Javascript е деактивиран във вашия браузър. Някои функции на този уебсайт няма да работят, ако JavaScript е деактивиран.
Регистрирайте се с вашите конкретни данни и конкретното лекарство, което ви интересува, и ние ще съпоставим предоставената от вас информация със статии в нашата обширна база данни и ще ви изпратим незабавно PDF копие по имейл.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурзота, 2 Карло Трани, 2 Орнела Леонци, 1 Клаудио Куча, 1 Филипо Креа2 1 Катедра по кардиология, Болница „Полиамбуланца“, Бреша, 2 Катедра по кардиология, Католически университет „Свещеното сърце на Рим“, Италия Резюме: Стентовете с лекарствено покритие (DES) минимизират ограниченията при използване на стентове с гол метал (BMS) след перкутанна коронарна интервенция. Въпреки че въвеждането на DES от второ поколение изглежда е намалило това явление в сравнение с DES от първо поколение, остават значителни опасения относно възможните късни усложнения от имплантирането на стент, като тромбоза на стента (ST) и резекция на стент, стеноза (SSI). ST е потенциално катастрофално събитие, което е значително намалено чрез оптимизирано имплантиране на стент, нови дизайни на стентове и двойна антитромбоцитна терапия. Точният механизъм, който обяснява появата му, е в процес на проучване и всъщност няколко фактора са отговорни. ИСР при BMS преди това се считаше за стационарно състояние с ранен пик на интимална хиперплазия (на 6 месеца), последван от период на регресия от повече от 1 година. За разлика от това, както клиничните, така и хистологичните проучвания на DES демонстрират доказателства за персистиращ неоинтимален растеж в продължение на дълъг период на проследяване, феномен, известен като феномен на „късно наваксване“. Идеята, че ИСР е относително доброкачествено клинично състояние, наскоро беше опровергана от доказателства, че пациентите с ИСР могат да развият остри коронарни синдроми. Интракоронарното изобразяване е инвазивна техника за идентифициране на стентирани атеросклеротични плаки и признаци на заздравяване на съдовете след стентиране и често се използва за завършване на диагностична коронарна ангиография и извършване на интервенционални процедури. Интракоронарната оптична кохерентна томография понастоящем се счита за най-модерния метод за изобразяване. В сравнение с интраваскуларния ултразвук, той осигурява по-добра разделителна способност (поне >10 пъти), което позволява детайлно характеризиране на повърхностната структура на съдовата стена. В сравнение с интраваскуларния ултразвук, той осигурява по-добра разделителна способност (поне >10 пъти), което позволява детайлно характеризиране на повърхностната структура на съдовата стена. то осигурява, в сравнение с вътрешносъдовия УЗИ, по-добро разрешение (при крайна мярка, >10 пъти), което позволява да се охарактеризира подробно повърхностната структура на стенки на съда. В сравнение с интраваскуларния ултразвук, той осигурява по-добра резолюция (поне >10 пъти), което позволява детайлно характеризиране на повърхностната структура на съдовата стена.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10), 允许详细表征血管壁的表面结构。В сравнение с интраваскуларния ултразвук, той осигурява по-добра резолюция (поне 10 пъти), което позволява детайлно характеризиране на повърхностната структура на съдовата стена.In vivo образни изследвания, съответстващи на хистологични находки, показват, че хроничното възпаление и/или ендотелната дисфункция могат да индуцират напреднала неоатеросклероза при HMS и DES. По този начин, неоатеросклерозата се е превърнала в основен заподозрян в патогенезата на късната стентна недостатъчност. Ключови думи: коронарен стент, стентна тромбоза, рестеноза, неоатеросклероза.
Стентираната перкутанна коронарна интервенция (PCI) е най-широко използваната процедура за лечение на симптоматична коронарна болест на сърцето и техниката продължава да се развива. 1 Въпреки че стентовете с лекарствено отделяне (DES) минимизират ограниченията на непокритите стентове (UES), при имплантирането на стент могат да възникнат късни усложнения, като например тромбоза на стента (ST) и рестеноза на стента (ISR), и сериозните опасения остават. 2-5
Ако СТ е потенциално катастрофално събитие, приемането, че вътречерепната ресница (ИСР) е относително доброкачествено заболяване, наскоро беше оспорено от доказателства за остър коронарен синдром (ОКС) при пациенти с ИСР.
