Javascript saat ini dinonaktifkan di browser Anda. Beberapa fitur situs web ini tidak akan berfungsi jika JavaScript dinonaktifkan.
Daftarkan diri Anda dengan rincian spesifik dan obat spesifik yang Anda minati, dan kami akan mencocokkan informasi yang Anda berikan dengan artikel dalam basis data kami yang luas dan segera mengirimkan salinan PDF melalui email kepada Anda.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departemen Kardiologi, Rumah Sakit Yayasan Poliambulanza, Brescia, 2 Departemen Kardiologi, Universitas Katolik Hati Kudus Roma, Italia Ringkasan: Obat Stent berlapis (DES) meminimalkan keterbatasan penggunaan stent logam polos (BMS) setelah intervensi koroner perkutan. Namun, sementara pengenalan DES generasi kedua tampaknya telah mengurangi fenomena ini dibandingkan dengan DES generasi pertama, kekhawatiran signifikan tetap ada tentang kemungkinan komplikasi akhir implantasi stent seperti trombosis stent (ST) dan reseksi stent, stenosis (SSI). ST adalah kejadian yang berpotensi bencana yang telah sangat dikurangi dengan implantasi stent yang dioptimalkan, desain stent baru, dan terapi antiplatelet ganda. Mekanisme pasti yang menjelaskan kejadiannya sedang diselidiki, dan memang beberapa faktor bertanggung jawab. ISR dalam BMS sebelumnya dianggap sebagai kondisi stabil dengan puncak awal hiperplasia intima (pada 6 bulan) diikuti oleh periode regresi lebih dari 1 tahun. Sebaliknya, studi klinis dan histologis DES telah menunjukkan bukti pertumbuhan neointimal yang persisten selama periode tindak lanjut yang panjang, sebuah fenomena yang dikenal sebagai fenomena "late catch-up". Gagasan bahwa ISR adalah kondisi klinis yang relatif jinak baru-baru ini dibantah oleh bukti bahwa pasien dengan ISR dapat mengembangkan sindrom koroner akut. Pencitraan intrakoroner adalah teknik invasif untuk mengidentifikasi plak aterosklerotik yang dipasang stent dan tanda-tanda penyembuhan pembuluh darah setelah pemasangan stent, dan sering digunakan untuk menyelesaikan angiografi koroner diagnostik dan melakukan prosedur intervensional. Tomografi koherensi optik intrakoroner saat ini dianggap sebagai modalitas pencitraan yang paling maju. dibandingkan dengan USG intravaskular, ia memberikan resolusi yang lebih baik (setidaknya >10 kali), yang memungkinkan karakterisasi rinci struktur superfisial dinding pembuluh darah. dibandingkan dengan USG intravaskular, ia memberikan resolusi yang lebih baik (setidaknya >10 kali), yang memungkinkan karakterisasi rinci struktur superfisial dinding pembuluh darah. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. ini memberikan, dibandingkan dengan ultrasonografi intravaskular, resolusi yang lebih baik (setidaknya >10 kali), yang memungkinkan karakterisasi terperinci mengenai struktur permukaan dinding pembuluh darah.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍）,允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10）,允许详细表征血管壁的表面结构。Dibandingkan dengan USG intravaskular, ia memberikan resolusi yang lebih baik (setidaknya 10 kali), yang memungkinkan karakterisasi rinci struktur permukaan dinding pembuluh darah.Studi pencitraan in vivo yang konsisten dengan temuan histologis menunjukkan bahwa peradangan kronis dan/atau disfungsi endotel dapat menyebabkan neoaterosklerosis lanjut pada HMS dan DES. Dengan demikian, neoaterosklerosis telah menjadi tersangka utama dalam patogenesis kegagalan stent lanjut. Kata kunci: stent koroner, trombosis stent, restenosis, neoaterosklerosis.
Intervensi koroner perkutan (PCI) yang dipasangi stent merupakan prosedur yang paling banyak digunakan untuk pengobatan penyakit arteri koroner simtomatik, dan tekniknya terus berkembang. 1 Meskipun stent yang mengeluarkan obat (DES) meminimalkan keterbatasan stent yang tidak dilapisi (UES), komplikasi lanjut seperti trombosis stent (ST) dan restenosis stent (ISR) dapat terjadi dengan implantasi stent, dan masih ada kekhawatiran serius. 2-5
Jika ST merupakan peristiwa yang berpotensi menimbulkan bencana, penerimaan bahwa ISR merupakan penyakit yang relatif jinak baru-baru ini ditentang oleh bukti adanya sindrom koroner akut (ACS) pada pasien dengan ISR. empat
Saat ini, tomografi koherensi optik intrakoroner (OCT)6-9 dianggap sebagai modalitas pencitraan mutakhir yang menawarkan resolusi lebih baik daripada ultrasonografi intravaskular (IVUS). Studi pencitraan in vivo10-12 yang konsisten dengan temuan histologis menunjukkan mekanisme respons vaskular "baru" setelah implantasi stent dengan "neoaterosklerosis" de novo dalam BMS dan DES.
