A JavaScript jelenleg le van tiltva a böngészőjében. A weboldal egyes funkciói nem fognak működni, ha a JavaScript le van tiltva.
Regisztráljon a megadott adataival és az Önt érdeklő gyógyszerrel, és mi összepárosítjuk az Ön által megadott információkat a kiterjedt adatbázisunkban található cikkekkel, és azonnal elküldjük Önnek e-mailben a PDF-példányt.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Kardiológiai Osztály, Poliambulanza Alapítvány Kórház, Brescia, 2 Kardiológiai Osztály, Római Szent Szív Katolikus Egyetem, Olaszország Összefoglaló: A gyógyszerbevonatú stentek (DES) minimalizálják a csupasz fém stentek (BMS) használatának korlátait perkután koszorúér-intervenció után. Azonban, míg a második generációs DES bevezetése úgy tűnik, hogy csökkentette ezt a jelenséget az első generációs DES-hez képest, továbbra is jelentős aggodalmak merülnek fel a stent beültetés lehetséges késői szövődményeivel, mint például a stent trombózis (ST) és a stent reszekció, szűkület (SSI). Az ST egy potenciálisan katasztrofális esemény, amelyet nagymértékben csökkentettek az optimalizált stent beültetés, az új stent kialakítások és a kettős vérlemezke-gátló terápia. A pontos mechanizmust, amely magyarázza a kialakulását, még vizsgálják, és valóban több tényező felelős érte. A BMS-ben az ISR-t korábban állandó állapotnak tekintették, amelyben az intima hiperplázia korai csúcspontja (6 hónapnál) következik be, majd egy több mint 1 éves regressziós periódus következik be. Ezzel szemben mind a DES klinikai, mind szövettani vizsgálatai kimutatták a neointimális növekedés tartós jelenlétét egy hosszú követési időszak alatt, ezt a jelenséget „késői catch-up” jelenségként ismerik. Azt az elképzelést, hogy az ISR viszonylag jóindulatú klinikai állapot, a közelmúltban cáfolták azok a bizonyítékok, amelyek szerint az ISR-ben szenvedő betegeknél akut koszorúér-szindrómák alakulhatnak ki. Az intrakoronáris képalkotás egy invazív technika a stentelt ateroszklerotikus plakkok és a stent behelyezése utáni érgyógyulás jeleinek azonosítására, és gyakran használják a diagnosztikai koszorúér-angiográfia kiegészítésére és intervenciós beavatkozások elvégzésére. Az intrakoronáris optikai koherencia tomográfia jelenleg a legfejlettebb képalkotó modalitásnak számít. Az intravaszkuláris ultrahanghoz képest jobb felbontást biztosít (legalább >10-szeres), lehetővé téve az érfal felületes szerkezetének részletes jellemzését. Az intravaszkuláris ultrahanghoz képest jobb felbontást biztosít (legalább >10-szeres), lehetővé téve az érfal felületes szerkezetének részletes jellemzését. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 разотелаз), чоделельз охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Az intravaszkuláris ultrahanghoz képest jobb felbontást biztosít (legalább >10-szeres), ami lehetővé teszi az érfal felszíni szerkezetének részletes jellemzését.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构.Az intravaszkuláris ultrahanghoz képest jobb felbontást biztosít (legalább 10-szeres), ami lehetővé teszi az érfal felszíni szerkezetének részletes jellemzését.A szövettani leletekkel összhangban lévő in vivo képalkotó vizsgálatok arra utalnak, hogy a krónikus gyulladás és/vagy az endothel diszfunkció előrehaladott neoatherosclerosishoz vezethet HMS-ben és DES-ben. Így a neoatherosclerosis a késői stent-elégtelenség patogenezisének fő gyanúsítottjává vált. Kulcsszavak: koszorúér-stent, stent trombózis, resztenózis, neoatherosclerosis.
A stentes perkután koszorúér-intervenció (PCI) a legszélesebb körben alkalmazott eljárás a tünetekkel járó koszorúér-betegség kezelésére, és a technika folyamatosan fejlődik. 1 Bár a gyógyszerkibocsátó stentek (DES) minimalizálják a bevonat nélküli stentek (UES) korlátait, a stent beültetése során késői szövődmények, például stenttrombózis (ST) és stentresztenózis (ISR) léphetnek fel, és továbbra is komoly aggályok merülnek fel. 2-5
Ha az ST potenciálisan katasztrofális esemény, akkor az ISR viszonylag jóindulatú betegségként való elfogadását a közelmúltban megkérdőjelezték az ISR-ben szenvedő betegek akut koronária szindrómájára (ACS) vonatkozó bizonyítékok. 4
Napjainkban az intrakoronáris optikai koherencia tomográfia (OCT)6-9 a legmodernebb képalkotó modalitásnak számít, amely jobb felbontást kínál, mint az intravaszkuláris ultrahang (IVUS). Az in vivo képalkotó vizsgálatok10-12, amelyek összhangban vannak a szövettani eredményekkel, „új” vaszkuláris válaszmechanizmust mutatnak ki a stent beültetése után, de novo „neoatherosclerosis” esetén a BMS-en és a DES-en belül.
