JavaScript jest obecnie wyłączony w Twojej przeglądarce. Niektóre funkcje tej witryny nie będą działać, jeśli JavaScript jest wyłączony.
Zarejestruj się, podając swoje szczegółowe dane i konkretny lek, który Cię interesuje, a my dopasujemy podane przez Ciebie informacje do artykułów w naszej obszernej bazie danych i natychmiast wyślemy Ci kopię w formacie PDF na adres e-mail.
Marta Francesca Brancati, 1 Francesco Burzotta, 2 Carlo Trani, 2 Ornella Leonzi, 1 Claudio Cuccia, 1 Filippo Crea2 1 Oddział Kardiologii, Szpital Fundacji Poliambulanza, Brescia, 2 Oddział Kardiologii, Katolicki Uniwersytet Najświętszego Serca w Rzymie, Włochy Podsumowanie: Stenty powlekane (DES) minimalizują ograniczenia stosowania gołych stentów metalowych (BMS) po przezskórnej interwencji wieńcowej. Jednakże, podczas gdy wprowadzenie DES drugiej generacji wydaje się zmniejszać to zjawisko w porównaniu do DES pierwszej generacji, nadal istnieją poważne obawy dotyczące możliwych późnych powikłań implantacji stentu, takich jak zakrzepica stentu (ST) i resekcja stentu, zwężenie (SSI). ST to potencjalnie katastrofalne zdarzenie, które zostało znacznie ograniczone dzięki zoptymalizowanej implantacji stentu, nowatorskim konstrukcjom stentu i podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Dokładny mechanizm, który wyjaśnia jego występowanie, jest badany i w rzeczywistości odpowiedzialnych jest kilka czynników. ISR w BMS był wcześniej uważany za stan stacjonarny z wczesnym szczytem hiperplazji błony wewnętrznej (po 6 miesiącach), po którym następuje okres regresji trwający ponad 1 rok. Natomiast zarówno badania kliniczne, jak i histologiczne DES wykazały dowody na trwały wzrost neointimy w długim okresie obserwacji, zjawisko znane jako zjawisko „późnego nadrobienia zaległości”. Pogląd, że ISR jest stosunkowo łagodnym stanem klinicznym, został ostatnio obalony przez dowody, że u pacjentów z ISR mogą rozwinąć się ostre zespoły wieńcowe. Obrazowanie wewnątrznaczyniowe jest inwazyjną techniką identyfikacji stentowanych blaszek miażdżycowych i oznak gojenia się naczyń po stentowaniu, i jest często stosowane w celu ukończenia diagnostycznej koronarografii i wykonywania procedur interwencyjnych. Wewnątrznaczyniowa optyczna koherentna tomografia jest obecnie uważana za najbardziej zaawansowaną metodę obrazowania. zapewnia, w porównaniu do ultrasonografii wewnątrznaczyniowej, lepszą rozdzielczość (co najmniej >10 razy), pozwalając na szczegółową charakterystykę powierzchniowej struktury ściany naczynia. zapewnia, w porównaniu do ultrasonografii wewnątrznaczyniowej, lepszą rozdzielczość (co najmniej >10 razy), pozwalając na szczegółową charakterystykę powierzchniowej struktury ściany naczynia. оно обеспечивает, по сравнению с внутрисосудистым УЗИ, лучшее разрешение (по крайней мере, > 10 раз), что позволяет детально охарактеризовать поверхностную структуру стенки сосуда. zapewnia, w porównaniu do ultrasonografii wewnątrznaczyniowej, lepszą rozdzielczość (co najmniej >10 razy), co pozwala na szczegółową charakterystykę struktury powierzchni ściany naczynia.与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率(至少> 10倍），允许详细表征血管壁的表面结构。与血管内超声相比,它提供了更好的分辨率(至少> 10），允许详细表征血管壁的表面结构。W porównaniu do ultrasonografii wewnątrznaczyniowej zapewnia lepszą rozdzielczość (co najmniej 10-krotnie), co pozwala na szczegółową charakterystykę struktury powierzchni ściany naczynia.Badania obrazowe in vivo zgodne z wynikami badań histologicznych sugerują, że przewlekły stan zapalny i/lub dysfunkcja śródbłonka mogą wywoływać zaawansowaną neoateriosklerozę w HMS i DES. W związku z tym neoaterioskleroza stała się głównym podejrzanym w patogenezie późnej niewydolności stentu. Słowa kluczowe: stent wieńcowy, zakrzepica stentu, restenoza, neoaterioskleroza.
Przezskórna interwencja wieńcowa ze stentem (PCI) jest najczęściej stosowaną procedurą leczenia objawowej choroby tętnic wieńcowych, a technika ta ciągle się rozwija. 1 Chociaż stenty uwalniające lek (DES) minimalizują ograniczenia stentów niepowlekanych (UES), po wszczepieniu stentu mogą wystąpić późne powikłania, takie jak zakrzepica stentu (ST) i restenoza stentu (ISR), co budzi poważne obawy. 2-5
Jeśli ST jest potencjalnie katastrofalnym zdarzeniem, to akceptacja, że ​​ISR jest stosunkowo łagodną chorobą, została ostatnio zakwestionowana przez dowody na ostry zespół wieńcowy (ACS) u pacjentów z ISR. cztery
Obecnie wewnątrznaczyniowa tomografia koherentna optyczna (OCT)6-9 jest uważana za najnowocześniejszą metodę obrazowania, oferującą lepszą rozdzielczość niż ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS). Badania obrazowania in vivo10-12 zgodne z wynikami badań histologicznych wykazują „nowy” mechanizm odpowiedzi naczyniowej po implantacji stentu z de novo „neoatherosclerosis” w obrębie BMS i DES.
