Javascript är för närvarande inaktiverat i din webbläsare. Vissa funktioner på den här webbplatsen fungerar inte om JavaScript är inaktiverat.
Registrera dig med dina specifika uppgifter och det specifika läkemedlet av intresse, så matchar vi informationen du anger med artiklar i vår omfattande databas och skickar dig en PDF-kopia via e-post omedelbart.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologiska avdelningen, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Kardiologiska avdelningen, Katolska universitetet i Sacred Heart i Rom, Italien Sammanfattning: Läkemedelsbelagda stentar (DES) minimerar begränsningarna med att använda bare metal stents (BMS) efter perkutan koronarintervention. Även om införandet av andra generationens DES verkar ha minskat detta fenomen jämfört med första generationens DES, kvarstår betydande oro över möjliga sena komplikationer av stentimplantation, såsom stenttrombos (ST) och stentresektion, stenos (SSI). ST är en potentiellt katastrofal händelse som har minskat kraftigt genom optimerad stentimplantation, nya stentdesigner och dubbel trombocythämmande behandling. Den exakta mekanismen som förklarar dess förekomst är under utredning, och flera faktorer är faktiskt ansvariga. ISR vid BMS ansågs tidigare vara ett steady state med en tidig topp av intimal hyperplasi (vid 6 månader) följt av en regressionsperiod på mer än 1 år. Däremot har både kliniska och histologiska studier av DES visat bevis på ihållande neointimal tillväxt över en lång uppföljningsperiod, ett fenomen som kallas "late catch-up"-fenomenet. Uppfattningen att ISR är ett relativt godartat kliniskt tillstånd har nyligen motbevisats av bevis för att patienter med ISR kan utveckla akuta koronara syndrom. Intrakoronar avbildning är en invasiv teknik för att identifiera stentade aterosklerotiska plack och tecken på kärlläkning efter stentning, och används ofta för att slutföra diagnostisk koronarangiografi och utföra interventionella procedurer. Intrakoronar optisk koherenstomografi anses för närvarande vara den mest avancerade avbildningsmodaliteten. Det ger, jämfört med intravaskulärt ultraljud, bättre upplösning (minst >10 gånger), vilket möjliggör detaljerad karakterisering av kärlväggens ytliga struktur. Det ger, jämfört med intravaskulärt ultraljud, bättre upplösning (minst >10 gånger), vilket möjliggör detaljerad karakterisering av kärlväggens ytliga struktur. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 perioder), детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Den ger, jämfört med intravaskulärt ultraljud, en bättre upplösning (minst >10 gånger), vilket möjliggör en detaljerad karakterisering av kärlväggens ytstruktur.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。Jämfört med intravaskulärt ultraljud ger det en bättre upplösning (minst 10 gånger), vilket möjliggör en detaljerad karakterisering av kärlväggens ytstruktur.In vivo-avbildningsstudier som överensstämmer med histologiska fynd tyder på att kronisk inflammation och/eller endoteldysfunktion kan inducera avancerad neoateroskleros vid HMS och DES. Neoateroskleros har således blivit en huvudmisstänkt i patogenesen av sent stentfel. Nyckelord: koronarstent, stenttrombos, restenos, neoateroskleros.
Stentad perkutan koronarintervention (PCI) är den mest använda proceduren för behandling av symtomatisk kranskärlssjukdom, och tekniken fortsätter att utvecklas.1 Även om läkemedelsavgivande stentar (DES) minimerar begränsningarna med obelagda stentar (UES), kan sena komplikationer såsom trombos i stenten (ST) och restenos i stenten (ISR) uppstå vid stentimplantation, och allvarliga problem kvarstår.2-5
Om ST är en potentiellt katastrofal händelse, har acceptansen att ISR är en relativt godartad sjukdom nyligen ifrågasatts av bevis för akut koronart syndrom (AKS) hos patienter med ISR.
Idag anses intrakoronär optisk koherenstomografi (OCT)6-9 vara en toppmodern bilddiagnostik som erbjuder bättre upplösning än intravaskulärt ultraljud (IVUS). In vivo-bildstudier10-12 som överensstämmer med histologiska fynd visar en "ny" vaskulär responsmekanism efter stentimplantation med de novo "neoateroskleros" inom BMS och DES.
