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Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departamento de Cardiología, Hospital Fundación Poliambulanza, Brescia, 2 Departamento de Cardiología, Universidad Católica del Sagrado Corazón de Roma, Italia Resumen: Los stents recubiertos de fármacos (DES) minimizan las limitaciones del uso de stents metálicos desnudos (BMS) después de la intervención coronaria percutánea. Sin embargo, aunque la introducción de los DES de segunda generación parece haber reducido este fenómeno en comparación con los DES de primera generación, siguen existiendo preocupaciones significativas sobre posibles complicaciones tardías de la implantación de stents, como la trombosis del stent (ST) y la resección del stent, estenosis (SSI). La ST es un evento potencialmente catastrófico que se ha reducido en gran medida mediante la optimización de la implantación de stents, nuevos diseños de stents y la terapia antiplaquetaria dual. El mecanismo exacto que explica su aparición está en investigación, y de hecho, varios factores son responsables. La ISR en BMS se consideraba anteriormente un estado estable con un pico temprano de hiperplasia intimal (a los 6 meses) seguido de un período de regresión de más de 1 año. En contraste, tanto los estudios clínicos como histológicos de DES han demostrado evidencia de crecimiento neointimal persistente durante un largo período de seguimiento, un fenómeno conocido como el fenómeno de "recuperación tardía". La noción de que la ISR es una condición clínica relativamente benigna ha sido refutada recientemente por evidencia de que los pacientes con ISR pueden desarrollar síndromes coronarios agudos. La imagen intracoronaria es una técnica invasiva para identificar placas ateroscleróticas con stent y signos de curación vascular después de la colocación del stent, y se usa frecuentemente para completar la angiografía coronaria diagnóstica y realizar procedimientos intervencionistas. La tomografía de coherencia óptica intracoronaria se considera actualmente la modalidad de imagen más avanzada. En comparación con la ecografía intravascular, ofrece una mejor resolución (al menos >10 veces), lo que permite la caracterización detallada de la estructura superficial de la pared del vaso. En comparación con la ecografía intravascular, ofrece una mejor resolución (al menos >10 veces), lo que permite la caracterización detallada de la estructura superficial de la pared del vaso. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 раз), что позволяет detalno охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. En comparación con la ecografía intravascular, ofrece una mejor resolución (al menos >10 veces), lo que permite una caracterización detallada de la estructura superficial de la pared del vaso.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构.与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率（至少> 10）,允许详细表征血管壁的表面结构.En comparación con la ecografía intravascular, proporciona una mejor resolución (al menos 10 veces superior), lo que permite una caracterización detallada de la estructura superficial de la pared del vaso.Los estudios de imagen in vivo, que concuerdan con los hallazgos histológicos, sugieren que la inflamación crónica y/o la disfunción endotelial pueden inducir neoaterosclerosis avanzada en stents metálicos y liberadores de fármacos. Por lo tanto, la neoaterosclerosis se ha convertido en una de las principales sospechosas en la patogenia del fallo tardío del stent. Palabras clave: stent coronario, trombosis del stent, reestenosis, neoaterosclerosis.
La intervención coronaria percutánea con stent (ICP) es el procedimiento más utilizado para el tratamiento de la enfermedad coronaria sintomática, y la técnica continúa evolucionando.¹ Si bien los stents liberadores de fármacos (SLF) minimizan las limitaciones de los stents sin recubrimiento (SSR), pueden producirse complicaciones tardías, como la trombosis del stent (TS) y la reestenosis del stent (RIS), con la implantación del stent, y persisten serias preocupaciones.^2-5
Si bien la ST es un evento potencialmente catastrófico, la aceptación de que la ISR es una enfermedad relativamente benigna ha sido cuestionada recientemente por la evidencia de síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes con ISR.
Actualmente, la tomografía de coherencia óptica intracoronaria (OCT)6-9 se considera una técnica de imagen de vanguardia que ofrece una mejor resolución que la ecografía intravascular (IVUS). Estudios de imagen in vivo10-12, consistentes con los hallazgos histológicos, muestran un mecanismo de respuesta vascular «nuevo» tras la implantación de un stent, con «neoaterosclerosis» de novo en los stents metálicos convencionales (BMS) y los stents liberadores de fármacos (DES).