1964-ben Charles Theodore Dotter és Melvin P. Judkins leírták az első angioplasztikát. 1978-ban Andreas Grunzig végezte az első ballonos angioplasztikát (a régi hagyományos ballonos angioplasztika); forradalmi kezelés volt, de hátrányai is voltak az akut érelzáródás és a resztenózis.13 Ez vezetett a koszorúér-stentek felfedezéséhez: Puel és Sigwart 1986-ban helyezték el az első koszorúér-stentet, amely megakadályozta az akut érelzáródást és a késői szisztolés retrakciót.14 Bár ezek a kezdeti stentek megakadályozták az ér hirtelen elzáródását, súlyos endothelkárosodást és gyulladást okoztak. Újabban két mérföldkőnek számító tanulmány, a belga-holland stentvizsgálat15 és a stent resztenózis-vizsgálat16 a kettős vérlemezke-gátló terápia (DAPT) stentbeültetés és/vagy a megfelelő beültetési módszerek biztonságosságát szorgalmazta.17,18 Ezen vizsgálatokat követően az elvégzett PCI-k száma jelentősen megnőtt.
Azonban a BMS behelyezése utáni iatrogén in-stent neointima hiperplázia problémáját gyorsan azonosították, ami a kezelt elváltozások 20–30%-ában ISR-t eredményezett. A DES19-et 2001-ben vezették be a resztenózis és az ismételt műtét szükségességének minimalizálása érdekében. A DES növelte a kardiológusok bizalmát azáltal, hogy lehetővé teszi egyre több olyan komplex elváltozás kezelését, amelyeket korábban koszorúér-bypass grafttal kezelhetőnek tekintettek. 2005-ben az összes PCI 80–90%-át DES kísérte.
Mindennek megvannak a maga hátrányai, és 2005 óta fokozódtak az aggodalmak az „első generációs” DES biztonságosságával kapcsolatban, új generációs stenteket, például a 20-ast és a 21-est fejlesztették ki és vezették be. 22 Azóta gyorsan növekedtek a stentek teljesítményének javítására irányuló erőfeszítések, és folyamatosan fedeztek fel és hoztak forgalomba izgalmas új technológiákat.
A BMS egy finom dróthálós cső. A fali, Gianturco-Roubin és Palmaz-Schatz tartókkal szerzett első tapasztalatok után ma már számos különböző BMS kapható.
Három különböző kivitelben kapható: kígyó alakú, csőhálós és hasított cső alakú. A tekercses kialakítás fémhuzalokból vagy -csíkokból áll, amelyek kerek tekercsformát alkotnak; a csőhálós kialakításnál a hálóvá tekercselt huzal alkot csövet; a hasított kialakítás lézerrel vágott fémcsövekből áll. Ezek az eszközök összetételükben (rozsdamentes acél, nikróm, kobalt-króm), kialakításukban (különböző távtartó formák és szélességek, átmérők és hosszúságok, radiális szilárdság, röntgenárnyékoló hatás) és bevezetőrendszereikben (öntágulékony vagy ballonnal tágítható) különböznek.
Az új BMS rendszer jellemzően kobalt-króm ötvözetből áll, ami vékonyabb rugóstagokat, jobb vezetési teljesítményt és megőrzött mechanikai szilárdságot eredményez.
Egy fém stent platformból állnak (általában rozsdamentes acélból), és egy polimerrel vannak bevonva, amely antiproliferatív és/vagy gyulladáscsökkentő terápiás szereket szabadít fel.
A sirolimust (más néven rapamicin) eredetileg gombaellenes szerként fejlesztették ki. Hatásmechanizmusa a sejtciklus progressziójának blokkolásával jár a G1 fázisból S fázisba való átmenet blokkolásával és a neointima képződésének gátlásával. 2001-ben az SES-sel végzett „első emberi” tapasztalatok ígéretes eredményeket mutattak, ami a Cypher stent kifejlesztéséhez vezetett.23 Nagyszabású vizsgálatok igazolták hatékonyságát az IR megelőzésében.24
A paklitaxelt eredetileg petefészekrák kezelésére engedélyezték, de erős citosztatikus tulajdonságai – a gyógyszer stabilizálja a mikrotubulusokat a mitózis során, leállítja a sejtciklust és gátolja a neointimális képződést – miatt a Taxus Express PES vegyületévé vált. A TAXUS V és VI vizsgálatok igazolták a PES hosszú távú hatékonyságát a nagy kockázatú komplex koszorúér-betegségben.25,26 A későbbi TAXUS Liberté rozsdamentes acél platformot tartalmazott a könnyebb beadás érdekében.
