Қазіргі уақытта сіздің браузеріңізде Javascript өшірілген. JavaScript өшірілген болса, осы веб-сайттың кейбір мүмкіндіктері жұмыс істемейді.
Өзіңіздің нақты деректеріңіз бен қызығушылық танытқан нақты дәрі-дәрмекпен тіркеліңіз, сонда біз сіз берген ақпаратты кең дерекқорымыздағы мақалалармен сәйкестендіреміз және сізге PDF көшірмесін дереу электрондық пошта арқылы жібереміз.
Марта Франческа Бранкати, 1 Франческо Бурзотта, 2 Карло Трани, 2 Орнелла Леонци, 1 Клаудио Кучча, 1 Филиппо Креа2 1 Кардиология бөлімі, Полиамбуланза қоры ауруханасы, Брешиа, 2 Кардиология бөлімі, Римнің Қасиетті жүрегі католиктік университеті, Италия Қысқаша мазмұны: Дәрілік жабынды стенттер (DES) тері арқылы коронарлық араласудан кейін жалаңаш металл стенттерді (BMS) қолдану шектеулерін азайтады. Дегенмен, екінші буын DES енгізу бірінші буын DES-пен салыстырғанда бұл құбылысты азайтқан сияқты, стент имплантациясының стент тромбозы (ST) және стент резекциясы, стеноз (SSI) сияқты кеш асқынулары туралы маңызды алаңдаушылық бар. ST - оңтайландырылған стент имплантациясы, жаңа стент конструкциялары және қос антиагреганттық терапия арқылы айтарлықтай азайтылған ықтимал апатты оқиға. Оның пайда болуын түсіндіретін нақты механизм зерттелуде және шын мәнінде бірнеше факторлар жауапты. BMS кезіндегі ISR бұрын интимальды гиперплазияның ерте шыңымен (6 айда) және одан кейін 1 жылдан астам регрессия кезеңімен тұрақты күй деп саналды. Керісінше, DES клиникалық және гистологиялық зерттеулері ұзақ бақылау кезеңінде тұрақты неоинтимальды өсудің дәлелдерін көрсетті, бұл құбылыс «кеш қуып жету» құбылысы деп аталады. ISR салыстырмалы түрде қатерсіз клиникалық жағдай деген түсінік жақында ISR бар науқастарда жедел коронарлық синдромдар дамуы мүмкін екендігі туралы дәлелдермен жоққа шығарылды. Интракоронарлық бейнелеу - стенттелген атеросклеротикалық бляшкаларды және стенттегеннен кейін тамырлардың жазылу белгілерін анықтауға арналған инвазивті әдіс және көбінесе диагностикалық коронарлық ангиографияны аяқтау және интервенциялық процедураларды орындау үшін қолданылады. Интракоронарлық оптикалық когерентті томография қазіргі уақытта ең озық бейнелеу әдісі болып саналады. ол тамырішілік ультрадыбыспен салыстырғанда жақсырақ ажыратымдылықты (кем дегенде >10 есе) қамтамасыз етеді, бұл тамыр қабырғасының беткі құрылымын егжей-тегжейлі сипаттауға мүмкіндік береді. ол тамырішілік ультрадыбыспен салыстырғанда жақсырақ ажыратымдылықты (кем дегенде >10 есе) қамтамасыз етеді, бұл тамыр қабырғасының беткі құрылымын егжей-тегжейлі сипаттауға мүмкіндік береді. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. ол тамырішілік ультрадыбыспен салыстырғанда тамыр қабырғасының беткі құрылымын егжей-тегжейлі сипаттауға мүмкіндік беретін жақсы ажыратымдылықты (кем дегенде >10 есе) қамтамасыз етеді.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。Тамырішілік ультрадыбыспен салыстырғанда, ол жақсырақ ажыратымдылық береді (кем дегенде 10 рет), бұл тамыр қабырғасының беткі құрылымын егжей-тегжейлі сипаттауға мүмкіндік береді.Гистологиялық зерттеулерге сәйкес келетін in vivo бейнелеу зерттеулері созылмалы қабыну және/немесе эндотелий дисфункциясы HMS және DES кезінде дамыған неоатеросклерозды тудыруы мүмкін екенін көрсетеді. Осылайша, неоатеросклероз стенттің кеш сәтсіздігінің патогенезінде негізгі күдіктіге айналды. Кілт сөздер: коронарлық стент, стент тромбозы, рестеноз, неоатеросклероз.
Стенттелген перкутанды коронарлық араласу (ПКИ) симптоматикалық коронарлық артерия ауруын емдеу үшін ең кең таралған процедура болып табылады және бұл әдіс дамып келеді. 1 Дәрілік элюцияланатын стенттер (ДЭС) жабылмаған стенттердің (ЖЭС) шектеулерін азайтқанымен, стент имплантациясы кезінде стент тромбозы (СТ) және стент рестенозы (ИСР) сияқты кеш асқынулар пайда болуы мүмкін және күрделі мәселелер әлі де бар. 2-5
Егер ST ықтимал апатты оқиға болса, ISR салыстырмалы түрде қатерсіз ауру екенін қабылдау жақында ISR бар науқастарда жедел коронарлық синдромның (ЖКС) дәлелдерімен күмән тудырды.