En 1964, Charles Theodore Dotter y Melvin P. Judkins describieron la primera angioplastia. En 1978, Andreas Grunzig realizó la primera angioplastia con balón (la antigua angioplastia con balón convencional); fue un tratamiento revolucionario, pero también tenía las desventajas de la oclusión vascular aguda y la reestenosis. 13 Esto condujo al descubrimiento de los stents coronarios: Puel y Sigwart implantaron el primer stent coronario en 1986, proporcionando un stent para prevenir la oclusión aguda del vaso y la retracción sistólica tardía. 14 Aunque estos stents iniciales previnieron la oclusión abrupta del vaso, causaron daño endotelial grave e inflamación. Más recientemente, dos estudios de referencia, el Estudio de Stent Belga-Holandés 15 y el Estudio de Reestenosis de Stent 16, han defendido la seguridad de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) con stent y/o métodos de implantación apropiados. 17,18 Tras estos ensayos, el número de ICP realizadas aumentó significativamente.
Sin embargo, el problema de la hiperplasia neointimal iatrogénica dentro del stent tras la colocación de un stent metálico convencional se identificó rápidamente, lo que provocó reestenosis intrastent en el 20-30% de las lesiones tratadas. El stent liberador de fármacos (DES) se introdujo en 2001 para minimizar la necesidad de reestenosis y reintervención quirúrgica. El DES ha aumentado la confianza de los cardiólogos al permitir el tratamiento de un número creciente de lesiones complejas que antes se consideraban tratables mediante cirugía de revascularización coronaria. En 2005, entre el 80% y el 90% de todas las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) se realizaron con DES.
Todo tiene sus inconvenientes, y desde 2005 han aumentado las preocupaciones sobre la seguridad de los DES de "primera generación". Se han desarrollado e introducido stents de nueva generación, como los descritos en las referencias 20 y 21. Desde entonces, los esfuerzos por mejorar el rendimiento de los stents han crecido rápidamente, y se han seguido descubriendo nuevas tecnologías prometedoras que se han comercializado con rapidez.
BMS es un tubo de malla de alambre fino. Tras la experiencia inicial con los soportes de pared, Gianturco-Roubin y Palmaz-Schatz, ahora hay muchos tipos diferentes de BMS disponibles.
Existen tres diseños diferentes: serpentino, de malla tubular y de tubo ranurado. Los diseños en espiral consisten en alambres o tiras metálicas que forman una espiral redonda; en los diseños de malla tubular, el alambre enrollado forma un tubo; los diseños ranurados consisten en tubos metálicos cortados con láser. Estos dispositivos varían en composición (acero inoxidable, nicromo, cromo cobalto), diseño (diversas formas y anchos de espaciadores, diámetros y longitudes, resistencia radial, radiopacidad) y sistemas de administración (autoexpandibles o expandibles mediante balón).
Por lo general, el nuevo BMS está compuesto por una aleación de cobalto-cromo, lo que da como resultado puntales más delgados, un mejor rendimiento de conducción y una resistencia mecánica conservada.
Consisten en una plataforma de stent metálica (generalmente de acero inoxidable) y están recubiertas con un polímero que libera agentes terapéuticos antiproliferativos y/o antiinflamatorios.
El sirolimus (también conocido como rapamicina) se desarrolló originalmente como un agente antifúngico. Su mecanismo de acción se asocia con el bloqueo de la progresión del ciclo celular, impidiendo la transición de la fase G1 a la fase S e inhibiendo la formación de neointima. En 2001, la primera experiencia en humanos con el stent liberador de sirolimus (SES) mostró resultados prometedores, lo que condujo al desarrollo del stent Cypher. 23 Grandes ensayos han demostrado su eficacia en la prevención de la reestenosis intra-stent (RI). 24
El paclitaxel fue aprobado originalmente para el tratamiento del cáncer de ovario, pero sus potentes propiedades citostáticas (el fármaco estabiliza los microtúbulos durante la mitosis, provoca la detención del ciclo celular e inhibe la formación de neointima) lo convierten en un compuesto idóneo para el stent liberador de fármacos Taxus Express. Los ensayos TAXUS V y VI demostraron la eficacia a largo plazo del stent liberador de fármacos en la cardiopatía coronaria compleja de alto riesgo. 25,26 El posterior TAXUS Liberté incorporó una plataforma de acero inoxidable para facilitar su administración.
