Javascript je trenutno onemogućen u vašem pregledniku. Neke funkcije ove web stranice neće raditi ako je JavaScript onemogućen.
Registrujte se sa svojim specifičnim podacima i specifičnim lijekom koji vas zanima, a mi ćemo upariti informacije koje navedete sa člancima u našoj opsežnoj bazi podataka i odmah vam poslati PDF kopiju e-poštom.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Odjel za kardiologiju, Bolnica Poliambulanza Foundation, Brescia, 2 Odjel za kardiologiju, Katolički univerzitet Presvetog Srca Rima, Italija Sažetak: Stentovi obloženi lijekovima (DES) minimiziraju ograničenja korištenja stentova od golog metala (BMS) nakon perkutane koronarne intervencije. Međutim, iako se čini da je uvođenje DES druge generacije smanjilo ovaj fenomen u poređenju s DES prve generacije, i dalje postoji značajna zabrinutost zbog mogućih kasnih komplikacija implantacije stenta, kao što su tromboza stenta (ST) i resekcija stenta, stenoza (SSI). ST je potencijalno katastrofalan događaj koji je znatno smanjen optimiziranom implantacijom stenta, novim dizajnom stentova i dvostrukom antitrombocitnom terapijom. Tačan mehanizam koji objašnjava njegovu pojavu je pod istragom i zaista je odgovorno nekoliko faktora. ISR kod BMS-a se ranije smatrao stabilnim stanjem s ranim vrhuncem intimalne hiperplazije (nakon 6 mjeseci), nakon čega slijedi period regresije duži od 1 godine. Nasuprot tome, i kliničke i histološke studije DES-a pokazale su dokaze o perzistentnom neointimalnom rastu tokom dugog perioda praćenja, fenomen poznat kao fenomen "kasnog sustizanja". Ideja da je ISR relativno benigno kliničko stanje nedavno je opovrgnuta dokazima da pacijenti sa ISR-om mogu razviti akutne koronarne sindrome. Intrakoronarno snimanje je invazivna tehnika za identifikaciju stentiranih aterosklerotskih plakova i znakova zarastanja krvnih sudova nakon stentiranja, a često se koristi za dovršetak dijagnostičke koronarne angiografije i izvođenje intervencijskih procedura. Intrakoronarna optička koherentna tomografija trenutno se smatra najnaprednijom modalitetom snimanja. U poređenju sa intravaskularnim ultrazvukom, pruža bolju rezoluciju (najmanje >10 puta), omogućavajući detaljnu karakterizaciju površinske strukture zida krvnog suda. U poređenju sa intravaskularnim ultrazvukom, pruža bolju rezoluciju (najmanje >10 puta), omogućavajući detaljnu karakterizaciju površinske strukture zida krvnog suda. ono obezbeđuje, u odnosu na unutarsosudni UZI, bolje razrešenje (po krajnjoj meri, >10 raz), što omogućava detalno oharakterizovati poverhnostnu strukturu stenke posude. U poređenju sa intravaskularnim ultrazvukom, pruža bolju rezoluciju (najmanje >10 puta), što omogućava detaljnu karakterizaciju površinske strukture zida krvnog suda.与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率（至少> 10倍）,允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率（至少> 10）,允许详细表征血管壁的表面结构。U poređenju sa intravaskularnim ultrazvukom, pruža bolju rezoluciju (najmanje 10 puta), što omogućava detaljnu karakterizaciju površinske strukture zida krvnog suda.In vivo slikovne studije, u skladu s histološkim nalazima, ukazuju na to da hronična upala i/ili endotelna disfunkcija mogu izazvati uznapredovalu neoaterosklerozu kod HMS i DES. Stoga je neoateroskleroza postala glavni osumnjičeni u patogenezi kasnog otkazivanja stenta. Ključne riječi: koronarni stent, tromboza stenta, restenoza, neoateroskleroza.
Stentirana perkutana koronarna intervencija (PCI) je najčešće korištena procedura za liječenje simptomatske koronarne bolesti arterija, a tehnika se nastavlja razvijati. 1 Iako stentovi koji otpuštaju lijekove (DES) minimiziraju ograničenja neobloženih stentova (UES), kasne komplikacije poput tromboze stenta (ST) i restenoze stenta (ISR) mogu se javiti nakon implantacije stenta, te ozbiljne zabrinutosti ostaju. 2-5
Ako je ST potencijalno katastrofalan događaj, prihvatanje da je ISR relativno benigna bolest nedavno je osporeno dokazima o akutnom koronarnom sindromu (AKS) kod pacijenata sa ISR.