År 1964 beskrev Charles Theodore Dotter och Melvin P. Judkins den första angioplastiken. År 1978 utförde Andreas Grunzig den första ballongangioplastiken (den gamla konventionella ballongangioplastiken); det var en revolutionerande behandling, men den hade också nackdelarna med akut kärlstängning och restenos. 13 Detta ledde till upptäckten av koronarstenter: Puel och Sigwart installerade den första koronarstenten 1986, vilket gav en stent för att förhindra akut kärlstängning och sen systolisk retraktion. 14 Även om dessa initiala stenter förhindrade abrupt stängning av kärlet, orsakade de allvarlig endotelskada och inflammation. På senare tid har två banbrytande studier, den belgisk-nederländska stentstudien 15 och stentrestenosstudien 16, förespråkat säkerheten för dubbel trombocythämmande behandling (DAPT) med stentning och/eller lämpliga implementeringsmetoder. 17,18 Efter dessa studier ökade antalet utförda PCI:er avsevärt.
Problemet med iatrogen in-stent neointima hyperplasi efter BMS-placering identifierades dock snabbt, vilket resulterade i ISR ​​i 20–30 % av de behandlade lesionerna. DES19 introducerades 2001 för att minimera behovet av restenos och reoperation. DES har ökat kardiologers förtroende genom att möjliggöra behandling av ett ökande antal komplexa lesioner som tidigare ansågs behandlingsbara med kranskärlsbypasstransplantation. År 2005 åtföljdes 80–90 % av alla PCI:er av DES.
Allt har sina nackdelar, och sedan 2005 har oron kring säkerheten hos "första generationens" DES ökat, nya generationers stentar som 20,21 har utvecklats och introducerats. 22 Sedan dess har ansträngningarna för att förbättra stentars prestanda ökat snabbt, och spännande nya tekniker har fortsatt att upptäckas och snabbt lanseras på marknaden.
BMS är ett fint trådnätsrör. Efter första erfarenheter med väggmontering, Gianturco-Roubin-montering och Palmaz-Schatz-montering finns det nu många olika BMS tillgängliga.
Tre olika utföranden finns tillgängliga: serpentinformad, rörformad och slitsad. Spolkonstruktioner består av metalltrådar eller remsor som bildar en rund spolform; i rörformade nätkonstruktioner bildar tråden som rullas ihop till ett nät ett rör; slitsade konstruktioner består av metallrör som är laserskurna. Dessa anordningar varierar i sammansättning (rostfritt stål, nikrom, koboltkrom), design (olika distansformer och bredder, diametrar och längder, radiell hållfasthet, radiotäthet) och leveranssystem (självexpanderande eller ballongexpanderande).
Som regel består det nya BMS-systemet av en kobolt-kromlegering, vilket resulterar i tunnare fjäderben, förbättrad körprestanda och bibehållen mekanisk hållfasthet.
De består av en metallstentplattform (vanligtvis rostfritt stål) och är belagda med en polymer som frisätter antiproliferativa och/eller antiinflammatoriska terapeutiska medel.
Sirolimus (även känt som rapamycin) utvecklades ursprungligen som ett svampdödande medel. Dess verkningsmekanism är förknippad med att blockera cellcykelprogressionen genom att blockera övergången från G1-fas till S-fas och hämma neointimabildning. År 2001 visade den "första mänskliga" erfarenheten med SES lovande resultat, vilket ledde till utvecklingen av Cypher-stenten. 23 Stora studier har visat dess effektivitet i att förebygga IR. 24
Paklitaxel godkändes ursprungligen för behandling av äggstockscancer, men dess potenta cytostatiska egenskaper – läkemedlet stabiliserar mikrotubuli under mitos, orsakar cellcykelstopp och hämmar neointimalbildning – gör det till en förening för Taxus Express PES. TAXUS V- och VI-studierna visade den långsiktiga effekten av PES vid högriskkomplex kranskärlssjukdom.25,26 Den efterföljande TAXUS Liberté hade en plattform i rostfritt stål för enkel administrering.
