Javascript ass de Moment an Ärem Browser deaktivéiert. E puer Funktiounen vun dëser Websäit funktionéieren net wann JavaScript deaktivéiert ass.
Registréiert Iech mat Äre spezifeschen Donnéeën an dem spezifesche Medikament vun Ärem Interessi, a mir wäerten d'Informatiounen, déi Dir gitt, mat Artikelen an eiser extensiver Datebank vergläichen an Iech direkt eng PDF-Kopie per E-Mail schécken.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Departement fir Kardiologie, Poliambulanza Foundation Hospital, Brescia, 2 Departement fir Kardiologie, Kathoulesch Universitéit vum Hellege Häerz vu Roum, Italien Resumé: Medikamentenbeschichtete Stents (DES) miniméieren d'Aschränkungen vun der Notzung vu blanke Metallstents (BMS) no perkutaner Koronarinterventioun. Wärend d'Aféierung vun DES vun der zweeter Generatioun dëst Phänomen am Verglach zum DES vun der éischter Generatioun reduzéiert schéngt ze hunn, bleiwen et bedeitend Bedenken iwwer méiglech spéit Komplikatioune vun der Stentimplantatioun wéi Stentthrombose (ST) a Stentresektion, Stenose (SSI). ST ass e potenziell katastrophal Evenement, deen duerch optimiséiert Stentimplantatioun, nei Stentdesignen an duebel Thrombozytenaggregatiounshemmertherapie staark reduzéiert gouf. De geneeë Mechanismus, deen säin Optriede erkläert, gëtt ënnersicht, an tatsächlech sinn e puer Faktoren dofir verantwortlech. ISR bei BMS gouf virdru als e steady state mat engem fréie Peak vun der Intima-Hyperplasie (no 6 Méint) ugesinn, gefollegt vun enger Regressiounsperiod vu méi wéi 1 Joer. Am Géigesaz dozou hunn souwuel klinesch wéi och histologesch Studien iwwer DES Beweiser fir e persistent Neointima-Wuesstum iwwer eng laang Follow-up-Period gewisen, e Phänomen, dat als "Late Catch-up"-Phänomen bekannt ass. D'Iddi, datt ISR e relativ guttartigen klineschen Zoustand ass, gouf viru kuerzem duerch Beweiser widderluecht, datt Patienten mat ISR akut Koronarsyndromer entwéckele kënnen. Intrakoronar Bildgebung ass eng invasiv Technik fir stentéiert atherosklerotesch Plaques an Zeeche vun der Gefässhelung no engem Stenting z'identifizéieren, a gëtt dacks benotzt fir diagnostesch Koronarangiographie ofzeschléissen an interventionell Prozeduren duerchzeféieren. Intrakoronar optesch Kohärenztomographie gëllt de Moment als déi fortgeschrattst Bildgebungsmodalitéit. Et bitt, am Verglach mat intravaskulärem Ultraschall, eng besser Opléisung (op d'mannst >10-fach), wat eng detailléiert Charakteriséierung vun der oberflächlecher Struktur vun der Gefässwand erméiglecht. Et bitt, am Verglach mat intravaskulärem Ultraschall, eng besser Opléisung (op d'mannst >10-fach), wat eng detailléiert Charakteriséierung vun der oberflächlecher Struktur vun der Gefässwand erméiglecht. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, >10 Deeg), детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. Et bitt, am Verglach mat intravaskulärem Ultraschall, eng besser Opléisung (op d'mannst >10-fach), wat eng detailléiert Charakteriséierung vun der Uewerflächenstruktur vun der Gefässwand erlaabt.与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比，它提供了更好的分辨率（至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。Am Verglach mat intravaskulärem Ultraschall bitt et eng besser Opléisung (op d'mannst 10-fach), wat eng detailléiert Charakteriséierung vun der Uewerflächenstruktur vun der Gefässwand erlaabt.In-vivo-Bildgebungsstudien, déi mat histologesche Befunde konsequent sinn, suggeréieren, datt chronesch Entzündungen an/oder Endotheldysfunktioun fortgeschratt Neoatherosklerose bei HMS an DES ausléise kënnen. Dofir ass Neoatherosklerose zu engem Haaptverdächtegen an der Pathogenese vum spéide Stentversagen ginn. Schlësselwierder: Koronarstent, Stentthrombose, Restenose, Neoatherosklerose.
Eng stentéiert perkutan Koronarinterventioun (PCI) ass déi am meeschte verbreet Prozedur fir d'Behandlung vu symptomatescher Koronararterieerkrankung, an d'Technik entwéckelt sech weider.1 Obwuel Medikamenten-eluéierend Stenten (DES) d'Limiten vun onbeschichtete Stenten (UES) miniméieren, kënne spéit Komplikatiounen wéi In-Stent-Thrombose (ST) an In-Stent-Restenose (ISR) bei der Stentimplantatioun optrieden, an et bleiwen eescht Bedenken.2-5
Wann ST e potenziell katastrophal Evenement ass, gouf d'Akzeptanz, datt ISR eng relativ guttartigen Krankheet ass, viru kuerzem duerch Beweiser fir akut Koronarsyndrom (ACS) bei Patienten mat ISR a Fro gestallt.
Haut gëllt déi intrakoronar optesch Kohärenztomographie (OCT)6-9 als eng modern Bildgebungsmethod mat enger besserer Opléisung wéi intravaskulären Ultraschall (IVUS). In-vivo-Bildgebungsstudien10-12, déi mat histologesche Befunde konsequent sinn, weisen en "neie" vaskuläre Reaktiounsmechanismus no Stentimplantatioun mat de novo "Neoatherosklerose" bannent BMS an DES.
