Учурда сиздин браузериңизде Javascript өчүрүлгөн. Эгер JavaScript өчүрүлгөн болсо, бул веб-сайттын айрым функциялары иштебейт.
Өзүңүздүн жеке маалыматыңыз жана кызыккан дары-дармегиңиз менен катталыңыз, биз сиз берген маалыматты биздин кеңири маалымат базабыздагы макалалар менен дал келтирип, сизге PDF көчүрмөсүн дароо электрондук почта аркылуу жөнөтөбүз.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурзотта, 2 Карло Трани, 2 Орнелла Леонзи, 1 Клаудио Кучча, 1 Филиппо Креа2 1 Кардиология бөлүмү, Полиамбуланза Фонду ооруканасы, Брешиа, 2 Кардиология бөлүмү, Римдин Ыйык Жүрөгүнүн Католик Университети, Италия Кыскача мазмуну: Дары менен капталган стенттер (DES) тери аркылуу коронардык кийлигишүүдөн кийин жылаңач металл стенттерди (BMS) колдонуунун чектөөлөрүн минималдаштырат. Бирок, экинчи муундагы DESтин киргизилиши бул көрүнүштү биринчи муундагы DESке салыштырмалуу азайткандай көрүнсө да, стент имплантациясынын стент тромбозу (ST) жана стент резекциясы, стеноз (SSI) сыяктуу кечки кыйынчылыктары жөнүндө олуттуу кооптонуулар сакталууда. ST - бул стент имплантациясын оптималдаштыруу, стенттин жаңы конструкциялары жана кош антиагреганттык терапия менен бир топ азайган потенциалдуу катастрофалык окуя. Анын пайда болушун түшүндүргөн так механизм изилденип жатат жана чындыгында бир нече факторлор жооптуу. BMSтеги ISR мурда интималдык гиперплазиянын алгачкы чокусу (6 айдан кийин) менен туруктуу абал деп эсептелген, андан кийин 1 жылдан ашык регрессия мезгили болгон. Ал эми DESтин клиникалык жана гистологиялык изилдөөлөрү узак байкоо мезгилинде неоинтималдык өсүштүн туруктуулугун көрсөттү, бул көрүнүш "кеч кууп жетүү" феномени деп аталат. ISR салыштырмалуу зыянсыз клиникалык абал деген түшүнүк жакында ISR менен ооруган бейтаптарда курч коронардык синдромдор пайда болушу мүмкүн деген далилдер менен четке кагылды. Интракоронардык сүрөткө тартуу - бул стенттелген атеросклеротикалык бляшкаларды жана стент койгондон кийин кан тамырлардын айыгуу белгилерин аныктоонун инвазивдик ыкмасы жана көбүнчө диагностикалык коронардык ангиографияны аяктоо жана интервенциялык процедураларды аткаруу үчүн колдонулат. Интракоронардык оптикалык когеренттүү томография учурда эң өнүккөн сүрөткө тартуу ыкмасы деп эсептелет. ал кан тамыр ичиндеги УЗИге салыштырмалуу жакшыраак чечилишти камсыз кылат (жок дегенде >10 эсе), бул кан тамыр дубалынын үстүртөн түзүлүшүн деталдуу мүнөздөөгө мүмкүндүк берет. ал кан тамыр ичиндеги УЗИге салыштырмалуу жакшыраак чечилишти камсыз кылат (жок дегенде >10 эсе), бул кан тамыр дубалынын үстүртөн түзүлүшүн деталдуу мүнөздөөгө мүмкүндүк берет. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. ал кан тамыр ичиндеги УЗИге салыштырмалуу жакшыраак чечимди (жок дегенде >10 эсе) камсыз кылат, бул кан тамыр дубалынын үстүнкү түзүлүшүн деталдуу мүнөздөөгө мүмкүндүк берет.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。Кан тамыр ичиндеги УЗИге салыштырмалуу ал жакшыраак чечимди камсыз кылат (жок дегенде 10 жолу), бул тамыр дубалынын үстүнкү түзүлүшүн деталдуу мүнөздөөгө мүмкүндүк берет.Гистологиялык жыйынтыктарга шайкеш келген in vivo сүрөткө тартуу изилдөөлөрү өнөкөт сезгенүү жана/же эндотелий дисфункциясы HMS жана DES ооруларында өнүккөн неоатеросклерозду пайда кылышы мүмкүн экенин көрсөтүп турат. Ошентип, неоатеросклероз стенттин кеч иштебей калышынын патогенезинде негизги шектүү болуп калды. Негизги сөздөр: коронардык стент, стенттин тромбозу, рестеноз, неоатеросклероз.
Стенттелген перкутандык коронардык кийлигишүү (ПКИ) симптомдук коронардык артерия оорусун дарылоодо эң кеңири колдонулган процедура болуп саналат жана бул ыкма өнүгүп жатат.1 Дары-дармек менен эритилген стенттер (ДЭС) капталбаган стенттердин (УЭС) чектөөлөрүн минималдаштырса да, стент имплантациясы менен стенттин тромбозу (СТ) жана стенттин рестенозу (ИСР) сыяктуу кеч татаалдашуулар пайда болушу мүмкүн жана олуттуу кооптонуулар сакталууда. 2-5
Эгерде ST потенциалдуу катастрофалык окуя болсо, ISR салыштырмалуу залалсыз оору экенин кабыл алуу жакында ISR менен ооругандарда курч коронардык синдромдун (ККС) далилдери менен талашка түштү.