Starka bevis från två systematiska översikter och metaanalyser tyder på att SES har en fördel jämfört med PES på grund av lägre andel IVR och revaskularisering av målkärlen (TVA), samt en trend mot en ökning av akut hjärtinfarkt (AMI) i PES-kohorten. 27.28
Andra generationens enheter har minskad skafttjocklek, förbättrad flexibilitet/administrerbarhet, förbättrade polymerbiokompatibilitets-/läkemedelsclearance-profiler och överlägsen reendotelialiseringskinetik. I nuvarande praxis är dessa de mest avancerade DES-designerna och större koronarstenterna som implanterats över hela världen.
Taxus Elements tar detta ett steg längre med en unik polymer utformad för maximal tidig frisättning och ett nytt platina-krom-spacersystem som ger tunnare distanser och ökad radiopacitet. PERSEUS 29-studien noterade liknande resultat mellan Element och Taxus Express i upp till 12 månader. Det finns dock inte tillräckligt många studier som jämför idegranselement med andra andra generationens DES.
Endeavor Zotarolimus Coated Stent (ZES) är baserad på en starkare kobolt-krom stentplattform med högre flexibilitet och en mindre stentstötta. Zotarolimus är en sirolimusanalog med liknande immunsuppressiva effekter, men med ökad lipofilicitet för att förbättra lokaliseringen i kärlväggen. ZES använder en ny fosforylkolinpolymerbeläggning utformad för att maximera biokompatibilitet och minimera inflammation. De flesta läkemedel tvättas ut i den initiala fasen av skadan, följt av arteriell reparation. Efter den första ENDEAVOR-studien jämförde den efterföljande ENDEAVOR III-studien ZES med SES, som visade högre sen lumenförlust och HR men färre allvarliga negativa kardiovaskulära händelser (MACE) än SES. 30 ENDEAVOR IV-studien som jämförde ZES med PES fann återigen en högre incidens av SIS men en lägre incidens av hjärtinfarkt, förmodligen på grund av den mycket vanliga ST i ZES-gruppen. 31 PROTECT-studien misslyckades dock med att visa någon skillnad i ST-frekvens mellan Endeavor- och Cypher-stenterna. 32
Endeavor Resolute är en förbättrad version av Endeavor-stenten med en ny treskiktspolymer. Den nyare Resolute Integrity (ibland kallad tredje generationens DES) är baserad på en ny plattform med högre leveranskapacitet (Integrity BMS-plattformen) och en ny, mer biokompatibel treskiktspolymer som kan undertrycka det initiala inflammatoriska svaret och eluera mer av läkemedlet under de kommande 60 dagarna. En studie som jämförde Resolute med Xience V (everolimus-eluerande stent [EES]) visade att Resolute-systemet var lika effektivt vad gäller mortalitet och misslyckande med mållesionen. 33.34
Everolimus, ett sirolimusderivat, är också en cellcykelhämmare som används i utvecklingen av EES Xience (Multi-link Vision BMS-plattform)/Promus (Platinum Chromium-plattform). SPIRIT 35-37-studien visade förbättrade resultat och minskad MACE med Xience V jämfört med PES, medan EXCELLENT-studien visade att EES var lika bra som SES när det gällde att undertrycka sen förlust vid 9 månader och kliniska händelser vid 12 månader. 38 Slutligen har Xience-stenten visat sig vara överlägsen BMS vid hjärtinfarkt (MI) med ST-höjning. 39
EPC är en delmängd av cirkulerande celler som är involverade i vaskulär homeostas och endotelreparation. Ökad EPC vid platsen för vaskulär skada kommer att främja tidig reendotelialisering, vilket potentiellt minskar risken för ST. EPC Biologys första försök inom stentdesign är Genous-stenten, belagd med anti-CD34-antikroppar, som kan binda cirkulerande EPC via sina hematopoetiska markörer för att förbättra reendotelialisering. Medan inledande studier har varit uppmuntrande, pekar nya bevis på höga TVR-frekvenser. 40
