Javascript este dezactivat în browserul dvs. Unele funcții ale acestui site web nu vor funcționa dacă Javascript este dezactivat.
Înregistrează-te cu datele tale specifice și medicamentul specific care te interesează, iar noi vom potrivi informațiile pe care le furnizezi cu articolele din baza noastră de date extinsă și îți vom trimite imediat o copie în format PDF prin e-mail.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departamentul de Cardiologie, Spitalul Fundației Poliambulanza, Brescia, 2 Departamentul de Cardiologie, Universitatea Catolică a Sacrei Inimi din Roma, Italia Rezumat: Stenturile acoperite cu medicamente (DES) reduc la minimum limitele utilizării stentului metalic gol (BMS) după intervenția coronariană percutanată. Cu toate acestea, deși introducerea DES de a doua generație pare să fi redus acest fenomen în comparație cu DES de prima generație, rămân preocupări semnificative cu privire la posibilele complicații tardive ale implantării stentului, cum ar fi tromboza stentului (TS) și rezecția stentului, stenoza (SSI). TS este un eveniment potențial catastrofal care a fost redus considerabil prin implantarea optimizată a stentului, designuri noi de stenturi și terapie antiplachetară duală. Mecanismul exact care explică apariția sa este în curs de investigare și, într-adevăr, mai mulți factori sunt responsabili. ISR în BMS a fost considerată anterior o stare stabilă, cu un vârf precoce de hiperplazie intimală (la 6 luni), urmat de o perioadă de regresie de peste 1 an. În schimb, atât studiile clinice, cât și cele histologice ale DES au demonstrat dovezi ale unei creșteri neointimale persistente pe o perioadă lungă de urmărire, fenomen cunoscut sub numele de fenomenul de „recuperare tardivă”. Ideea că ISR este o afecțiune clinică relativ benignă a fost recent infirmată de dovezile că pacienții cu ISR pot dezvolta sindroame coronariene acute. Imagistica intracoronariană este o tehnică invazivă pentru identificarea plăcilor aterosclerotice stentate și a semnelor de vindecare a vaselor după stentare și este adesea utilizată pentru a completa angiografia coronariană diagnostică și a efectua proceduri intervenționale. Tomografia intracoronariană cu coerență optică este considerată în prezent cea mai avansată modalitate de imagistică. oferă, comparativ cu ecografia intravasculară, o rezoluție mai bună (de cel puțin >10 ori), permițând caracterizarea detaliată a structurii superficiale a peretelui vasului. oferă, comparativ cu ecografia intravasculară, o rezoluție mai bună (de cel puțin >10 ori), permițând caracterizarea detaliată a structurii superficiale a peretelui vasului. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по кравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по кравнению), по крайне, зм 100 позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. oferă, comparativ cu ecografia intravasculară, o rezoluție mai bună (de cel puțin >10 ori), ceea ce permite o caracterizare detaliată a structurii superficiale a peretelui vasului.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。Comparativ cu ecografia intravasculară, aceasta oferă o rezoluție mai bună (de cel puțin 10 ori), ceea ce permite o caracterizare detaliată a structurii superficiale a peretelui vasului.Studiile imagistice in vivo, în concordanță cu descoperirile histologice, sugerează că inflamația cronică și/sau disfuncția endotelială pot induce neoateroscleroză avansată în HMS și DES. Astfel, neoateroscleroza a devenit un suspect principal în patogeneza insuficienței tardive a stentului. Cuvinte cheie: stent coronarian, tromboză de stent, restenoză, neoateroscleroză.
Intervenția coronariană percutanată (ICP) cu stent este cea mai utilizată procedură pentru tratamentul bolii coronariene simptomatice, iar tehnica continuă să evolueze.1 Deși stenturile cu eliberare de medicamente (DES) reduc la minimum limitele stentului neacoperit (UES), complicațiile tardive, cum ar fi tromboza stentului (TS) și restenoza stentului (ISR), pot apărea în cazul implantării de stent, iar preocupările serioase rămân.2-5
Dacă ST este un eveniment potențial catastrofal, acceptarea faptului că ISR este o boală relativ benignă a fost recent contestată de dovezile sindromului coronarian acut (SCA) la pacienții cu ISR. patru
Astăzi, tomografia intracoronară cu coerență optică (OCT)6-9 este considerată o modalitate de imagistică de ultimă generație, oferind o rezoluție mai bună decât ecografia intravasculară (IVUS). Studiile imagistice in vivo10-12, în concordanță cu descoperirile histologice, arată un mecanism „nou” de răspuns vascular după implantarea de stent cu „neoateroscleroză” de novo în cadrul BMS și DES.