W 1964 roku Charles Theodore Dotter i Melvin P. Judkins opisali pierwszą angioplastykę. W 1978 roku Andreas Grunzig wykonał pierwszą angioplastykę balonową (starą konwencjonalną angioplastykę balonową); była to rewolucyjna metoda leczenia, ale miała też wady w postaci ostrego zamknięcia naczynia i restenozy. 13 Doprowadziło to do odkrycia stentów wieńcowych: Puel i Sigwart zainstalowali pierwszy stent wieńcowy w 1986 roku, zapewniając stent zapobiegający ostremu zamknięciu naczynia i późnej skurczowej retrakcji. 14 Chociaż te początkowe stenty zapobiegały nagłemu zamknięciu naczynia, powodowały poważne uszkodzenie śródbłonka i stan zapalny. Niedawno dwa przełomowe badania, Belgian-Dutch Stent Study 15 i Stent Restenosis Study 16, opowiadały się za bezpieczeństwem podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) stentowania i/lub odpowiednich metod rozmieszczania. 17,18 W wyniku tych prób liczba wykonanych PCI znacznie wzrosła.
Jednak problem jatrogennej hiperplazji neointimy w stencie po wszczepieniu BMS został szybko zidentyfikowany, co spowodowało ISR w 20–30% leczonych zmian. DES19 wprowadzono w 2001 r. w celu zminimalizowania konieczności restenozy i reoperacji. DES zwiększyło zaufanie kardiologów, umożliwiając leczenie coraz większej liczby złożonych zmian, które wcześniej uważano za możliwe do leczenia za pomocą pomostowania tętnic wieńcowych. W 2005 r. 80–90% wszystkich PCI było połączonych z DES.
Wszystko ma swoje wady, a od 2005 roku obawy dotyczące bezpieczeństwa DES „pierwszej generacji” wzrosły, w związku z czym opracowano i wprowadzono stenty nowej generacji, takie jak 20,21. 22 Od tego czasu wysiłki mające na celu poprawę wydajności stentów nabrały tempa, a fascynujące nowe technologie były wciąż odkrywane i szybko wprowadzane na rynek.
BMS to cienka rura z siatki drucianej. Po pierwszych doświadczeniach z mocowaniem ściennym, mocowaniem Gianturco-Roubin i mocowaniem Palmaz-Schatz, obecnie dostępnych jest wiele różnych BMS.
Dostępne są trzy różne projekty: serpentynowy, siatkowy rurowy i rurowy szczelinowy. Projekty cewek składają się z metalowych drutów lub pasków tworzących okrągły kształt cewki; w projektach siatkowych rurowych drut zwinięty razem w siatkę tworzy rurę; projekty szczelinowe składają się z metalowych rurek ciętych laserowo. Urządzenia te różnią się składem (stal nierdzewna, nichrom, chrom kobaltowy), projektem (różne kształty i szerokości przekładek, średnice i długości, wytrzymałość promieniowa, radioprzepuszczalność) i systemami dostarczania (samorozprężalne lub rozszerzalne balonem).
Zasadniczo nowy BMS składa się ze stopu kobaltu i chromu, co skutkuje cieńszymi kolumnami zawieszenia, lepszymi osiągami jezdnymi i zachowaniem wytrzymałości mechanicznej.
Składają się z metalowej platformy stentu (zazwyczaj ze stali nierdzewnej) pokrytej polimerem, który uwalnia środki terapeutyczne o działaniu antyproliferacyjnym i/lub przeciwzapalnym.
Sirolimus (znany również jako rapamycyna) został pierwotnie opracowany jako środek przeciwgrzybiczy. Jego mechanizm działania jest związany z blokowaniem postępu cyklu komórkowego poprzez blokowanie przejścia z fazy G1 do fazy S i hamowanie tworzenia neointimy. W 2001 r. „pierwsze ludzkie” doświadczenie z SES wykazało obiecujące wyniki, co doprowadziło do opracowania stentu Cypher. 23 Duże badania wykazały jego skuteczność w zapobieganiu IR. 24
Paklitaksel został pierwotnie zatwierdzony do leczenia raka jajnika, ale jego silne właściwości cytostatyczne — lek stabilizuje mikrotubule podczas mitozy, powoduje zatrzymanie cyklu komórkowego i hamuje powstawanie neointimy — sprawiają, że jest związkiem dla Taxus Express PES. Badania TAXUS V i VI wykazały długoterminową skuteczność PES w przypadku złożonej choroby wieńcowej wysokiego ryzyka. 25,26 Kolejny TAXUS Liberté zawierał platformę ze stali nierdzewnej dla łatwości podawania.