Med tanke på de potentiellt skadliga effekterna av polymerinducerad fördröjd läkning som är förknippad med ST-risk, erbjuder bioresorberbara polymerer fördelarna med DES genom att undvika långvariga farhågor om polymerpersistens. Hittills har olika bioresorberbara system godkänts (t.ex. Nobori och Biomatrix, biolimus-eluerande stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), men litteraturen som stöder deras långsiktiga resultat är begränsad. 41
Bioabsorberbara material har den teoretiska fördelen att de initialt ger mekaniskt stöd när elastisk rekyl beaktas och minskar de långsiktiga riskerna i samband med befintliga metallstöttor. Ny teknik har lett till utvecklingen av mjölksyrapolymerer (poly-l-mjölksyra [PLLA]), men många stentsystem är under utveckling, även om det fortfarande är en utmaning att hitta den ideala balansen mellan läkemedelseluering och nedbrytningskinetik. ABSORB-studien visade säkerheten och effekten av everolimusbelagda PLLA-stentar. 43 Revisionen av andra generationens Absorb-stent var bättre än den föregående med en bra 2-årig uppföljning. 44 Den nuvarande ABSORB II-studien, den första randomiserade studien som jämför Absorb-stenten med Xience Prime-stenten, bör ge ytterligare data, och de första tillgängliga resultaten är lovande. 45 De ideala förhållandena, optimal implantationsteknik och säkerhetsprofil vid kranskärlssjukdom behöver dock klargöras.
Trombos vid både BMS och DES har negativa kliniska utfall. I ett register över patienter som implanterats med DES,47 resulterade 24 % av ST-fallen i dödsfall, 60 % i icke-dödlig hjärtinfarkt och 7 % i instabil angina. PCI för akut ST är vanligtvis suboptimal, med återfall i 12 % av fallen.48
Förlängd ST har potentiellt negativa kliniska utfall. I BASKET-LATE-studien, 6–18 månader efter stentplacering, var andelen hjärtmortalitet och icke-dödlig hjärtinfarkt högre i DES-gruppen än i SMP-gruppen (4,9 % respektive 1,3 %).20 En metaanalys av nio studier där 5261 patienter randomiserades till SES, PES eller BMS visade att efter 4 års uppföljning ökade SES (0,6 % mot 0 %, p = 0,025) och PES (0,7 %) incidensen av mycket sen ST jämfört med BMS med 0,2 %, p = 0,028). 49 Däremot rapporterades i en metaanalys som inkluderade 5108 patienter,21 en relativ ökning av mortalitet eller hjärtinfarkt med 60 % med SES jämfört med BMS (p = 0,03), medan PES var associerad med en icke-signifikant ökning på 15 % (se – upp till 9 månader till 3 år).
Ett flertal register, randomiserade studier och metaanalyser har undersökt den relativa risken för ST efter BMS- och DES-implantation och har rapporterat motstridiga resultat. I ett register med 6906 patienter behandlade med BMS eller DES fanns inga skillnader i kliniska utfall eller ST-frekvenser vid 1 års uppföljning. 48 I ett annat register med 8146 patienter fann man att risken för ihållande ST-överskott var 0,6 % per år jämfört med BMS. 49 En metaanalys av studier som jämförde SES eller PES med SMP visade en ökad risk för dödlighet och hjärtinfarkt med första generationens DES jämfört med SMP, 21 och en annan metaanalys av 4545 patienter randomiserade till SES eller ST mellan PES och BMS vid 4 års uppföljning. 50 Andra verkliga studier har visat en ökad risk för progressiv ST och hjärtinfarkt hos patienter behandlade med första generationens DES efter utsättning av DAPT. 51
Med tanke på motstridiga data fastställde flera poolade analyser och metaanalyser gemensamt att DES och första generationens SGM inte skilde sig signifikant i risk för död eller hjärtinfarkt, men SES och PES hade en ökad risk för mycket vanlig ST jämfört med SGM. För att granska tillgängliga bevis utsåg den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (FDA) en expertpanel53 som utfärdade ett uttalande där de erkände att första generationens DES är effektiv enligt etiketten och att risken för mycket avancerade stadier ST är liten, men inte stor, en signifikant ökning. Som ett resultat rekommenderar FDA och föreningen att förlänga DAPT-perioden till 1 år, även om det finns få bevis som stöder detta påstående.