Két szisztematikus áttekintésből és metaanalízisből származó erős bizonyítékok arra utalnak, hogy az SES előnyben van a PES-sel szemben az IVR és a célér revaszkularizáció (TVA) alacsonyabb aránya, valamint a PES kohorszban az akut miokardiális infarktus (AMI) előfordulásának növekedése miatt. 27,28
A második generációs eszközök csökkentett szárvastagsággal, jobb rugalmassággal/szállíthatósággal, jobb polimer biokompatibilitási/gyógyszerkiürülési profillal és kiváló reendotelizációs kinetikával rendelkeznek. A jelenlegi gyakorlatban ezek a legfejlettebb DES-kialakítások és a világszerte beültetett főbb koszorúér-stentek.
A Taxus Elements egy lépéssel tovább megy egy egyedi, maximális korai felszabadulást biztosító polimerrel, valamint egy új platina-króm távtartó rendszerrel, amely vékonyabb távtartókat és fokozott röntgenárnyékot biztosít. A PERSEUS 29 tanulmány hasonló eredményeket figyelt meg az Element és a Taxus Express között akár 12 hónapig. Azonban nincs elegendő vizsgálat, amely összehasonlítaná a tiszafa elemeket más második generációs DES-ekkel.
Az Endeavor zotarolimusszal bevont stent (ZES) egy erősebb kobalt-króm stent platformon alapul, nagyobb rugalmassággal és kisebb stent rugóstaggal. A zotarolimus egy sirolimus analóg, hasonló immunszuppresszív hatásokkal, de fokozott lipofilitással, hogy javítsa a lokalizációt az érfalban. A ZES egy új foszforilkolin polimer bevonatot használ, amelyet a biokompatibilitás maximalizálására és a gyulladás minimalizálására terveztek. A legtöbb gyógyszer a sérülés kezdeti fázisában kimosódik, majd artériás helyreállítás következik. Az első ENDEAVOR vizsgálat után a későbbi ENDEAVOR III vizsgálat a ZES-t a SES-sel hasonlította össze, amely magasabb késői lumenveszteséget és szívfrekvencia-csökkenést mutatott, de kevesebb súlyos nemkívánatos kardiovaszkuláris eseményt (MACE), mint az SES.30 Az ENDEAVOR IV vizsgálat, amely a ZES-t a PES-sel hasonlította össze, ismét magasabb SIS előfordulási gyakoriságot, de alacsonyabb MI előfordulási gyakoriságot talált, feltehetően a ZES csoportban nagyon gyakori ST miatt.31 A PROTECT vizsgálat azonban nem tudott különbséget kimutatni az ST gyakoriságában az Endeavor és a Cypher stentek között.32
Az Endeavor Resolute az Endeavor stent továbbfejlesztett változata egy új, háromrétegű polimerrel. Az újabb Resolute Integrity (néha harmadik generációs DES-ként is emlegetik) egy új platformon alapul, amely nagyobb leadási képességekkel rendelkezik (Integrity BMS platform) és egy új, biokompatibilisebb háromrétegű polimeren, amely képes elnyomni a kezdeti gyulladásos választ, és a következő 60 napban több gyógyszert eluálni. A Resolute-ot a Xience V-vel (everolimusz eluáló stent [EES]) összehasonlító vizsgálat kimutatta, hogy a Resolute rendszer ugyanolyan hatékony a mortalitás és a célléziók elhalása tekintetében. 33.34
Az everolimus, egy sirolimusz-származék, szintén egy sejtciklus-gátló, amelyet az EES Xience (Multi-link Vision BMS platform)/Promus (Platinum Chromium platform) fejlesztésében alkalmaznak. A SPIRIT 35-37 vizsgálat jobb eredményeket és csökkent MACE-t mutatott ki a Xience V esetében a PES-hez képest, míg az EXCELLENT vizsgálat kimutatta, hogy az EES ugyanolyan jó volt, mint a SES a késői veszteség elnyomásában 9 hónapnál és a klinikai események elnyomásában 12 hónapnál.38 Végül, a Xience stent jobbnak bizonyult a BMS-nél az ST-elevációs miokardiális infarktus (MI) kezelésében.39
Az EPC-k a keringő sejtek azon részhalmazát jelentik, amelyek részt vesznek az érrendszeri homeosztázisban és az endothel helyreállításában. Az érrendszeri sérülés helyén megnövekedett EPC elősegíti a korai reendotelizációt, potenciálisan csökkentve az ST kockázatát. Az EPC Biology első próbálkozása a stenttervezéssel a Genous stent, amelyet anti-CD34 antitestekkel vontak be, és amely képes a keringő EPC-khez kötődni hematopoietikus markerein keresztül, fokozva a reendotelizációt. Míg a kezdeti tanulmányok biztatóak voltak, a legújabb bizonyítékok magas TVR arányokra utalnak.40
