JavaScript saat ini dinonaktifkan di browser Anda. Beberapa fitur situs web ini tidak akan berfungsi jika JavaScript dinonaktifkan.
Daftarkan diri Anda dengan detail spesifik dan obat yang Anda minati, dan kami akan mencocokkan informasi yang Anda berikan dengan artikel dalam basis data kami yang luas dan mengirimkan salinan PDF melalui email kepada Anda segera.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departemen Kardiologi, Rumah Sakit Yayasan Poliambulanza, Brescia, 2 Departemen Kardiologi, Universitas Katolik Hati Kudus Roma, Italia Ringkasan: Stent berlapis obat (DES) meminimalkan keterbatasan penggunaan stent logam polos (BMS) setelah intervensi koroner perkutan. Namun, meskipun pengenalan DES generasi kedua tampaknya telah mengurangi fenomena ini dibandingkan dengan DES generasi pertama, kekhawatiran yang signifikan tetap ada tentang kemungkinan komplikasi lanjut dari implantasi stent seperti trombosis stent (ST) dan reseksi stent, stenosis (SSI). ST adalah kejadian yang berpotensi menimbulkan bencana yang telah sangat dikurangi oleh implantasi stent yang dioptimalkan, desain stent baru, dan terapi antiplatelet ganda. Mekanisme pasti yang menjelaskan terjadinya masih dalam penyelidikan, dan memang beberapa faktor bertanggung jawab. ISR pada BMS sebelumnya dianggap sebagai kondisi stabil dengan puncak awal hiperplasia intimal (pada 6 bulan) diikuti oleh periode regresi lebih dari 1 tahun. Sebaliknya, baik studi klinis maupun histologis DES telah menunjukkan bukti pertumbuhan neointimal yang persisten selama periode tindak lanjut yang panjang, sebuah fenomena yang dikenal sebagai fenomena "pengejaran terlambat". Anggapan bahwa ISR adalah kondisi klinis yang relatif jinak baru-baru ini dibantah oleh bukti bahwa pasien dengan ISR dapat mengembangkan sindrom koroner akut. Pencitraan intrakoroner adalah teknik invasif untuk mengidentifikasi plak aterosklerotik yang dipasangi stent dan tanda-tanda penyembuhan pembuluh darah setelah pemasangan stent, dan sering digunakan untuk melengkapi angiografi koroner diagnostik dan melakukan prosedur intervensi. Tomografi koherensi optik intrakoroner saat ini dianggap sebagai modalitas pencitraan paling canggih. Dibandingkan dengan USG intravaskular, metode ini memberikan resolusi yang lebih baik (setidaknya >10 kali lipat), memungkinkan karakterisasi detail struktur permukaan dinding pembuluh darah. Dibandingkan dengan USG intravaskular, metode ini memberikan resolusi yang lebih baik (setidaknya >10 kali lipat), memungkinkan karakterisasi detail struktur permukaan dinding pembuluh darah. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Dibandingkan dengan USG intravaskular, metode ini memberikan resolusi yang lebih baik (setidaknya >10 kali lipat), yang memungkinkan karakterisasi detail struktur permukaan dinding pembuluh darah.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍）,允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10）,允许详细表征血管壁的表面结构。Dibandingkan dengan USG intravaskular, metode ini memberikan resolusi yang lebih baik (setidaknya 10 kali lipat), yang memungkinkan karakterisasi detail struktur permukaan dinding pembuluh darah.Studi pencitraan in vivo yang konsisten dengan temuan histologis menunjukkan bahwa peradangan kronis dan/atau disfungsi endotel dapat menyebabkan neoaterosklerosis lanjut pada HMS dan DES. Dengan demikian, neoaterosklerosis telah menjadi tersangka utama dalam patogenesis kegagalan stent tahap lanjut. Kata kunci: stent koroner, trombosis stent, restenosis, neoaterosklerosis.
Intervensi koroner perkutan (PCI) dengan stent merupakan prosedur yang paling banyak digunakan untuk pengobatan penyakit arteri koroner simtomatik, dan tekniknya terus berkembang. 1 Meskipun stent yang dilapisi obat (DES) meminimalkan keterbatasan stent tanpa lapisan (UES), komplikasi lanjut seperti trombosis stent (ST) dan restenosis stent (ISR) dapat terjadi setelah pemasangan stent, dan kekhawatiran serius tetap ada. 2-5
Jika ST merupakan peristiwa yang berpotensi menimbulkan bencana, maka anggapan bahwa ISR adalah penyakit yang relatif jinak baru-baru ini ditantang oleh bukti adanya sindrom koroner akut (ACS) pada pasien dengan ISR. empat
Saat ini, tomografi koherensi optik intrakoroner (OCT)6-9 dianggap sebagai modalitas pencitraan mutakhir yang menawarkan resolusi lebih baik daripada ultrasonografi intravaskular (IVUS). Studi pencitraan in vivo10-12 yang konsisten dengan temuan histologis menunjukkan mekanisme respons vaskular "baru" setelah implantasi stent dengan "neoaterosklerosis" de novo di dalam BMS dan DES.