Бүгүнкү күндө интракоронардык оптикалык когеренттүү томография (ОКТ)6-9 кан тамыр ичиндеги УЗИге (КУУ) караганда жакшыраак чечим сунуштаган заманбап сүрөткө тартуу ыкмасы деп эсептелет. Гистологиялык табылгаларга дал келген in vivo сүрөткө тартуу изилдөөлөрү10-12 BMS жана DES ичинде de novo "неоатеросклероз" менен стент имплантациясынан кийин "жаңы" кан тамыр реакциясынын механизмин көрсөтөт.
1964-жылы Чарльз Теодор Доттер жана Мелвин П. Джадкинс биринчи ангиопластиканы сүрөттөп беришкен. 1978-жылы Андреас Грунциг биринчи шар ангиопластикасын (эски салттуу шар ангиопластикасы) жасаган; бул революциялык дарылоо болгон, бирок анын кан тамырлардын курч жабылышы жана рестеноз сыяктуу кемчиликтери да болгон. 13 Бул коронардык стенттердин ачылышына алып келген: Пуэл жана Сигварт 1986-жылы биринчи коронардык стентти орнотуп, кан тамырлардын курч жабылышынын жана кеч систоликалык тартылышынын алдын алуу үчүн стент беришкен. 14 Бул алгачкы стенттер кан тамырдын кескин жабылышына жол бербесе да, эндотелийдин олуттуу жабыркашына жана сезгенүүсүнө алып келген. Жакында эле эки маанилүү изилдөө, бельгиялык-голландиялык стент изилдөөсү 15 жана стенттин рестеноз изилдөөсү 16, кош антиагреганттык терапиянын (DAPT) стенттөөсүнүн жана/же тиешелүү жайылтуу ыкмаларынын коопсуздугун жакташкан. 17,18 Бул сыноолордон кийин, жасалган PCIлердин саны бир кыйла көбөйдү.
Бирок, BMS орнотулгандан кийин ятрогендик стент ичиндеги неоинтима гиперплазиясынын көйгөйү тез арада аныкталып, дарыланган жабыркоолордун 20–30%ында ISR пайда болгон. DES19 2001-жылы рестеноз жана кайра операция жасоо зарылдыгын азайтуу үчүн киргизилген. DES мурда коронардык артерияны шунттоо менен дарыланса боло турган деп эсептелген татаал жабыркоолордун санынын көбөйүшүн дарылоого мүмкүндүк берүү менен кардиологдордун ишенимин арттырды. 2005-жылы бардык PCIлердин 80–90%ы DES менен коштолгон.
Ар бир нерсенин кемчиликтери бар жана 2005-жылдан бери "биринчи муундагы" DESтин коопсуздугуна байланыштуу кооптонуулар күчөдү, 20,21 сыяктуу жаңы муундагы стенттер иштелип чыгып, киргизилген.22 Ошондон бери стенттердин иштешин жакшыртуу боюнча аракеттер тездик менен өстү жана кызыктуу жаңы технологиялар ачылып, тез арада рынокко чыгарыла берди.
BMS – бул ичке зым тор түтүк. Дубалга орнотуу, Gianturco-Roubin жана Palmaz-Schatz орнотуулары менен биринчи жолу тажрыйба жүргүзгөндөн кийин, азыр көптөгөн ар кандай BMSтер бар.
Үч башка дизайн бар: серпентин, түтүкчөлүү тор жана оюк түтүк. Катушка конструкциялары тегерек катушка формасын түзгөн металл зымдардан же тилкелерден турат; түтүкчөлүү тор конструкцияларында зымдар торчо түрүндө биригип түтүк түзөт; оюк конструкциялар лазер менен кесилген металл түтүктөрдөн турат. Бул түзүлүштөр курамы (дат баспас болоттон жасалган, нихром, кобальт хрому), дизайны (ар кандай аралык формалары жана туурасы, диаметрлери жана узундугу, радиалдык күчү, радио өткөрүмдүүлүгү) жана жеткирүү системалары (өзүн-өзү кеңейтүүчү же шар менен кеңейтилүүчү) боюнча айырмаланат.
Эреже катары, жаңы BMS кобальт-хром эритмесинен турат, бул жука тирөөчтөргө, айдоо көрсөткүчтөрүнүн жакшырышына жана механикалык бекемдигинин сакталышына алып келет.
Алар металл стент платформасынан (адатта дат баспас болоттон) турат жана пролиферацияга каршы жана/же сезгенүүгө каршы терапиялык агенттерди бөлүп чыгаруучу полимер менен капталган.
Сиролимус (рапамицин деп да аталат) башында грибокко каршы каражат катары иштелип чыккан. Анын таасир этүү механизми G1 фазасынан S фазасына өтүүнү бөгөттөө жана неоинтиманын пайда болушун токтотуу менен клетка циклинин прогрессиясын бөгөттөө менен байланыштуу. 2001-жылы SES менен "биринчи адам" тажрыйбасы келечектүү натыйжаларды көрсөттү, бул Cypher стентин иштеп чыгууга алып келди. 23 Ири сыноолор анын IR алдын алуудагы эффективдүүлүгүн көрсөттү. 24
Паклитаксел башында энелик бездин рагын дарылоо үчүн бекитилген, бирок анын күчтүү цитостатикалык касиеттери – бул препарат митоз учурунда микротүтүкчөлөрдү турукташтырат, клетка циклинин токтошуна алып келет жана неоинтималдык пайда болууну басаңдатат – аны Taxus Express PES үчүн кошулмага айлантат. TAXUS V жана VI сыноолору жогорку тобокелдиктеги татаал коронардык жүрөк оорусунда PESтин узак мөөнөттүү эффективдүүлүгүн көрсөттү. 25,26 Кийинки TAXUS Liberté жеткирүүнү жеңилдетүү үчүн дат баспас болоттон жасалган платформа менен жабдылган.
