JavaScript jest obecnie wyłączony w Twojej przeglądarce. Niektóre funkcje tej strony nie będą działać, jeśli JavaScript będzie wyłączony.
Zarejestruj się, podając swoje szczegółowe dane i konkretny lek, który Cię interesuje, a my dopasujemy podane przez Ciebie informacje do artykułów w naszej obszernej bazie danych i niezwłocznie wyślemy Ci kopię w formacie PDF na adres e-mail.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Oddział Kardiologii, Szpital Fundacji Poliambulanza, Brescia, 2 Oddział Kardiologii, Katolicki Uniwersytet Najświętszego Serca w Rzymie, Włochy Streszczenie: Stenty powlekane lekiem (DES) minimalizują ograniczenia stosowania gołych stentów metalowych (BMS) po przezskórnej interwencji wieńcowej. Jednakże, podczas gdy wprowadzenie DES drugiej generacji wydaje się zmniejszyć to zjawisko w porównaniu z DES pierwszej generacji, nadal istnieją poważne obawy dotyczące możliwych późnych powikłań implantacji stentu, takich jak zakrzepica stentu (ST) i resekcja stentu, zwężenie (SSI). ST to potencjalnie katastrofalne zdarzenie, które zostało znacznie ograniczone dzięki zoptymalizowanej implantacji stentu, nowatorskim konstrukcjom stentu i podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Dokładny mechanizm, który wyjaśnia jego występowanie, jest badany i w rzeczywistości odpowiedzialnych jest kilka czynników. ISR w BMS był wcześniej uważany za stan stacjonarny z wczesnym szczytem hiperplazji błony wewnętrznej (po 6 miesiącach), po którym następuje okres regresji trwający ponad rok. Z kolei zarówno badania kliniczne, jak i histologiczne DES wykazały dowody na utrzymujący się wzrost neointimy w długim okresie obserwacji, zjawisko znane jako zjawisko „późnego nadrobienia zaległości”. Pogląd, że ISR jest stosunkowo łagodnym stanem klinicznym, został ostatnio obalony przez dowody na to, że u pacjentów z ISR mogą rozwinąć się ostre zespoły wieńcowe. Obrazowanie wewnątrznaczyniowe jest inwazyjną techniką służącą do identyfikacji stentowanych blaszek miażdżycowych i oznak gojenia się naczyń po stentowaniu, często wykorzystywaną do przeprowadzania diagnostycznej koronarografii i zabiegów interwencyjnych. Wewnątrznaczyniowa optyczna koherentna tomografia jest obecnie uważana za najbardziej zaawansowaną metodę obrazowania. zapewnia, w porównaniu do ultrasonografii wewnątrznaczyniowej, lepszą rozdzielczość (co najmniej >10 razy), umożliwiając szczegółową charakterystykę powierzchniowej struktury ściany naczynia. zapewnia, w porównaniu do ultrasonografii wewnątrznaczyniowej, lepszą rozdzielczość (co najmniej >10 razy), umożliwiając szczegółową charakterystykę powierzchniowej struktury ściany naczynia. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, > 10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. zapewnia, w porównaniu do ultrasonografii wewnątrznaczyniowej, lepszą rozdzielczość (co najmniej >10 razy), co pozwala na szczegółową charakterystykę struktury powierzchni ściany naczynia.与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率(至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率(至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。W porównaniu do ultrasonografii wewnątrznaczyniowej zapewnia lepszą rozdzielczość (co najmniej 10-krotnie), co pozwala na szczegółową charakterystykę struktury powierzchni ściany naczynia.Badania obrazowe in vivo, zgodne z wynikami badań histologicznych, sugerują, że przewlekły stan zapalny i/lub dysfunkcja śródbłonka mogą indukować zaawansowaną neoateriosklerozę w HMS i DES. Zatem neoaterioskleroza stała się głównym podejrzanym w patogenezie późnej niewydolności stentów. Słowa kluczowe: stent wieńcowy, zakrzepica w stencie, restenoza, neoaterioskleroza.
Przezskórna interwencja wieńcowa ze stentem (PCI) jest najczęściej stosowaną procedurą leczenia objawowej choroby wieńcowej, a technika ta stale się rozwija. 1 Chociaż stenty uwalniające lek (DES) minimalizują ograniczenia stentów niepowlekanych (UES), po wszczepieniu stentu mogą wystąpić późne powikłania, takie jak zakrzepica w stencie (ST) i restenoza w stencie (ISR), co budzi poważne obawy. 2-5
Jeśli ST jest potencjalnie katastrofalnym zdarzeniem, to akceptacja, że ​​ISR jest stosunkowo łagodną chorobą, została ostatnio zakwestionowana przez dowody na ostry zespół wieńcowy (ACS) u pacjentów z ISR. cztery
Obecnie wewnątrznaczyniowa tomografia koherentna (OCT)6-9 jest uważana za najnowocześniejszą metodę obrazowania, oferującą lepszą rozdzielczość niż ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS). Badania obrazowe in vivo10-12, zgodne z wynikami badań histologicznych, wykazują „nowy” mechanizm odpowiedzi naczyniowej po implantacji stentu z de novo „neoaterosklerozą” w obrębie BMS i DES.