Mocne dowody z dwóch systematycznych przeglądów i metaanaliz wskazują, że SES ma przewagę nad PES ze względu na niższe wskaźniki IVR i rewaskularyzacji naczynia docelowego (TVA), a także tendencję do wzrostu częstości występowania ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI) w kohorcie PES. 27.28
Urządzenia drugiej generacji mają zmniejszoną grubość trzonu, lepszą elastyczność/możliwość dostarczenia, lepsze profile biokompatybilności polimerów/klirensu leków i lepszą kinetykę reendotelializacji. W obecnej praktyce są to najbardziej zaawansowane projekty DES i główne stenty wieńcowe wszczepiane na całym świecie.
Taxus Elements idzie o krok dalej dzięki unikalnemu polimerowi zaprojektowanemu do maksymalnego wczesnego uwalniania i nowemu platynowo-chromowemu systemowi dystansowemu, który zapewnia cieńsze dystanse i zwiększoną radioprzepuszczalność. Badanie PERSEUS 29 wykazało podobne wyniki między Element i Taxus Express przez okres do 12 miesięcy. Jednak nie ma wystarczającej liczby prób porównujących cisowe elementy z innymi DES drugiej generacji.
Endeavor Zotarolimus Coated Stent (ZES) opiera się na mocniejszej platformie stentu kobaltowo-chromowego o większej elastyczności i mniejszym rozpórce stentu. Zotarolimus jest analogiem syrolimusu o podobnych efektach immunosupresyjnych, ale o zwiększonej lipofilowości, aby poprawić lokalizację w ścianie naczynia. ZES wykorzystuje nową powłokę polimeru fosforylocholiny zaprojektowaną w celu maksymalizacji biokompatybilności i minimalizacji stanu zapalnego. Większość leków jest wypłukiwana w początkowej fazie urazu, po czym następuje naprawa tętnicy. Po pierwszym badaniu ENDEAVOR, kolejne badanie ENDEAVOR III porównało ZES z SES, które wykazało wyższą późną utratę światła i HR, ale mniej poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE) niż SES. 30 Badanie ENDEAVOR IV porównujące ZES z PES ponownie wykazało wyższą częstość występowania SIS, ale niższą częstość występowania MI, prawdopodobnie z powodu bardzo częstego ST w grupie ZES. 31 Jednak badanie PROTECT nie wykazało różnicy w częstotliwości ST pomiędzy stentami Endeavor i Cypher. 32
Endeavor Resolute to ulepszona wersja stentu Endeavor z nowym polimerem trójwarstwowym. Nowszy Resolute Integrity (czasami określany jako DES trzeciej generacji) opiera się na nowej platformie o większych możliwościach dostarczania (platforma Integrity BMS) i nowym, bardziej biokompatybilnym polimerze trójwarstwowym, który może tłumić początkową odpowiedź zapalną i uwalniać więcej leku w ciągu następnych 60 dni. Badanie porównujące Resolute z Xience V (stent uwalniający ewerolimus [EES]) wykazało, że system Resolute był równie skuteczny pod względem śmiertelności i niepowodzenia leczenia zmian docelowych. 33.34
Everolimus, pochodna sirolimusu, jest również inhibitorem cyklu komórkowego stosowanym w rozwoju EES Xience (platforma Multi-link Vision BMS)/Promus (platforma Platinum Chromium). Badanie SPIRIT 35-37 wykazało lepsze wyniki i zmniejszenie MACE z Xience V w porównaniu z PES, podczas gdy badanie EXCELLENT wykazało, że EES był tak samo dobry jak SES w tłumieniu późnej utraty po 9 miesiącach i zdarzeń klinicznych po 12 miesiącach. 38 Wreszcie, wykazano, że stent Xience jest lepszy od BMS w przypadku zawału mięśnia sercowego (MI) z uniesieniem odcinka ST. 39
Komórki EPC to podzbiór krążących komórek zaangażowanych w homeostazę naczyniową i naprawę śródbłonka. Zwiększona liczba komórek EPC w miejscu uszkodzenia naczyń będzie promować wczesną ponowną endotelializację, potencjalnie zmniejszając ryzyko ST. Pierwszym przedsięwzięciem EPC Biology w projektowaniu stentów jest stent Genous, pokryty przeciwciałami anty-CD34, zdolny do wiązania krążących komórek EPC za pośrednictwem swoich markerów hematopoetycznych w celu zwiększenia ponownej endotelializacji. Podczas gdy wstępne badania są zachęcające, ostatnie dowody wskazują na wysokie wskaźniki TVR. 40
Biorąc pod uwagę potencjalnie szkodliwe skutki opóźnionego gojenia indukowanego przez polimery, które są związane z ryzykiem ST, bioresorbowalne polimery oferują korzyści DES, unikając długotrwałych obaw dotyczących trwałości polimeru. Do tej pory zatwierdzono różne bioresorbowalne systemy (np. Nobori i Biomatrix, stent uwalniający biolimus, Synergy, EES, Ultimaster, SES), ale literatura potwierdzająca ich długoterminowe wyniki jest ograniczona. 41
Materiały bioabsorbowalne mają teoretyczną zaletę zapewniania początkowego wsparcia mechanicznego, gdy uwzględni się sprężysty odrzut i zmniejszania długoterminowego ryzyka związanego z istniejącymi metalowymi rozpórkami. Nowe technologie doprowadziły do ​​rozwoju polimerów kwasu mlekowego (kwas poli-l-mlekowy [PLLA]), ale wiele systemów stentów jest w fazie rozwoju, chociaż znalezienie idealnej równowagi między uwalnianiem leku a kinetyką degradacji pozostaje wyzwaniem. Badanie ABSORB wykazało bezpieczeństwo i skuteczność stentów PLLA powlekanych ewerolimusem. 43 Rewizja stentu Absorb drugiej generacji była lepsza od poprzedniej z dobrą 2-letnią obserwacją. 44 Obecne badanie ABSORB II, pierwsze randomizowane badanie porównujące stent Absorb ze stentem Xience Prime, powinno dostarczyć dodatkowych danych, a pierwsze dostępne wyniki są obiecujące. 45 Jednak idealne warunki, optymalna technika implantacji i profil bezpieczeństwa w chorobie tętnic wieńcowych muszą zostać wyjaśnione.