Бүгінгі таңда интракоронарлық оптикалық когерентті томография (ОКТ)6-9 тамырішілік ультрадыбыстық зерттеуге (IVUS) қарағанда жақсы ажыратымдылықты ұсынатын заманауи бейнелеу әдісі болып саналады. Гистологиялық зерттеулерге сәйкес келетін in vivo бейнелеу зерттеулері10-12 BMS және DES шеңберінде de novo «неоатеросклерозбен» стент имплантациясынан кейін «жаңа» тамырлық жауап механизмін көрсетеді.
1964 жылы Чарльз Теодор Доттер мен Мелвин П. Джадкинс алғашқы ангиопластиканы сипаттады. 1978 жылы Андреас Грунциг алғашқы шарлы ангиопластиканы (ескі дәстүрлі шарлы ангиопластика) жасады; бұл революциялық емдеу болды, бірақ оның жедел тамырлардың жабылуы мен рестеноз сияқты кемшіліктері де болды. 13 Бұл коронарлық стенттердің ашылуына әкелді: Пуэль мен Сигварт 1986 жылы алғашқы коронарлық стентті орнатты, бұл тамырлардың жедел жабылуын және кеш систолалық тартылуын болдырмау үшін стент берді. 14 Бұл бастапқы стенттер тамырдың кенеттен жабылуына жол бермегенімен, олар эндотелийдің ауыр зақымдануы мен қабынуын тудырды. Жақында екі маңызды зерттеу, бельгиялық-голландиялық стент зерттеуі 15 және стент рестенозын зерттеу 16, қос антиагреганттық терапияның (DAPT) стенттеу және/немесе тиісті орналастыру әдістерінің қауіпсіздігін жақтады. 17,18 Осы сынақтардан кейін орындалған PCI саны айтарлықтай өсті.
Дегенмен, BMS орналастырғаннан кейін ятрогенді стент ішіндегі неоинтима гиперплазиясы мәселесі тез анықталды, бұл емделген зақымданулардың 20-30%-ында ISR-ге әкелді. DES19 2001 жылы рестеноз және қайта операция жасау қажеттілігін азайту үшін енгізілді. DES бұрын коронарлық артерияны шунттау арқылы емделетін деп есептелген күрделі зақымданулардың көбеюін емдеуге мүмкіндік беру арқылы кардиологтардың сенімін арттырды. 2005 жылы барлық PCI-лердің 80-90%-ы DES-пен бірге жүрді.
Әр нәрсенің өз кемшіліктері бар, және 2005 жылдан бастап «бірінші буын» DES қауіпсіздігіне қатысты алаңдаушылық артты, 20,21 сияқты жаңа буын стенттері әзірленіп, енгізілді.22 Содан бері стенттердің жұмысын жақсартуға бағытталған күш-жігер тез өсті, ал қызықты жаңа технологиялар ашылып, нарыққа тез шығарыла берді.
BMS – жіңішке сым торлы түтік. Қабырғаға бекіту, Gianturco-Roubin және Palmaz-Schatz бекіткіштерімен алғашқы тәжірибеден кейін, қазір көптеген әртүрлі BMS түрлері қолжетімді.
Үш түрлі дизайн қолжетімді: серпентин, түтікшелі тор және саңылаулы түтік. Катушка конструкциялары дөңгелек катушка пішінін құрайтын металл сымдардан немесе жолақтардан тұрады; түтікшелі тор конструкцияларында торға оралған сым түтік құрайды; саңылаулы конструкциялар лазермен кесілген металл түтіктерден тұрады. Бұл құрылғылар құрамы бойынша (тот баспайтын болат, нихром, кобальт хромы), дизайны бойынша (әртүрлі аралық пішіндері мен ендері, диаметрлері мен ұзындықтары, радиалды беріктігі, радио өткізгіштігі) және жеткізу жүйелері бойынша (өздігінен кеңейетін немесе шар тәрізді кеңейетін) ерекшеленеді.
Әдетте, жаңа BMS кобальт-хром қорытпасынан тұрады, бұл тіректер жұқаруына, жүргізу өнімділігінің жақсаруына және механикалық беріктігін сақтауға мүмкіндік береді.
Олар металл стент платформасынан (әдетте тот баспайтын болаттан) тұрады және пролиферативті және/немесе қабынуға қарсы терапиялық агенттерді бөлетін полимермен қапталған.
Сиролимус (рапамицин деп те аталады) бастапқыда саңырауқұлаққа қарсы агент ретінде жасалған. Оның әсер ету механизмі G1 фазасынан S фазасына өтуді блоктау және неоинтима түзілуін тежеу ​​арқылы жасуша циклінің дамуын блоктаумен байланысты. 2001 жылы SES-пен «алғашқы адам» тәжірибесі перспективалы нәтижелер көрсетті, бұл Cypher стентін жасауға әкелді. 23 Ірі сынақтар оның IR алдын алудағы тиімділігін көрсетті. 24
Паклитаксел бастапқыда аналық без қатерлі ісігін емдеу үшін мақұлданған, бірақ оның күшті цитостатикалық қасиеттері - препарат митоз кезінде микротүтікшелерді тұрақтандырады, жасуша циклінің тоқтауына әкеледі және неоинтимальды түзілуді тежейді - оны Taxus Express PES үшін қосылыс етеді. TAXUS V және VI сынақтары PES-тің жоғары қауіпті күрделі жүрек ишемиялық ауруында ұзақ мерзімді тиімділігін көрсетті. 25,26 Кейінгі TAXUS Liberté жеткізуді жеңілдету үшін тот баспайтын болаттан жасалған платформамен жабдықталды.