Днес интракоронарната оптична кохерентна томография (ОКТ)6-9 се счита за най-съвременен метод за образна диагностика, предлагащ по-добра резолюция от интраваскуларния ултразвук (ИУЗ). In vivo образни изследвания10-12, съответстващи на хистологичните находки, показват „нов“ механизъм на съдов отговор след имплантиране на стент с de novo „неоатеросклероза“ в рамките на BMS и DES.
През 1964 г. Чарлз Теодор Дотер и Мелвин П. Джудкинс описват първата ангиопластика. През 1978 г. Андреас Грунциг извършва първата балонна ангиопластика (старата конвенционална балонна ангиопластика); това е революционно лечение, но има и недостатъците на остро съдово затваряне и рестеноза.13 Това води до откриването на коронарните стентове: Пуел и Зигварт инсталират първия коронарен стент през 1986 г., осигурявайки стент за предотвратяване на остро затваряне на съда и късна систолична ретракция.14 Въпреки че тези първоначални стентове предотвратяват рязкото затваряне на съда, те причиняват тежко ендотелно увреждане и възпаление. Съвсем наскоро две знакови проучвания, Белгийско-холандското проучване за стентове15 и проучването за рестеноза на стентове16, се застъпват за безопасността на стентирането с двойна антитромбоцитна терапия (DAPT) и/или подходящи методи за разполагане.17,18 След тези проучвания броят на извършените перкутанни коронарни интервенции (PCI) се увеличава значително.
Проблемът с ятрогенната хиперплазия на неоинтимата в стента след поставяне на BMS обаче беше бързо идентифициран, което доведе до изоставане от стент (ISR) в 20–30% от лекуваните лезии. DES19 беше въведен през 2001 г., за да се сведе до минимум необходимостта от рестеноза и повторна операция. DES повиши доверието на кардиолозите, като позволи лечението на нарастващ брой сложни лезии, които преди това се считаха за лечими с коронарен байпас. През 2005 г. 80–90% от всички перкутанни коронарни интервенции (PCI) бяха придружени от DES.
Всичко си има своите недостатъци и от 2005 г. насам опасенията относно безопасността на DES от „първо поколение“ се увеличиха, разработени и въведени са стентове от ново поколение, като например 20,21.22 Оттогава усилията за подобряване на ефективността на стентовете нарастват бързо и продължават да се откриват и бързо да се пускат на пазара вълнуващи нови технологии.
BMS е тръба с фина телена мрежа. След първия опит със стенен монтаж, монтаж Gianturco-Roubin и монтаж Palmaz-Schatz, сега се предлагат много различни BMS.
Предлагат се три различни дизайна: серпентинен, тръбно-мрежест и шлицов тръбен. Моделите с намотка се състоят от метални жици или ленти, образуващи кръгла форма на намотка; при моделите с тръбна мрежа, телта, навити заедно в мрежа, образува тръба; шлицовите модели се състоят от метални тръби, които са лазерно изрязани. Тези устройства се различават по състав (неръждаема стомана, нихром, кобалтово-хромен дифракционен елемент), дизайн (различни форми и ширини на дистанционните елементи, диаметри и дължини, радиална якост, рентгеноконтрастност) и системи за доставяне (саморептилен или балонно-разширяем).
Като правило, новата BMS се състои от кобалтово-хромова сплав, което води до по-тънки подпори, подобрени характеристики на шофиране и запазена механична якост.
Те се състоят от метална стентна платформа (обикновено от неръждаема стомана) и са покрити с полимер, който освобождава антипролиферативни и/или противовъзпалителни терапевтични средства.
Сиролимус (известен също като рапамицин) първоначално е разработен като противогъбично средство. Механизмът му на действие е свързан с блокиране на прогресията на клетъчния цикъл чрез блокиране на прехода от G1 фаза към S фаза и инхибиране на образуването на неоинтима. През 2001 г. „първият човешки“ опит със SES показа обещаващи резултати, водещи до разработването на стента Cypher.23 Големи проучвания са демонстрирали неговата ефективност в предотвратяването на IR.24
Паклитаксел първоначално е одобрен за лечение на рак на яйчниците, но неговите мощни цитостатични свойства – лекарството стабилизира микротубулите по време на митоза, причинява спиране на клетъчния цикъл и инхибира образуването на неоинтима – го правят съединение за Taxus Express PES. Проучванията TAXUS V и VI демонстрираха дългосрочната ефикасност на PES при високорискова сложна коронарна болест на сърцето.25,26 Последващото TAXUS Liberté включваше платформа от неръждаема стомана за лесно доставяне.