1964 hunn den Charles Theodore Dotter an de Melvin P. Judkins déi éischt Angioplastie beschriwwen. 1978 huet den Andreas Grunzig déi éischt Ballonangioplastie (déi al konventionell Ballonangioplastie) duerchgefouert; et war eng revolutionär Behandlung, awer si hat och d'Nodeeler vun akutem Gefässverschluss a Restenose.13 Dëst huet zu der Entdeckung vu Koronarstenten gefouert: De Puel an de Sigwart hunn 1986 den éischte Koronarstent installéiert, deen e Stent geliwwert huet fir akut Gefässverschluss a spéit systolesch Retraktioun ze verhënneren.14 Obwuel dës initial Stenten e plötzleche Verschluss vum Gefäss verhënnert hunn, hunn si schwéier Endothelschied an Entzündungen verursaacht. Méi rezent hunn zwou wichteg Studien, d'Belgisch-Dutch Stent Study15 an d'Stent Restenosis Study16, d'Sécherheet vun der duebeler Antithrombozytentherapie (DAPT) Stenting an/oder passenden Asazmethoden befürwortet.17,18 No dësen Studien ass d'Zuel vun den duerchgefouerte PCIen däitlech eropgaang.
Wéi och ëmmer, gouf de Problem vun der iatrogener In-Stent-Neointima-Hyperplasie no der BMS-Placement séier identifizéiert, wat zu ISR bei 20–30% vun de behandelte Läsionen gefouert huet. DES19 gouf am Joer 2001 agefouert fir de Besoin fir Restenose a Reoperatioun ze minimiséieren. DES huet d'Vertraue vun de Kardiologen erhéicht, andeems et d'Behandlung vun enger wuessender Zuel vu komplexe Läsionen erméiglecht, déi virdru als behandelbar mat engem Koronararteriebypasstransplantat ugesi goufen. Am Joer 2005 goufen 80–90% vun alle PCIe vun engem DES begleet.
Alles huet seng Nodeeler, an zënter 2005 sinn d'Bedenken iwwer d'Sécherheet vun den DES vun der "éischter Generatioun" zougeholl, nei Generatioune vu Stenten wéi 20,21 goufen entwéckelt a virgestallt. 22 Zënterhier sinn d'Efforte fir d'Leeschtung vu Stenten ze verbesseren séier gewuess, an et goufen weider spannend nei Technologien entdeckt a séier op de Maart bruecht.
BMS ass e fein Drotnetzrouer. Nom éischten Erfarung mat Wandmontage, Gianturco-Roubin-Montage a Palmaz-Schatz-Montage, ginn et elo vill verschidde BMSen.
Et ginn dräi verschidden Designen: Serpentin-, Réiernetz- a Schlitzréier. Spiraldesignen bestinn aus Metalldrot oder -sträifen, déi eng ronn Spiralform bilden; a Réiernetz-Designen bildt den Drot, deen zu engem Netz zesummegerullt ass, e Réier; Schlitzdesignen bestinn aus Metallréier, déi mat Laser geschnidden sinn. Dës Apparater variéieren an der Zesummesetzung (Edelstol, Nichrom, Kobaltchrom), dem Design (verschidden Ofstandshalterformen a Breeten, Duerchmiesser a Längt, Radialfestigkeit, Radiopacitéit) a Liwwersystemer (selbsterdehnend oder ballonexpandéierbar).
An der Regel besteet dat neit BMS aus enger Kobalt-Chrom-Legierung, wat zu méi dënne Strähnen, enger verbesserter Fuerleistung an enger erhale mechanescher Festigkeit féiert.
Si bestinn aus enger Metallstentplattform (normalerweis aus Edelstol) a si mat engem Polymer beschichtet, deen antiproliferativ an/oder entzündungshemmend therapeutesch Mëttel fräisetzt.
Sirolimus (och bekannt als Rapamycin) gouf ursprénglech als antimykotesch Mëttel entwéckelt. Säi Wierkungsmechanismus ass mat der Blockéierung vum Zellzyklusfortschrëtt verbonnen, andeems den Iwwergang vun der G1-Phase an d'S-Phase blockéiert gëtt an d'Bildung vun Neointima hemmt gëtt. Am Joer 2001 huet déi "éischt mënschlech" Erfahrung mat SES villverspriechend Resultater gewisen, wat zu der Entwécklung vum Cypher-Stent gefouert huet. 23 Grouss Studien hunn seng Effektivitéit bei der Préventioun vun IR bewisen. 24
Paclitaxel gouf ursprénglech fir d'Behandlung vu Eierstockkriibs guttgeheescht, awer seng staark zytostatesch Eegeschaften - d'Medikament stabiliséiert Mikrotubuli während der Mitose, verursaacht Zellzyklusarrest an hemmt d'Bildung vun Neointima - maachen et zu enger Verbindung fir Taxus Express PES. D'TAXUS V- an VI-Studien hunn déi laangfristeg Effizienz vu PES bei komplexer Koronarhäerzkrankheet mat héijem Risiko gewisen.25,26 Den spéideren TAXUS Liberté hat eng Plattform aus Edelstol fir eng einfach Liwwerung.
