Javascript kini dilumpuhkan dalam pelayar anda. Sesetengah ciri laman web ini tidak akan berfungsi jika JavaScript dilumpuhkan.
Daftar dengan butiran khusus anda dan ubat khusus yang diminati, dan kami akan memadankan maklumat yang anda berikan dengan artikel dalam pangkalan data kami yang luas dan menghantar salinan PDF kepada anda dengan segera melalui e-mel.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Jabatan Kardiologi, Hospital Yayasan Poliambulanza, Brescia, 2 Jabatan Kardiologi, Universiti Katolik Hati Kudus Rom, Itali Ringkasan: Stent Ubat yang disalut (DES) meminimumkan batasan penggunaan stent logam terdedah (BMS) selepas intervensi koronari perkutan. Walau bagaimanapun, walaupun pengenalan DES generasi kedua nampaknya telah mengurangkan fenomena ini berbanding DES generasi pertama, kebimbangan yang ketara masih wujud mengenai kemungkinan komplikasi lewat implantasi stent seperti trombosis stent (ST) dan reseksi stent, stenosis (SSI). ST ialah peristiwa yang berpotensi bencana yang telah dikurangkan dengan banyak oleh implantasi stent yang dioptimumkan, reka bentuk stent baharu dan terapi antiplatelet berganda. Mekanisme tepat yang menjelaskan kejadiannya sedang disiasat, dan sememangnya beberapa faktor bertanggungjawab. ISR dalam BMS sebelum ini dianggap sebagai keadaan stabil dengan puncak awal hiperplasia intimal (pada 6 bulan) diikuti dengan tempoh regresi lebih daripada 1 tahun. Sebaliknya, kedua-dua kajian klinikal dan histologi DES telah menunjukkan bukti pertumbuhan neointimal yang berterusan dalam tempoh susulan yang panjang, satu fenomena yang dikenali sebagai fenomena "late catch-up". Tanggapan bahawa ISR adalah keadaan klinikal yang agak jinak baru-baru ini telah disangkal oleh bukti bahawa pesakit dengan ISR mungkin mengalami sindrom koronari akut. Pengimejan intrakoronari adalah teknik invasif untuk mengenal pasti plak aterosklerotik yang terstent dan tanda-tanda penyembuhan saluran darah selepas stent, dan sering digunakan untuk melengkapkan angiografi koronari diagnostik dan melakukan prosedur intervensi. Tomografi koheren optik intrakoronari kini dianggap sebagai modaliti pengimejan paling canggih. Ia memberikan, berbanding ultrasound intravaskular, resolusi yang lebih baik (sekurang-kurangnya >10 kali ganda), membolehkan pencirian terperinci struktur superfisial dinding saluran darah. Ia memberikan, berbanding ultrasound intravaskular, resolusi yang lebih baik (sekurang-kurangnya >10 kali ganda), membolehkan pencirian terperinci struktur superfisial dinding saluran darah. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что польдво охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Ia memberikan, berbanding ultrasound intravaskular, resolusi yang lebih baik (sekurang-kurangnya >10 kali ganda), yang membolehkan pencirian terperinci struktur permukaan dinding saluran darah.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10 倍），允许详细表征好的分辨率（至少> 10 倍），允许详细表征哝衢管与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管管声。Berbanding dengan ultrasound intravaskular, ia memberikan resolusi yang lebih baik (sekurang-kurangnya 10 kali ganda), yang membolehkan pencirian terperinci struktur permukaan dinding saluran darah.Kajian pengimejan in vivo yang selaras dengan penemuan histologi menunjukkan bahawa keradangan kronik dan/atau disfungsi endotel boleh menyebabkan neoaterosklerosis peringkat lanjut dalam HMS dan DES. Oleh itu, neoaterosklerosis telah menjadi suspek utama dalam patogenesis kegagalan stent lewat. Kata kunci: stent koronari, trombosis stent, restenosis, neoaterosklerosis.
Intervensi koronari perkutaneus (PCI) yang disten merupakan prosedur yang paling banyak digunakan untuk rawatan penyakit arteri koronari simptomatik, dan teknik ini terus berkembang. 1 Walaupun stent eluting ubat (DES) meminimumkan batasan stent tidak bersalut (UES), komplikasi lewat seperti dalam trombosis stent (ST) dan dalam restenosis stent (ISR) boleh berlaku dengan implantasi stent, dan kebimbangan serius masih wujud. 2-5
Jika ST merupakan satu peristiwa yang berpotensi membawa bencana, penerimaan bahawa ISR merupakan penyakit yang agak jinak baru-baru ini telah dicabar oleh bukti untuk sindrom koronari akut (ACS) dalam kalangan pesakit dengan ISR.