Силни доказателства от два систематични прегледа и мета-анализи показват, че SES има предимство пред PES поради по-ниските нива на IVR и реваскуларизация на таргетния съд (TVA), както и тенденция към увеличаване на острия миокарден инфаркт (AMI) в кохортата на PES. 27.28
Устройствата от второ поколение имат намалена дебелина на тялото, подобрена гъвкавост/лесност за доставяне, подобрени профили на биосъвместимост/клирънс на лекарствата с полимери и превъзходна кинетика на реендотелизация. В настоящата практика това са най-модерните дизайни на DES и основните коронарни стентове, имплантирани в световен мащаб.
Taxus Elements отива още една крачка напред с уникален полимер, проектиран за максимално ранно освобождаване, и нова платинено-хромова спейсър система, която осигурява по-тънки спейсъри и повишена рентгеноконтрастност. Проучването PERSEUS 29 отбелязва сходни резултати между Element и Taxus Express до 12 месеца. Няма обаче достатъчно проучвания, сравняващи тисови елементи с други DES от второ поколение.
Стентът Endeavor със зотаролимусово покритие (ZES) е базиран на по-здрава кобалтово-хромова стентна платформа с по-висока гъвкавост и по-малка стентова подпора. Зотаролимус е аналог на сиролимус с подобни имуносупресивни ефекти, но с повишена липофилност за подобряване на локализацията в съдовата стена. ZES използва ново фосфорилхолиново полимерно покритие, предназначено да увеличи максимално биосъвместимостта и да сведе до минимум възпалението. Повечето лекарства се отмиват в началната фаза на увреждането, последвано от артериално възстановяване. След първото проучване ENDEAVOR, последващото проучване ENDEAVOR III сравнява ZES със SES, което показва по-висока късна загуба на лумен и сърдечна честота, но по-малко сериозни нежелани сърдечно-съдови събития (MACE) в сравнение със SES.30 Проучването ENDEAVOR IV, сравняващо ZES с PES, отново установява по-висока честота на SIS, но по-ниска честота на инфаркт на миокарда, вероятно поради много честата ST в ZES групата.31 Проучването PROTECT обаче не успява да демонстрира разлика в честотата на ST между стентовете Endeavor и Cypher.32
Endeavor Resolute е подобрена версия на стента Endeavor с нов трислоен полимер. По-новият Resolute Integrity (понякога наричан DES от трето поколение) е базиран на нова платформа с по-високи възможности за доставяне (платформата Integrity BMS) и нов, по-биосъвместим трислоен полимер, който може да потисне първоначалния възпалителен отговор и да елуира повече от лекарството през следващите 60 дни. Проучване, сравняващо Resolute с Xience V (стент, елуиращ еверолимус [EES]), показа, че системата Resolute е еднакво ефективна по отношение на смъртност и неуспех на целевата лезия. 33.34
Еверолимус, производно на сиролимус, също е инхибитор на клетъчния цикъл, използван в разработването на EES Xience (Multi-link Vision BMS платформа)/Promus (Platinum Chromium платформа). Проучването SPIRIT 35-37 демонстрира подобрени резултати и намалени MACE с Xience V в сравнение с PES, докато проучването EXCELLENT демонстрира, че EES е толкова добър, колкото SES, в потискането на късните загуби на 9 месеца и клиничните събития на 12 месеца.38 И накрая, стентът Xience е доказано по-добър от BMS при миокарден инфаркт (МИ) със ST елевация.39
ЕПК са подмножество от циркулиращи клетки, участващи в съдовата хомеостаза и ендотелното възстановяване. Повишеното количество ЕПК на мястото на съдово увреждане ще насърчи ранната реендотелизация, потенциално намалявайки риска от ST. Първият набег на EPC Biology в дизайна на стентове е стентът Genous, покрит с анти-CD34 антитела, способен да се свързва с циркулиращите ЕПК чрез своите хематопоетични маркери, за да подобри реендотелизацията. Докато първоначалните проучвания са окуражаващи, последните данни сочат високи нива на TVR.40
Предвид потенциално вредните ефекти на полимер-индуцираното забавено заздравяване, които са свързани с риск от ST, биорезорбируемите полимери предлагат предимствата на DES, като избягват дългогодишните опасения относно персистирането на полимерите. Към днешна дата са одобрени различни биорезорбируеми системи (напр. Nobori и Biomatrix, стент с биолимус, Synergy, EES, Ultimaster, SES), но литературата, подкрепяща техните дългосрочни резултати, е ограничена.41