La sólida evidencia proveniente de dos revisiones sistemáticas y metaanálisis sugiere que los stents liberadores de sirolimus (SES) tienen una ventaja sobre los stents liberadores de paclitaxel (PES) debido a tasas más bajas de revascularización intravascular (IVR) y revascularización del vaso diana (TVA), así como una tendencia hacia un aumento del infarto agudo de miocardio (IAM) en la cohorte de PES. 27.28
Los dispositivos de segunda generación presentan un menor grosor del vástago, mayor flexibilidad y facilidad de implantación, mejor biocompatibilidad del polímero y perfiles de eliminación de fármacos optimizados, además de una cinética de reendotelización superior. En la práctica clínica actual, estos son los diseños de stents liberadores de fármacos (DES) más avanzados y los principales stents coronarios implantados en todo el mundo.
Taxus Elements va un paso más allá con un polímero único diseñado para una máxima liberación temprana y un nuevo sistema de espaciadores de platino-cromo que proporciona espaciadores más delgados y mayor radiopacidad. El estudio PERSEUS 29 observó resultados similares entre Element y Taxus Express durante un período de hasta 12 meses. Sin embargo, no existen suficientes ensayos que comparen los elementos de tejo con otros DES de segunda generación.
El stent recubierto de zotarolimus Endeavor (ZES) se basa en una plataforma de stent de cobalto-cromo más resistente con mayor flexibilidad y un puntal de stent más pequeño. El zotarolimus es un análogo del sirolimus con efectos inmunosupresores similares, pero con mayor lipofilicidad para mejorar la localización en la pared del vaso. El ZES utiliza un nuevo recubrimiento de polímero de fosforilcolina diseñado para maximizar la biocompatibilidad y minimizar la inflamación. La mayoría de los fármacos se eliminan en la fase inicial de la lesión, seguida de la reparación arterial. Después del primer ensayo ENDEAVOR, el ensayo posterior ENDEAVOR III comparó el ZES con el SES, que mostró una mayor pérdida tardía de la luz y HR pero menos eventos cardiovasculares adversos graves (MACE) que el SES. 30 El estudio ENDEAVOR IV que comparó el ZES con el PES encontró nuevamente una mayor incidencia de SIS pero una menor incidencia de IM, presumiblemente debido a la ST muy común en el grupo ZES. 31 Sin embargo, el estudio PROTECT no logró demostrar una diferencia en la frecuencia de ST entre los stents Endeavor y Cypher. 32
El Endeavor Resolute es una versión mejorada del stent Endeavor con un nuevo polímero de tres capas. El más reciente Resolute Integrity (a veces denominado DES de tercera generación) se basa en una nueva plataforma con mayor capacidad de liberación (la plataforma Integrity BMS) y un nuevo polímero de tres capas más biocompatible que puede suprimir la respuesta inflamatoria inicial y liberar más fármaco durante los siguientes 60 días. Un ensayo que comparó Resolute con Xience V (stent liberador de everolimus [EES]) demostró que el sistema Resolute fue igualmente eficaz en términos de mortalidad y fallo de la lesión diana. 33.34
Everolimus, un derivado de sirolimus, también es un inhibidor del ciclo celular utilizado en el desarrollo de EES Xience (plataforma Multi-link Vision BMS)/Promus (plataforma Platinum Chromium). El ensayo SPIRIT 35-37 demostró mejores resultados y una reducción de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) con Xience V en comparación con PES, mientras que el ensayo EXCELLENT demostró que EES fue tan bueno como SES en la supresión de la pérdida tardía a los 9 meses y de eventos clínicos a los 12 meses. 38 Finalmente, se ha demostrado que el stent Xience es superior a BMS en el contexto de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IM). 39
Las EPC son un subconjunto de células circulantes implicadas en la homeostasis vascular y la reparación endotelial. Un aumento de las EPC en el lugar de la lesión vascular promueve la reendotelización temprana, lo que podría reducir el riesgo de ST. La primera incursión de EPC Biology en el diseño de stents es el stent Genous, recubierto con anticuerpos anti-CD34, capaz de unirse a las EPC circulantes a través de sus marcadores hematopoyéticos para mejorar la reendotelización. Si bien los estudios iniciales han sido alentadores, la evidencia reciente apunta a altas tasas de TVR. 40