Екі жүйелі шолу мен мета-талдаулардан алынған сенімді дәлелдер SES-тің PES-ке қарағанда артықшылығы бар екенін көрсетеді, себебі IVR және нысана тамырларының реваскуляризациясы (TVA) төмен көрсеткіштерге, сондай-ақ PES когортасында жедел миокард инфарктісі (AMI) жағдайларының арту үрдісіне байланысты. 27.28
Екінші буын құрылғылары білік қалыңдығының төмендеуіне, икемділіктің/жеткіліктіліктің жақсаруына, полимердің биоүйлесімділігінің/дәрілік тазарту профильдерінің жақсаруына және реэндотелиализация кинетикасының жоғары деңгейіне ие. Қазіргі тәжірибеде бұл бүкіл әлемде имплантацияланған ең озық DES конструкциялары және негізгі коронарлық стенттер.
Taxus Elements компаниясы мұны ең ерте босатуды барынша арттыруға арналған бірегей полимермен және жұқа аралықтарды және радиожиілікті арттыратын жаңа платина-хром аралық жүйесімен бір қадам алға жылжытады. PERSEUS 29 зерттеуінде Element пен Taxus Express арасында 12 айға дейін ұқсас нәтижелер байқалды. Дегенмен, сарғыш түсті элементтерді басқа екінші буын DES-терімен салыстыратын сынақтар жеткіліксіз.
Endeavor Zotarolimus жабыны бар стент (ZES) жоғары икемділікпен және кішірек стент тіреуішімен күштірек кобальт-хром стент платформасына негізделген. Zotarolimus - ұқсас иммуносупрессивті әсері бар, бірақ тамыр қабырғасында локализацияны жақсарту үшін липофильділігі жоғары сиролимус аналогы. ZES биоүйлесімділікті барынша арттыру және қабынуды азайту үшін жасалған жаңа фосфорилхолин полимерлі жабындысын пайдаланады. Көптеген дәрілер жарақаттың бастапқы кезеңінде жуылып кетеді, содан кейін артерия қалпына келтіріледі. Бірінші ENDEAVOR сынағынан кейін, кейінгі ENDEAVOR III сынағында ZES SES-пен салыстырылды, ол кеш люмен жоғалуын және ЖЖЖ-ны жоғары көрсетті, бірақ SES-ке қарағанда ауыр жағымсыз жүрек-қан тамырлары оқиғалары (MACE) аз болды. 30 ZES-ті PES-пен салыстырған ENDEAVOR IV зерттеуі ZES тобындағы өте кең таралған ST-ге байланысты SIS жиілігінің жоғары екенін, бірақ MI жиілігінің төмен екенін анықтады. 31 Дегенмен, PROTECT зерттеуі Endeavor және Cypher стенттері арасындағы ST жиілігінің айырмашылығын көрсете алмады. 32
Endeavor Resolute - жаңа үш қабатты полимері бар Endeavor стентінің жақсартылған нұсқасы. Жаңа Resolute Integrity (кейде үшінші буын DES деп аталады) жоғары жеткізу мүмкіндіктері бар жаңа платформаға (Integrity BMS платформасы) және бастапқы қабыну реакциясын басатын және келесі 60 күн ішінде препараттың көбірек мөлшерін элюциялай алатын жаңа, биоүйлесімді үш қабатты полимерге негізделген. Resolute-ті Xience V (everolimus элюциялайтын стент [EES])-мен салыстырған сынақ Resolute жүйесінің өлім-жітім және нысаналы зақымдану сәтсіздігі тұрғысынан бірдей тиімді екенін көрсетті. 33.34
Сиролимус туындысы Эверолимус сонымен қатар EES Xience (Multi-link Vision BMS платформасы)/Promus (Platinum Chromium платформасы) әзірлеуде қолданылатын жасуша циклінің ингибиторы болып табылады. SPIRIT 35-37 сынағы PES-пен салыстырғанда Xience V-мен бірге нәтижелердің жақсарғанын және MACE төмендегенін көрсетті, ал EXCELLENT сынағы EES-тің 9 айда кеш жоғалуды және 12 айда клиникалық оқиғаларды басуында SES сияқты жақсы екенін көрсетті. 38 Соңында, Xience стенті ST сегментінің көтерілу миокард инфарктісі (МИ) кезінде BMS-тен жоғары екені дәлелденді. 39
EPC - тамыр гомеостазы мен эндотелийдің қалпына келуіне қатысатын айналымдағы жасушалардың жиынтығы. Тамыр зақымданған жерде EPC жоғарылауы ерте қайта эндотелиализацияға ықпал етеді, бұл ST қаупін азайтуы мүмкін. EPC Biology компаниясының стент дизайнына алғашқы қосқан үлесі - CD34 антиденелерімен қапталған Genous стенті, ол қайта эндотелиализацияны күшейту үшін гемопоэтикалық маркерлері арқылы айналымдағы EPC-лерді байланыстыруға қабілетті. Алғашқы зерттеулер көңіл көншітетін болса да, соңғы дәлелдер TVR көрсеткіштерінің жоғары екенін көрсетеді. 40
