Javascript je ve vašem prohlížeči momentálně zakázán. Některé funkce těchto webových stránek nebudou fungovat, pokud je JavaScript zakázán.
Zaregistrujte se s vašimi konkrétními údaji a konkrétním lékem, o který máte zájem, a my vámi poskytnuté informace porovnáme s články v naší rozsáhlé databázi a obratem vám e-mailem zašleme kopii ve formátu PDF.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiologické oddělení, Nemocnice Poliambulanza Foundation, Brescia, 2 Kardiologické oddělení, Katolická univerzita Nejsvětějšího Srdce Říma, Itálie Souhrn: Stenty s lékovým potahem (DES) minimalizují omezení používání holých kovových stentů (BMS) po perkutánní koronární intervenci. I když se zdá, že zavedení DES druhé generace tento jev ve srovnání s DES první generace snížilo, přetrvávají značné obavy ohledně možných pozdních komplikací implantace stentu, jako je trombóza stentu (ST) a resekce stentu, stenóza (SSI). ST je potenciálně katastrofická událost, jejíž výskyt byl výrazně snížen optimalizovanou implantací stentu, novými konstrukcemi stentů a duální antiagregační terapií. Přesný mechanismus, který vysvětluje její výskyt, je předmětem zkoumání a ve skutečnosti je za něj zodpovědných několik faktorů. ISR u BMS byla dříve považována za ustálený stav s časným vrcholem intimální hyperplazie (v 6 měsících), následovaným regresním obdobím delším než 1 rok. Naproti tomu klinické i histologické studie DES prokázaly důkazy o přetrvávajícím neointimálním růstu po dlouhou dobu sledování, což je jev známý jako fenomén „late catch-up“. Představa, že ISR je relativně benigní klinický stav, byla nedávno vyvrácena důkazy, že u pacientů s ISR se mohou vyvinout akutní koronární syndromy. Intrakoronární zobrazování je invazivní technika k identifikaci aterosklerotických plátů ve stentu a známek hojení cév po zavedení stentu a často se používá k dokončení diagnostické koronární angiografie a provedení intervenčních zákroků. Intrakoronární optická koherentní tomografie je v současnosti považována za nejpokročilejší zobrazovací metodu. Ve srovnání s intravaskulárním ultrazvukem poskytuje lepší rozlišení (alespoň >10krát), což umožňuje detailní charakterizaci povrchové struktury cévní stěny. Ve srovnání s intravaskulárním ultrazvukem poskytuje lepší rozlišení (alespoň >10krát), což umožňuje detailní charakterizaci povrchové struktury cévní stěny. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение, разрешение (по крайнере) что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Ve srovnání s intravaskulárním ultrazvukem poskytuje lepší rozlišení (alespoň >10krát), což umožňuje detailní charakterizaci povrchové struktury cévní stěny.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。Ve srovnání s intravaskulárním ultrazvukem poskytuje lepší rozlišení (alespoň 10krát), což umožňuje detailní charakterizaci povrchové struktury cévní stěny.Zobrazovací studie in vivo, které jsou v souladu s histologickými nálezy, naznačují, že chronický zánět a/nebo endoteliální dysfunkce mohou u pacientů s HMS a DES vyvolat pokročilou neoaterosklerózu. Neoateroskleróza se tak stala hlavním podezřelým v patogenezi pozdního selhání stentu. Klíčová slova: koronární stent, trombóza stentu, restenóza, neoateroskleróza.
Perkutánní koronární intervence (PCI) se stentem je nejrozšířenějším postupem pro léčbu symptomatické ischemické choroby srdeční a tato technika se neustále vyvíjí. 1 Přestože lékové stenty (DES) minimalizují omezení nepotahovaných stentů (UES), mohou se po implantaci stentu vyskytnout pozdní komplikace, jako je trombóza stentu (ST) a restenóza stentu (ISR), a závažné obavy přetrvávají. 2-5
Pokud je ST potenciálně katastrofickou událostí, pak přijetí, že ISR je relativně benigní onemocnění, bylo v poslední době zpochybněno důkazy o akutním koronárním syndromu (AKS) u pacientů s ISR.