Staark Beweiser aus zwou systematesche Rezensiounen a Metaanalysen suggeréieren, datt SES e Virdeel géintiwwer PES huet wéinst méi niddrege Raten vun IVR an Zilgefässrevaskulariséierung (TVA), souwéi engem Trend zu enger Erhéijung vun akutem Myokardinfarkt (AMI) an der PES-Kohort. 27.28
Apparater vun der zweeter Generatioun hunn eng reduzéiert Schaftdicke, eng verbessert Flexibilitéit/Liwwerbarkeet, verbessert Polymerbiokompatibilitéit/Medikamentenclearance-Profiler an eng iwwerleeën Reendothelialiséierungskinetik. An der aktueller Praxis sinn dëst déi fortgeschrattst DES-Designen a grouss Koronarstenten, déi weltwäit implantéiert goufen.
Taxus Elements geet nach ee Schrëtt weider mat engem eenzegaartege Polymer, dee fir eng maximal fréi Fräisetzung entwéckelt gouf, an engem neie Platin-Chrom-Spacer-System, dat méi dënn Spacer a méi héich Radiopacitéit bitt. D'PERSEUS 29-Studie huet ähnlech Resultater tëscht Element an Taxus Express fir bis zu 12 Méint festgestallt. Et gëtt awer net genuch Studien, déi Iewelementer mat aneren DESen vun der zweeter Generatioun vergläichen.
Den Endeavor Zotarolimus Coated Stent (ZES) baséiert op enger méi staarker Kobalt-Chrom-Stentplattform mat méi héijer Flexibilitéit an enger méi klenger Stent-Stut. Zotarolimus ass en Sirolimus-Analog mat ähnlechen immunsuppressiven Effekter, awer mat erhéichter Lipophilizitéit fir d'Lokalisatioun an der Gefässwand ze verbesseren. ZES benotzt eng nei Phosphorylcholin-Polymerbeschichtung, déi entwéckelt gouf fir d'Biokompatibilitéit ze maximéieren an Entzündungen ze minimiséieren. Déi meescht Medikamenter ginn an der initialer Phase vun der Verletzung ausgewäsch, gefollegt vun der arterieller Reparatur. Nom éischten ENDEAVOR-Studie huet déi spéider ENDEAVOR III-Studie ZES mat SES verglach, déi e méi héije spéide Lumenverloscht an HR awer manner eescht negativ kardiovaskulär Evenementer (MACEs) wéi SES gewisen huet.30 D'ENDEAVOR IV-Studie, déi ZES mat PES verglach huet, huet erëm eng méi héich Inzidenz vu SIS awer eng méi niddreg Inzidenz vun MI festgestallt, wahrscheinlech wéinst dem ganz heefege ST an der ZES-Grupp.31 D'PROTECT-Studie konnt awer keen Ënnerscheed an der ST-Frequenz tëscht den Endeavor- a Cypher-Stents noweisen.32
Den Endeavor Resolute ass eng verbessert Versioun vum Endeavor-Stent mat engem neien Dräischicht-Polymer. De méi neie Resolute Integrity (heiansdo och als DES vun der drëtter Generatioun bezeechent) baséiert op enger neier Plattform mat méi héijen Liwwerkapazitéiten (der Integrity BMS-Plattform) an engem neien, méi biokompatiblen Dräischicht-Polymer, deen déi initial entzündlech Reaktioun ënnerdrécke kann a méi vum Medikament an den nächsten 60 Deeg eluéiere kann. Eng Studie, déi Resolute mat Xience V (Everolimus-eluéierende Stent [EES]) verglach huet, huet gewisen, datt de Resolute-System gläich effektiv war wat d'Mortalitéit an den Ausfall vun der Zilläsioun ugeet. 33.34
Everolimus, en Derivat vu Sirolimus, ass och en Zellzyklusinhibitor, deen an der Entwécklung vun EES Xience (Multi-link Vision BMS Plattform)/Promus (Platinum Chromium Plattform) benotzt gëtt. D'SPIRIT 35-37 Studie huet verbessert Resultater an eng reduzéiert MACE mat Xience V am Verglach mat PES gewisen, während d'EXCELLENT Studie gewisen huet, datt EES sou gutt war wéi SES bei der Ënnerdréckung vu spéide Verloschter no 9 Méint a klineschen Evenementer no 12 Méint. 38 Schlussendlech huet sech gewisen, datt de Xience Stent besser ass wéi BMS am Kontext vun engem Myokardinfarkt (MI) mat ST-Elevatioun. 39
EPCs sinn eng Ënnergrupp vun zirkulierenden Zellen, déi un der vaskulärer Homöostase an der Endothelreparatur bedeelegt sinn. En erhéichten EPC op der Plaz vun der vaskulärer Verletzung wäert eng fréi Reendotheliséierung förderen, wat potenziell de Risiko vun enger ST reduzéiert. Den éischte Versuch vun EPC Biology am Stentdesign ass de Genous-Stent, deen mat Anti-CD34-Antikörper beschichtet ass a fäeg ass, zirkulierend EPCs iwwer seng hämatopoetesch Marker ze bannen, fir d'Reendotheliséierung ze verbesseren. Wärend déi initial Studien encouragéierend waren, weisen déi rezent Beweiser op héich TVR-Raten hin. 40