Эки системалуу серептин жана мета-анализдин күчтүү далилдери SESтин PESке караганда артыкчылыгы бар экенин көрсөтүп турат, анткени IVR жана максаттуу тамыр реваскуляризациясынын (TVA) төмөнкү көрсөткүчтөрү, ошондой эле PES когортасында курч миокард инфарктынын (AMI) көбөйүү тенденциясы бар. 27.28
Экинчи муундагы аппараттар валдын калыңдыгын азайтып, ийкемдүүлүгүн/жеткирүү жөндөмүн жакшыртып, полимердин биошайкештигин/дарыларды тазалоо профилдерин жакшыртып, реэндотелиализациянын жогорку кинетикасына ээ. Азыркы практикада булар дүйнө жүзү боюнча имплантацияланган эң өнүккөн DES конструкциялары жана негизги коронардык стенттер болуп саналат.
Taxus Elements муну максималдуу эрте бөлүнүп чыгуу үчүн иштелип чыккан уникалдуу полимер жана жука аралыктарды жана радио өткөрүмдүүлүктү жогорулаткан жаңы платина-хром аралык системасы менен дагы бир кадам алдыга жылдырат. PERSEUS 29 изилдөөсүндө Element жана Taxus Express ортосунда 12 айга чейин окшош натыйжалар байкалган. Бирок, сарымсак элементтерин башка экинчи муундагы DESтер менен салыштырган жетиштүү сыноолор жок.
Endeavor Zotarolimus менен капталган стент (ZES) күчтүү кобальт-хром стент платформасына негизделген, ал жогорку ийкемдүүлүккө жана кичирээк стент тирөөчүнө ээ. Zotarolimus - окшош иммуносупрессивдүү таасирге ээ, бирок кан тамыр дубалындагы локализацияны жакшыртуу үчүн липофильдүүлүгү жогорулаган сиролимустун аналогу. ZES биошайкештикти максималдуу түрдө жогорулатуу жана сезгенүүнү азайтуу үчүн иштелип чыккан жаңы фосфорилхолин полимер каптоосун колдонот. Көпчүлүк дары-дармектер жаракаттын баштапкы фазасында жуулуп кетет, андан кийин артерия калыбына келтирилет. Биринчи ENDEAVOR сыноосунан кийин, кийинки ENDEAVOR III сыноосунда ZES менен SES салыштырылган, ал кеч люмендин жоголушун жана жүрөктүн кагышын жогору көрсөткөн, бирок SESке караганда олуттуу терс жүрөк-кан тамыр окуялары (MACE) азыраак болгон. 30 ZES менен PES салыштырган ENDEAVOR IV изилдөөсүндө кайрадан SISтин жогорку көрсөткүчү, бирок МИнин төмөнкү көрсөткүчү аныкталган, бул ZES тобунда өтө кеңири таралган STге байланыштуу болушу мүмкүн. 31 Бирок, PROTECT изилдөөсү Endeavor жана Cypher стенттеринин ортосундагы ST жыштыгындагы айырмачылыкты көрсөтө алган жок. 32
Endeavor Resolute – бул жаңы үч катмарлуу полимер менен жабдылган Endeavor стентинин жакшыртылган версиясы. Жаңы Resolute Integrity (кээде үчүнчү муундагы DES деп аталат) жеткирүү мүмкүнчүлүктөрү жогору болгон жаңы платформага (Integrity BMS платформасы) жана баштапкы сезгенүү реакциясын басууга жана кийинки 60 күндүн ичинде дары-дармектин көбүрөөк бөлүгүн элюциялоого жөндөмдүү жаңы, биошайкеш үч катмарлуу полимерге негизделген. Resoluteти Xience V (everolimus элюциялоочу стент [EES]) менен салыштырган сыноо Resolute системасы өлүм жана максаттуу жабыркоонун жетишсиздиги жагынан бирдей натыйжалуу экенин көрсөттү. 33.34
Эверолимус, сиролимус туундусу, ошондой эле EES Xience (Multi-link Vision BMS платформасы)/Promus (Platinum Chromium платформасы) иштеп чыгууда колдонулган клетка циклинин ингибитору болуп саналат. SPIRIT 35-37 сыноосу PESке салыштырмалуу Xience V менен жакшыртылган натыйжаларды жана MACEни азайтканын көрсөттү, ал эми EXCELLENT сыноосу EES 9 айда кеч жоготууну жана 12 айда клиникалык окуяларды басууда SES сыяктуу эле жакшы экенин көрсөттү. 38 Акырында, Xience стенти ST сегментинин көтөрүлүшү менен миокард инфарктында (МИ) BMSтен жогору экени көрсөтүлдү. 39
EPCлер – кан тамыр гомеостазына жана эндотелийди калыбына келтирүүгө катышкан айлануучу клеткалардын бир бөлүгү. Кан тамыр жабыркаган жерде EPCнин көбөйүшү эрте реэндотелизацияга өбөлгө түзөт, бул ST коркунучун азайтат. EPC Biology компаниясынын стенттин дизайнына биринчи киришүүсү - бул анти-CD34 антителолору менен капталган Genous стенти, ал кайра эндотелизацияны күчөтүү үчүн гемопоэтикалык маркерлери аркылуу айлануучу EPCлерди байланыштырууга жөндөмдүү. Алгачкы изилдөөлөр кубандырса да, акыркы далилдер TVR көрсөткүчтөрүнүн жогору экенин көрсөтүп турат. 40