În 1964, Charles Theodore Dotter și Melvin P. Judkins au descris prima angioplastie. În 1978, Andreas Grunzig a efectuat prima angioplastie cu balon (vechea angioplastie convențională cu balon); a fost un tratament revoluționar, dar a avut și dezavantajele închiderii vasculare acute și restenozei.13 Aceasta a dus la descoperirea stentului coronarian: Puel și Sigwart au instalat primul stent coronarian în 1986, oferind un stent pentru a preveni închiderea acută a vasului și retracția sistolică tardivă.14 Deși aceste stenturi inițiale au prevenit închiderea bruscă a vasului, ele au provocat leziuni endoteliale severe și inflamație. Mai recent, două studii de referință, Studiul Belgiano-Olandez privind Stentul15 și Studiul privind Restenoza Stentului16, au pledat pentru siguranța stentării cu terapie antiplachetară duală (DAPT) și/sau a metodelor adecvate de implementare.17,18 În urma acestor studii, numărul de intervenții coronariene percutanate efectuate a crescut semnificativ.
Cu toate acestea, problema hiperplaziei iatrogene a neointimei intra-stent după plasarea BMS a fost identificată rapid, rezultând ISR în 20-30% din leziunile tratate. DES19 a fost introdus în 2001 pentru a minimiza necesitatea restenozei și reintervenției. DES a sporit încrederea cardiologilor, permițând tratarea unui număr tot mai mare de leziuni complexe care anterior erau considerate tratabile cu bypass coronarian. În 2005, 80-90% din toate intervențiile coronariene percutanate (PCI) au fost însoțite de DES.
Totul are dezavantajele sale, iar din 2005 au crescut îngrijorările legate de siguranța DES de „primă generație”, au fost dezvoltate și introduse stenturi de nouă generație, cum ar fi20,21.22 De atunci, eforturile de îmbunătățire a performanței stentului au crescut rapid, iar noi tehnologii interesante au continuat să fie descoperite și introduse rapid pe piață.
BMS este un tub cu plasă fină de sârmă. După prima experiență cu montarea pe perete, montarea Gianturco-Roubin și montarea Palmaz-Schatz, sunt acum disponibile multe BMS diferite.
Sunt disponibile trei modele diferite: serpentină, plasă tubulară și tub cu fante. Modelele cu spirală constau din fire sau benzi metalice care formează o formă rotundă de spirală; în cazul modelelor cu plasă tubulară, sârma rulată împreună într-o plasă formează un tub; modelele cu fante constau din tuburi metalice tăiate cu laser. Aceste dispozitive variază în ceea ce privește compoziția (oțel inoxidabil, nicrom, crom cobalt), designul (diverse forme și lățimi ale distanțierelor, diametrele și lungimile, rezistența radială, radioopacitatea) și sistemele de livrare (autoexpandabile sau expandabile cu balon).
De regulă, noul BMS este alcătuit dintr-un aliaj de cobalt-crom, rezultând lonjeroane mai subțiri, performanțe de condus îmbunătățite și o rezistență mecanică menținută.
Acestea constau dintr-o platformă metalică de stent (de obicei din oțel inoxidabil) și sunt acoperite cu un polimer care eliberează agenți terapeutici antiproliferativi și/sau antiinflamatori.
Sirolimus (cunoscut și sub numele de rapamicină) a fost dezvoltat inițial ca agent antifungic. Mecanismul său de acțiune este asociat cu blocarea progresiei ciclului celular prin blocarea tranziției de la faza G1 la faza S și inhibarea formării neointimei. În 2001, „prima experiență umană” cu SES a arătat rezultate promițătoare, ducând la dezvoltarea stentului Cypher. 23 Studii clinice ample au demonstrat eficacitatea sa în prevenirea IR. 24
Paclitaxelul a fost inițial aprobat pentru tratamentul cancerului ovarian, dar proprietățile sale citostatice puternice - medicamentul stabilizează microtubulii în timpul mitozei, provoacă oprirea ciclului celular și inhibă formarea neointimală - îl fac un compus pentru Taxus Express PES. Studiile TAXUS V și VI au demonstrat eficacitatea pe termen lung a PES în cazul bolilor coronariene complexe cu risc crescut. 25,26 TAXUS Liberté ulterior a prezentat o platformă din oțel inoxidabil pentru o administrare ușoară.