Wéinst de potenziell schiedlechen Effekter vun der duerch Polymeren induzéierter verspéiterter Heelung, déi mam ST-Risiko verbonne sinn, bidden bioresorbierbar Polymeren d'Virdeeler vum DES, andeems se laangjäreg Bedenken iwwer d'Polymerpersistenz vermeiden. Bis elo goufen verschidde bioresorbierbar Systemer guttgeheescht (z.B. Nobori a Biomatrix, Biolimus-eluéierende Stent, Synergy, EES, Ultimaster, SES), awer d'Literatur, déi hir laangfristeg Resultater ënnerstëtzt, ass limitéiert. 41
Bioabsorbéierbar Materialien hunn den theoreteschen Avantage, datt se ufanks mechanesch Ënnerstëtzung bidden, wann den elastesche Réckschlag berécksiichtegt gëtt, an d'laangfristeg Risiken, déi mat existente Metallstützen verbonne sinn, reduzéieren. Nei Technologien hunn zu der Entwécklung vu Mëllechsäurepolymeren (Poly-L-Mëllechsäure [PLLA]) gefouert, awer vill Stentsystemer sinn an der Entwécklung, obwuel et nach ëmmer eng Erausfuerderung ass, dat ideal Gläichgewiicht tëscht Medikamentenelutioun an Degradatiounskinetik ze fannen. D'ABSORB-Studie huet d'Sécherheet an d'Effizienz vun Everolimus-beschichtete PLLA-Stenten gewisen. 43 D'Revisioun vum Absorb-Stent vun der zweeter Generatioun war besser wéi déi vireg mat engem gudden 2-Joer Follow-up. 44 Déi aktuell ABSORB II-Studie, déi éischt randomiséiert Studie, déi den Absorb-Stent mam Xience Prime-Stent vergläicht, sollt zousätzlech Donnéeën liwweren, an déi éischt verfügbar Resultater si villverspriechend. 45 Wéi och ëmmer, déi ideal Konditiounen, déi optimal Implantatiounstechnik an de Sécherheetsprofil bei Koronararterieerkrankungen mussen gekläert ginn.
Thrombose souwuel bei BMS wéi och bei DES huet negativ klinesch Resultater. An engem Register vu Patienten, déi mat DES implantéiert goufen,47 hunn 24% vun den ST-Fäll zum Doud gefouert, 60% zu engem net-fatalen Häerzinfarkt an 7% zu enger onstabiler Angina pectoris. PCI fir dréngend ST ass normalerweis suboptimal, mat engem Rezidiv an 12% vun de Fäll.48
Verlängert ST huet potenziell negativ klinesch Resultater. An der BASKET-LATE Studie, 6-18 Méint no der Stentplacement, waren d'Rate vun der Herzsterblechkeet an dem net-fatalen Häerzinfarkt 6-18 Méint no der Stentplacement méi héich an der DES-Grupp wéi an der SMP-Grupp (4,9% respektiv 1,3%).20 Eng Metaanalyse vun néng Studien, an deenen 5261 Patienten op SES, PES oder BMS randomiséiert goufen, huet gewisen, datt no 4 Joer Follow-up SES (0,6% géint 0%, p = 0,025) a PES (0,7%) d'Inzidenz vu ganz spéider ST am Verglach mat BMS ëm 0,2% erhéicht hunn, p = 0,028. 49 Am Géigesaz dozou gouf an enger Metaanalyse mat 5108 Patienten,21 eng relativ Erhéijung vun 60% vun der Mortalitéit oder dem MI mat SES am Verglach mat BMS gemellt (p = 0,03), während PES mat enger net-signifikanter Erhéijung vun 15% assoziéiert war (kuckt – bis zu 9 Méint bis 3 Joer).
Vill Registere, randomiséiert Studien a Metaanalysen hunn de relative Risiko vun ST no BMS- an DES-Implantatioun ënnersicht a widderspréchlech Resultater gemellt. An engem Register vu 6906 Patienten, déi mat BMS oder DES behandelt goufen, gouf et keng Ënnerscheeder an de klineschen Resultater oder ST-Raten no 1 Joer Follow-up. 48 An engem anere Register vun 8146 Patienten gouf de Risiko vun engem persistenten ST-Iwwerschoss op 0,6% pro Joer am Verglach mat BMS festgestallt. 49 Eng Metaanalyse vu Studien, déi SES oder PES mat SMPs vergläichen, huet e erhéicht Risiko fir Mortalitéit an Häerzinfarkt mat DES vun der éischter Generatioun am Verglach mat SMPs gewisen, 21 an eng aner Metaanalyse vu 4545 Patienten, déi zu SES oder ST tëscht PES a BMS no 4 Joer Follow-up randomiséiert goufen. 50 Aner Studien aus der Praxis hunn e erhéicht Risiko fir progressiv ST an Häerzinfarkt bei Patienten gewisen, déi mat DES vun der éischter Generatioun no der Ofsetzung vun DAPT behandelt goufen. 51
Wéinst widderspréchlechen Donnéeën hunn e puer zesummegefaasst Analysen a Metaanalysen zesummen festgestallt, datt DES an SGM vun der éischter Generatioun sech net signifikant am Risiko fir Doud oder Häerzinfarkt ënnerscheeden, awer SES a PES e erhéicht Risiko fir ganz heefeg ST am Verglach zu SGM haten. Fir déi verfügbar Beweiser ze iwwerpréiwen, huet d'US Food and Drug Administration (FDA) en Expertenpanel53 ernannt, deen eng Erklärung erausginn huet, an där unerkannt gëtt, datt DES vun der éischter Generatioun effektiv ass wéi op der Etikett uginn an datt de Risiko fir ganz fortgeschratt Stadien ST kleng ass, awer net grouss. Eng bedeitend Erhéijung. Dofir empfeelen d'FDA an d'Associatioun d'DAPT-Period op 1 Joer ze verlängeren, obwuel et wéineg Beweiser gëtt, déi dës Ausso ënnerstëtzen.