Биоабсорбиращите се материали имат теоретичното предимство да осигуряват механична опора първоначално, когато се вземе предвид еластичният откат, и да намаляват дългосрочните рискове, свързани със съществуващите метални подпори. Новите технологии доведоха до разработването на полимери на млечната киселина (поли-1-млечна киселина [PLLA]), но много стент системи са в процес на разработка, въпреки че намирането на идеалния баланс между елуирането на лекарството и кинетиката на разграждане остава предизвикателство. Проучването ABSORB демонстрира безопасността и ефикасността на PLLA стентовете, покрити с еверолимус.43 Ревизията на второто поколение стент Absorb беше по-добра от предишната с добро 2-годишно проследяване.44 Настоящото проучване ABSORB II, първото рандомизирано проучване, сравняващо стента Absorb със стента Xience Prime, би трябвало да предостави допълнителни данни, а първите налични резултати са обещаващи.45 Идеалните условия, оптималната техника на имплантиране и профилът на безопасност при коронарна артериална болест обаче трябва да бъдат изяснени.
Тромбозата както при BMS, така и при DES има неблагоприятни клинични резултати. В регистър на пациенти, на които е имплантиран DES,47 24% от случаите на ST са довели до смърт, 60% до нефатален инфаркт на миокарда и 7% до нестабилна ангина. PCI за спешна ST обикновено е неоптимална, с рецидив в 12% от случаите.48
Удължената ST има потенциално неблагоприятни клинични резултати. В проучването BASKET-LATE, 6–18 месеца след поставяне на стент, честотата на сърдечна смъртност и нефатален инфаркт на миокарда (МИ) е била по-висока в групата с DES, отколкото в групата с SMP (съответно 4,9% и 1,3%).20 Мета-анализ на девет проучвания, в които 5261 пациенти са били рандомизирани да получават SES, PES или BMS, показва, че след 4 години проследяване, SES (0,6% спрямо 0%, p = 0,025) и PES (0,7%) са увеличили честотата на много късна ST в сравнение с BMS с 0,2%, p = 0,028).49 За разлика от това, в мета-анализ, включващ 5108 пациенти,21 е съобщено 60% относително увеличение на смъртността или МИ при SES в сравнение с BMS (p = 0,03), докато PES е свързан с незначително увеличение от 15% (вижте – до 9 месеца до 3 години).
Многобройни регистри, рандомизирани проучвания и мета-анализи са изследвали относителния риск от ST след имплантиране на BMS и DES и са докладвали противоречиви резултати. В регистър на 6906 пациенти, лекувани с BMS или DES, не са открити разлики в клиничните резултати или честотата на ST при 1 година проследяване.48 В друг регистър на 8146 пациенти рискът от персистиращ излишък на ST е установен на 0,6% годишно в сравнение с BMS.49 Мета-анализ на проучвания, сравняващи SES или PES със SMP, показва повишен риск от смъртност и инфаркт на миокарда (MI) при DES от първо поколение в сравнение със SMP,21 а друг мета-анализ на 4545 пациенти, рандомизирани да получават SES или ST между PES и BMS при 4 години проследяване.50 Други проучвания от реалния свят показват повишен риск от прогресиращ ST и инфаркт на миокарда при пациенти, лекувани с DES от първо поколение, след прекратяване на DAPT.51
Предвид противоречиви данни, няколко обединени анализа и мета-анализи колективно установиха, че DES и SGM от първо поколение не се различават съществено по отношение на риска от смърт или инфаркт на миокарда, но SES и PES имат повишен риск от много честа ST в сравнение със SGM. За да прегледа наличните доказателства, Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) назначи експертен панел53, който издаде изявление, в което се признава, че DES от първо поколение е ефективен, както е указано, и че рискът от много напреднали стадии на ST е малък, но не и голям. Значително увеличение. В резултат на това FDA и асоциацията препоръчват удължаване на периода на DAPT до 1 година, въпреки че има малко доказателства в подкрепа на това твърдение.