Полимер тудырған кешіктірілген жазылудың ST қаупімен байланысты ықтимал зиянды әсерлерін ескере отырып, биорезорбцияланатын полимерлер полимердің тұрақтылығына қатысты ұзақ мерзімді алаңдаушылықтарды болдырмау арқылы DES артықшылықтарын ұсынады. Бүгінгі күнге дейін әртүрлі биорезорбцияланатын жүйелер мақұлданды (мысалы, Nobori және Biomatrix, biolimus элютинг стенті, Synergy, EES, Ultimaster, SES), бірақ олардың ұзақ мерзімді нәтижелерін растайтын әдебиеттер шектеулі. 41
Биоабсорбциялық материалдардың теориялық артықшылығы бар, олар бастапқыда серпімді кері серпілісті ескерген кезде механикалық қолдауды қамтамасыз етеді және қолданыстағы металл тіректерге байланысты ұзақ мерзімді тәуекелдерді азайтады. Жаңа технологиялар сүт қышқылы полимерлерінің (поли-l-сүт қышқылы [PLLA]) дамуына әкелді, бірақ көптеген стент жүйелері әзірленуде, дегенмен дәрілік элюция мен ыдырау кинетикасы арасындағы тамаша тепе-теңдікті табу қиындық тудыруда. ABSORB зерттеуі эверолимуспен қапталған PLLA стенттерінің қауіпсіздігі мен тиімділігін көрсетті. 43 Екінші буын Absorb стентін қайта қарау алдыңғысына қарағанда жақсы болды, 2 жылдық жақсы бақылаумен. 44 Қазіргі ABSORB II зерттеуі, Absorb стентін Xience Prime стентімен салыстыратын алғашқы рандомизацияланған сынақ, қосымша деректер беруі керек және алғашқы қолжетімді нәтижелер үміт күттіреді. 45 Дегенмен, коронарлық артерия ауруындағы тамаша жағдайларды, оңтайлы имплантация техникасын және қауіпсіздік профилін нақтылау қажет.
BMS және DES кезіндегі тромбоздың клиникалық нәтижелері жағымсыз. DES имплантацияланған науқастардың тізілімінде47 ST жағдайларының 24%-ы өліммен, 60%-ы өлімге әкелмейтін МИ және 7%-ы тұрақсыз стенокардиямен аяқталған. Жедел ST үшін PCI әдетте оңтайлы емес, 12%-ы қайталанады.48
Ұзартылған ST клиникалық нәтижелерге қолайсыз әсер етуі мүмкін. BASKET-LATE зерттеуінде, стент орнатқаннан кейін 6-18 айдан кейін, жүрек өлімі мен өлімге әкелмейтін МИ көрсеткіштері DES тобында SMP тобына қарағанда жоғары болды (сәйкесінше 4,9% және 1,3%).20 5261 пациент SES, PES немесе BMS бойынша кездейсоқ таңдалған тоғыз зерттеудің мета-талдауы 4 жылдық бақылаудан кейін SES (0,6% vs 0%, p = 0,025) және PES (0,7%) BMS-пен салыстырғанда өте кеш ST жиілігін 0,2%, p = 0,028-ге арттырғанын көрсетті. 49 Керісінше, 5108 пациентті қамтитын мета-талдауда21, СЭС кезінде өлімнің немесе МИ-дің BMS-пен салыстырғанда 60%-ға салыстырмалы түрде артқаны туралы хабарланды (p = 0,03), ал ПЭС 15%-ға елеусіз өсумен байланысты болды (қараңыз – 9 айдан 3 жылға дейін).
Көптеген тізілімдер, рандомизацияланған сынақтар және мета-талдаулар BMS және DES имплантациясынан кейінгі ST салыстырмалы қаупін зерттеді және қарама-қайшы нәтижелер туралы хабарлады. BMS немесе DES-пен емделген 6906 пациенттің тізілімінде 1 жылдық бақылауда клиникалық нәтижелерде немесе ST көрсеткіштерінде айырмашылықтар болған жоқ.48 8146 пациенттің тағы бір тізілімінде ST-нің тұрақты асып кету қаупі BMS-пен салыстырғанда жылына 0,6% құрайтындығы анықталды.49 SES немесе PES-ті SMP-мен салыстыратын зерттеулердің мета-талдауы SMP-мен салыстырғанда бірінші буын DES-пен өлім мен МИ қаупінің жоғарылағанын көрсетті,21 және 4 жылдық бақылауда PES және BMS арасында SES немесе ST-ге рандомизацияланған 4545 пациенттің тағы бір мета-талдауы.50 Басқа нақты зерттеулер DAPT тоқтатылғаннан кейін бірінші буын DES-пен емделген пациенттерде үдемелі ST және МИ қаупінің жоғарылағанын көрсетті.51
Қарама-қайшы деректерді ескере отырып, бірнеше біріктірілген талдаулар мен мета-талдаулар DES және бірінші буын SGM өлім немесе МИ қаупі бойынша айтарлықтай ерекшеленбейтінін, бірақ SES және PES SGM-мен салыстырғанда өте кең таралған ST қаупінің жоғарылағанын анықтады. Қолжетімді дәлелдемелерді қарау үшін АҚШ Азық-түлік және дәрі-дәрмек басқармасы (FDA) бірінші буын DES-тің белгіленгендей тиімді екенін және ST-нің өте дамыған сатыларының қаупі аз, бірақ үлкен емес екенін мойындайтын мәлімдеме шығарған сарапшылар тобын тағайындады. , Айтарлықтай өсім. Нәтижесінде, FDA және қауымдастық DAPT мерзімін 1 жылға дейін ұзартуды ұсынады, дегенмен бұл тұжырымды растайтын дәлелдер аз.