Pada tahun 1964 Charles Theodore Dotter dan Melvin P. Judkins mendeskripsikan angioplasti pertama. Pada tahun 1978, Andreas Grunzig melakukan angioplasti balon pertama (angioplasti balon konvensional lama); itu adalah perawatan revolusioner, tetapi juga memiliki kekurangan berupa penutupan vaskular akut dan restenosis. 13 Hal ini mengarah pada penemuan stent koroner: Puel dan Sigwart memasang stent koroner pertama pada tahun 1986, menyediakan stent untuk mencegah penutupan pembuluh akut dan retraksi sistolik akhir. 14 Meskipun stent awal ini mencegah penutupan pembuluh secara tiba-tiba, stent tersebut menyebabkan kerusakan endotel dan peradangan yang parah. Baru-baru ini, dua studi penting, Studi Stent Belgia-Belanda 15 dan Studi Restenosis Stent 16, telah menganjurkan keamanan pemasangan stent terapi antiplatelet ganda (DAPT) dan/atau metode pemasangan yang tepat. 17,18 Setelah uji coba ini, jumlah PCI yang dilakukan meningkat secara signifikan.
Namun, masalah hiperplasia neointima iatrogenik pada stent setelah pemasangan BMS dengan cepat teridentifikasi, yang mengakibatkan ISR pada 20–30% lesi yang diobati. DES19 diperkenalkan pada tahun 2001 untuk meminimalkan kebutuhan restenosis dan operasi ulang. DES telah meningkatkan kepercayaan diri para ahli jantung dengan memungkinkan pengobatan sejumlah besar lesi kompleks yang sebelumnya dianggap dapat diobati dengan cangkok pintas arteri koroner. Pada tahun 2005, 80–90% dari semua PCI disertai dengan DES.
Segala sesuatu memiliki kekurangannya, dan sejak tahun 2005 kekhawatiran tentang keamanan DES “generasi pertama” telah meningkat, stent generasi baru seperti 20,21 telah dikembangkan dan diperkenalkan.22 Sejak saat itu, upaya untuk meningkatkan kinerja stent telah berkembang pesat, dan teknologi baru yang menarik terus ditemukan dan dengan cepat dipasarkan.
BMS adalah tabung kawat kasa halus. Setelah pengalaman pertama dengan dudukan dinding, dudukan Gianturco-Roubin, dan dudukan Palmaz-Schatz, kini tersedia berbagai BMS.
Tersedia tiga desain berbeda: berkelok-kelok, jaring tubular, dan tabung berlubang. Desain kumparan terdiri dari kawat atau strip logam yang membentuk kumparan bundar; pada desain jaring tubular, kawat yang digulung menjadi jaring membentuk tabung; desain berlubang terdiri dari tabung logam yang dipotong dengan laser. Perangkat ini bervariasi dalam komposisi (baja tahan karat, nikrom, kobalt krom), desain (berbagai bentuk dan lebar spacer, diameter dan panjang, kekuatan radial, radiopasitas), dan sistem pengiriman (mengembang sendiri atau mengembang seperti balon).
Sebagai aturannya, BMS baru terdiri dari paduan kobalt-kromium, yang menghasilkan penyangga yang lebih tipis, peningkatan kinerja pengemudian, dan mempertahankan kekuatan mekanis.
Mereka terdiri dari platform stent logam (biasanya baja tahan karat) dan dilapisi dengan polimer yang melepaskan agen terapeutik anti-proliferatif dan/atau anti-inflamasi.
Sirolimus (juga dikenal sebagai rapamycin) awalnya dikembangkan sebagai agen antijamur. Mekanisme kerjanya dikaitkan dengan pemblokiran perkembangan siklus sel dengan memblokir transisi dari fase G1 ke fase S dan menghambat pembentukan neointima. Pada tahun 2001, pengalaman "manusia pertama" dengan SES menunjukkan hasil yang menjanjikan, yang mengarah pada pengembangan stent Cypher. 23 Uji coba besar telah menunjukkan keefektifannya dalam mencegah IR. 24
Paclitaxel awalnya disetujui untuk pengobatan kanker ovarium, tetapi sifat sitostatiknya yang kuat—obat ini menstabilkan mikrotubulus selama mitosis, menyebabkan penghentian siklus sel, dan menghambat pembentukan neointimal—menjadikannya senyawa untuk Taxus Express PES. Uji coba TAXUS V dan VI menunjukkan kemanjuran jangka panjang PES pada penyakit jantung koroner kompleks berisiko tinggi. 25,26 TAXUS Liberté berikutnya memiliki platform baja tahan karat untuk kemudahan pengiriman.