Intrakoronární optická koherentní tomografie (OCT)6-9 je dnes považována za nejmodernější zobrazovací metodu nabízející lepší rozlišení než intravaskulární ultrazvuk (IVUS). Zobrazovací studie in vivo10-12, které jsou v souladu s histologickými nálezy, ukazují „nový“ mechanismus cévní odpovědi po implantaci stentu s de novo „neoaterosklerózou“ v rámci BMS a DES.
V roce 1964 popsali Charles Theodore Dotter a Melvin P. Judkins první angioplastiku. V roce 1978 provedl Andreas Grunzig první balonkovou angioplastiku (stará konvenční balonková angioplastika); byla to revoluční léčba, ale měla také nevýhody akutního cévního uzávěru a restenózy.13 To vedlo k objevu koronárních stentů: Puel a Sigwart instalovali první koronární stent v roce 1986, který poskytl stent k prevenci akutního uzávěru cévy a pozdní systolické retrakce.14 Ačkoli tyto počáteční stenty zabránily náhlému uzavření cévy, způsobily závažné poškození endotelu a zánět. V nedávné době dvě přelomové studie, belgicko-nizozemská studie stentů15 a studie restenózy stentů16, prosazovaly bezpečnost stentování duální antiagregační terapií (DAPT) a/nebo vhodných metod zavádění.17,18 Po těchto studiích se počet provedených perkutánních koronárních intervencí (PCI) významně zvýšil.
Problém iatrogenní hyperplazie neointimy ve stentu po zavedení BMS byl však rychle identifikován, což vedlo k ISR u 20–30 % léčených lézí. DES19 byl zaveden v roce 2001 s cílem minimalizovat potřebu restenózy a reoperace. DES zvýšil důvěru kardiologů tím, že umožňuje léčbu rostoucího počtu komplexních lézí, které byly dříve považovány za léčitelné bypassem koronární arterie. V roce 2005 bylo 80–90 % všech perkutánních intervencí koronární tepny doprovázeno DES.
Všechno má své nevýhody a od roku 2005 se obavy o bezpečnost DES „první generace“ zvýšily, byly vyvinuty a zavedeny stenty nové generace, jako například 20,21.22 Od té doby úsilí o zlepšení účinnosti stentů rychle roste a neustále se objevují a rychle uvádějí na trh vzrušující nové technologie.
BMS je trubka z jemného drátěného pletiva. Po prvních zkušenostech s nástěnným držákem, držákem Gianturco-Roubin a držákem Palmaz-Schatz je nyní k dispozici mnoho různých BMS.
K dispozici jsou tři různá provedení: hadovité, trubkové síťované a štěrbinové. Cívkové provedení se skládají z kovových drátů nebo pásků tvořících kulatý tvar cívky; u trubkových síťových provedení tvoří drát srolovaný do sítě trubku; štěrbinové provedení se skládají z kovových trubek řezaných laserem. Tato zařízení se liší složením (nerezová ocel, nichrom, kobalt-chrom), designem (různé tvary a šířky distančních vložek, průměry a délky, radiální pevnost, radiopaktnost) a systémy zavádění (samozřejmě rozpínací nebo balónkem rozpínací).
Nový systém BMS se zpravidla skládá ze slitiny kobaltu a chromu, což má za následek tenčí vzpěry, lepší jízdní vlastnosti a zachovanou mechanickou pevnost.
Skládají se z kovové stentové platformy (obvykle z nerezové oceli) a jsou potaženy polymerem, který uvolňuje antiproliferativní a/nebo protizánětlivé terapeutické látky.
Sirolimus (také známý jako rapamycin) byl původně vyvinut jako antimykotikum. Jeho mechanismus účinku je spojen s blokováním progrese buněčného cyklu blokováním přechodu z fáze G1 do fáze S a inhibicí tvorby neointimy. V roce 2001 ukázala „první lidská“ zkušenost se SES slibné výsledky, což vedlo k vývoji stentu Cypher.23 Rozsáhlé studie prokázaly jeho účinnost v prevenci inzulínové rezistenci.24
Paklitaxel byl původně schválen k léčbě rakoviny vaječníků, ale jeho silné cytostatické vlastnosti – lék stabilizuje mikrotubuly během mitózy, způsobuje zástavu buněčného cyklu a inhibuje tvorbu neointimy – z něj činí sloučeninu pro Taxus Express PES. Studie TAXUS V a VI prokázaly dlouhodobou účinnost PES u vysoce rizikové komplexní ischemické choroby srdeční.25,26 Následná studie TAXUS Liberté byla vybavena platformou z nerezové oceli pro snadné podávání.