Pada tahun 1964, Charles Theodore Dotter dan Melvin P. Judkins mendeskripsikan angioplasti pertama. Pada tahun 1978, Andreas Grunzig melakukan angioplasti balon pertama (angioplasti balon konvensional lama); ini merupakan pengobatan revolusioner, tetapi juga memiliki kekurangan berupa penutupan pembuluh darah akut dan restenosis. 13 Hal ini menyebabkan penemuan stent koroner: Puel dan Sigwart memasang stent koroner pertama pada tahun 1986, menyediakan stent untuk mencegah penutupan pembuluh darah akut dan retraksi sistolik akhir. 14 Meskipun stent awal ini mencegah penutupan pembuluh darah secara tiba-tiba, stent tersebut menyebabkan kerusakan endotel dan peradangan yang parah. Baru-baru ini, dua studi penting, Studi Stent Belgia-Belanda 15 dan Studi Restenosis Stent 16, telah menganjurkan keamanan terapi antiplatelet ganda (DAPT) dan/atau metode pemasangan yang tepat. 17,18 Setelah uji coba ini, jumlah PCI yang dilakukan meningkat secara signifikan.
Namun, masalah hiperplasia neointima iatrogenik di dalam stent setelah pemasangan BMS dengan cepat teridentifikasi, yang mengakibatkan ISR pada 20–30% lesi yang diobati. DES19 diperkenalkan pada tahun 2001 untuk meminimalkan kebutuhan akan restenosis dan operasi ulang. DES telah meningkatkan kepercayaan para ahli jantung dengan memungkinkan pengobatan semakin banyak lesi kompleks yang sebelumnya dianggap dapat diobati dengan cangkok bypass arteri koroner. Pada tahun 2005, 80–90% dari semua PCI disertai dengan DES.
Segala sesuatu memiliki kekurangannya masing-masing, dan sejak tahun 2005 kekhawatiran tentang keamanan DES "generasi pertama" meningkat, sehingga stent generasi baru seperti 20,21 telah dikembangkan dan diperkenalkan. 22 Sejak saat itu, upaya untuk meningkatkan kinerja stent telah berkembang pesat, dan teknologi baru yang menarik terus ditemukan dan dengan cepat dipasarkan.
BMS adalah tabung jaring kawat halus. Setelah pengalaman pertama dengan dudukan dinding, dudukan Gianturco-Roubin, dan dudukan Palmaz-Schatz, kini tersedia banyak jenis BMS yang berbeda.
Tersedia tiga desain berbeda: serpentine, jaring tubular, dan tabung berlubang. Desain kumparan terdiri dari kawat atau strip logam yang membentuk bentuk kumparan bulat; pada desain jaring tubular, kawat yang digulung bersama menjadi jaring membentuk tabung; desain berlubang terdiri dari tabung logam yang dipotong dengan laser. Perangkat ini bervariasi dalam komposisi (stainless steel, nichrome, cobalt chrome), desain (berbagai bentuk dan lebar spacer, diameter dan panjang, kekuatan radial, radiopasitas), dan sistem pengiriman (mengembang sendiri atau dapat mengembang dengan balon).
Pada umumnya, BMS baru terdiri dari paduan kobalt-kromium, menghasilkan strut yang lebih tipis, peningkatan performa berkendara, dan kekuatan mekanis yang tetap terjaga.
Alat ini terdiri dari platform stent logam (biasanya baja tahan karat) dan dilapisi dengan polimer yang melepaskan agen terapeutik anti-proliferatif dan/atau anti-inflamasi.
Sirolimus (juga dikenal sebagai rapamisin) awalnya dikembangkan sebagai agen antijamur. Mekanisme kerjanya terkait dengan penghambatan perkembangan siklus sel dengan memblokir transisi dari fase G1 ke fase S dan menghambat pembentukan neointima. Pada tahun 2001, pengalaman "manusia pertama" dengan SES menunjukkan hasil yang menjanjikan, yang mengarah pada pengembangan stent Cypher. 23 Uji coba skala besar telah menunjukkan efektivitasnya dalam mencegah IR. 24
Paclitaxel awalnya disetujui untuk pengobatan kanker ovarium, tetapi sifat sitostatiknya yang kuat—obat ini menstabilkan mikrotubulus selama mitosis, menyebabkan penghentian siklus sel, dan menghambat pembentukan neointimal—menjadikannya senyawa untuk Taxus Express PES. Uji coba TAXUS V dan VI menunjukkan kemanjuran jangka panjang PES pada penyakit jantung koroner kompleks berisiko tinggi. 25,26 TAXUS Liberté selanjutnya menampilkan platform baja tahan karat untuk kemudahan pemberian.