Hari ini, tomografi koheren optik intrakoronari (OCT)6-9 dianggap sebagai modaliti pengimejan canggih yang menawarkan resolusi yang lebih baik daripada ultrasound intravaskular (IVUS). Kajian pengimejan in vivo10-12 yang selaras dengan penemuan histologi menunjukkan mekanisme tindak balas vaskular "baharu" selepas implantasi stent dengan "neoaterosklerosis" de novo dalam BMS dan DES.
Pada tahun 1964, Charles Theodore Dotter dan Melvin P. Judkins telah menghuraikan angioplasti pertama. Pada tahun 1978, Andreas Grunzig melakukan angioplasti belon pertama (angioplasti belon konvensional lama); ia merupakan rawatan revolusioner, tetapi ia juga mempunyai kelemahan iaitu penutupan vaskular akut dan restenosis. 13 Ini membawa kepada penemuan stent koronari: Puel dan Sigwart memasang stent koronari pertama pada tahun 1986, menyediakan stent untuk mencegah penutupan saluran darah akut dan penarikan balik sistolik lewat. 14 Walaupun stent awal ini menghalang penutupan saluran darah secara tiba-tiba, ia menyebabkan kerosakan endotel dan keradangan yang teruk. Baru-baru ini, dua kajian penting, Kajian Stent Belgium-Belanda 15 dan Kajian Restenosis Stent 16, telah menyokong keselamatan stent terapi antiplatelet berganda (DAPT) dan/atau kaedah penggunaan yang sesuai. 17,18 Berikutan percubaan ini, bilangan PCI yang dilakukan meningkat dengan ketara.
Walau bagaimanapun, masalah hiperplasia neointima iatrogenik dalam stent selepas penempatan BMS dikenal pasti dengan cepat, mengakibatkan ISR dalam 20–30% lesi yang dirawat. DES19 diperkenalkan pada tahun 2001 untuk meminimumkan keperluan untuk restenosis dan pembedahan semula. DES telah meningkatkan keyakinan pakar kardiologi dengan membenarkan rawatan peningkatan bilangan lesi kompleks yang sebelum ini dianggap boleh dirawat dengan cantuman pintasan arteri koronari. Pada tahun 2005, 80–90% daripada semua PCI disertai dengan DES.
Setiap perkara mempunyai kekurangannya, dan sejak tahun 2005 kebimbangan tentang keselamatan DES "generasi pertama" telah meningkat, stent generasi baharu seperti 20,21 telah dibangunkan dan diperkenalkan. 22 Sejak itu, usaha untuk meningkatkan prestasi stent telah berkembang pesat, dan teknologi baharu yang menarik terus ditemui dan dibawa ke pasaran dengan cepat.
BMS ialah tiub jaringan dawai halus. Selepas pengalaman pertama dengan pemasangan Dinding, pemasangan Gianturco-Roubin dan pemasangan Palmaz-Schatz, pelbagai jenis BMS kini tersedia.
Tiga reka bentuk berbeza tersedia: serpentin, jaringan tiub dan tiub berlubang. Reka bentuk gegelung terdiri daripada dawai atau jalur logam yang membentuk bentuk gegelung bulat; dalam reka bentuk jaringan tiub, dawai yang digulung bersama menjadi jaringan membentuk tiub; reka bentuk berlubang terdiri daripada tiub logam yang dipotong laser. Peranti ini berbeza-beza dari segi komposisi (keluli tahan karat, nikrom, kobalt krom), reka bentuk (pelbagai bentuk dan lebar spacer, diameter dan panjang, kekuatan jejari, radiopacity), dan sistem penghantaran (mengembang sendiri atau boleh dikembangkan dengan belon).
Sebagai peraturan, BMS baharu terdiri daripada aloi kobalt-kromium, menghasilkan topang yang lebih nipis, prestasi pemanduan yang lebih baik dan kekuatan mekanikal yang dikekalkan.
Ia terdiri daripada platform stent logam (biasanya keluli tahan karat) dan disalut dengan polimer yang melepaskan agen terapeutik anti-proliferatif dan/atau anti-radang.
Sirolimus (juga dikenali sebagai rapamycin) pada asalnya dibangunkan sebagai agen antikulat. Mekanisme tindakannya dikaitkan dengan menyekat perkembangan kitaran sel dengan menyekat peralihan dari fasa G1 ke fasa S dan menghalang pembentukan neointima. Pada tahun 2001, pengalaman "manusia pertama" dengan SES menunjukkan hasil yang memberangsangkan, yang membawa kepada pembangunan stent Cypher. 23 Percubaan besar telah menunjukkan keberkesanannya dalam mencegah IR. 24
Paclitaxel pada asalnya diluluskan untuk rawatan kanser ovari, tetapi sifat sitostatiknya yang kuat—ubat ini menstabilkan mikrotubul semasa mitosis, menyebabkan penahanan kitaran sel dan menghalang pembentukan neointimal—menjadikannya sebatian untuk Taxus Express PES. Percubaan TAXUS V dan VI menunjukkan keberkesanan jangka panjang PES dalam penyakit jantung koronari kompleks berisiko tinggi. 25,26 TAXUS Liberté berikutnya menampilkan platform keluli tahan karat untuk kemudahan penghantaran.