Dovezi solide din două analize sistematice și meta-analize sugerează că SES are un avantaj față de PES datorită ratelor mai mici de IVR și revascularizare a vaselor țintă (TVA), precum și unei tendințe de creștere a infarctului miocardic acut (IMA) în cohorta PES.27.28
Dispozitivele de a doua generație au o grosime redusă a tijei, o flexibilitate/eliberabilitate îmbunătățită, profiluri îmbunătățite de biocompatibilitate a polimerilor/clearance a medicamentelor și o cinetică superioară de reendotelizare. În practica actuală, acestea sunt cele mai avansate modele de DES și stenturi coronariene majore implantate la nivel mondial.
Taxus Elements merge cu un pas mai departe cu un polimer unic conceput pentru eliberare rapidă maximă și un nou sistem distanțier platină-crom care oferă distanțiere mai subțiri și radiopacitate crescută. Studiul PERSEUS 29 a observat rezultate similare între Element și Taxus Express timp de până la 12 luni. Cu toate acestea, nu există suficiente studii care să compare elementele de tisa cu alte DES de a doua generație.
Stentul acoperit cu Zotarolimus (ZES) Endeavor se bazează pe o platformă de stent din cobalt-crom mai puternică, cu flexibilitate mai mare și un stent mai mic. Zotarolimus este un analog de sirolimus cu efecte imunosupresoare similare, dar cu lipofilicitate crescută pentru a îmbunătăți localizarea în peretele vasului. ZES utilizează un nou înveliș polimeric de fosforilcolină conceput pentru a maximiza biocompatibilitatea și a minimiza inflamația. Majoritatea medicamentelor sunt eliminate prin spălare în faza inițială a leziunii, urmate de repararea arterială. După primul studiu ENDEAVOR, studiul ulterior ENDEAVOR III a comparat ZES cu SES, care a arătat o pierdere tardivă a lumenului și o frecvență cardiacă mai mari, dar mai puține evenimente adverse cardiovasculare grave (MACE) decât SES. 30 Studiul ENDEAVOR IV care a comparat ZES cu PES a constatat din nou o incidență mai mare de SIS, dar o incidență mai mică de IM, probabil din cauza ST foarte frecvente în grupul ZES. 31 Cu toate acestea, studiul PROTECT nu a reușit să demonstreze o diferență în frecvența ST între stenturile Endeavor și Cypher. 32
Endeavor Resolute este o versiune îmbunătățită a stentului Endeavor cu un nou polimer cu trei straturi. Noul Resolute Integrity (uneori denumit DES de a treia generație) se bazează pe o nouă platformă cu capacități de administrare mai mari (platforma Integrity BMS) și un nou polimer cu trei straturi, mai biocompatibil, care poate suprima răspunsul inflamator inițial și poate elua o cantitate mai mare de medicament în următoarele 60 de zile. Un studiu clinic care a comparat Resolute cu Xience V (stent eluant cu everolimus [EES]) a demonstrat că sistemul Resolute a fost la fel de eficient în ceea ce privește mortalitatea și eșecul leziunii țintă. 33,34
Everolimus, un derivat de sirolimus, este, de asemenea, un inhibitor al ciclului celular utilizat în dezvoltarea EES Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium). Studiul SPIRIT 35-37 a demonstrat rezultate îmbunătățite și o reducere a evenimentelor majore ale sclerozei majore (MACE) cu Xience V comparativ cu PES, în timp ce studiul EXCELLENT a demonstrat că EES a fost la fel de bun ca SES în suprimarea pierderii tardive la 9 luni și a evenimentelor clinice la 12 luni.38 În cele din urmă, s-a demonstrat că stentul Xience este superior BMS în contextul infarctului miocardic (IM) cu supradenivelare de ST.39
EPC-urile sunt un subset de celule circulante implicate în homeostazia vasculară și repararea endotelială. Creșterea EPC la locul leziunii vasculare va promova reendotelizarea timpurie, reducând potențial riscul de ST. Prima incursiune a EPC Biology în designul de stenturi este stentul Genous, acoperit cu anticorpi anti-CD34, capabil să se lege de EPC-urile circulante prin intermediul markerii săi hematopoietici pentru a spori reendotelizarea. Deși studiile inițiale au fost încurajatoare, dovezile recente indică rate ridicate de reendotelizare a vaselor de sânge (TVR). 40