Бұрын айтылғандай, екінші буын DES жақсартылған дизайн ерекшеліктерімен жасалды. CoCr-EES ең кең клиникалық зерттеулерден өтті. Бабер және т.б.54 17 101 пациенттің мета-талдауында CoCr-EES 21 айда PES, SES және ZES-пен салыстырғанда анықталған/ықтимал ST және MI-ді айтарлықтай төмендетті. Соңында, Палмерини және т.б. 16 775 пациенттің мета-талдауында CoCr-EES-те басқа біріктірілген DES-пен салыстырғанда ерте, кеш, 1 және 2 жылдық анықталған ST айтарлықтай төмен екенін көрсетті. 55 Нақты өмірлік зерттеулер бірінші буын DES-пен салыстырғанда CoCr-EES-пен ST қаупінің төмендегенін көрсетті. 56
RESOLUTE-AC және TWENTE зерттеулерінде Re-ZES CoCr-EES-пен салыстырылды. 33,57 Екі стент арасында өлім-жітім, миокард инфарктісі немесе анықталған ST сегменті бойынша айтарлықтай айырмашылық болған жоқ.
49 ретростатикалық емді қоса алғанда, 50 844 пациенттің желілік мета-талдауында58 CoCr-EES анықталған ST жиілігінің BMS-ке қарағанда айтарлықтай төмен болуымен байланысты болды, бұл басқа DES-пен байқалмады; төмендеу тек «айтарлықтай ерте» және 30 күннен кейін ғана емес (58). ықтималдық коэффициенті [OR] 0,21, 95% сенімділік аралығы [CI] 0,11-0,42) және 1 жылда (OR 0,27, 95% сенімділік аралығы 0,08-0,74) және 2 жылда (OR 0,35, 95% сенімділік аралығы 0,17–0,69) байқалды. PES, SES және ZES-пен салыстырғанда, CoCr-EES 1 жылда ST жиілігінің төмен болуымен байланысты болды.
Ерте ST әртүрлі факторлармен байланысты. Негізгі бляшка морфологиясы және тромб жүктемесі PCI-ден кейінгі нәтижеге әсер ететін сияқты;59 некротикалық өзектің (NC) пролапсымен тіректер тереңірек енуі, стент ішіндегі ұзын медиальды жыртылу, қалдық шеткі диссекциялармен немесе шеткі стеноздың айтарлықтай болуымен стенттеу оңтайлы емес, толық емес аппозиция және имплантацияланған стенттің толық емес кеңеюі ST қаупін арттыруы мүмкін.60 Антитромбоцитарлық препараттардың терапиялық режимі ерте ST пайда болуына айтарлықтай әсер етпейді: BMS-ті DES-пен салыстыратын рандомизацияланған сынақта DAPT кезінде жедел және субакуталы ST көрсеткіштері ұқсас болды (<1%).61 Демек, ерте ST негізінен емделген негізгі зақымданулармен және процедуралық факторлармен байланысты болып көрінеді. Негізгі бляшка морфологиясы және тромб жүктемесі PCI-ден кейінгі нәтижеге әсер ететін сияқты;59 некротикалық өзектің (NC) пролапсымен тіректер тереңірек енуі, стент ішіндегі ұзын медиальды жыртылу, қалдық шеткі диссекциялармен немесе шеткі стеноздың айтарлықтай болуымен стенттеу оңтайлы емес, толық емес аппозиция және имплантацияланған стенттің толық емес кеңеюі ST қаупін арттыруы мүмкін.60 Антитромбоцитарлық препараттардың терапиялық режимі ерте ST пайда болуына айтарлықтай әсер етпейді: BMS-ті DES-пен салыстыратын рандомизацияланған сынақта DAPT кезінде жедел және субакуталы ST көрсеткіштері ұқсас болды (<1%).61 Демек, ерте ST негізінен емделген негізгі зақымданулармен және процедуралық факторлармен байланысты болып көрінеді. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исходле ЧКВ;59 более глубокая перетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), әр түрлі медиального разрыва внутри стента, субоптимальды остендік расслоениями немесе значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантацияланған стента мүмкін увеличить тәуекел ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов емес оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS және DES, сравнивающем BMS және DES, уақытында DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, по яз-свидюяя в ст. лежащими в основе пролеченными поражениями және процедураными факторларами. Негізгі бляшка морфологиясы мен тромбозы PCI-ден кейінгі нәтижеге әсер ететін сияқты;59 некротикалық ядроның (NC) пролапсына байланысты тіреуіштің тереңірек енуі, стент ішіндегі ұзын медиальды жыртылу, қалдық шеткі деламинациялармен немесе айтарлықтай шеткі стенозбен субоптималды стенттеу, имплантацияланған стенттің толық емес аппозициясы және толық емес кеңеюі ST қаупін арттыруы мүмкін.60 Антитромбоцитарлық препараттардың терапиялық режимі ерте ST жиілігіне айтарлықтай әсер етпейді: BMS және DES салыстыратын рандомизацияланған сынақта DAPT кезінде жедел және субакуталы ST жиілігі бірдей болды (<1%).61 Осылайша, ерте ST негізінен емделген негізгі зақымданулармен және процедуралық факторлармен байланысты болып көрінеді.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC)脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60 抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61 因此，早期似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； ； ； 核 栿 坏核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 优并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影操: 显着 影操 彗项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发瑔 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生率相似（<1%） .61Негізгі бляшка морфологиясы мен тромбозы PCI-ден кейінгі нәтижелерге әсер ететін сияқты; 59 Некротикалық ядроның (NC) пролапсына, стент ұзындығындағы медиальды жарылыстарға, қалдық шеттері бар екінші реттік диссекцияға немесе шеттің айтарлықтай тарылуына байланысты тіреуіштің тереңірек енуі Оңтайлы стенттеу, толық емес аппозиция және толық емес кеңею60 Антиагреганттық режим ерте ST жиілігіне айтарлықтай әсер етпейді: BMS және DES салыстыратын рандомизацияланған сынақта DAPT кезінде жедел және субакуталы ST жиілігі негізінен негізгі терапиялық зақымданулармен және хирургиялық факторлармен байланысты.