W 1964 roku Charles Theodore Dotter i Melvin P. Judkins opisali pierwszą angioplastykę. W 1978 roku Andreas Grunzig wykonał pierwszą angioplastykę balonową (starą konwencjonalną angioplastykę balonową); była to rewolucyjna metoda leczenia, ale wiązała się również z wadami ostrego zamknięcia naczynia i restenozy. 13 Doprowadziło to do odkrycia stentów wieńcowych: Puel i Sigwart wszczepili pierwszy stent wieńcowy w 1986 roku, zapewniając stent zapobiegający ostremu zamknięciu naczynia i późnej retrakcji skurczowej. 14 Chociaż te pierwotne stenty zapobiegały nagłemu zamknięciu naczynia, powodowały poważne uszkodzenie śródbłonka i stan zapalny. Niedawno dwa przełomowe badania, belgijsko-holenderskie badanie stentu 15 i badanie restenozy stentu 16, wykazały bezpieczeństwo stentowania w podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) i/lub odpowiednie metody jego rozprężania. 17,18 W wyniku tych prób liczba wykonanych zabiegów PCI znacznie wzrosła.
Jednak problem jatrogennej hiperplazji neointimy w stencie po wszczepieniu BMS został szybko zidentyfikowany, co skutkowało ISR w 20–30% leczonych zmian. DES19 został wprowadzony w 2001 roku, aby zminimalizować konieczność restenozy i reoperacji. DES zwiększył zaufanie kardiologów, umożliwiając leczenie coraz większej liczby złożonych zmian, które wcześniej uznawano za możliwe do leczenia za pomocą pomostowania aortalno-wieńcowego. W 2005 roku 80–90% wszystkich PCI było wykonywanych z zastosowaniem DES.
Wszystko ma swoje wady, a od 2005 roku wzrosły obawy dotyczące bezpieczeństwa stentów DES „pierwszej generacji”, w związku z czym opracowano i wprowadzono na rynek stenty nowej generacji, takie jak 20,21. 22 Od tego czasu szybko rozwijają się wysiłki mające na celu poprawę wydajności stentów, a także nieustannie odkrywane są nowe, fascynujące technologie, które szybko trafiają na rynek.
BMS to rurka z cienkiej siatki drucianej. Po pierwszych doświadczeniach z mocowaniem ściennym, mocowaniem Gianturco-Roubin i mocowaniem Palmaz-Schatz, obecnie dostępnych jest wiele różnych BMS-ów.
Dostępne są trzy różne konstrukcje: serpentynowa, rurowa z siatką i rura szczelinowa. Konstrukcje spiralne składają się z metalowych drutów lub pasków tworzących okrągły kształt spirali; w konstrukcjach z siatką rurową drut zwinięty w siatkę tworzy rurę; konstrukcje szczelinowe składają się z metalowych rurek ciętych laserowo. Urządzenia te różnią się składem (stal nierdzewna, nichrom, chromo-kobalt), konstrukcją (różne kształty i szerokości przekładek, średnice i długości, wytrzymałość radialna, kontrastowość) oraz systemami podawania (samorozprężalne lub rozprężane balonem).
Z reguły nowy BMS wykonany jest ze stopu kobaltu i chromu, co skutkuje cieńszymi kolumnami zawieszenia, lepszymi osiągami jezdnymi i zachowaniem wytrzymałości mechanicznej.
Składają się z metalowej platformy stentu (zazwyczaj ze stali nierdzewnej) pokrytej polimerem uwalniającym środki terapeutyczne o działaniu antyproliferacyjnym i/lub przeciwzapalnym.
Sirolimus (znany również jako rapamycyna) został pierwotnie opracowany jako lek przeciwgrzybiczy. Jego mechanizm działania polega na blokowaniu progresji cyklu komórkowego poprzez blokowanie przejścia z fazy G1 do fazy S i hamowanie tworzenia neointima. W 2001 roku „pierwsze doświadczenie z SES u ludzi” dało obiecujące rezultaty, co doprowadziło do opracowania stentu Cypher. 23 Duże badania kliniczne wykazały jego skuteczność w zapobieganiu IR. 24
Paklitaksel został pierwotnie zatwierdzony do leczenia raka jajnika, ale jego silne właściwości cytostatyczne – lek stabilizuje mikrotubule podczas mitozy, powoduje zatrzymanie cyklu komórkowego i hamuje tworzenie neointimy – czynią go składnikiem preparatu Taxus Express PES. Badania TAXUS V i VI wykazały długoterminową skuteczność PES w złożonej chorobie wieńcowej wysokiego ryzyka. 25,26 Kolejny preparat TAXUS Liberté został wyposażony w platformę ze stali nierdzewnej, co ułatwiało jego podanie.
