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Himamoni Deka, 1 Putul Mahanta, 2 Sultana Jesmin Ahmed, 3 Madhab Ch Rajbangshi, 4 Ranjumoni Konwar, 5 Bharati Basumatari51 Departamento de Anatomia, Guwahati Medical College, Assam, Índia, 2 Dib, Assam, Índia Departamento de Medicina Forense e Toxicologia, Assam Medical College, Rugar; 3 Departamento de Medicina Pública, Assam Medical College, Dibrugarh, Assam, Índia; 4 Faculdade de Medicina e Cirurgia Hospitalar de Tezpur, Tezpur, Assam, Índia; 5 Departamento de Radiologia, Fakhruddin Ali Ahmed Medical College and Hospital, Barpeta, Assam, Índia Autor correspondente: Putul Mahanta, Departamento de Medicina Forense e Toxicologia, Assam Medical College and Hospital, Dibrugarh, Assam, 786002, Índia, tel. +919435017802, e-mail [email protected] obstrução das vias aéreas. Fatores genéticos e ambientais contribuem para taxas mais altas de asma. O objetivo deste estudo foi avaliar vários fatores sociodemográficos e ambientais que influenciam a etiologia da asma infantil em pacientes que se apresentam no departamento de pediatria do Gauhati Medical College and Hospital (GMCH) em Assam. Materiais e métodos. Um total de 150 pacientes com asma clinicamente diagnosticada foram selecionados em uma proporção de 1:1 entre casos de 3 a 12 anos e pacientes da mesma faixa etária sem doença respiratória e histórico de asma como controles. Os dados foram coletados usando um formato pré-desenhado e pré-testado, e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os responsáveis ​​legais dos participantes. Os dados foram analisados ​​pelo teste qui-quadrado e regressão logística binária usando SPSS V20 ajustado para valores de p. Resultados: Crianças urbanas e do sexo masculino apresentaram maior risco de desenvolver asma. Crianças em áreas urbanas (OR = 4, 53; IC 95%: 1,57-13,09; ppppppp Conclusões: As crianças são suscetíveis à asma induzida pelo ambiente. Medidas de conscientização e prevenção são necessárias para controlar e reduzir a carga de asma em crianças. Palavras-chave: asma, fatores ambientais, crianças, alergias, atópica
A asma é uma doença pulmonar crônica caracterizada pela obstrução reversível das vias aéreas causada pela inflamação das vias aéreas pulmonares e pela tensão muscular circundante. Diretrizes recentes da Iniciativa Global sobre Asma (GINA) definem a asma como "uma doença heterogênea, frequentemente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas". Sintomas respiratórios como sibilância, falta de ar, aperto no peito e tosse, bem como limitação flutuante do fluxo expiratório, são características da asma. 1
Em pessoas com asma, sintomas graves podem ocorrer devido a uma variedade de fatores desencadeantes, como cigarros e outros tipos de fumo, mofo, pólen, poeira, pelos de animais, exercícios, ar frio, produtos domésticos e industriais, poluição do ar e infecções. 2 Uma combinação de fatores genéticos e ambientais explica a maior incidência de asma em algumas comunidades. Frequentemente, esses outros fatores podem contribuir para as diferenças, sendo a raça ou etnia os fatores mais facilmente identificados entre diferentes grupos de pessoas. 3
O diagnóstico de asma é clínico, pois não existe uma definição padronizada para o tipo, a gravidade ou a frequência dos sintomas. A asma brônquica é uma doença comum que impõe uma enorme carga à prática médica geral e à hospitalização. 4 Embora o diagnóstico de asma em crianças e adultos tenha muitas semelhanças, o diagnóstico diferencial, a evolução natural da sibilância, a capacidade de fornecer tratamento específico e seu valor diagnóstico dependem da idade.
Em todo o mundo, mais de 300 milhões de pessoas sofrem de asma. Em crianças, a asma está entre as 20 principais doenças crônicas em anos de vida ajustados por incapacidade, com uma taxa de mortalidade de 0,0 a 0,7 por 100.000,5 pessoas. A prevalência de asma na Índia varia de 2% a 23%, provavelmente devido às vastas disparidades geográficas e ambientais do país. 6 Em um estudo recente, esse número foi de 10,4% em Assam. 7
A asma em crianças causa sintomas respiratórios recorrentes, como chiado no peito, tosse, dificuldade para respirar e aperto no peito, que, se não forem tratados adequadamente, podem levar à asma crônica. A asma infantil pode prejudicar significativamente a qualidade de vida de crianças doentes, aumentando o absenteísmo e reduzindo a participação ativa no trabalho.