Бүгінгі таңда назар кеш/өте кеш ST-ге аударылады. Процедуралық және техникалық факторлар жедел және субакутты ST дамуында маңызды рөл атқаратын сияқты, бірақ кешіктірілген тромботикалық оқиғалардың механизмі күрделірек болып көрінеді. Науқастың белгілі бір сипаттамалары прогрессивті және өте прогрессивті ST үшін қауіп факторлары болуы мүмкін деген болжам бар: қант диабеті, бастапқы операция кезіндегі ЖКС, бүйрек жеткіліксіздігі, жастың ұлғаюы, лақтыру фракциясының төмендеуі, бастапқы операциядан кейін 30 күн ішінде жүректің елеулі жағымсыз оқиғалары. BMS және DES үшін кіші тамыр өлшемі, бифуркациялар, көп тамырлы ауру, кальцификация, толық окклюзия, ұзын стенттер сияқты процедуралық айнымалылар прогрессивті ST қаупімен байланысты болып көрінеді. 62,63 Антитромбоциттер терапиясына нашар жауап прогрессивті DES тромбозының негізгі қауіп факторы болып табылады 51. Бұл жауап пациенттің емдеу ережелерін сақтамауына, дозаны жеткіліксіз қабылдауына, дәрілік өзара әрекеттесуіне, дәрілік реакцияға әсер ететін қатар жүретін ауруларға, рецептор деңгейіндегі генетикалық полиморфизмге (әсіресе клопидогрельге төзімділікке) және тромбоциттерді белсендірудің басқа жолдарының белсенділігіне байланысты болуы мүмкін. Стент неоатеросклерозы ST64-тің кеш кезеңдерін қоса алғанда, стенттің кеш сәтсіздігінің маңызды механизмі болып саналады («Стент неоатеросклерозы» бөлімі). Бүтін эндотелий тромбозданған тамыр қабырғасын және стент тіректерін қан ағымынан бөліп, антитромботикалық және вазодилататорлық заттарды бөледі. DES тамыр қабырғасын антипролиферативті препараттарға және дәріні босататын платформаға ұшыратады, жазылу мен эндотелий функциясына әртүрлі әсер етеді, кеш тромбоз қаупін тудырады. 65 Патологиялық зерттеулер күшті бірінші буын DES полимерлерінің созылмалы қабынуға, фибриннің созылмалы шөгуіне, эндотелийдің нашар жазылуына және нәтижесінде тромбоз қаупінің жоғарылауына ықпал етуі мүмкін екенін көрсетті. 3 DES-ке кеш сезімталдық ST-ге әкелетін тағы бір механизм болып көрінеді. Вирмани және т.б. [66] ST-ден кейін өлімнен кейінгі зерттеулер Т-лимфоциттер мен эозинофилдерден тұратын жергілікті сезімталдық реакцияларымен стент сегментінде аневризманың кеңеюін көрсететінін хабарлады; бұл зерттеулер бұзылмайтын полимерлердің әсерін көрсетуі мүмкін. 67 Стенттің дұрыс орналаспауы стенттің оңтайлы емес кеңеюіне байланысты болуы мүмкін немесе PCI-ден кейін бірнеше айдан кейін пайда болуы мүмкін. Процедуралық ақау жедел және субакуталы ST үшін қауіп факторы болғанымен, жүре пайда болған стент ақауының клиникалық маңызы артерияның агрессивті қайта құрылуына немесе дәрі-дәрмектің әсерінен жазылудың кешігуіне байланысты болуы мүмкін, бірақ оның клиникалық маңыздылығы даулы. 68
Екінші буын DES қорғаныс әсерлеріне эндотелийленудің жылдамырақ және бүтіндігін, сондай-ақ стент қорытпасы мен құрылымындағы, тіреуіштің қалыңдығындағы, полимер қасиеттеріндегі және пролиферативті препарат түріндегі, дозасындағы және кинетикасындағы айырмашылықтар кіруі мүмкін.
CoCr-EES-пен салыстырғанда, жұқа (81 мкм) кобальт-хром стент каркастары, антитромботикалық фторполимерлері, полимердің төмен мөлшері және дәрілік жүктеме ST көрсеткіштерінің төмендеуіне ықпал етуі мүмкін. Эксперименттік зерттеулер фторполимермен қапталған стенттерде тромбоз бен тромбоциттердің шөгуі жабылмаған стенттерге қарағанда айтарлықтай төмен екенін көрсетті. 69 Басқа екінші буын DES-терінің ұқсас қасиеттері бар-жоғы қосымша зерттеуді қажет етеді.