Mocne dowody z dwóch systematycznych przeglądów i metaanaliz wskazują, że SES ma przewagę nad PES ze względu na niższe wskaźniki IVR i rewaskularyzacji naczyń docelowych (TVA), a także tendencję do wzrostu częstości występowania ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI) w kohorcie PES. 27.28
Urządzenia drugiej generacji charakteryzują się zmniejszoną grubością trzonu, lepszą elastycznością/możliwością wprowadzenia, ulepszonymi profilami biokompatybilności polimerów/klirensu leku oraz lepszą kinetyką reendotelializacji. W obecnej praktyce są to najbardziej zaawansowane konstrukcje DES i główne stenty wieńcowe wszczepiane na świecie.
Taxus Elements idzie o krok dalej, opracowując unikalny polimer zaprojektowany z myślą o maksymalnym wczesnym uwalnianiu oraz nowy platynowo-chromowy system dystansowy, który zapewnia cieńsze dystanse i zwiększoną widoczność w promieniowaniu rentgenowskim. Badanie PERSEUS 29 wykazało podobne wyniki dla Element i Taxus Express przez okres do 12 miesięcy. Jednak brakuje wystarczających badań porównujących elementy cisowe z innymi DES drugiej generacji.
Stent Endeavor Zotarolimus Coated Stent (ZES) opiera się na mocniejszej platformie stentu kobaltowo-chromowego o większej elastyczności i mniejszym rozpórce. Zotarolimus jest analogiem syrolimusu o podobnym działaniu immunosupresyjnym, ale o zwiększonej lipofilowości, co poprawia lokalizację w ścianie naczynia. ZES wykorzystuje nową powłokę polimerową fosforylocholiny zaprojektowaną w celu maksymalizacji biokompatybilności i minimalizacji stanu zapalnego. Większość leków jest wypłukiwana w początkowej fazie urazu, a następnie następuje naprawa tętnicy. Po pierwszym badaniu ENDEAVOR, kolejne badanie ENDEAVOR III porównywało ZES z SES, które wykazało wyższą późną utratę światła i HR, ale mniej poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE) niż SES. 30 Badanie ENDEAVOR IV porównujące ZES z PES ponownie wykazało wyższą częstość występowania SIS, ale niższą częstość występowania zawału serca, prawdopodobnie ze względu na bardzo częste ST w grupie ZES. 31 Badanie PROTECT nie wykazało jednak różnicy w częstotliwości ST pomiędzy stentami Endeavor i Cypher. 32
Endeavor Resolute to ulepszona wersja stentu Endeavor z nowym, trójwarstwowym polimerem. Nowszy stent Resolute Integrity (czasami nazywany stentem DES trzeciej generacji) opiera się na nowej platformie o większych możliwościach podawania (platforma Integrity BMS) oraz nowym, bardziej biokompatybilnym, trójwarstwowym polimerze, który może hamować początkową reakcję zapalną i uwalniać więcej leku w ciągu kolejnych 60 dni. Badanie porównujące stent Resolute z Xience V (stentem uwalniającym ewerolimus [EES]) wykazało, że system Resolute był równie skuteczny pod względem śmiertelności i niepowodzenia leczenia zmian docelowych. 33.34
Ewerolimus, pochodna syrolimusu, jest również inhibitorem cyklu komórkowego stosowanym w rozwoju stentu EES Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium). Badanie SPIRIT 35-37 wykazało lepsze wyniki leczenia i zmniejszenie MACE w przypadku stentu Xience V w porównaniu z PES, natomiast badanie EXCELLENT wykazało, że stent EES był równie skuteczny jak SES w hamowaniu późnej utraty przeszczepu po 9 miesiącach i zdarzeń klinicznych po 12 miesiącach. 38 Wreszcie, wykazano, że stent Xience jest skuteczniejszy niż stent BMS w przypadku zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. 39
Komórki EPC (Endoprenaliny proliferacyjne) to podzbiór krążących komórek zaangażowanych w homeostazę naczyń i naprawę śródbłonka. Zwiększona liczba komórek EPC w miejscu uszkodzenia naczynia sprzyja wczesnej reendotelializacji, potencjalnie zmniejszając ryzyko wystąpienia ST. Pierwszym krokiem EPC Biology w projektowaniu stentów jest stent Genous, pokryty przeciwciałami anty-CD34, zdolnymi do wiązania krążących komórek EPC poprzez swoje markery hematopoetyczne, co wspomaga reendotelializację. Chociaż wstępne badania są zachęcające, najnowsze dane wskazują na wysokie wskaźniki TVR. 40