Bukti kuat dari dua tinjauan sistematis dan meta-analisis menunjukkan bahwa SES memiliki keunggulan dibandingkan PES karena tingkat IVR dan revaskularisasi pembuluh darah target (TVA) yang lebih rendah, serta tren peningkatan infark miokard akut (AMI) pada kelompok PES. 27.28
Perangkat generasi kedua memiliki ketebalan poros yang lebih rendah, fleksibilitas/kemampuan pengiriman yang lebih baik, profil biokompatibilitas polimer/pembersihan obat yang lebih baik, dan kinetika reendotelisasi yang lebih unggul. Dalam praktik saat ini, ini adalah desain DES tercanggih dan stent koroner utama yang ditanamkan di seluruh dunia.
Taxus Elements melangkah lebih jauh dengan polimer unik yang dirancang untuk pelepasan awal yang maksimal dan sistem pengatur jarak platina-kromium baru yang menyediakan pengatur jarak yang lebih tipis dan radiopasitas yang lebih baik. Studi PERSEUS 29 mencatat hasil yang serupa antara Element dan Taxus Express hingga 12 bulan. Namun, belum ada cukup uji coba yang membandingkan elemen yew dengan DES generasi kedua lainnya.
Stent Berlapis Zotarolimus Endeavor (ZES) didasarkan pada platform stent kobalt-kromium yang lebih kuat dengan fleksibilitas yang lebih tinggi dan penyangga stent yang lebih kecil. Zotarolimus adalah analog sirolimus dengan efek imunosupresif yang serupa, tetapi dengan peningkatan lipofilisitas untuk meningkatkan lokalisasi di dinding pembuluh darah. ZES menggunakan lapisan polimer fosforilkolin baru yang dirancang untuk memaksimalkan biokompatibilitas dan meminimalkan peradangan. Sebagian besar obat-obatan dicuci pada fase awal cedera, diikuti oleh perbaikan arteri. Setelah uji coba ENDEAVOR pertama, uji coba ENDEAVOR III berikutnya membandingkan ZES dengan SES, yang menunjukkan kehilangan lumen akhir dan HR yang lebih tinggi tetapi lebih sedikit kejadian kardiovaskular buruk yang serius (MACE) daripada SES. 30 Studi ENDEAVOR IV yang membandingkan ZES dengan PES kembali menemukan insiden SIS yang lebih tinggi tetapi insiden MI yang lebih rendah, mungkin karena ST yang sangat umum pada kelompok ZES. 31 Namun, studi PROTECT gagal menunjukkan perbedaan frekuensi ST antara stent Endeavor dan Cypher. 32
Endeavor Resolute merupakan versi perbaikan dari stent Endeavor dengan polimer tiga lapis baru. Resolute Integrity yang lebih baru (kadang-kadang disebut sebagai DES generasi ketiga) didasarkan pada platform baru dengan kemampuan pengiriman yang lebih tinggi (platform Integrity BMS) dan polimer tiga lapis baru yang lebih biokompatibel yang dapat menekan respons peradangan awal dan mengeluarkan lebih banyak obat selama 60 hari berikutnya. Sebuah uji coba yang membandingkan Resolute dengan Xience V (everolimus eluting stent [EES]) menunjukkan bahwa sistem Resolute sama efektifnya dalam hal mortalitas dan kegagalan lesi target. 33.34
Everolimus, turunan sirolimus, juga merupakan penghambat siklus sel yang digunakan dalam pengembangan EES Xience (platform Multi-link Vision BMS)/Promus (platform Platinum Chromium). Uji coba SPIRIT 35-37 menunjukkan hasil yang lebih baik dan pengurangan MACE dengan Xience V dibandingkan dengan PES, sementara uji coba EXCELLENT menunjukkan bahwa EES sama baiknya dengan SES dalam menekan kehilangan akhir pada 9 bulan dan kejadian klinis pada 12 bulan. 38 Terakhir, stent Xience telah terbukti lebih unggul daripada BMS dalam pengaturan infark miokard (MI) elevasi ST. 39
EPC merupakan bagian dari sel-sel yang bersirkulasi yang terlibat dalam homeostasis vaskular dan perbaikan endotel. Peningkatan EPC di lokasi cedera vaskular akan mendorong re-endotelisasi dini, yang berpotensi mengurangi risiko ST. Upaya pertama EPC Biology dalam desain stent adalah stent Genous, yang dilapisi dengan antibodi anti-CD34, yang mampu mengikat EPC yang bersirkulasi melalui penanda hematopoietiknya untuk meningkatkan re-endotelisasi. Meskipun penelitian awal telah menggembirakan, bukti terkini menunjukkan tingkat TVR yang tinggi. 40