Bukti kukuh daripada dua kajian sistematik dan meta-analisis menunjukkan bahawa SES mempunyai kelebihan berbanding PES disebabkan oleh kadar IVR dan revaskularisasi saluran sasaran (TVA) yang lebih rendah, serta trend ke arah peningkatan infarksi miokardium akut (AMI) dalam kohort PES. 27.28
Peranti generasi kedua telah mengurangkan ketebalan aci, meningkatkan fleksibiliti/kebolehhantaran, meningkatkan profil biokeserasian polimer/pembersihan ubat dan kinetik reendotelisasi yang unggul. Dalam amalan semasa, ini adalah reka bentuk DES paling canggih dan stent koronari utama yang diimplan di seluruh dunia.
Taxus Elements mengambil langkah ini selangkah lebih maju dengan polimer unik yang direka untuk pelepasan awal maksimum dan sistem spacer platinum-kromium baharu yang menyediakan spacer yang lebih nipis dan peningkatan radiopacity. Kajian PERSEUS 29 menyatakan keputusan yang serupa antara Element dan Taxus Express sehingga 12 bulan. Walau bagaimanapun, tidak terdapat percubaan yang mencukupi yang membandingkan unsur yew dengan DES generasi kedua yang lain.
Stent Bersalut Zotarolimus Endeavor (ZES) adalah berdasarkan platform stent kobalt-kromium yang lebih kuat dengan fleksibiliti yang lebih tinggi dan topang stent yang lebih kecil. Zotarolimus ialah analog sirolimus dengan kesan imunosupresif yang serupa, tetapi dengan peningkatan lipofilisiti untuk meningkatkan penyetempatan dalam dinding saluran darah. ZES menggunakan salutan polimer fosforilkolina baharu yang direka untuk memaksimumkan biokeserasian dan meminimumkan keradangan. Kebanyakan ubat dihanyutkan pada fasa awal kecederaan, diikuti dengan pembaikan arteri. Selepas percubaan ENDEAVOR pertama, percubaan ENDEAVOR III berikutnya membandingkan ZES dengan SES, yang menunjukkan kehilangan lumen lewat dan HR yang lebih tinggi tetapi kurang kejadian kardiovaskular buruk yang serius (MACE) daripada SES. 30 Kajian ENDEAVOR IV yang membandingkan ZES dengan PES sekali lagi mendapati kejadian SIS yang lebih tinggi tetapi kejadian MI yang lebih rendah, mungkin disebabkan oleh ST yang sangat biasa dalam kumpulan ZES. 31 Walau bagaimanapun, kajian PROTECT gagal menunjukkan perbezaan dalam frekuensi ST antara stent Endeavor dan Cypher. 32
Endeavor Resolute ialah versi stent Endeavor yang dipertingkatkan dengan polimer tiga lapisan baharu. Resolute Integrity yang lebih baharu (kadangkala dirujuk sebagai DES generasi ketiga) adalah berdasarkan platform baharu dengan keupayaan penghantaran yang lebih tinggi (platform Integrity BMS) dan polimer tiga lapisan baharu yang lebih bioserasi yang boleh menyekat tindak balas keradangan awal dan mengelupaskan lebih banyak ubat dalam tempoh 60 hari akan datang. Satu percubaan yang membandingkan Resolute dengan Xience V (stent eluting everolimus [EES]) menunjukkan bahawa sistem Resolute adalah sama berkesan dari segi kematian dan kegagalan lesi sasaran. 33.34
Everolimus, derivatif sirolimus, juga merupakan perencat kitaran sel yang digunakan dalam pembangunan EES Xience (platform BMS Multi-link Vision)/Promus (platform Platinum Chromium). Percubaan SPIRIT 35-37 menunjukkan hasil yang lebih baik dan mengurangkan MACE dengan Xience V berbanding PES, manakala percubaan EXCELLENT menunjukkan bahawa EES adalah sama baiknya dengan SES dalam menyekat kehilangan lewat pada 9 bulan dan kejadian klinikal pada 12 bulan. 38 Akhir sekali, stent Xience telah terbukti lebih unggul daripada BMS dalam keadaan infarksi miokardium (MI) elevasi ST. 39
EPC merupakan subset sel yang beredar yang terlibat dalam homeostasis vaskular dan pembaikan endotel. Peningkatan EPC di tapak kecederaan vaskular akan menggalakkan pengendotelan semula awal, berpotensi mengurangkan risiko ST. Percubaan pertama EPC Biology dalam reka bentuk stent ialah stent Genous, yang disalut dengan antibodi anti-CD34, yang mampu mengikat EPC yang beredar melalui penanda hematopoietiknya untuk meningkatkan pengendotelan semula. Walaupun kajian awal telah menggalakkan, bukti terkini menunjukkan kadar TVR yang tinggi. 40