Bukti kuat dari dua tinjauan sistematis dan meta-analisis menunjukkan bahwa SES memiliki keunggulan dibandingkan PES karena tingkat IVR dan revaskularisasi pembuluh target (TVA) yang lebih rendah, serta tren peningkatan infark miokard akut (AMI) pada kelompok PES. 27.28
Perangkat generasi kedua memiliki ketebalan poros yang lebih kecil, fleksibilitas/kemudahan pemasangan yang lebih baik, biokompatibilitas polimer/profil pembersihan obat yang lebih baik, dan kinetika reendotelisasi yang lebih unggul. Dalam praktik saat ini, ini adalah desain DES paling canggih dan stent koroner utama yang ditanamkan di seluruh dunia.
Taxus Elements melangkah lebih jauh dengan polimer unik yang dirancang untuk pelepasan dini maksimal dan sistem spacer platinum-kromium baru yang memberikan spacer lebih tipis dan peningkatan radiopasitas. Studi PERSEUS 29 mencatat hasil serupa antara Element dan Taxus Express hingga 12 bulan. Namun, belum ada cukup uji coba yang membandingkan elemen yew dengan DES generasi kedua lainnya.
Stent Endeavor Zotarolimus Coated (ZES) didasarkan pada platform stent kobalt-kromium yang lebih kuat dengan fleksibilitas yang lebih tinggi dan strut stent yang lebih kecil. Zotarolimus adalah analog sirolimus dengan efek imunosupresif yang serupa, tetapi dengan lipofilisitas yang lebih tinggi untuk meningkatkan lokalisasi di dinding pembuluh darah. ZES menggunakan lapisan polimer fosforilkolin baru yang dirancang untuk memaksimalkan biokompatibilitas dan meminimalkan peradangan. Sebagian besar obat akan tercuci pada fase awal cedera, diikuti oleh perbaikan arteri. Setelah uji coba ENDEAVOR pertama, uji coba ENDEAVOR III selanjutnya membandingkan ZES dengan SES, yang menunjukkan kehilangan lumen akhir dan HR yang lebih tinggi tetapi lebih sedikit kejadian kardiovaskular serius (MACE) daripada SES. 30 Studi ENDEAVOR IV yang membandingkan ZES dengan PES kembali menemukan insiden SIS yang lebih tinggi tetapi insiden MI yang lebih rendah, mungkin karena ST yang sangat umum pada kelompok ZES. 31 Namun, studi PROTECT gagal menunjukkan perbedaan frekuensi ST antara stent Endeavor dan Cypher. 32
Endeavor Resolute adalah versi perbaikan dari stent Endeavor dengan polimer tiga lapis baru. Resolute Integrity yang lebih baru (kadang-kadang disebut sebagai DES generasi ketiga) didasarkan pada platform baru dengan kemampuan pengiriman yang lebih tinggi (platform Integrity BMS) dan polimer tiga lapis baru yang lebih biokompatibel yang dapat menekan respons inflamasi awal dan melepaskan lebih banyak obat selama 60 hari berikutnya. Sebuah uji coba yang membandingkan Resolute dengan Xience V (stent pelepas everolimus [EES]) menunjukkan bahwa sistem Resolute sama efektifnya dalam hal mortalitas dan kegagalan lesi target. 33.34
Everolimus, turunan sirolimus, juga merupakan penghambat siklus sel yang digunakan dalam pengembangan EES Xience (platform Multi-link Vision BMS)/Promus (platform Platinum Chromium). Uji coba SPIRIT 35-37 menunjukkan peningkatan hasil dan pengurangan MACE dengan Xience V dibandingkan dengan PES, sementara uji coba EXCELLENT menunjukkan bahwa EES sama baiknya dengan SES dalam menekan kehilangan akhir pada 9 bulan dan kejadian klinis pada 12 bulan. 38 Terakhir, stent Xience telah terbukti lebih unggul daripada BMS dalam kasus infark miokard (MI) dengan elevasi ST. 39
EPC adalah subkelompok sel yang bersirkulasi yang terlibat dalam homeostasis vaskular dan perbaikan endotel. Peningkatan EPC di lokasi cedera vaskular akan mendorong re-endotelisasi dini, berpotensi mengurangi risiko ST. Upaya pertama EPC Biology dalam desain stent adalah stent Genous, yang dilapisi dengan antibodi anti-CD34, yang mampu mengikat EPC yang bersirkulasi melalui penanda hematopoietiknya untuk meningkatkan re-endotelisasi. Meskipun studi awal telah memberikan hasil yang menggembirakan, bukti terbaru menunjukkan tingkat TVR yang tinggi. 40