Mengingat efek yang berpotensi merugikan dari penyembuhan tertunda yang disebabkan polimer yang dikaitkan dengan risiko ST, polimer yang dapat diserap secara biologis menawarkan manfaat DES dengan menghindari kekhawatiran yang sudah lama ada tentang persistensi polimer. Hingga saat ini, berbagai sistem yang dapat diserap secara biologis telah disetujui (misalnya, Nobori dan Biomatrix, stent eluting biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), tetapi literatur yang mendukung hasil jangka panjangnya terbatas. 41
Bahan yang dapat diserap secara biologis memiliki keuntungan teoritis dalam menyediakan dukungan mekanis pada awalnya ketika elastisitas recoil diperhitungkan dan mengurangi risiko jangka panjang yang terkait dengan penyangga logam yang ada. Teknologi baru telah mengarah pada pengembangan polimer asam laktat (poli-l-asam laktat [PLLA]), tetapi banyak sistem stent sedang dalam pengembangan, meskipun menemukan keseimbangan ideal antara elusi obat dan kinetika degradasi masih menjadi tantangan. Studi ABSORB menunjukkan keamanan dan kemanjuran stent PLLA berlapis everolimus. 43 Revisi stent Absorb generasi kedua lebih baik daripada yang sebelumnya dengan tindak lanjut 2 tahun yang baik. 44 Studi ABSORB II saat ini, uji coba acak pertama yang membandingkan stent Absorb dengan stent Xience Prime, harus memberikan data tambahan, dan hasil pertama yang tersedia menjanjikan. 45 Namun, kondisi ideal, teknik implantasi yang optimal, dan profil keamanan pada penyakit arteri koroner perlu diklarifikasi.
Trombosis pada BMS dan DES memiliki hasil klinis yang buruk. Dalam daftar pasien yang dipasangi DES,47 24% kasus ST mengakibatkan kematian, 60% pada MI yang tidak fatal, dan 7% pada angina tidak stabil. PCI untuk ST yang mendesak biasanya kurang optimal, dengan kekambuhan pada 12% kasus.48
ST yang diperpanjang berpotensi memiliki hasil klinis yang buruk. Dalam studi BASKET-LATE, 6–18 bulan setelah pemasangan stent, tingkat kematian jantung dan infark miokard non-fatal lebih tinggi pada kelompok DES dibandingkan pada kelompok SMP (masing-masing 4,9% dan 1,3%). 20 Sebuah meta-analisis dari sembilan studi yang melibatkan 5261 pasien yang diacak ke dalam SES, PES, atau BMS menunjukkan bahwa setelah 4 tahun tindak lanjut, SES (0,6% versus 0%, p = 0,025) dan PES (0,7%) meningkatkan kejadian ST yang sangat lambat dibandingkan dengan BMS sebesar 0,2%, p = 0,028). 49 Sebaliknya, dalam meta-analisis yang mencakup 5108 pasien, 21 peningkatan relatif sebesar 60% dalam mortalitas atau MI dilaporkan dengan SES dibandingkan dengan BMS (p = 0,03), sementara PES dikaitkan dengan peningkatan yang tidak signifikan sebesar 15% (lihat – hingga 9 bulan hingga 3 tahun).
Banyak registri, uji coba acak, dan meta-analisis telah meneliti risiko relatif ST setelah implantasi BMS dan DES dan telah melaporkan hasil yang bertentangan. Dalam registri yang terdiri dari 6906 pasien yang diobati dengan BMS atau DES, tidak ada perbedaan dalam hasil klinis atau tingkat ST pada tindak lanjut 1 tahun. 48 Dalam registri lain yang terdiri dari 8146 pasien, risiko kelebihan ST persisten ditemukan sebesar 0,6% per tahun dibandingkan dengan BMS. 49 Sebuah meta-analisis dari studi yang membandingkan SES atau PES dengan SMP menunjukkan peningkatan risiko mortalitas dan MI dengan DES generasi pertama dibandingkan dengan SMP, 21 dan meta-analisis lain dari 4545 pasien yang secara acak dimasukkan ke dalam SES atau ST antara PES dan BMS pada tindak lanjut 4 tahun. 50 Studi dunia nyata lainnya telah menunjukkan peningkatan risiko ST dan MI progresif pada pasien yang diobati dengan DES generasi pertama setelah penghentian DAPT. 51
Mengingat data yang saling bertentangan, beberapa analisis gabungan dan meta-analisis secara kolektif menentukan bahwa DES dan SGM generasi pertama tidak berbeda secara signifikan dalam risiko kematian atau MI, tetapi SES dan PES memiliki peningkatan risiko ST yang sangat umum dibandingkan dengan SGM. Untuk meninjau bukti yang tersedia, Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) menunjuk panel ahli53 yang mengeluarkan pernyataan yang mengakui bahwa DES generasi pertama efektif seperti yang diberi label dan bahwa risiko ST stadium sangat lanjut kecil, tetapi tidak besar. Peningkatan yang signifikan. Akibatnya, FDA dan asosiasi merekomendasikan untuk memperpanjang periode DAPT menjadi 1 tahun, meskipun ada sedikit bukti yang mendukung klaim ini.