Având în vedere efectele potențial negative ale vindecării întârziate induse de polimeri, asociate cu riscul ST, polimerii bioresorbabili oferă beneficiile DES prin evitarea preocupărilor de lungă durată cu privire la persistența polimerilor. Până în prezent, au fost aprobate diverse sisteme bioresorbabile (de exemplu, Nobori și Biomatrix, stentul cu eluție de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), dar literatura care susține rezultatele lor pe termen lung este limitată.41
Materialele bioabsorbabile au avantajul teoretic de a oferi suport mecanic inițial atunci când se ia în considerare reculul elastic și de a reduce riscurile pe termen lung asociate cu lonjeroanele metalice existente. Noile tehnologii au condus la dezvoltarea polimerilor de acid lactic (acid poli-l-lactic [PLLA]), dar multe sisteme de stenturi sunt în curs de dezvoltare, deși găsirea echilibrului ideal între eluția medicamentului și cinetica de degradare rămâne o provocare. Studiul ABSORB a demonstrat siguranța și eficacitatea stentului PLLA acoperit cu everolimus.43 Revizia stentului Absorb de a doua generație a fost mai bună decât cea anterioară, cu o bună urmărire de 2 ani.44 Studiul actual ABSORB II, primul studiu randomizat care compară stentul Absorb cu stentul Xience Prime, ar trebui să ofere date suplimentare, iar primele rezultate disponibile sunt promițătoare.45 Cu toate acestea, condițiile ideale, tehnica optimă de implantare și profilul de siguranță în boala coronariană trebuie clarificate.
Tromboza atât în ​​cazul BMS, cât și în cazul DES are rezultate clinice adverse. Într-un registru de pacienți cu implantare de DES,47 24% din cazurile de ST au dus la deces, 60% la IM non-fatal și 7% la angină instabilă. PCI pentru ST urgentă este de obicei suboptimală, cu recurență în 12% din cazuri.48
ST extinsă are potențiale rezultate clinice adverse. În studiul BASKET-LATE, la 6-18 luni după plasarea stentului, ratele mortalității cardiace și ale IM non-fatal au fost mai mari în grupul DES decât în ​​grupul SMP (4,9% și, respectiv, 1,3%).20 O meta-analiză a nouă studii în care 5261 de pacienți au fost randomizați la SES, PES sau BMS a arătat că, după 4 ani de urmărire, SES (0,6% față de 0%, p = 0,025) și PES (0,7%) au crescut incidența ST foarte tardivă, comparativ cu BMS, cu 0,2%, p = 0,028).49 În schimb, într-o meta-analiză care a inclus 5108 pacienți,21 a fost raportată o creștere relativă de 60% a mortalității sau IM cu SES comparativ cu BMS (p = 0,03), în timp ce PES a fost asociată cu o creștere nesemnificativă de 15% (vezi – până la 9 luni până la 3 ani).
Numeroase registre, studii randomizate și meta-analize au examinat riscul relativ de ST după implantarea de BMS și DES și au raportat rezultate contradictorii. Într-un registru cu 6906 pacienți tratați cu BMS sau DES, nu au existat diferențe în ceea ce privește rezultatele clinice sau ratele de ST la 1 an de urmărire.48 Într-un alt registru cu 8146 de pacienți, riscul de exces persistent de ST a fost de 0,6% pe an comparativ cu BMS.49 O meta-analiză a studiilor care au comparat SES sau PES cu SMP-uri a arătat un risc crescut de mortalitate și IM cu DES de primă generație comparativ cu SMP-uri,21 și o altă meta-analiză a 4545 de pacienți randomizați la SES sau ST între PES și BMS la 4 ani de urmărire.50 Alte studii din lumea reală au demonstrat un risc crescut de ST progresivă și IM la pacienții tratați cu DES de primă generație după întreruperea tratamentului cu antidoping antidiabetic.51
Având în vedere datele contradictorii, mai multe analize și meta-analize combinate au stabilit în mod colectiv că DES și SGM de primă generație nu diferă semnificativ în ceea ce privește riscul de deces sau IM, dar SES și PES au prezentat un risc crescut de ST foarte frecvent în comparație cu SGM. Pentru a analiza dovezile disponibile, Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA (FDA) a numit un grup de experți53 care a emis o declarație prin care recunoaște că DES de primă generație este eficient așa cum este etichetat și că riscul de ST în stadii foarte avansate este mic, dar nu mare. , Creștere semnificativă. Prin urmare, FDA și asociația recomandă extinderea perioadei de tratament antidoping cu aortă (DAPT) la 1 an, deși există puține dovezi care să susțină această afirmație.