Коронарлық стенттер механикалық асқынуларға (тамырлардың бітелуі, диссекциясы және т.б.) және рестеноздың жоғары деңгейіне (жағдайлардың 40-50%-ға дейін) ие дәстүрлі перкутанды транслюминальды коронарлық ангиопластикамен (ТТКА) салыстырғанда коронарлық араласулардың хирургиялық сәттілігін жақсартады. 1990 жылдардың соңына қарай ТТК-ның шамамен 70%-ы БГМ имплантациясымен орындалды. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSДегенмен, технологияның, техниканың және емдеудің жетістіктеріне қарамастан, BMS имплантациясынан кейін рестеноз қаупі шамамен 20% құрайды, ал кейбір кіші топтарда бұл көрсеткіш 40%-дан асады.71 Жалпы, клиникалық зерттеулер BMS имплантациясынан кейінгі рестеноздың, дәстүрлі PTCA кезінде байқалғандай, 3-6 айда шыңына жетіп, 1 жылдан кейін жойылатынын көрсетті.72
DES ISR көрсеткіштерін одан әрі төмендетеді,73 дегенмен бұл төмендеу ангиографиялық және клиникалық тұрғыдан тәуелді. DES полимерлі жабыны қабынуға қарсы және пролиферативті агенттерді бөледі, неоинтиманың түзілуін тежейді және тамырлардың қалпына келуін айларға немесе жылдарға кешіктіреді.74 Клиникалық және гистологиялық зерттеулерде DES имплантациясынан кейін ұзақ бақылау кезеңінде неоинтиманың тұрақты өсуі байқалды, бұл құбылыс «кеш қуып жету» деп аталады 75.
PCI кезіндегі тамыр жарақаты салыстырмалы түрде қысқа мерзім ішінде (апталардан айларға дейін) қабыну мен қалпына келудің күрделі процесін тудырады, бұл эндотелиализацияға және неоинтимальды қамтуға әкеледі. Гистопатологиялық бақылауларға сәйкес, стент имплантациясынан кейінгі неоинтимальды гиперплазия (HMS және DES) негізінен протеогликанға бай жасушадан тыс матрицадағы пролиферативті тегіс бұлшықет жасушаларынан тұрды. 70
Осылайша, неоинтимальды гиперплазия - коагуляция және қабыну факторларын, сондай-ақ тегіс бұлшықет жасушаларының көбеюін және жасушадан тыс матрицаның түзілуін тудыратын жасушаларды қамтитын қалпына келтіру процесі. PCI-ден кейін бірден тромбоциттер мен фибрин тамыр қабырғасына жиналады және бірқатар жасуша адгезия молекулалары арқылы лейкоциттерді тартады. Домалап жүрген лейкоциттер лейкоцит интегрини Mac-1 (CD11b/CD18) мен тромбоциттер гликопротеині Ibα 53 немесе тромбоциттер гликопротеині IIb/IIIa-мен байланысты фибриноген арасындағы өзара әрекеттесу арқылы бекітілген тромбоциттерге жабысады. 76.77
Жаңа деректерге сәйкес, сүйек кемігінің бастапқы жасушалары тамыр реакциялары мен қалпына келтіру процестеріне қатысады. Сүйек кемігінен перифериялық қанға ЭПК мобилизациясы эндотелийдің регенерациясын және босанғаннан кейінгі неоваскуляризацияны күшейтеді. Сүйек кемігінің тегіс бұлшықетінің бастапқы жасушалары (SMPC) тамыр зақымданған жерге көшіп, неоинтимальды пролиферацияға әкелетін сияқты. 78 Бұрын CD34-позитивті жасушалар EPC-дің бекітілген популяциясы ретінде қарастырылған, ал одан әрі зерттеулер CD34 беттік антигенінің шынымен де дифференциацияланбаған сүйек кемігінің бағаналы жасушаларын EPC және PBMC-ге дифференциациялау қабілетімен танитынын көрсетті. CD34-позитивті жасушалардың EPC немесе SMPC тегіне трансдифференциациясы жергілікті ортаға байланысты; ишемиялық жағдайлар EPC фенотипіне қарай дифференциацияны тудырады, бұл реэндотелиализацияны күшейтеді, ал қабыну жағдайлары неоинтимальды пролиферацияны күшейтетін SMPC фенотипіне қарай дифференциацияны тудырады. 79
Қант диабеті BMS имплантациясынан кейін ISR қаупін 30-50%-ға арттырады, ал қант диабетімен ауыратын науқастарда қант диабетімен ауырмайтын науқастармен салыстырғанда рестеноздың жоғары деңгейі DES дәуірінде де сақталды. Бұл бақылаудың негізінде жатқан механизмдер, мүмкін, көп факторлы, соның ішінде жүйелік (мысалы, қабыну реакциясының өзгергіштігі) және анатомиялық (мысалы, кіші тамырлар, ұзын зақымданулар, диффузды ауру және т.б.), олар ISR қаупін тәуелсіз түрде арттырады. 70
Тамыр диаметрі мен зақымдану ұзындығы ISR көрсеткіштеріне тәуелсіз әсер етті, кіші диаметрлі/ұзын зақымданулар үлкен диаметрлі/қысқа зақымданулармен салыстырғанда рестеноз көрсеткіштерін айтарлықтай арттырды. 71
Бірінші буын стент платформалары жұқа тіректермен жабдықталған екінші буын стент платформаларымен салыстырғанда қалың стент тіректерін және жоғары ISR көрсеткіштерін көрсетті.