Danas se intrakoronarna optička koherentna tomografija (OCT)6-9 smatra najsavremenijom metodom snimanja koja nudi bolju rezoluciju od intravaskularnog ultrazvuka (IVUS). In vivo studije snimanja10-12, u skladu s histološkim nalazima, pokazuju „novi“ mehanizam vaskularnog odgovora nakon implantacije stenta s de novo „neoaterosklerozom“ unutar BMS-a i DES-a.
Godine 1964. Charles Theodore Dotter i Melvin P. Judkins opisali su prvu angioplastiku. Godine 1978. Andreas Grunzig izveo je prvu balonsku angioplastiku (stara konvencionalna balonska angioplastika); to je bio revolucionarni tretman, ali je imao i nedostatke akutnog vaskularnog zatvaranja i restenoze.13 To je dovelo do otkrića koronarnih stentova: Puel i Sigwart instalirali su prvi koronarni stent 1986. godine, osiguravajući stent za sprječavanje akutnog zatvaranja krvnog suda i kasne sistoličke retrakcije.14 Iako su ovi početni stentovi spriječili naglo zatvaranje krvnog suda, uzrokovali su teško oštećenje endotela i upalu. U novije vrijeme, dvije značajne studije, Belgijsko-holandska studija o stentovima15 i Studija o restenozi stenta16, zagovarale su sigurnost stentiranja dvostrukom antitrombocitnom terapijom (DAPT) i/ili odgovarajućih metoda postavljanja.17,18 Nakon ovih ispitivanja, broj izvršenih perkutannih koronarnih intervencija (PCI) značajno se povećao.
Međutim, problem jatrogene hiperplazije neointime u stentu nakon ugradnje BMS-a brzo je identificiran, što je rezultiralo ISR-om u 20-30% tretiranih lezija. DES19 je uveden 2001. godine kako bi se smanjila potreba za restenazom i ponovnom operacijom. DES je povećao povjerenje kardiologa omogućavajući liječenje sve većeg broja složenih lezija koje su se ranije smatrale lječivim koronarnim bypassom. U 2005. godini, 80-90% svih PCI bilo je praćeno DES-om.
Sve ima svoje nedostatke, a od 2005. godine zabrinutost zbog sigurnosti DES-a „prve generacije“ se povećala, razvijeni su i uvedeni stentovi nove generacije poput 20,21.22 Od tada su napori za poboljšanje performansi stentova brzo rasli, a uzbudljive nove tehnologije su se nastavile otkrivati ​​i brzo plasirati na tržište.
BMS je cijev od fine žičane mreže. Nakon prvog iskustva sa zidnim nosačima, Gianturco-Roubin nosačima i Palmaz-Schatz nosačima, sada su dostupni mnogi različiti BMS-ovi.
Dostupna su tri različita dizajna: serpentinski, cjevasti mrežasti i prorezani cijevni. Dizajni s zavojnicama sastoje se od metalnih žica ili traka koje formiraju okrugli oblik zavojnice; kod dizajna s cjevastom mrežom, žica smotana u mrežu formira cijev; dizajni s prorezima sastoje se od metalnih cijevi koje su laserski rezane. Ovi uređaji se razlikuju po sastavu (nerđajući čelik, nikrom, kobalt-krom), dizajnu (različiti oblici i širine odstojnika, promjeri i dužine, radijalna čvrstoća, radiokontrastnost) i sistemima isporuke (samostalni ili balonom koji se mogu proširiti).
Po pravilu, novi BMS se sastoji od legure kobalt-hroma, što rezultira tanjim amortizerima, poboljšanim voznim performansama i zadržanom mehaničkom čvrstoćom.
Sastoje se od metalne stent platforme (obično od nehrđajućeg čelika) i obložene su polimerom koji oslobađa antiproliferativne i/ili protuupalne terapijske agense.
Sirolimus (također poznat kao rapamicin) je prvobitno razvijen kao antifungalni agens. Njegov mehanizam djelovanja povezan je s blokiranjem progresije ćelijskog ciklusa blokiranjem prelaska iz G1 faze u S fazu i inhibiranjem stvaranja neointime. 2001. godine, „prvo ljudsko“ iskustvo sa SES pokazalo je obećavajuće rezultate, što je dovelo do razvoja Cypher stenta.23 Velika ispitivanja su pokazala njegovu efikasnost u sprječavanju IR.24
Paklitaksel je prvobitno odobren za liječenje raka jajnika, ali njegova snažna citostatička svojstva - lijek stabilizira mikrotubule tokom mitoze, uzrokuje zastoj ćelijskog ciklusa i inhibira formiranje neointime - čine ga spojem za Taxus Express PES. Studije TAXUS V i VI pokazale su dugoročnu efikasnost PES-a kod visokorizične kompleksne koronarne bolesti srca.25,26 Naknadni TAXUS Liberté imao je platformu od nehrđajućeg čelika radi lakšeg davanja.