Zakrzepica zarówno w BMS, jak i DES ma niekorzystne skutki kliniczne. W rejestrze pacjentów z wszczepionym DES47 24% przypadków ST zakończyło się zgonem, 60% nieśmiertelnym MI, a 7% niestabilną dusznicą bolesną. PCI w przypadku pilnego ST jest zwykle suboptymalna, z nawrotem w 12% przypadków. 48
Wydłużony ST ma potencjalnie niekorzystne wyniki kliniczne. W badaniu BASKET-LATE, 6–18 miesięcy po umieszczeniu stentu, wskaźniki śmiertelności z przyczyn sercowych i niezakończonego zgonem MI były wyższe w grupie DES niż w grupie SMP (odpowiednio 4,9% i 1,3%). 20 Metaanaliza dziewięciu badań, w których 5261 pacjentów zostało zrandomizowanych do SES, PES lub BMS, wykazała, że ​​po 4 latach obserwacji SES (0,6% w porównaniu z 0%, p = 0,025) i PES (0,7%) zwiększyły częstość występowania bardzo późnego ST w porównaniu z BMS o 0,2%, p = 0,028). 49 Natomiast w metaanalizie obejmującej 5108 pacjentów21 odnotowano 60% względny wzrost śmiertelności lub zawału serca w przypadku SES w porównaniu z BMS (p = 0,03), podczas gdy w przypadku PES obserwowano nieistotny statystycznie wzrost o 15% (patrz – od 9 miesięcy do 3 lat).
Liczne rejestry, badania randomizowane i metaanalizy badały względne ryzyko ST po implantacji BMS i DES i zgłosiły sprzeczne wyniki. W rejestrze 6906 pacjentów leczonych BMS lub DES nie było różnic w wynikach klinicznych ani wskaźnikach ST po 1 roku obserwacji. 48 W innym rejestrze 8146 pacjentów ryzyko trwałego nadmiaru ST wynosiło 0,6% rocznie w porównaniu z BMS. 49 Metaanaliza badań porównujących SES lub PES z SMP wykazała zwiększone ryzyko śmiertelności i MI w przypadku DES pierwszej generacji w porównaniu z SMP, 21 a inna metaanaliza 4545 pacjentów przydzielonych losowo do SES lub ST pomiędzy PES i BMS po 4 latach obserwacji. 50 Inne badania w warunkach rzeczywistych wykazały zwiększone ryzyko postępującego ST i MI u pacjentów leczonych DES pierwszej generacji po zaprzestaniu DAPT. 51
Biorąc pod uwagę sprzeczne dane, kilka połączonych analiz i metaanaliz łącznie ustaliło, że DES i SGM pierwszej generacji nie różniły się znacząco pod względem ryzyka zgonu lub MI, ale SES i PES miały zwiększone ryzyko bardzo powszechnego ST w porównaniu z SGM. Aby przejrzeć dostępne dowody, amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) powołała panel ekspertów53, który wydał oświadczenie uznające, że DES pierwszej generacji jest skuteczny zgodnie z etykietą i że ryzyko bardzo zaawansowanych stadiów ST jest niewielkie, ale nie duże. , Znaczny wzrost. W rezultacie FDA i stowarzyszenie zalecają wydłużenie okresu DAPT do 1 roku, chociaż istnieje niewiele dowodów na poparcie tego twierdzenia.
Jak wspomniano wcześniej, DES drugiej generacji zostały opracowane z ulepszonymi cechami konstrukcyjnymi. CoCr-EES przeszło najszersze badania kliniczne. W metaanalizie Babera i in.54 obejmującej 17 101 pacjentów, CoCr-EES znacząco zmniejszyło pewne/prawdopodobne ST i MI w porównaniu z PES, SES i ZES po 21 miesiącach. Wreszcie, Palmerini i in. wykazali w metaanalizie 16 775 pacjentów, że CoCr-EES ma znacząco niższe wczesne, późne, 1- i 2-letnie zdefiniowane ST w porównaniu z innymi połączonymi DES.55 Badania w warunkach rzeczywistych wykazały zmniejszenie ryzyka ST w przypadku CoCr-EES w porównaniu z DES pierwszej generacji.56
W badaniach RESOLUTE-AC i TWENTE porównano stent Re-ZES z stentem CoCr-EES. 33,57 Nie stwierdzono istotnej różnicy w śmiertelności, zawale mięśnia sercowego ani zdefiniowanym odcinku ST pomiędzy dwoma stentami.