Както бе споменато по-рано, второто поколение DES е разработено с подобрени конструктивни характеристики. CoCr-EES е претърпял най-обширните клинични изследвания. В мета-анализ на Baber et al.54 на 17 101 пациенти, CoCr-EES значително намалява дефинитивната/вероятната ST и инфаркт на миокарда в сравнение с PES, SES и ZES на 21 месеца. Накрая, Palmerini et al. показват в мета-анализ на 16 775 пациенти, че CoCr-EES има значително по-ниска ранна, късна, 1- и 2-годишна дефиниция на ST в сравнение с други обединени DES.55 Проучвания в реалния живот показват намаляване на риска от ST с CoCr-EES в сравнение с DES от първо поколение.56
Re-ZES е сравнен с CoCr-EES в проучванията RESOLUTE-AC и TWENTE.33,57 Не е наблюдавана значителна разлика в смъртността, миокардния инфаркт или дефинирания ST сегмент между двата стента.
В мрежов мета-анализ на 50 844 пациенти, включително 49 рандомизирани контролирани проучвания,58 CoCr-EES е свързан със значително по-ниска честота на дефинирани ST в сравнение с BMS, находка, която не се наблюдава при други DES; спадът е не само „значително рано“ и след 30 дни (58). коефициент на вероятност [OR] 0,21, 95% доверителен интервал [CI] 0,11-0,42), но и на 1 година (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) и 2 години (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). В сравнение с PES, SES и ZES, CoCr-EES е свързан с по-ниска честота на ST на 1 година.
Ранната ST е свързана с различни фактори. Подлежащата морфология на плаката и тромбното натоварване изглежда влияят върху резултата след перкутанна коронарна интервенция (PCI);59 по-дълбоко проникване на струите чрез пролапс на некротично ядро ​​(NC), дълго медиално разкъсване в стента, неоптимално стентиране с остатъчни дисекции на ръба или значителна стеноза на ръба, непълно прилягане и непълно разширяване на имплантирания стент могат да увеличат риска от ST.60 Терапевтичният режим с антитромбоцитни лекарства не влияе съществено на честотата на ранната ST: в рандомизирано проучване, сравняващо BMS с DES, честотата на остра и субакутна ST по време на DAPT е била сходна (<1%).61 Така че, ранната ST изглежда е свързана предимно с подлежащите лекувани лезии и с процедурни фактори. Подлежащата морфология на плаката и тромбното натоварване изглежда влияят върху резултата след перкутанна коронарна интервенция (PCI);59 по-дълбоко проникване на струите чрез пролапс на некротично ядро ​​(NC), дълго медиално разкъсване в стента, неоптимално стентиране с остатъчни дисекции на ръба или значителна стеноза на ръба, непълно прилягане и непълно разширяване на имплантирания стент могат да увеличат риска от ST.60 Терапевтичният режим с антитромбоцитни лекарства не влияе съществено на честотата на ранната ST: в рандомизирано проучване, сравняващо BMS с DES, честотата на остра и субакутна ST по време на DAPT е била сходна (<1%).61 Така че, ранната ST изглежда е свързана предимно с подлежащите лекувани лезии и с процедурни фактори. Морфология лежащей в основата на бляшките и тромбоза, по-видимому, влияят върху изхода след ЧКВ;59 по-дълбока пенетрация разпределение из-за пролапса на некротичното ядро ​​(NC), дълго медиално разрива вътре в стената, субоптимално стентиране с окончателни краеви разслоения или значителна краева стеноза, непълна аппозиция и непълно разширение на имплантираното стената може да увеличи ST.60 Терапевтичен режим на рискови антитромбоцитарни препарати не оказва съществено влияние върху честотата на ранния ST: в рандомизираното изследване, сравняващо BMS и DES, честотата на острото и подострото ST по време на DAPT беше единична (<1%). Подлежащата морфология на плаката и тромбоза изглежда влияят на резултата след перкутанна коронарна интервенция (PCI);59 по-дълбоко проникване на струята поради пролапс на некротичното ядро ​​(NC), дълго медиално разкъсване в стента, неоптимално стентиране с остатъчни маргинални деламинации или значителна маргинална стеноза, непълно прилягане и непълно разширяване на имплантиран стент могат да увеличат риска от ST.60 Терапевтичният режим с антитромбоцитни лекарства не повлиява значително честотата на ранната ST: в рандомизирано проучване, сравняващо BMS и DES, честотата на остра и субакутна ST по време на DAPT е била еднаква (<1%).61 Следователно, ранната ST изглежда е свързана предимно с подлежащите лекувани лезии и процедурни фактори.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 优 支架、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响早期 的 : 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似＼(<1%） 0,61Морфологията на подлежащата плака и тромбозата изглежда влияят на резултатите след перкутанна коронарна интервенция (PCI); 59 По-дълбоко проникване на струята поради пролапс на некротичното ядро ​​(NC), медиални руптури в дължината на стента, вторична дисекция с остатъчни ръбове или значително стесняване на ръбовете. Оптимално стентиране, непълна апозиция и непълно разширяване60 Антитромбоцитният режим няма значителен ефект върху ранната честота на ST: честотата на остри и подостри ST по време на DAPT в рандомизирано проучване, сравняващо BMS и DES. са свързани предимно с подлежащи терапевтични лезии и хирургични фактори.