Seperti disebutkan sebelumnya, DES generasi kedua telah dikembangkan dengan fitur desain yang lebih baik. CoCr-EES telah menjalani penelitian klinis yang paling ekstensif. Dalam meta-analisis oleh Baber et al.54 terhadap 17.101 pasien, CoCr-EES secara signifikan mengurangi ST dan MI yang pasti/mungkin dibandingkan dengan PES, SES, dan ZES pada 21 bulan. Akhirnya, Palmerini et al menunjukkan dalam meta-analisis terhadap 16.775 pasien bahwa CoCr-EES memiliki ST awal, akhir, 1 dan 2 tahun yang didefinisikan secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan DES gabungan lainnya.55 Studi kehidupan nyata telah menunjukkan pengurangan risiko ST dengan CoCr-EES dibandingkan dengan DES generasi pertama.56
Re-ZES dibandingkan dengan CoCr-EES dalam studi RESOLUTE-AC dan TWENTE. 33,57 Tidak ada perbedaan signifikan dalam mortalitas, infark miokard, atau segmen ST yang ditentukan antara kedua stent tersebut.
Dalam meta-analisis jaringan terhadap 50.844 pasien, termasuk 49 RCT,58 CoCr-EES dikaitkan dengan insiden ST yang didefinisikan secara signifikan lebih rendah daripada BMS, suatu temuan yang tidak terlihat pada DES lainnya; penurunan tidak hanya pada "secara signifikan lebih awal" dan setelah 30 hari (58). rasio peluang [OR] 0,21, interval kepercayaan [CI] 95% 0,11-0,42) dan pada 1 tahun (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) dan 2 tahun (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). Dibandingkan dengan PES, SES, dan ZES, CoCr-EES dikaitkan dengan tingkat ST yang lebih rendah pada 1 tahun.
ST dini dikaitkan dengan berbagai faktor. Morfologi plak yang mendasari dan beban trombus tampaknya memengaruhi hasil setelah PCI;59 penetrasi struts yang lebih dalam oleh prolaps inti nekrotik (NC), robekan medial yang panjang di dalam stent, pemasangan stent suboptimal dengan diseksi tepi residual atau stenosis tepi yang signifikan, aposisi yang tidak lengkap, dan ekspansi stent yang ditanamkan tidak lengkap dapat meningkatkan risiko ST.60 Regimen terapi obat antiplatelet tidak secara substansial memengaruhi kejadian ST dini: dalam uji coba acak yang membandingkan BMS dengan DES, tingkat ST akut dan subakut selama DAPT serupa (<1%).61 Jadi, ST dini tampaknya terutama terkait dengan lesi yang diobati yang mendasarinya dan faktor prosedural. Morfologi plak yang mendasari dan beban trombus tampaknya memengaruhi hasil setelah PCI;59 penetrasi struts yang lebih dalam oleh prolaps inti nekrotik (NC), robekan medial yang panjang di dalam stent, pemasangan stent suboptimal dengan diseksi tepi residual atau stenosis tepi yang signifikan, aposisi yang tidak lengkap, dan ekspansi stent yang ditanamkan tidak lengkap dapat meningkatkan risiko ST.60 Regimen terapi obat antiplatelet tidak secara substansial memengaruhi kejadian ST dini: dalam uji coba acak yang membandingkan BMS dengan DES, tingkat ST akut dan subakut selama DAPT serupa (<1%).61 Jadi, ST dini tampaknya terutama terkait dengan lesi yang diobati yang mendasarinya dan faktor prosedural. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми keterampilan atau keterampilan yang tidak berguna, tidak berguna, dan tidak berguna имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS dan DES, частота острого dan подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и поражениями факторами. Morfologi plak yang mendasari dan trombosis tampaknya memengaruhi hasil setelah PCI;59 penetrasi strut yang lebih dalam akibat prolaps nukleus nekrotik (NC), robekan medial yang panjang di dalam stent, pemasangan stent suboptimal dengan delaminasi marginal residual atau stenosis marginal yang signifikan, aposisi yang tidak lengkap dan ekspansi yang tidak lengkap dari stent yang ditanamkan dapat meningkatkan risiko ST.60 Regimen terapi obat antiplatelet tidak secara signifikan memengaruhi kejadian ST dini: dalam uji coba acak yang membandingkan BMS dan DES, kejadian ST akut dan subakut selama DAPT adalah sama (<1%).61 Dengan demikian, ST dini tampaknya terutama terkait dengan lesi yang diobati yang mendasarinya dan faktor prosedural.PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边60 ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中,DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此,早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优支架 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响影响 早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 , dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生率相似（<1%） .61Morfologi plak yang mendasari dan trombosis tampaknya memengaruhi hasil setelah PCI; 59 Penetrasi strut yang lebih dalam akibat prolaps nukleus nekrotik (NC), ruptur medial pada panjang stent, diseksi sekunder dengan batas residual, atau penyempitan batas yang signifikan Pemasangan stent yang optimal, aposisi yang tidak lengkap, dan ekspansi yang tidak lengkap60 Regimen antiplatelet tidak memiliki efek signifikan pada kejadian ST dini: kejadian ST akut dan subakut selama DAPT dalam uji coba acak yang membandingkan BMS dan DES. terutama terkait dengan lesi terapeutik yang mendasari dan faktor bedah.