Mengingat potensi efek merugikan dari penyembuhan tertunda yang disebabkan oleh polimer yang terkait dengan risiko ST, polimer bioresorbable menawarkan manfaat DES dengan menghindari kekhawatiran lama tentang persistensi polimer. Hingga saat ini, berbagai sistem bioresorbable telah disetujui (misalnya, Nobori dan Biomatrix, stent pelepas biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), tetapi literatur yang mendukung hasil jangka panjangnya masih terbatas. 41
Material bioabsorbable memiliki keunggulan teoritis dalam memberikan dukungan mekanis pada awalnya ketika elastisitas recoil diperhitungkan dan mengurangi risiko jangka panjang yang terkait dengan penyangga logam yang ada. Teknologi baru telah mengarah pada pengembangan polimer asam laktat (poli-l-asam laktat [PLLA]), tetapi banyak sistem stent masih dalam pengembangan, meskipun menemukan keseimbangan ideal antara elusi obat dan kinetika degradasi tetap menjadi tantangan. Studi ABSORB menunjukkan keamanan dan kemanjuran stent PLLA berlapis everolimus. 43 Revisi stent Absorb generasi kedua lebih baik daripada yang sebelumnya dengan tindak lanjut 2 tahun yang baik. 44 Studi ABSORB II saat ini, uji coba acak pertama yang membandingkan stent Absorb dengan stent Xience Prime, diharapkan dapat memberikan data tambahan, dan hasil pertama yang tersedia menjanjikan. 45 Namun, kondisi ideal, teknik implantasi optimal, dan profil keamanan pada penyakit arteri koroner perlu diklarifikasi.
Trombosis pada BMS dan DES memiliki hasil klinis yang merugikan. Dalam sebuah registri pasien yang dipasangi DES,47 24% kasus ST mengakibatkan kematian, 60% infark miokard non-fatal, dan 7% angina tidak stabil. PCI untuk ST darurat biasanya suboptimal, dengan kekambuhan pada 12% kasus. 48
ST yang berkepanjangan berpotensi menimbulkan hasil klinis yang merugikan. Dalam studi BASKET-LATE, 6–18 bulan setelah pemasangan stent, angka kematian jantung dan MI non-fatal lebih tinggi pada kelompok DES dibandingkan dengan kelompok SMP (masing-masing 4,9% dan 1,3%). 20 Sebuah meta-analisis dari sembilan studi di mana 5261 pasien diacak ke SES, PES, atau BMS menunjukkan bahwa setelah 4 tahun masa tindak lanjut, SES (0,6% versus 0%, p = 0,025) dan PES (0,7%) meningkatkan kejadian ST yang sangat terlambat dibandingkan dengan BMS sebesar 0,2%, p = 0,028). 49 Sebaliknya, dalam meta-analisis yang mencakup 5108 pasien, 21 peningkatan relatif sebesar 60% dalam mortalitas atau MI dilaporkan dengan SES dibandingkan dengan BMS (p = 0,03), sedangkan PES dikaitkan dengan peningkatan yang tidak signifikan sebesar 15% (lihat – hingga 9 bulan sampai 3 tahun).
Sejumlah registri, uji coba acak, dan meta-analisis telah meneliti risiko relatif ST setelah implantasi BMS dan DES dan melaporkan hasil yang saling bertentangan. Dalam sebuah registri yang melibatkan 6906 pasien yang diobati dengan BMS atau DES, tidak ada perbedaan dalam hasil klinis atau tingkat ST pada tindak lanjut 1 tahun. 48 Dalam registri lain yang melibatkan 8146 pasien, risiko kelebihan ST persisten ditemukan sebesar 0,6% per tahun dibandingkan dengan BMS. 49 Sebuah meta-analisis studi yang membandingkan SES atau PES dengan SMP menunjukkan peningkatan risiko kematian dan MI dengan DES generasi pertama dibandingkan dengan SMP, 21 dan meta-analisis lain dari 4545 pasien yang diacak ke SES atau ST antara PES dan BMS pada tindak lanjut 4 tahun. 50 Studi dunia nyata lainnya telah menunjukkan peningkatan risiko ST progresif dan MI pada pasien yang diobati dengan DES generasi pertama setelah penghentian DAPT. 51
Mengingat data yang saling bertentangan, beberapa analisis gabungan dan meta-analisis secara kolektif menyimpulkan bahwa DES dan SGM generasi pertama tidak berbeda secara signifikan dalam risiko kematian atau MI, tetapi SES dan PES memiliki peningkatan risiko ST yang sangat umum dibandingkan dengan SGM. Untuk meninjau bukti yang tersedia, Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) menunjuk panel ahli53 yang mengeluarkan pernyataan yang mengakui bahwa DES generasi pertama efektif sesuai label dan bahwa risiko ST stadium lanjut sangat kecil, tetapi tidak besar, peningkatan yang signifikan. Akibatnya, FDA dan asosiasi merekomendasikan untuk memperpanjang periode DAPT menjadi 1 tahun, meskipun hanya sedikit bukti yang mendukung klaim ini.