Полимердин таасири менен шартталган кечиктирилген айыгуунун ST тобокелдиги менен байланышкан потенциалдуу зыяндуу таасирин эске алганда, биоресорбциялануучу полимерлер полимердин туруктуулугу боюнча көптөн бери келе жаткан кооптонуулардан качуу менен DESтин артыкчылыктарын сунуштайт. Бүгүнкү күнгө чейин ар кандай биоресорбциялануучу системалар бекитилген (мисалы, Nobori жана Biomatrix, biolimus eluting stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), бирок алардын узак мөөнөттүү натыйжаларын колдогон адабияттар чектелүү. 41
Биоабсорбциялануучу материалдар теориялык артыкчылыкка ээ, анткени алар башында ийкемдүү артка чегинүү эске алынганда механикалык колдоо көрсөтөт жана бар болгон металл тирөөчтөр менен байланышкан узак мөөнөттүү тобокелдиктерди азайтат. Жаңы технологиялар сүт кислотасы полимерлерин (поли-l-сүт кислотасы [PLLA]) иштеп чыгууга алып келди, бирок көптөгөн стент системалары иштелип чыгууда, бирок дары-дармектерди элюциялоо жана деградация кинетикасынын ортосундагы идеалдуу балансты табуу кыйын бойдон калууда. ABSORB изилдөөсү эверолимус менен капталган PLLA стенттеринин коопсуздугун жана натыйжалуулугун көрсөттү. 43 Экинчи муундагы Absorb стентин кайра карап чыгуу мурункусуна караганда жакшыраак болду жана 2 жылдык жакшы байкоо жүргүзүлдү. 44 Азыркы ABSORB II изилдөөсү, Absorb стентин Xience Prime стенти менен салыштырган биринчи рандомизацияланган сыноо, кошумча маалыматтарды бериши керек жана биринчи жеткиликтүү натыйжалар келечектүү. 45 Бирок, коронардык артерия оорусундагы идеалдуу шарттарды, оптималдуу имплантациялоо ыкмасын жана коопсуздук профилин тактап алуу керек.
BMS жана DES экөөндө тең тромбоздун клиникалык натыйжалары терс. DES имплантацияланган бейтаптардын реестринде47 ST учурларынын 24% өлүмгө, 60% өлүмгө алып келбеген МИге жана 7% туруксуз стенокардияга алып келген. Шашылыш ST үчүн PCI адатта оптималдуу эмес, учурлардын 12% кайталанышы менен коштолот.48
Узартылган ST клиникалык натыйжаларга алып келиши мүмкүн болгон терс таасирлерге ээ. BASKET-LATE изилдөөсүндө, стент орнотулгандан 6–18 ай өткөндөн кийин, жүрөк өлүмүнүн жана өлүмгө алып келбеген МИ көрсөткүчтөрү DES тобунда SMP тобуна караганда жогору болгон (тиешелүүлүгүнө жараша 4,9% жана 1,3%).20 5261 бейтап SES, PES же BMSке туш келди тандалып алынган тогуз изилдөөнүн мета-анализи 4 жылдык байкоодон кийин SES (0,6% vs 0%, p = 0,025) жана PES (0,7%) BMSке салыштырмалуу өтө кеч ST көрсөткүчүн 0,2%, p = 0,028ге жогорулаткандыгын көрсөттү. 49 Ал эми, 5108 бейтапты камтыган мета-анализде21, SES менен ооругандардын өлүмүнүн же МИнин BMS менен ооругандарга салыштырмалуу 60% га салыштырмалуу жогорулаганы кабарланган (p = 0,03), ал эми PES 15% га анчалык деле маанилүү эмес өсүш менен байланышкан (караңыз – 9 айдан 3 жылга чейин).
Көптөгөн реестрлер, рандомизацияланган сыноолор жана мета-анализдер BMS жана DES имплантациясынан кийинки ST салыштырмалуу тобокелдигин изилдеп, карама-каршы натыйжаларды билдиришкен. BMS же DES менен дарыланган 6906 бейтаптын реестринде 1 жылдык байкоо жүргүзүүдө клиникалык натыйжаларда же ST көрсөткүчтөрүндө эч кандай айырмачылыктар болгон эмес.48 8146 бейтаптын дагы бир реестринде STтин туруктуу ашыкча болуу коркунучу BMS менен салыштырганда жылына 0,6% түзгөнү аныкталган.49 SES же PESти SMP менен салыштырган изилдөөлөрдү мета-анализ SMP менен салыштырганда биринчи муундагы DES менен өлүмдүн жана MI коркунучунун жогорулаганын көрсөттү,21 жана 4 жылдык байкоо жүргүзүүдө PES жана BMS ортосунда SES же ST менен рандомизацияланган 4545 бейтапты камтыган дагы бир мета-анализ.50 Башка реалдуу изилдөөлөр DAPT токтотулгандан кийин биринчи муундагы DES менен дарыланган бейтаптарда прогрессивдүү ST жана MI коркунучунун жогорулаганын көрсөттү.51
Карама-каршы маалыматтар берилгендиктен, бир нече биргелешкен анализдер жана мета-анализдер биргелешип DES жана биринчи муундагы SGM өлүм же МИ коркунучу боюнча олуттуу айырмаланбагандыгын, бирок SES жана PES SGMге салыштырмалуу өтө кеңири таралган ST коркунучу жогору болгонун аныктады. Колдо болгон далилдерди карап чыгуу үчүн АКШнын Азык-түлүк жана дары-дармек башкармалыгы (FDA) биринчи муундагы DES белгиленгендей натыйжалуу экенин жана STнин өтө өнүккөн стадияларынын коркунучу аз, бирок чоң эмес экенин моюнга алган билдирүү жасаган эксперттик топту53 дайындады. , Олуттуу өсүш. Натыйжада, FDA жана ассоциация DAPT мөөнөтүн 1 жылга чейин узартууну сунушташат, бирок бул дооматты колдогон далилдер аз.