Som tidigare nämnts har andra generationens DES utvecklats med förbättrade designfunktioner. CoCr-EES har genomgått den mest omfattande kliniska forskningen. I en metaanalys av Baber et al.54 av 17 101 patienter minskade CoCr-EES signifikant definitiv/sannolik ST och MI jämfört med PES, SES och ZES vid 21 månader. Slutligen visade Palmerini et al. i en metaanalys av 16 775 patienter att CoCr-EES har en signifikant lägre tidig, sen, 1- och 2-årsdefinierad ST jämfört med annan poolad DES.55 Verkliga studier har visat en minskning av risken för ST med CoCr-EES jämfört med första generationens DES.56
Re-ZES jämfördes med CoCr-EES i RESOLUTE-AC- och TWENTE-studierna.33,57 Det fanns ingen signifikant skillnad i mortalitet, hjärtinfarkt eller definierat ST-segment mellan de två stenterna.
I en nätverksmetaanalys av 50 844 patienter, inklusive 49 RCT,58 var CoCr-EES associerat med en signifikant lägre incidens av definierad ST än BMS, ett fynd som inte ses med annan DES; minskningen skedde inte bara "signifikant tidigt" och efter 30 dagar (58). oddskvot [OR] 0,21, 95 % konfidensintervall [KI] 0,11–0,42) och vid 1 år (OR 0,27, 95 % KI 0,08–0,74) och 2 år (OR 0,35, 95 % KI 0,17–0,69). Jämfört med PES, SES och ZES var CoCr-EES associerat med en lägre ST-frekvens vid 1 år.
Tidig ST är förknippad med olika faktorer. Underliggande plackmorfologi och trombbörda verkar påverka resultatet efter PCI;59 djupare strutpenetration genom nekrotisk kärnprolaps (NC), lång medial bristning i stenten, suboptimal stentning med kvarvarande kantdissektioner eller signifikant kantstenos, ofullständig apposition och ofullständig expansion av implanterad stent kan öka risken för ST.60 Terapeutisk regim med trombocythämmande läkemedel påverkar inte incidensen av tidig ST väsentligt: ​​i en randomiserad studie som jämförde BMS med DES var frekvensen av akut och subakut ST under DAPT likartade (<1%).61 Så tidig ST verkar primärt vara relaterad till underliggande behandlade lesioner och till procedurfaktorer. Underliggande plackmorfologi och trombbörda verkar påverka resultatet efter PCI;59 djupare strutpenetration genom nekrotisk kärnprolaps (NC), lång medial bristning i stenten, suboptimal stentning med kvarvarande kantdissektioner eller signifikant kantstenos, ofullständig apposition och ofullständig expansion av implanterad stent kan öka risken för ST.60 Terapeutisk regim med trombocythämmande läkemedel påverkar inte incidensen av tidig ST väsentligt: ​​i en randomiserad studie som jämförde BMS med DES var frekvensen av akut och subakut ST under DAPT likartade (<1%).61 Så tidig ST verkar primärt vara relaterad till underliggande behandlade lesioner och till procedurfaktorer. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВВолекя 59 болекя распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией och неполным расшш имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратаных существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS och DES, частого STого ST. время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежавща основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Underliggande plackmorfologi och trombos verkar påverka resultatet efter PCI;59 djupare strutpenetration på grund av nekrotisk kärnprolaps (NC), lång medial bristning i stenten, suboptimal stentning med kvarvarande marginella delamineringar eller signifikant marginalstenos, ofullständig apposition och ofullständig expansion av en implanterad stent kan öka risken för ST.60 Terapeutisk regim med trombocythämmande läkemedel påverkar inte signifikant incidensen av tidig ST: i en randomiserad studie som jämförde BMS och DES var incidensen av akut och subakut ST under DAPT densamma (<1%).61 Således verkar tidig ST primärt vara relaterad till underliggande behandlade lesioner och procedurfaktorer.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的缎缇） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ＠ 帿 僠 渿 坏核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 看 具 具 具 具或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方桽 帓 方桽 帍 易早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） .61Den underliggande plackmorfologin och trombosen verkar påverka resultaten efter PCI; 59 Djupare strutpenetration på grund av nekrotisk kärnprolaps (NC), mediala rupturer i stentlängd, sekundär dissektion med kvarvarande marginaler eller signifikant marginalförträngning. Optimal stentning, ofullständig apposition och ofullständig expansion. 60 Trombocytaggregationshämmande behandling har ingen signifikant effekt på tidig ST-incidens: incidensen av akut och subakut ST under DAPT i en randomiserad studie som jämförde BMS och DES. är primärt relaterade till underliggande terapeutiska lesioner och kirurgiska faktorer.