Wéi schonn erwähnt, goufen DES vun der zweeter Generatioun mat verbesserte Designfeatures entwéckelt. CoCr-EES huet déi extensivst klinesch Fuerschung gemaach. An enger Metaanalyse vum Baber et al.54 vun 17.101 Patienten huet CoCr-EES definitiv/wahrscheinlech ST an MI no 21 Méint am Verglach mat PES, SES an ZES signifikant reduzéiert. Schlussendlech hunn de Palmerini et al. an enger Metaanalyse vun 16.775 Patienten gewisen, datt CoCr-EES eng signifikant méi niddreg fréi, spéit, 1- an 2-Joer definéiert ST huet am Verglach mat anere gepoolten DES.55 Studien aus dem richtege Liewen hunn eng Reduktioun vum Risiko vun ST mat CoCr-EES am Verglach mat DES vun der éischter Generatioun gewisen.56
Re-ZES gouf mat CoCr-EES an de RESOLUTE-AC- an TWENTE-Studien verglach. 33,57 Et gouf keen signifikanten Ënnerscheed a punkto Mortalitéit, Myokardinfarkt oder definéiertem ST-Segment tëscht den zwou Stenten festgestallt.
An enger Netzwierk-Metaanalyse vu 50.844 Patienten, dorënner 49 RCTs,58 war CoCr-EES mat enger signifikant méi niddreger Inzidenz vun definéierten ST wéi BMS assoziéiert, e Befund, deen net mat aneren DES observéiert gouf; den Réckgang war net nëmmen "signifikant fréi" an no 30 Deeg (58). Odds Ratio [OR] 0,21, 95% Konfidenzintervall [CI] 0,11-0,42) an no 1 Joer (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) an 2 Joer (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). Am Verglach mat PES, SES an ZES war CoCr-EES mat enger méi niddreger ST-Rate no 1 Joer assoziéiert.
Fréi ST ass mat verschiddene Faktoren assoziéiert. Déi zugronnleeënd Plaquemorphologie an d'Thrombusbelaaschtung schéngen den Ausgang no PCI ze beaflossen;59 eng méi déif Strutspenetratioun duerch e Prolaps vum nekrotesche Kär (NC), e laange mediale Rëss am Stent, e suboptimalt Stenting mat residuellen Kantdissektionen oder bedeitender Kantstenose, onvollstänneg Appositioun an onvollstänneg Expansioun vum implantéierte Stent kënnen de Risiko vun ST erhéijen.60 Den therapeutesche Regime vun Thrombozytenaggregatiounshemmer beaflosst net wesentlech d'Inzidenz vun fréie ST: an enger randomiséierter Studie, déi BMSs mat DESs vergläicht, waren d'Raten vun akuten a subakuten ST während DAPT ähnlech (<1%).61 Dofir schéngt fréi ST haaptsächlech mat zugronnleeënden behandelte Läsionen a mat prozedurale Faktoren zesummenzehänken. Déi zugronnleeënd Plaquemorphologie an d'Thrombusbelaaschtung schéngen den Ausgang no PCI ze beaflossen;59 eng méi déif Strutspenetratioun duerch e Prolaps vum nekrotesche Kär (NC), e laange mediale Rëss am Stent, e suboptimalt Stenting mat reschtleche Kantdissektionen oder bedeitender Kantstenose, onvollstänneg Appositioun an onvollstänneg Expansioun vum implantéierte Stent kënnen de Risiko vun ST erhéijen.60 Den therapeutesche Regime vun Thrombozytenaggregatiounshemmer beaflosst net wesentlech d'Inzidenz vun fréie ST: an enger randomiséierter Studie, déi BMSs mat DESs vergläicht, waren d'Raten vun akuten a subakuten ST während DAPT ähnlech (<1%).61 Dofir schéngt fréi ST haaptsächlech mat zugronnleeënden behandelte Läsionen a mat prozedurale Faktoren zesummenzehänken. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВолекя 59 бог распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией an неполным расшим имплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратаных существенного влияния op частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS an DES, частого ST время DAPT была одинаковой (<1%). основе пролеченными поражениями и процедурными факторами. Déi zugronnleeënd Plaquemorphologie an Thrombose schéngen den Ausgang no PCI ze beaflossen;59 eng méi déif Strutpenetratioun wéinst engem nekroteschen Kärprolaps (NC), e laange mediale Rëss am Stent, e suboptimalt Stenting mat reschtleche marginalen Delaminatiounen oder bedeitender marginaler Stenose, onvollstänneg Appositioun an onvollstänneg Expansioun vun engem implantéierte Stent kënnen de Risiko vun ST erhéijen.60 En therapeutescht Regime vun Thrombozytenaggregatiounshemmer beaflosst d'Inzidenz vun fréier ST net signifikant: an enger randomiséierter Studie, déi BMS an DES vergläicht, war d'Inzidenz vun akuter a subakuter ST während DAPT d'selwecht (<1%).61 Dofir schéngt fréi ST haaptsächlech mat zugronnleeënden behandelte Läsionen a prozedurale Faktoren zesummenzehänken.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性性和亚急性ST 的缇（1%发甉.61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ＠ 帿 僠 潜响核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具 具或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方桽 帍 方桽 帍 显早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生率相似（<1%） .61Déi zugronnleeënd Plaquemorphologie an Thrombose schéngen d'Resultater no PCI ze beaflossen; 59 Déif Strutpenetratioun wéinst nekroteschen Kärprolaps (NC), medial Rupturen an der Stentlängt, sekundär Dissektion mat Reschtränner oder bedeitender Randverengung. Optimal Stenting, onvollstänneg Appositioun an onvollstänneg Expansioun. 60 Thrombozytenaggregatiounshemmer huet keen signifikanten Effekt op déi fréi ST-Inzidenz: Inzidenz vun akuter a subakuter ST während DAPT an enger randomiséierter Studie, déi BMS an DES vergläicht, hänken haaptsächlech mat zugronnleeënden therapeutesche Läsionen a chirurgesche Faktoren zesummen.