Seperti yang disebutkan sebelumnya, DES generasi kedua telah dikembangkan dengan fitur desain yang lebih baik. CoCr-EES telah menjalani penelitian klinis yang paling ekstensif. Dalam meta-analisis oleh Baber dkk.54 terhadap 17.101 pasien, CoCr-EES secara signifikan mengurangi ST dan MI yang pasti/mungkin dibandingkan dengan PES, SES, dan ZES pada 21 bulan. Terakhir, Palmerini dkk. menunjukkan dalam meta-analisis terhadap 16.775 pasien bahwa CoCr-EES memiliki ST yang didefinisikan secara signifikan lebih rendah pada tahap awal, akhir, 1 dan 2 tahun dibandingkan dengan DES gabungan lainnya.55 Studi kehidupan nyata telah menunjukkan pengurangan risiko ST dengan CoCr-EES dibandingkan dengan DES generasi pertama.56
Re-ZES dibandingkan dengan CoCr-EES dalam studi RESOLUTE-AC dan TWENTE. 33,57 Tidak ada perbedaan signifikan dalam mortalitas, infark miokard, atau segmen ST yang ditentukan antara kedua stent tersebut.
Dalam meta-analisis jaringan terhadap 50.844 pasien, termasuk 49 RCT,58 CoCr-EES dikaitkan dengan insiden ST yang didefinisikan secara signifikan lebih rendah daripada BMS, temuan yang tidak terlihat pada DES lainnya; penurunan tersebut tidak hanya terjadi pada "awal yang signifikan" dan setelah 30 hari (58). rasio odds [OR] 0,21, interval kepercayaan 95% [CI] 0,11-0,42) dan pada 1 tahun (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) dan 2 tahun (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). Dibandingkan dengan PES, SES, dan ZES, CoCr-EES dikaitkan dengan tingkat ST yang lebih rendah pada 1 tahun.
ST dini dikaitkan dengan berbagai faktor. Morfologi plak dan beban trombus yang mendasari tampaknya memengaruhi hasil setelah PCI;59 penetrasi strut yang lebih dalam oleh prolaps inti nekrotik (NC), robekan medial yang panjang di dalam stent, pemasangan stent yang suboptimal dengan diseksi tepi residual atau stenosis tepi yang signifikan, aposisi yang tidak lengkap, dan ekspansi stent yang ditanamkan yang tidak lengkap dapat meningkatkan risiko ST.60 Regimen terapi obat antiplatelet tidak secara substansial memengaruhi insiden ST dini: dalam uji coba acak yang membandingkan BMS dengan DES, angka ST akut dan subakut selama DAPT serupa (<1%).61 Jadi, ST dini tampaknya terutama terkait dengan lesi yang diobati dan faktor prosedural. Morfologi plak dan beban trombus yang mendasari tampaknya memengaruhi hasil setelah PCI;59 penetrasi strut yang lebih dalam oleh prolaps inti nekrotik (NC), robekan medial yang panjang di dalam stent, pemasangan stent yang suboptimal dengan diseksi tepi residual atau stenosis tepi yang signifikan, aposisi yang tidak lengkap, dan ekspansi stent yang ditanamkan yang tidak lengkap dapat meningkatkan risiko ST.60 Regimen terapi obat antiplatelet tidak secara substansial memengaruhi insiden ST dini: dalam uji coba acak yang membandingkan BMS dengan DES, tingkat ST akut dan subakut selama DAPT serupa (<1%).61 Jadi, ST dini tampaknya terutama terkait dengan lesi yang diobati dan faktor prosedural. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми baik atau buruk, tidak ada jaminan, dan tidak ada jaminan имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS dan DES, частота острого dan подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и поражениями факторами. Morfologi plak dan trombosis yang mendasari tampaknya memengaruhi hasil setelah PCI;59 penetrasi strut yang lebih dalam karena prolaps nukleus nekrotik (NC), robekan medial yang panjang di dalam stent, pemasangan stent yang suboptimal dengan delaminasi marginal residual atau stenosis marginal yang signifikan, aposisi yang tidak lengkap dan ekspansi stent yang ditanamkan yang tidak lengkap dapat meningkatkan risiko ST.60 Regimen terapi obat antiplatelet tidak secara signifikan memengaruhi insiden ST dini: dalam uji coba acak yang membandingkan BMS dan DES, insiden ST akut dan subakut selama DAPT adalah sama (<1%).61 Dengan demikian, ST dini tampaknya terutama terkait dengan lesi yang diobati dan faktor prosedural yang mendasarinya.PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边60 ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中,DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此,早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优 支架、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 , dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似（<1%） .61Morfologi plak dan trombosis yang mendasarinya tampaknya memengaruhi hasil setelah PCI; 59 Penetrasi strut yang lebih dalam karena prolaps nukleus nekrotik (NC), ruptur medial pada panjang stent, diseksi sekunder dengan margin residual, atau penyempitan margin yang signifikan Stenting optimal, aposisi tidak lengkap, dan ekspansi tidak lengkap60 Regimen antiplatelet tidak memiliki efek signifikan pada kejadian ST dini: kejadian ST akut dan subakut selama DAPT dalam uji coba acak yang membandingkan BMS dan DES. terutama berkaitan dengan lesi terapeutik yang mendasarinya dan faktor bedah.