Silné důkazy ze dvou systematických přehledů a metaanalýz naznačují, že SES má výhodu oproti PES díky nižší míře IVR a revaskularizace cílových cév (TVA), stejně jako trendu ke zvýšení akutního infarktu myokardu (AIM) v kohortě PES. 27,28
Zařízení druhé generace se vyznačují menší tloušťkou těla stentu, lepší flexibilitou/snadnou dodáváním, lepšími profily biokompatibility polymerů/clearance léčiv a vynikající kinetikou reendotelizace. V současné praxi se jedná o nejpokročilejší konstrukce DES a hlavní koronární stenty implantované po celém světě.
Společnost Taxus Elements jde ještě o krok dál s unikátním polymerem navrženým pro maximálně brzké uvolnění a novým systémem platino-chromových mezivrstvek, který poskytuje tenčí mezivrstvy a zvýšenou radiopakcitu. Studie PERSEUS 29 zaznamenala podobné výsledky mezi studiemi Element a Taxus Express po dobu až 12 měsíců. Neexistuje však dostatek studií porovnávajících tisové prvky s jinými DES druhé generace.
Stent Endeavor Zotarolimus Coated Stent (ZES) je založen na silnější kobaltovo-chromové stentové platformě s vyšší flexibilitou a menším vzpěračem stentu. Zotarolimus je analog sirolimu s podobnými imunosupresivními účinky, ale se zvýšenou lipofilitou pro zlepšení lokalizace ve stěně cévy. ZES využívá nový povlak z fosforylcholinového polymeru, který je navržen tak, aby maximalizoval biokompatibilitu a minimalizoval zánět. Většina léků se vyplaví v počáteční fázi poranění, po níž následuje arteriální oprava. Po první studii ENDEAVOR porovnávala následná studie ENDEAVOR III ZES se SES, která vykazovala vyšší pozdní ztrátu lumenu a srdeční tepnu, ale méně závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod (MACE) než SES.30 Studie ENDEAVOR IV porovnávající ZES s PES opět zjistila vyšší incidenci SIS, ale nižší incidenci IM, pravděpodobně kvůli velmi častému ST ve skupině ZES.31 Studie PROTECT však neprokázala rozdíl ve frekvenci ST mezi stenty Endeavor a Cypher.32
Endeavor Resolute je vylepšená verze stentu Endeavor s novým třívrstvým polymerem. Novější Resolute Integrity (někdy označovaný jako DES třetí generace) je založen na nové platformě s vyššími možnostmi podávání (platforma Integrity BMS) a novém, biokompatibilnějším třívrstvém polymeru, který dokáže potlačit počáteční zánětlivou reakci a eluovat více léku během následujících 60 dnů. Studie porovnávající Resolute s Xience V (stent s everolimovým uvolňováním [EES]) prokázala, že systém Resolute byl stejně účinný z hlediska mortality a selhání cílové léze. 33,34
Everolimus, derivát sirolimu, je také inhibitor buněčného cyklu používaný při vývoji EES Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium). Studie SPIRIT 35-37 prokázala zlepšené výsledky a snížení MACE u Xience V ve srovnání s PES, zatímco studie EXCELLENT prokázala, že EES byl stejně účinný jako SES v potlačování pozdní ztráty po 9 měsících a klinických příhod po 12 měsících. 38 A konečně, stent Xience se ukázal jako lepší než BMS v případě infarktu myokardu (IM) s elevací ST. 39
EPC jsou podmnožinou cirkulujících buněk zapojených do vaskulární homeostázy a endoteliální opravy. Zvýšené EPC v místě vaskulárního poranění podpoří časnou reendotelizaci, což potenciálně sníží riziko ST. Prvním pokusem společnosti EPC Biology o návrh stentů je stent Genous, potažený protilátkami anti-CD34, schopnými vázat se na cirkulující EPC prostřednictvím svých hematopoetických markerů a tím zesílit reendotelizaci. Zatímco počáteční studie byly povzbudivé, nedávné důkazy poukazují na vysokou míru TVR. 40