Hautdesdaags läit de Fokus op spéiden/ganz spéiden ST. Wärend prozedural a technesch Faktoren eng grouss Roll bei der Entwécklung vun akuten a subakuten ST schéngen ze spillen, schéngt de Mechanismus vun verspéiten thromboteschen Eventer méi komplex ze sinn. Et gouf virgeschloen, datt verschidde Patientencharakteristike Risikofaktore fir progressiv a ganz fortgeschratt ST kéinte sinn: Diabetis mellitus, ACS zum Zäitpunkt vun der initialer Operatioun, Nierenausfall, fortgeschratt Alter, reduzéiert Ejektiounsfraktioun, grouss negativ kardial Eventer bannent 30 Deeg no der initialer Operatioun. Fir BMS an DES schéngen prozedural Variablen wéi kleng Gefässergréisst, Bifurkatiounen, multivaskulär Krankheet, Verkalkung, komplett Okklusioun, laang Stents mam Risiko vu progressiven ST assoziéiert ze sinn. 62,63 Eng schlecht Äntwert op Thrombozytenaggregatiounshemmer ass e wichtege Risikofaktor fir progressiv DES-Thrombose 51. Dës Äntwert kann op Net-Konformitéit vum Patient, Ënnerdoséierung, Medikamenteninteraktiounen, Komorbiditéiten, déi d'Medikamentenantwort beaflossen, genetesche Polymorphismus op Rezeptorniveau (besonnesch Clopidogrelresistenz) an Aktivéierung vun anere Weeër fir d'Thrombozytenaktivatioun zeréckzeféieren. Stent-Neoatherosklerose gëllt als e wichtege Mechanismus fir spéide Stentversagen, dorënner och spéide ST64 (Sektioun "Stent-Neoatherosklerose"). Den intakten Endothel trennt déi thromboséiert Gefässwand an d'Stentposte vum Bluttkreeslaf a sekretéiert antithrombotesch a vasodilatoresch Substanzen. DES setzt d'Gefässwand antiproliferativen Medikamenter an enger Medikamentenfräisetzungsplattform aus, mat variéierenden Effekter op d'Heelung an d'Endothelfunktioun, mat engem Risiko vun enger spéider Thrombose. 65 Pathologesch Studien hunn gewisen, datt staark DES-Polymere vun der éischter Generatioun zu chronescher Entzündung, chronescher Fibrinoflagerung, schlechter Endothelheelung an domat erhéichtem Risiko vun enger Thrombose bäidroe kënnen. 3 Spéit Iwwerempfindlechkeet géint DES schéngt en anere Mechanismus ze sinn, deen zu ST féiert. Virmani et al. [66] hunn no ST postmortem Befunde gemellt, déi eng Aneurysma-Expansioun am Stentsegment mat lokalen Iwwerempfindlechkeetsreaktiounen weisen, déi aus T-Lymphozyten an Eosinophilen bestinn; dës Befunde kënnen den Afloss vun onvernéierbare Polymeren reflektéieren. 67 E Stent-Misfit kann op eng suboptimal Stent-Expansioun zeréckzeféieren sinn oder e puer Méint no enger PCI optrieden. Och wann eng prozedural Malappositioun e Risikofaktor fir akut a subakut ST ass, kann déi klinesch Bedeitung vun enger erwuerbener Stent-Malappositioun vun enger aggressiver arterieller Remodeling oder enger duerch Medikamenter induzéierter verspéiterter Heelung ofhänken, awer hir klinesch Relevanz ass kontrovers. 68
Zu de schützende Effekter vum DES vun der zweeter Generatioun kënnen eng méi séier a méi intakt Endotheliséierung gehéieren, souwéi Ënnerscheeder an der Stentlegierung a -struktur, der Strut-Déckt, de Polymereegeschaften, an dem Typ, der Dosis an der Kinetik vun antiproliferativen Medikamenter.
Am Verglach mat CoCr-EES kënnen dënn (81 µm) Kobalt-Chrom-Stent-Gerüster, antithrombotesch Fluorpolymerer, en nidderegen Polymergehalt a Medikamentenbelaaschtung zu méi niddrege ST-Raten bäidroen. Experimentell Studien hunn gewisen, datt Thrombose an Thrombozytenoflagerungen a Fluorpolymer-beschichtete Stents däitlech méi niddreg sinn wéi an onbeschichtete Stents. 69 Ob aner DESen vun der zweeter Generatioun ähnlech Eegeschafte hunn, verdéngt weider Studien.