Apesar do conhecimento avançado e das estratégias de tratamento, houve um aumento drástico na prevalência, morbidade e mortalidade da asma em crianças nos últimos anos8,9, sendo necessária uma maior compreensão da patogênese da asma para tratá-la com eficácia. Embora muitas pesquisas estejam sendo realizadas em várias partes da Índia, muito pouco foi feito nesta região menos desenvolvida do nordeste do país.
Este estudo foi realizado no estado de Assam, no nordeste da Índia. A população de Assam é composta por vários grupos étnicos, dos quais 12,45% pertencem a comunidades tribais como Bodo, Khachari, Karbi, Miri, Mishimi, Rabah, etc. As áreas rurais estão espalhadas pela maior parte da região. O estado é conhecido por sua biodiversidade. A agricultura, principalmente arroz, chá e leguminosas, representa mais de um terço da renda de Assam e emprega cerca de 69% da força de trabalho. O estado produz 50% da produção de chá da Índia. Outros empreendimentos agrícolas lucrativos incluem suinocultura, pecuária leiteira e pesca, com a participação da população rural. Agricultura, chá, petróleo e gás, carvão e calcário são as principais indústrias. As vastas disparidades raciais e geográficas no estado são em grande parte devido à dinâmica e patogênese variáveis ​​da doença.
O GMCH é o principal centro de referência terciário da região, atendendo pacientes de todo o nordeste da Índia, incluindo populações rurais e urbanas. A maioria dos pacientes tinha baixo nível socioeconômico e escolaridade. A asma brônquica em crianças é um problema comum em internações pediátricas.
Este estudo teve como objetivo avaliar vários fatores sociodemográficos e ambientais que influenciam a etiologia da asma infantil em pacientes de 3 a 12 anos atendidos por um pediatra do GMCH.
De abril de 2013 a março de 2017, um estudo retrospectivo de caso-controle foi conduzido no Departamento de Anatomia em colaboração com o Pediatrics Assam GMCH para investigar os fatores sociodemográficos e ambientais da asma infantil em crianças de 3 a 12 anos.
Em um estudo de caso-controle sem precedentes, 150 casos e 150 controles foram selecionados na proporção de 1:1 para estudar vários fatores da asma infantil. Pacientes com diagnóstico clínico de asma, com idades entre 3 e 12 anos, atendidos em clínicas pediátricas externas e internas, foram selecionados como casos, enquanto os controles eram pacientes da mesma faixa etária, preferencialmente vivendo em condições semelhantes, sem problemas respiratórios. Histórico de doença e asma.
O tamanho da amostra foi determinado utilizando o WinPepi versão 11.65. Dados do estudo original mostram que a prevalência de asma entre crianças indianas varia de 1% a 4%. Portanto, assumindo uma proporção de 1% de crianças com asma e tamanhos de grupos de pacientes e controle iguais, o estudo requer um tamanho amostral total de 274 pessoas para atingir 80% de poder para detectar uma diferença bicaudal de 4% entre dois grupos. Ambos os grupos têm um nível de significância de 5%.
Além disso, assumindo que aproximadamente 10% dos não respondedores são devido à perda subsequente ou à não adesão, é razoável extrair uma amostra de 300 pessoas (compreendendo 150 casos e 150 controles).
Utilizar formatos de coleta de dados pré-concebidos e testados. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os responsáveis ​​legais pelos participantes do estudo. Os dados foram coletados com base em diversas variáveis ​​sociodemográficas e ambientais. O tipo de domicílio é definido como
Casa Pucca, se as paredes e o telhado forem feitos de tijolo, cimento e pedra; uma casa Katcha é feita de madeira, terra, palha e folhas secas, se a casa for feita de tijolos e adobe com telhado de palha ou zinco e concreto. Pisos: se concluída, esta é uma casa Semi Pucca. O status socioeconômico foi avaliado usando a escala Kuppuswami modificada (2014).