W metaanalizie sieciowej 50 844 pacjentów, w tym 49 RCT,58 CoCr-EES wiązało się ze znacznie niższą częstością występowania zdefiniowanego ST niż BMS, czego nie obserwowano w przypadku innych DES; spadek nastąpił nie tylko na „znacznie wczesnym etapie” i po 30 dniach (58). iloraz szans [OR] 0,21, 95% przedział ufności [CI] 0,11-0,42) oraz po 1 roku (OR 0,27, 95% CI 0,08-0,74) i 2 latach (OR 0,35, 95% CI 0,17–0,69). W porównaniu z PES, SES i ZES, CoCr-EES wiązało się z niższym wskaźnikiem ST po 1 roku.
Wczesne ST wiąże się z różnymi czynnikami. Wydaje się, że podstawowa morfologia blaszki miażdżycowej i obciążenie skrzepem wpływają na wynik po PCI;59 głębsza penetracja rozpórek przez wypadnięcie martwiczego rdzenia (NC), długie rozdarcie medialne w obrębie stentu, suboptymalne stentowanie z resztkowymi rozwarstwieniami krawędzi lub znaczną stenozą krawędzi, niepełne przyleganie i niepełne rozprężenie wszczepionego stentu mogą zwiększać ryzyko ST.60 Schemat terapeutyczny leków przeciwpłytkowych nie wpływa istotnie na częstość występowania wczesnego ST: w randomizowanym badaniu porównującym BMS z DES, częstość występowania ostrego i podostrego ST podczas DAPT była podobna (<1%).61 Tak więc wczesne ST wydaje się być przede wszystkim związane z leczonymi zmianami i czynnikami proceduralnymi. Wydaje się, że podstawowa morfologia blaszki miażdżycowej i obciążenie skrzepem wpływają na wynik po PCI;59 głębsza penetracja rozpórek przez wypadnięcie martwiczego rdzenia (NC), długie rozdarcie medialne w obrębie stentu, suboptymalne stentowanie z resztkowymi rozwarstwieniami krawędzi lub znaczną stenozą krawędzi, niepełne przyleganie i niepełne rozprężenie wszczepionego stentu mogą zwiększać ryzyko ST.60 Schemat terapeutyczny leków przeciwpłytkowych nie wpływa istotnie na częstość występowania wczesnego ST: w randomizowanym badaniu porównującym BMS z DES, częstość występowania ostrego i podostrego ST podczas DAPT była podobna (<1%).61 Tak więc wczesne ST wydaje się być przede wszystkim związane z leczonymi zmianami i czynnikami proceduralnymi. Морфология лежащей в основе бляшки и тромбоз, по-видимому, влияют на исход после ЧКВ;59 более глубокая пенетрация распорок из-за пролапса некротического ядра (NC), длинного медиального разрыва внутри стента, субоптимального стентирования с остаточными краевыми расслоениями или значительным краевым стенозом, неполной аппозицией i неполным расширением iмплантированного стента может увеличить риск ST.60 Терапевтический режим антитромбоцитарных препаратов не оказывает существенного влияния на частоту раннего ST: в рандомизированном исследовании, сравнивающем BMS i DES, частота острого i подострого ST во время DAPT была одинаковой (<1%) 0,61 Таким образом, ранняя ST, по-видимому, в первую очередь связана с лежащими в основе пролеченными поражениями и процедурными zdjęcia. Wydaje się, że podstawowa morfologia blaszki miażdżycowej i zakrzepica wpływają na wynik po PCI;59 głębsza penetracja rozpórki z powodu wypadnięcia martwiczego jądra (NC), długie pęknięcie medialne w stentach, suboptymalne stentowanie z resztkowymi rozwarstwieniami brzeżnymi lub znaczną stenozą brzeżną, niepełne przyleganie i niepełne rozprężenie wszczepionego stentu mogą zwiększać ryzyko ST.60 Schemat terapeutyczny leków przeciwpłytkowych nie wpływa znacząco na częstość występowania wczesnego ST: w randomizowanym badaniu porównującym BMS i DES częstość występowania ostrego i podostrego ST podczas DAPT była taka sama (<1%).61 Tak więc wczesne ST wydaje się być przede wszystkim związane z leczonymi zmianami i czynnikami proceduralnymi.潜在的斑块形态和血栓负荷似乎影响PCI 后的结果；59 坏死核心(NC) 脱垂导致的更深的支柱穿透,支架内长的内侧撕裂,具有残余边缘剥离或显着边缘狭窄的次优支架、不完全并置和不完全扩张60抗血小板药物的治疗方案不会显着影响早期ST 的发生率:在一项比较BMS 与DES 的随机试验中，DAPT 期间急性和亚急性ST 的发生率相似(<1%) .61 因此,早期ST 似乎主要与潜在的治疗病变和手术因素有关。潜在 的 斑块 形态 和 血栓 似乎 影响 影响 pci 后 结果 ； ； ； ； ； 坏 死 核心 核心核心 核心 核心 核心 脱垂 导致 的 深 的 支柱 穿透 、 内长 的 内侧 、 具有 残余 边缘或显着 边缘 狭窄 次 次 次 次 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的 的优支架 、 不 完全 并置和 不 扩张 扩张 扩张 抗血 小板 药物 的 治疗 方案 不 显着 影响影响早期 的: 在 项 比较 比较 bms 与 des 的 中 ， dapt 期间 急性 亚急性 的 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生 发生发生 发生 发生率相似(<1%) 0,61Wydaje się, że podstawowa morfologia blaszki miażdżycowej i zakrzepica mają wpływ na wyniki po PCI; 59 Głębsza penetracja rozpórki z powodu wypadnięcia martwiczego jądra miażdżystego (NC), medialne pęknięcia stentu, wtórne rozwarstwienie z marginesami resztkowymi lub znaczne zwężenie marginesów Optymalne stentowanie, niepełne przyleganie i niepełne rozszerzenie60 Schemat leczenia przeciwpłytkowego nie ma istotnego wpływu na wczesną częstość występowania ST: częstość występowania ostrego i podostrego ST podczas DAPT w randomizowanym badaniu porównującym BMS i DES. są związane przede wszystkim z podstawowymi zmianami terapeutycznymi i czynnikami chirurgicznymi.