Memandangkan kesan penyembuhan tertangguh yang disebabkan oleh polimer yang berpotensi memudaratkan yang dikaitkan dengan risiko ST, polimer bioresorbable menawarkan manfaat DES dengan mengelakkan kebimbangan yang telah lama wujud tentang kegigihan polimer. Sehingga kini, pelbagai sistem bioresorbable telah diluluskan (contohnya, Nobori dan Biomatrix, stent eluting biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), tetapi literatur yang menyokong keputusan jangka panjangnya adalah terhad. 41
Bahan bioabsorbable mempunyai kelebihan teori dalam menyediakan sokongan mekanikal pada mulanya apabila sentakan elastik diambil kira dan mengurangkan risiko jangka panjang yang berkaitan dengan topang logam sedia ada. Teknologi baharu telah membawa kepada pembangunan polimer asid laktik (asid poli-l-laktik [PLLA]), tetapi banyak sistem stent sedang dalam pembangunan, walaupun mencari keseimbangan ideal antara elusi ubat dan kinetik degradasi masih menjadi cabaran. Kajian ABSORB menunjukkan keselamatan dan keberkesanan stent PLLA bersalut everolimus. 43 Semakan semula stent Absorb generasi kedua adalah lebih baik daripada yang sebelumnya dengan susulan 2 tahun yang baik. 44 Kajian ABSORB II semasa, percubaan rawak pertama yang membandingkan stent Absorb dengan stent Xience Prime, sepatutnya memberikan data tambahan, dan keputusan pertama yang tersedia adalah menjanjikan. 45 Walau bagaimanapun, keadaan ideal, teknik implantasi optimum, dan profil keselamatan dalam penyakit arteri koronari perlu dijelaskan.
Trombosis dalam kedua-dua BMS dan DES mempunyai hasil klinikal yang buruk. Dalam daftar pesakit yang diimplan dengan DES,47 24% kes ST mengakibatkan kematian, 60% dalam MI bukan maut, dan 7% dalam angina tidak stabil. PCI untuk ST segera biasanya tidak optimum, dengan kekambuhan dalam 12% kes.48
ST lanjutan berpotensi mempunyai hasil klinikal yang buruk. Dalam kajian BASKET-LATE, 6–18 bulan selepas pemasangan stent, kadar kematian jantung dan MI bukan maut adalah lebih tinggi dalam kumpulan DES berbanding kumpulan SMP (masing-masing 4.9% dan 1.3%). 20 Meta-analisis sembilan kajian di mana 5261 pesakit telah dirawak kepada SES, PES atau BMS menunjukkan bahawa selepas 4 tahun susulan, SES (0.6% berbanding 0%, p = 0.025) dan PES (0.7%)) meningkatkan kejadian ST yang sangat lewat berbanding BMS sebanyak 0.2%, p = 0.028). 49 Sebaliknya, dalam meta-analisis yang melibatkan 5108 pesakit, 21 peningkatan relatif 60% dalam kematian atau MI dilaporkan dengan SES berbanding dengan BMS (p = 0.03), manakala PES dikaitkan dengan peningkatan yang tidak signifikan sebanyak 15% (lihat – sehingga 9 bulan hingga 3 tahun).
Banyak pendaftaran, percubaan rawak, dan meta-analisis telah mengkaji risiko relatif ST selepas implantasi BMS dan DES dan telah melaporkan hasil yang bercanggah. Dalam pendaftaran 6906 pesakit yang dirawat dengan BMS atau DES, tiada perbezaan dalam hasil klinikal atau kadar ST pada 1 tahun susulan. 48 Dalam pendaftaran lain yang terdiri daripada 8146 pesakit, risiko lebihan ST berterusan didapati 0.6% setahun berbanding dengan BMS. 49 Meta-analisis kajian yang membandingkan SES atau PES dengan SMP menunjukkan peningkatan risiko kematian dan MI dengan DES generasi pertama berbanding dengan SMP, 21 dan satu lagi meta-analisis terhadap 4545 pesakit yang dirawak kepada SES atau ST antara PES dan BMS pada 4 tahun susulan. 50 Kajian dunia sebenar lain telah menunjukkan peningkatan risiko ST dan MI progresif pada pesakit yang dirawat dengan DES generasi pertama selepas pemberhentian DAPT. 51
Memandangkan data yang bercanggah, beberapa analisis terkumpul dan meta-analisis secara kolektif menentukan bahawa DES dan SGM generasi pertama tidak berbeza dengan ketara dalam risiko kematian atau MI, tetapi SES dan PES mempunyai peningkatan risiko ST yang sangat biasa berbanding SGM. Untuk menyemak bukti yang ada, Pentadbiran Makanan dan Ubat-ubatan AS (FDA) melantik panel pakar53 yang mengeluarkan kenyataan yang mengiktiraf bahawa DES generasi pertama berkesan seperti yang dilabelkan dan risiko ST peringkat yang sangat lanjut adalah kecil, tetapi tidak besar. Peningkatan yang ketara. Akibatnya, FDA dan persatuan mengesyorkan melanjutkan tempoh DAPT kepada 1 tahun, walaupun terdapat sedikit bukti untuk menyokong dakwaan ini.