Também foram registrados o tipo de parto, histórico de asfixia ao nascer, tipo de alimentação, histórico de alergia alimentar, histórico materno de dependência química, histórico familiar de asma, histórico de atopia ou alergia e histórico familiar de tabagismo ou fumo passivo dos participantes. Quaisquer membros da família que vivessem na mesma residência foram considerados fumantes no histórico familiar. De acordo com as Diretrizes de Imagem do Participante em Ensaios Clínicos e Epidemiológicos da GINA, a gravidade da doença foi classificada de acordo com as etapas de tratamento prescritas, levando em consideração que os pacientes designados para o estágio 2 tinham asma leve e os pacientes designados para os estágios 3-4 tinham asma leve. tinham asma moderada e foram designados para o estágio 5. tratamento de asma grave.
Critérios de inclusão e exclusão: A literatura sugere que casos pediátricos devem ser incluídos no estudo até os 18 anos de idade. No entanto, no GMCH, a maioria dos encaminhamentos de crianças tem menos de 12 anos. Além disso, a incidência de asma infantil excedeu a prevalência da doença antes e depois da puberdade. Portanto, a faixa etária de 3 a 12 anos foi escolhida para o estudo. O estudo incluiu pacientes com asma brônquica clinicamente diagnosticada com idade entre 3 e 12 anos que concordaram em participar do estudo. Crianças de 3 a 12 anos que concordaram em participar do estudo sem doença respiratória, de preferência vivendo em condições semelhantes, foram selecionadas como grupo controle.
Crianças de 0 a 3 anos foram excluídas do estudo, pois a sibilância nessa faixa etária não era suficiente para diagnosticar asma. Além disso, crianças nas faixas etárias apropriadas e seus responsáveis ​​que não consentiram em participar do estudo foram excluídas.
Análise estatística. As diferenças nas proporções foram analisadas pelo teste χ. A regressão logística binária foi utilizada para os parâmetros de significância na análise univariada, e o teste χ² de Wald foi utilizado para medir a contribuição independente do tratamento.
Aprovação Ética: Antes da coleta de dados, a aprovação ética foi obtida dos Comitês de Ética Institucionais do Instituto, ou seja, os Comitês de Ética Institucionais do GMCH, Guwahati, Assam e Índia, Ref: No: 233/2018/215.
Dos 112.323 pacientes atendidos na unidade pediátrica durante o período do estudo, 18,88% eram pacientes respiratórios. Entre as crianças na faixa etária de 3 a 12 anos, 2,96% sofriam de asma brônquica. A maioria dos casos de asma infantil ocorreu no outono de setembro e outubro (Fig. 1).
Este estudo de caso-controle incluiu 150 crianças com asma e 150 controles. A média de idade (± DP) dos participantes do estudo foi de 8,38 (± 2,69) anos. Tosse e falta de ar foram os sintomas clínicos mais comuns nos casos. A maioria (77,3%) dos casos apresentou crises episódicas de asma e apenas 8,7% apresentaram asma grave. A prevalência de casos foi observada no outono (30%). Em quase 38% dos casos, os sintomas foram relatados à noite (Tabela 1).
Segundo os entrevistados, bebidas geladas (82,7%), sorvete (71,6%) e exposição à poeira (35%) são gatilhos comuns para asma. Quase 19,3% dos casos relataram absenteísmo por doença.
A idade média (desvio padrão) dos participantes foi de 8,34 (2,69) anos. A maioria dos casos estava na faixa etária de 7 a 12 anos e eram do sexo masculino. Os participantes do estudo eram predominantemente hindus e não tribais.