Днес фокусът е върху късната/много късна ST. Докато процедурните и техническите фактори изглежда играят основна роля в развитието на остра и подостра ST, механизмът на забавените тромботични събития изглежда по-сложен. Предполага се, че определени характеристики на пациента могат да бъдат рискови фактори за прогресираща и много напреднала ST: захарен диабет, остър коронарен синдром (ОКС) по време на първоначалната операция, бъбречна недостатъчност, напреднала възраст, намалена фракция на изтласкване, големи нежелани сърдечни събития в рамките на 30 дни след първоначалната операция. За BMS и DES, процедурни променливи като малък размер на съда, бифуркации, многосъдово заболяване, калцификация, пълна оклузия, дълги стентове изглежда са свързани с риска от прогресираща ST. 62,63 Слабият отговор на антитромбоцитна терапия е основен рисков фактор за прогресираща DES тромбоза 51. Този отговор може да се дължи на неспазване на предписанията от страна на пациента, недостатъчно дозиране, лекарствени взаимодействия, съпътстващи заболявания, засягащи лекарствения отговор, генетичен полиморфизъм на рецепторно ниво (особено резистентност към клопидогрел) и активиране на други пътища за активиране на тромбоцитите. Неоатеросклерозата на стента се счита за важен механизъм за късна недостатъчност на стента, включително късна ST64 (раздел „Неоатеросклероза на стента“). Незасегнатият ендотел отделя тромбозираната съдова стена и стентовите щифтове от кръвния поток и секретира антитромботични и вазодилататорни вещества. DES излага съдовата стена на антипролиферативни лекарства и платформа за освобождаване на лекарството, с различни ефекти върху заздравяването и ендотелната функция, с риск от късна тромбоза. 65 Патологични проучвания показват, че силните DES полимери от първо поколение могат да допринесат за хронично възпаление, хронично отлагане на фибрин, лошо ендотелно заздравяване и следователно повишен риск от тромбоза. 3 Късната свръхчувствителност към DES изглежда е друг механизъм, водещ до ST. Virmani et al. [66] съобщават за аутопсични находки след ST, показващи разширяване на аневризмата в стентовия сегмент с локални реакции на свръхчувствителност, състоящи се от Т-лимфоцити и еозинофили; тези находки могат да отразяват влиянието на неразрушими полимери. 67 Несъответствието на стента може да се дължи на неоптимално разширяване на стента или да се появи няколко месеца след PCI. Въпреки че процедурната малапозиция е рисков фактор за остра и субакутна ST, клиничното значение на придобитата малапозиция на стента може да зависи от агресивно артериално ремоделиране или забавено заздравяване, предизвикано от лекарства, но клиничното ѝ значение е спорно.68
Защитните ефекти на DES от второ поколение могат да включват по-бърза и по-незасегната ендотелизация, както и разлики в сплавта и структурата на стента, дебелината на подпората, свойствата на полимера и вида, дозата и кинетиката на антипролиферативното лекарство.