Biorąc pod uwagę potencjalnie szkodliwe skutki opóźnionego gojenia indukowanego polimerami, które są związane z ryzykiem wystąpienia ST, polimery bioresorbowalne oferują korzyści płynące z DES, eliminując długotrwałe obawy dotyczące trwałości polimerów. Do tej pory zatwierdzono różne systemy bioresorbowalne (np. Nobori i Biomatrix, stent uwalniający biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ale literatura potwierdzająca ich długoterminowe wyniki jest ograniczona. 41
Materiały bioabsorbowalne mają teoretyczną zaletę zapewniania początkowego wsparcia mechanicznego, gdy uwzględni się odrzut sprężysty, i zmniejszania długoterminowego ryzyka związanego z istniejącymi metalowymi rozpórkami. Nowe technologie doprowadziły do ​​rozwoju polimerów kwasu mlekowego (kwasu poli-L-mlekowego [PLLA]), ale wiele systemów stentów jest w fazie rozwoju, chociaż znalezienie idealnej równowagi między uwalnianiem leku a kinetyką degradacji pozostaje wyzwaniem. Badanie ABSORB wykazało bezpieczeństwo i skuteczność stentów PLLA powlekanych ewerolimusem. 43 Rewizja stentu Absorb drugiej generacji była lepsza od poprzedniej, z dobrym dwuletnim okresem obserwacji. 44 Obecne badanie ABSORB II, pierwsze randomizowane badanie porównujące stent Absorb ze stentem Xience Prime, powinno dostarczyć dodatkowych danych, a pierwsze dostępne wyniki są obiecujące. 45 Jednak idealne warunki, optymalna technika implantacji i profil bezpieczeństwa w chorobie wieńcowej wymagają wyjaśnienia.
Zakrzepica zarówno w BMS, jak i DES ma niekorzystne skutki kliniczne. W rejestrze pacjentów z wszczepionym DES47 24% przypadków ST zakończyło się zgonem, 60% zawałem serca niezakończonym zgonem, a 7% niestabilną dławicą piersiową. PCI w przypadku pilnej rekonstrukcji ST jest zazwyczaj nieoptymalna, z nawrotem w 12% przypadków.48
Wydłużony ST może mieć niekorzystne skutki kliniczne. W badaniu BASKET-LATE, 6–18 miesięcy po wszczepieniu stentu, wskaźniki śmiertelności sercowej i niezakończonego zgonem zawału serca były wyższe w grupie DES niż w grupie SMP (odpowiednio 4,9% i 1,3%). 20 Metaanaliza dziewięciu badań, w których 5261 pacjentów przydzielono losowo do SES, PES lub BMS, wykazała, że ​​po 4 latach obserwacji SES (0,6% w porównaniu z 0%, p = 0,025) i PES (0,7%) zwiększyły częstość występowania bardzo późnego ST w porównaniu z BMS o 0,2%, p = 0,028). 49 Natomiast w metaanalizie obejmującej 5108 pacjentów,21 odnotowano 60% względny wzrost śmiertelności lub zawału serca w przypadku SES w porównaniu z BMS (p = 0,03), podczas gdy w przypadku PES obserwowano nieistotny statystycznie wzrost o 15% (patrz – od 9 miesięcy do 3 lat).
Liczne rejestry, badania randomizowane i metaanalizy badały względne ryzyko ST po implantacji BMS i DES i zgłosiły sprzeczne wyniki. W rejestrze 6906 pacjentów leczonych BMS lub DES nie było różnic w wynikach klinicznych ani częstościach ST po 1 roku obserwacji. 48 W innym rejestrze 8146 pacjentów ryzyko przetrwałego przerostu ST wyniosło 0,6% rocznie w porównaniu z BMS. 49 Metaanaliza badań porównujących SES lub PES z SMP wykazała zwiększone ryzyko śmiertelności i zawału serca w przypadku DES pierwszej generacji w porównaniu z SMP, 21 a inna metaanaliza 4545 pacjentów przydzielonych losowo do SES lub ST pomiędzy PES i BMS po 4 latach obserwacji. 50 Inne badania w warunkach rzeczywistych wykazały zwiększone ryzyko progresji ST i zawału serca u pacjentów leczonych DES pierwszej generacji po zaprzestaniu DAPT. 51
W obliczu sprzecznych danych, kilka zbiorczych analiz i metaanaliz łącznie ustaliło, że DES i SGM pierwszej generacji nie różniły się istotnie pod względem ryzyka zgonu lub zawału serca, natomiast SES i PES charakteryzowały się zwiększonym ryzykiem bardzo częstego występowania ST w porównaniu z SGM. Aby przeanalizować dostępne dowody, Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) powołała panel ekspertów53, który wydał oświadczenie, w którym uznał, że DES pierwszej generacji jest skuteczny zgodnie z zaleceniami na etykiecie, a ryzyko wystąpienia ST w bardzo zaawansowanym stadium jest niewielkie, ale nieduże. Znaczny wzrost. W rezultacie FDA i stowarzyszenie zalecają wydłużenie okresu DAPT do 1 roku, chociaż istnieje niewiele dowodów na poparcie tego twierdzenia.