Idag ligger fokus på sen/mycket sen ST. Medan procedurmässiga och tekniska faktorer verkar spela en viktig roll i utvecklingen av akut och subakut ST, verkar mekanismen för fördröjda trombotiska händelser vara mer komplex. Det har föreslagits att vissa patientkarakteristika kan vara riskfaktorer för progressiv och mycket avancerad ST: diabetes mellitus, akut koronarsyndrom (AKS) vid tidpunkten för initial operation, njursvikt, hög ålder, minskad ejektionsfraktion, större negativa hjärthändelser inom 30 dagar efter initial operation. För BMS och DES verkar procedurmässiga variabler som liten kärlstorlek, bifurkationer, multivaskulär sjukdom, förkalkning, fullständig ocklusion och långa stentar vara associerade med risken för progressiv ST. 62,63 Dåligt svar på trombocythämmande behandling är en viktig riskfaktor för progressiv DES-trombos 51. Detta svar kan bero på patientens bristande följsamhet, underdosering, läkemedelsinteraktioner, komorbiditeter som påverkar läkemedelssvaret, genetisk polymorfism på receptornivå (särskilt klopidogrelresistens) och aktivering av andra vägar för trombocytaktivering. Stentneoateroskleros anses vara en viktig mekanism för sent stentfel, inklusive sent ST64 (avsnitt "Stentneoateroskleros"). Det intakta endotelet separerar den tromboserade kärlväggen och stentstolparna från blodomloppet och utsöndrar antitrombotiska och vasodilaterande substanser. DES exponerar kärlväggen för antiproliferativa läkemedel och en läkemedelsfrisättningsplattform, med varierande effekter på läkning och endotelfunktion, med risk för sen trombos. 65 Patologiska studier har visat att starka första generationens DES-polymerer kan bidra till kronisk inflammation, kronisk fibrinavsättning, dålig endotelläkning och följaktligen ökad risk för trombos. 3 Sen överkänslighet mot DES verkar vara en annan mekanism som leder till ST. Virmani et al. [66] rapporterade obduktionsfynd efter ST som visade aneurysmutvidgning i stentsegmentet med lokala överkänslighetsreaktioner bestående av T-lymfocyter och eosinofiler; dessa fynd kan återspegla inflytandet av oförstörbara polymerer. 67 Stentfelplacering kan bero på suboptimal stentexpansion eller uppstå flera månader efter PCI. Även om procedurfelplacering är en riskfaktor för akut och subakut ST, kan den kliniska betydelsen av förvärvad stentfelplacering bero på aggressiv arteriell ombyggnad eller läkemedelsinducerad fördröjd läkning, men dess kliniska relevans är kontroversiell. 68
De skyddande effekterna av andra generationens DES kan inkludera snabbare och mer intakt endotelisering, såväl som skillnader i stentlegering och struktur, struttjocklek, polymeregenskaper samt antiproliferativ läkemedelstyp, dos och kinetik.