Crianças e homens de 7 a 12 anos apresentaram maiores taxas de incidência, embora a associação não tenha sido estatisticamente significativa. Além disso, a asma infantil foi significativamente associada ao IMC (valor de p < 0,05). Além disso, a asma infantil foi significativamente associada ao IMC (valor de p < 0,05). Além disso, детская астма была значительно связана с ИМТ (значение р<0,05). Além disso, a asma infantil foi significativamente associada ao IMC (valor de p < 0,05).此外,儿童哮喘与IMC 显着相关（p 值<0,05）。此外,儿童哮喘与IMC 显着相关（p 值<0,05）。 Além disso, детская астма была значительно связана с ИМТ (значение p <0,05). Além disso, a asma infantil foi significativamente associada ao IMC (valor de p < 0,05).As chances de sobrepeso (OR = 2,22, IC 95%: 1,17-4,18) e obesidade (OR = 2,72, IC 95%: 1,46-5,09) foram mais que o dobro em comparação com crianças com peso normal. Crianças urbanas que vivem em lares compartilhados, lixões e moradias úmidas e mal ventiladas têm um risco muito maior de desenvolver a doença. Em cozinhas anexas, combustíveis produtores de fumaça diferentes de GLP, repelentes de mosquitos, Dhuna, etc., também estão significativamente associados à asma infantil (valor de p < 0,05). Em cozinhas anexas, combustíveis produtores de fumaça diferentes de GLP, repelentes de mosquitos, Dhuna, etc., também estão significativamente associados à asma infantil (valor de p < 0,05). Em uma primeira experiência de cozinha, você pode usar o topo da tela, o cromo não é necessário газа, репеллентов от комаров, Дхуна e t. д., также связано с детской астмой (значение p<0,05). Em cozinhas adjacentes, o uso de combustíveis altamente produtores de fumaça, além de GLP, repelentes de mosquitos, Dhuna, etc., também está associado à asma infantil (valor de p < 0,05).在附属厨房中，除LPG、驱蚊剂、Dhuna 等以外的产生烟雾的燃料也与儿童哮喘显着相关（p值<0,05）。 Dhuna 等以外的产生与儿童哮喘显着相关（p 值<0.05）、 Дымообразующие виды топлива, кроме сжиженного нефтяного газа, средства от комаров, Dhuna и т. д., também foi usado na etapa inicial da cozinha com definição de valor na primeira cozinha (valor p <0,05). Combustíveis geradores de fumaça diferentes de GLP, repelente de mosquitos, Dhuna, etc. também foram significativamente associados à asma infantil em cozinhas adjacentes (valor de p < 0,05).Observou-se também que crianças com animais de estimação tinham 8 vezes mais chances de desenvolver asma (Tabela 2).
Conforme demonstrado na Tabela 3, 46,7% dos casos pertenciam a famílias de menor nível socioeconômico. A escolaridade materna também foi menor entre os casos (p-valor<0,05). A escolaridade materna também foi menor entre os casos (p-valor<0,05). Материнское образование также было ниже среди случаев (значение p<0,05). A escolaridade materna também foi menor entre os casos (valor de p<0,05).病例中的母亲教育程度也较低（p 值<0,05）。病例中的母亲教育程度也较低（p 值<0,05）。 O material no local também pode ser melhorado (valor p <0,05). As mães nesses casos também eram menos escolarizadas (valor de p < 0,05).
Crianças nascidas por cesariana (CE) ou outros métodos de parto, bem como crianças com histórico de asfixia no parto, apresentam maior risco da doença. Além disso, crianças alimentadas com leite materno ou em sistema misto tiveram quase cinco vezes mais probabilidade de desenvolver a doença do que crianças amamentadas (Tabela 4).
A história de alergia alimentar e atopia na infância tem sido amplamente associada à asma infantil. Além disso, crianças de famílias com histórico de alergia e asma (valor de p < 0,05) eram altamente propensas a desenvolver a doença. Além disso, crianças de famílias com histórico de alergia e asma (valor de p < 0,05) eram altamente propensas a desenvolver a doença. Então você pode verificar se há detalhes de alergias e sintomas (em inglês) p<0,05). Além disso, crianças de famílias com histórico de alergias e asma apresentaram alta propensão à doença (p<0,05).此外，来自有过敏和哮喘病史的家庭（p 值<0,05）的儿童极易患病。此外，来自有过敏和哮喘病史的家庭（p 值<0,05）的儿童极易患病。 Além disso, defina-o com alérgicos e астмой na anatomia (r-значение <0,05) para que você possa usá-lo. Além disso, crianças de famílias com histórico de alergias e asma (valor de p < 0,05) eram altamente suscetíveis. O tabagismo passivo por meio de outros membros da família também aumentou quase oito vezes o risco de asma entre crianças (valor de p < 0,05). O tabagismo passivo por meio de outros membros da família também aumentou quase oito vezes o risco de asma entre crianças (valor de p < 0,05). Пассивное курение через других членов семьи также увеличивает риск развития астмы у детей почти восемь раз (значение p<0,05). O tabagismo passivo por meio de outros familiares também aumenta em quase oito vezes o risco de desenvolver asma em crianças (valor de p < 0,05).通过其他家庭成员被动吸烟也使儿童患哮喘的风险增加了近8 倍（p 值<0.05）。通过其他家庭成员被动吸烟也使儿童患哮喘的风险增加了近8 Пассивное курение через других членов семьи также увеличивало риск развития астмы у детей почти в 8 раз (p-значение <0,05). O tabagismo passivo por meio de outros familiares também aumentou o risco de desenvolver asma em crianças em quase 8 vezes (valor de p < 0,05).(tabela 5)
A regressão logística binária múltipla mostrou que crianças em áreas urbanas, ambientes úmidos, nível socioeconômico mais baixo, animais de estimação, histórico familiar de atopia/alergias, histórico familiar de tabagismo/fumo passivo e dietas mistas foram fatores de risco significativos para asma infantil (Tabela 6).