Seperti yang dinyatakan sebelum ini, DES generasi kedua telah dibangunkan dengan ciri reka bentuk yang dipertingkatkan. CoCr-EES telah menjalani penyelidikan klinikal yang paling meluas. Dalam meta-analisis oleh Baber et al. 54 daripada 17,101 pesakit, CoCr-EES mengurangkan ST dan MI yang pasti/kemungkinan dengan ketara berbanding dengan PES, SES dan ZES pada 21 bulan. Akhir sekali, Palmerini et al menunjukkan dalam meta-analisis 16,775 pesakit bahawa CoCr-EES mempunyai ST yang ditakrifkan awal, lewat, 1 dan 2 tahun yang jauh lebih rendah berbanding dengan DES terkumpul yang lain. 55 Kajian kehidupan sebenar telah menunjukkan pengurangan risiko ST dengan CoCr-EES berbanding dengan DES generasi pertama. 56
Re-ZES telah dibandingkan dengan CoCr-EES dalam kajian RESOLUTE-AC dan TWENTE. 33,57 Tiada perbezaan yang ketara dalam kematian, infarksi miokardium atau segmen ST yang jelas antara kedua-dua stent.
Dalam meta-analisis rangkaian terhadap 50,844 pesakit, termasuk 49 RCT, 58 CoCr-EES dikaitkan dengan insiden ST yang ditakrifkan secara jauh lebih rendah berbanding BMS, satu penemuan yang tidak dilihat dengan DES lain; penurunan itu bukan sahaja berlaku pada "awal yang jauh" dan selepas 30 hari (58). nisbah odds [OR] 0.21, selang keyakinan 95% [CI] 0.11-0.42) dan pada 1 tahun (OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74) dan 2 tahun (OR 0.35, 95% CI 0.17–0.69). Berbanding dengan PES, SES dan ZES, CoCr-EES dikaitkan dengan kadar ST yang lebih rendah pada 1 tahun.
ST awal dikaitkan dengan pelbagai faktor. Morfologi plak yang mendasari dan beban trombus seolah-olah mempengaruhi hasil selepas PCI;59 penembusan strut yang lebih dalam oleh prolaps teras nekrotik (NC), koyakan medial yang panjang dalam stent, stenting yang suboptimum dengan pembedahan tepi sisa atau stenosis tepi yang ketara, aposisi yang tidak lengkap, dan pengembangan stent yang diimplan yang tidak lengkap boleh meningkatkan risiko ST.60 Rejimen terapeutik ubat antiplatelet tidak banyak mempengaruhi kejadian ST awal: dalam percubaan rawak yang membandingkan BMS dengan DES, kadar ST akut dan subakut semasa DAPT adalah serupa (<1%).61 Jadi, ST awal nampaknya terutamanya berkaitan dengan lesi yang dirawat di bawahnya dan faktor prosedur. Morfologi plak yang mendasari dan beban trombus seolah-olah mempengaruhi hasil selepas PCI;59 penembusan strut yang lebih dalam oleh prolaps teras nekrotik (NC), koyakan medial yang panjang dalam stent, stenting yang suboptimum dengan pembedahan tepi sisa atau stenosis tepi yang ketara, aposisi yang tidak lengkap, dan pengembangan stent yang diimplan yang tidak lengkap boleh meningkatkan risiko ST.60 Rejimen terapeutik ubat antiplatelet tidak banyak mempengaruhi kejadian ST awal: dalam percubaan rawak yang membandingkan BMS dengan DES, kadar ST akut dan subakut semasa DAPT adalah serupa (<1%).61 Jadi, ST awal nampaknya terutamanya berkaitan dengan lesi yang dirawat di bawahnya dan faktor prosedur. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 болека тракпоя из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентиромстимкич срас расслоениями atau значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантированного стента может увеличить рискечиктив Т.60 Т антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном иссилед исслед DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежанщироми в мерный поражениями и процедурными факторами. Morfologi plak yang mendasari dan trombosis nampaknya mempengaruhi hasil selepas PCI;59 penembusan strut yang lebih dalam disebabkan oleh prolaps nukleus nekrotik (NC), koyakan medial yang panjang dalam stent, stenting suboptimal dengan delaminasi marginal sisa atau stenosis marginal yang ketara, aposisi yang tidak lengkap dan pengembangan stent yang diimplan yang tidak lengkap boleh meningkatkan risiko ST.60 Rejimen terapeutik ubat antiplatelet tidak menjejaskan kejadian ST awal dengan ketara: dalam percubaan rawak yang membandingkan BMS dan DES, kejadian ST akut dan subakut semasa DAPT adalah sama (<1%).61 Oleh itu, ST awal nampaknya berkaitan terutamanya dengan lesi yang dirawat dan faktor prosedur yang mendasari.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC)脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与骺一与DES 的隕，DAPT京的隕，与骺的隕，DAPT了一一期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期ST似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 正核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 优 支架 、 不 完全 并置和 栩帍 扩和栩帍抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响 早期 的： 在 项 比较 比七 des bms期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） .61Morfologi plak dan trombosis yang mendasari nampaknya mempengaruhi hasil selepas PCI; 59 Penembusan strut yang lebih dalam disebabkan oleh prolaps nukleus nekrotik (NC), koyakan medial pada panjang stent, diseksi sekunder dengan margin sisa, atau penyempitan margin yang ketara Stenting optimum, aposisi yang tidak lengkap, dan pengembangan yang tidak lengkap60 Rejimen antiplatelet tidak mempunyai kesan yang ketara terhadap kejadian ST awal: kejadian ST akut dan subakut semasa DAPT dalam percubaan rawak yang membandingkan BMS dan DES. terutamanya berkaitan dengan lesi terapeutik dan faktor pembedahan yang mendasari.