Vzhledem k potenciálně škodlivým účinkům polymerem indukovaného opožděného hojení, které je spojeno s rizikem ST, nabízejí bioresorbovatelné polymery výhody DES tím, že eliminují dlouhodobé obavy ohledně perzistence polymerů. Dosud bylo schváleno několik bioresorbovatelných systémů (např. Nobori a Biomatrix, stent s uvolňováním biolimu, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ale literatura podporující jejich dlouhodobé výsledky je omezená. 41
Bioabsorpční materiály mají teoretickou výhodu v tom, že poskytují mechanickou oporu zpočátku, vezmeme-li v úvahu elastický zpětný ráz, a snižují dlouhodobá rizika spojená se stávajícími kovovými vzpěrami. Nové technologie vedly k vývoji polymerů kyseliny mléčné (poly-l-kyselina mléčná [PLLA]), ale mnoho stentových systémů je ve vývoji, ačkoli nalezení ideální rovnováhy mezi elucí léčiva a kinetikou degradace zůstává výzvou. Studie ABSORB prokázala bezpečnost a účinnost stentů PLLA potažených everolimem.43 Revize stentu Absorb druhé generace byla lepší než předchozí s dobrým 2letým sledováním.44 Současná studie ABSORB II, první randomizovaná studie porovnávající stent Absorb se stentem Xience Prime, by měla poskytnout další data a první dostupné výsledky jsou slibné.45 Je však třeba objasnit ideální podmínky, optimální implantační techniku ​​a bezpečnostní profil u ischemické choroby srdeční.
Trombóza v obou případech, kdy byl implantován DES, má nepříznivé klinické výsledky. V registru pacientů s implantovaným DES47 vedlo 24 % případů ST k úmrtí, 60 % k nefatálnímu IM a 7 % k nestabilní angině pectoris. PCI u urgentní ST je obvykle suboptimální, s recidivou ve 12 % případů.48
Prodloužená ST má potenciálně nepříznivé klinické výsledky. Ve studii BASKET-LATE byla 6–18 měsíců po zavedení stentu míra srdeční mortality a nefatálního IM vyšší ve skupině s DES než ve skupině SMP (4,9 % a 1,3 %).20 Metaanalýza devíti studií, ve kterých bylo 5261 pacientů randomizováno do skupin se SES, PES nebo BMS, ukázala, že po 4 letech sledování SES (0,6 % oproti 0 %, p = 0,025) a PES (0,7 %) zvýšily incidenci velmi pozdní ST ve srovnání s BMS o 0,2 %, p = 0,028).49 Naproti tomu v metaanalýze zahrnující 5108 pacientů21 byl hlášen 60% relativní nárůst mortality nebo IM u SES ve srovnání s BMS (p = 0,03), zatímco PES byl spojen s nevýznamným 15% nárůstem (viz – až 9 měsíců až 3 roky).
Četné registry, randomizované studie a metaanalýzy zkoumaly relativní riziko ST po implantaci BMS a DES a uváděly protichůdné výsledky. V registru 6906 pacientů léčených BMS nebo DES nebyly zjištěny žádné rozdíly v klinických výsledcích ani v míře ST po 1 roce sledování.48 V jiném registru 8146 pacientů bylo zjištěno riziko přetrvávajícího nadbytku ST 0,6 % ročně ve srovnání s BMS.49 Metaanalýza studií porovnávajících SES nebo PES s SMP ukázala zvýšené riziko mortality a IM u DES první generace ve srovnání se SMP21 a další metaanalýza 4545 pacientů randomizovaných do SES nebo ST mezi PES a BMS po 4 letech sledování.50 Další reálné studie prokázaly zvýšené riziko progresivního ST a IM u pacientů léčených DES první generace po ukončení DAPT.51
Vzhledem k protichůdným údajům několik souhrnných analýz a metaanalýz společně zjistilo, že DES a SGM první generace se významně nelišily v riziku úmrtí nebo IM, ale SES a PES měly ve srovnání s SGM zvýšené riziko velmi časté ST. Za účelem přezkoumání dostupných důkazů jmenoval americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) panel odborníků53, který vydal prohlášení, v němž uznal, že DES první generace je účinný tak, jak je uvedeno v příbalovém letáku, a že riziko velmi pokročilých stádií ST je malé, ale ne velké. Významný nárůst. V důsledku toho FDA a asociace doporučují prodloužit období DAPT na 1 rok, ačkoli existuje jen málo důkazů, které by toto tvrzení podporovaly.