Snažni dokazi iz dva sistematska pregleda i meta-analize ukazuju na to da SES ima prednost u odnosu na PES zbog nižih stopa IVR i revaskularizacije ciljnih krvnih sudova (TVA), kao i trenda ka porastu akutnog infarkta miokarda (AIM) u PES kohorti. 27.28
Uređaji druge generacije imaju smanjenu debljinu osovine, poboljšanu fleksibilnost/isporuku, poboljšane profile biokompatibilnosti polimera/klirensa lijekova i superiorniju kinetiku reendotelizacije. U trenutnoj praksi, ovo su najnapredniji dizajni DES-a i glavni koronarni stentovi implantirani širom svijeta.
Taxus Elements ide korak dalje s jedinstvenim polimerom dizajniranim za maksimalno rano oslobađanje i novim sistemom razmaka od platine i hroma koji pruža tanje razmake i povećanu radiopaktnost. Studija PERSEUS 29 primijetila je slične rezultate između Elementa i Taxus Expressa do 12 mjeseci. Međutim, nema dovoljno ispitivanja koja upoređuju elemente tise s drugim DES-ovima druge generacije.
Stent Endeavor obložen zotarolimusom (ZES) zasnovan je na jačoj kobalt-hrom platformi stenta sa većom fleksibilnošću i manjim nosačem stenta. Zotarolimus je analog sirolimusa sa sličnim imunosupresivnim efektima, ali sa povećanom lipofilnošću radi poboljšanja lokalizacije u zidu krvnog suda. ZES koristi novi premaz od fosforilholinskog polimera dizajniran da maksimizira biokompatibilnost i minimizira upalu. Većina lijekova se ispire u početnoj fazi oštećenja, nakon čega slijedi arterijski popravak. Nakon prvog ENDEAVOR ispitivanja, naknadno ENDEAVOR III ispitivanje uporedilo je ZES sa SES, koji je pokazao veći kasni gubitak lumena i HR, ali manje ozbiljnih neželjenih kardiovaskularnih događaja (MACE) nego SES. 30 Studija ENDEAVOR IV koja je upoređivala ZES sa PES ponovo je pronašla veću incidenciju SIS, ali nižu incidenciju infarkta miokarda, vjerovatno zbog vrlo česte ST u ZES grupi. 31 Međutim, studija PROTECT nije uspjela da pokaže razliku u učestalosti ST između stentova Endeavor i Cypher. 32
Endeavor Resolute je poboljšana verzija Endeavor stenta s novim troslojnim polimerom. Noviji Resolute Integrity (ponekad se naziva i DES treće generacije) zasnovan je na novoj platformi s većim mogućnostima isporuke (platforma Integrity BMS) i novom, biokompatibilnijem troslojnom polimeru koji može suzbiti početni upalni odgovor i eluirati više lijeka tokom sljedećih 60 dana. Ispitivanje koje je upoređivalo Resolute s Xience V (stent koji eluira everolimus [EES]) pokazalo je da je Resolute sistem bio podjednako efikasan u smislu smrtnosti i neuspjeha ciljane lezije. 33.34
Everolimus, derivat sirolimusa, također je inhibitor ćelijskog ciklusa koji se koristi u razvoju EES Xience (Multi-link Vision BMS platforma)/Promus (Platinum Chromium platforma). Studija SPIRIT 35-37 pokazala je poboljšane ishode i smanjenje MACE s Xience V u poređenju sa PES, dok je studija EXCELLENT pokazala da je EES bio jednako dobar kao i SES u suzbijanju kasnog gubitka nakon 9 mjeseci i kliničkih događaja nakon 12 mjeseci. 38 Konačno, pokazalo se da je Xience stent superiorniji u odnosu na BMS u slučaju infarkta miokarda (MI) sa ST elevacijom. 39
EPC su podskup cirkulirajućih ćelija uključenih u vaskularnu homeostazu i endotelni popravak. Povećani EPC na mjestu vaskularne povrede će promovisati ranu reendotelizaciju, potencijalno smanjujući rizik od ST. Prvi pokušaj EPC Biology u dizajnu stentova je Genous stent, obložen anti-CD34 antitijelima, sposoban za vezivanje cirkulirajućih EPC putem svojih hematopoetskih markera kako bi se poboljšala reendotelizacija. Dok su početne studije bile ohrabrujuće, nedavni dokazi ukazuju na visoke stope TVR-a. 40
S obzirom na potencijalno štetne efekte odgođenog zacjeljivanja izazvanog polimerima, koji su povezani s rizikom od ST, bioresorptivni polimeri nude prednosti DES-a izbjegavajući dugogodišnje zabrinutosti oko perzistencije polimera. Do danas su odobreni različiti bioresorptivni sistemi (npr. Nobori i Biomatrix, stent koji eluira biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ali je literatura koja podržava njihove dugoročne rezultate ograničena. 41
Bioapsorbirajući materijali imaju teorijsku prednost pružanja mehaničke podrške u početku kada se uzme u obzir elastično trzanje i smanjenja dugoročnih rizika povezanih s postojećim metalnim podupiračima. Nove tehnologije dovele su do razvoja polimera mliječne kiseline (poli-l-mliječna kiselina [PLLA]), ali mnogi stent sistemi su u razvoju, iako pronalaženje idealne ravnoteže između elucije lijeka i kinetike razgradnje ostaje izazov. Studija ABSORB pokazala je sigurnost i efikasnost PLLA stentova obloženih everolimusom. 43 Revizija druge generacije Absorb stenta bila je bolja od prethodne s dobrim dvogodišnjim praćenjem. 44 Trenutna studija ABSORB II, prvo randomizirano ispitivanje koje uspoređuje Absorb stent sa Xience Prime stentom, trebala bi pružiti dodatne podatke, a prvi dostupni rezultati su obećavajući. 45 Međutim, idealni uvjeti, optimalna tehnika implantacije i sigurnosni profil kod koronarne bolesti arterija trebaju se razjasniti.
