מטרשת עורקים שהופיעה לאחרונה עם או בלי דלקת פריטונלית; דגימות ממקרי ACS מראות פלאקים פגיעים אופייניים בעורקים הכליליים המקומיים. מורפולוגיה היסטולוגית של חסימה עם מקרופאגים מוקצפים וגבישי כולסטרול. בנוסף, בהשוואה בין BMS ו-DES, נצפה הבדל משמעותי בזמן להתפתחות טרשת עורקים חדשה. 11,12 השינויים הטרשתיים המוקדמים ביותר בחדירת מקרופאגים קצפיים החלו 4 חודשים לאחר השתלת SES, בעוד שאותם שינויים בנגעים של CGM התרחשו לאחר שנתיים ונותרו ממצא נדיר עד 4 שנים. בנוסף, התקנת סטנטים ב-DES עבור נגעים לא יציבים כגון פיברוטרשת עורקים דקה (TCFA) או קרע באינטימה קצרה יותר להתפתחות בהשוואה ל-BMS. לפיכך, נראה כי ניאו-טרשת עורקים שכיחה יותר ומופיעה מוקדם יותר ב-DES מהדור הראשון מאשר ב-BMS, ככל הנראה עקב פתוגנזה שונה.
ההשפעה של DES מהדור השני או DES על ההתפתחות נותרה לחקירה; למרות שכמה תצפיות קיימות של DES88 מהדור השני מצביעות על פחות דלקת, שכיחות נאו-אטרוסקלרוזיס דומה בהשוואה לדור הראשון, אך עדיין יש צורך במחקרים נוספים.