Saat ini, fokusnya adalah pada ST lanjut/sangat lanjut. Sementara faktor prosedural dan teknis tampaknya memainkan peran utama dalam perkembangan ST akut dan subakut, mekanisme kejadian trombotik tertunda tampaknya lebih kompleks. Telah disarankan bahwa karakteristik pasien tertentu mungkin menjadi faktor risiko untuk ST progresif dan sangat lanjut: diabetes melitus, ACS pada saat operasi awal, gagal ginjal, usia lanjut, fraksi ejeksi berkurang, kejadian jantung buruk utama dalam 30 hari setelah operasi awal. Untuk BMS dan DES, variabel prosedural seperti ukuran pembuluh darah kecil, bifurkasi, penyakit multivaskular, kalsifikasi, oklusi lengkap, stent panjang tampaknya terkait dengan risiko ST progresif. 62,63 Respons yang buruk terhadap terapi antiplatelet merupakan faktor risiko utama untuk trombosis DES progresif 51 . Respons ini mungkin karena ketidakpatuhan pasien, dosis kurang, interaksi obat, komorbiditas yang memengaruhi respons obat, polimorfisme genetik tingkat reseptor (terutama resistensi klopidogrel), dan aktivasi jalur lain untuk aktivasi trombosit. Neoaterosklerosis stent dianggap sebagai mekanisme penting untuk kegagalan stent lanjut, termasuk ST64 lanjut (bagian “Neoaterosklerosis Stent”). Endotelium yang utuh memisahkan dinding pembuluh darah yang mengalami trombosis dan tiang stent dari aliran darah dan mengeluarkan zat antitrombotik dan vasodilatori. DES memaparkan dinding pembuluh darah terhadap obat antiproliferatif dan platform pelepasan obat, dengan berbagai efek pada penyembuhan dan fungsi endotel, dengan risiko trombosis lanjut. 65 Studi patologis telah menunjukkan bahwa polimer DES generasi pertama yang kuat dapat berkontribusi terhadap peradangan kronis, pengendapan fibrin kronis, penyembuhan endotel yang buruk, dan akibatnya peningkatan risiko trombosis. 3 Hipersensitivitas lanjut terhadap DES tampaknya menjadi mekanisme lain yang menyebabkan ST. Virmani et al. [66] melaporkan temuan postmortem setelah ST yang menunjukkan perluasan aneurisma di segmen stent dengan reaksi hipersensitivitas lokal yang terdiri dari limfosit T dan eosinofil; temuan ini mungkin mencerminkan pengaruh polimer yang tidak dapat dihancurkan. 67 Ketidaksesuaian stent dapat disebabkan oleh ekspansi stent yang kurang optimal atau terjadi beberapa bulan setelah PCI. Meskipun malposisi prosedural merupakan faktor risiko untuk ST akut dan subakut, signifikansi klinis malposisi stent yang didapat dapat bergantung pada remodeling arteri yang agresif atau penyembuhan tertunda yang disebabkan oleh obat, tetapi relevansi klinisnya masih kontroversial. 68
Efek perlindungan DES generasi kedua dapat mencakup endotelisasi yang lebih cepat dan lebih utuh, serta perbedaan dalam paduan dan struktur stent, ketebalan penyangga, sifat polimer, serta jenis, dosis, dan kinetika obat antiproliferatif.
Dibandingkan dengan CoCr-EES, perancah stent kobalt-kromium tipis (81 µm), fluoropolymer antitrombotik, kandungan polimer rendah, dan pemuatan obat dapat berkontribusi pada tingkat ST yang lebih rendah. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa trombosis dan pengendapan trombosit secara signifikan lebih rendah pada stent berlapis fluoropolymer dibandingkan pada stent yang tidak dilapisi. 69 Apakah DES generasi kedua lainnya memiliki sifat yang serupa masih perlu diteliti lebih lanjut.