Jämfört med CoCr-EES kan tunna (81 µm) kobolt-krom-stentställningar, antitrombotiska fluorpolymerer, lågt polymerinnehåll och läkemedelsmängd bidra till lägre ST-frekvenser. Experimentella studier har visat att trombos och trombocytdeponering är signifikant lägre i fluorpolymerbelagda stentar än i obelagda stentar. 69 Huruvida andra andra generationens DES har liknande egenskaper förtjänar ytterligare studier.
Koronarstentar förbättrar den kirurgiska framgången vid koronarinterventioner jämfört med traditionell perkutan transluminal koronarangioplastik (PTCA), som har mekaniska komplikationer (kärlocklusion, dissektion etc.) och en hög andel restenoser (upp till 40–50 % av fallen). I slutet av 1990-talet utfördes nästan 70 % av PCI:erna med BGM-implantation. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSTrots framsteg inom teknologi, tekniker och behandlingar är risken för restenos efter BMS-implantation cirka 20 %, med en andel som överstiger 40 % i vissa undergrupper. 71 Generellt sett har kliniska studier visat att restenos efter BMS-implantation, liknande den som ses vid konventionell PTCA, når sin topp vid 3–6 månader och försvinner efter 1 år. 72
DES minskar ytterligare ISR-frekvensen,73 även om denna minskning är angiografiskt och kliniskt beroende. DES-polymerbeläggningen frisätter antiinflammatoriska och antiproliferativa medel, hämmar neointimabildning och fördröjer vaskulär reparation med månader eller år.74 I kliniska och histologiska studier har ihållande neointimatillväxt observerats under en lång uppföljningsperiod efter DES-implantation, ett fenomen som kallas "sen catch-up" 75.
Kärlskada under PCI inducerar en komplex process av inflammation och reparation under en relativt kort tidsperiod (veckor till månader), vilket resulterar i endotelisering och neointimal täckning. Enligt histopatologiska observationer bestod neointimal hyperplasi (HMS och DES) efter stentimplantation huvudsakligen av proliferativa glatta muskelceller i en proteoglykanrik extracellulär matrix. 70
Neointimal hyperplasi är således en reparationsprocess som involverar koagulations- och inflammationsfaktorer, såväl som celler som inducerar proliferation av glatta muskelceller och bildning av extracellulär matrix. Omedelbart efter PCI deponeras trombocyter och fibrin på kärlväggen och attraherar leukocyter genom en serie celladhesionsmolekyler. Rullande leukocyter fäster vid fästa trombocyter genom en interaktion mellan leukocytintegrinet Mac-1 (CD11b/CD18) och trombocytglykoprotein Ibα 53 eller fibrinogen associerat med trombocytglykoprotein IIb/IIIa. 76,77
Enligt nya data är benmärgsprogenitorceller involverade i vaskulära reaktioner och reparationsprocesser. Mobilisering av EPC från benmärg till perifert blod främjar endotelregenerering och postnatal neovaskularisering. Det verkar som att glattmuskelprogenitorceller i benmärgen (SMPC) migrerar till platsen för vaskulär skada, vilket resulterar i neointimal proliferation. 78 Tidigare betraktades CD34-positiva celler som en fast population av EPC, men ytterligare studier har visat att CD34-ytantigenet faktiskt känner igen odifferentierade benmärgsstamceller med förmågan att differentiera till EPC och PBMC. Transdifferentiering av CD34-positiva celler till en EPC- eller SMPC-linje är beroende av den lokala miljön; ischemiska tillstånd inducerar differentiering mot EPC-fenotypen, vilket främjar reendotelialisering, medan inflammatoriska tillstånd inducerar differentiering mot SMPC-fenotypen, vilket främjar neointimal proliferation. 79
Diabetes ökar risken för ISR med 30–50 % efter BMS-implantation, och den högre andelen restenos hos diabetiker jämfört med icke-diabetiska patienter kvarstod även under DES-eran. Mekanismerna bakom denna observation är sannolikt multifaktoriella, inklusive systemiska (t.ex. variation i det inflammatoriska svaret) och anatomiska (t.ex. mindre kärl, längre lesioner, diffus sjukdom etc.), vilka oberoende av varandra ökar risken för ISR. 70
Kärldiameter och lesionslängd påverkade oberoende av varandra ISR-frekvensen, där lesioner med mindre diameter/längre ökade restenosfrekvensen signifikant jämfört med lesioner med större diameter/kortare. 71
Första generationens stentplattformar uppvisade tjockare stentsträngar och högre ISR jämfört med andra generationens stentplattformar med tunnare strutar.