Tekintettel a polimer által kiváltott késleltetett gyógyulás potenciálisan káros hatásaira, amelyek az ST-kockázattal járnak, a bioreszorbeálódó polimerek a DES előnyeit kínálják azáltal, hogy elkerülik a polimer perzisztenciájával kapcsolatos régóta fennálló aggodalmakat. A mai napig számos bioreszorbeálódó rendszert hagytak jóvá (pl. Nobori és Biomatrix, biolimusz eluáló stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), de a hosszú távú eredményeiket alátámasztó szakirodalom korlátozott.41
A biofelszívódó anyagok elméleti előnye, hogy kezdetben mechanikai támaszt nyújtanak, figyelembe véve a rugalmas visszarúgást, és csökkentik a meglévő fém támasztékokkal járó hosszú távú kockázatokat. Az új technológiák tejsavpolimerek (poli-l-tejsav [PLLA]) kifejlesztéséhez vezettek, de számos stentrendszer fejlesztés alatt áll, bár a gyógyszerkioldódás és a lebomlási kinetika közötti ideális egyensúly megtalálása továbbra is kihívást jelent. Az ABSORB vizsgálat igazolta az everolimusszal bevonatú PLLA stentek biztonságosságát és hatékonyságát.43 A második generációs Absorb stent revíziója jobb volt, mint az előző, jó 2 éves követési idővel.44 A jelenlegi ABSORB II vizsgálat, az első randomizált vizsgálat, amely az Absorb stentet a Xience Prime stenttel hasonlítja össze, további adatokat kellene szolgáltatnia, és az első elérhető eredmények ígéretesek.45 A koszorúér-betegségben az ideális feltételeket, az optimális beültetési technikát és a biztonsági profilt azonban tisztázni kell.
Mind a BMS, mind a DES esetén a trombózisnak kedvezőtlen klinikai kimenetelei vannak. Egy, a DES-sel beültetett betegekből álló nyilvántartásban47 az ST esetek 24%-a halálos kimenetelű, 60%-a nem halálos MI-vel, 7%-a pedig instabil anginával végződött. A sürgős ST esetén végzett PCI általában szuboptimális, az esetek 12%-ában kiújul.48
A kiterjesztett ST potenciálisan kedvezőtlen klinikai kimenetelekkel járhat. A BASKET-LATE vizsgálatban a stent behelyezése után 6–18 hónappal a szív eredetű halálozás és a nem halálos MI aránya magasabb volt a DES csoportban, mint az SMP csoportban (4,9%, illetve 1,3%).20 Kilenc vizsgálat metaanalízise, ​​amelyekben 5261 beteget randomizáltak SES, PES vagy BMS csoportba, kimutatta, hogy 4 év követés után az SES (0,6% vs. 0%, p = 0,025) és a PES (0,7%) 0,2%-kal növelte a nagyon késői ST előfordulását a BMS-hez képest, p = 0,028).49 Ezzel szemben egy 5108 beteget magában foglaló metaanalízisben21 a halálozás vagy MI 60%-os relatív növekedését jelentették SES esetén a BMS-hez képest (p = 0,03), míg a PES 15%-os nem szignifikáns növekedéssel járt együtt (lásd – 9 hónaptól 3 évig).
Számos regiszter, randomizált vizsgálat és metaanalízis vizsgálta az ST relatív kockázatát BMS és DES beültetés után, és ellentmondásos eredményekről számoltak be. Egy 6906, BMS-sel vagy DES-sel kezelt beteget magában foglaló regiszterben nem mutatkozott különbség a klinikai eredményekben vagy az ST arányokban az 1 éves követés során.48 Egy másik, 8146 beteget magában foglaló regiszterben a tartós ST-többlet kockázata évi 0,6%-nak bizonyult a BMS-hez képest.49 Az SES-t vagy PES-t az SMP-kkel összehasonlító vizsgálatok metaanalízise a mortalitás és a MI fokozott kockázatát mutatta ki az első generációs DES esetén az SMP-hez képest,21 egy másik metaanalízis pedig 4545 beteget vizsgált, akiket randomizáltak SES vagy ST csoportba a PES és a BMS között a 4 éves követés során.50 Más valós vizsgálatok kimutatták a progresszív ST és MI fokozott kockázatát az első generációs DES-sel kezelt betegeknél a DAPT abbahagyása után.51
Ellentmondásos adatok miatt számos összevont elemzés és metaanalízis együttesen megállapította, hogy a DES és az első generációs SGM nem különbözött szignifikánsan a halálozás vagy a miokardiális infarktus kockázatában, de az SES és a PES esetében nagyobb volt a nagyon gyakori ST kockázata az SGM-hez képest. A rendelkezésre álló bizonyítékok áttekintésére az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) szakértői testületet53 jelölt ki, amely nyilatkozatot adott ki, amelyben elismerte, hogy az első generációs DES a címkén feltüntetett módon hatékony, és hogy a nagyon előrehaladott stádiumú ST kockázata kicsi, de nem nagy. , Jelentős növekedés. Ennek eredményeként az FDA és a szövetség a DAPT időszak 1 évre való meghosszabbítását javasolja, bár kevés bizonyíték támasztja alá ezt az állítást.