Jak již bylo zmíněno, DES druhé generace byly vyvinuty s vylepšenými konstrukčními prvky. CoCr-EES prošel nejrozsáhlejším klinickým výzkumem. V metaanalýze Babera a kol.54 u 17 101 pacientů CoCr-EES významně snížil definitivní/pravděpodobnou ST a IM ve srovnání s PES, SES a ZES po 21 měsících. Palmerini a kol. nakonec v metaanalýze 16 775 pacientů prokázali, že CoCr-EES má významně nižší časnou, pozdní, 1- a 2letou definovanou ST ve srovnání s jinými souhrnnými DES.55 Studie z reálného života prokázaly snížení rizika ST u CoCr-EES ve srovnání s DES první generace.56
Re-ZES byl porovnán s CoCr-EES ve studiích RESOLUTE-AC a TWENTE.33,57 Mezi těmito dvěma stenty nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v mortalitě, infarktu myokardu nebo definovaném segmentu ST.
V síťové metaanalýze 50 844 pacientů, včetně 49 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT),58 byla CoCr-EES spojena s významně nižší incidencí definované ST než BMS, což není zjištění, které bylo pozorováno u jiných DES; pokles nebyl zaznamenán pouze „významně brzy“ a po 30 dnech (58). poměr šancí [OR] 0,21, 95% interval spolehlivosti [CI] 0,11–0,42) a po 1 roce (OR 0,27, 95% CI 0,08–0,74) a 2 letech (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). Ve srovnání s PES, SES a ZES byla CoCr-EES spojena s nižší incidencí ST po 1 roce.
Časná ST je spojena s různými faktory. Zdá se, že morfologie plaku a trombusová zátěž ovlivňují výsledek po perkutánní perkutánní intervenci (PCI);59 hlubší penetrace strut v důsledku prolapsu nekrotického jádra (NC), dlouhá mediální trhlina ve stentu, suboptimální stentování se zbytkovými disekcemi okrajů nebo významnou stenózou okrajů, neúplná apozice a neúplná expanze implantovaného stentu mohou zvýšit riziko ST.60 Terapeutický režim antiagregačních léků podstatně neovlivňuje výskyt časné ST: v randomizované studii porovnávající BMS s DES byly výskyty akutní a subakutní ST během DAPT podobné (<1 %).61 Zdá se tedy, že časná ST primárně souvisí s podkladovými léčenými lézemi a s procedurálními faktory. Zdá se, že morfologie plaku a trombusová zátěž ovlivňují výsledek po perkutánní perkutánní intervenci (PCI);59 hlubší penetrace strut v důsledku prolapsu nekrotického jádra (NC), dlouhá mediální trhlina ve stentu, suboptimální stentování se zbytkovými disekcemi okrajů nebo významnou stenózou okrajů, neúplná apozice a neúplná expanze implantovaného stentu mohou zvýšit riziko ST.60 Terapeutický režim antiagregačních léků podstatně neovlivňuje výskyt časné ST: v randomizované studii porovnávající BMS s DES byly výskyty akutní a subakutní ST během DAPT podobné (<1 %).61 Zdá se tedy, že časná ST primárně souvisí s podkladovými léčenými lézemi a s procedurálními faktory. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исхо9д более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длигнегоногонигногоного разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоиниями значительным краевым стенозом, неполной аппозицией a неполным расширенснием иммере может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не окарных существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнемастуют сравнегом острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) ,61 Таким образом, раннпоя-мвов, раннпоя-мвов, острого и подострого ST первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениямиф и процмиду. Zdá se, že základní morfologie plaku a trombóza ovlivňují výsledek po PCI;59 hlubší penetrace strut v důsledku prolapsu nekrotického jádra (NC), dlouhá mediální trhlina ve stentu, suboptimální stentování se zbytkovými marginálními delaminacemi nebo významnou marginální stenózou, neúplná apozice a neúplná expanze implantovaného stentu mohou zvýšit riziko ST.60 Terapeutický režim antiagregačních léků významně neovlivňuje výskyt časné ST: v randomizované studii porovnávající BMS a DES byl výskyt akutní a subakutní ST během DAPT stejný (<1 %).61 Časná ST se tedy zdá být primárně spojena s podkladovými léčenými lézemi a procedurálními faktory.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心 (NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急<1%性牎ST 0,61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 忸 歐堠核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内 长 的 内 侷 有 佽 嘷 有 佽 的或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案卾 一屽嘾 一卓嘾 一卓嘾卾早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发叔 埑发叔发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发埔 发生 发生发生 发生率相似） 0,61Zdá se, že základní morfologie plaku a trombóza ovlivňují výsledky po PCI; 59 Hlubší penetrace strut v důsledku prolapsu nekrotického jádra (NC), mediální ruptury v délce stentu, sekundární disekce se zbytkovými okraji nebo významné zúžení okraje Optimální stentování, neúplná apozice a neúplná expanze 60 Antiagregační režim nemá významný vliv na časný výskyt ST: výskyt akutního a subakutního ST během DAPT v randomizované studii porovnávající BMS a DES. primárně souvisí se základními terapeutickými lézemi a chirurgickými faktory.