Jak wspomniano wcześniej, DES drugiej generacji zostały opracowane z ulepszonymi cechami konstrukcyjnymi. CoCr-EES przeszedł najszersze badania kliniczne. W metaanalizie Babera i wsp. [54] obejmującej 17 101 pacjentów, CoCr-EES istotnie zmniejszyło pewny/prawdopodobny odcinek ST i zawał serca w porównaniu z PES, SES i ZES po 21 miesiącach. Wreszcie, Palmerini i wsp. wykazali w metaanalizie obejmującej 16 775 pacjentów, że CoCr-EES ma istotnie niższy wczesny, późny, 1- i 2-letni zdefiniowany odcinek ST w porównaniu z innymi połączonymi DES. [55] Badania w warunkach rzeczywistych wykazały zmniejszenie ryzyka wystąpienia ST w przypadku CoCr-EES w porównaniu z DES pierwszej generacji. [56]
W badaniach RESOLUTE-AC i TWENTE porównywano stent Re-ZES ze stentem CoCr-EES. 33,57 Nie stwierdzono istotnych różnic w śmiertelności, zawale mięśnia sercowego ani zdefiniowanym odcinku ST pomiędzy tymi dwoma stentami.
W metaanalizie sieciowej obejmującej 50 844 pacjentów, w tym 49 RCT,58 CoCr-EES wiązało się ze znacząco niższym występowaniem zdefiniowanego ST niż BMS, czego nie zaobserwowano w przypadku innych DES; spadek nastąpił nie tylko na „znacznie wczesnym etapie” i po 30 dniach (58), iloraz szans [OR] 0,21, 95% przedział ufności [CI] 0,11-0,42, oraz po 1 roku (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) i 2 latach (OR 0,35, 95% CI 0,17-0,69). W porównaniu z PES, SES i ZES, CoCr-EES wiązało się z niższym wskaźnikiem ST po 1 roku.
Wczesne ST wiąże się z różnymi czynnikami. Wydaje się, że podstawowa morfologia blaszki miażdżycowej i obciążenie skrzepem wpływają na wynik po PCI;59 głębsza penetracja rozpór przez wypadnięcie martwiczego rdzenia (NC), długie rozdarcie przyśrodkowe w stentcie, suboptymalne stentowanie z resztkowymi rozwarstwieniami krawędzi lub znacznym zwężeniem krawędzi, niepełne przyleganie i niepełne rozprężenie wszczepionego stentu może zwiększać ryzyko ST.60 Schemat terapeutyczny leków przeciwpłytkowych nie wpływa istotnie na częstość występowania wczesnego ST: w randomizowanym badaniu porównującym BMS z DES, częstości ostrego i podostrego ST podczas DAPT były podobne (<1%).61 Tak więc wczesne ST wydaje się być przede wszystkim związane z leczonymi zmianami i czynnikami proceduralnymi. Wydaje się, że podstawowa morfologia blaszki miażdżycowej i obciążenie skrzepem wpływają na wynik po PCI;59 głębsza penetracja rozpór przez wypadnięcie martwiczego rdzenia (NC), długie rozdarcie przyśrodkowe w stentcie, suboptymalne stentowanie z resztkowymi rozwarstwieniami krawędzi lub znaczną stenozą krawędzi, niepełne przyleganie i niepełne rozprężenie wszczepionego stentu może zwiększać ryzyko ST.60 Schemat terapeutyczny leków przeciwpłytkowych nie wpływa istotnie na częstość występowania wczesnego ST: w randomizowanym badaniu porównującym BMS z DES, częstości ostrego i podostrego ST podczas DAPT były podobne (<1%).61 Tak więc wczesne ST wydaje się być przede wszystkim związane z leczonymi zmianami i czynnikami proceduralnymi. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией i неполным расширением iмплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS i DES, частота острого i подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) 0,61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными zdjęcia. Wydaje się, że podstawowa morfologia blaszki miażdżycowej i zakrzepica wpływają na wynik po PCI;59 głębsza penetracja rozpórki z powodu wypadnięcia martwiczego jądra (NC), długie rozdarcie przyśrodkowe w obrębie stentu, suboptymalne stentowanie z resztkowymi rozwarstwieniami brzeżnymi lub znaczną stenozą brzeżną, niepełne przyleganie i niepełne rozprężenie wszczepionego stentu może zwiększać ryzyko ST.60 Schemat terapeutyczny leków przeciwpłytkowych nie wpływa znacząco na częstość występowania wczesnego ST: w randomizowanym badaniu porównującym BMS i DES częstość występowania ostrego i podostrego ST podczas DAPT była taka sama (<1%).61 Tak więc wczesne ST wydaje się być przede wszystkim związane z leczonymi zmianami i czynnikami proceduralnymi.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透,支架内长的内侧撕裂,具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率:在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似(<1%) .61 因此,早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘或显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优支架 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响影响早期 的: 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生率相似(<1%) 0,61Wydaje się, że podstawowa morfologia blaszki miażdżycowej i zakrzepica mają wpływ na wyniki po PCI;59 Głębsza penetracja rozpórki z powodu wypadnięcia jądra martwiczego (NC), przyśrodkowe pęknięcia długości stentu, wtórne rozwarstwienie z marginesami resztkowymi lub znaczne zwężenie marginesów Optymalne stentowanie, niepełne przyleganie i niepełne rozprężenie60 Schemat leczenia przeciwpłytkowego nie ma istotnego wpływu na wczesną częstość występowania ST: częstość występowania ostrych i podostrych ST podczas DAPT w randomizowanym badaniu porównującym BMS i DES. są przede wszystkim związane z podstawowymi zmianami terapeutycznymi i czynnikami chirurgicznymi.