Amint azt korábban említettük, a második generációs DES-t továbbfejlesztett tervezési jellemzőkkel fejlesztették ki. A CoCr-EES esett át a legátfogóbb klinikai kutatáson. Baber és munkatársai 17 101 beteg bevonásával végzett metaanalízisében54 a CoCr-EES 21 hónap elteltével szignifikánsan csökkentette a definitív/valószínű ST és MI kockázatát a PES, SES és ZES vizsgálatokhoz képest. Végül Palmerini és munkatársai 16 775 beteg bevonásával végzett metaanalízisében kimutatták, hogy a CoCr-EES szignifikánsan alacsonyabb korai, késői, 1 és 2 éves definitív ST kockázatot mutat más összesített DES vizsgálatokhoz képest.55 Valós életbeli vizsgálatok kimutatták, hogy a CoCr-EES csökkenti az ST kockázatát az első generációs DES-hez képest.56
A Re-ZES-t a CoCr-EES-sel hasonlították össze a RESOLUTE-AC és a TWENTE vizsgálatokban.33,57 A két stent között nem volt szignifikáns különbség a mortalitás, a miokardiális infarktus vagy a definiált ST-szakasz tekintetében.
Egy 50 844 beteget – köztük 49 randomizált, kontrollált vizsgálatot (RCT) – magában foglaló hálózati metaanalízisben58 a CoCr-EES szignifikánsan alacsonyabb definiált ST előfordulásával járt, mint a BMS, ami más DES-eknél nem volt megfigyelhető; a csökkenés nemcsak „szignifikánsan korán” és 30 nap után következett be (58). Az esélyhányados [OR] 0,21, 95%-os konfidencia intervallum [CI] 0,11–0,42), valamint 1 év (OR 0,27, 95%-os CI 0,08–0,74) és 2 év (OR 0,35, 95%-os CI 0,17–0,69) elteltével. A PES, SES és ZES vizsgálatokhoz képest a CoCr-EES alacsonyabb ST arányt mutatott 1 év elteltével.
A korai ST számos tényezővel összefügg. Úgy tűnik, hogy az alapul szolgáló plakk morfológiája és a trombusterhelés befolyásolja a PCI utáni kimenetelt;59 a nekrotikus mag (NC) prolapsus általi mélyebb támasztékbehatolás, a stenten belüli hosszú mediális szakadás, a szuboptimális stent behelyezése reziduális széli disszekciókkal vagy jelentős széli szűkülettel, a hiányos appozíció és a beültetett stent hiányos expanziója növelheti az ST kockázatát.60 A vérlemezke-gátló gyógyszerek terápiás rendje nem befolyásolja jelentősen a korai ST előfordulását: egy randomizált vizsgálatban, amelyben a BMS-eket a DES-ekkel hasonlították össze, az akut és szubakut ST aránya DAPT során hasonló volt (<1%).61 Tehát úgy tűnik, hogy a korai ST elsősorban a kezelt alapléziókhoz és az eljárási tényezőkhöz kapcsolódik. Úgy tűnik, hogy az alapul szolgáló plakk morfológiája és a trombusterhelés befolyásolja a PCI utáni kimenetelt;59 a nekrotikus mag (NC) prolapsus általi mélyebb támasztékbehatolás, a stenten belüli hosszú mediális szakadás, a szuboptimális stent behelyezése reziduális széli disszekciókkal vagy jelentős széli szűkülettel, a hiányos appozíció és a beültetett stent hiányos expanziója növelheti az ST kockázatát.60 A vérlemezke-gátló gyógyszerek terápiás rendje nem befolyásolja jelentősen a korai ST előfordulását: egy randomizált vizsgálatban, amelyben a BMS-eket a DES-ekkel hasonlították össze, az akut és szubakut ST aránya DAPT során hasonló volt (<1%).61 Tehát úgy tűnik, hogy a korai ST elsősorban a kezelt alapléziókhoz és az eljárási tényezőkhöz kapcsolódik. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКлобулВека;59 пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субольнопта стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией апимрерапослными имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных пренепарато оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS и DES, чостостост подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) ,61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очереза лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Úgy tűnik, hogy az alapul szolgáló plakk morfológiája és a trombózis befolyásolja a PCI utáni kimenetelt;59 a nekrotikus nucleus (NC) prolapsus miatti mélyebb támasztószerkezet-penetráció, a stenten belüli hosszú mediális szakadás, a szuboptimális stent behelyezése reziduális marginális delaminációval vagy jelentős marginális szűkülettel, a beültetett stent hiányos appozíciója és hiányos expanziója növelheti az ST kockázatát.60 A vérlemezke-gátló gyógyszerek terápiás rendje nem befolyásolja szignifikánsan a korai ST előfordulását: egy randomizált, a BMS-t és a DES-t összehasonlító vizsgálatban az akut és szubakut ST előfordulása DAPT során azonos volt (<1%).61 Így a korai ST elsősorban a kezelt alapléziókhoz és az eljárási tényezőkhöz kapcsolódik.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和会急性ST 的厇：急性ST 的厇， .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关.潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； ＃ ； 栿 布 坏核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、或 显着 边缘 Csillagok rózsa smink rózsa rózsa 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 当 卓 不 昗早期 的: 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似（<1%） 0,61Úgy tűnik, hogy az alapul szolgáló plakk morfológiája és a trombózis befolyásolja a PCI utáni kimenetelt;59 Mélyebb támasztószerkezet-penetráció a nekrotikus nucleus (NC) prolapsusa miatt, a stent hosszának mediális szakadása, másodlagos disszekció reziduális margókkal, vagy jelentős margószűkület Optimális stent behelyezése, hiányos appozíció és hiányos expanzió60 A vérlemezke-gátló kezelésnek nincs szignifikáns hatása a korai ST incidenciájára: az akut és szubakut ST incidenciája DAPT során egy randomizált, a BMS-t és a DES-t összehasonlító vizsgálatban elsősorban az alapul szolgáló terápiás elváltozásokhoz és a sebészeti tényezőkhöz kapcsolódik.