Жогоруда айтылгандай, экинчи муундагы DES жакшыртылган дизайн өзгөчөлүктөрү менен иштелип чыккан. CoCr-EES эң кеңири клиникалык изилдөөлөрдөн өткөн. Бабер жана башкалар тарабынан 17 101 бейтаптын мета-анализинде54, CoCr-EES 21 айдын ичинде PES, SES жана ZES менен салыштырганда аныкталган/ыктымалдуу ST жана MIди бир кыйла төмөндөткөн. Акырында, Палмерини жана башкалар 16 775 бейтаптын мета-анализинде CoCr-EES башка бириктирилген DES менен салыштырганда эрте, кеч, 1 жана 2 жылдык аныкталган ST бир кыйла төмөн экенин көрсөтүшкөн.55 Реалдуу жашоодогу изилдөөлөр биринчи муундагы DES менен салыштырганда CoCr-EES менен ST коркунучунун төмөндөшүн көрсөттү.56
RESOLUTE-AC жана TWENTE изилдөөлөрүндө Re-ZES CoCr-EES менен салыштырылган. 33,57 Эки стенттин ортосунда өлүм, миокард инфаркты же аныкталган ST сегментинде эч кандай олуттуу айырмачылыктар болгон эмес.
50 844 бейтаптын, анын ичинде 49 РКТнын тармактык мета-анализинде58 CoCr-EES аныкталган ST оорусунун BMSке караганда бир кыйла төмөн көрсөткүчү менен байланышкан, бул башка DES менен байкалган эмес; төмөндөө "бир топ эрте" жана 30 күндөн кийин гана эмес (58). ыктымалдуулук катышы [OR] 0.21, 95% ишеним аралыгы [CI] 0.11-0.42) жана 1 жылдан кийин (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) жана 2 жылдан кийин (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69) болгон. PES, SES жана ZES менен салыштырганда, CoCr-EES 1 жылдан кийин ST оорусунун төмөнкү көрсөткүчү менен байланышкан.
СТнын алгачкы этаптары ар кандай факторлор менен байланыштуу. Негизги бляшканын морфологиясы жана тромб жүгү PCIден кийинки натыйжага таасир этет окшойт;59 некроздук өзөктүн (NC) пролапсы аркылуу тирөөчтөрдүн тереңирээк кириши, стенттин ичиндеги узун медиалдык айрылуу, калдык четинин диссекциялары же четинин олуттуу стенозу менен субоптималдуу стенттөө, толук эмес аппозиция жана имплантацияланган стенттин толук эмес кеңейиши ST коркунучун жогорулатышы мүмкүн.60 Антиагреганттык дарылардын терапиялык режими эрте ST пайда болушуна олуттуу таасир этпейт: BMS менен DES салыштырган рандомизацияланган сыноодо DAPT учурунда курч жана субакуталык ST көрсөткүчтөрү окшош болгон (<1%).61 Ошентип, эрте ST негизинен дарыланган негизги жабыркоолорго жана процедуралык факторлорго байланыштуу окшойт. Негизги бляшканын морфологиясы жана тромбдун жүгү PCIден кийинки натыйжага таасир этет окшойт;59 некроздук өзөктүн (NC) пролапсы аркылуу тирөөчтөрдүн тереңирээк кириши, стенттин ичиндеги узун медиалдык айрылуу, калдык четинин диссекциялары же четинин олуттуу стенозу менен субоптималдуу стенттөө, толук эмес аппозиция жана имплантацияланган стенттин толук эмес кеңейиши ST коркунучун жогорулатышы мүмкүн.60 Антиагреганттык дарылардын терапиялык режими эрте ST пайда болушуна олуттуу таасир этпейт: BMS менен DES салыштырган рандомизацияланган сыноодо DAPT учурунда курч жана субакуталык ST көрсөткүчтөрү окшош болгон (<1%).61 Ошентип, эрте ST негизинен дарыланган негизги жабыркоолорго жана процедуралык факторлорго байланыштуу окшойт. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), ар кандай медиального разрыва внутри стента, субоптималдуу сстентактуу расслоениями же значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантацияланган стента мүмкүн увеличить тобокелдик ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов эмес оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследование, сравнивающем BMS жана DES, частота острого жана подострого ST в время DAPT менен одинаковой (<1%) .61 Таким образом, по яз-свидюмому ST. лежащими в основе пролеченными поражениями и процедураными факторами. Негизги тактанын морфологиясы жана тромбозу PCIден кийинки натыйжага таасир этет окшойт;59 некроздук ядронун (NC) пролапсынан улам тирөөчтүн тереңирээк кириши, стенттин ичиндеги узун медиалдык айрылуу, калдык четки деламинациялар же олуттуу четки стеноз менен субоптималдуу стенттөө, толук эмес аппозиция жана имплантацияланган стенттин толук эмес кеңейиши ST коркунучун жогорулатышы мүмкүн.60 Антиагреганттык дарылардын терапиялык режими эрте ST пайда болушуна олуттуу таасир этпейт: BMS жана DES салыштырган рандомизацияланган сыноодо DAPT учурунда курч жана субакуталык ST пайда болушу бирдей болгон (<1%).61 Ошентип, эрте ST негизинен дарыланган негизги жабыркоолор жана процедуралык факторлор менен байланыштуу окшойт.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC)脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； ； ； 核 渿 坏核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内朧 、 兹或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 优并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影操 影期彩项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生发瑔 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生率相似（<1%） .61Негизги бляшка морфологиясы жана тромбоз PCIден кийинки натыйжаларга таасир этет окшойт; 59 Некротикалык ядронун (NC) пролапсынан, стенттин узундугундагы медиалдык жарылуулардан, калдык четтери менен экинчилик диссекциядан же четинин олуттуу тарышынан улам тырмактын тереңирээк кириши Оптималдуу стенттөө, толук эмес аппозиция жана толук эмес кеңейүү60 Антиагреганттык режим STнин алгачкы пайда болушуна олуттуу таасир этпейт: BMS жана DES салыштырган рандомизацияланган сыноодо DAPT учурунда курч жана субакуталык ST пайда болушу негизинен негизги терапиялык жабыркоолорго жана хирургиялык факторлорго байланыштуу.