Hari ini, tumpuan diberikan kepada ST lewat/sangat lewat. Walaupun faktor prosedur dan teknikal nampaknya memainkan peranan utama dalam perkembangan ST akut dan subakut, mekanisme kejadian trombotik tertangguh nampaknya lebih kompleks. Telah dicadangkan bahawa ciri-ciri pesakit tertentu mungkin merupakan faktor risiko untuk ST progresif dan sangat maju: diabetes mellitus, ACS semasa pembedahan awal, kegagalan buah pinggang, usia lanjut, pecahan ejeksi berkurangan, kejadian jantung buruk utama dalam tempoh 30 hari selepas pembedahan awal. Bagi BMS dan DES, pembolehubah prosedur seperti saiz saluran darah kecil, bifurkasi, penyakit multivaskular, pengapuran, oklusi lengkap, stent panjang nampaknya dikaitkan dengan risiko ST progresif. 62,63 Tindak balas yang lemah terhadap terapi antiplatelet merupakan faktor risiko utama untuk trombosis DES progresif 51. Tindak balas ini mungkin disebabkan oleh ketidakpatuhan pesakit, dos yang tidak mencukupi, interaksi ubat, komorbiditi yang mempengaruhi tindak balas ubat, polimorfisme genetik peringkat reseptor (terutamanya rintangan klopidogrel), dan pengaktifan laluan lain untuk pengaktifan platelet. Neoaterosklerosis stent dianggap sebagai mekanisme penting untuk kegagalan stent lewat, termasuk ST64 lewat (bahagian "Stent Neoaterosklerosis"). Endothelium yang utuh memisahkan dinding saluran darah yang trombosis dan tiang stent daripada aliran darah dan merembeskan bahan antitrombotik dan vasodilator. DES mendedahkan dinding saluran darah kepada ubat anti-proliferatif dan platform pelepasan ubat, dengan pelbagai kesan pada penyembuhan dan fungsi endotel, dengan risiko trombosis lewat. 65 Kajian patologi telah menunjukkan bahawa polimer DES generasi pertama yang kuat boleh menyumbang kepada keradangan kronik, pemendapan fibrin kronik, penyembuhan endotel yang lemah, dan seterusnya meningkatkan risiko trombosis. 3 Hipersensitiviti lewat kepada DES nampaknya merupakan satu lagi mekanisme yang membawa kepada ST. Virmani et al. [66] melaporkan penemuan postmortem selepas ST menunjukkan pengembangan aneurisme dalam segmen stent dengan tindak balas hipersensitiviti tempatan yang terdiri daripada limfosit-T dan eosinofil; penemuan ini mungkin mencerminkan pengaruh polimer yang tidak boleh dimusnahkan. 67 Ketidaksesuaian stent mungkin disebabkan oleh pengembangan stent yang suboptimum atau berlaku beberapa bulan selepas PCI. Walaupun malapposisi prosedur merupakan faktor risiko untuk ST akut dan subakut, kepentingan klinikal malapposisi stent yang diperolehi mungkin bergantung pada pembentukan semula arteri yang agresif atau penyembuhan yang tertangguh akibat ubat, tetapi kaitan klinikalnya masih kontroversi. 68
Kesan perlindungan DES generasi kedua mungkin termasuk endotelisasi yang lebih cepat dan utuh, serta perbezaan dalam aloi dan struktur stent, ketebalan strut, sifat polimer, dan jenis, dos, dan kinetik ubat antiproliferatif.