Stent koroner meningkatkan keberhasilan pembedahan intervensi koroner dibandingkan dengan angioplasti koroner transluminal perkutan (PTCA) tradisional, yang memiliki komplikasi mekanis (oklusi vaskular, diseksi, dll.) dan tingkat restenosis yang tinggi (hingga 40–50% kasus). Pada akhir tahun 1990-an, hampir 70% PCI dilakukan dengan implantasi BGM. 70
然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS harga 20%, harga lebih tinggi > 40%。然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSNamun, meskipun ada kemajuan dalam teknologi, teknik, dan perawatan, risiko restenosis setelah implantasi BMS adalah sekitar 20%, dengan tingkat melebihi 40% pada subkelompok tertentu. 71 Secara umum, studi klinis telah menunjukkan bahwa restenosis setelah implantasi BMS, mirip dengan yang terlihat pada PTCA konvensional, mencapai puncaknya pada 3–6 bulan dan pulih pada 1 tahun. 72
DES selanjutnya mengurangi tingkat ISR,73 meskipun pengurangan ini bergantung pada angiografi dan klinis. Lapisan polimer DES melepaskan zat antiinflamasi dan antiproliferatif, menghambat pembentukan neointima, dan menunda perbaikan vaskular selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.74 Dalam studi klinis dan histologis, pertumbuhan neointima yang persisten telah diamati selama periode tindak lanjut yang panjang setelah implantasi DES, sebuah fenomena yang dikenal sebagai "late catch-up"75.
Cedera vaskular selama PCI memicu proses peradangan dan perbaikan yang kompleks dalam waktu yang relatif singkat (minggu hingga bulan), yang mengakibatkan endotelisasi dan penutupan neointimal. Menurut pengamatan histopatologi, hiperplasia neointimal (HMS dan DES) setelah pemasangan stent sebagian besar terdiri dari sel otot polos yang berproliferatif dalam matriks ekstraseluler yang kaya proteoglikan. 70
Dengan demikian, hiperplasia neointimal merupakan proses perbaikan yang melibatkan faktor koagulasi dan inflamasi, serta sel-sel yang menginduksi proliferasi sel otot polos dan pembentukan matriks ekstraseluler. Segera setelah PCI, trombosit dan fibrin diendapkan pada dinding pembuluh darah dan menarik leukosit melalui serangkaian molekul adhesi sel. Leukosit yang bergerak menempel pada trombosit yang menempel melalui interaksi antara integrin leukosit Mac-1 (CD11b/CD18) dan glikoprotein trombosit Ibα 53 atau fibrinogen yang dikaitkan dengan glikoprotein trombosit IIb/IIIa. 76.77
Menurut data baru, sel progenitor sumsum tulang terlibat dalam reaksi vaskular dan proses perbaikan. Mobilisasi EPC dari sumsum tulang ke darah perifer meningkatkan regenerasi endotel dan neovaskularisasi pascanatal. Tampaknya sel progenitor otot polos sumsum tulang (SMPC) bermigrasi ke lokasi cedera vaskular, yang mengakibatkan proliferasi neointimal. 78 Sebelumnya, sel CD34-positif dianggap sebagai populasi tetap EPC, penelitian lebih lanjut telah menunjukkan bahwa antigen permukaan CD34 memang mengenali sel induk sumsum tulang yang tidak berdiferensiasi dengan kemampuan untuk berdiferensiasi menjadi EPC dan PBMC. Transdiferensiasi sel CD34-positif menjadi garis keturunan EPC atau SMPC bergantung pada lingkungan lokal; kondisi iskemik menginduksi diferensiasi menuju fenotipe EPC, yang meningkatkan reendotelisasi, sementara kondisi inflamasi menginduksi diferensiasi menuju fenotipe SMPC, yang meningkatkan proliferasi neointimal. 79
Diabetes meningkatkan risiko ISR sebesar 30–50% setelah pemasangan BMS, dan tingkat restenosis yang lebih tinggi pada pasien diabetes dibandingkan dengan pasien non-diabetes juga bertahan di era DES. Mekanisme yang mendasari pengamatan ini kemungkinan multifaktorial, termasuk sistemik (misalnya, variabilitas dalam respons inflamasi) dan anatomis (misalnya, pembuluh darah yang lebih kecil, lesi yang lebih panjang, penyakit difus, dll.), yang secara independen meningkatkan risiko ISR. 70
Diameter pembuluh darah dan panjang lesi secara independen memengaruhi tingkat ISR, dengan diameter yang lebih kecil/lesi yang lebih panjang secara signifikan meningkatkan tingkat restenosis dibandingkan dengan diameter yang lebih besar/lesi yang lebih pendek. 71
Platform stent generasi pertama menunjukkan penyangga stent yang lebih tebal dan ISR yang lebih tinggi dibandingkan dengan platform stent generasi kedua dengan penyangga yang lebih tipis.