Napjainkban a hangsúly a késői/nagyon késői ST-re helyeződik. Míg az akut és szubakut ST kialakulásában az eljárási és technikai tényezők látszólag jelentős szerepet játszanak, a késleltetett trombotikus események mechanizmusa összetettebbnek tűnik. Felmerült, hogy bizonyos betegjellemzők kockázati tényezők lehetnek a progresszív és nagyon előrehaladott ST esetében: cukorbetegség, ACS az első műtét idején, veseelégtelenség, előrehaladott életkor, csökkent ejekciós frakció, a kezdeti műtétet követő 30 napon belül bekövetkező súlyos nemkívánatos kardiális események. A BMS és a DES esetében az olyan eljárási változók, mint a kis érméret, a bifurkációk, a multivaszkuláris betegség, a meszesedés, a teljes elzáródás, a hosszú stentek összefüggésben állnak a progresszív ST kockázatával. 62,63 A vérlemezke-gátló terápiára adott gyenge válasz a progresszív DES-trombózis egyik fő kockázati tényezője 51. Ez a válaszreakció oka lehet a beteg együttműködésének hiánya, az aluldozírozás, a gyógyszerkölcsönhatások, a gyógyszerválaszt befolyásoló társbetegségek, a receptor-szintű genetikai polimorfizmus (különösen a klopidogrel-rezisztencia) és a vérlemezke-aktiváció egyéb útvonalainak aktiválódása. A stent neoateroszklerózisa a késői stent-elégtelenség, beleértve a késői ST64-et is (a „Stent neoateroszklerózis” című szakasz) fontos mechanizmusának tekinthető. Az ép endotélium elválasztja a trombózisos érfalat és a stentpozíciókat a véráramtól, és antitrombotikus és értágító anyagokat választ ki. A DES antiproliferatív gyógyszereknek és egy gyógyszerfelszabadító platformnak teszi ki az érfalat, ami változó hatással van a gyógyulásra és az endothelfunkcióra, és magában hordozza a késői trombózis kockázatát. 65 Patológiai vizsgálatok kimutatták, hogy az erős első generációs DES polimerek hozzájárulhatnak a krónikus gyulladáshoz, a krónikus fibrinlerakódáshoz, a gyenge endothelgyógyuláshoz és következésképpen a trombózis kockázatának növekedéséhez. 3 A DES-sel szembeni késői túlérzékenység egy másik mechanizmusnak tűnik, amely az ST-hez vezet. Virmani és munkatársai [66] az ST utáni posztmortem leletekről számoltak be, amelyek a stentszegmensben az aneurizma expanzióját mutatták, helyi túlérzékenységi reakciókkal, amelyek T-limfocitákból és eozinofilekből álltak; ezek az eredmények az elpusztíthatatlan polimerek hatását tükrözhetik. 67 A stent nem megfelelő illeszkedése a szuboptimális stent expanziónak tudható be, vagy a PCI után több hónappal is előfordulhat. Bár a beavatkozással okozott malappozíció az akut és szubakut ST kockázati tényezője, a szerzett stent malappozíció klinikai jelentősége függhet az agresszív artériás átépüléstől vagy a gyógyszer okozta késleltetett gyógyulástól, de klinikai jelentősége vitatott.68
A második generációs DES védő hatásai közé tartozhat a gyorsabb és intaktabb endothelizáció, valamint a stent ötvözetében és szerkezetében, a támasztóelem vastagságában, a polimer tulajdonságaiban, valamint az antiproliferatív gyógyszer típusában, dózisában és kinetikájában mutatkozó különbségek.