Așa cum am menționat anterior, DES de a doua generație au fost dezvoltate cu caracteristici de design îmbunătățite. CoCr-EES a fost supus celor mai ample cercetări clinice. Într-o meta-analiză realizată de Baber și colab.54 pe 17.101 pacienți, CoCr-EES a redus semnificativ ST și IM definite/probabile comparativ cu PES, SES și ZES la 21 de luni. În cele din urmă, Palmerini și colab. au arătat într-o meta-analiză pe 16.775 de pacienți că CoCr-EES are un ST definit precoce, tardiv, la 1 și 2 ani semnificativ mai mic în comparație cu alte DES combinate.55 Studiile din viața reală au demonstrat o reducere a riscului de ST cu CoCr-EES comparativ cu DES de primă generație.56
Re-ZES a fost comparat cu CoCr-EES în studiile RESOLUTE-AC și TWENTE.33,57 Nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește mortalitatea, infarctul miocardic sau segmentul ST definit între cele două stenturi.
Într-o meta-analiză în rețea a 50.844 de pacienți, inclusiv 49 de studii clinice randomizate (RCT),58 CoCr-EES a fost asociat cu o incidență semnificativ mai mică a ST definită decât BMS, o constatare care nu a fost observată cu alte DES; declinul nu a fost observat doar „semnificativ devreme” și după 30 de zile (58). Raportul de șanse [OR] 0,21, interval de încredere 95% [CI] 0,11-0,42) și la 1 an (OR 0,27, interval de încredere 95% 0,08-0,74) și 2 ani (OR 0,35, interval de încredere 95% 0,17-0,69). Comparativ cu PES, SES și ZES, CoCr-EES a fost asociat cu o rată de ST mai mică la 1 an.
ST precoce este asociată cu diverși factori. Morfologia plăcii subiacente și încărcătura trombilor par să influențeze rezultatul după PCI;59 penetrarea mai profundă a struturilor de către prolapsul miezului necrotic (NC), ruptura medială lungă în interiorul stentului, stentarea suboptimală cu disecții reziduale ale marginii sau stenoză semnificativă a marginii, apoziția incompletă și expansiunea incompletă a stentului implantat pot crește riscul de ST.60 Regimul terapeutic cu medicamente antiplachetare nu influențează substanțial incidența ST precoce: într-un studiu randomizat care a comparat BMS cu DES, ratele de ST acută și subacută în timpul DAPT au fost similare (<1%).61 Așadar, ST precoce pare să fie legată în principal de leziunile tratate subiacente și de factorii procedurali. Morfologia plăcii subiacente și încărcătura trombilor par să influențeze rezultatul după PCI;59 penetrarea mai profundă a struturilor de către prolapsul miezului necrotic (NC), ruptura medială lungă în interiorul stentului, stentarea suboptimală cu disecții reziduale ale marginii sau stenoză semnificativă a marginii, apoziția incompletă și expansiunea incompletă a stentului implantat pot crește riscul de ST.60 Regimul terapeutic cu medicamente antiplachetare nu influențează substanțial incidența ST precoce: într-un studiu randomizat care a comparat BMS cu DES, ratele de ST acută și subacută în timpul DAPT au fost similare (<1%).61 Așadar, ST precoce pare să fie legată în principal de leziunile tratate subiacente și de factorii procedurali. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧеВКВ;59Кбоз глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального медиального вриального врального вратного субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией и неполным расширением имплантирением имплантиретовам ннтерова увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает сулищнет суличить риск на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS și DES, частота острого и подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранназом, ранназом, раннаковой, по-мурив, по-мури очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Morfologia plăcii subiacente și tromboza par să influențeze rezultatul după PCI;59 penetrarea mai profundă a strutului din cauza prolapsului nucleului necrotic (NC), ruptura medială lungă în interiorul stentului, stentarea suboptimală cu delaminări marginale reziduale sau stenoză marginală semnificativă, apoziția incompletă și expansiunea incompletă a unui stent implantat pot crește riscul de ST.60 Regimul terapeutic cu medicamente antiplachetare nu afectează semnificativ incidența ST precoce: într-un studiu randomizat care a comparat BMS și DES, incidența ST acute și subacute în timpul DAPT a fost aceeași (<1%).61 Astfel, ST precoce pare să fie legată în principal de leziunile tratate subiacente și de factorii procedurali.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的厏，（甉%中， .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ； ； 坠 渿孛 坠 渿响核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 内 侧 态 晾 晾 晹 繉或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 影影彍 显早期 的 : 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 矔 矔 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） .61Morfologia plăcii subiacente și tromboza par să influențeze rezultatele după PCI; 59 Penetrarea mai profundă a strutului din cauza prolapsului nucleului necrotic (NC), rupturilor mediale ale lungimii stentului, disecției secundare cu margini reziduale sau îngustării semnificative a marginii Stentarea optimă, apoziția incompletă și expansiunea incompletă60 Regimul antiplachetar nu are un efect semnificativ asupra incidenței ST precoce: incidența ST acute și subacute în timpul DAPT într-un studiu randomizat care a comparat BMS și DES. sunt legate în principal de leziunile terapeutice subiacente și de factorii chirurgicali.