Obecnie skupiamy się na późnym/bardzo późnym ST. Podczas gdy czynniki proceduralne i techniczne wydają się odgrywać główną rolę w rozwoju ostrego i podostrego ST, mechanizm opóźnionych zdarzeń zakrzepowych wydaje się być bardziej złożony. Zasugerowano, że pewne cechy pacjenta mogą być czynnikami ryzyka postępującego i bardzo zaawansowanego ST: cukrzyca, ACS w momencie pierwotnej operacji, niewydolność nerek, zaawansowany wiek, zmniejszona frakcja wyrzutowa, poważne niekorzystne zdarzenia sercowe w ciągu 30 dni od pierwotnej operacji. W przypadku BMS i DES zmienne proceduralne, takie jak mały rozmiar naczynia, rozwidlenia, choroba wielonaczyniowa, zwapnienie, całkowita okluzja, długie stenty, wydają się być związane z ryzykiem postępującego ST. 62,63 Słaba odpowiedź na terapię przeciwpłytkową jest głównym czynnikiem ryzyka postępującej zakrzepicy DES 51 . Ta odpowiedź może być spowodowana nieprzestrzeganiem zaleceń przez pacjenta, niedostatecznym dawkowaniem, interakcjami leków, chorobami współistniejącymi wpływającymi na odpowiedź na lek, polimorfizmem genetycznym na poziomie receptora (szczególnie opornością na klopidogrel) i aktywacją innych szlaków aktywacji płytek krwi. Neoatherosclerosis stentu jest uważana za ważny mechanizm późnej niewydolności stentu, w tym późnego ST64 (sekcja „Neoatherosclerosis stentu”). Nienaruszone śródbłonek oddziela zakrzepniętą ścianę naczynia i słupki stentu od krwiobiegu i wydziela substancje przeciwzakrzepowe i rozszerzające naczynia krwionośne. DES wystawia ścianę naczynia na działanie leków przeciwproliferacyjnych i platformę uwalniania leku, z różnym wpływem na gojenie i funkcję śródbłonka, z ryzykiem późnej zakrzepicy. 65 Badania patologiczne wykazały, że silne polimery DES pierwszej generacji mogą przyczyniać się do przewlekłego stanu zapalnego, przewlekłego odkładania się fibryny, słabego gojenia śródbłonka i w konsekwencji zwiększonego ryzyka zakrzepicy. 3 Późna nadwrażliwość na DES wydaje się być kolejnym mechanizmem prowadzącym do ST. Virmani i in. [66] przedstawili wyniki badań pośmiertnych po ST pokazujące ekspansję tętniaka w segmencie stentu z miejscowymi reakcjami nadwrażliwości składającymi się z limfocytów T i eozynofilów; wyniki te mogą odzwierciedlać wpływ niezniszczalnych polimerów. 67 Niewłaściwe dopasowanie stentu może być spowodowane suboptymalną ekspansją stentu lub wystąpić kilka miesięcy po PCI. Chociaż nieprawidłowe ustawienie proceduralne jest czynnikiem ryzyka ostrego i podostrego ST, kliniczne znaczenie nabytego nieprawidłowego ustawienia stentu może zależeć od agresywnej przebudowy tętnic lub opóźnionego gojenia wywołanego lekami, ale jego znaczenie kliniczne jest kontrowersyjne. 68
Efekty ochronne DES drugiej generacji mogą obejmować szybszą i bardziej nienaruszoną śródbłonkową budowę, a także różnice w stopie i strukturze stentu, grubości przęseł, właściwościach polimerów oraz rodzaju, dawce i kinetyce leku antyproliferacyjnego.