Dnes se pozornost zaměřuje na pozdní/velmi pozdní ST. Zatímco procedurální a technické faktory se zdají hrát hlavní roli ve vývoji akutní a subakutní ST, mechanismus opožděných trombotických příhod se jeví jako složitější. Bylo navrženo, že určité charakteristiky pacientů mohou být rizikovými faktory pro progresivní a velmi pokročilou ST: diabetes mellitus, AKS v době první operace, selhání ledvin, pokročilý věk, snížená ejekční frakce, závažné nežádoucí srdeční příhody do 30 dnů od první operace. U BMS a DES se procedurální proměnné, jako je malá velikost cév, bifurkace, multivaskulární onemocnění, kalcifikace, úplná okluze, dlouhé stenty, zdají být spojeny s rizikem progresivní ST. 62,63 Špatná odpověď na antiagregační léčbu je hlavním rizikovým faktorem pro progresivní trombózu DES 51. Tato odpověď může být způsobena nedodržováním léčby pacientem, poddávkováním, lékovými interakcemi, komorbiditami ovlivňujícími lékovou odpověď, genetickým polymorfismem na úrovni receptorů (zejména rezistencí na klopidogrel) a aktivací jiných drah pro aktivaci krevních destiček. Neoateroskleróza stentu je považována za důležitý mechanismus pozdního selhání stentu, včetně pozdního ST64 (kapitola „Neoateroskleróza stentu“). Intaktní endotel odděluje trombózovanou stěnu cévy a stentové čepy od krevního oběhu a vylučuje antitrombotické a vazodilatační látky. DES vystavuje stěnu cévy antiproliferativním lékům a platformě pro uvolňování léků, s různými účinky na hojení a endoteliální funkci, s rizikem pozdní trombózy. 65 Patologické studie ukázaly, že silné polymery DES první generace mohou přispívat k chronickému zánětu, chronickému ukládání fibrinu, špatnému hojení endotelu a následně ke zvýšenému riziku trombózy. 3 Pozdní přecitlivělost na DES se zdá být dalším mechanismem vedoucím k ST. Virmani a kol. [66] uvádějí posmrtné nálezy po ST, které ukazují expanzi aneurysmatu v segmentu stentu s lokálními reakcemi přecitlivělosti sestávajícími z T-lymfocytů a eosinofilů; tyto nálezy mohou odrážet vliv nezničitelných polymerů. 67 Nesprávné usazení stentu může být způsobeno suboptimální expanzí stentu nebo se může vyskytnout několik měsíců po PCI. Ačkoli procedurální malapozice je rizikovým faktorem pro akutní a subakutní ST, klinický význam získané malapozice stentu může záviset na agresivní arteriální remodelaci nebo na opožděném hojení vyvolaném léky, ale její klinický význam je kontroverzní.68
Mezi ochranné účinky DES druhé generace může patřit rychlejší a intaktnější endotelizace, stejně jako rozdíly ve slitině a struktuře stentu, tloušťce struty, vlastnostech polymeru a typu, dávce a kinetice antiproliferativního léku.
Ve srovnání s CoCr-EES mohou tenké (81 µm) kobalt-chromové stentové lešení, antitrombotické fluoropolymery, nízký obsah polymerů a náplň lékem přispívat k nižším četnostem ST. Experimentální studie ukázaly, že trombóza a ukládání krevních destiček jsou u stentů potažených fluoropolymerem výrazně nižší než u nepotažených stentů. 69 Zda mají jiné DES druhé generace podobné vlastnosti, si zaslouží další studium.