Astăzi, accentul se pune pe ST tardivă/foarte tardivă. În timp ce factorii procedurali și tehnici par să joace un rol major în dezvoltarea ST acute și subacute, mecanismul evenimentelor trombotice întârziate pare a fi mai complex. S-a sugerat că anumite caracteristici ale pacientului pot fi factori de risc pentru ST progresivă și foarte avansată: diabetul zaharat, sindromul acut coronarian (SCA) la momentul intervenției chirurgicale inițiale, insuficiența renală, vârsta înaintată, fracția de ejecție redusă, evenimentele cardiace adverse majore în decurs de 30 de zile de la intervenția chirurgicală inițială. Pentru BMS și DES, variabilele procedurale precum dimensiunile mici ale vaselor, bifurcațiile, boala multivasculară, calcificarea, ocluzia completă, stenturile lungi par a fi asociate cu riscul de ST progresivă. 62,63 Răspunsul slab la terapia antiplachetară este un factor de risc major pentru tromboza progresivă a DES 51. Acest răspuns se poate datora nerespectării tratamentului de către pacient, subdozării, interacțiunilor medicamentoase, comorbidităților care afectează răspunsul la medicament, polimorfismului genetic la nivel de receptori (în special rezistenței la clopidogrel) și activării altor căi de activare plachetară. Neoateroscleroza stentului este considerată un mecanism important pentru eșecul tardiv al stentului, inclusiv ST tardiv64 (secțiunea „Neoateroscleroza stentului”). Endoteliul intact separă peretele vasului trombozat și stâlpii stentului de fluxul sanguin și secretă substanțe antitrombotice și vasodilatatoare. DES expune peretele vasului la medicamente antiproliferative și la o platformă de eliberare a medicamentelor, cu efecte variate asupra vindecării și funcției endoteliale, cu risc de tromboză tardivă.65 Studiile patologice au arătat că polimerii DES puternici de primă generație pot contribui la inflamația cronică, depunerea cronică de fibrină, vindecarea endotelială deficitară și, în consecință, la un risc crescut de tromboză.3 Hipersensibilitatea tardivă la DES pare a fi un alt mecanism care duce la ST. Virmani și colab. [66] au raportat constatări postmortem după ST, care au arătat expansiunea anevrismului în segmentul stent cu reacții locale de hipersensibilitate constând din limfocite T și eozinofile; aceste constatări pot reflecta influența polimerilor indestructibili. 67 Nepotrivirea stentului poate fi cauzată de expansiunea suboptimală a stentului sau poate apărea la câteva luni după intervenția coronariană percutanată (PCI). Deși malpoziția procedurală este un factor de risc pentru ST acută și subacută, semnificația clinică a malpoziției dobândite a stentului poate depinde de remodelarea arterială agresivă sau de vindecarea întârziată indusă de medicamente, dar relevanța sa clinică este controversată. 68
Efectele protectoare ale DES de a doua generație pot include o endotelizare mai rapidă și mai intactă, precum și diferențe în ceea ce privește aliajul și structura stentului, grosimea strutului, proprietățile polimerului și tipul, doza și cinetica medicamentului antiproliferativ.
Comparativ cu CoCr-EES, schelele de stenturi subțiri din cobalt-crom (81 µm), fluoropolimerii antitrombotici, conținutul scăzut de polimeri și încărcarea cu medicamente pot contribui la rate mai mici de tromboză. Studiile experimentale au arătat că tromboza și depunerea de trombocite sunt semnificativ mai scăzute în cazul stenturilor acoperite cu fluoropolimeri decât în ​​cazul stenturilor neacoperite.69 Merită studiate în continuare dacă alte DES de a doua generație au proprietăți similare.