W porównaniu do CoCr-EES, cienkie (81 µm) rusztowania stentu kobaltowo-chromowego, przeciwzakrzepowe fluoropolimery, niska zawartość polimeru i ładowanie lekiem mogą przyczyniać się do niższych wskaźników ST. Badania eksperymentalne wykazały, że zakrzepica i odkładanie się płytek krwi są znacznie niższe w stentach powlekanych fluoropolimerem niż w stentach niepowlekanych. 69 To, czy inne DES drugiej generacji mają podobne właściwości, wymaga dalszych badań.
Stenty wieńcowe poprawiają skuteczność chirurgiczną interwencji wieńcowych w porównaniu z tradycyjną przezskórną angioplastyką wieńcową (PTCA), która ma powikłania mechaniczne (niedrożność naczyń, rozwarstwienie itp.) i wysoki wskaźnik restenoz (do 40–50% przypadków). Pod koniec lat 90. prawie 70% PCI wykonywano z implantacją BGM. 70
然而,尽管技术,技术和药物治疗取得了进步,但BMS植入后再狭窄的风险约为20%, 在特定亚组中发生率> 40%.然而,尽管技术,技术和药物治疗取得了进步,但BMSJednak pomimo postępu w technologii, technikach i metodach leczenia, ryzyko restenozy po implantacji BMS wynosi około 20%, a w niektórych podgrupach częstość występowania przekracza 40%. 71 Ogólnie rzecz biorąc, badania kliniczne wykazały, że restenoza po implantacji BMS, podobnie jak w przypadku konwencjonalnej PTCA, osiąga szczyt po 3–6 miesiącach i ustępuje po roku. 72
DES dodatkowo zmniejsza wskaźniki ISR,73 chociaż redukcja ta jest zależna angiograficznie i klinicznie. Powłoka polimerowa DES uwalnia środki przeciwzapalne i przeciwproliferacyjne, hamuje powstawanie neointimy i opóźnia naprawę naczyń o miesiące lub lata.74 W badaniach klinicznych i histologicznych obserwowano trwały wzrost neointimy w długim okresie obserwacji po wszczepieniu DES, zjawisko znane jako „późne wyłapywanie”75.
Uszkodzenie naczyń podczas PCI wywołuje złożony proces zapalenia i naprawy w stosunkowo krótkim okresie czasu (od tygodni do miesięcy), co skutkuje endotelializacją i pokryciem neointimalnym. Zgodnie z obserwacjami histopatologicznymi, hiperplazja neointimalna (HMS i DES) po implantacji stentu składała się głównie z proliferujących komórek mięśni gładkich w bogatej w proteoglikany macierzy zewnątrzkomórkowej. 70
Tak więc, hiperplazja neointimalna jest procesem naprawczym obejmującym czynniki krzepnięcia i zapalenia, a także komórki, które indukują proliferację komórek mięśni gładkich i tworzenie macierzy pozakomórkowej. Bezpośrednio po PCI płytki krwi i fibryna są osadzane na ścianie naczynia i przyciągają leukocyty poprzez szereg cząsteczek adhezji komórkowej. Toczące się leukocyty przyczepiają się do przyłączonych płytek krwi poprzez interakcję między integryną leukocytów Mac-1 (CD11b/CD18) a glikoproteiną płytek krwi Ibα 53 lub fibrynogenem związanym z glikoproteiną płytek krwi IIb/IIIa. 76.77
Według nowych danych, komórki progenitorowe szpiku kostnego biorą udział w reakcjach naczyniowych i procesach naprawczych. Mobilizacja EPC ze szpiku kostnego do krwi obwodowej promuje regenerację śródbłonka i postnatalną neowaskularyzację. Wydaje się, że komórki progenitorowe mięśni gładkich szpiku kostnego (SMPC) migrują do miejsca uszkodzenia naczyń, co powoduje proliferację neointimalną. 78 Wcześniej komórki CD34-dodatnie były uważane za stałą populację EPC, dalsze badania wykazały, że antygen powierzchniowy CD34 rzeczywiście rozpoznaje niezróżnicowane komórki macierzyste szpiku kostnego, które mają zdolność różnicowania się w EPC i PBMC. Transdyferencjacja komórek CD34-dodatnich w linię EPC lub SMPC zależy od lokalnego środowiska; warunki niedokrwienne indukują różnicowanie w kierunku fenotypu EPC, który promuje ponowną endotelializację, podczas gdy warunki zapalne indukują różnicowanie w kierunku fenotypu SMPC, który promuje proliferację neointimalną. 79
Cukrzyca zwiększa ryzyko ISR o 30–50% po wszczepieniu BMS, a wyższy wskaźnik restenozy u pacjentów z cukrzycą w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy utrzymywał się również w erze DES. Mechanizmy leżące u podstaw tej obserwacji są prawdopodobnie wieloczynnikowe, w tym systemowe (np. zmienność odpowiedzi zapalnej) i anatomiczne (np. mniejsze naczynia, dłuższe zmiany, rozproszona choroba itp.), które niezależnie zwiększają ryzyko ISR. 70
Średnica naczynia i długość zmiany niezależnie wpływały na wskaźniki ISR, przy czym zmiany o mniejszej średnicy/dłuższe znacząco zwiększały wskaźniki restenozy w porównaniu ze zmianami o większej średnicy/krótszymi.71
Platformy stentowe pierwszej generacji charakteryzowały się grubszymi rozpórkami i wyższymi wartościami ISR ​​w porównaniu do platform stentowych drugiej generacji z cieńszymi rozpórkami.