Saat ini, fokusnya adalah pada ST yang terlambat/sangat terlambat. Meskipun faktor prosedural dan teknis tampaknya memainkan peran utama dalam perkembangan ST akut dan subakut, mekanisme kejadian trombotik yang tertunda tampaknya lebih kompleks. Telah disarankan bahwa karakteristik pasien tertentu dapat menjadi faktor risiko untuk ST progresif dan sangat lanjut: diabetes melitus, ACS pada saat operasi awal, gagal ginjal, usia lanjut, penurunan fraksi ejeksi, kejadian jantung merugikan utama dalam 30 hari setelah operasi awal. Untuk BMS dan DES, variabel prosedural seperti ukuran pembuluh darah kecil, bifurkasi, penyakit multivaskular, kalsifikasi, oklusi total, stent panjang tampaknya terkait dengan risiko ST progresif. 62,63 Respons yang buruk terhadap terapi antiplatelet merupakan faktor risiko utama untuk trombosis DES progresif 51. Respons ini mungkin disebabkan oleh ketidakpatuhan pasien, dosis yang kurang, interaksi obat, komorbiditas yang memengaruhi respons obat, polimorfisme genetik tingkat reseptor (terutama resistensi clopidogrel), dan aktivasi jalur lain untuk aktivasi trombosit. Neoaterosklerosis stent dianggap sebagai mekanisme penting untuk kegagalan stent tahap lanjut, termasuk ST tahap lanjut64 (bagian “Neoaterosklerosis Stent”). Endotelium yang utuh memisahkan dinding pembuluh darah yang mengalami trombosis dan tiang stent dari aliran darah dan mengeluarkan zat antitrombotik dan vasodilator. DES memaparkan dinding pembuluh darah pada obat antiproliferatif dan platform pelepasan obat, dengan efek yang bervariasi pada penyembuhan dan fungsi endotel, dengan risiko trombosis tahap lanjut. 65 Studi patologis telah menunjukkan bahwa polimer DES generasi pertama yang kuat dapat berkontribusi pada peradangan kronis, pengendapan fibrin kronis, penyembuhan endotel yang buruk, dan akibatnya meningkatkan risiko trombosis. 3 Hipersensitivitas tahap lanjut terhadap DES tampaknya merupakan mekanisme lain yang menyebabkan ST. Virmani dkk. [66] melaporkan temuan postmortem setelah ST yang menunjukkan perluasan aneurisma di segmen stent dengan reaksi hipersensitivitas lokal yang terdiri dari limfosit T dan eosinofil; temuan ini mungkin mencerminkan pengaruh polimer yang tidak dapat dihancurkan. 67 Ketidaksesuaian stent dapat disebabkan oleh ekspansi stent yang suboptimal atau terjadi beberapa bulan setelah PCI. Meskipun malposisi prosedural merupakan faktor risiko untuk ST akut dan subakut, signifikansi klinis malposisi stent yang didapat mungkin bergantung pada remodeling arteri yang agresif atau penyembuhan tertunda yang diinduksi obat, tetapi relevansi klinisnya masih kontroversial. 68
Efek perlindungan dari DES generasi kedua mungkin mencakup endotelisasi yang lebih cepat dan lebih utuh, serta perbedaan dalam paduan dan struktur stent, ketebalan penyangga, sifat polimer, dan jenis, dosis, serta kinetika obat antiproliferatif.
Dibandingkan dengan CoCr-EES, kerangka stent kobalt-kromium tipis (81 µm), fluoropolimer antitrombotik, kandungan polimer rendah, dan pemuatan obat dapat berkontribusi pada tingkat ST yang lebih rendah. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa trombosis dan pengendapan trombosit secara signifikan lebih rendah pada stent berlapis fluoropolimer daripada pada stent tanpa lapisan. 69 Apakah DES generasi kedua lainnya memiliki sifat serupa perlu diteliti lebih lanjut.