Berbanding dengan CoCr-EES, perancah stent kobalt-kromium nipis (81 µm), fluoropolimer antitrombotik, kandungan polimer yang rendah dan pemuatan ubat mungkin menyumbang kepada kadar ST yang lebih rendah. Kajian eksperimen telah menunjukkan bahawa trombosis dan pemendapan platelet adalah jauh lebih rendah dalam stent bersalut fluoropolimer berbanding stent tidak bersalut. 69 Sama ada DES generasi kedua yang lain mempunyai sifat yang serupa memerlukan kajian lanjut.
Stent koronari meningkatkan kejayaan pembedahan intervensi koronari berbanding angioplasti koronari transluminal perkutan (PTCA) tradisional, yang mempunyai komplikasi mekanikal (oklusi vaskular, pembedahan, dll.) dan kadar restenosis yang tinggi (sehingga 40–50% kes). Menjelang akhir tahun 1990-an, hampir 70% PCI dilakukan dengan implantasi BGM. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSWalau bagaimanapun, meskipun terdapat kemajuan dalam teknologi, teknik dan rawatan, risiko restenosis selepas implantasi BMS adalah kira-kira 20%, dengan kadar melebihi 40% dalam subkumpulan tertentu.71 Secara amnya, kajian klinikal telah menunjukkan bahawa restenosis selepas implantasi BMS, serupa dengan yang dilihat dengan PTCA konvensional, mencapai puncaknya pada 3–6 bulan dan hilang pada 1 tahun.72
DES seterusnya mengurangkan kadar ISR,73 walaupun pengurangan ini bergantung secara angiografi dan klinikal. Salutan polimer DES melepaskan agen anti-radang dan anti-proliferatif, menghalang pembentukan neointima, dan melambatkan pembaikan vaskular selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.74 Dalam kajian klinikal dan histologi, pertumbuhan neointima yang berterusan telah diperhatikan dalam tempoh susulan yang panjang selepas implantasi DES, satu fenomena yang dikenali sebagai "late catch-up" 75.
Kecederaan vaskular semasa PCI mendorong proses keradangan dan pembaikan yang kompleks dalam tempoh masa yang agak singkat (minggu hingga bulan), mengakibatkan endotelisasi dan liputan neointimal. Menurut pemerhatian histopatologi, hiperplasia neointimal (HMS dan DES) selepas implantasi stent terutamanya terdiri daripada sel otot licin proliferatif dalam matriks ekstraselular yang kaya dengan proteoglikan. 70
Oleh itu, hiperplasia neointimal merupakan proses pembaikan yang melibatkan faktor pembekuan dan keradangan, serta sel-sel yang mendorong percambahan sel otot licin dan pembentukan matriks ekstraselular. Sejurus selepas PCI, platelet dan fibrin dimendapkan pada dinding saluran darah dan menarik leukosit melalui satu siri molekul lekatan sel. Leukosit bergulung melekat pada platelet yang melekat melalui interaksi antara integrin leukosit Mac-1 (CD11b/CD18) dan glikoprotein platelet Ibα 53 atau fibrinogen yang berkaitan dengan glikoprotein platelet IIb/IIIa. 76.77
Menurut data baharu, sel progenitor sumsum tulang terlibat dalam tindak balas vaskular dan proses pembaikan. Mobilisasi EPC dari sumsum tulang ke darah periferi menggalakkan pertumbuhan semula endotel dan neovaskularisasi postnatal. Nampaknya sel progenitor otot licin sumsum tulang (SMPC) berhijrah ke tapak kecederaan vaskular, mengakibatkan percambahan neointimal. 78 Sebelum ini, sel CD34-positif dianggap sebagai populasi tetap EPC, kajian lanjut telah menunjukkan bahawa antigen permukaan CD34 sememangnya mengenali sel stem sumsum tulang yang tidak dibezakan dengan keupayaan untuk membezakan diri menjadi EPC dan PBMC. Transdiferensiasi sel CD34-positif kepada keturunan EPC atau SMPC bergantung kepada persekitaran setempat; keadaan iskemia mendorong pembezaan ke arah fenotip EPC, yang menggalakkan reendotelisasi, manakala keadaan keradangan mendorong pembezaan ke arah fenotip SMPC, yang menggalakkan percambahan neointimal. 79
Diabetes meningkatkan risiko ISR sebanyak 30–50% selepas implantasi BMS, dan kadar restenosis yang lebih tinggi dalam kalangan pesakit diabetes berbanding pesakit bukan diabetes juga berterusan dalam era DES. Mekanisme yang mendasari pemerhatian ini berkemungkinan multifaktorial, termasuk sistemik (contohnya, kebolehubahan dalam tindak balas keradangan) dan anatomi (contohnya, saluran darah yang lebih kecil, lesi yang lebih panjang, penyakit meresap, dsb.), yang secara bebas meningkatkan risiko ISR. 70
Diameter dan panjang lesi salur darah secara bebas mempengaruhi kadar ISR, dengan diameter yang lebih kecil/lesi yang lebih panjang meningkatkan kadar restenosis dengan ketara berbanding dengan diameter yang lebih besar/lesi yang lebih pendek. 71
Platform stent generasi pertama menunjukkan topang stent yang lebih tebal dan ISR yang lebih tinggi berbanding platform stent generasi kedua dengan topang yang lebih nipis.