Dados los efectos potencialmente perjudiciales de la cicatrización retardada inducida por polímeros, asociada al riesgo de trombosis del stent (TS), los polímeros biorreabsorbibles ofrecen las ventajas de los stents liberadores de fármacos (DES) al evitar las preocupaciones de larga data sobre la persistencia del polímero. Hasta la fecha, se han aprobado varios sistemas biorreabsorbibles (por ejemplo, Nobori y Biomatrix, stent liberador de biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), pero la literatura que respalda sus resultados a largo plazo es limitada. 41
Los materiales bioabsorbibles tienen la ventaja teórica de proporcionar soporte mecánico inicialmente cuando se tiene en cuenta el retroceso elástico y reducir los riesgos a largo plazo asociados con los puntales metálicos existentes. Las nuevas tecnologías han llevado al desarrollo de polímeros de ácido láctico (ácido poli-L-láctico [PLLA]), pero muchos sistemas de stent están en desarrollo, aunque encontrar el equilibrio ideal entre la elución del fármaco y la cinética de degradación sigue siendo un desafío. El estudio ABSORB demostró la seguridad y eficacia de los stents de PLLA recubiertos con everolimus. 43 La revisión del stent Absorb de segunda generación fue mejor que la anterior con un buen seguimiento de 2 años. 44 El estudio actual ABSORB II, el primer ensayo aleatorizado que compara el stent Absorb con el stent Xience Prime, debería proporcionar datos adicionales, y los primeros resultados disponibles son prometedores. 45 Sin embargo, es necesario aclarar las condiciones ideales, la técnica de implantación óptima y el perfil de seguridad en la enfermedad de las arterias coronarias.
La trombosis tanto en BMS como en DES tiene resultados clínicos adversos. En un registro de pacientes implantados con DES,47 el 24% de los casos de ST resultaron en muerte, el 60% en infarto de miocardio no mortal y el 7% en angina inestable. La ICP para ST urgente suele ser subóptima, con recurrencia en el 12% de los casos.48
La ST prolongada tiene resultados clínicos potencialmente adversos. En el estudio BASKET-LATE, entre 6 y 18 meses después de la colocación del stent, las tasas de mortalidad cardíaca e infarto de miocardio no mortal fueron mayores en el grupo DES que en el grupo SMP (4,9 % y 1,3 %, respectivamente).²⁰ Un metaanálisis de nueve estudios en los que 5261 pacientes fueron aleatorizados a SES, PES o BMS mostró que, después de 4 años de seguimiento, los SES (0,6 % frente a 0 %, p = 0,025) y los PES (0,7 %) aumentaron la incidencia de ST muy tardía en comparación con los BMS en un 0,2 %, p = 0,028. 49 Por el contrario, en un metaanálisis que incluyó a 5108 pacientes, 21 se informó un aumento relativo del 60% en la mortalidad o el infarto de miocardio con SES en comparación con BMS (p = 0,03), mientras que PES se asoció con un aumento no significativo del 15% (ver – hasta 9 meses a 3 años).
Numerosos registros, ensayos aleatorizados y metaanálisis han examinado el riesgo relativo de ST después de la implantación de BMS y DES, y han reportado resultados contradictorios. En un registro de 6906 pacientes tratados con BMS o DES, no hubo diferencias en los resultados clínicos ni en las tasas de ST al año de seguimiento.⁴⁸ En otro registro de 8146 pacientes, se encontró que el riesgo de exceso persistente de ST era del 0,6 % por año en comparación con BMS.⁴⁹ Un metaanálisis de estudios que compararon SES o PES con SMP mostró un mayor riesgo de mortalidad e infarto de miocardio con DES de primera generación en comparación con SMP,²¹ y otro metaanálisis de 4545 pacientes aleatorizados a SES o ST entre PES y BMS a los 4 años de seguimiento.⁵⁰ Otros estudios en la práctica clínica real han demostrado un mayor riesgo de ST progresiva e infarto de miocardio en pacientes tratados con DES de primera generación después de la interrupción de la DAPT.⁵¹
Dados los datos contradictorios, varios análisis combinados y metaanálisis determinaron colectivamente que los DES y los SGM de primera generación no difirieron significativamente en el riesgo de muerte o IM, pero los SES y los PES tuvieron un mayor riesgo de ST muy común en comparación con los SGM. Para revisar la evidencia disponible, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) designó un panel de expertos53 que emitió una declaración reconociendo que los DES de primera generación son efectivos según lo indicado y que el riesgo de ST en etapas muy avanzadas es pequeño, pero no grande. , aumento significativo. Como resultado, la FDA y la asociación recomiendan extender el período de DAPT a 1 año, aunque hay poca evidencia que respalde esta afirmación.