Бүгүнкү күндө көңүл кеч/өтө кеч STге бурулууда. Процедуралык жана техникалык факторлор курч жана субакуталык STнин өнүгүшүндө чоң роль ойногону менен, кечиктирилген тромботикалык окуялардын механизми татаалыраак көрүнөт. Бейтаптын айрым мүнөздөмөлөрү прогрессивдүү жана өтө өнүккөн ST үчүн коркунуч факторлору болушу мүмкүн деген божомолдор бар: кант диабети, баштапкы операция учурундагы ACS, бөйрөк жетишсиздиги, улгайган курак, чыгаруу фракциясынын азайышы, баштапкы операциядан кийин 30 күндүн ичинде жүрөктүн олуттуу терс окуялары. BMS жана DES үчүн кичинекей тамырлардын өлчөмү, бифуркациялар, көп тамырлуу оору, кальцификация, толук окклюзия, узун стенттер сыяктуу процедуралык өзгөрмөлөр прогрессивдүү ST коркунучу менен байланышкан окшойт. 62,63 Антитромбоциттер терапиясына начар жооп прогрессивдүү DES тромбозунун негизги коркунуч фактору болуп саналат 51. Бул жооп бейтаптын эрежелерди сактабагандыгына, дозанын жетишсиздигине, дарылардын өз ара аракеттенүүсүнө, дарыга жоопко таасир этүүчү коштоочу ооруларга, рецептор деңгээлиндеги генетикалык полиморфизмге (айрыкча клопидогрелге туруктуулукка) жана тромбоциттерди активдештирүүнүн башка жолдорунун активдешүүсүнө байланыштуу болушу мүмкүн. Стенттин неоатеросклерозу кеч ST64тү кошкондо, кеч стенттин иштебей калышынын маанилүү механизми деп эсептелет ("Стент неоатеросклерозу" бөлүмү). Бүтүн эндотелий тромбозго кабылган тамыр дубалын жана стенттин мамыларын кан агымынан бөлүп, антитромботикалык жана вазодилататордук заттарды бөлүп чыгарат. DES тамыр дубалын антипролиферативдик дары-дармектерге жана дары-дармектерди бөлүп чыгаруучу платформага дуушар кылат, бул айыгууга жана эндотелий функциясына ар кандай таасир этет, кеч тромбоз коркунучун жаратат. 65 Патологиялык изилдөөлөр көрсөткөндөй, биринчи муундагы күчтүү DES полимерлери өнөкөт сезгенүүгө, өнөкөт фибриндин топтолушуна, эндотелийдин начар айыгышына жана натыйжада тромбоз коркунучунун жогорулашына салым кошо алат. 3 DESке кеч гиперсезгичтик STге алып келүүчү дагы бир механизм болуп көрүнөт. Вирмани жана башкалар [66] STден кийинки өлгөндөн кийинки табылгалар жөнүндө стент сегментинде аневризманын кеңейишин Т-лимфоциттерден жана эозинофилдерден турган жергиликтүү гиперсезгичтик реакциялары менен көрсөткөн; бул табылгалар бузулбас полимерлердин таасирин чагылдырышы мүмкүн. 67 Стенттин туура келбей калышы стенттин оптималдуу эмес кеңейишинен улам болушу мүмкүн же PCIден бир нече ай өткөндөн кийин пайда болушу мүмкүн. Процедуралык бузулуу курч жана субакуталык ST үчүн коркунуч фактору болгону менен, стенттин бузулушунун клиникалык мааниси артериянын агрессивдүү кайра түзүлүшүнө же дары-дармектердин таасири менен кечиктирилген айыгышына жараша болушу мүмкүн, бирок анын клиникалык мааниси талаш-тартыштуу. 68
Экинчи муундагы DESтин коргоочу таасирлери эндотелиализациянын тезирээк жана бүтүн бойдон сакталышын, ошондой эле стенттин эритмесиндеги жана түзүлүшүндөгү, тирөөчтүн калыңдыгындагы, полимердин касиеттериндеги жана пролиферацияга каршы дары түрүндөгү, дозасындагы жана кинетикасындагы айырмачылыктарды камтышы мүмкүн.
CoCr-EES менен салыштырганда, жука (81 мкм) кобальт-хром стент каркастары, антитромботикалык фторполимерлери, полимердин аз курамы жана дары-дармек жүктөмү ST көрсөткүчтөрүнүн төмөндөшүнө өбөлгө түзүшү мүмкүн. Эксперименталдык изилдөөлөр фторполимер менен капталган стенттерде тромбоз жана тромбоциттердин топтолушу капталбаган стенттерге караганда бир кыйла төмөн экенин көрсөттү. 69 Башка экинчи муундагы DESтердин окшош касиеттери барбы же жокпу, андан ары изилдөөгө татыктуу.