Obecnie uwaga skupia się na późnym/bardzo późnym ST. Podczas gdy czynniki proceduralne i techniczne wydają się odgrywać główną rolę w rozwoju ostrego i podostrego ST, mechanizm opóźnionych zdarzeń zakrzepowych wydaje się być bardziej złożony. Sugerowano, że pewne cechy pacjenta mogą być czynnikami ryzyka postępującego i bardzo zaawansowanego ST: cukrzyca, ostry zespół wieńcowy (ACS) w momencie pierwotnej operacji, niewydolność nerek, zaawansowany wiek, zmniejszona frakcja wyrzutowa, poważne niepożądane zdarzenia sercowe w ciągu 30 dni od pierwotnej operacji. W przypadku BMS i DES zmienne proceduralne, takie jak mały rozmiar naczynia, bifurkacje, choroba wielonaczyniowa, zwapnienie, całkowita okluzja, długie stenty wydają się być związane z ryzykiem postępującego ST. 62,63 Słaba odpowiedź na leczenie przeciwpłytkowe jest głównym czynnikiem ryzyka postępującej zakrzepicy DES 51 . Ta odpowiedź może być spowodowana nieprzestrzeganiem zaleceń przez pacjenta, niedodawkowaniem, interakcjami lekowymi, chorobami współistniejącymi wpływającymi na odpowiedź na lek, polimorfizmem genetycznym na poziomie receptora (zwłaszcza opornością na klopidogrel) i aktywacją innych szlaków aktywacji płytek krwi. Neoatherosclerosis w stencie jest uważana za ważny mechanizm późnej niewydolności stentu, w tym późnego ST64 (sekcja „Neoatherosclerosis w stentach”). Nienaruszony śródbłonek oddziela zakrzepniętą ścianę naczynia i słupki stentu od krwiobiegu i wydziela substancje przeciwzakrzepowe i rozszerzające naczynia krwionośne. DES eksponuje ścianę naczynia na leki antyproliferacyjne i platformę uwalniania leku, z różnym wpływem na gojenie i funkcję śródbłonka, z ryzykiem późnej zakrzepicy. 65 Badania patologiczne wykazały, że silne polimery DES pierwszej generacji mogą przyczyniać się do przewlekłego stanu zapalnego, przewlekłego odkładania się fibryny, słabego gojenia śródbłonka i w konsekwencji zwiększonego ryzyka zakrzepicy. Późna nadwrażliwość na DES wydaje się być kolejnym mechanizmem prowadzącym do ST. Virmani i wsp. [66] przedstawili wyniki badań pośmiertnych po ST, pokazujące ekspansję tętniaka w segmencie stentu z miejscowymi reakcjami nadwrażliwości składającymi się z limfocytów T i eozynofilów; wyniki te mogą odzwierciedlać wpływ niezniszczalnych polimerów. 67 Niedopasowanie stentu może być spowodowane suboptymalną ekspansją stentu lub wystąpić kilka miesięcy po PCI. Chociaż nieprawidłowe dopasowanie proceduralne jest czynnikiem ryzyka ostrego i podostrego ST, kliniczne znaczenie nabytego nieprawidłowego dopasowania stentu może zależeć od agresywnej przebudowy tętnic lub opóźnionego gojenia indukowanego lekami, ale jego znaczenie kliniczne jest kontrowersyjne. 68
Efekty ochronne DES drugiej generacji mogą obejmować szybszą i bardziej nienaruszoną śródbłonkową budowę, a także różnice w stopie i strukturze stentu, grubości przęseł, właściwościach polimerów oraz rodzaju, dawce i kinetyce leku antyproliferacyjnego.
W porównaniu ze stentami CoCr-EES, cienkie (81 µm) rusztowania ze stentu kobaltowo-chromowego, przeciwzakrzepowe fluoropolimery, niska zawartość polimerów i nasycenie lekiem mogą przyczyniać się do niższego wskaźnika ST. Badania eksperymentalne wykazały, że ryzyko zakrzepicy i odkładania się płytek krwi jest istotnie niższe w stentach powlekanych fluoropolimerem niż w stentach bez powłoki. 69 To, czy inne stenty DES drugiej generacji mają podobne właściwości, wymaga dalszych badań.