Tromboza i kod BMS-a i kod DES-a ima neželjene kliničke ishode. U registru pacijenata kojima je implantiran DES,47 24% ST slučajeva rezultiralo je smrću, 60% nefatalnim infarktom miokarda, a 7% nestabilnom anginom. PCI za hitni ST je obično suboptimalna, s recidivom u 12% slučajeva.48
Produženi ST ima potencijalno neželjene kliničke ishode. U studiji BASKET-LATE, 6-18 mjeseci nakon postavljanja stenta, stope smrtnosti od srčanih oboljenja i nefatalnog infarkta miokarda bile su veće u DES grupi nego u SMP grupi (4,9% i 1,3%, respektivno).20 Meta-analiza devet studija u kojima je 5261 pacijent nasumično raspoređen u grupe sa SES, PES ili BMS pokazala je da su nakon 4 godine praćenja, SES (0,6% naspram 0%, p = 0,025) i PES (0,7%) povećali incidenciju vrlo kasnog ST u poređenju sa BMS za 0,2%, p = 0,028).49 Nasuprot tome, u meta-analizi koja je obuhvatila 5108 pacijenata,21 prijavljeno je relativno povećanje smrtnosti ili infarkta miokarda od 60% sa SES u poređenju sa BMS (p = 0,03), dok je PES bio povezan sa neznačajnim povećanjem od 15% (vidi - do 9 mjeseci do 3 godine).
Brojni registri, randomizirana ispitivanja i meta-analize ispitivali su relativni rizik ST nakon implantacije BMS-a i DES-a, a rezultati su bili kontradiktorni. U registru od 6906 pacijenata liječenih BMS-om ili DES-om, nije bilo razlika u kliničkim ishodima ili stopama ST nakon 1 godine praćenja.48 U drugom registru od 8146 pacijenata, utvrđeno je da je rizik od perzistentnog viška ST-a bio 0,6% godišnje u poređenju sa BMS-om.49 Meta-analiza studija koje su upoređivale SES ili PES sa SMP-ovima pokazala je povećan rizik od smrtnosti i infarkta miokarda (IM) kod DES prve generacije u poređenju sa SMP-ovima,21 a druga meta-analiza 4545 pacijenata randomiziranih na SES ili ST između PES i BMS-a nakon 4 godine praćenja.50 Druge studije iz stvarnog svijeta pokazale su povećan rizik od progresivnog ST-a i IM-a kod pacijenata liječenih DES-om prve generacije nakon prekida DAPT-a.51
S obzirom na oprečne podatke, nekoliko združenih analiza i meta-analiza zajednički je utvrdilo da se DES i SGM prve generacije nisu značajno razlikovali u riziku od smrti ili infarkta miokarda, ali da su SES i PES imali povećan rizik od vrlo česte ST u poređenju sa SGM. Kako bi pregledala dostupne dokaze, Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) imenovala je stručni panel53 koji je izdao izjavu u kojoj se priznaje da je DES prve generacije efikasan kako je naznačeno i da je rizik od vrlo uznapredovalih stadija ST mali, ali ne i veliki. Značajno povećanje. Kao rezultat toga, FDA i udruženje preporučuju produženje perioda DAPT na 1 godinu, iako postoji malo dokaza koji podržavaju ovu tvrdnju.