A CoCr-EES-hez képest a vékony (81 µm) kobalt-króm stentvázak, az antitrombotikus fluoropolimerek, az alacsony polimertartalom és a gyógyszeradagolás hozzájárulhat az alacsonyabb ST-arányokhoz. Kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a trombózis és a vérlemezke-lerakódás szignifikánsan alacsonyabb a fluoropolimerrel bevont stentekben, mint a bevonat nélküli stentekben. 69 További vizsgálatokat érdemel, hogy más második generációs DES-ek is rendelkeznek-e hasonló tulajdonságokkal.
A koszorúér-stentek javítják a koszorúér-intervenciók sebészeti sikerességét a hagyományos perkután transzluminális koszorúér-angioplasztikához (PTCA) képest, amely mechanikai szövődményekkel (érelzáródás, disszekció stb.) és magas resztenózis-aránnyal jár (az esetek akár 40–50%-a is). Az 1990-es évek végére a PCI-k közel 70%-át BGM-beültetéssel végezték.70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%, 在特定亚组中发生率> 40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSA technológia, a technikák és a kezelések fejlődése ellenére azonban a BMS-beültetést követő resztenózis kockázata körülbelül 20%, bizonyos alcsoportokban pedig meghaladja a 40%-ot.71 Általánosságban elmondható, hogy a klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a BMS-beültetés utáni resztenózis, hasonlóan a hagyományos PTCA-nál megfigyelthez, 3-6 hónap alatt tetőzik, és 1 év alatt megszűnik.72
A DES tovább csökkenti az ISR arányát,73 bár ez a csökkenés angiográfiai és klinikailag függ. A DES polimer bevonat gyulladáscsökkentő és antiproliferatív szereket szabadít fel, gátolja a neointima kialakulását, és hónapokkal vagy évekkel késlelteti az érrendszeri regenerálódást.74 Klinikai és szövettani vizsgálatokban a DES beültetése utáni hosszú követési időszak alatt tartós neointima növekedést figyeltek meg, ezt a jelenséget „késői felzárkózásnak” nevezik.75
A PCI során fellépő érkárosodás viszonylag rövid idő (hetek vagy hónapok) alatt komplex gyulladásos és regenerálódási folyamatot indít el, ami endothelizációt és neointimális fedést eredményez. Hisztopatológiai megfigyelések szerint a stent beültetése utáni neointimális hiperplázia (HMS és DES) főként proliferatív simaizomsejtekből állt egy proteoglikánban gazdag extracelluláris mátrixban. 70
Így a neointimális hiperplázia egy olyan helyreállítási folyamat, amely magában foglalja a koagulációs és gyulladásos faktorokat, valamint a simaizomsejtek proliferációját és az extracelluláris mátrix képződését kiváltó sejteket. Közvetlenül a PCI után a vérlemezkék és a fibrin lerakódik az érfalon, és egy sor sejtadhéziós molekulán keresztül vonzza a leukocitákat. A gördülő leukociták a Mac-1 leukocita integrin (CD11b/CD18) és a vérlemezke glikoprotein Ibα 53 vagy a vérlemezke glikoprotein IIb/IIIa-hoz kapcsolódó fibrinogén kölcsönhatásán keresztül kapcsolódnak a tapadó vérlemezkékhez. 76,77
Új adatok szerint a csontvelői progenitor sejtek részt vesznek az érrendszeri reakciókban és a helyreállítási folyamatokban. Az EPC mobilizálása a csontvelőből a perifériás vérbe elősegíti az endothel regenerációját és a posztnatális neovaszkularizációt. Úgy tűnik, hogy a csontvelői simaizom progenitor sejtek (SMPC-k) az érrendszeri sérülés helyére vándorolnak, ami neointimális proliferációt eredményez.78 Korábban a CD34-pozitív sejteket az EPC-k egy fix populációjának tekintették, további vizsgálatok kimutatták, hogy a CD34 felszíni antigén valóban felismeri a differenciálatlan csontvelői őssejteket, amelyek képesek EPC-vé és PBMC-vé differenciálódni. A CD34-pozitív sejtek EPC vagy SMPC vonallá történő transzdifferenciálódása a helyi környezettől függ; az ischaemiás állapotok az EPC fenotípus felé történő differenciálódást indukálnak, ami elősegíti a reendotelizációt, míg a gyulladásos állapotok az SMPC fenotípus felé történő differenciálódást indukálnak, ami elősegíti a neointimális proliferációt.79
A cukorbetegség 30–50%-kal növeli az ISR kockázatát a BMS beültetése után, és a cukorbetegeknél a nem cukorbetegekhez képest magasabb resztenózis arány a DES korszakban is fennmaradt. Az e megfigyelés mögött meghúzódó mechanizmusok valószínűleg multifaktoriálisak, beleértve a szisztémás (pl. a gyulladásos válasz változékonysága) és az anatómiai (pl. kisebb erek, hosszabb elváltozások, diffúz betegség stb.) mechanizmusokat, amelyek egymástól függetlenül növelik az ISR kockázatát. 70
Az érátmérő és az elváltozás hossza egymástól függetlenül befolyásolta az ISR arányát, a kisebb átmérőjű/hosszabb elváltozások szignifikánsan növelték a resztenózis arányát a nagyobb átmérőjű/rövidebb elváltozásokhoz képest.71
Az első generációs stentplatformok vastagabb stentrugókat és magasabb ISR-értékeket mutattak a vékonyabb rugókat tartalmazó második generációs stentplatformokhoz képest.