Stenty wieńcowe poprawiają skuteczność chirurgiczną interwencji wieńcowych w porównaniu z tradycyjną przezskórną angioplastyką wieńcową (PTCA), która wiąże się z powikłaniami mechanicznymi (niedrożność naczyń, rozwarstwienie itp.) i wysokim wskaźnikiem restenoz (nawet 40–50% przypadków). Pod koniec lat 90. XX wieku prawie 70% zabiegów PCI wykonywano z implantacją BGM.
然而,尽管技术,技术和药物治疗取得了进步,但BMS植入后再狭窄的风险约为20%, 在特定亚组中发生率> 40%.然而,尽管技术,技术和药物治疗取得了进步,但BMSJednak pomimo postępu technologicznego, technicznego i terapeutycznego, ryzyko restenozy po wszczepieniu BMS wynosi około 20%, a w niektórych podgrupach przekracza 40%. 71 Ogólnie rzecz biorąc, badania kliniczne wykazały, że restenoza po wszczepieniu BMS, podobnie jak w przypadku konwencjonalnej PTCA, osiąga szczyt po 3–6 miesiącach i ustępuje po roku. 72
DES dodatkowo obniża wskaźniki ISR,73 choć redukcja ta jest zależna od wyników badań angiograficznych i klinicznych. Powłoka polimerowa DES uwalnia substancje przeciwzapalne i antyproliferacyjne, hamuje powstawanie nowej błony wewnętrznej i opóźnia naprawę naczyń o miesiące lub lata.74 W badaniach klinicznych i histologicznych obserwowano trwały wzrost nowej błony wewnętrznej w długim okresie obserwacji po implantacji DES, zjawisko znane jako „późne wyrównanie” (ang. late catch-up)75.
Uszkodzenie naczyń podczas PCI indukuje złożony proces stanu zapalnego i naprawy w stosunkowo krótkim czasie (od tygodni do miesięcy), skutkując śródbłonkiem i pokryciem neointimy. Według obserwacji histopatologicznych, hiperplazja neointimy (HMS i DES) po implantacji stentu składała się głównie z proliferujących komórek mięśni gładkich w bogatej w proteoglikany macierzy zewnątrzkomórkowej.70
Zatem hiperplazja neointimy to proces naprawczy, w który zaangażowane są czynniki krzepnięcia i stanu zapalnego, a także komórki indukujące proliferację komórek mięśni gładkich i tworzenie macierzy zewnątrzkomórkowej. Bezpośrednio po PCI płytki krwi i fibryna odkładają się na ścianie naczynia i przyciągają leukocyty poprzez szereg cząsteczek adhezyjnych. Leukocyty toczące się łączą się z przyłączonymi płytkami krwi poprzez interakcję między integryną leukocytów Mac-1 (CD11b/CD18) a glikoproteiną płytkową Ibα 53 lub fibrynogenem związanym z glikoproteiną płytkową IIb/IIIa. 76,77
Według nowych danych, komórki progenitorowe szpiku kostnego biorą udział w reakcjach naczyniowych i procesach naprawczych. Mobilizacja komórek progenitorowych mięśni gładkich szpiku kostnego (EPC) ze szpiku kostnego do krwi obwodowej sprzyja regeneracji śródbłonka i poporodowej neowaskularyzacji. Wydaje się, że komórki progenitorowe mięśni gładkich szpiku kostnego (SMPC) migrują do miejsca uszkodzenia naczynia, powodując proliferację neointimy. 78 Wcześniej komórki CD34-dodatnie uważano za stałą populację EPC, dalsze badania wykazały, że antygen powierzchniowy CD34 rzeczywiście rozpoznaje niezróżnicowane komórki macierzyste szpiku kostnego, zdolne do różnicowania się w EPC i PBMC. Transdyferencjacja komórek CD34-dodatnich do linii EPC lub SMPC zależy od lokalnego środowiska; warunki niedokrwienne indukują różnicowanie w kierunku fenotypu EPC, co sprzyja ponownej endotelializacji, podczas gdy stany zapalne indukują różnicowanie w kierunku fenotypu SMPC, co sprzyja proliferacji neointimy. 79
Cukrzyca zwiększa ryzyko ISR o 30–50% po implantacji BMS, a wyższy wskaźnik restenozy u pacjentów z cukrzycą w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy utrzymywał się również w erze DES. Mechanizmy leżące u podstaw tej obserwacji są prawdopodobnie wieloczynnikowe, w tym układowe (np. zmienność odpowiedzi zapalnej) i anatomiczne (np. mniejsze naczynia, dłuższe zmiany, rozproszona choroba itp.), które niezależnie zwiększają ryzyko ISR.70
Średnica naczynia i długość zmiany niezależnie wpływały na wskaźniki ISR, przy czym zmiany o mniejszej średnicy/dłuższych zmianach znacząco zwiększały wskaźniki restenozy w porównaniu ze zmianami o większej średnicy/krótszych zmianach.