Kao što je ranije spomenuto, DES druge generacije razvijen je s poboljšanim dizajnerskim karakteristikama. CoCr-EES je prošao najopsežnija klinička istraživanja. U meta-analizi koju su proveli Baber i suradnici.54 na 17.101 pacijenta, CoCr-EES je značajno smanjio definitivan/vjerovatni ST i IM u usporedbi s PES, SES i ZES nakon 21 mjeseca. Konačno, Palmerini i suradnici su u meta-analizi 16.775 pacijenata pokazali da CoCr-EES ima značajno niži rani, kasni, 1-godišnji i 2-godišnji definirani ST u usporedbi s drugim združenim DES-ovima.55 Studije iz stvarnog života pokazale su smanjenje rizika od ST s CoCr-EES-om u usporedbi s DES-om prve generacije.56
Re-ZES je upoređen sa CoCr-EES u studijama RESOLUTE-AC i TWENTE. 33,57 Nije bilo značajne razlike u smrtnosti, infarktu miokarda ili definisanom ST segmentu između dva stenta.
U mrežnoj meta-analizi 50.844 pacijenta, uključujući 49 RCT-ova,58 CoCr-EES je bio povezan sa značajno nižom incidencijom definiranog ST-a u odnosu na BMS, nalaz koji nije uočen kod drugih DES; pad nije bio samo u „značajno ranoj“ fazi i nakon 30 dana (58). omjer šansi [OR] 0,21, 95% interval pouzdanosti [CI] 0,11-0,42) te nakon 1 godine (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) i 2 godine (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). U poređenju sa PES, SES i ZES, CoCr-EES je bio povezan sa nižom stopom ST-a nakon 1 godine.
Rana ST je povezana s različitim faktorima. Čini se da osnovna morfologija plaka i opterećenje trombom utječu na ishod nakon PCI;59 dublja penetracija strutusa prolapsom nekrotične jezgre (NC), duga medijalna ruptura unutar stenta, suboptimalno stentiranje s rezidualnim disekcijama rubova ili značajnom stenozom ruba, nepotpuna apozicija i nepotpuna ekspanzija implantiranog stenta mogu povećati rizik od ST.60 Terapijski režim antitrombocitnih lijekova ne utječe značajno na incidenciju ranog ST: u randomiziranom ispitivanju koje je uspoređivalo BMS s DES, stope akutnog i subakutnog ST tijekom DAPT bile su slične (<1%).61 Dakle, čini se da je rani ST prvenstveno povezan s temeljnim liječenim lezijama i proceduralnim faktorima. Čini se da osnovna morfologija plaka i opterećenje trombom utiču na ishod nakon PCI;59 dublja penetracija strutusa prolapsom nekrotične jezgre (NC), duga medijalna ruptura unutar stenta, suboptimalno stentiranje s rezidualnim disekcijama rubova ili značajnom stenozom ruba, nepotpuna apozicija i nepotpuna ekspanzija implantiranog stenta mogu povećati rizik od ST.60 Terapijski režim antitrombocitnih lijekova ne utiče značajno na incidenciju ranog ST: u randomiziranom ispitivanju koje je upoređivalo BMS sa DES, stope akutnog i subakutnog ST tokom DAPT bile su slične (<1%).61 Dakle, čini se da je rani ST prvenstveno povezan sa osnovnim tretiranim lezijama i proceduralnim faktorima. Morfologija koja leži u osnovi bljuške i tromboza, po-vidimu, vlijaût na ishod nakon ČKV;59 više duboka penetracija rasporoka iz-za prolapsa nekrotičkog jadra (NC), dugog medičnog razmjenjivanja unutar stenta, suboptimalnog stentovanja s ostatkom krajevih rasširenih i apsolutnih krajevih rassloenija ili značajnim implantirannog stenta može povećati rizik ST.60 Terapijski režim antitrombocitarnih preparata ne pruža suštinski uticaj na frekvenciju ranog ST-a: u randomiziranom istraživanju, uporedivi BMS i DES, frekvenca ostroga i podostrog ST u vremenu DAPT je bio jedanak (<1%) .61 Dakle, ranji ST, po-vidljivom, u prvoj liniji je povezan sa ležećim u osnovi prolečenim poraženjima i proceduralnim faktorima. Čini se da osnovna morfologija plaka i tromboza utiču na ishod nakon PCI;59 dublja penetracija strut-a zbog prolapsa nekrotičnog nukleusa (NC), dugo medijalno pukotina unutar stenta, suboptimalno stentiranje sa rezidualnim marginalnim delaminacijama ili značajnom marginalnom stenozom, nepotpuna apozicija i nepotpuna ekspanzija implantiranog stenta mogu povećati rizik od ST.60 Terapijski režim antitrombocitnih lijekova ne utiče značajno na incidenciju ranog ST: u randomiziranom ispitivanju koje je upoređivalo BMS i DES, incidencija akutnog i subakutnog ST tokom DAPT-a bila je ista (<1%).61 Dakle, rani ST izgleda da je prvenstveno povezan sa osnovnim tretiranim lezijama i proceduralnim faktorima.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透、支架内长的内侧撕裂、具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率：在一项比较BMS︎DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发% .61 因此，早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； ； 渠 坏核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 内侧 、或 显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方桾 睍 方桾 睍 昍早期 的 ： 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发发生 发发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发发生 发生率相似(<1%) .61Čini se da osnovna morfologija plaka i tromboza utiču na ishode nakon PCI; 59 Dublja penetracija strut-a zbog prolapsa nekrotičnog jezgra (NC), medijalne rupture u dužini stenta, sekundarna disekcija sa rezidualnim marginama ili značajno sužavanje margina Optimalno stentiranje, nepotpuna apozicija i nepotpuna ekspanzija 60 Antitrombocitna terapija nema značajan uticaj na ranu incidenciju ST: incidencija akutnog i subakutnog ST tokom DAPT-a u randomiziranom ispitivanju koje je upoređivalo BMS i DES. prvenstveno su povezane sa osnovnim terapijskim lezijama i hirurškim faktorima.