Коронардык стенттер салттуу перкутандык транслюминалдык коронардык ангиопластикага (PTCA) салыштырмалуу коронардык кийлигишүүлөрдүн хирургиялык ийгилигин жакшыртат, анткени ал механикалык кыйынчылыктарга (кан тамырлардын окклюзиясы, диссекциясы ж.б.) жана рестеноздордун жогорку көрсөткүчүнө ээ (учурлардын 40–50% га чейин). 1990-жылдардын аягында PCIлердин дээрлик 70% BGM имплантациясы менен жасалган. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSБирок, технологиянын, техниканын жана дарылоонун жетишкендиктерине карабастан, BMS имплантациясынан кийин рестеноз коркунучу болжол менен 20% түзөт, ал эми айрым топтордо көрсөткүчтөр 40% дан ашат.71 Жалпысынан алганда, клиникалык изилдөөлөр BMS имплантациясынан кийинки рестеноз, кадимки PTCA менен байкалгандай эле, 3–6 айда эң жогорку чегине жетип, 1 жылдан кийин жоголорун көрсөттү.72
DES ISR көрсөткүчтөрүн андан ары төмөндөтөт,73 бирок бул төмөндөө ангиографиялык жана клиникалык жактан көз каранды. DES полимердик каптамасы сезгенүүгө каршы жана пролиферацияга каршы агенттерди бөлүп чыгарат, неоинтиманын пайда болушун токтотот жана кан тамырлардын калыбына келишин айлар же жылдарга кечеңдетет.74 Клиникалык жана гистологиялык изилдөөлөрдө DES имплантациясынан кийин узак байкоо мезгилинде неоинтиманын туруктуу өсүшү байкалган, бул көрүнүш "кеч кууп жетүү" деп аталат 75.
ПКИ учурундагы кан тамырлардын жабыркашы салыштырмалуу кыска убакыттын ичинде (жумалардан айларга чейин) сезгенүүнүн жана калыбына келүүнүн татаал процессин пайда кылат, бул эндотелиализацияга жана неоинтималдык камтууга алып келет. Гистопатологиялык байкоолорго ылайык, стент имплантациясынан кийинки неоинтималдык гиперплазия (HMS жана DES) негизинен протеогликанга бай клеткадан тышкаркы матрицадагы пролиферативдик жылмакай булчуң клеткаларынан турган. 70
Ошентип, неоинтималдык гиперплазия - бул коагуляция жана сезгенүү факторлорун, ошондой эле жылмакай булчуң клеткаларынын көбөйүшүн жана клеткадан тышкаркы матрицанын пайда болушун шарттаган клеткаларды камтыган калыбына келтирүү процесси. ПКИден кийин дароо эле тромбоциттер жана фибрин тамыр дубалына жайгаштырылып, бир катар клетка адгезия молекулалары аркылуу лейкоциттерди өзүнө тартат. Тоголонуп бараткан лейкоциттер лейкоцит интегрини Mac-1 (CD11b/CD18) менен тромбоцит гликопротеини Ibα 53 же тромбоцит гликопротеини IIb/IIIa менен байланышкан фибриногендин өз ара аракеттенүүсү аркылуу жабышып, тромбоциттерге жабышат. 76.77
Жаңы маалыматтарга ылайык, жилик чучугунун баштапкы клеткалары кан тамыр реакцияларына жана калыбына келтирүү процесстерине катышат. Жилик чучугунан перифериялык канга EPC мобилизацияланышы эндотелийдин регенерациясына жана төрөттөн кийинки неоваскуляризацияга өбөлгө түзөт. Жилик чучугунун жылмакай булчуңунун баштапкы клеткалары (SMPC) кан тамырлардын жабыркаган жерине көчүп, неоинтималдык пролиферацияга алып келет окшойт. 78 Буга чейин CD34-позитивдүү клеткалар EPCлердин туруктуу популяциясы катары каралып келген, андан аркы изилдөөлөр CD34 беттик антигени чындыгында дифференциацияланбаган жилик чучугунун өзөк клеткаларын EPC жана PBMCге дифференциациялануу жөндөмү менен тааный турганын көрсөттү. CD34-позитивдүү клеткаларды EPC же SMPC линиясына трансдифференциациялоо жергиликтүү чөйрөгө көз каранды; ишемиялык шарттар EPC фенотипине карай дифференциацияны шарттайт, бул реэндотелиализацияны шарттайт, ал эми сезгенүү шарттары неоинтималдык пролиферацияны шарттаган SMPC фенотипине карай дифференциацияны шарттайт. 79
Диабет BMS имплантациясынан кийин ISR коркунучун 30–50% га жогорулатат жана диабет менен оорубаган бейтаптарга салыштырмалуу диабет менен ооругандарда рестеноздун жогорку көрсөткүчү DES доорунда да сакталып калган. Бул байкоонун негизиндеги механизмдер, кыязы, көп факторлуу, анын ичинде системалуу (мисалы, сезгенүү реакциясынын өзгөрмөлүүлүгү) жана анатомиялык (мисалы, кичирээк тамырлар, узунураак жабыркоолор, диффузиялык оору ж.б.), алар ISR коркунучун өз алдынча жогорулатат. 70
Тамырдын диаметри жана жабыркоонун узундугу ISR көрсөткүчтөрүнө көз карандысыз таасир эткен, кичирээк диаметр/узунураак жабыркоолор чоң диаметр/кыска жабыркоолорго салыштырмалуу рестеноз көрсөткүчтөрүн бир кыйла жогорулаткан. 71
Биринчи муундагы стент платформалары жукараак тирөөчтөрү бар экинчи муундагы стент платформаларына салыштырмалуу калыңыраак стент тирөөчтөрүн жана жогорку ISR көрсөткүчтөрүн көрсөттү.