Selain itu, kejadian restenosis dikaitkan dengan panjang stent, hampir dua kali lipat untuk panjang stent >35 mm dibandingkan dengan <20 mm. Selain itu, kejadian restenosis dikaitkan dengan panjang stent, hampir dua kali lipat untuk panjang stent >35 mm dibandingkan dengan <20 mm. Selain itu, Anda harus membayar biaya lebih dari 35 bulan lebih сравнению с длиной стента <20 мм. Selain itu, tingkat restenosis berhubungan dengan panjang stent, hampir dua kali lipat dengan panjang stent >35 mm dibandingkan dengan panjang stent <20 mm.此外,再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。ukuran diameter, ukuran diameter pipa lebih dari 35 mm Selain itu, jumlah frekuensi yang dapat diterima oleh pelanggan adalah: jumlah tamu >35 mm per hari, чем стента <20 мм. Selain itu, frekuensi restenosis bergantung pada panjang stent: panjang stent >35 mm hampir dua kali lipat dari stent <20 mm.Diameter lumen minimum akhir stent juga memainkan peran penting: diameter lumen minimum akhir yang lebih kecil memprediksi peningkatan risiko restenosis secara signifikan. 81.82
Secara tradisional, hiperplasia intima setelah implantasi BMS dianggap stabil, dengan puncak awal antara 6 bulan dan 1 tahun diikuti oleh periode dorman akhir. Puncak awal pertumbuhan intima diikuti oleh regresi intima dengan pelebaran lumen beberapa tahun setelah implantasi stent telah dilaporkan sebelumnya; pematangan sel otot polos dan perubahan matriks ekstraseluler telah diusulkan sebagai mekanisme yang mungkin untuk regresi neointima akhir. 83 Namun, studi tindak lanjut jangka panjang telah menunjukkan respons trifasik setelah penempatan BMS dengan restenosis awal, regresi intermediet, dan restenosis luminal akhir. 84
Pada era DES, pertumbuhan neointimal yang terlambat awalnya ditunjukkan setelah implantasi SES atau PES pada model hewan. 85 Beberapa studi IVUS telah menunjukkan pelemahan awal pertumbuhan intima yang diikuti oleh keterlambatan mengejar ketertinggalan dari waktu ke waktu setelah implantasi SES atau RPE, mungkin karena proses inflamasi yang sedang berlangsung.86
Meskipun “stabilitas” secara tradisional dikaitkan dengan ISR, sekitar sepertiga pasien dengan BMS ISR mengembangkan ACS.
Ada peningkatan bukti bahwa peradangan kronis dan/atau insufisiensi endotel menginduksi neoaterosklerosis progresif pada HCM dan DES (terutama DES generasi pertama), yang mungkin merupakan mekanisme penting untuk pengembangan IR progresif atau ST progresif. Inoue et al [87] melaporkan temuan otopsi histologis setelah implantasi stent koroner Palmaz-Schatz, yang menunjukkan bahwa peradangan di sekitar stent dapat memicu perubahan aterosklerosis indolen baru di dalam stent. Penelitian lain10 telah menunjukkan bahwa jaringan restenotik dalam CGM 5 tahun terdiri dari aterosklerosis onset baru dengan atau tanpa peradangan peritoneum; spesimen dari kasus ACS menunjukkan plak rentan yang khas di arteri koroner asli Morfologi blok histologis dengan makrofag berbusa dan kristal kolesterol. Selain itu, ketika membandingkan BMS dan DES, perbedaan yang signifikan dalam waktu perkembangan aterosklerosis baru dicatat. 11,12 Perubahan aterosklerotik paling awal pada infiltrasi makrofag berbusa dimulai 4 bulan setelah implantasi SES, sementara perubahan yang sama pada lesi CGM terjadi setelah 2 tahun dan tetap jarang ditemukan hingga 4 tahun. Selain itu, pemasangan stent DES untuk lesi yang tidak stabil seperti fibroaterosklerosis tegmental tipis (TCFA) atau ruptur intima memiliki waktu perkembangan yang lebih singkat dibandingkan dengan BMS. Dengan demikian, neoaterosklerosis tampaknya lebih umum dan terjadi lebih awal pada DES generasi pertama daripada pada BMS, mungkin karena patogenesis yang berbeda.
Dampak DES generasi kedua atau DES pada perkembangan masih harus dieksplorasi; meskipun beberapa pengamatan yang ada terhadap DES88 generasi kedua menunjukkan lebih sedikit peradangan, kejadian neoaterosklerosis serupa dibandingkan dengan generasi pertama, tetapi studi lebih lanjut masih diperlukan.