Como se mencionó anteriormente, los DES de segunda generación se han desarrollado con características de diseño mejoradas. El CoCr-EES ha sido objeto de la investigación clínica más extensa. En un metaanálisis realizado por Baber et al.⁵⁴ de 17.101 pacientes, el CoCr-EES redujo significativamente la ST definitiva/probable y el IM en comparación con el PES, el SES y el ZES a los 21 meses. Finalmente, Palmerini et al. demostraron en un metaanálisis de 16.775 pacientes que el CoCr-EES tiene una ST definida temprana, tardía, de 1 y 2 años significativamente menor en comparación con otros DES combinados.⁵⁵ Los estudios de la vida real han demostrado una reducción en el riesgo de ST con CoCr-EES en comparación con los DES de primera generación.⁵⁶
El stent Re-ZES se comparó con el CoCr-EES en los estudios RESOLUTE-AC y TWENTE. 33,57 No hubo diferencias significativas en la mortalidad, el infarto de miocardio ni el segmento ST definido entre los dos stents.
En un metaanálisis en red de 50.844 pacientes, incluidos 49 ECA,58 CoCr-EES se asoció con una incidencia significativamente menor de ST definida que BMS, un hallazgo que no se observó con otros DES; la disminución no fue solo en “significativamente temprano” y después de 30 días (58). odds ratio [OR] 0,21, intervalo de confianza del 95% [IC] 0,11-0,42) y al año (OR 0,27, IC del 95% 0,08-0,74) y a los 2 años (OR 0,35, IC del 95% 0,17–0,69). En comparación con PES, SES y ZES, CoCr-EES se asoció con una tasa de ST más baja al año.
La aparición temprana de la trombosis del stent está asociada a diversos factores. La morfología de la placa subyacente y la carga de trombo parecen influir en el resultado después de la ICP;59 la penetración más profunda de los puntales por el prolapso del núcleo necrótico (NC), el desgarro medial largo dentro del stent, el stent subóptimo con disecciones residuales del borde o estenosis significativa del borde, la aposición incompleta y la expansión incompleta del stent implantado pueden aumentar el riesgo de ST.60 El régimen terapéutico de fármacos antiplaquetarios no influye sustancialmente en la incidencia de ST temprana: en un ensayo aleatorizado que comparó BMS con DES, las tasas de ST aguda y subaguda durante DAPT fueron similares (<1%).61 Por lo tanto, la ST temprana parece estar relacionada principalmente con las lesiones tratadas subyacentes y con factores del procedimiento. La morfología de la placa subyacente y la carga de trombo parecen influir en el resultado después de la ICP;59 la penetración más profunda de los puntales por el prolapso del núcleo necrótico (NC), el desgarro medial largo dentro del stent, el stent subóptimo con disecciones residuales del borde o estenosis significativa del borde, la aposición incompleta y la expansión incompleta del stent implantado pueden aumentar el riesgo de ST.60 El régimen terapéutico de fármacos antiplaquetarios no influye sustancialmente en la incidencia de ST temprana: en un ensayo aleatorizado que comparó BMS con DES, las tasas de ST aguda y subaguda durante DAPT fueron similares (<1%).61 Por lo tanto, la ST temprana parece estar relacionada principalmente con las lesiones tratadas subyacentes y con factores del procedimiento. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной апозицией неполным расширением имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS and DES, частота острого подострого ST во во время DAPT была одинаковой (<1%) .61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. La morfología de la placa subyacente y la trombosis parecen influir en el resultado después de la ICP;59 la penetración más profunda del strut debido al prolapso del núcleo necrótico (NC), el desgarro medial largo dentro del stent, el stent subóptimo con delaminaciones marginales residuales o estenosis marginal significativa, la aposición incompleta y la expansión incompleta de un stent implantado pueden aumentar el riesgo de ST.60 El régimen terapéutico de fármacos antiplaquetarios no afecta significativamente la incidencia de ST temprana: en un ensayo aleatorio que comparó BMS y DES, la incidencia de ST aguda y subaguda durante DAPT fue la misma (<1%).61 Por lo tanto, la ST temprana parece estar relacionada principalmente con las lesiones tratadas subyacentes y los factores del procedimiento.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似（<1%） .61因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘 或显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优 支架、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响 影响早期 的: 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生率相似（<1%） .61La morfología de la placa subyacente y la trombosis parecen influir en los resultados después de la ICP; 59 Penetración más profunda del strut debido al prolapso del núcleo necrótico (NC), rupturas mediales en la longitud del stent, disección secundaria con márgenes residuales o estrechamiento significativo del margen. Colocación óptima del stent, aposición incompleta y expansión incompleta.60 El régimen antiplaquetario no tiene un efecto significativo en la incidencia temprana de ST: incidencia de ST aguda y subaguda durante DAPT en un ensayo aleatorizado que compara BMS y DES. están principalmente relacionados con las lesiones terapéuticas subyacentes y los factores quirúrgicos.