Stenturile coronariene îmbunătățesc succesul chirurgical al intervențiilor coronariene în comparație cu angioplastia coronariană transluminală percutanată (ACTP) tradițională, care prezintă complicații mecanice (ocluzie vasculară, disecție etc.) și o rată ridicată de restenoze (până la 40-50% din cazuri). Până la sfârșitul anilor 1990, aproape 70% din intervențiile coronariene percutanate (ICP) erau efectuate cu implantare de biomasă de bază (BGM).70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率> 40%。然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSCu toate acestea, în ciuda progreselor tehnologice, tehnicilor și tratamentelor, riscul de restenoză după implantarea BMS este de aproximativ 20%, cu rate care depășesc 40% în anumite subgrupuri.71 În general, studiile clinice au arătat că restenoza după implantarea BMS, similară cu cea observată în cazul angioplastiei transluminale percutanate (PTCA) convenționale, atinge un vârf la 3-6 luni și se rezolvă la 1 an.72
DES reduce și mai mult ratele ISR,73 deși această reducere este dependentă angiografic și clinic. Învelișul polimeric DES eliberează agenți antiinflamatori și antiproliferativi, inhibă formarea neointimei și întârzie repararea vasculară cu luni sau ani.74 În studiile clinice și histologice, s-a observat o creștere persistentă a neointimei pe o perioadă lungă de urmărire după implantarea DES, fenomen cunoscut sub numele de „recuperare tardivă”75.
Leziunile vasculare în timpul intervenției coronariene percutanate (PCI) induc un proces complex de inflamație și reparare pe o perioadă relativ scurtă de timp (de la săptămâni la luni), rezultând endotelizare și acoperire neointimală. Conform observațiilor histopatologice, hiperplazia neointimală (HMS și DES) după implantarea stentului a constat în principal din celule musculare netede proliferative într-o matrice extracelulară bogată în proteoglicani. 70
Astfel, hiperplazia neointimală este un proces de reparare care implică factori de coagulare și inflamație, precum și celule care induc proliferarea celulelor musculare netede și formarea matricei extracelulare. Imediat după intervenția coronariană percutanată (PCI), trombocitele și fibrina se depun pe peretele vasului și atrag leucocitele printr-o serie de molecule de adeziune celulară. Leucocitele care se rostogolesc se atașează de trombocitele atașate printr-o interacțiune între integrina leucocitară Mac-1 (CD11b/CD18) și glicoproteina plachetară Ibα 53 sau fibrinogenul asociat cu glicoproteina plachetară IIb/IIIa. 76,77
Conform noilor date, celulele progenitoare ale măduvei osoase sunt implicate în reacțiile vasculare și procesele de reparare. Mobilizarea celulelor progenitoare ale măduvei osoase (EPC) din măduva osoasă în sângele periferic promovează regenerarea endotelială și neovascularizația postnatală. Se pare că celulele progenitoare ale mușchilor netezi ai măduvei osoase (SMPC) migrează către locul leziunii vasculare, rezultând proliferarea neointimală.78 Anterior, celulele CD34-pozitive erau considerate o populație fixă ​​de EPC, studii ulterioare au arătat că antigenul de suprafață CD34 recunoaște într-adevăr celulele stem nediferențiate din măduva osoasă cu capacitatea de a se diferenția în EPC și PBMC. Transdiferențierea celulelor CD34-pozitive într-o linie EPC sau SMPC depinde de mediul local; condițiile ischemice induc diferențierea către fenotipul EPC, care promovează reendotelizarea, în timp ce condițiile inflamatorii induc diferențierea către fenotipul SMPC, care promovează proliferarea neointimală.79
Diabetul crește riscul de restenoză intravasculară (RSI) cu 30-50% după implantarea BMS, iar rata mai mare de restenoză la pacienții diabetici, comparativ cu cei non-diabetici, a persistat și în era DES. Mecanismele care stau la baza acestei observații sunt probabil multifactoriale, inclusiv sistemice (de exemplu, variabilitatea răspunsului inflamator) și anatomice (de exemplu, vase mai mici, leziuni mai lungi, boală difuză etc.), care cresc independent riscul de RSI.70
Diametrul vasului și lungimea leziunii au influențat independent ratele ISR, cu diametru mai mic/leziuni mai lungi crescând semnificativ ratele de restenoză în comparație cu diametrul mai mare/leziuni mai scurte.71
Platformele de stenturi de primă generație au prezentat lonjeroane de stenturi mai groase și ISR-uri mai mari în comparație cu platformele de stenturi de a doua generație cu lonjeroane mai subțiri.