Koronární stenty zlepšují chirurgickou úspěšnost koronárních intervencí ve srovnání s tradiční perkutánní transluminální koronární angioplastikou (PTCA), která má mechanické komplikace (cévní okluze, disekce atd.) a vysokou míru restenóz (až 40–50 % případů). Do konce 90. let 20. století bylo téměř 70 % PCI provedeno s implantací BGM. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20 %，在特定亚组中发生率> 40 %。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSNavzdory pokroku v technologiích, technikách a léčbě je však riziko restenózy po implantaci BMS přibližně 20 %, přičemž v některých podskupinách přesahuje 40 %.71 Klinické studie obecně ukázaly, že restenóza po implantaci BMS, podobně jako restenóza pozorovaná u konvenční PTCA, vrcholí za 3–6 měsíců a odeznívá po 1 roce.72
DES dále snižuje četnost ISR,73 ačkoli toto snížení je angiograficky a klinicky závislé. Povlak z polymeru DES uvolňuje protizánětlivé a antiproliferativní látky, inhibuje tvorbu neointimy a oddaluje cévní opravu o měsíce nebo roky.74 V klinických a histologických studiích byl pozorován přetrvávající růst neointimy po dlouhou dobu sledování po implantaci DES, což je jev známý jako „late catch-up“75.
Poranění cév během perkutánní perkutánní intervence (PCI) vyvolává komplexní proces zánětu a reparace v relativně krátkém časovém období (týdny až měsíce), což vede k endotelizaci a pokrytí neointimy. Podle histopatologických pozorování se neointimální hyperplazie (HMS a DES) po implantaci stentu skládala převážně z proliferujících buněk hladkého svalstva v extracelulární matrici bohaté na proteoglykany. 70
Neointimální hyperplazie je tedy proces opravy zahrnující koagulační a zánětlivé faktory, stejně jako buňky, které indukují proliferaci buněk hladkého svalstva a tvorbu extracelulární matrix. Bezprostředně po perkutánní perkutánní intervenci (PCI) se krevní destičky a fibrin ukládají na stěně cévy a přitahují leukocyty prostřednictvím řady molekul buněčné adheze. Valící se leukocyty se připevňují k připojeným krevním destičkám interakcí mezi leukocytárním integrinem Mac-1 (CD11b/CD18) a destičkovým glykoproteinem Ibα 53 nebo fibrinogenem asociovaným s destičkovým glykoproteinem IIb/IIIa. 76,77
Podle nových údajů se progenitorové buňky kostní dřeně podílejí na vaskulárních reakcích a reparačních procesech. Mobilizace EPC z kostní dřeně do periferní krve podporuje regeneraci endotelu a postnatální neovaskularizaci. Zdá se, že progenitorové buňky hladkého svalstva kostní dřeně (SMPC) migrují do místa cévního poškození, což vede k neointimální proliferaci. 78 Dříve byly CD34-pozitivní buňky považovány za fixní populaci EPC, další studie však ukázaly, že povrchový antigen CD34 skutečně rozpoznává nediferencované kmenové buňky kostní dřeně se schopností diferenciace na EPC a PBMC. Transdiferenciace CD34-pozitivních buněk do linie EPC nebo SMPC je závislá na lokálním prostředí; ischemické podmínky indukují diferenciaci směrem k fenotypu EPC, která podporuje reendotelizaci, zatímco zánětlivé podmínky indukují diferenciaci směrem k fenotypu SMPC, která podporuje neointimální proliferaci. 79
Diabetes zvyšuje riziko ISR o 30–50 % po implantaci BMS a vyšší míra restenózy u diabetiků ve srovnání s nediabetickými pacienty přetrvávala i v éře DES. Mechanismy, které jsou základem tohoto pozorování, jsou pravděpodobně multifaktoriální, včetně systémových (např. variabilita zánětlivé reakce) a anatomických (např. menší cévy, delší léze, difúzní onemocnění atd.), které nezávisle zvyšují riziko ISR.70
Průměr cév a délka léze nezávisle ovlivňovaly míru ISR, přičemž menší průměr/delší léze významně zvyšovaly míru restenózy ve srovnání s větším průměrem/kratšími lézemi.71
Stentové platformy první generace vykazovaly silnější vzpěry stentu a vyšší ISR ve srovnání se stentovými platformami druhé generace s tenčími vzpěrami.