Danas je fokus na kasnoj/vrlo kasnoj ST. Dok proceduralni i tehnički faktori izgleda igraju glavnu ulogu u razvoju akutne i subakutne ST, mehanizam odgođenih trombotičkih događaja čini se složenijim. Sugerirano je da određene karakteristike pacijenata mogu biti faktori rizika za progresivnu i vrlo uznapredovalu ST: dijabetes melitus, AKS u vrijeme početne operacije, zatajenje bubrega, starija dob, smanjena ejekciona frakcija, veliki neželjeni srčani događaji unutar 30 dana od početne operacije. Za BMS i DES, proceduralne varijable poput male veličine krvnih sudova, bifurkacija, multivaskularne bolesti, kalcifikacije, potpune okluzije, dugih stentova čine se povezanim s rizikom od progresivne ST. 62,63 Slab odgovor na antitrombocitnu terapiju glavni je faktor rizika za progresivnu DES trombozu 51. Ovaj odgovor može biti posljedica nesuradnje pacijenta, premalog doziranja, interakcija lijekova, komorbiditeta koji utječu na odgovor na lijek, genetskog polimorfizma na nivou receptora (posebno rezistencije na klopidogrel) i aktivacije drugih puteva za aktivaciju trombocita. Neoateroskleroza stenta smatra se važnim mehanizmom za kasni neuspjeh stenta, uključujući kasni ST64 (odjeljak „Neoateroskleroza stenta“). Netaknuti endotel odvaja trombozirani zid krvnog suda i stent stupiće od krvotoka i luči antitrombotske i vazodilatatorne supstance. DES izlaže zid krvnog suda antiproliferativnim lijekovima i platformi za oslobađanje lijeka, s različitim efektima na zacjeljivanje i endotelnu funkciju, s rizikom od kasne tromboze. 65 Patološke studije su pokazale da jaki DES polimeri prve generacije mogu doprinijeti hroničnoj upali, hroničnom taloženju fibrina, lošem zacjeljivanju endotela i posljedično povećanom riziku od tromboze. 3 Kasna preosjetljivost na DES čini se da je još jedan mehanizam koji dovodi do ST. Virmani i saradnici [66] izvijestili su o postmortalnim nalazima nakon ST koji pokazuju širenje aneurizme u segmentu stenta s lokalnim reakcijama preosjetljivosti koje se sastoje od T-limfocita i eozinofila; ovi nalazi mogu odražavati utjecaj neuništivih polimera. 67 Neprilagođenost stenta može biti posljedica suboptimalne ekspanzije stenta ili se pojaviti nekoliko mjeseci nakon PCI. Iako proceduralna malappozicija predstavlja faktor rizika za akutni i subakutni ST, klinički značaj stečene malappozicije stenta može zavisiti od agresivnog arterijskog remodeliranja ili odloženog zacjeljivanja izazvanog lijekovima, ali je njen klinički značaj kontroverzan. 68
Zaštitni efekti DES-a druge generacije mogu uključivati ​​bržu i intaktniju endotelizaciju, kao i razlike u leguri i strukturi stenta, debljini nosača, svojstvima polimera i vrsti, dozi i kinetici antiproliferativnog lijeka.