Továbbá a resztenózis előfordulása összefügg a stent hosszával, közel kétszeresére nő a 35 mm-nél hosszabb stentek esetében a 20 mm-nél rövidebbekhez képest. Továbbá a resztenózis előfordulása összefügg a stent hosszával, közel kétszeresére nő a 35 mm-nél hosszabb stentek esetében a 20 mm-nél rövidebbekhez képest. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению по сравнению мм. Ezenkívül a resztenózis aránya összefügg a stent hosszával, majdnem megduplázódik 35 mm-nél hosszabb stent esetén a 20 mm-nél rövidebb stentekhez képest.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎生率与乎 昀此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 mm почти в два раза больше, чтем. <20 стента, чтем. Ezenkívül a resztenózis gyakorisága a stent hosszától függött: a 35 mm-nél hosszabb stent csaknem kétszerese a 20 mm-nél rövidebb stentének.A stent végső minimális lumenátmérője szintén fontos szerepet játszott: a kisebb végső minimális lumenátmérő a resztenózis kockázatának jelentős növekedését jósolta. 81,82
Hagyományosan a BMS beültetése utáni intimális hiperpláziát stabilnak tekintik, korai csúcsponttal 6 hónap és 1 év között, majd egy késői nyugalmi időszakkal. Korábban beszámoltak egy korai intimális növekedés csúcspontjáról, amelyet intimális regresszió követ lumennagyobbodással a stent beültetése után néhány évvel; a simaizomsejtek érését és az extracelluláris mátrix változásait javasolták a késői neointima regresszió lehetséges mechanizmusaként. 83 A hosszabb távú követéses vizsgálatok azonban háromfázisú választ mutattak ki a BMS beültetése után: korai resztenózis, köztes regresszió és késői luminális resztenózis. 84
A DES-korszakban a késői neointimális növekedést először az SES vagy PES beültetése után mutatták ki állatmodellekben.85 Számos IVUS-vizsgálat kimutatta az intimális növekedés korai csökkenését, amelyet az SES vagy RPE beültetése utáni késői felzárkózás követett, valószínűleg egy folyamatban lévő gyulladásos folyamat miatt.86
A hagyományosan az ISR-nek tulajdonított „stabilitás” ellenére a BMS ISR-ben szenvedő betegek körülbelül egyharmadánál alakul ki ACS.
Egyre több bizonyíték van arra, hogy a krónikus gyulladás és/vagy az endothel elégtelenség progresszív neoatherosclerosishoz vezet HCM-ben és DES-ben (főleg első generációs DES-ben), ami fontos mechanizmus lehet a progresszív IR vagy progresszív ST kialakulásában. Inoue és munkatársai [87] Palmaz-Schatz koszorúér-stentek beültetése utáni szövettani boncolási leletekről számoltak be, ami arra utal, hogy a stent körüli gyulladás új indolens ateroszklerózisos elváltozásokat válthat ki a stenten belül. Más tanulmányok10 kimutatták, hogy az 5 éves CGM-en belüli resztenózisos szövet a közelmúltban kialakult ateroszklerózisból áll, peritoneális gyulladással vagy anélkül; az ACS-esetekből származó minták tipikus sérülékeny plakkokat mutatnak a natív koszorúerekben. Hisztológiai blokkmorfológia habos makrofágokkal és koleszterinkristályokkal. Ezenkívül a BMS és a DES összehasonlításakor jelentős időbeli különbséget figyeltek meg az új ateroszklerózis kialakulásában.11,12 A habos makrofág-infiltráció legkorábbi ateroszklerózisos változásai az SES beültetése után 4 hónappal kezdődtek, míg a CGM-léziókban ugyanezek a változások 2 év után jelentkeztek, és akár 4 évig is ritka leletnek számítottak. Ezenkívül az instabil elváltozások, például a vékony tegmentális fibroateroszklerózis (TCFA) vagy az intima ruptúrája esetén a DES stentelés rövidebb idő alatt alakul ki, mint a BMS. Így a neoateroszklerózis gyakoribbnak tűnik, és korábban jelentkezik az első generációs DES-ben, mint a BMS-ben, valószínűleg az eltérő patogenezis miatt.
A második generációs DES vagy DES fejlődésre gyakorolt ​​hatását még fel kell tárni; bár a második generációs DES88-cal kapcsolatos egyes megfigyelések kisebb gyulladásra utalnak, a neoateroszklerózis előfordulása hasonló az első generációhoz, de további vizsgálatokra van szükség.