Co więcej, częstość występowania restenozy jest związana z długością stentu i jest prawie dwukrotnie większa dla stentów o długości >35 mm w porównaniu do stentów o długości <20 mm. Co więcej, częstość występowania restenozy jest związana z długością stentu i jest prawie dwukrotnie większa w przypadku stentów o długości >35 mm w porównaniu do stentów o długości <20 mm. Кроме того, частота рестеноза связана с длиной стента, почти удваиваясь при длине стента >35 мм по сравнению z длиной стента <20 мм. Ponadto częstość występowania restenozy jest związana z długością stentu i wzrasta prawie dwukrotnie przy długości stentu >35 mm w porównaniu do stentu <20 mm.此外,再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm 的支架长度几乎是<20 mm 的两倍.此外,再狭窄的发生率与支架长度有关,支架长度>35 mm Кроме того, частота рестеноза зависела от длины стента: длина стента >35 мм почти в два раза больше, чем słupek <20 mm. Ponadto częstość występowania restenozy zależała od długości stentu: długość stentu >35 mm jest prawie dwukrotnie większa od długości stentu <20 mm.Ostateczna minimalna średnica światła stentu również odgrywała ważną rolę: mniejsza końcowa minimalna średnica światła przewidywała znacząco zwiększone ryzyko restenozy. 81,82
Tradycyjnie hiperplazja błony wewnętrznej po implantacji BMS jest uważana za stabilną, z wczesnym szczytem między 6. miesiącem a 1. rokiem, po którym następuje późny okres uśpienia. Wcześniej zgłaszano wczesny szczyt wzrostu błony wewnętrznej, po którym następuje regresja błony wewnętrznej z powiększeniem światła kilka lat po implantacji stentu; dojrzewanie komórek mięśni gładkich i zmiany w macierzy zewnątrzkomórkowej zostały zaproponowane jako możliwe mechanizmy późnej regresji neointimy. 83 Jednak długoterminowe badania obserwacyjne wykazały trójfazową odpowiedź po wszczepieniu BMS z wczesną restenozą, pośrednią regresją i późną restenozą światła. 84
W erze DES późny wzrost błony wewnętrznej początkowo wykazano po wszczepieniu SES lub PES w modelach zwierzęcych. 85 Kilka badań z wykorzystaniem IVUS wykazało wczesne osłabienie wzrostu błony wewnętrznej, a następnie późne nadrobienie zaległości z czasem po wszczepieniu SES lub RPE, prawdopodobnie z powodu trwającego procesu zapalnego.86
Pomimo „stabilności” tradycyjnie przypisywanej ISR, u około jednej trzeciej pacjentów z BMS ISR rozwija się ACS.
Coraz więcej dowodów wskazuje na to, że przewlekły stan zapalny i/lub niewydolność śródbłonka indukują postępującą neoaterosklerozę w HCM i DES (głównie DES pierwszej generacji), co może być ważnym mechanizmem rozwoju postępującej IR lub postępującego ST. Inoue i wsp. [87] przedstawili wyniki histologicznej sekcji zwłok po wszczepieniu stentów wieńcowych Palmaz-Schatz, co sugeruje, że stan zapalny wokół stentu może wywołać nowe, powolne zmiany miażdżycowe w obrębie stentu. Inne badania10 wykazały, że tkanka restenozy w ciągu 5-letniego CGM składa się z niedawno występującej miażdżycy z zapaleniem otrzewnej lub bez niego; próbki z przypadków ACS wykazują typowe podatne blaszki w natywnych tętnicach wieńcowych. Histologiczna morfologia bloku z piankowatymi makrofagami i kryształami cholesterolu. Ponadto, porównując BMS i DES, zauważono znaczącą różnicę w czasie do rozwoju nowej miażdżycy. 11,12 Najwcześniejsze zmiany miażdżycowe w piankowatych naciekach makrofagów rozpoczęły się 4 miesiące po implantacji SES, podczas gdy te same zmiany w zmianach CGM wystąpiły po 2 latach i pozostały rzadkim znaleziskiem do 4 lat. Ponadto stentowanie DES w przypadku niestabilnych zmian, takich jak cienka miażdżyca nakrywki (TCFA) lub pęknięcie błony wewnętrznej, ma krótszy czas rozwoju w porównaniu z BMS. Tak więc neoateroskleroza wydaje się być częstsza i występować wcześniej w DES pierwszej generacji niż w BMS, prawdopodobnie z powodu innej patogenezy.
Wpływ DES drugiej generacji lub DES na rozwój wymaga jeszcze zbadania; chociaż niektóre dotychczasowe obserwacje dotyczące DES88 drugiej generacji sugerują mniejszy stan zapalny, częstość występowania miażdżycy jest podobna w porównaniu z pierwszą generacją, ale konieczne są dalsze badania.