Tambahan pula, kejadian restenosis dikaitkan dengan panjang stent, hampir dua kali ganda untuk panjang stent >35 mm berbanding dengan yang <20 mm. Tambahan pula, kejadian restenosis dikaitkan dengan panjang stent, hampir dua kali ganda untuk panjang stent >35 mm berbanding dengan yang <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с длиной 20 стен Di samping itu, kadar restenosis berkaitan dengan panjang stent, hampir dua kali ganda dengan panjang stent >35 mm berbanding panjang stent <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем стента <20 мм. Di samping itu, kekerapan restenosis bergantung pada panjang stent: panjang stent >35 mm adalah hampir dua kali ganda daripada stent <20 mm.Diameter lumen minimum akhir stent juga memainkan peranan penting: diameter lumen minimum akhir yang lebih kecil meramalkan peningkatan risiko restenosis yang ketara. 81.82
Secara tradisinya, hiperplasia intimal selepas implantasi BMS dianggap stabil, dengan puncak awal antara 6 bulan dan 1 tahun diikuti dengan tempoh dorman lewat. Puncak awal pertumbuhan intimal diikuti oleh regresi intimal dengan pembesaran lumen beberapa tahun selepas implantasi stent telah dilaporkan sebelum ini; kematangan sel otot licin dan perubahan dalam matriks ekstraselular telah dicadangkan sebagai mekanisme yang mungkin untuk regresi neointima lewat. 83 Walau bagaimanapun, kajian susulan jangka panjang telah menunjukkan tindak balas triphasik selepas penempatan BMS dengan restenosis awal, regresi pertengahan dan restenosis luminal lewat. 84
Dalam era DES, pertumbuhan neointimal lewat pada mulanya ditunjukkan selepas implantasi SES atau PES dalam model haiwan.85 Beberapa kajian IVUS telah menunjukkan pelemahan awal pertumbuhan intimal diikuti dengan pengejaran lewat dari semasa ke semasa selepas implantasi SES atau RPE, mungkin disebabkan oleh proses keradangan yang berterusan.86
Walaupun "kestabilan" secara tradisinya dikaitkan dengan ISR, kira-kira satu pertiga daripada pesakit dengan BMS ISR menghidap ACS. empat
Terdapat bukti yang semakin meningkat bahawa keradangan kronik dan/atau kekurangan endotel mendorong neoaterosklerosis progresif dalam HCM dan DES (terutamanya DES generasi pertama), yang mungkin merupakan mekanisme penting untuk perkembangan IR progresif atau ST progresif. Inoue et al [87] melaporkan penemuan autopsi histologi selepas implantasi stent koronari Palmaz-Schatz, menunjukkan bahawa keradangan di sekitar stent boleh mencetuskan perubahan aterosklerotik indolen baharu dalam stent. Kajian lain10 telah menunjukkan bahawa tisu restenotik dalam CGM 5 tahun terdiri daripada aterosklerosis permulaan baru-baru ini dengan atau tanpa keradangan peritoneal; spesimen daripada kes ACS menunjukkan plak terdedah yang tipikal dalam arteri koronari asli Morfologi blok histologi dengan makrofaj berbuih dan kristal kolesterol. Di samping itu, apabila membandingkan BMS dan DES, perbezaan masa yang ketara kepada perkembangan aterosklerosis baharu telah diperhatikan. 11,12 Perubahan aterosklerotik terawal dalam penyusupan makrofaj berbuih bermula 4 bulan selepas implantasi SES, manakala perubahan yang sama dalam lesi CGM berlaku selepas 2 tahun dan kekal sebagai penemuan yang jarang berlaku sehingga 4 tahun. Di samping itu, pemasangan stent DES untuk lesi yang tidak stabil seperti fibroatherosclerosis tegmental nipis (TCFA) atau ruptur intimal mempunyai masa perkembangan yang lebih singkat berbanding BMS. Oleh itu, neoatherosclerosis nampaknya lebih biasa dan berlaku lebih awal dalam DES generasi pertama berbanding BMS, mungkin disebabkan oleh patogenesis yang berbeza.
Kesan DES atau DES generasi kedua terhadap perkembangan masih perlu diterokai; walaupun beberapa pemerhatian sedia ada terhadap DES88 generasi kedua menunjukkan kurang keradangan, kejadian neoaterosklerosis adalah serupa berbanding generasi pertama, tetapi kajian lanjut masih diperlukan.