Сонымен қатар, рестеноздың пайда болу жиілігі стент ұзындығымен байланысты, стент ұзындығы >35 мм үшін <20 мм-мен салыстырғанда екі есеге жуық артады. Сонымен қатар, рестеноздың пайда болу жиілігі стент ұзындығымен байланысты, стент ұзындығы >35 мм үшін <20 мм-мен салыстырғанда екі есеге жуық артады. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению с длиной стента <20 мм. Сонымен қатар, рестеноз жиілігі стент ұзындығына байланысты, стент ұзындығы >35 мм болғанда стент ұзындығы <20 мм болғанда екі есеге жуық артады.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几む架长度几。乀是乀是此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 мм Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем стента <20 мм. Сонымен қатар, рестеноздың жиілігі стенттің ұзындығына байланысты болды: 35 мм-ден асатын стенттің ұзындығы <20 мм стенттің ұзындығынан екі есеге жуық.Стенттің соңғы минималды люмен диаметрі де маңызды рөл атқарды: кішірек соңғы минималды люмен диаметрі рестеноз қаупінің айтарлықтай артуын болжады. 81.82
Дәстүрлі түрде, BMS имплантациясынан кейінгі интимальды гиперплазия тұрақты деп саналады, оның ерте шыңы 6 айдан 1 жылға дейін, содан кейін кеш ұйқы кезеңімен келеді. Стент имплантациясынан кейін бірнеше жылдан кейін интимальды регрессиямен және люменнің ұлғаюымен жүретін интимальды өсудің ерте шыңы бұрын хабарланған; тегіс бұлшықет жасушаларының жетілуі және жасушадан тыс матрицадағы өзгерістер кеш неоинтима регрессиясының мүмкін механизмдері ретінде ұсынылған. 83 Дегенмен, ұзақ мерзімді бақылау зерттеулері BMS орналастырғаннан кейін ерте рестеноз, аралық регрессия және кеш люминальды рестенозбен үш фазалы реакцияны көрсетті. 84
DES дәуірінде жануарлар модельдерінде SES немесе PES имплантациясынан кейін неоинтимальды өсудің кеш байқалғаны байқалды. 85 Бірнеше IVUS зерттеулері SES немесе RPE имплантациясынан кейін интимативті өсудің ерте әлсіреуін, содан кейін уақыт өте келе кеш жетілуін көрсетті, бұл мүмкін жалғасып жатқан қабыну процесіне байланысты.86
Дәстүрлі түрде ISR-ге жатқызылатын «тұрақтылыққа» қарамастан, BMS ISR бар науқастардың шамамен үштен бірінде ЖКС дамиды.
Созылмалы қабыну және/немесе эндотелий жеткіліксіздігі HCM және DES-те (негізінен бірінші буын DES) прогрессивті неоатеросклерозды тудыратыны туралы дәлелдер көбейіп келеді, бұл прогрессивті IR немесе прогрессивті ST дамуының маңызды механизмі болуы мүмкін. Иноуэ және т.б. [87] Пальмаз-Шатц коронарлық стенттерін имплантациялағаннан кейін гистологиялық аутопсия нәтижелерін хабарлады, бұл стент айналасындағы қабыну стент ішінде жаңа баяу атеросклеротикалық өзгерістерді тудыруы мүмкін екенін көрсетеді. Басқа зерттеулер10 5 жылдық CGM ішіндегі рестенозды тіндердің перитонеальды қабынумен немесе онсыз жақында басталған атеросклероздан тұратынын көрсетті; ACS жағдайларынан алынған үлгілерде табиғи коронарлық артерияларда типтік осал бляшкалар байқалады. Көбік макрофагтары мен холестерин кристалдары бар гистологиялық блок морфологиясы. Сонымен қатар, BMS және DES салыстырған кезде жаңа атеросклероздың дамуына дейінгі уақыттың айтарлықтай айырмашылығы байқалды. 11,12 Көбікті макрофаг инфильтрациясындағы ең алғашқы атеросклеротикалық өзгерістер SES имплантациясынан кейін 4 айдан кейін басталды, ал CGM зақымдануларындағы осындай өзгерістер 2 жылдан кейін пайда болды және 4 жылға дейін сирек кездесетін жағдай болып қала берді. Сонымен қатар, жұқа тегментальды фиброатеросклероз (TCFA) немесе интимальды жарылыс сияқты тұрақсыз зақымдануларға DES стенттеу BMS-пен салыстырғанда даму уақыты қысқарақ. Осылайша, неоатеросклероз BMS-ке қарағанда бірінші буын DES-те жиі кездеседі және ертерек пайда болады, бұл мүмкін басқа патогенезге байланысты болуы мүмкін.
Екінші буын DES немесе DES дамуына әсері әлі зерттелмеген; екінші буын DES88 туралы кейбір бақылаулар қабынудың аз екенін көрсеткенімен, неоатеросклероздың пайда болу жиілігі бірінші буынмен салыстырғанда ұқсас, бірақ әлі де қосымша зерттеулер қажет.