Hoy, el enfoque está en la ST tardía/muy tardía. Si bien los factores procedimentales y técnicos parecen desempeñar un papel importante en el desarrollo de la ST aguda y subaguda, el mecanismo de los eventos trombóticos tardíos parece ser más complejo. Se ha sugerido que ciertas características del paciente pueden ser factores de riesgo para la ST progresiva y muy avanzada: diabetes mellitus, SCA en el momento de la cirugía inicial, insuficiencia renal, edad avanzada, fracción de eyección reducida, eventos cardíacos adversos mayores dentro de los 30 días de la cirugía inicial. Para BMS y DES, las variables procedimentales como el tamaño pequeño del vaso, bifurcaciones, enfermedad multivascular, calcificación, oclusión completa, stents largos parecen estar asociados con el riesgo de ST progresiva. 62,63 La mala respuesta a la terapia antiplaquetaria es un factor de riesgo importante para la trombosis progresiva de DES 51 . Esta respuesta puede deberse al incumplimiento del paciente, dosis insuficientes, interacciones farmacológicas, comorbilidades que afectan la respuesta al fármaco, polimorfismo genético a nivel del receptor (especialmente resistencia al clopidogrel) y activación de otras vías para la activación plaquetaria. La neoaterosclerosis del stent se considera un mecanismo importante para la falla tardía del stent, incluida la ST64 tardía (sección “Neoaterosclerosis del stent”). El endotelio intacto separa la pared vascular trombosada y los postes del stent del torrente sanguíneo y secreta sustancias antitrombóticas y vasodilatadoras. El DES expone la pared vascular a fármacos antiproliferativos y una plataforma de liberación de fármacos, con efectos variables sobre la cicatrización y la función endotelial, con un riesgo de trombosis tardía. 65 Los estudios patológicos han demostrado que los polímeros fuertes de DES de primera generación pueden contribuir a la inflamación crónica, la deposición crónica de fibrina, la mala cicatrización endotelial y, en consecuencia, un mayor riesgo de trombosis. 3 La hipersensibilidad tardía al DES parece ser otro mecanismo que conduce a la ST. Virmani et al. [66] informaron hallazgos post mortem después de la ST que mostraron expansión del aneurisma en el segmento del stent con reacciones de hipersensibilidad local que consistían en linfocitos T y eosinófilos; Estos hallazgos podrían reflejar la influencia de polímeros indestructibles. 67 El desajuste del stent puede deberse a una expansión subóptima del mismo o producirse varios meses después de la ICP. Si bien la mala aposición durante el procedimiento es un factor de riesgo para la ST aguda y subaguda, la importancia clínica de la mala aposición adquirida del stent puede depender de una remodelación arterial agresiva o de una cicatrización retardada inducida por fármacos, pero su relevancia clínica es controvertida. 68
Los efectos protectores de los stents liberadores de fármacos de segunda generación pueden incluir una endotelización más rápida y completa, así como diferencias en la aleación y la estructura del stent, el grosor de los puntales, las propiedades del polímero y el tipo, la dosis y la cinética del fármaco antiproliferativo.
En comparación con los stents CoCr-EES, los andamios de cobalto-cromo delgados (81 µm), los fluoropolímeros antitrombóticos, el bajo contenido de polímero y la carga de fármaco pueden contribuir a tasas de ST más bajas. Estudios experimentales han demostrado que la trombosis y la deposición de plaquetas son significativamente menores en los stents recubiertos con fluoropolímeros que en los stents sin recubrimiento. 69 Si otros DES de segunda generación tienen propiedades similares merece un estudio más profundo.