Tabela 6 Análise de regressão logística multivariada para avaliar fatores importantes que influenciam a asma infantil
Nas últimas duas a três décadas, o número de doenças atópicas aumentou, gerando muita discussão sobre mudanças ambientais, poluição e respostas imunológicas a patógenos infecciosos. Tanto a exposição ambiental quanto as vulnerabilidades biológicas e genéticas subjacentes desempenham um papel no desenvolvimento da asma.
Neste estudo, 2,96% dos pacientes na faixa etária de 3 a 12 anos relataram asma na infância. No entanto, alguns estudos anteriores relataram diversas formas de asma na infância em crianças indianas. 6,10-12 As diferenças geográficas e ambientais na Índia influenciam e afetam diretamente os fatores de risco associados à incidência de asma. 6 Portanto, para a prevenção adequada e oportuna da doença, é necessária uma avaliação regional dos principais fatores da asma na infância.
Crianças de 7 a 12 anos, homens e crianças que vivem em áreas urbanas apresentam maior risco de asma na infância. A predominância urbana e masculina na prevalência de asma foi observada em um estudo na Índia,10 semelhante aos nossos achados. No entanto, essa associação só foi estatisticamente significativa no contexto da localização da residência.
Estudos demonstraram que alterações hormonais específicas do gênero podem influenciar a asma, visto que os meninos são mais propensos a desenvolver asma durante a infância. No entanto, esse quadro muda após a puberdade, e as mulheres desenvolvem a doença com mais frequência do que os homens. 13-15 Além disso, meninos com menos de 10 anos têm vias aéreas menores do que meninas da mesma idade, e acredita-se que a altura também seja um fator na asma infantil em meninos. 16,17
A região metropolitana de Kamstrup, capital de Assam, apresentou rápida urbanização nos últimos anos. Muitos estudos relatam que a urbanização é um fator que influencia a incidência de asma, o que é consistente com nosso estudo. 18,19 No presente estudo, a regressão logística não ajustada mostrou que crianças com sobrepeso e obesas tinham significativamente mais que o dobro de probabilidade de desenvolver asma do que crianças com IMC normal, consistente com uma revisão recente. 20 Além disso, o nível socioeconômico mais baixo é um fator de risco potencial para asma na infância. Crianças de famílias de baixo nível socioeconômico apresentam maior risco de desenvolver asma devido à menor resposta imunológica e aos menores recursos de saúde. 21-23
Crianças que vivem em famílias unidas, casas kaccha, moradias úmidas, ventilação inadequada, cozinhas anexas, combustíveis que produzem fumaça, repelentes de mosquitos e Dhuna, etc., foram significativamente associadas à asma infantil (valor de p < 0,05). Crianças que vivem em famílias unidas, casas kaccha, moradias úmidas, ventilação inadequada, cozinhas anexas, combustíveis que produzem fumaça, repelentes de mosquitos e Dhuna, etc., foram significativamente associadas à asma infantil (valor de p < 0,05).Crianças vivendo em uma família unida, fugindo de casa, moradia úmida, ventilação inadequada, cozinhas anexas, combustível que produz fumaça, repelentes de mosquitos e Dhuna etc.д., были достоверно связаны с детской астмой (значение р<0,05). ou seja, foram significativamente associados à asma infantil (valor p<0,05).共同家庭的儿童、kaccha 房屋、潮湿的住宅、通风不足、附属厨房、产生烟雾的燃料、驱蚊剂和Dhuna等与儿童哮喘显着相关（p 值<0,05）。 Crianças em domicílios compartilhados, casas kaccha, moradias úmidas, ventilação inadequada, cozinha anexa, combustível que produz fumaça, repelentes de mosquitos e Dhuna estão significativamente relacionadas à asma infantil (valor de p < 0,05). Coloque-o em uma casa limpa, doméstica, limpa, sem ventilação, sem ventilação кухнях, задымленном топливе, репеллентах от комаров и Дхуна были в значительной степени связаны с детской астмой (значение p <0,05). Crianças que vivem em domicílios compartilhados, tarefas domésticas em andamento, moradia úmida, ventilação inadequada, cozinhas equipadas, combustível com fumaça, repelentes de mosquitos e dhuna foram significativamente associados à asma infantil (valor de p < 0,05).Pesquisas anteriores também mostraram que vários fatores ambientais internos podem desencadear asma em crianças. 24-27 A associação de alérgenos de animais de estimação internos com asma infantil é controversa, pois poucos pesquisadores acreditam que a exposição precoce a alérgenos pode contribuir para o desenvolvimento de tolerância. 28