В сравнение с CoCr-EES, тънките (81 µm) кобалтово-хромови стентови скелета, антитромботичните флуорополимери, ниското съдържание на полимери и лекарственото натоварване могат да допринесат за по-ниски нива на ST. Експериментални проучвания показват, че тромбозата и отлагането на тромбоцити са значително по-ниски в стентовете с флуорополимерно покритие, отколкото в непокритите стентове. 69 Дали други DES от второ поколение имат подобни свойства заслужава допълнително проучване.
Коронарните стентове подобряват хирургичния успех на коронарните интервенции в сравнение с традиционната перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA), която има механични усложнения (съдова оклузия, дисекация и др.) и висок процент на рестенози (до 40–50% от случаите). До края на 90-те години на миналия век почти 70% от PCI са извършени с имплантация на BGM.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%,在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSВъпреки напредъка в технологиите, техниките и лечението, рискът от рестеноза след имплантиране на BMS е приблизително 20%, като в някои подгрупи процентите надвишават 40%.71 Като цяло, клиничните проучвания показват, че рестенозата след имплантиране на BMS, подобна на наблюдаваната при конвенционална PTCA, достига пик на 3–6 месеца и отшумява на 1 година.72
DES допълнително намалява честотата на ISR,73 въпреки че това намаление е ангиографски и клинично зависимо. DES полимерното покритие освобождава противовъзпалителни и антипролиферативни агенти, инхибира образуването на неоинтима и забавя съдовото възстановяване с месеци или години.74 В клинични и хистологични проучвания е наблюдаван персистиращ растеж на неоинтима в продължение на дълъг период на проследяване след имплантирането на DES, феномен, известен като „късно наваксване“75.
Съдовото увреждане по време на перкутанна коронарна интервенция (PCI) предизвиква сложен процес на възпаление и възстановяване за относително кратък период от време (седмици до месеци), което води до ендотелизация и неоинтимално покритие. Според хистопатологични наблюдения, неоинтималната хиперплазия (HMS и DES) след имплантиране на стент се състои главно от пролиферативни гладкомускулни клетки в богата на протеогликани екстрацелуларна матрица. 70
По този начин, неоинтималната хиперплазия е процес на възстановяване, включващ фактори на коагулация и възпаление, както и клетки, които индуцират пролиферация на гладкомускулни клетки и образуване на извънклетъчен матрикс. Веднага след перкутанна коронарна интервенция (PCI), тромбоцитите и фибринът се отлагат върху стената на съда и привличат левкоцити чрез серия от молекули на клетъчна адхезия. Въртящите се левкоцити се прикрепят към прикрепените тромбоцити чрез взаимодействие между левкоцитния интегрин Mac-1 (CD11b/CD18) и тромбоцитния гликопротеин Ibα 53 или фибриноген, свързан с тромбоцитния гликопротеин IIb/IIIa. 76.77
Според нови данни, прогениторните клетки от костен мозък участват в съдовите реакции и процесите на възстановяване. Мобилизирането на EPC от костния мозък към периферната кръв насърчава ендотелната регенерация и постнаталната неоваскуларизация. Изглежда, че прогениторните клетки от гладък мускул на костния мозък (SMPC) мигрират към мястото на съдово увреждане, което води до неоинтимална пролиферация.78 Преди това CD34-позитивните клетки се разглеждаха като фиксирана популация от EPC, но по-нататъшни проучвания показват, че повърхностният антиген на CD34 наистина разпознава недиференцирани стволови клетки от костен мозък със способността да се диференцират в EPC и PBMC. Трансдиференциацията на CD34-позитивните клетки в EPC или SMPC линия зависи от локалната среда; исхемичните състояния индуцират диференциация към EPC фенотипа, което насърчава реендотелизацията, докато възпалителните състояния индуцират диференциация към SMPC фенотипа, което насърчава неоинтималната пролиферация.79
Диабетът увеличава риска от ISR с 30–50% след имплантиране на BMS, а по-високата честота на рестеноза при диабетици в сравнение с пациенти без диабет се е запазила и в ерата на DES. Механизмите, лежащи в основата на това наблюдение, вероятно са многофакторни, включително системни (напр. вариабилност във възпалителния отговор) и анатомични (напр. по-малки съдове, по-дълги лезии, дифузно заболяване и др.), които независимо увеличават риска от ISR. 70
Диаметърът на съда и дължината на лезията независимо повлияват честотата на ISR, като лезиите с по-малък диаметър/по-дълги лезии значително увеличават честотата на рестеноза в сравнение с лезиите с по-голям диаметър/по-къси лезии.71
Стент платформите от първо поколение показаха по-дебели стентни подпори и по-високи ISR в сравнение със стент платформите от второ поколение с по-тънки подпори.