Los stents coronarios mejoran el éxito quirúrgico de las intervenciones coronarias en comparación con la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) tradicional, que presenta complicaciones mecánicas (oclusión vascular, disección, etc.) y una alta tasa de reestenosis (hasta el 40-50% de los casos). A finales de la década de 1990, casi el 70% de las ICP se realizaban con implantación de BGM. 70
然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%,在特定亚组中发生率>40%.然而，尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSSin embargo, a pesar de los avances en tecnología, técnicas y tratamientos, el riesgo de reestenosis tras la implantación de un stent metálico es de aproximadamente el 20 %, con tasas que superan el 40 % en ciertos subgrupos. 71 En general, los estudios clínicos han demostrado que la reestenosis tras la implantación de un stent metálico, similar a la observada con la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) convencional, alcanza su punto máximo entre los 3 y 6 meses y se resuelve al año. 72
Los DES reducen aún más las tasas de ISR,73 aunque esta reducción depende de la angiografía y la clínica. El recubrimiento de polímero de los DES libera agentes antiinflamatorios y antiproliferativos, inhibe la formación de neointima y retrasa la reparación vascular durante meses o años.74 En estudios clínicos e histológicos, se ha observado un crecimiento persistente de la neointima durante un largo período de seguimiento después de la implantación de DES, un fenómeno conocido como “recuperación tardía”.75
La lesión vascular durante la ICP induce un proceso complejo de inflamación y reparación en un período de tiempo relativamente corto (semanas a meses), lo que resulta en endotelización y cobertura neointimal. Según las observaciones histopatológicas, la hiperplasia neointimal (HMS y DES) después de la implantación del stent consistió principalmente en células musculares lisas proliferativas en una matriz extracelular rica en proteoglicanos. 70
Así, la hiperplasia neointimal es un proceso de reparación que involucra factores de coagulación e inflamación, así como células que inducen la proliferación de células musculares lisas y la formación de matriz extracelular. Inmediatamente después de la ICP, las plaquetas y la fibrina se depositan en la pared del vaso y atraen leucocitos a través de una serie de moléculas de adhesión celular. Los leucocitos rodantes se adhieren a las plaquetas adheridas mediante una interacción entre la integrina leucocitaria Mac-1 (CD11b/CD18) y la glicoproteína plaquetaria Ibα 53 o el fibrinógeno asociado a la glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa. 76,77
Según nuevos datos, las células progenitoras de la médula ósea participan en las reacciones vasculares y los procesos de reparación. La movilización de las CPE desde la médula ósea a la sangre periférica promueve la regeneración endotelial y la neovascularización posnatal. Al parecer, las células progenitoras del músculo liso de la médula ósea (CPML) migran al sitio de la lesión vascular, lo que da lugar a la proliferación neointimal. 78 Anteriormente, las células CD34 positivas se consideraban una población fija de CPE; sin embargo, estudios posteriores han demostrado que el antígeno de superficie CD34 reconoce células madre de la médula ósea indiferenciadas con capacidad de diferenciarse en CPE y PBMC. La transdiferenciación de las células CD34 positivas hacia un linaje de CPE o CPML depende del entorno local; las condiciones isquémicas inducen la diferenciación hacia el fenotipo de CPE, lo que promueve la reendotelización, mientras que las condiciones inflamatorias inducen la diferenciación hacia el fenotipo de CPML, lo que promueve la proliferación neointimal. 79
La diabetes aumenta el riesgo de reestenosis intrastent (RIS) entre un 30 % y un 50 % tras la implantación de un stent metálico convencional (BMS), y la mayor tasa de reestenosis en pacientes diabéticos en comparación con los no diabéticos también persistió en la era de los stents liberadores de fármacos (DES). Es probable que los mecanismos subyacentes a esta observación sean multifactoriales, incluyendo factores sistémicos (p. ej., variabilidad en la respuesta inflamatoria) y anatómicos (p. ej., vasos más pequeños, lesiones más largas, enfermedad difusa, etc.), que aumentan de forma independiente el riesgo de RIS. 70
El diámetro del vaso y la longitud de la lesión afectaron de forma independiente las tasas de reestenosis intrastent (RIS), observándose un aumento significativo de las tasas de reestenosis en las lesiones de menor diámetro y mayor longitud en comparación con las lesiones de mayor diámetro y menor longitud. 71
Las plataformas de stents de primera generación mostraron puntales más gruesos y tasas de reestenosis intrastent más elevadas en comparación con las plataformas de stents de segunda generación, que presentaban puntales más delgados.