Stent koroner meningkatkan keberhasilan pembedahan intervensi koroner dibandingkan dengan angioplasti koroner transluminal perkutan (PTCA) tradisional, yang memiliki komplikasi mekanis (oklusi vaskular, diseksi, dll.) dan tingkat restenosis yang tinggi (hingga 40–50% kasus). Pada akhir tahun 1990-an, hampir 70% PCI dilakukan dengan implantasi BGM. 70
然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS harga 20%, harga lebih tinggi > 40%。然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSNamun, terlepas dari kemajuan teknologi, teknik, dan pengobatan, risiko restenosis setelah implantasi BMS adalah sekitar 20%, dengan angka melebihi 40% pada subkelompok tertentu. 71 Secara umum, studi klinis menunjukkan bahwa restenosis setelah implantasi BMS, serupa dengan yang terlihat pada PTCA konvensional, mencapai puncaknya pada 3–6 bulan dan mereda pada 1 tahun. 72
DES lebih lanjut mengurangi tingkat ISR,73 meskipun pengurangan ini bergantung pada angiografi dan klinis. Lapisan polimer DES melepaskan agen anti-inflamasi dan anti-proliferatif, menghambat pembentukan neointima, dan menunda perbaikan vaskular selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.74 Dalam studi klinis dan histologis, pertumbuhan neointima yang persisten telah diamati selama periode tindak lanjut yang panjang setelah implantasi DES, sebuah fenomena yang dikenal sebagai "late catch-up"75.
Cedera vaskular selama PCI menginduksi proses kompleks peradangan dan perbaikan dalam jangka waktu yang relatif singkat (minggu hingga bulan), yang menghasilkan endotelisasi dan penutupan neointimal. Menurut pengamatan histopatologis, hiperplasia neointimal (HMS dan DES) setelah implantasi stent terutama terdiri dari sel otot polos proliferatif dalam matriks ekstraseluler yang kaya proteoglikan. 70
Dengan demikian, hiperplasia neointimal adalah proses perbaikan yang melibatkan faktor koagulasi dan inflamasi, serta sel-sel yang menginduksi proliferasi sel otot polos dan pembentukan matriks ekstraseluler. Segera setelah PCI, trombosit dan fibrin diendapkan pada dinding pembuluh darah dan menarik leukosit melalui serangkaian molekul adhesi sel. Leukosit yang bergulir menempel pada trombosit yang menempel melalui interaksi antara integrin leukosit Mac-1 (CD11b/CD18) dan glikoprotein trombosit Ibα 53 atau fibrinogen yang terkait dengan glikoprotein trombosit IIb/IIIa. 76.77
Menurut data terbaru, sel progenitor sumsum tulang terlibat dalam reaksi vaskular dan proses perbaikan. Mobilisasi EPC dari sumsum tulang ke darah perifer mendorong regenerasi endotel dan neovaskularisasi pascanatal. Tampaknya sel progenitor otot polos sumsum tulang (SMPC) bermigrasi ke lokasi cedera vaskular, yang mengakibatkan proliferasi neointimal. 78 Sebelumnya, sel CD34-positif dianggap sebagai populasi tetap EPC, studi lebih lanjut menunjukkan bahwa antigen permukaan CD34 memang mengenali sel induk sumsum tulang yang belum berdiferensiasi dengan kemampuan untuk berdiferensiasi menjadi EPC dan PBMC. Transdiferensiasi sel CD34-positif menjadi garis keturunan EPC atau SMPC bergantung pada lingkungan lokal; kondisi iskemik menginduksi diferensiasi menuju fenotipe EPC, yang mendorong reendotelialisasi, sedangkan kondisi inflamasi menginduksi diferensiasi menuju fenotipe SMPC, yang mendorong proliferasi neointimal. 79
Diabetes meningkatkan risiko ISR sebesar 30–50% setelah implantasi BMS, dan tingkat restenosis yang lebih tinggi pada pasien diabetes dibandingkan dengan pasien non-diabetes juga tetap ada di era DES. Mekanisme yang mendasari pengamatan ini kemungkinan bersifat multifaktorial, termasuk sistemik (misalnya, variabilitas dalam respons inflamasi) dan anatomis (misalnya, pembuluh darah yang lebih kecil, lesi yang lebih panjang, penyakit difus, dll.), yang secara independen meningkatkan risiko ISR. 70
Diameter pembuluh darah dan panjang lesi secara independen memengaruhi tingkat ISR, dengan lesi berdiameter lebih kecil/lebih panjang secara signifikan meningkatkan tingkat restenosis dibandingkan dengan lesi berdiameter lebih besar/lebih pendek. 71
Platform stent generasi pertama menunjukkan strut stent yang lebih tebal dan ISR yang lebih tinggi dibandingkan dengan platform stent generasi kedua dengan strut yang lebih tipis.