Numerosos estudos demonstraram que crianças nascidas por cesariana apresentam um risco aumentado de asma infantil em comparação com partos convencionais. Isso é consistente com nossos achados. 29-32 Crianças com histórico de asfixia ao nascer também apresentam maior risco de desenvolver asma. A asma materna contribui significativamente para complicações na gravidez, como a síndrome do desconforto respiratório e a asfixia neonatal. 33
Tal como acontece com outros estudos, as descobertas atuais indicam que um histórico de infância de alergia alimentar ou atopia ou um histórico familiar de alergias e asma aumenta significativamente o risco de asma na infância. 34,35 Em consonância com o nosso estudo, estudos multigeracionais anteriores mostraram que os hábitos de fumar intergeracionais podem levar a alterações genéticas no epigenoma que aumentam o risco de asma na prole. 36
Nos últimos dias, a rápida urbanização afetou todos os setores da sociedade. Devido às diferentes fontes de renda e ocupações, as pessoas preferem se estabelecer em cidades e, portanto, ficam expostas a diversos poluentes ambientais. Familiares de crianças suscetíveis são aconselhados a prestar mais atenção à umidade, ao fumo, a manter animais de estimação em famílias com alergias/alergias e a evitar alergias/gatilhos alérgicos em crianças com histórico familiar de alergias/alergias. Deve haver maior conscientização sobre o aleitamento materno exclusivo devido aos seus benefícios na prevenção da asma.
A maioria dos pacientes que procuram o Guwahati Medical College vem de todo o nordeste da Índia, sendo o principal centro especializado de alto nível da região. A maioria dos pacientes tinha baixo nível socioeconômico e baixa escolaridade. A asma brônquica em crianças é um problema comum no departamento de pediatria do nosso hospital. Estratégias preventivas adequadas para esses pacientes de alto risco ajudarão a reduzir a morbidade e a frequência de exacerbações.
Apesar de todos os tratamentos disponíveis para asma, muitos pacientes permanecem mal controlados, mas a identificação de populações específicas de pacientes, incluindo fenótipos e endótipos, pode otimizar seu manejo. Assim, estudos regionais sobre a prevalência e os fatores de risco da asma infantil auxiliarão no manejo eficaz desses casos.
Neste estudo, alguns pacientes não retornaram para exames e acompanhamentos mais aprofundados. Isso pode ser devido à falta de conhecimento sobre as causas e consequências da doença. Devido à precariedade dos sistemas de comunicação, não conseguimos acompanhar todos os pacientes.
Crianças são suscetíveis à asma ambiental, e uma compreensão adequada dos gatilhos e alérgenos ambientais da asma pode ajudar a controlar e reduzir a carga da doença. Em famílias com histórico de alergias ou asma, deve-se tomar os devidos cuidados para proteger crianças suscetíveis de fatores predisponentes.
Todos os dados foram mantidos confidenciais e o estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque.
Agradecemos a todos os pediatras que ajudaram a coletar dados e avaliar o conteúdo de seus conhecimentos. Agradecemos também a todos os colegas do departamento que nos ajudaram a acessar as bibliotecas e o ambiente do departamento durante o estudo.
Todos os autores fizeram contribuições significativas para o trabalho do relatório, seja na concepção, no desenho do estudo, na execução, na coleta de dados, na análise e na interpretação, ou em todas essas áreas; participaram da redação, revisão ou revisão crítica do artigo. Finalize a versão para publicação, defina o periódico ao qual o artigo será submetido e concorde em ser responsável por todos os aspectos do trabalho.
1. Estratégia global para o tratamento e prevenção da asma. Iniciativa Global para a Asma. 2018. Disponível em: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/01/2018-GINA.pdf. Em 2 de dezembro de 2021.