Výskyt restenózy je navíc spojen s délkou stentu, přičemž u délky stentu >35 mm se téměř zdvojnásobuje ve srovnání s délkou <20 mm. Výskyt restenózy je navíc spojen s délkou stentu, přičemž u délky stentu >35 mm se téměř zdvojnásobuje ve srovnání s délkou stentu <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь пресметн5приометн5прем сравнению с длиной стента <20 мм. Kromě toho je míra restenózy spojena s délkou stentu, přičemž u délky stentu >35 mm se téměř zdvojnásobuje ve srovnání s délkou stentu <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度並>35 mm 的支架长度凚2乎悄<几2乎昄<此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мма почти ра в чем стента <20 мм. Kromě toho frekvence restenózy závisela na délce stentu: délka stentu >35 mm je téměř dvojnásobná oproti délce stentu <20 mm.Důležitou roli hrál také konečný minimální průměr lumenu stentu: menší konečný minimální průměr lumenu predikoval významně zvýšené riziko restenózy. 81,82
Tradičně je hyperplazie intimy po implantaci BMS považována za stabilní, s časným vrcholem mezi 6 měsíci a 1 rokem, po kterém následuje pozdní dormantní období. Dříve byl popsán časný vrchol růstu intimy následovaný regresí intimy se zvětšením lumenu několik let po implantaci stentu; jako možné mechanismy pozdní regrese neointimy byly navrženy zrání buněk hladkého svalstva a změny v extracelulární matrici.83 Dlouhodobější následné studie však prokázaly třífázovou odpověď po zavedení BMS s časnou restenózou, střední regresí a pozdní luminální restenózou.84
V éře DES byl pozdní neointimální růst poprvé prokázán po implantaci SES nebo PES u zvířecích modelů.85 Několik studií IVUS prokázalo časné zpomalení růstu intimy následované pozdním doháněním v průběhu času po implantaci SES nebo RPE, pravděpodobně v důsledku probíhajícího zánětlivého procesu.86
Navzdory „stabilitě“, která se tradičně připisuje ISR, se u přibližně třetiny pacientů s BMS ISR vyvine AKS.
Existuje stále více důkazů o tom, že chronický zánět a/nebo endoteliální insuficience indukují progresivní neoaterosklerózu u HCM a DES (zejména DES první generace), což může být důležitým mechanismem pro rozvoj progresivní inzulínové rezistence nebo progresivního ST. Inoue a kol. [87] publikovali histologické nálezy z pitvy po implantaci koronárních stentů Palmaz-Schatz, což naznačuje, že zánět kolem stentu může vyvolat nové indolentní aterosklerotické změny uvnitř stentu. Další studie10 ukázaly, že restenózní tkáň v rámci 5letého CGM se skládá z nedávno vzniklé aterosklerózy s peritoneálním zánětem nebo bez něj; vzorky z případů ACS vykazují typické zranitelné plaky v nativních koronárních tepnách. Histologická morfologie bloku s pěnovými makrofágy a krystaly cholesterolu. Kromě toho byl při porovnání BMS a DES zaznamenán významný rozdíl v čase do rozvoje nové aterosklerózy.11,12 Nejčasnější aterosklerotické změny v infiltraci pěnových makrofágů začaly 4 měsíce po implantaci SES, zatímco stejné změny v lézích CGM se objevily po 2 letech a zůstaly vzácným nálezem až 4 roky. Kromě toho má DES stentování u nestabilních lézí, jako je tenká tegmentální fibroateroskleróza (TCFA) nebo ruptura intimy, kratší dobu do rozvoje ve srovnání s BMS. Neoateroskleróza se tedy zdá být častější a vyskytuje se dříve u DES první generace než u BMS, pravděpodobně v důsledku odlišné patogeneze.
Dopad DES druhé generace nebo DES na vývoj je stále třeba prozkoumat; ačkoli některá existující pozorování DES druhé generace88 naznačují menší zánět, výskyt neoaterosklerózy je podobný ve srovnání s první generací, ale stále jsou zapotřebí další studie.