Platformy stentów pierwszej generacji charakteryzowały się grubszymi rozpórkami i wyższymi wartościami ISR ​​w porównaniu do platform stentów drugiej generacji z cieńszymi rozpórkami.
Co więcej, częstość występowania restenozy jest związana z długością stentu i jest niemal dwukrotnie większa dla stentów o długości >35 mm w porównaniu do stentów o długości <20 mm. Co więcej, częstość występowania restenozy jest związana z długością stentu i wzrasta niemal dwukrotnie w przypadku stentów o długości >35 mm w porównaniu do stentów o długości <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению z длиной стента <20 мм. Ponadto częstość restenozy jest związana z długością stentu i wzrasta niemal dwukrotnie przy długości stentu >35 mm w porównaniu do długości stentu <20 mm.此外,再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍.此外,再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем słupek <20 mm. Ponadto częstość występowania restenozy zależała od długości stentu: długość stentu >35 mm jest prawie dwukrotnie większa od długości stentu <20 mm.Ostateczna minimalna średnica światła stentu również odegrała istotną rolę: mniejsza ostateczna minimalna średnica światła przewidywała znacząco zwiększone ryzyko restenozy. 81,82
Tradycyjnie hiperplazja błony wewnętrznej po implantacji stentu BMS jest uważana za stabilną, z wczesnym szczytem między 6. miesiącem a 1. rokiem, po którym następuje późny okres uśpienia. Wcześniej opisywano wczesny szczyt wzrostu błony wewnętrznej, po którym następuje regresja błony wewnętrznej z poszerzeniem światła kilka lat po implantacji stentu; jako możliwe mechanizmy późnej regresji neointimy proponowano dojrzewanie komórek mięśni gładkich i zmiany w macierzy zewnątrzkomórkowej.83 Jednakże długoterminowe badania obserwacyjne wykazały trójfazową odpowiedź po implantacji stentu BMS z wczesną restenozą, pośrednią regresją i późną restenozą światła.84
W erze DES późny wzrost błony wewnętrznej początkowo wykazano po wszczepieniu SES lub PES w modelach zwierzęcych.85 Kilka badań z użyciem IVUS wykazało wczesne zahamowanie wzrostu błony wewnętrznej, a następnie późne jego nadrobienie z czasem po wszczepieniu SES lub RPE, prawdopodobnie z powodu trwającego procesu zapalnego.86
Mimo „stabilności” tradycyjnie przypisywanej ISR, u około jednej trzeciej pacjentów z BMS ISR rozwija się ACS.
Coraz więcej dowodów wskazuje na to, że przewlekły stan zapalny i/lub niewydolność śródbłonka indukują postępującą neoaterosklerozę w kardiomiopatii przerostowej (HCM) i DES (głównie DES pierwszej generacji), co może być ważnym mechanizmem rozwoju postępującej IR lub postępującego ST. Inoue i wsp. [87] przedstawili wyniki histologicznej autopsji po wszczepieniu stentów wieńcowych Palmaz-Schatz, sugerując, że stan zapalny wokół stentu może wywołać nowe, powolne zmiany miażdżycowe w obrębie stentu. Inne badania10 wykazały, że tkanka restenozy w 5-letnim CGM składa się z niedawno rozpoczętej miażdżycy z zapaleniem otrzewnej lub bez; próbki z przypadków ACS wykazują typowe podatne blaszki w natywnych tętnicach wieńcowych. Morfologia bloku histologicznego z piankowatymi makrofagami i kryształami cholesterolu. Ponadto, porównując BMS i DES, zauważono istotną różnicę w czasie do rozwoju nowej miażdżycy. 11,12 Najwcześniejsze zmiany miażdżycowe w naciekach piankowatych makrofagów rozpoczęły się 4 miesiące po implantacji SES, podczas gdy te same zmiany w zmianach CGM wystąpiły po 2 latach i pozostawały rzadkim objawem do 4 lat. Ponadto, implantacja stentu DES w przypadku zmian niestabilnych, takich jak miażdżyca włóknisto-nakrywkowa (TCFA) lub pęknięcie błony wewnętrznej, charakteryzuje się krótszym czasem rozwoju w porównaniu z BMS. Zatem neomiażdżyca wydaje się być częstsza i pojawiać się wcześniej w przypadku DES pierwszej generacji niż w BMS, prawdopodobnie z powodu innej patogenezy.
Wpływ DES drugiej generacji lub DES na rozwój nadal wymaga zbadania; chociaż niektóre dotychczasowe obserwacje dotyczące DES88 drugiej generacji wskazują na mniejszy stan zapalny, częstość występowania miażdżycy jest podobna w porównaniu z pierwszą generacją, ale konieczne są dalsze badania.