Además, la incidencia de reestenosis está asociada con la longitud del stent, casi duplicándose para longitudes de stent >35 mm en comparación con aquellas <20 mm. Además, la incidencia de reestenosis está asociada con la longitud del stent, casi duplicándose para longitudes de stent >35 mm en comparación con aquellas <20 mm. Además, la restauración se realiza con un stent de doble espesor, con una longitud de stent >35 mm para un stent de doble <20 mmm. Además, la tasa de reestenosis está relacionada con la longitud del stent, casi duplicándose con una longitud de stent >35 mm en comparación con una longitud de stent <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍。此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Además, la restauración se realiza mediante un stent: un stent >35 mm con una longitud mayor, un stent <20 mm. Además, la frecuencia de reestenosis dependía de la longitud del stent: la longitud del stent >35 mm es casi el doble que la del stent <20 mm.El diámetro mínimo final de la luz del stent también desempeñó un papel importante: un diámetro mínimo final de la luz menor predijo un riesgo significativamente mayor de reestenosis. 81.82
Tradicionalmente, la hiperplasia intimal tras la implantación de un stent metálico se considera estable, con un pico inicial entre los 6 meses y el año, seguido de un periodo de latencia tardío. Se ha descrito previamente un pico inicial de crecimiento intimal seguido de regresión intimal con dilatación luminal varios años después de la implantación del stent; se han propuesto la maduración de las células del músculo liso y los cambios en la matriz extracelular como posibles mecanismos para la regresión tardía de la neointima. 83 Sin embargo, estudios de seguimiento a largo plazo han mostrado una respuesta trifásica tras la colocación de un stent metálico con reestenosis temprana, regresión intermedia y reestenosis luminal tardía. 84
En la era de los DES, el crecimiento neointimal tardío se demostró inicialmente después de la implantación de SES o PES en modelos animales. 85 Varios estudios de IVUS han mostrado una atenuación temprana del crecimiento intimal seguida de una recuperación tardía con el tiempo después de la implantación de SES o RPE, posiblemente debido a un proceso inflamatorio continuo.86
A pesar de la “estabilidad” tradicionalmente atribuida a la reestenosis intrastent (RIS), aproximadamente un tercio de los pacientes con RIS en stents metálicos desarrollan síndrome coronario agudo (SCA).
Hay evidencia creciente de que la inflamación crónica y/o la insuficiencia endotelial inducen neoaterosclerosis progresiva en HCM y DES (principalmente DES de primera generación), lo que puede ser un mecanismo importante para el desarrollo de IR progresiva o ST progresiva. Inoue et al [87] informaron hallazgos histológicos de autopsia después de la implantación de stents coronarios Palmaz-Schatz, lo que sugiere que la inflamación alrededor del stent puede precipitar nuevos cambios ateroscleróticos indolentes dentro del stent. Otros estudios10 han demostrado que el tejido reestenótico dentro de CGM de 5 años consiste en aterosclerosis de inicio reciente con o sin inflamación peritoneal; especímenes de casos de SCA muestran placas vulnerables típicas en arterias coronarias nativas Morfología de bloque histológico con macrófagos espumosos y cristales de colesterol. Además, al comparar BMS y DES, se observó una diferencia significativa en el tiempo hasta el desarrollo de nueva aterosclerosis. 11,12 Los cambios ateroscleróticos más tempranos en la infiltración de macrófagos espumosos comenzaron 4 meses después de la implantación del SES, mientras que los mismos cambios en las lesiones CGM ocurrieron después de 2 años y siguieron siendo un hallazgo raro hasta los 4 años. Además, el stent DES para lesiones inestables como la fibroaterosclerosis tegmental delgada (TCFA) o la ruptura intimal tiene un tiempo de desarrollo más corto en comparación con el BMS. Por lo tanto, la neoaterosclerosis parece ser más común y ocurrir antes en los DES de primera generación que en los BMS, posiblemente debido a una patogénesis diferente.
Aún queda por explorar el impacto de los DES de segunda generación o DES en el desarrollo; aunque algunas observaciones existentes de los DES88 de segunda generación sugieren menos inflamación, la incidencia de neoaterosclerosis es similar en comparación con la primera generación, pero aún se necesitan más estudios.