Mai mult, incidența restenozei este asociată cu lungimea stentului, aproape dublându-se pentru lungimile stentului >35 mm comparativ cu cele <20 mm. Mai mult, incidența restenozei este asociată cu lungimea stentului, aproape dublându-se pentru lungimile stentului >35 mm comparativ cu cele <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стени стента >35 длиной стента <20 мм. În plus, rata restenozei este legată de lungimea stentului, aproape dublându-se la o lungime a stentului >35 mm comparativ cu o lungime a stentului <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是几乎是几乎是<20 mm此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в двисела от длины стента. стента <20 мм. În plus, frecvența restenozei a depins de lungimea stentului: lungimea stentului >35 mm este aproape dublă față de cea a stentului <20 mm.Diametrul minim final al lumenului stentului a jucat, de asemenea, un rol important: un diametru minim final mai mic al lumenului a prezis un risc semnificativ crescut de restenoză.81,82
În mod tradițional, hiperplazia intimală după implantarea BMS este considerată stabilă, cu un vârf timpuriu între 6 luni și 1 an, urmat de o perioadă de latență târzie. Un vârf timpuriu de creștere intimală, urmat de regresie intimală cu mărirea lumenului la câțiva ani după implantarea stentului, a fost raportat anterior; maturarea celulelor musculare netede și modificările matricei extracelulare au fost propuse ca posibile mecanisme pentru regresia tardivă a neointimei.83 Cu toate acestea, studiile de urmărire pe termen lung au arătat un răspuns trifazic după plasarea BMS cu restenoză precoce, regresie intermediară și restenoză luminală tardivă.84
În era DES, creșterea neointimală tardivă a fost demonstrată inițial după implantarea SES sau PES în modelele animale.85 Mai multe studii IVUS au arătat o atenuare precoce a creșterii intimale, urmată de o recuperare tardivă în timp după implantarea SES sau RPE, posibil din cauza unui proces inflamator continuu.86
În ciuda „stabilității” atribuite în mod tradițional ISR, aproximativ o treime dintre pacienții cu BMS ISR dezvoltă SCA. patru
Există tot mai multe dovezi că inflamația cronică și/sau insuficiența endotelială induc neoateroscleroză progresivă în HCM și DES (în principal DES de primă generație), ceea ce poate fi un mecanism important pentru dezvoltarea IR progresivă sau ST progresivă. Inoue și colab. [87] au raportat constatări histologice ale autopsiei după implantarea de stenturi coronariene Palmaz-Schatz, sugerând că inflamația din jurul stentului poate precipita noi modificări aterosclerotice indolente în interiorul stentului. Alte studii10 au arătat că țesutul restenotic în cadrul CGM de 5 ani constă în ateroscleroză recentă cu sau fără inflamație peritoneală; specimenele din cazurile de SCA prezintă plăci vulnerabile tipice în arterele coronare native. Morfologia blocului histologic cu macrofage spumoase și cristale de colesterol. În plus, atunci când s-au comparat BMS și DES, s-a observat o diferență semnificativă în timpul până la dezvoltarea unei noi ateroscleroze. 11,12 Cele mai timpurii modificări aterosclerotice în infiltrarea macrofagelor spumoase au început la 4 luni după implantarea SES, în timp ce aceleași modificări în leziunile CGM au apărut după 2 ani și au rămas o constatare rară până la 4 ani. În plus, stentarea DES pentru leziuni instabile, cum ar fi fibroateroscleroza tegmentală subțire (TCFA) sau ruptura intimală, are un timp de dezvoltare mai scurt în comparație cu BMS. Astfel, neoateroscleroza pare a fi mai frecventă și a apărea mai devreme în DES de primă generație decât în ​​BMS, posibil datorită unei patogeneze diferite.
Impactul DES de a doua generație sau al DES asupra dezvoltării rămâne de explorat; deși unele observații existente privind DES88 de a doua generație sugerează o inflamație mai redusă, incidența neoaterosclerozei este similară în comparație cu prima generație, dar sunt necesare studii suplimentare.