U poređenju sa CoCr-EES, tanki (81 µm) kobalt-hrom stentovi, antitrombotski fluoropolimeri, nizak sadržaj polimera i opterećenje lijekovima mogu doprinijeti nižim stopama ST. Eksperimentalne studije su pokazale da su tromboza i taloženje trombocita značajno niži u stentovima obloženim fluoropolimerom nego u stentovima bez premaza. 69 Da li drugi DES-ovi druge generacije imaju slična svojstva zaslužuju daljnja istraživanja.
Koronarni stentovi poboljšavaju hirurški uspjeh koronarnih intervencija u poređenju s tradicionalnom perkutanom transluminalnom koronarnom angioplastikom (PTCA), koja ima mehaničke komplikacije (vaskularna okluzija, disekcija itd.) i visoku stopu restenoza (do 40-50% slučajeva). Do kraja 1990-ih, gotovo 70% PCI je izvedeno s implantacijom BGM-a. 70
然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMS植入后再狭窄的风险约为20%, 在特定亚组中发生率> 40%.然而,尽管技术、技术和药物治疗取得了进步，但BMSMeđutim, uprkos napretku u tehnologiji, tehnikama i tretmanima, rizik od restenoze nakon implantacije BMS-a je približno 20%, sa stopama koje prelaze 40% u određenim podgrupama. 71 Općenito, kliničke studije su pokazale da restenoza nakon implantacije BMS-a, slično onoj koja se viđa kod konvencionalne PTCA, dostiže vrhunac nakon 3-6 mjeseci i povlači se nakon 1 godine. 72
DES dodatno smanjuje stopu ISR-a,73 iako je ovo smanjenje angiografski i klinički zavisno. DES polimerni premaz oslobađa protuupalna i antiproliferativna sredstva, inhibira stvaranje neointime i odlaže vaskularni popravak za mjesece ili godine.74 U kliničkim i histološkim studijama, uočen je perzistentni rast neointime tokom dugog perioda praćenja nakon implantacije DES-a, fenomen poznat kao "kasno sustizanje"75.
Vaskularna povreda tokom PCI indukuje složen proces upale i popravke tokom relativno kratkog vremenskog perioda (sedmice do mjeseci), što rezultira endotelizacijom i neointimalnim pokrivanjem. Prema histopatološkim zapažanjima, neointimalna hiperplazija (HMS i DES) nakon implantacije stenta uglavnom se sastojala od proliferativnih glatkih mišićnih ćelija u ekstracelularnom matriksu bogatom proteoglikanima. 70
Dakle, neointimalna hiperplazija je proces popravke koji uključuje faktore koagulacije i upale, kao i ćelije koje indukuju proliferaciju glatkih mišićnih ćelija i formiranje ekstracelularnog matriksa. Odmah nakon PCI, trombociti i fibrin se talože na zidu krvnog suda i privlače leukocite putem niza molekula ćelijske adhezije. Kotrljajući se leukociti se vežu za pričvršćene trombocite putem interakcije između leukocitnog integrina Mac-1 (CD11b/CD18) i trombocitnog glikoproteina Ibα 53 ili fibrinogena povezanog s trombocitnim glikoproteinom IIb/IIIa. 76,77
Prema novim podacima, progenitorske ćelije koštane srži uključene su u vaskularne reakcije i procese popravke. Mobilizacija EPC iz koštane srži u perifernu krv potiče regeneraciju endotela i postnatalnu neovaskularizaciju. Izgleda da progenitorske ćelije glatkih mišića koštane srži (SMPC) migriraju na mjesto vaskularne povrede, što rezultira neointimalnom proliferacijom. 78 Ranije su CD34-pozitivne ćelije smatrane fiksnom populacijom EPC, ali daljnje studije su pokazale da površinski antigen CD34 zaista prepoznaje nediferencirane matične ćelije koštane srži sa sposobnošću diferencijacije u EPC i PBMC. Transdiferencijacija CD34-pozitivnih ćelija u EPC ili SMPC liniju zavisi od lokalnog okruženja; ishemijski uslovi indukuju diferencijaciju prema EPC fenotipu, što potiče reendotelizaciju, dok upalni uslovi indukuju diferencijaciju prema SMPC fenotipu, što potiče neointimalnu proliferaciju. 79
Dijabetes povećava rizik od ISR za 30-50% nakon implantacije BMS-a, a veća stopa restenoze kod dijabetičara u poređenju sa pacijentima bez dijabetesa također je opstala u eri DES-a. Mehanizmi koji leže u osnovi ovog zapažanja vjerovatno su multifaktorski, uključujući sistemske (npr. varijabilnost u inflamatornom odgovoru) i anatomske (npr. manji krvni sudovi, duže lezije, difuzna bolest itd.), koji nezavisno povećavaju rizik od ISR. 70
Prečnik krvnog suda i dužina lezije nezavisno su uticali na stopu restenoze, pri čemu su lezije manjeg prečnika/duže lezije značajno povećavale stopu restenoze u poređenju sa lezijama većeg prečnika/kraćim lezijama.71
Stent platforme prve generacije pokazale su deblje stent nosače i veći ISR ​​u poređenju sa stent platformama druge generacije s tanjim nosačima.