Освен това, честотата на рестеноза е свързана с дължината на стента, като почти се удвоява при дължини на стента >35 mm в сравнение с тези <20 mm. Освен това, честотата на рестеноза е свързана с дължината на стента, като почти се удвоява при дължини на стента >35 mm в сравнение с тези <20 mm. Освен това, честотата на рестенозата е свързана с дължината на стената, почти се удваява при дължина на стената >35 mm в сравнение с дължината на стената <20 mm. Освен това, честотата на рестеноза е свързана с дължината на стента, като почти се удвоява при дължина на стента >35 mm в сравнение с дължината на стента <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Освен това, честотата на рестенозата е зависела от дължината на стентата: дължината на стентата >35 mm почти в два пъти повече, отколкото на стентата <20 mm. Освен това, честотата на рестенозата зависи от дължината на стента: дължината на стента >35 mm е почти два пъти по-голяма от тази на стента <20 mm.Крайният минимален диаметър на лумена на стента също играе важна роля: по-малкият краен минимален диаметър на лумена предсказва значително повишен риск от рестеноза. 81.82
Традиционно, интималната хиперплазия след имплантиране на BMS се счита за стабилна, с ранен пик между 6 месеца и 1 година, последван от късен период на латентност. Преди това е съобщаван ранен пик на растеж на интимата, последван от интимална регресия с разширяване на лумена няколко години след имплантирането на стент; съзряването на гладкомускулните клетки и промените в извънклетъчната матрица са предложени като възможни механизми за късна неоинтимна регресия.83 Въпреки това, дългосрочни проследяващи проучвания показват трифазен отговор след поставяне на BMS с ранна рестеноза, междинна регресия и късна луминална рестеноза.84
В ерата на DES, късният неоинтимален растеж първоначално е демонстриран след имплантиране на SES или PES при животински модели.85 Няколко IVUS проучвания показват ранно отслабване на интималния растеж, последвано от късно наваксване с течение на времето след имплантиране на SES или RPE, вероятно поради продължаващ възпалителен процес.86
Въпреки „стабилността“, традиционно приписвана на ISR, около една трета от пациентите с BMS ISR развиват ACS.
Има все повече доказателства, че хроничното възпаление и/или ендотелната недостатъчност индуцират прогресивна неоатеросклероза при ХКМ и ДЕС (главно ДЕС от първо поколение), което може да е важен механизъм за развитието на прогресивна ИР или прогресивна СТ. Inoue et al [87] съобщават за хистологични аутопсийни находки след имплантиране на коронарни стентове на Palmaz-Schatz, което предполага, че възпалението около стента може да предизвика нови бавни атеросклеротични промени в стента. Други проучвания10 показват, че рестенотичната тъкан в рамките на 5-годишен НГМ се състои от наскоро възникнала атеросклероза със или без перитонеално възпаление; проби от случаи на ОКС показват типични уязвими плаки в местните коронарни артерии. Хистологична блокова морфология с пенести макрофаги и холестеролни кристали. Освен това, при сравняване на БМС и ДЕС е отбелязана значителна разлика във времето до развитието на нова атеросклероза.11,12 Най-ранните атеросклеротични промени при инфилтрация на пенести макрофаги започват 4 месеца след имплантирането на СЕС, докато същите промени в НГМ лезиите настъпват след 2 години и остават рядка находка до 4 години. Освен това, DES стентирането при нестабилни лезии, като например тънка тегментална фиброатеросклероза (TCFA) или руптура на интимата, има по-кратко време за развитие в сравнение с BMS. По този начин, неоатеросклерозата изглежда е по-честа и се появява по-рано при DES от първо поколение, отколкото при BMS, вероятно поради различна патогенеза.
Въздействието на DES от второ поколение или DES върху развитието все още не е проучено; въпреки че някои съществуващи наблюдения на DES от второ поколение88 показват по-малко възпаление, честотата на неоатеросклероза е подобна в сравнение с първото поколение, но все още са необходими допълнителни проучвания.