Koronarstenten verbesseren den chirurgeschen Erfolleg vu Koronarinterventiounen am Verglach mat der traditioneller perkutaner transluminaler Koronarangioplastik (PTCA), déi mechanesch Komplikatiounen (vaskulär Okklusioun, Dissektion, etc.) an eng héich Rate vu Restenosen (bis zu 40–50% vun de Fäll) huet. Bis Enn vun den 1990er Joren goufen bal 70% vun de PCIe mat BGM-Implantatioun duerchgefouert. 70
然而，尽管技术,技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%，在特定亚组中发生率>40%。然而，尽管技术,技术和药物治疗取得了进步，但BMSTrotz Fortschrëtter an der Technologie, den Techniken an den Behandlungen ass de Risiko vun enger Restenose no der BMS-Implantatioun awer ongeféier 20%, mat Raten déi a bestëmmten Ënnergruppen iwwer 40% leien.71 Am Allgemengen hunn klinesch Studien gewisen, datt d'Restenose no der BMS-Implantatioun, ähnlech wéi déi bei konventioneller PTCA, no 3-6 Méint hiren Héichpunkt erreecht an no 1 Joer verschwënnt.72
DES reduzéiert d'ISR-Raten weider,73 obwuel dës Reduktioun angiographesch a klinesch ofhängeg ass. D'DES-Polymerbeschichtung fräisetzt entzündungshemmend an antiproliferativ Agenten, hemmt d'Bildung vun Neointima a verzögert d'vaskulär Reparatur ëm Méint oder Joer.74 A klineschen an histologesche Studien gouf e persistent Neointima-Wuesstum iwwer eng laang Follow-up-Period no der DES-Implantatioun observéiert, e Phänomen dat als "Late Catch-up" bekannt ass 75.
Eng vaskulär Verletzung während engem PCI induzéiert e komplexe Prozess vun Entzündung a Reparatur iwwer eng relativ kuerz Zäitperiod (Wochen bis Méint), wat zu enger Endotheliséierung an enger Ofdeckung vum Neointima féiert. No histopathologeschen Observatiounen huet d'Neointimalhyperplasie (HMS an DES) no der Stentimplantatioun haaptsächlech aus proliferativen glatte Muskelzellen an enger proteoglykanräicher extrazellulärer Matrix bestanen. 70
Sou ass eng neointimal Hyperplasie e Reparaturprozess, deen Koagulatiouns- a Entzündungsfaktoren involvéiert, souwéi Zellen, déi d'Proliferatioun vu glatte Muskelzellen an d'Bildung vun extrazelluläre Matrix induzéieren. Direkt no der PCI ginn Thrombozyten a Fibrin op der Gefässwand ofgesat a zéien Leukozyten duerch eng Serie vun Zellhaftungsmolekülen un. Rollend Leukozyten hänken un déi ugehängte Thrombozyten duerch eng Interaktioun tëscht dem Leukozytenintegrin Mac-1 (CD11b/CD18) an dem Thrombozyten-Glykoprotein Ibα 53 oder Fibrinogen, dat mat Thrombozyten-Glykoprotein IIb/IIIa assoziéiert ass. 76.77
Neien Donnéeën no si Knachmark-Progenitorzellen u vaskuläre Reaktiounen a Reparaturprozesser bedeelegt. D'Mobiliséierung vun EPC vum Knachmark an d'peripher Blutt fördert d'Endothelregeneratioun an d'postnatal Neovaskulariséierung. Et schéngt, datt d'Glattmuskel-Progenitorzellen vum Knachmark (SMPCs) op d'Plaz vun der vaskulärer Verletzung migréieren, wat zu enger Neointimalproliferatioun féiert. 78 Virdru goufen CD34-positiv Zellen als eng fix Populatioun vun EPCs ugesinn, weider Studien hunn gewisen, datt den CD34-Uewerflächenantigen tatsächlech ondifferenzéiert Knachmark-Stammzellen erkennt, déi d'Fäegkeet hunn, sech an EPCs a PBMCs ze differenzéieren. D'Transdifferenzéierung vun CD34-positiven Zellen an eng EPC- oder SMPC-Linn hänkt vun der lokaler Ëmwelt of; ischämesch Konditiounen induzéieren d'Differenzéierung Richtung EPC-Phänotyp, wat d'Reendotheliséierung fördert, während entzündlech Konditiounen d'Differenzéierung Richtung SMPC-Phänotyp induzéieren, wat d'Neointimalproliferatioun fördert. 79
Diabetis erhéicht de Risiko vun ISR ëm 30–50% no der BMS-Implantatioun, an déi méi héich Rate vun der Restenose bei Diabetiker am Verglach mat Net-Diabetiker huet sech och an der DES-Ära weiderentwéckelt. D'Mechanismen, déi dëser Observatioun zugronn leien, si wahrscheinlech multifaktoriell, dorënner systemesch (z.B. Variabilitéit an der entzündlecher Reaktioun) an anatomesch (z.B. méi kleng Gefässer, méi laang Läsionen, diffus Krankheet, etc.), déi onofhängeg de Risiko vun ISR erhéijen. 70
Gefässduerchmiesser a Läsiounslängt hunn onofhängeg d'ISR-Raten beaflosst, woubäi Läsiounen mat engem méi klengen Duerchmiesser/méi laangen Restenose-Raten am Verglach zu Läsiounen mat engem méi groussen Duerchmiesser/méi kuerzen Erhéierungen erginn hunn.71
Stentplattforme vun der éischter Generatioun hunn déck Stent-Stuts an méi héich ISRs gewisen am Verglach mat Stentplattforme vun der zweeter Generatioun mat dënne Struts.