Štaviše, incidencija restenoze povezana je s dužinom stenta, gotovo udvostručujući se za dužine stentova >35 mm u poređenju s onima <20 mm. Štaviše, incidencija restenoze povezana je s dužinom stenta, gotovo udvostručujući se za dužine stentova >35 mm u poređenju s onima <20 mm. Osim toga, frekvenca restenoze je povezana sa dužinom stenta, skoro pa se smanjuje pri dužini stenta >35 mm u odnosu na dužinu stenta <20 mm. Osim toga, stopa restenoze povezana je s dužinom stenta, gotovo udvostručujući se kod dužine stenta >35 mm u poređenju s dužinom stenta <20 mm.此外, 再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<2 mm此外,再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm Osim toga, frekvenca resenoze zavisi od dužine stenta: dužina stenta >35 mm skoro u dva puta više, nego što je stenta <20 mm. Osim toga, učestalost restenoze zavisila je od dužine stenta: dužina stenta >35 mm je skoro dvostruko veća od dužine stenta <20 mm.Konačni minimalni promjer lumena stenta također je igrao važnu ulogu: manji konačni minimalni promjer lumena predviđao je značajno povećan rizik od restenoze. 81,82
Tradicionalno, intimalna hiperplazija nakon implantacije BMS-a smatra se stabilnom, s ranim vrhuncem između 6 mjeseci i 1 godine, nakon čega slijedi kasni period mirovanja. Rani vrhunac rasta intime nakon čega slijedi regresija intime s povećanjem lumena nekoliko godina nakon implantacije stenta već je ranije zabilježen; sazrijevanje glatkih mišićnih ćelija i promjene u ekstracelularnom matriksu predložene su kao mogući mehanizmi za kasnu regresiju neointime. 83 Međutim, dugoročne studije praćenja pokazale su trofazni odgovor nakon postavljanja BMS-a s ranom restenazom, srednjom regresijom i kasnom restenazom lumena. 84
U eri DES-a, kasni neointimalni rast je prvobitno demonstriran nakon implantacije SES-a ili PES-a kod životinjskih modela. 85 Nekoliko IVUS studija pokazalo je rano slabljenje intimalnog rasta, nakon čega slijedi kasno sustizanje tokom vremena nakon implantacije SES-a ili RPE-a, moguće zbog tekućeg upalnog procesa.86
Uprkos „stabilnosti“ koja se tradicionalno pripisuje ISR-u, oko trećine pacijenata sa BMS ISR-om razvija AKS.
Sve je više dokaza da hronična upala i/ili endotelna insuficijencija izazivaju progresivnu neoaterosklerozu kod HCM i DES (uglavnom DES prve generacije), što može biti važan mehanizam za razvoj progresivne IR ili progresivne ST. Inoue i saradnici [87] izvijestili su o histološkim nalazima autopsije nakon implantacije Palmaz-Schatz koronarnih stentova, što sugerira da upala oko stenta može izazvati nove indolentne aterosklerotske promjene unutar stenta. Druge studije10 su pokazale da restenotično tkivo unutar 5-godišnjeg CGM-a sastoji se od nedavno nastale ateroskleroze sa ili bez peritonealne upale; uzorci iz slučajeva ACS pokazuju tipične ranjive plakove u nativnim koronarnim arterijama. Histološka morfologija bloka s pjenastim makrofagima i kristalima holesterola. Osim toga, pri poređenju BMS-a i DES-a, uočena je značajna razlika u vremenu do razvoja nove ateroskleroze. 11,12 Najranije aterosklerotske promjene u infiltraciji pjenastih makrofaga počele su 4 mjeseca nakon implantacije SES-a, dok su se iste promjene u CGM lezijama javile nakon 2 godine i ostale rijedak nalaz do 4 godine. Osim toga, DES stentiranje za nestabilne lezije poput tanke tegmentalne fibroateroskleroze (TCFA) ili rupture intime ima kraće vrijeme do razvoja u poređenju sa BMS-om. Stoga se čini da je neoateroskleroza češća i javlja se ranije kod DES prve generacije nego kod BMS-a, moguće zbog drugačije patogeneze.
Utjecaj DES-a druge generacije ili DES-a na razvoj tek treba istražiti; iako neka postojeća zapažanja o DES-u druge generacije88 ukazuju na manju upalu, incidencija neoateroskleroze je slična u usporedbi s prvom generacijom, ali su i dalje potrebna daljnja istraživanja.