Selain itu, kejadian restenosis berhubungan dengan panjang stent, hampir dua kali lipat untuk panjang stent >35 mm dibandingkan dengan yang <20 mm. Selain itu, kejadian restenosis berhubungan dengan panjang stent, hampir dua kali lipat untuk panjang stent >35 mm dibandingkan dengan yang <20 mm. Selain itu, Anda harus membayar biaya lebih dari 35 bulan lebih сравнению с длиной стента <20 мм. Selain itu, tingkat restenosis berhubungan dengan panjang stent, hampir dua kali lipat pada panjang stent >35 mm dibandingkan dengan panjang stent <20 mm.此外,再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。ukuran diameter, ukuran diameter pipa lebih dari 35 mm Selain itu, jumlah frekuensi yang dapat diterima oleh pelanggan adalah: jumlah tamu >35 mm per hari, чем стента <20 мм. Selain itu, frekuensi restenosis bergantung pada panjang stent: panjang stent >35 mm hampir dua kali lipat dibandingkan dengan stent <20 mm.Diameter lumen minimum akhir stent juga memainkan peran penting: diameter lumen minimum akhir yang lebih kecil memprediksi peningkatan risiko restenosis yang signifikan. 81.82
Secara tradisional, hiperplasia intima setelah implantasi BMS dianggap stabil, dengan puncak awal antara 6 bulan dan 1 tahun diikuti oleh periode dorman akhir. Puncak awal pertumbuhan intima diikuti oleh regresi intima dengan pembesaran lumen beberapa tahun setelah implantasi stent telah dilaporkan sebelumnya; pematangan sel otot polos dan perubahan matriks ekstraseluler telah diusulkan sebagai mekanisme yang mungkin untuk regresi neointima akhir. 83 Namun, studi tindak lanjut jangka panjang telah menunjukkan respons trifasik setelah pemasangan BMS dengan restenosis dini, regresi menengah, dan restenosis lumen akhir. 84
Pada era DES, pertumbuhan neointimal akhir awalnya ditunjukkan setelah implantasi SES atau PES pada model hewan. 85 Beberapa studi IVUS telah menunjukkan pelemahan awal pertumbuhan intimal yang diikuti oleh pemulihan akhir dari waktu ke waktu setelah implantasi SES atau RPE, mungkin karena proses inflamasi yang berkelanjutan.86
Meskipun ISR secara tradisional dikaitkan dengan "stabilitas", sekitar sepertiga pasien dengan ISR BMS mengalami ACS. empat
Terdapat semakin banyak bukti bahwa peradangan kronis dan/atau insufisiensi endotel menyebabkan neoaterosklerosis progresif pada HCM dan DES (terutama DES generasi pertama), yang mungkin merupakan mekanisme penting untuk perkembangan IR progresif atau ST progresif. Inoue et al [87] melaporkan temuan otopsi histologis setelah implantasi stent koroner Palmaz-Schatz, yang menunjukkan bahwa peradangan di sekitar stent dapat memicu perubahan aterosklerotik indolent baru di dalam stent. Studi lain10 menunjukkan bahwa jaringan restenosis dalam CGM 5 tahun terdiri dari aterosklerosis onset baru dengan atau tanpa peradangan peritoneum; spesimen dari kasus ACS menunjukkan plak rentan yang khas di arteri koroner asli. Morfologi blok histologis dengan makrofag berbusa dan kristal kolesterol. Selain itu, ketika membandingkan BMS dan DES, perbedaan signifikan dalam waktu perkembangan aterosklerosis baru dicatat. 11,12 Perubahan aterosklerotik paling awal pada infiltrasi makrofag berbusa dimulai 4 bulan setelah implantasi SES, sedangkan perubahan yang sama pada lesi CGM terjadi setelah 2 tahun dan tetap menjadi temuan langka hingga 4 tahun. Selain itu, pemasangan stent DES untuk lesi tidak stabil seperti fibroaterosklerosis tegmental tipis (TCFA) atau ruptur intimal memiliki waktu perkembangan yang lebih singkat dibandingkan dengan BMS. Dengan demikian, neoaterosklerosis tampaknya lebih umum dan terjadi lebih awal pada DES generasi pertama daripada pada BMS, mungkin karena patogenesis yang berbeda.
Dampak DES generasi kedua atau DES pada perkembangan masih perlu diteliti lebih lanjut; meskipun beberapa pengamatan yang ada terhadap DES generasi kedua menunjukkan peradangan yang lebih sedikit, insiden neoaterosklerosis serupa dibandingkan dengan generasi pertama, namun penelitian lebih lanjut masih diperlukan.