Ausserdeem ass d'Inzidenz vun der Restenose mat der Stentlängt assoziéiert, bal duebel sou héich wéi bei Stentlängten >35 mm. Ausserdeem ass d'Inzidenz vun der Restenose mat der Stentlängt assoziéiert, bal duebel sou héich wéi bei Stentlängten >35 mm am Verglach zu deenen <20 mm. Crémant général, Erhéijung vun der Erhéijung vun der Erhéijung vun der Period vun 35 Mm fir 02 Méint мм. Zousätzlech hänkt d'Rate vun der Restenose mat der Stentlängt zesummen, a verduebelt sech bal mat enger Stentlängt >35 mm am Verglach zu enger Stentlängt <20 mm.此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm 的支架长度几乤嚍几乤是此外，再狭窄的发生率与支架长度有关，支架长度>35 mm Wéi och ëmmer, ass d'Period vun der Erhéijung vun der Zuel vun de Stied: méi wéi 35 mm pro Mount, méi wéi 20 mm. Zousätzlech hänkt d'Frequenz vun der Restenose vun der Längt vum Stent of: d'Längt vum Stent >35 mm ass bal duebel sou laang wéi déi vum Stent <20 mm.Den endgültege minimale Lumenduerchmiesser vum Stent huet och eng wichteg Roll gespillt: e méi klenge minimale finale Lumenduerchmiesser huet e wesentlech erhéicht Risiko vun enger Restenose virausgesot. 81,82
Traditionell gëtt d'Intimalhyperplasie no enger BMS-Implantatioun als stabil ugesinn, mat engem fréie Peak tëscht 6 Méint an 1 Joer, gefollegt vun enger spéider Dormanzperiod. E fréie Peak vum Intimalwuesstem, gefollegt vun enger Intimalregressioun mat Lumenvergréisserung e puer Joer no der Stentimplantatioun, gouf virdru scho beschriwwen; d'Reifung vu glatte Muskelzellen a Verännerungen an der extrazellulärer Matrix goufen als méiglech Mechanismen fir eng spéit Neointima-Regressioun proposéiert.83 Wéi och ëmmer, méi laangfristeg Follow-up-Studien hunn eng dräifasig Äntwert no der BMS-Placement mat fréier Restenose, intermediärer Regressioun a spéider Luminalrestenose gewisen.84
An der DES-Ära gouf e spéide Wuesstum vum Neointima ufanks no der SES- oder PES-Implantatioun an Déiermodeller nogewisen.85 Verschidde IVUS-Studien hunn eng fréi Ofschwächung vum Wuesstum vum Intima gewisen, gefollegt vun engem spéide Réckzuch mat der Zäit no der SES- oder RPE-Implantatioun, méiglecherweis wéinst engem lafenden entzündleche Prozess.86
Trotz der "Stabilitéit", déi traditionell op ISR zougeschriwwen gëtt, entwéckelen ongeféier en Drëttel vun de Patienten mat BMS ISR ACS.
Et gëtt ëmmer méi Beweiser datt chronesch Entzündungen an/oder Endothelinsuffizienz progressiv Neoatherosklerose bei HCM an DES (haaptsächlech DES vun der éischter Generatioun) ausléisen, wat e wichtege Mechanismus fir d'Entwécklung vu progressivem IR oder progressivem ST kéint sinn. Inoue et al. [87] hunn histologesch Autopsiebefunde no der Implantatioun vu Palmaz-Schatz-Koronarstenten gemellt, wat drop hiweist, datt Entzündungen ronderëm de Stent nei indolent atherosklerotesch Verännerungen am Stent ausléise kënnen. Aner Studien10 hunn gewisen, datt restenosescht Gewief bannent 5-Joer CGM aus rezent opgetruedener Atherosklerose mat oder ouni peritonealer Entzündung besteet; Proben aus ACS-Fäll weisen typesch vulnérabel Plaquen an nativen Koronararterien. Histologesch Blockmorphologie mat schaumeg Makrophagen a Cholesterinkristaller. Zousätzlech gouf beim Verglach vu BMS an DES en signifikanten Ënnerscheed an der Zäit bis zur Entwécklung vun neier Atherosklerose festgestallt. 11,12 Déi fréist atherosklerotesch Verännerungen an der Infiltratioun vu schaumige Makrophagen hunn 4 Méint no der SES-Implantatioun ugefaangen, während déiselwecht Verännerungen an de CGM-Läsiounen no 2 Joer opgetruede sinn a bis zu 4 Joer e rare Befund bliwwe sinn. Zousätzlech huet d'DES-Stenting fir onstabil Läsiounen wéi dënn tegmental Fibroatherosklerose (TCFA) oder Intimalruptur eng méi kuerz Zäit fir sech z'entwéckelen am Verglach mat BMS. Dofir schéngt Neoatherosklerose méi heefeg ze sinn a méi fréi bei DES vun der éischter Generatioun opzetrieden wéi bei BMS, méiglecherweis wéinst enger anerer Pathogenese.
Den Impakt vun der zweeter Generatioun vun DES oder DES op d'Entwécklung muss nach exploréiert ginn; obwuel e puer existent Observatioune vun der zweeter Generatioun vun DES88 op manner Entzündungen hiweisen, ass d'Inzidenz vun Neoatherosklerose ähnlech wéi an der éischter Generatioun, awer weider Studien sinn nach ëmmer néideg.