Dessutom är incidensen av restenos associerad med stentlängden, nästan fördubblad för stentlängder >35 mm jämfört med de <20 mm. Dessutom är incidensen av restenos associerad med stentlängden och nästan fördubblas för stentlängder >35 mm jämfört med de <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм under 2010 мм. Dessutom är restenosfrekvensen relaterad till stentlängden och nästan fördubblas med stentlängd >35 mm jämfört med stentlängd <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乤嚍亦几乤是<20此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Växla till max, beräknad kapacitet från andra städer: längd på mer än 35 mm i månaden, max <2 sek. Dessutom berodde frekvensen av restenos på stentens längd: stentens längd >35 mm är nästan dubbelt så lång som stentens längd <20 mm.Stentens slutliga minsta lumendiameter spelade också en viktig roll: en mindre slutlig minsta lumendiameter förutspådde en signifikant ökad risk för restenos. 81,82
Traditionellt sett anses intimal hyperplasi efter BMS-implantation vara stabil, med en tidig topp mellan 6 månader och 1 år följt av en sen vilande period. En tidig topp av intimal tillväxt följt av intimal regression med lumenförstoring flera år efter stentimplantation har tidigare rapporterats; mognad av glatta muskelceller och förändringar i den extracellulära matrisen har föreslagits som möjliga mekanismer för sen neointima-regression.83 Längre uppföljningsstudier har dock visat ett trefasiskt svar efter BMS-placering med tidig restenos, intermediär regression och sen luminal restenos.84
Under DES-eran påvisades sen neointimal tillväxt initialt efter SES- eller PES-implantation i djurmodeller.85 Flera IVUS-studier har visat tidig försvagning av intimal tillväxt följt av sen ihämtning över tid efter SES- eller RPE-implantation, möjligen på grund av en pågående inflammatorisk process.86
Trots den "stabilitet" som traditionellt tillskrivs ISR, utvecklar ungefär en tredjedel av patienterna med BMS ISR ACS.
Det finns allt fler bevis för att kronisk inflammation och/eller endotelinsufficiens inducerar progressiv neoateroskleros vid HCM och DES (främst första generationens DES), vilket kan vara en viktig mekanism för utveckling av progressiv IR eller progressiv ST. Inoue et al [87] rapporterade histologiska obduktionsfynd efter implantation av Palmaz-Schatz-koronarstentar, vilket tyder på att inflammation runt stenten kan utlösa nya indolenta aterosklerotiska förändringar i stenten. Andra studier10 har visat att restenotisk vävnad inom 5-årig CGM består av nyligen debuterad ateroskleros med eller utan peritoneal inflammation; prover från ACS-fall visar typiska sårbara plack i nativa kranskärl. Histologisk blockmorfologi med skumliknande makrofager och kolesterolkristaller. Dessutom noterades en signifikant skillnad i tid till utveckling av ny ateroskleros vid jämförelse av BMS och DES. 11,12 De tidigaste aterosklerotiska förändringarna i skummig makrofaginfiltration började 4 månader efter SES-implantation, medan samma förändringar i CGM-lesioner inträffade efter 2 år och förblev ett sällsynt fynd i upp till 4 år. Dessutom har DES-stentning för instabila lesioner såsom tunn tegmental fibroateroskleros (TCFA) eller intimalruptur en kortare utvecklingstid jämfört med BMS. Således verkar neoateroskleros vara vanligare och förekomma tidigare i första generationens DES än i BMS, möjligen på grund av en annan patogenes.
Effekten av andra generationens DES eller DES på utvecklingen återstår att utforska; även om vissa befintliga observationer av andra generationens DES88 tyder på mindre inflammation, är incidensen av neoateroskleros liknande jämfört med första generationens, men ytterligare studier behövs fortfarande.