Мындан тышкары, рестеноздун пайда болуу ыктымалдыгы стенттин узундугу менен байланыштуу, стенттин узундугу >35 мм болгондо, стенттин узундугу <20 мм болгондо дээрлик эки эсеге көбөйөт. Мындан тышкары, рестеноздун пайда болуу жыштыгы стенттин узундугу менен байланыштуу, стенттин узундугу >35 мм болгондо, стенттин узундугу <20 мм болгондо дээрлик эки эсеге көбөйөт. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с длиной стента <20 мм. Мындан тышкары, рестеноздун көрсөткүчү стенттин узундугуна байланыштуу, стенттин узундугу >35 мм болгондо стенттин узундугу <20 мм болгондо дээрлик эки эсеге көбөйөт.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几支架长度几乎乀是。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 мм Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем стента <20 мм. Мындан тышкары, рестеноздун жыштыгы стенттин узундугуна көз каранды болгон: стенттин узундугу >35 мм стенттин узундугу <20 мм стенттин узундугунан дээрлик эки эсе чоң.Стенттин акыркы минималдуу люмен диаметри да маанилүү ролду ойногон: кичирээк акыркы минималдуу люмен диаметри рестеноз коркунучунун бир кыйла жогорулаганын алдын ала айткан. 81.82
Салт боюнча, BMS имплантациясынан кийинки интималдык гиперплазия туруктуу деп эсептелет, анын алгачкы чокусу 6 айдан 1 жылга чейин жетет, андан кийин кеч уйку мезгили келет. Стент имплантациясынан бир нече жыл өткөндөн кийин интималдык өсүштүн алгачкы чокусу жана андан кийин люмендин чоңоюшу жөнүндө мурда кабарланган; жылмакай булчуң клеткаларынын жетилиши жана клеткадан тышкаркы матрицадагы өзгөрүүлөр кеч неоинтималык регрессиянын мүмкүн болгон механизмдери катары сунушталган. 83 Бирок, узак мөөнөттүү байкоо изилдөөлөрү BMS жайгаштырылгандан кийин эрте рестеноз, ортоңку регрессия жана кеч люминалдык рестеноз менен үч фазалык жоопту көрсөттү. 84
DES доорунда жаныбарлардын моделдеринде SES же PES имплантациясынан кийин неоинтималдык өсүштүн кечигиши байкалган. 85 Бир нече IVUS изилдөөлөрү SES же RPE имплантациясынан кийин интималдык өсүштүн эрте басаңдашын жана андан кийин убакыттын өтүшү менен кечигип жетишин көрсөткөн, бул, балким, уланып жаткан сезгенүү процессинен улам болушу мүмкүн.86
Салттуу түрдө ISRге байланыштуу деп эсептелген "туруктуулукка" карабастан, BMS ISR менен ооругандардын үчтөн биринде ACS пайда болот.
Өнөкөт сезгенүү жана/же эндотелий жетишсиздиги HCM жана DESде (негизинен биринчи муундагы DES) прогрессивдүү неоатеросклерозду пайда кылаары жөнүндө далилдер көбөйүүдө, бул прогрессивдүү IR же прогрессивдүү ST өнүгүшүнүн маанилүү механизми болушу мүмкүн. Иноуэ жана башкалар [87] Пальмаз-Шатц коронардык стенттерин имплантациялагандан кийин гистологиялык аутопсиянын жыйынтыктарын билдиришкен, бул стенттин айланасындагы сезгенүү стенттин ичинде жаңы жай атеросклеротикалык өзгөрүүлөрдү жаратышы мүмкүн экенин көрсөтүп турат. Башка изилдөөлөр10 5 жылдык CGM ичиндеги рестеноздук ткандар перитонеалдык сезгенүү менен же ансыз жакында башталган атеросклероздон тураарын көрсөттү; ACS учурларынан алынган үлгүлөр жергиликтүү коронардык артерияларда типтүү аялуу бляшкаларды көрсөтөт. Гистологиялык блок морфологиясы көбүктүү макрофагдар жана холестерин кристаллдары менен. Мындан тышкары, BMS жана DESти салыштырганда, жаңы атеросклероздун өнүгүшүнө чейинки убакыттын олуттуу айырмасы байкалган. 11,12 Көбүктүү макрофагдардын инфильтрациясындагы эң алгачкы атеросклеротикалык өзгөрүүлөр SES имплантациясынан 4 ай өткөндөн кийин башталган, ал эми CGM жабыркоолорундагы ушул эле өзгөрүүлөр 2 жылдан кийин пайда болуп, 4 жылга чейин сейрек кездешүүчү көрүнүш бойдон калган. Мындан тышкары, ичке тегментальдык фиброатеросклероз (TCFA) же интималдык жарылуу сыяктуу туруксуз жабыркоолорго DES стенттөө BMSке салыштырмалуу кыскараак өнүгүү убактысына ээ. Ошентип, неоатеросклероз BMSке караганда биринчи муундагы DESте көбүрөөк кездешет жана эртерээк пайда болот, балким, патогенези башкача болушу мүмкүн.
Экинчи муундагы DES же DESтин өнүгүүгө тийгизген таасири дагы эле изилдене элек; экинчи муундагы DES88 боюнча айрым байкоолор сезгенүүнүн азыраак экенин көрсөтүп турса да, неоатеросклероздун пайда болуу көрсөткүчү биринчи муундагыга салыштырмалуу окшош, бирок андан ары изилдөөлөр дагы эле талап кылынат.